Ficar velho-fenómeno novo. Esperança de vida 1000 A.C.-18 anos 100 A.C.-25 anos 1900 D.C.-49 anos 2000 D.C.-79 anos

(1)

(2)

Menopause is curable

• “Menopause covers such a wide range of physical

and emotional symptoms that the implications

are by no means confined to the woman. Her

husband, her family and her entire relationship to

the outside world are affected almost as strongly

as her own body. Only in this broader context can

the outside world are affected almost as strongly

as her own body. Only in this broader context can

the problem of menopause—as well as the

benefits of a hormonal cure—be properly

appreciated.”—

from Feminine Forever,

• Robert A. Wilson, 1966, Evans (with Lippincott); New York.

(3)

(4)

Ficar velho-fenómeno novo

Esperança de vida

• 1000 A.C.- 18 anos

• 100 A.C.- 25 anos

• 1900 D.C.- 49 anos

• 2000 D.C.- 79 anos

(5)

(6)

Cromograma da patologia do Climatério

Janela sintomática Janela oncológica

Irregul. Menstru ais CANCRO -2 -1 5 10 15 20 25 m e no pa us a Anos Janela osteoporótica Fractura vertebral Fractura do fémur

(7)

Menopausa- Alterações

– Sintomas Vasomotores1 – Qualidade do Sono1 – Alterações de Humor2 – Sintomas Urogenitais1 – Bem EstarSexual 3,4 – Bem EstarSexual – Alterações da Pele5 – Perda de Osso6

– Aumento da Doença Cardiovascular7

1_{Guthrie JR, et al. Climacteric. 2004;7:375-89;}2_{Cohen LS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:385-90;} 3_{Leiblum SR, et al. Menopause. 2006;13:46-56;}4_{Versi E, et al. Int Urogynecol J. 2001;12:107-10.}

5_{Brincat M, et al. Obstet Gynecol. 1987;70:840-5;}6_{Sowers MF, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1261-7;} 7_{Sowers MF, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:4904-10.}

(8)

Indicações da Terapêutica Hormonal

Alívio dos sintomas vasomotores

Desejo da mulher

(9)

(10)

(11)

(12)

Sintomas Vasomotores

• Queixas em 60 a 80% mulheres

• Impacto na qualidade de vida

TH é a terapêutica mais eficaz no alívio da

(13)

30 35 40 45 50 N u m b e r o f S u b je c ts

Hot Flushes May Continue

Years After Menopause

• Number of years women report having hot flushes as estimated by a survey of 501 untreated women who experienced hot flushes

Ages 29 to 82 Years 0 5 10 15 20 25 30 Years N u m b e r o f S u b je c ts 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 28 30 36 41

Mean age of natural menopause was 49.5 years; mean age of surgical menopause was 43.7 years. Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86. Used with permission.

(14)

• 1 em 100 mulheres (40 anos) • 1 em 1000 mulheres (30 anos)

Insuficiência ovárica prematura

• 1 em 1000 mulheres (30 anos) • 1 em 10 000 mulheres (20 anos)

Avis NE et al, Menopausal status and symptoms across racial /etnic groups Soc .Sci.Med. 2001;52:345-356

(15)

Terapêutica ideal para as

mulheres pós-menopáusicas

• Trate os sintomas vasomotores

• Aumente a densidade mineral óssea

e reduza o risco de fracturas

• Efeitos neutros ou positivos no

sistema cardiovascular

• Reduza o risco de cancro da mama

• Efeitos positivos na função cognitiva

e na líbido

• Fácil de administrar

(16)

Terapêutica Hormonal

Estrogénios

Progestativos

Androgénios

Tibolona

Terapeutica Local

(17)

ABSOLUTAS

• Hemorragia genital não esclarecida, gravidez

• Tumores hormono-dependentes endométrio, mama • Tumores hormono-dependentes endométrio, mama • Doença hepática aguda

• Doença trombo-embólica aguda • Não querer

(18)

RELATIVAS

• Meningiomas

• Enxaqueca

• Porfiria

• Miomas

• Endometriose

• Doença cardio-vascular estabelecida

• Melanomas? Otosclerose?

(19)

Benefícios / Riscos

Sintomas vasomotores Sintomas urogenitais Actividade sexual Prevenção osteoporose Cancro cólon Cancro mama TEV AVC Cancro endométrio Cancro cólon Diminuição D2 Diminuição risco CV? Redução D Alzheimer? Efeito cognitivo? Cancro endométrio DCV

(20)

Estrogénio

17B estradiol

Valerato de estradiol

(21)

SEMPRE

SEMPRE QUE A MULHER TEM ÚTEROQUE A MULHER TEM ÚTERO

EFEITOS SECUNDÁRIOS EFEITOS SECUNDÁRIOS hemorragia hemorragia sind

sind. PM . PM likelike

efeitos lipoproteínas efeitos lipoproteínas

PROGESTATIVO

efeitos lipoproteínas efeitos lipoproteínas mastodinia mastodinia A

A dosedose é a mínima necessária para é a mínima necessária para protecçãoprotecção endometrial para evitar efeitos secundários endometrial para evitar efeitos secundários..

A

A duraçãoduração depende do esquema estrogénios depende do esquema estrogénios utilizado

(22)

Progestativos

Levonorgestrel

Acetato Noretisterona (NETA)

Drosperinona

Acetato medroxi-progesterona (MPA)

Acetato ciproterona

Diidrogesterona

(23)

Estrogénio Standard Baixa dose Ultrabaixa Dose E2 oral 2 mg 1 mg 0,5mg1

Dose de Estrogénio

E2 Transdérmico 0.05 mg (50 µg) 0.025 mg (25 µg) 0.014 mg2 (14 µg) Valerato estradiol oral 2 mg 1 mg E2 = 17ß-estradiol Micronizado

(24)

VIA ADMINISTRAÇÃO

Oral

Comprimidos

Cutânea

Percutânea:

gel

Transdérmica:

patchs

(25)

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Estrogénios isolados.

Administração ininterrupta de estrogénios

-histerectomizadas ou portadoras D.I.U. com progestativo.

Estroprogestativos cíclicos.

Administração estrogénio 21/28 e progestativo nos últimos 10/14 dias.

Hemorragia de privação.

Estroprogestativos contínuos.

Administração de estrogénios e progestativos contínuos. Episódios hemorrágicos por disrupção.

(26)

Transdérmicos

Transdérmicos Só Só EstrogéniosEstrogénios

Bissemanais:

Bissemanais: DermestrilDermestril

Semanais:

Semanais: DermestrilDermestril SeptemSeptem, , FemFem 77

Orais diários

Orais diários Estrogénios:Estrogénios: ZumenonZumenon, , EstrofemEstrofem

Transdérmicos

Transdérmicos combinadoscombinados sequenciais sequenciais --::FemFem 7 7 Combi

Combi

Orais

Orais combinadoscombinados sequenciais sequenciais ––: : FemostonFemoston 2/10 2/10 Avadéne

Avadéne 11

Transdérmicos

Transdérmicos combinadoscombinados continuoscontinuos-- FemFem 7 evo7 evo

Orais

Orais combinadoscombinados continuoscontinuos----ActivelleActivelle , , FemostonFemoston 1/5,

(27)

TIBOLONA

S.T.E.A.R. Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator Esteróide sintético derivado da 19-nortestosterona.

Acção estrogénica, progestativa e androgénica nos orgãos alvo.

Indicações e Contra indicações comparáveis à TH convencional

Efeitos acessórios

(28)

Conceito de SERM

S

elective

M

odulador

E

strogen

S

electivo dos

R

eceptor

R

eceptores de

•• LigaLiga--se se aosaos receptoresreceptores de estrogéniosde estrogénios

•• Tem Tem efeitosefeitos semelhantessemelhantes aosaos dos estrogénios dos estrogénios sobresobre algunsalguns tecidos

tecidos

•• BloqueiaBloqueia osos efeitosefeitos dos estrogénios dos estrogénios emem algunsalguns tecidostecidos

R

eceptor

R

eceptores de

M

(29)

• Administração

– Dose diária única (comprimidos de 60 mg)

– Às refeições, ou fora delas, e a qualquer hora do dia

– Sem necessidade de ajustamento para as mais frequentes

medicações concomitantes

• Tolerabilidade

RALOXIFENO prevenção e tratamento da osteoporose

• Tolerabilidade

– Sem efeitos secundários gastrointestinais

– Não provoca dor nem tensão mamária

– Não aumenta as hemorragias vaginais

– Aumento da sintomatologia vasomotora

(30)

Estudo STAR-Conclusões

• Raloxifeno é tão efectivo como o tamoxifeno na prevenção primária do cancro da mama invasivo (50%)

• Raloxifeno é menos efectivo que o tamoxifeno na

prevenção do cancro da mama não invasivo ( LCIS e DCIS )

NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and BoweL Project) P-2 trial JAMA, June 21, 2006-Vol 295, Nº23

(31)

Androgéneos

Definição de Deficiência Androgénos na Mulher:

ausência de um síndrome clínico bem definido e de valores normativos de T total e livre ao longo da vida que possam ser usados para definir a desordem.

(32)

(33)

WHI e prevenção de fracturas

Após 5 anos de tratamento hormonal

é possível evitar 1 fractura da anca

em cada 1000 mulheres com « 70 anos

e 8 fracturas nas idades entre 70-79 e 8 fracturas nas idades entre 70-79

Nenhuma outra intervenção provou ser tão eficiente, em termos de

custos, na redução das fracturas da coluna e anca.

(34)

Diabetes

Idade está associada a um aumento do risco de

D2

Muitos RCT demonstram que TH reduz o

aparecimento de D2

WHI

– EP - 21% de redução incidência anual vs placebo – E – 12% redução vs placebo

Mecanismo incerto

Nas mulheres com D2 a via transdérmica deve ser

escolhida

(35)

Factores de Risco de Quedas

Diminuição força muscular

Défices visão, audição

Alterações marcha

Demência

(36)

Riscos relativos para fractura

MAJOR

• Idade(x 2.5 cada 10 anos) • Fractura anterior( x4)

• Osteoporose( x2)

• Ant.familiares de Fractura( X1.8) • Ant.familiares de Fractura( X1.8) • Corticoterapia sistémica»3 meses • Osteopénia Rx convencional

• Hipogonadismo-Menopausa precoce • Hiperparatiroidismo primário

(37)

Riscos relativos para fractura

Minor • Artrite reumatóide • Anticonvulsivantes

• Perda de »10% do peso após os 25 • « 57 Kg

• Fumadora

• Excesso álcool, café

• Baixa ingestão de cálcio

(38)

Osteoporose

Recomendações oficiais da EMEA e FDA: TH não deve ser usada para protecção óssea. Deve ser considerada terapêutica de 2ª escolha devido ao perfil de segurança.

Evidência

No grupo de mulheres com idades 50-59 anos, TH é segura e apresenta eficácia custo/benefício.

Aliás a TH é eficaz na prevenção de todas as Fx osteoporóticas,

incluindo pacientes com baixo risco de Fx. [A]

(39)

TH, Humor e Depressão

Depressão não é mais comum na menopausa

Alguns estudos mostram que TH melhora o humor,

outros não

Progestativos na TH podem agravar (PMS)

Alguns estudos mostram eficácia da TH como

antidepressiva

(40)

TH e Cognição

>65 anos TH não melhora memória ou

cognição

WHIMS: em mulheres 65-79 anos

aumento incidência de demência com TH

Estudos observacionais: TH e redução do

risco de DA e do risco demência

(mulheres mais novas)

(41)

FUTURO!!!

• TSEC (Tissue Selective Estrogen Complex ): bazedoxifene (20mg) + CE (0.625 mg or

0.45 mg)

• Alívio sintomas vasomotores • Melhora saúde vaginal

• Melhora saúde vaginal

• Melhoria sono e qualidade de vida

• Diminui turnover ósseo e perda óssea ma mulher PM com risco aumentado

• Sensibilidade mamária, hemorragia vaginal e hiperplasia endometrial semelhante a placebo

(42)

TH é a terapêutica mais eficaz para a

sintomatologia da menopausa

Segurança depende da idade

Recomendações - Conclusões

Segurança depende da idade

Para a maioria das mulheres jovens com idade <

60 anos

(43)

Quanto Tempo?

Para a maioria das mulheres 3-5 anos é suficiente Na menopausa precoce pelo menos até aos 50 anos Sem duração limitada, avaliação risco/benefício

regularmente Como parar?

Dose pode ser diminuida gradualmente Estrogénios vaginais até aos 120 anos

(44)

Don’t forget what we sit on!

Secura Vaginal é comum

Relações sexuais vaginais podem ser muito

dolorosas até quase impossíveis

Lubrificantes vaginais ajudam

Na grande maioria dos casos estrogénio

tópico é necessário e urgente!!!

(45)

Sintomas Urogenitais

Atrofia urogenital – Dispareunia

– Infecções urinárias recorrentes Melhoram com estrogénios

– Infecções urinárias recorrentes –IU urgência

(46)

Vaginite Atrófica – Quadro clinico

Perda da turgidez dos lábios e vulva

Palidez da uretra e epitélio vaginal

Diminuição da secreção

Diminuição da secreção vaginal

(47)

Aumento da secura vaginal com a idade 47% 32% Late peri-menopause Post-menopause 1 year (n = 72) Post-menopause 2 years (n = 54) Post-menopause 3 years (n = 31) 25% 21% 3%

Dryness increased significantly in late perimenopause and postmenopause (p < 0.001) Dennerstein L et al., Obstet Gynecol. 2000; 96: 351–8

Pre-menopause (n = 172) menopause (n = 106) Premenopause Perimenopause Postmenopause 51

(48)

(49)

Baixas doses de estrogénio tópico

Vantagens

• Evita a circulação entero hepática • A mais baixa dose possivel

• Sem/minima estimulação endometrial • Progestogénios ciclicos desnecessários • Progestogénios ciclicos desnecessários • Sem efeitos sistémicos relevantes

• Máximo efeito local

(50)

Intervenções para alívio de sintomas vasomotores

Hormonas Bioidênticas

Agentes manipulados (preparados, misturados, embalados e etiquetados por um farmacêutico e prescrito por um médico)

Hormonas derivadas de plantas que são bioquimicamente idênticas às que são produzidas pelos ovários

Terapêuticas alternativas hormonais

Sintomas vasomotores

às que são produzidas pelos ovários

Dose individualizada em função dos níveis hormonais salivares

“Curam todas as doenças” “Elixir da juventude”

Incluem estradiol , estrona, estriol, progesterona, testosterona e dehidroepiandrosterona.

(51)

Hormonas Bioidênticas -

Progestageneos

Usados como gel em todas as mulheres mesmo

na histerectomizadas porque

– Aliviam sintomatologia vasomotora

Terapêuticas alternativas hormonais

– Aliviam sintomatologia vasomotora

– Melhoram a líbido e o humor – Previnem a osteoporose

Ao diminuir a predominância dos estrogénios

evitam o cancro da mama, doença fibroquística,

fibromiomas , síndrome pré-menstrual.

(52)

Hormonas Bioidênticas -

Dehidroepiandrosterona

Melhora:

Bem estar em geral

Libido

Terapêuticas alternativas hormonais

Depressão

Fatiga

Sistema cardio vascular

Depressão

(53)

HORMONAS BIOIDÊNTICAS

Formas farmacêuticas manipuladas

– ORAL: cápsulas vegetais e comprimidos sublinguais – TÓPICA: CREME TRANSDERMICO (PERCUTÂNEO)

REPOSICÃO HORMONAL BIOIDÊNTICA

Terapêuticas alternativas

Sintomas vasomotores

(54)

Intervenções para alívio de sintomas vasomotores

Hormonas Bioidênticas

Não são submetidas a testes rigorosos de segurança,

consistência e eficácia

Terapêuticas alternativas hormonais

Sintomas vasomotores

O seu uso não é suportado por evidência científica

Devem ser consideradas como tendo as mesmas

contraindicações e riscos que as TH aprovadas pela FDA.

(55)

Individualizar o Tratamento É a Chave

Não tratar quem não precisa Tratar quem precisa

(56)