Tratamento cirúrgico da doença degenerativa
discal com estabilização dinâmica
Surgical treatment of lumbar degenerative disc
disease with dynamic stabilization
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa
discal lumbar con estabilización dinámica
Rodrigo Borges Di Ferreira1
Sérgio Daher2
André Luiz Passos Cardoso3
Wilson Eloy Pimenta Júnior4
Zeno Augusto de Sousa Júnior3
Newton Antônio Tristão3
ABSTRACT
Objectives: to evaluate clinical results of
patients with lumbar degenerative disc disease (DDD) who underwent surgery with dynamic stabilization. Methods: prospective observational study of the treatment with dynamic stabilization, and at least 12 months follow-up. This patients series includes patients with back pain, or leg and back pain, with an image study showing DDD. The surgical procedure performed was dynamic stabilization, by Dynesis®, with or without discectomy. The data analyzed were: return to work, visual analogical pain scale (VAS) and Oswestry functional disability index, at pre and postoperative (3, 6, 9 and 12 months). Results: thirty-nine patients were included, with L4-L5 and L5-S1 disease. The surgery was performed in 19 cases in one level and on 20 cases in
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
1Estagiário do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
2Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
3Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
4Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da
Universidade Federal de Goiás –UFG – Goiânia (GO), Brasil.
Recebido: 20/06/2008 Aprovado: 02/09/2008
RESUMo
Objetivo: avaliar os resultados clínicos
dos pacientes com doença degenerati-va discal (DDD) lombar, submetidos a tratamento cirúrgico por meio da esta-bilização dinâmica. Métodos: estudo prospectivo observacional de uma série de pacientes, tratados com estabiliza-ção dinâmica, com seguimento de, no mínimo, 12 meses. A série consistiu de pacientes com lombalgia ou lombocia-talgia, com exame de imagem demons-trando DDD. A técnica cirúrgica utili-zada foi a estabilização dinâmica tipo Dynesys®, associada ou não à
discecto-mia. As variáveis analisadas foram: re-torno ao trabalho, escala visual de dor (VAS) e questionário de Oswestry, no pré e pós-operatório (3, 6, 9 e 12 me-ses). Resultados: foram incluídos 39 pacientes com comprometimento dos níveis L4-L5 e L5-S1. A cirurgia foi
RESUMEN
Objetivo: evaluar los resultados
clíni-cos de los pacientes con enfermedad degenerativa discal (EDD) lumbar, sometidos al tratamiento quirúrgico por estabilización dinámica. Métodos: estudio prospectivo por observación de una serie de pacientes tratados con estabilización dinámica, con un segui-miento mínimo de 12 meses. La serie consistió de pacientes con lumbalgia o lumbociatalgia, con examen de ima-gen demostrando EDD. La técnica qui-rúrgica utilizada fue la estabilización dinámica tipo Dynesys®, asociada o no a la disectomía. Las variables analiza-das fueron: regreso al trabajo, escala visual de dolor (VAS) y cuestionario de Oswestry, en el preoperatorio y en el postopertorio (3, 6, 9 y 12 meses).
Resultados: fueron incluidos 39
realizada em um nível em 19 pacien-tes e dois níveis em 20 deles. A discec-tomia associada foi necessária em 16 pacientes. Houve melhora significativa da dor, demonstrada pelo VAS que, inicialmente, apresentava média de 8,6 e no seguimento de 12 meses, média de 1,8. Observamos também melho-ra na qualidade de vida, com redução do índice de Oswestry (pré-operatório de 64,6 e 12 meses pós-operatório de 22,5). Todos os pacientes retornaram ao trabalho até o terceiro mês pós-ope-ratório. As complicações foram: mau posicionamento do parafuso (um caso), infecção profunda (um caso) e evolu-ção com ciatalgia no seguimento em um paciente. Todas as complicações foram submetidas à novas intervenções cirúrgicas com sucesso. Conclusão: a estabilização dinâmica foi eficaz no tratamento da DDD sintomática. Es-tudos para comparação das técnicas de estabilização dinâmica e artrodese de-vem ser realizados, assim como, com outras técnicas de não-fusão.
DESCRITORES: Disco
intervertebral/patologia; Dor lombar; Procedimentos ortopédicos/métodos
two levels. Discectomy was performed on 16 patients. Improvement of pain was observed demonstrated by decrease of VAS from 8.6 to 1.8 at 12 months follow-up. Improvement in quality of life was observed, with a decrease in Oswestry (preoperative 64.6 and post-operative 22.5). All patients return to work before three months post-operatively. Complications: screw mal-positioned (one case), deep infection (one case) and one patient with sciatica at the follow-up. A second surgery was performed in all patients with complications.Conclusion: dynamic stabilization was successful for treatment of degenerative disc disease. Comparative studies between dynamic stabilization and fusion techniques should be performed, as with another non-fusion techniques.
KEYWORDS: Intervertebral
disk/pathology; Low back pain; Orthopedic procedures/ methods
L4-L5 y L5-S1. La cirugía realizada en un nivel fue en 19 casos y dos niveles en 20. La disectomía asociada fue ne-cesaria en 16 pacientes. Hubo mejora significativa del dolor demostrada por el VAS en el seguimiento de 12 meses de 1.8, siendo que inicialmente pre-sentaban un promedio de 8.6. Obser-vamos también mejora en la cualidad de vida, con reducción del índice de Oswestry (preoperatorio de 64.6 y 12 meses postoperatorio de 22.5). Todos los pacientes regresaron al trabajo hasta el tercer mes post-operatorio. Complicaciones: mal posicionamien-to del posicionamien-tornillo (1 caso), infección pro-funda (1 caso) y en un caso el paciente evolucionó con ciatalgia en el segui-miento. Todas las complicaciones fue-ron sometidas a nuevas intervenciones quirúrgicas con éxito. Conclusión: la estabilización dinámica fue eficaz para el tratamiento de la EDD sintomática. Estudios para comparar las técnicas de estabilización dinámica y la artrodesis deben ser realizados, así como también con otras técnicas de no fusión.
DESCRIPTORES: Disco
intervertebral/patología; Dolor de la región lumbar; Procedimientos ortopédicos /métodos
iNTRoDUÇÃo
A dor lombar é um grande problema de saúde pública. Com grande impacto sócio-econômico. Estudos mostram que, nos Estados Unidos, 1% da população encontra-se cronicamente incapacitada devido a este tipo de dor1. A
doença degenerativa discal (DDD) é a principal causa de dor e de incapacidade nos adultos nos Estados Unidos2, e
dados indicam que pelo menos 80% dos americanos terão no mínimo um episódio importante de dor lombar durante sua vida3,4. Inicialmente o tratamento da DDD sintomática
consiste em fisioterapia, exercícios físicos, analgésicos, antiinflamatórios, acupuntura, entre outros5,6. Porém, em
cerca de 10 a 20 % dos pacientes não responde a tratamento conservador e evoluem para tratamento cirúrgico7.
O tratamento cirúrgico padrão-ouro na DDD sintomática para a falha do tratamento conservador é a artrodese lombar. Entretanto, na literatura existem vários relatos de degeneração dos níveis adjacentes após dez a 15 anos da fusão vertebral8. Outras complicações da artrodese
são a pseudartrose e dor crônica no local da retirada do enxerto ósseo9,10. Fritzell demonstrou o índice de 12% de
complicações no seguimento de cirurgia de artrodese da coluna lombar para dor lombar crônica, com uma taxa de 14,6 % de reoperação11. Devido a essas complicações da técnica
de fusão vertebral, novas intervenções de não-fusão têm sido propostas, como a estabilização dinâmica e artroplastias12.
Masuda e An, em levantamento da literatura, fizeram um sumário das opções atuais para o tratamento invasivo da DDD lombar12. Em pacientes com perda da altura discal
leve a moderada e com facetas saudáveis a opção são as técnica de não-fusão (artroplastia e estabilização dinâmica). Em casos de degeneração discal grave, instabilidade importante e degeneração facetária a única alternativa é a fusão vertebral13-14.
Objetivo desse trabalho é avaliar os resultados de uma dessas técnicas de não-fusão para DDD lombar sintomática.
MÉToDoS
Estudo prospectivo observacional de uma série de pacientes, tratados com estabilização dinâmica de Janeiro de 2006 a Maio 2007, com seguimento de, no mínimo,12 meses. Os critérios de inclusão foram: pacientes portadores DDD, com lombalgia ou lombociatalgia com falha do tratamento conservador. Foi considerada falha do tratamento conservador a persistência ou piora dos sintomas, durante um período efetivo de 12 meses, de tratamento medicamentoso, fisioterápico e exercícios físicos. Os critérios de exclusão foram: idade acima de 60 anos, cirurgia prévia na coluna vertebral, déficit neurológico, presença de degeneração facetária, DDD, grave, sintomas exclusivamente de ciatalgia e presença de degeneração discal em mais de dois níveis. Foram realizadas radiografias simples e dinâmicas, sendo aceita a perda leve a moderada da altura discal e sinais de listese até 25%. O estudo com ressonância magnética foi realizado em todos os pacientes, comprovando a presença da DDD, associada ou não protrusão discal, com facetas saudáveis e em alguns casos presença do sinal do MODIC tipo I.
Nos pacientes que apresentavam lombalgia isolada, sem protrusão discal ou sinais de instabilidade, foi feita a discografia provocativa previamente a indicação cirúrgica. A instrumentação do Dynesys® (Zimmer) foi realizada pela
via de Wiltse, com leve tração para determinar o tamanho dos espaçadores. Nos casos em que havia necessidade de discectomia, era realizada uma via acessória através de miniincisão para micro-discectomia. Os dados analisados foram o retorno ao trabalho, a Escala Analógica Visual de dor (VAS) e o questionário de inabilidade de Oswestry no pré-operatório e no pós-operatório, com 3, 6, 9, 12 meses. Foi realizado estudo estatístico através do método t Student, com a significância estatística indicada por P menor que 0,05 (P < 0,05).
RESULTADoS
Dos 39 pacientes selecionados, 21 eram do sexo feminino e 18 do sexo masculino. A média de idade foi de 40,11 anos (18 a 55). O tempo de seguimento foi em média de 19,23 meses, variando de 28 a 12 meses. A DDD lombar estava presente nos níveis L4-L5 e L5-S1 ou em ambos. Em 20 casos foi realizada a estabilização dinâmica nos dois níveis e em 19 casos foi realizado em apenas um dos níveis (10 L4-L5 e 9 L5-S1). Em 16 pacientes que apresentavam ciatalgia associado à dor lombar, foi realizada micro-discectomia, seja por hérnia discal ou protrusão discal. Houve melhora significativa da dor lombar demonstrada pela diminuição do VAS (Pré-op: 8,6; 3mPO: 3,6; 6m PO: 2,8; 9m PO: 2,3; 12m PO: 1,8) (P<0,05)* (Gráfico 1). Em relação à qualidade de vida houve melhora significativa observada pela redução dos índices de Oswestry (Pré-op: 64,6; 3mPO: 38,5; 6mPO: 29,8; 9m PO: 24,8; 12m PO: 22,5) (P< 0,05)* (Gráfico 2).
Caso 1: Paciente V.M.P.S. sexo feminino, 35 anos, DDD L5-S1. Pré-operatório VAS: 9 e Oswestry: 84. Pós-operatório (12 meses) VAS: 2 e Oswestry: 16 (Figuras 1 a 6).
Gráfico 1
VAS no pré-operatório e no seguimento pós-operatório
Figura 1 Radiografia em AP da coluna lombar Figura 2 Radiografia em perfil da coluna lombar Figura 3 Ressonância magnética da coluna lombar com doença discal degenerativa (L5-S1) VAS
Tempo de seguimento
Gráfico 2
Oswestry no pré-operatório e no seguimento pós-operatório Oswestry
Figura 4 Ressonância magnética da coluna lombar L5-S1 Figura 5 Radiografia em AP da coluna lombar no pós-operatório Figura 6 Radiografia em perfil da coluna lombar no pós-operatório
Caso 2: Paciente J.C.R., sexo masculino, 44 anos, DDD L4-L5 (com hérnia extrusa) e L5-S1. Pré-operatório VAS: 10 e Oswestry: 86. Pós-operatório (12 meses) VAS: 2 e Oswestry: 22 (Figuras 7 a 11).
Figura 7
Ressonância magnética da coluna lombar com DDD L4-L5 e L4-L5-S1
Figura 8
Ressonância magnética com presença de hérnia discal paramediana a direita L4-L5
Figura 9
Ressonância magnética da coluna lombar com DDD L5-S1
Figura 10
Radiografia em AP da coluna lombar no pós-operatório
Figura 11
Radiografia em perfil da coluna lombar no pós-operatório
Em todos os pacientes houve retorno ao trabalho após o terceiro mês pós-operatório. Nesta série foram observadas três complicações. Houve um caso de mau posicionamento de um parafuso, sem déficit neurológico, sendo reposicionado no segundo pós-operatório, com evolução assintomática. Um paciente evoluiu com fístula na ferida operatória no 5º mês de seguimento. Foi realizada antibioticoterapia durante 60 dias sem sucesso. Então, optou-se pela retirada do material, com resolução do quadro infeccioso. Outra complicação observada foi e de um paciente com quadro de ciatalgia aguda, em cuja investigação de imagem, evidenciou-se uma hérnia discal extrusa, sendo submetido à micro-discectomia, com resolução do quadro clínico. Não houve nenhum caso de soltura ou quebra de parafuso, apesar do período curto de seguimento.
DiSCUSSÃo
Nos últimos anos, a literatura tem apresentado relatos sobre as alterações degenerativas precoce nos níveis adjacentes à artrodese, o que vem estimulando a pesquisa de novas alternativas terapêuticas, visando à preservação do movimento. Dentro desses novos dispositivos, realizamos um estudo com sistema Dynesys®, que apresentou o seu
primeiro uso em 199415. A melhora clínica da dor lombar
na DDD é devido à diminuição da pressão intradiscal, realizado pelo implante do Dynesys®, ocorrendo
diminuição da carga no disco intevertebral16. Schmoelz
et al. realizaram um estudo biomecânico avaliando o comportamento da pressão intradiscal, comparando a
fixação rígida (parafuso e hastes) e a estabilização dinâmica (Dynesys®), e concluíram quem não houve diferença na
redução da pressão discal17. Porém, nesse trabalho, os
autores utilizaram os implantes sem realização de tração ou compressão. Já Niosi et al., realizaram um estudo no qual o uso do espaçador 2mm mais longo gera uma alteração no comportamento biomecânico do modelo com sistema Dynesys®, com ganho na rotação axial, extensão, flexão e
a inclinação lateral18. Baseando nesses estudos, realizamos
a estabilização dinâmica com uma tração leve, segundo orientação do fabricante, levando a diminuição da pressão intradiscal do nível degenerado, e evitando maior tração, que poderia gerar uma cifose segmentar.
Em um estudo prospectivo multicêntrico realizado por Stoll, Dubois e Schwarzenbach, com 83 pacientes, utilizando o sistema Dynesys®, com seguimento em média de 38 meses,
foi observado melhora do VAS na dor lombar (7,4 para 3,1) e na ciatalgia (6,9 para 2,4), e melhora do Oswestry (55,4% para 22,9%). Além da indicação da estabilização dinâmica para o tratamento de DDD (24% dos casos), esses autores obtiveram bons resultados, inclusive nos casos de estenose lombar (60% dos casos)15.
Schnake et al. publicaram um estudo prospectivo de 26 pacientes com espondilolistese degenerativa, tratados com descompressão e estabilização dinâmica (Dynesys®), com
mínimo de seguimento de dois anos e demonstraram que os resultados clínicos foram semelhantes ao tratamento com artrodese e descompressão, com a vantagem de não apresentar a morbidade do sítio doador19. Por sua vez,
Grob et al. realizaram um estudo no qual obtiveram 60% de melhora na dor lombar. Considerando um resultado pobre, pois historicamente sua série com artrodese lombar apresenta melhores resultados. Nessa casuística, os pacientes apresentavam diversas situações clínicas diferentes: estenose lombar (7), espondilose (11), DDD (7), ``failed back surgery´´(4), espondilolistese degenerativa (1) e tumor extradural (1). Além disso, 11 dos 31 pacientes apresentavam cirurgia prévia na coluna vertebral, incluindo um caso de até três cirurgias prévias20.
Em nossa casuística obtivemos bons resultados clínicos, com melhora de todas as variáveis analisadas.
Utilizamos esse sistema apenas para DDD sintomática e consideramos as outras indicações citadas anteriormente são controversas, devido aos resultados conflitantes na literatura. Para esses casos consideramos que a fusão é ainda a melhor opção. Putzier et al. realizaram um estudo prospectivo de 84 pacientes com DDD lombar, submetidos à discectomia isolada (49) e discectomia associado ao Dynesys® (35), com seguimento em média de 34 meses.
Nos dois grupos houve melhora semelhante dos índices (VAS e Oswestry) aos três meses pós-operatórios, porém tardiamente o grupo estabilizado manteve a melhora clínica, enquanto no grupo não estabilizado houve piora dos índices.
Além disso, foi observada uma perda da altura discal maior que 20% em cinco casos submetidos apenas a discectomia, o que não aconteceu no grupo estabilizado21.
Sugerindo que a estabilização dinâmica seria um fator protetor da degeneração discal. Na nossa série, não foi observado nenhuma perda adicional da altura discal, nesse seguimento.
Em relação à radioluscência dos parafusos, Stoll, Dubois e Schwarzenbach observaram na sua série dez casos em 280 parafusos (3,6%), sendo que a maioria surgiu precocemente (menos seis meses) e nenhum após um ano. E desse apenas um paciente teve de ser reoperado, enquanto os outros encontravam se assintomáticos15. Nos
nossos casos, com seguimento variando de 28 a 12 meses, não foi observado nenhum caso de radioluscência.
CoNCLUSÃo
A estabilização dinâmica com sistema Dynesys®
mostrou ser uma boa opção para tratamento da DDD lombar sintomática em pacientes selecionados. Observamos melhora significativa da dor lombar e da qualidade de vida, com base na redução dos índices de VAS e Oswestry. Todos os pacientes retornaram as suas atividades prévias. Entretanto, estudos de longo prazo, comparando as técnicas de não-fusão entre si e com a artrodese, devem ser realizados para melhor definição das indicações, avaliação do comportamento e dos benefícios esperados.
REFERÊNCiAS
1. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999; 354(9178):581-5. 2. Frymoyer JW. The economics of
spinal disorders. In: Frymoyer JW, editor. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 143-50.
3. Anderson GB. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, editor. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 93-141. 4. Zdeblick TA. The treatment of
degenerative lumbar disorders. A critical review of the literature. Spine. 1995; 20(24 Suppl):126S-137S.
5. McAfee PC. The indications for lumbar and cervical disc replacement. Spine J. 2004; 4(6 Suppl):177S-181S. 6. Rodts MF. Total disc replacement
arthroplasty. Orthop Nurs. 2004; 23(3): 216-9. Review.
7. de Kleuver M, Oner FC, Jacobs WC. Total disc replacement for chronic low back pain: background and a
Correspondência Rodrigo Borges Di Ferreira Av. Paranaíba, 652 Goiânia - GO CEP: 74020-010 Tel: + 62 3945-2500
E-mail:rodrigo_ortopedia@hotmail.com systematic review of the literature. Eur Spine J. 2004; 12(2): 108-16.
8. Rahm MD, Hall BB. Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: a retrospective study. J Spinal Disord. 1996; 9(5): 392-400.
9. Frelinghuysen P, Haung RC, Girardi FP, Cammisa FP Jr. Lumbar total disc replacement part I: rationale, biomechanics, and implant types. Orthop Clin North Am. 2005; 36(3): 293-9.
10. Tropiano P, Haung RC, Girardi FP, Cammisa FP Jr, Marnay T. Lumbar total disc replacement. Seven to eleven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(3): 490-6. 11. Fritzell P, Hägg RC, Nordwall
A; Swedish Lumbar Spine Study Group. Complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: comparison of three surgical techniques used in a prospective randomized study. A report from the Swedish Lumbar Spine Group. Eur Spine J. 2003; 12(2): 178-89. 12. Masuda K, An HS. Prevention of disc
degeneration with growth factors. Eur Spine J. 2006; 15 Suppl 3: S422-32. 13. Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD,
Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT, et al. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug
Administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine. 2005; 30(14): 1565-75; discussion E387-91.
14. Geisler FH, Blumenthal SL, Guyer RD, McAfee PC, Regan JJ, Johnson JP, Mullin B. Neurological complications of lumbar artificial disc replacement and comparison of clinical results with those related to lumbar arthrodesis in the literature: results of a multicenter, prospective, randomized investigation device exemption study of Charité intervertebral disc. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine. 2004; 1(2): 143-54.
15. Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O. The dynamic neutralization system for the spine: a multi-center study of a novel non-fusion system. Eur Spine J. 2002; 11 Suppl 2:S170-8.
16. Dubois G. Dynamic stabilization with Dynesys: Philosophy – Concept – Experiences. In: Dubois G, Stoll TM, Schwarzenbach O, editors. Dynamic stabilization of the lumbar spine with Dynesys. Paris: Sauramps Medical; 2006. p. 17-34.
17. Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, Claes L, Wilke HJ. Influence of a dynamic stabilisation system on load bearing of a bridged disc: an in vitro study of intradiscal pressure. Eur Spine J. 2006; 15(8): 1276-85. 18. Niosi CA, Zhu QA, Wilson DC,
Keynan O, Wilson DR, Oxland TR. Biomechanical characterization of the three-dimensional kinematic behaviour of the Dynesys dynamic stabilization system: an in vitro study. Eur Spine J. 2006; 15(6): 913-22.
19. Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B. Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine. 2006; 31(4):442-9.
20. Grob D, Benini A, Junge A, Mannion AF. Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine: surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine. 2005; 30(3):324-31.
21. Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C. The surgical treatment of the lumbar disc prolapse: nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine. 2005; 30(5): E109-14.
