HOSPITAL DAS CLÍNICAS
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAP
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA NA EMERGÊNCIA
EDILENE DE MORAIS
PRISCILA FERREIRA DE LIMA
SÃO PAULO
2010
EDILENE DE MORAIS
PRISCILA FERREIRA DE LIMA
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA NA EMERGÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para a obtenção de título de Especialista do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia em Unidade de Terapia Inrensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob orientação da Profª Dra. Carolina Fu e co-orientação da Ft. Cintia Claro dos Santos.
.
SÃO PAULO
2010
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 04 2 OBJETIVOS... 06 3 MÉTODOS... 07 3.1 Amostra... 07 3.2 Delineamento... 07 3.3 Critérios de inclusão... 07 3.4 Critérios de exclusão... 08 3.5 Materiais... 08
4 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA... 09
4.1 Epidemiologia... 09
4.2 Definição da IRA... 09
4.3 Classificação da IRA... 09
4.4 Mecanismo básico de falência... 09
4.5 Local de acometimento das estruturas... 10
4.6 Diagnóstico... 10
4.7 Tratamento... 11
4.8 Exacerbação da DPOC... 12
5 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA... 14
5.1 Definição... 14 5.2 Ventiladores... 14 5.3 Modos ventilatórios... 15 5.4 Interfaces... 16 5.5 Indicações... 17 6 RESULTADOS... 20 7 DISCUSSÃO... 22 8 CONCLUSÃO... 26 Referências Bibliográficas... 27 Anexo A... 29
RESUMO
O uso de ventilação mecânica não invasiva (VNI) no tratamento da insuficiência respiratoria aguda (IRpA) tem recebido especial atenção no pronto-socorro, uma vez que o atendimento inicial pode ser decisivo na evolução do quadro clínico. A VNI é recomendada nos casos de exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica e edema agudo de pulmão, evidências de sua utilização na IRpA de outras etiologias não permitem conclusões até o momento. Os benefícios da VNI para pacientes com IRpA incluem diminuição da necessidade de intubação, evitando as complicações relacionadas a ela, redução da mortalidade hospitalar, evita a admissão na unidade de terapia intensiva, reduz custos com despesas hospitalares se utilizada no departamento de emergência. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia da VNI no tratamento emergencial da IRpA de diversas etiologias. Foram estudados 22 pacientes com IRpA que utilizaram como tratamento coadjuvante VNI, com as seguintes hipóteses diagnósticas: pulmonares 86% e extra-pulmonares 14%. A patologia pulmonar predominante foi o EAP. Ocorreu falha na utilização da VNI em 45% dos casos, destes 27% necessitaram de IOT, 45% de internação em UTI e 18% foram a óbito. Sucesso ocorreu em 55% dos pacientes, onde 36% foram de alta para enfermaria e 36% receberam alta direto da emergência. Neste estudo a VNI mostrou-se uma alternativa segura e praticável no serviço de emergência, que possibilita a conduta médica diminuindo a IOT e a internação em UTI, particularmente nos casos de EAP.
1 INTRODUÇÃO
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma situação comumente encontrada nos serviços de emergência, dispnéia é uma das principais causas de procura por atendimento médico de urgência. O manejo da IRpA requer diagnóstico rápido e preciso, assim como tratamento eficaz. Se não tratada pode rapidamente evoluir para parada cardiorrespiratória.
O diagnóstico da IRpA é iniciado por sinais clínicos de desconforto respiratório e confirmado pela oximetria de pulso e gasometria1,2. Considera-se uma troca gasosa inadequada quando a pressão parcial de O2 (PaO2 ) cai a valores abaixo de 60 mmHg, o que
leva a uma queda de saturação da hemoglobina abaixo de 91% 2. Ou situações em que a concentração de CO2 no sangue arterial (PaCO2 ) ultrapassar 45 mmHg, na presença de pH
menor do que 7,35. Diversas síndromes e afecções podem causar desconforto respiratório e insuficiência respiratória entre elas doenças com prevalência elevada como a asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumonia (PNM), e doenças neuromusculares. A apresentação clínica é bastante variável, mas geralmente predominam a dispnéia, taquipnéia ou bradipnéia, uso de musculatura acessória, alteração no nível de consciência e cianose1. O tratamento inicial da IRpA consiste na correção de sua etiologia. Nos casos mais graves deve-se instituir imediatamente, antes mesmo de medidas diagnósticas, a oferta de oxigênio via cateter ou máscara para corrigir a hipoxemia, e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo para corrigir a hipoxemia/hipercapnia e aliviar o trabalho da musculatura respiratória1,2.
O uso de ventilação mecânica não invasiva (VNI) tem recebido especial atenção no pronto-socorro, uma vez que o atendimento inicial pode ser decisivo na evolução do quadro clínico, e mesmo que haja disponibilidade de vaga em unidade de terapia intensiva (UTI) os pacientes frequentemente passam as primeiras horas de seu atendimento nas unidades de emergência.
Atualmente o uso da VNI está bastante documentado em três situações clínicas: DPOC descompensado3,4, edema pulmonar cardiogênico, e em pacientes imunossuprimidos com infiltrado pulmonar .Existem estudos apontando benefícios da VNI crise de asma
aguda, embora não permitam ainda sua recomendação definitiva 4,5,6,7. Os benefícios da VNI para pacientes com IRpA incluem diminuição da necessidade de intubação, evitando as complicações relacionadas a ela 8 , redução da mortalidade hospitalar, evita a admissão na unidade de terapia intensiva, reduz custos com despesas hospitalares se utilizada no departamento de emergência, além de proporcionar maior conforto ao paciente, mantendo sua capacidade de comunicação e deglutição 5,9,10,11,12.
Apesar de seus benefícios a VNI apresenta alguns inconvenientes como: correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de maior número de profissionais à beira do leito para sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação)13.
Devido ao risco de falência da VNI e conseqüente necessidade de intubação, é necessário uma monitorização contínua do paciente, que envolve parâmetros objetivos de oxigenação, ventilação, e subjetivos de esforço respiratório e adaptação, como interface e sincronia paciente-ventilação. Pacientes que necessitem de FIO2 > 0,6, aqueles que apre-sentem queda rápida da oxigenação (SaO2 < 90%) após a retirada da máscara e pacientes que não apresentem melhora do seu quadro nas primeiras duas horas de uso da VNI devem ser considerados para intubação eletiva e segura4,14.
O principal determinante no sucesso da VNI na IRpA é a escolha criteriosa dos pacientes que são elegíveis para o emprego desta técnica1 e para isso faz-se necessário o conhecimento de suas contra-indicações 4.
• Diminuição do nível de consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente;
• Instabilidade hemodinâmica grave com uso de aminas vasopressoras, choque (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg) e arritmias complexas;
• Obstrução ou sangramento de via aérea superior e trauma de face; • Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
• Distensão abdominal, náuseas ou vômitos; • Sangramento digestivo alto;
• Infarto agudo do miocárdio;
2 OBJETIVOS
Determinar a eficácia da VNI no tratamento emergencial da IRpA de diversas etiologias e identificar as complicações associadas a sua utilização.
3 MÉTODOS
3.1 Amostra
Os dados utilizados para este estudo foram obtidos no Pronto Socorro do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo o número de 22 pacientes.
3.2 Delineamento
Trata-se de um estudo observacional longitudinal, que foi realizado no serviço de emergência de um hospital terciário, durante seis meses (julho de 2009 até dezembro de 2009), os pacientes abordados pela equipe de emergência foram submetidos à utilizaçãoda VNI, além do tratamento convencional (medicamentos e oxigenoterapia). O tipo de VNI administrada será a pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) através do gerador de fluxo (marca), o tipo de interface utilizada será a máscara facial (marca). O material será composto por um gerador de fluxo, circuito de CPAP (traquéia, válvula de peep, máscara e fixador cefálico) e válvula redutora de oxigênio, que estiverem disponíveis no local. A VNI será indicada pela equipe médica e instalada pelos mesmos ou pelo fisioterapeuta que se encontrar próximo à sala de emergência. A decisão quanto à retirada da VNI e intubação dos pacientes caberá ao médico responsável.
3.3 Critérios de inclusão
Serão incluídos neste estudo:
• Uso de musculatura acessória ou respiração paradoxal e/ou;
• PaO2 < 60mmHg ou SaO2 ou SpO2 < 90% em ar ambiente ou mesmo em oxigenioterapia e/ou;
• PaCO2 > 46mmHg com pH < 7,33 e/ou;
• Pacientes que desenvolveram Insuficiência Respiratória em até 24 horas no pronto socorro.
3.4 Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão serão:
• Necessidade de intubação traqueal imediata por parada respiratória iminente; • Pacientes com contra-indicação ao uso de VNI;
• Pacientes com neoplasias avançadas ou prognóstico fechado que, por decisão médica e/ou de familiares, não serão submetidos a procedimentos invasivos (IOT).
3.5 Materiais
Os seguintes dados foram registrados em uma ficha apropriada (ANEXO A): sexo, idade, diagnóstico, frequência respiratória, presença de sinais de IRpA, gasometria arterial, na presença desses dados no prontuário. Quanto a VNI foram registrados parâmetros de utilização do CPAP, duração e causas de falência se houver – determinado por permanência da IRpA mesmo após VNI ou complicações que impeçam sua continuidade.
4 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
4.1 Epidemiologia
Dados apontam que a IRA, lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) acometem respectivamente 77 - 88, 17–34 e 12–28 casos /100 000 pessoas por ano 15.
4.2 Definição da IRA
A IRA é definida como a incapacidade do sistema respiratório em manter a troca gasosa adequada com o ar ambiente, ou seja, de manter os valores da pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) e da pressão parcial de (PaCO2) no sangue arterial nos limites determinados pela demanda metabólica, sendo caracterizado por uma PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 >45 mmHg. A instalação da IRA é abrupta o que impede que o organismo realize compensações e pode desenvolver-se em indivíduos com pulmões normais ou se sobrepor a uma insuficiência respiratória crônica 2.
4.3 Classificação da IRA
Pode ser classificada quanto ao mecanismo básico de sua falência – hipoxêmica ou hipercapnica e de acordo com o acometimento das estruturas do sistema respiratório – pulmonares ou extrapulmonares.
4.4 Mecanismo básico de falência
Na insuficiência respiratória hipoxemica ou do tipo I, ocorre alteração nas trocas gasosas, os mecanismos fisiopatológicos da hipoxemia incluem baixa tensão de oxigênio no ar inspirado, distúrbio da difusão, e da relação ventilação – perfusão, shunt e
hipoventilação. Fatores não pulmonares também podem causar hipoxemia, como o aumento do consumo ou a redução na oferta de O2 2.
A insuficiência respiratória ventilatória ou do tipo II é caracterizada por diminuição da ventilação alveolar com conseqüente hipercapnia associada a hipoxemia. A hipercapnia ocorre principalmente devido a hipoventilação , porém o aumento do espaço morto, na produção de gás carbônico pelo aumento do metabolismo ou presença de shunt direita-esquerda também contribuem para o aumento da PaCO2. São exemplos deste tipo de alteração depressão no drive ventilatório, incapacidade neuromuscular e aumento da carga ventilatória2.
4.5 Local de acometimento das estruturas IRA de origem pulmonar
Vias aéreas – a disfunção das vias aéreas pode ocorrer por obstrução interna como por exemplo presença de secreção, corpo estranho ou broncoaspiração, perda da sustentação de suas paredes (traqueomalácea), ou perda de sustentação pelo parênquima pulmonar (DPOC, asma).
Parênquima pulmonar – as disfunções de parênquima pulmonar geralmente se apresentam como IRpA hipoxêmica, que tem como causas mais freqüentes: atelectasias, pneumonia e SARA.
Circulação pulmonar – o tromboembolismo pulmonar é a causa mais comum de IRpA por disfunção na circulação pulmonar 16.
IRA de origem extrapulmonar
Alterações do Sistema Nervoso Central- acidente vascular cerebral, intoxicação exógena, depressão anestésica, hipoventilação central e tumor, que diminuem o drive respiratório e deixam de estimular a musculatura respiratória.
Alterações do Sistema Nervoso Periférico, da placa muscular ou da musculatura respiratória, como Guillain – Barré, miastenia gravis, tétano, botulismo, lesões da medula espinhal, poliomielite, que diminuem a eficiência da musculatura respiratória.
Alterações da parede torácica e diafragma como por exemplo a cifoescoliose grave paralisia do nervo frênico, hiperinsuflação pulmonar, trauma torácico, pneumotórax, derrame pleural, cirurgias torácicas e abdominais altas,que diminuem a expansibilidade da caixa torácica 16.
4.6 Diagnóstico
O diagnóstico da IRA envolve a presença dos sinais clínicos de desconforto respiratório e é confirmado pela oximetria de pulso e gasometria. A oximetria de pulso é uma recurso muito útil por não ser invasivo e oferecer avaliação imediata e contínua da saturação de hemoglobina, é fidedigna quando a saturação de hemoglobina está acima de 70%, abaixo disso, não é tão confiável. A gasometria arterial permite avaliar a oxigenação e a ventilação alveolar. Considera-se uma troca gasosa inadequada quando a pressão parcial de O2 (PaO2 ) cai a valores abaixo de 60 mmHg, o que leva a uma queda de saturação da
hemoglobina abaixo de 91% 2. Ou situações em que a concentração de CO
2 no sangue
arterial (PaCO2 ) ultrapassar 45 mmHg, na presença de pH menor do que 7,35 1.
4.7 Tratamento
Após definir a presença de IRA deve-se sempre buscar sua etiologia. As causas pulmonares e cardíacas são mais comuns, mas doenças neuromusculares e sistêmicas também podem levar a este quadro. A reversão da IRA depende do reconhecimento e da correção de sua causa de base. Nos primeiros minutos do atendimento, o objetivo é corrigir rapidamente alterações agudas nas trocas gasosas porém quando alcançada a estabilização do quadro deve-se realizar uma avaliação mais completa da história do paciente e de exames diagnósticos complementares, para identificar a causa da IRA 1.
Quadro 1.
Principais causas de IRA na emergência Depressão do SNC
Disfunção neuromuscular
Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico SARA Pneumonia Derrame Pleural Pneumotórax TEP Crise de asma Exacerbação da DPOC 4.8 Exacerbação de DPOC
A DPOC é definida pela limitação do fluxo aéreo, é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxico 17. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar) a predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados 2. Dados do II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC, 2004 apontam que em 2003 a DPOC foi a quinta maior causa de internação no sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais. Nos últimos anos vem ocupando da 4ª à 7ª posição entre as principais causas de morte no Brasil.
As agudizações da DPOC são causa freqüente de internação hospitalar, caracteriza-se por deterioração súbita da função respiratória que já estava cronicamente comprometida. A principal causa desta exacerbação é a infecção das vias aéreas, seja por agentes virais ou bacterianos, neste caso o paciente geralmente apresenta hipertermia, leucocitose, alteração no aspecro da secreção e piora do padrão respiratório. Outras causas de exacerbação da DPOC são o TEP (que é mais suscetível em pacientes sedentários devido a hipoxemia
crônica e edema em membros inferiores), pneumotórax, alterações cardíacas, associações medicamentosas como beta-bloqueadores, beta adrenérgicos, opióides, barbitúricos e benzodiazepínicos. O quadro clínico de uma exacerbação típica, se caracteriza pelo aumento da tosse, alterações na purulência, quantidade de secreção, dispnéia aos mínimos esforços, respiração rápida e superficial e sibilos a ausculta pulmonar. Além da história e sinais clínicos alguns exames laboratoriais e de imagem podem auxiliar o diagnóstico, como por exemplo a gasometria arterial com PaO2 <50mmHg e PaCO2 > 60mmHg com pH menor que 7,30, radiografia torácica , presença de neutrófilos e eosinófilos no lavado broncoalveolar, espirometria entre outros.
O tratamento deve focar a causa que levou ao quadro de exacerbação, envolve a administração de medicamentos como broncodilatadores, corticóides, antibióticos e oxigenoterapia, se necessário a utilização precoce de VMNI e nos casos de falência ou contra indicação deste tipo de suporte ventilatório a intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva 1.
5 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 5.1 Definição
A ventilação não invasiva (VNI) é uma técnica de ventilação artificial onde não é utilizado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traquestomia), sendo a interface ventilador e paciente feita através do uso de uma máscara nasal ou facial 19. Atualmente existem novas interfaces para realização de VNI, como, por exemplo, a máscara facial total ou “full face” e o capecete ou “helmet”4.
Os objetivos da utilização de VNI são: diminuição do trabalho respiratório, repouso da musculatura respiratória, melhora das trocas gasosas e, nos pacientes com DPOC, ajuda a diminuir a auto-PEEP4.
As principais vantagens são: evitar intubação orotraqueal (IOT), com consequente diminuição dos riscos associados, principalmente infecções nasocomiais e lesão traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo orotraqueal; não há necessidade de sedação, permitindo ao paciente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. É fácil de instalar e de retirar e pode ser realizada fora de uma unidade de terapia intensiva (UTI). Acarreta, por isso, uma diminuição do tempo de internação hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos20.
Apesar de seus benefícios a VNI apresenta alguns inconvenientes como: correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de maior número de profissionais à beira do leito para sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação)13.
5.2 Ventiladores
Teoricamente, qualquer ventilador e modo ventilatório podem ser utilizados para a VNI, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento4.
A principal característica dos ventiladores específicos para VNI é a presença de um único circuito, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Para que não ocorra a reinalação de CO2 durante a inspiração existe um orifício localizado na porção distal
desse circuito, que faz com que haja um vazamento contínuo de ar, eliminando o CO2
exalado pelo paciente durante a expiração22. As vantagens dos ventiladores específicos para VNI em relação aos ventiladores de UTI são: desempenho adequado mesmo na presença de vazamentos, boa sincronia paciente-ventilador e preço competitivo4. E as limitações são: restrição de alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes e dificuldade para o ajuste da FIO2, mas já existem modelos queapresentam esse requisitos4.
Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem também de forma não invasiva, para isso foram implementados algoritimos para a compensação automática de vazamento e a possibilidade de ajuste do critério de ciclagem da fase inspiratória para a fase expiratória durante a pressão de suporte4.
Outra forma de aplicação de CPAP é através de um gerador de fluxo conectado a uma válvula redutora de fluxo que funciona com um sistema de venturi que utiliza uma alimetação de oxigênio conjuntamente ao ar ambiente para gerar uma saída de fluxo alta23.
Fu23 demonstrou em seu estudo que a performance de geradores de fluxo, desde que ajustados na sua melhor oferta de fluxo, podem ser semelhantes ao ventilador específico para VNI, com o benefício de ter menor custo do que os ventiladores específicos e a desvantagem de aumentar o consumo hospitalar de oxigênio pela necessidade de alta demanda de fluxo.
5.3 Modos Ventilatórios
Em relação ao modo ventilatório ideal existem relatos do uso bem sucedido de VNI com emprego dos modos: volume controlado, pressão comtrolada, pressão de suporte, ventilação assistida proporcional (PAV), CPAP, VNI com dois níveis de pressão4. Vale ressaltar que o CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao udo da VNI com dois níveis de pressão24.
Ainda persistem dúvidas quanto ao melhor modo, sendo que vários deles são eficientes para diminuir a necessidade de intubação traqueal e promover melhora das trocas gasosas. Vários estudos publicados até o momento não foram suficientes para responder quais os parâmetros ventilatórios que realmente são determinantes do conforto e sucesso da VNI. Diante disso a escolha do modo e dos parâmetros ventilatórios devem ser realizados
de forma individualizada e com base nas alterações fisiopatológicas encontrada em cada paciente25.
5.4 Interfaces
Para aplicação da VNI são necessários a utilização de interfaces ou máscaras. Elas podem ser: nasal, facial, facial total ou “full face”, capecete ou “helmet”, ou peças bucais25.
A máscara nasal permite a fala e a deglutição, há uma maior facilidade de expectoração, diminui risco de aspiração em casos de vômitos, porém possui uma adaptação mais difícil em pacientes com dispneia aguda. O paciente deve manter a boca fechada para evitar escape de ar e obter a ventilação desejada24,26.
A máscara facial cobre o nariz e a boca impedindo assim os escapes de ar pela boca, porém há maior risco de aerofagia e maior sensação de claustrofobia25 e podem aumentar o espaço morto em até 200ml (correspondente ao volume ar contido dentro da máscara)24.
A máscara facial total é indicada para pacientes onde o escape de ar é muito grande com as máscaras faciais ou nasais ou quando há a necessidade da utilização por períodos prolongados. Uma vez que este tipo de interface se adapta à totalidade da face, sem qualquer ponto de pressão, diminuindo o risco do desenvolvimento lesões cutâneas. Possui uma fina camada de silicone como meio de contato à face que é insuflada pelo aparelho para promover um melhor conforto e adaptabilidade. Este aspecto, por sua vez minimiza as fugas e a sua constituição permite ao paciente um tipo de ventilação mais natural, não obstruindo a visão, prevenindo a claustrofobia27.
O capecete ou “helmet” possibilita ao paciente total liberdade de movimentos da cabeça e pescoço, sem que exista qualquer ponto de pressão na cabeça. Esta interface isola o utente permitindo uma clara visão e comunicação. É confortavelmente adaptado através de uma camada de silicone ao nível dos ombros que é insuflada para maior conforto e fixado com duas bandas axilares. Deverá ser usado apenas com ventiladores de cuidados intensivos com a devida monitorização28.
A peça bucal tem sido utilizada para favorecer VNI principalmente em pacientes com falência respiratória crônica que requerem ventilação contínua. Pode ser melhor
utilizada durante o dia, permitindo ao paciente fazer uma ventilação intermitente com claros benefícios em termos de conforto e tolerância à VNI29.
Durante a utilização da VNI há a presença de vazamento de ar ao redor da máscara. Existe a tendência de aumentar a pressão de fixação da máscara para diminuir esse vazamento de ar, o que além de diminuir a tolerância do paciente, aumenta a chance de ocorrer lesões traumáticas da pele, ocasionada pelo contato direto da máscara com a face. Porém, grandes vazamentos de ar também causam incômodo e podem levar ao ressecamento da córnea do paciente24.
Meduri12 recomenda que a fixação da máscara permita a colocação com facilidade, de dois dedos entre as tiras elásticas de fixação (cabresto) e a face do paciente. Placas de proteção sobre a pele devem ser utilizadas para diminuir a pressão da máscara sobre a face para dimiuir o risco de lesão cutânea24.
5.5 Indicações
De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica existem fortes evidências (grau de recomendação A) para a utilização da VNI nos pacientes com DPOC exacerbado e no edema pulmonar cardiogênico. Em relação ao seu uso na exacerbação da asma, na insuficiência respiratória hipoxêmica, no processo de desmame, em pacientes terminais e no pós-operatório imediato, o grau de recomendação é B.
No caso do DPOC agudizado a VNI deve ser o tratamento de primeira escolha, principalmente aqueles com exacerbação grave, caracterizado pela presença de acidose respiratória. O uso da VNI diminui a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes.
Em pacientes com edema pulmonar cardiogênico o uso do CPAP é seguro e diminui a necessidade de intubação, devendo ser aplicado precocemente em conjunto com a terapia medicamentosa.
A utilização da VNI na asma parece promissor, porém faltam estudos com metodologia relevante que permita a recomedação definitiva para o seu uso.
Na insuficiência respiratória hipoxêmica a VNI é benéfica porém seu uso deve ser cauteloso. Porque são diversas doenças, com características fisiopatológicas distintas que
podem causar uma insuficiência respiratória hipoxêmica, o que dificulta a avaliação dos benefícios da VNI. São necessários novos estudos aleatórios que sejam realizados em grupos específicos de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica
A VNI aplicada através de máscara facial como estratégia de desmame pode ser utilizada em pacientes com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências do seu benefício clínico ainda são consideradas insuficientes.
O uso da VNI em pacientes terminais deve ser realizado quando a causa da insuficiência resiratória for potencialmente reversível e não represente somente a evolução final de doença pulmonar ou extra-pulmonar, principalmente nos pacientes com DPOC agudizado ou com edema pulmonar cardiogênico.
Em relação a VNI no período pós-operatório imediato deve ser utilizada com cautela para o tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas. Lembrando que deve ser respeitado as limitações e contra-indicações em alguns pós-operatórios, principalmente no pós-operatório imediato de esofagectomia, ou em pacientes com distensão abdominal, náuseas e vômitos. No pós-operatório de gastrectomia, alguns autores defendem que essa técnica pode seu utilizada, desde que com avaliação criteriosa do paciente e com cuidado para que o pico de pressão inspiratória não ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não seja maior que 5 cmH2O, quando for
utilizado a técnica de PS+PEEP, no caso do CPAP deve ser limitado em 7,5 cmH2O.
O principal determinante no sucesso da VMNI na IRA é a escolha criteriosa dos pacientes que são elegíveis para o emprego desta técnica e para isso faz-se necessário o conhecimento de suas contra-indicações 4,24:
• Diminuição do nível de consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente;
• Instabilidade hemodinâmica grave com uso de aminas vasopressoras, choque (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg) e arritmias complexas;
• Obstrução ou sangramento de via aérea superior e trauma de face; • Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
• Distensão abdominal, náuseas ou vômitos; • Sangramento digestivo alto;
• Barotrauma não-drenado;
• Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago.
Apesar de seus benefícios a VMNI apresenta alguns inconvenientes como: correção mais lenta dos distúrbios de troca gasosa, necessidade de maior número de profissionais à beira do leito para sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação)13.
Devido ao risco de falência da VMNI e conseqüente necessidade de intubação, é necessário uma monitorização contínua do paciente, que envolve parâmetros objetivos de oxigenação, ventilação, e subjetivos de esforço respiratório e adaptação, como interface e sincronia paciente-ventilação. Pacientes que necessitem de FIO2 > 0,6, aqueles que apre-sentem queda rápida da oxigenação (SaO2 < 90%) após a retirada da máscara e pacientes que não apresentem melhora do seu quadro nas primeiras duas horas de uso da VMNI ou que apresentem qualquer um dos critérios listados como contra-indicação devem ser considerados para intubação eletiva e segura, pois postergar a intubação, submetendo o paciente aos riscos de uma intubação de urgência, tlavez seja a maior complicação do uso da VNI 4,24,14.
6 RESULTADOS
Foram estudados 22 pacientes com IRpA que utilizaram como tratamento coadjuvante VNI, com as seguintes hipóteses diagnósticas: pulmonares 86% e extra-pulmonares 14%. A patologia pulmonar predominante foi EAP (36%), seguidos de DPOC, asma e BCP (14% cada) e gripe A (8%).
O sexo masculino correspondeu a 54% dos casos e o sexo feminino a 46%, sendo a nédia de idade dos estudados foi de 62 anos.
Em relação aos sintomas encontrados, 45% apresentaram taquidispnéia, 27% dispnéia com mais algum sintoma e 28% outros sintomas.
Ocorreu falha na utilização da VNI em 45% dos casos, destes 27% necessitaram de IOT, 45% de internação em UTI e 18% foram a óbito. Sucesso ocorreu em 55% dos pacientes, onde 36% foram de alta para enfermaria e 36% receberam alta direto da emergência.
Não houve relato de complicações decorrentes do uso da VNI.
O profissional que mais aplicou a VNI foi o enfermeiro (86%), o médico e o fisioterapeuta ficaram com 13% e 1%, respectivamente.
O tempo de utilização da VNI mínimo foi de 30 minutos e o máximo foi de 6 horas. Por se tratar de um estudo observacional, dependíamos das anotações realizadas pela equipe de enfermagem e por isso não foi possível coletar alguns dados que não estavam presentes nos prontuários. Além disso, não foram coletados exames gasométricos de todos os pacientes que se encontravam no setor de emergência desse serviço.
Tabela 1 – Características dos pacientes
Características Número ou % Características Número ou %
Média de Idade 62 Sintomas predominantes
Sexo Feminino 46% Taquidispnéia 45%
Sexo Masculino 54% Dispnéia mais algum 27%
Outros 28%
Diagnósticos Pulmonares 86%
EAP 36% Falha na VNI 45%
DPOC 14% IOT 27%
BCP 14% Internação em UTI 45%
Asma 14% Alta na Emergência 36%
Gripe A 8% Alta para Enfermaria 36%
Óbito 18%
Diagnósticos Extra-Pulmonares 14%
Tempo de utilização de
VNI mínimo 30 min
Aplicação da VNI
Tempo de utilização de
VNI máximo 6 horas
enfermeiro 86%
médico 13%
7 DISCUSSÃO
Algumas limitações desse estudo que não nos permitiram analisar a complexidade dos casos devido a ausência de dados nos prontuários que são importantes para melhor compreensão do desfecho desses pacientes, como por exemplo, sinais vitais, gasometria arterial, nível de consciência e dados sobre como foi utilizado a VNI. Alguns fatores que podem justificar a ausência desses dados é o grande número de pacientes atendidos por poucos profissionais, e muita vezes por profissionais pouco experientes, por se tratar de um hospital escola.
Cabe ressaltar, que neste estudo não analisamos os dados dos pacientes que não foram eleitos para a utilização de VNI, o que impede a comparação de mortalidade e outras variáveis entre os dois grupos. O número de pacientes estudados foi pequeno o que prejudica na obtenção de resultados significativos.
A VNI reduz a mortalidade, os dias de internação hospitalar e as complicações relacionadas a intubação orotraqueal em um grupo selecionado de pacientes com IRpA11.
A maioria dos estudos sobre VNI e IRpA foram realizados em Unidades de Terapia Intensiva, devido aos benefícios encontrados, houve o interesse em utilizá-la também no serviço de emergência, surgindo então alguns estudos, como o de Antro et al.,30 que realizou um estudo prospectivo observacional com 190 pacientes que deram entrada no departamento de emergência com IRpA, igualmente encontraram maiores utilizações nos casos de EAP (70 pacientes), DPOC (39 pacientes), pneumonia (48 pacientes), o sucesso foi obtido na maioria dos casos utilizados.
Gray et al 31 realizaram estudo multicêntrico randomizado controlado comparando oxigenioterapia, com VNI e com CPAP em pacientes com diagnóstico de EAP em 26 serviços de emergência do Reino Unido e observaram mortalidade em 7 dias, taxa de IOT, dispnéia, variáveis fisiológicas, tempo de permanência hospitalar, taxa de admissão em UTI e taxa de infarto do miocárdio. Foram avaliados 1069 pacientes, divididos em: 367 receberam oxigenioterapia, 346 CPAP médio de 10 cmH20 e 356 VNI com IPAP e EPAP médios de 14 e 7, respectivamante, concomitantemente com tratamento farmacológico. Não houve diferença significativa na mortalidade em 7 dias. Em comparação com a oxigenioterapia, VNI foi associada com maiores reduções da dispnéia, da freqüência
cardíaca e melhora da acidose e hipercapnia em 1 hora. Não houve relato de eventos adversos relacionados. Não foram encontradas diferenças nos outros desfechos secundários, tais como taxa de infarto do miocárdio, tempo de permanência hospitalar, taxa de admissão nos cuidados intensivos e a necessidade de intubação traqueal.
Neste estudo o EAP foi o principal motivo para a utilização da VNI na emergência, com 36%, enquanto outros estudos incluem a exacerbação da DPOC. Sucesso ocorreu em 75% das utilizações nestes casos. Estudos realizados em departamentos de emergência situados na Austrália, Reino Unido e Itália mostraram que as principais indicações para VNI são a exacerbação da DPOC e EAP. No primeiro demonstraram uma preferência por dois níveis de pressão em todas as etiologias exceto no EAP 30,32 já os departamentos de
emergência do Reino Unido optam mais pelo CPAP. Somente 49 dos 148 departamentos de
emergência entrevistados do Reino Unido, têm protocolos para a prática da VNI e em geral variam bastante33.
O sucesso da VNI foi definido como tolerância ao procedimento e nenhuma necessidade para IOT. O óbito e necessidade de IOT foram definidas como falha. Em nosso estudo o sucesso da VNI ocorreu em 55% dos pacientes, dado similar ao encontrado no estudo de Antro et al 30 que obteve 60% de sucesso e acima do encontrado por Crane et al 34 que obteve 40% entre os que utilizaram CPAP e BIPAP.
Crane et al 34 randomizaram 60 pacientes com EAP e acidose em três grupos que realizaram oxigenoterapia, CPAP e BIPAP, sucesso ocorreu em 15% do primeiro grupo, 33% do grupo CPAP e 45% do grupo BIPAP, um outro dado interessante é que 100% dos pacientes do grupo CPAP sobreviveram em comparação com 70% e 75% do grupo controle e BIPAP. Neste estudo o autor relata que 5 dos pacientes não toleraram a utilização da VMNI, um paciente teve eritema e 2 do grupo CPAP apresentaram episódio de vômito. A taxa de sobrevivência foi parecida com outros estudos apesar da baixa taxa de IOT .
Em alguns estudos a falha esteve relacionada a valores de pH baixos e altos valores de pCO2, outras razões citadas são a intolerância por parte dos pacientes, distensão gástrica,
aspiração e barotrauma35. Em nosso estudo a associação desses valores não foi
significativo. É importante destacar que esse hospital é direcionado ao atendimento de pacientes de alta complexidade, que comumente possuem muitas comorbidades associadas ao quadro agudo, que agravam seu prognóstico.
A taxa de sucesso total pode relacionar-se com os níveis de monitorização, que são mais baixos que os encontrados no ambiente de terapia intensiva, assim como a experiência e conhecimento do profissional aplicador, na UTI o fisioterapeuta geralmente é o profissional que aplica, e o equipamento disponível, além da severidade da IRpA.
Outro ponto que merece destaque é que nesse serviço não há disponibilidade de fisioterapeutas na unidade de emergência, sendo este o profissional mais apto na aplicação e monitorização da VNI, neste estudo o profissional que mais aplicou VNI foi o enfermeiro e somente uma aplicação foi realizada pelo fisioterapeuta. No estudo de Tomii et al12 quem aplicou a VNI foram enfermeiros e terapeutas respiratórios e no estudo de Rose e Gerdtz32 foi aplicada de forma igual por enfermeiro ou médico.
Em média a duração da VNI em outros estudos eram de 2 a 3 horas 32,34 semelhante ao encontrado em nosso estudo, porque em duas horas já temos indícios da falha ou sucesso do tratamento.
Não foi possível obter os dados referentes a utilização do CPAP, como PEEP e fluxo, pois os mesmos não eram anotados nos controles da enfermagem ou médicos. Um dos fatores que prejudicam estudos com CPAP gerador de fluxo é a existência de poucos dados que descrevam o ajuste da peep e do fluxo, para isso deve-se levar em consideração a redução do trabalho respiratório e do vazamento de ar.
A taxa de IOT foi de 27% em nosso estudo, enquanto a de Antro et al 30 foi de apenas 6,5% pois alguns dos candidatos se recusaram a realizar o procedimento e de 5% no estudo de Crane et al 34 esta baixa taxa de IOT pode ser devido ao fato de terem sido estudados somente pacientes com EAP onde já está bem determinado o benefício da VNI associado, neste caso, ao uso de nitrato.
Em nosso estudo a porcentagem de mortalidade foi de 18%, valor igual ao encontrado no grupo que utilizou VNI no estudo de Ferrer et al10 e maior ao encontrado por Crane et al 34, onde não houve nenhum óbito no grupo que utilizou CPAP porém houve 25% no grupo BIPAP e por Antro et al 30 que teve 34% de taxa de mortalidade. Um dado interessante encontrado por Tomii et al12 foi o declínio na mortalidade intra-hospitalar de
38% para 19% quando comparou dois períodos, antes e depois da adoção da utilização da VNI no departamento de emergência. Esse dado encontrado por Crane et al 34, onde teve uma mortalidade maior no grupo que utilizou BIPAP pode ser devido ao fato que os
pacientes desse grupo eram mais graves que do grupo CPAP. Park et al23 realizou um estudo prospectivo com 26 pacientes com EAP, randomizados em três grupos para utilização de: oxigenioterapia (O2), pressão positiva contínua e ventilação em dois níveis de pressão, foram intubados 4 pacientes no grupo oxigênio, 3 do grupo pressão positiva contínua e nenhum do grupo ventilação em dois níveis de pressão. Diferentemente do resultado encontrado por Crane et al 34 neste estudo foi relatado um óbito no grupo pressão positiva contínua ocorrido três dias após o evento agudo, e devido a um novo infarto agudo do miocárdio.
8 CONCLUSÃO
Neste estudo, a VNI mostrou-se uma alternativa segura e praticável no serviço de emergência, que possibilita a conduta médica diminuindo a IOT e a internação em UTI, particularmente nos casos de EAP. A seleção dos pacientes que se beneficiarão desta técnica deve ser cuidadosa e a monitorização contínua. Bons resultados tem sido vistos em outros serviços nos quais a equipe é treinada para oferecer este tratamento.
Muitos locais utilizam a VNI sem protocolos, como é o caso desse serviço em que ainda não há organização quanto a sua utilização, quem deve aplicar, que variáveis monitorar para a determinação do seu sucesso, e como vimos sua utilização tem aumentado em casos de EAP e exacerbação da DPOC, portanto seria oportuno criar protocolos e diretrizes para sua utilização no departamento de emergência.
REFERÊNCIAS
1. FERREIRA. Juliana C., CARVALHO. Carlos R R . Insuficiência Respiratória Aguda. In: HERLON SARAIVA MARTINS; AUGUSTO SCALABRINI NETO; IRINEU TADEU VELASCO. (Org.). Emergências Clínicas Baseadas em Evidências. 1 ed. Sao Paulo: Atheneu, 2005, v. 1.
2. CARVALHO, Carlos R R ; FERREIRA, JC . Insuficiência Respiratória. In: Carvalho CRR. (Org.). Fisiopatologia Respiratória. 1 ed. Sao Paulo: Atheneu, 2005, v. 3, p. 99-111. 3. RAM FSF, Picot J, LIGHTTOLER J, WEDZICHA. JA. Ventilación con presión positiva no invasiva para el tratamiento de la insuficiência respiratoria debida a exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
4. SCHETTINO, Guilherme P.P. et al. Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva - III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. RBTI, v. 19, n. 2, abril-junho, 2007.
5. DEAN, R Ress. The Evidence for Noninvasive Positive-Pressure Ventilation in the Care of Patients in Acute Respiratory Failure: A Systematic Review of the Literature. Respir Care 2004;49(7):810–829.
6. SOMA, Tomoyuki et al. A Prospective and Randomized Study for Improvement of Acute Asthma by Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NPPV). Inter Med 47: 493-501, 2008.
7. RAM FSF, WELLINGTON SR, ROWE B, WEDZICHA JA. Asistencia respiratoria con presión positiva no invasiva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida a exacerbaciones graves del asma aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
8. HONRUBIA, Teresa et al. Noninvasive vs Conventional Mechanical Ventilation in Acute Respiratory Failure: A Multicenter, Randomized Controlled Trial. CHEST 2005; 128:3916–3924.
9. KEENAN, S.P. et al. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med., v. 32, n. 12, p. 2516-23, 2004.
10. FERRER, Miquel et al. Non- invasive ventilation severe hypoxemic respiratory failure. A randomized clinical trial. American journal of respiratory and critical care medicine, v.168, n.12, p. 1438-1444,2003.
11.YEOW, Mei-Ean; SANTANILLA, Jairo I. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835–847.
12. TOMII, Keisuke et al. Impact of noninvasive ventilation (NIV) trial for various types of acute respiratory failure in the emergency department; decreased mortality and use of the ICU. Respiratory Medicine (2009) 103, 67e73.
13. HOLANDA, Marcelo Alcântara et al. Ventilação não-invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda: fatores associados à falha ou ao sucesso. J Pneumol 27(6) – nov-dez de 2001.
14. HILL, N. Noninvasive ventilation for chronic pulmonary disease. Respir Care n.49; v.1, 2004, p.72 – 89.
15. FLATTEN H. et al. Outcome after acute respiratory failure is more dependent on dysfunction in other vital organs than on the severity of the respiratory failure. Crit Care 2003,7:R72-R77.
16. OLIVEIRA, Cristino Carneiro; MACHADO, Maria da Glória. Insuficiência Respiratória Aguda. In. MACHADO, Maria da Glória. Bases da Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008, p. 170 - 181.
17. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica -DPOC – 2004 18.MEDURI GU. Nonivasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17:513-553.
19. FERREIRA. Ventilação não invasiva. Rev Port Pneumol, 2009; XV(4): 655-667. 20. SCHETTINO et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med, 2003; 31:2178-2182. 21. BUNBURAPHONG, M et al. Performance characteristics of bilevel pressure ventilators: a lung model study. Chest, 1997;11:1050-1060.
22. FU C. Comparação entre dois geradores de fluxo e um ventilador específico para ventilação não invasiva no modo CPAP [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2005. 80 p. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5160/tde-03102005-100300/. Acesso em: 07 dez 2009.
23. PARK, Marcelo et al.Oxigenioterapia, Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas ou Ventilação não Invasiva em Dois Níveis de Pressão no Tratamento do Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico. Arq Bras Cardiol, 2001; 76(3):221-5.
24. SCHETTINO et al.Ventilação não-invasiva com pressão positiva. In: Carvalho CRR, editor. Ventilação Mecânica Vol. II – Avançado. São Paulo: Ed. Atheneu, 2006. p. 381-395.
25. GONÇALVES MR, PINTO, T. Ventilação mecânica não-invasiva: novos horizontes para a intervenção da fisioterapia. EssFisioOnline, 2008; 4(2):33-43.
26. LEGER S, LEGER P. The art of interface. Tools for administering noninvasive ventilation. Medizinische Klinik (Munich), 1999; 94(1):35-39.
27. CRINER G et al. Efficacy of a new full face mask for noninvasive positive pressure ventilation. Chest, 1994;106(4):1109-1115.
28. ANTONELLI M, et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology, 2004; 100(1):16-24.
29. BACH J, et al. Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest, 1993; 103(1):174-182.
30. ANTRO, C et al. Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: ‘‘real life’’ experience in the emergency department .Emerg Med J 2005; v.22 p772–777.
31. GRAY, A J et al. A multicentre randomised controlled trial of the use of continuous positive airway pressure and non-invasive positive pressure ventilation in the early treatment of patients presenting to the emergency department with severe acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. Health Technol Assess, 2009; v.13 n.33 p1-106.
32. ROSE., L. Gerdtz, M.F. Non-invasive mechanical ventilation in Australian emergency departments: A prospective observational cohort study. International Journal of Nursing Studies 46 (2009) 617–623.
33. BROWNING, J.; ATWOOD, B.; GRAY,A.; Use of non-invasive ventilation in UK emergency Departments.Emerg Med J 2006;23:920–921.
34. CRANE, S.D. et al. Randomised controlled comparison of continuous positive
airways pressure, bilevel non-invasive ventilation, and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary oedema. Emerg Med J 2004;21:155– 161.
35. BOLTON, R ;BLEETMAN, A . Non-invasive ventilation and continuous positive pressure ventilation in emergency departments: where are we now? Emerg Med J 2008;25:190–194.
ANEXO A.
DIAGNÓSTICO:________________________________________________________ IDADE:__________ SEXO:____________
Profissional que aplicou a VNI: ( )médico ( )enfermeiro ( )fisioterapeuta ( )outro Antes VNI Após VNI Dados CPAP
Glasgow Tempo de VNI Início:____:____
FR Fim:_____:____
pH Fluxo
PaO2 PEEP
PaCO2 Tamanho da Máscara
BIC FC
BE PA
Sat. O2 APACHE
( ) Uso de musculatura acessória ( ) RNC
( ) Cianose ( ) Tiragem
( ) Sudorose ( ) Taquicardia
( ) Batimento de asa nasal ( ) Bradicardia
( ) Outros __________________________ ( ) Respiração paradoxal
Complicações da VNI:
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Falha da VNI: ( ) Sim ( ) Não
Qual a causa?______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Necessidade de Intubação: ( ) Sim ( ) Não
Internação em UTI: ( ) Sim ( ) Não Óbito: ( ) Sim ( )Não
