Reabilitação da maxila
atrófica utilizando
Luís Rogério Duarte*
Luis Guillermo Peredo**
Hugo Nary Filho***
Carlos Eduardo Francischone****
Per Ingvar Brånemark*****
RESUMO
Este relato mostra a possibilidade da utilização de quatro fixações zigomáticas para ancoragem de prótese fixa para a reabilitação de maxilas com alto grau de atrofia óssea. A indicação de carga imediata se fez em função do osso zigomá-tico ter uma qualidade óssea excelente e da possibilidade da esplintagem em bloco das quatro fixações em um polígono fechado.
Unitermos - Fixação zigomática; Carga imediata; Atrofia de maxila.
ABSTRACT
This report shows the possibility of using four zygomas fixtures to anchor a screw-retained prostheses to treat advanced atrophic maxillas. The zygomatic bone has an excellent quality that justifies the indication of immediate loading with the possibility of splinting the four fixtures with a rigid gold-bar in a closed po-lygon.
Key words - Zygoma fixtures; Immediate loading; Atrofiphic maxilla.
Reabilitation of maxilla using four zygoma
fixtures in immediate loading system
quatro fixações
zigomá-ticas em sistema de carga imediata
* CD, Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantologia do Programa de Pós-Graduação stricto sensu da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
** Especialista em Prótese; Mestrando em Implantologia do Programa de Pós-Graduação stricto sensu da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
*** CD, Especialista, mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia do curso de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP; Coordenador do Mestrado em CTBMF da USC - Bauru - SP; Membro do Brånemark Osseointegration Center - Bauru - SP
**** CD, professor titular de Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP; Diretor do Brånemark Osseointegration Center de Bauru - SP; Coordenador do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
***** MD, Phd; Diretor do Brånemark Osseointegration Center de Gotemburgo - Suécia; Membro emérito do Brånemark Osseointegration Center - Bauru - SP; Professor do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP
INTRODUÇÃO
A reabilitação de pacientes inválidos orais tem se constituído num dos maiores desafios da Implanto-logia moderna. Desde a publicação da pesquisa do professor Brånemark1, a perspectiva de um paciente
desdentado ter novamente uma prótese que possua características que o levem a ter uma mastigação ade-quada tornou-se uma realidade tão palpável que a fi-losofia se propagou por toda a comunidade
odontoló-gica mundial, representando uma das ferramentas mais eficazes no tratamento do edentulismo.
A maxila apresenta certas características que podem trazer dificuldades para serem reabilitadas como acidentes anatômicos característicos: seios maxilares, forame incisivo, fossa nasal e atrofia severa do processo alveolar, dificultando a estabilidade das próteses totais, podendo levar os pacientes a um es-tado de invalidez oral com piora da qualidade de vida8,9,11,24.
Uma característica muito evidente é a associa-ção da atrofia severa da maxila com a síndrome da combinação18. Esses pacientes tendem a mastigar
sempre com os dentes inferiores anteriores contra a pré-maxila destruindo-a, o que inviabiliza a instalação de implantes na região anterior. Nestes casos o cirur-gião e o protesista estarão sempre em uma via de “mão dupla”: ou se reconstrói completamente a maxila atra-vés da realização de grandes enxertos ósseos autó-genos2 ou compensa-se a discrepância horizontal e
vertical com recursos protéticos devolvendo ao pacien-te o suporpacien-te labial com uma própacien-tese dentogengival14.
Estes dois caminhos distintos que possuem o mesmo objetivo, a reabilitação dos pacientes, devem ser mui-to bem analisados pois os cusmui-tos, bem como a rever-sibilidade do tratamento, serão variáveis que precisam ser muito bem explicadas ao paciente, já que alguns podem ter uma expectativa irreal levando a frustração pós-tratamento.
Dentro da análise destes paradigmas é que en-tram as fixações zigomáticas3 usadas para ancoragem
de próteses. Estas foram desenvolvidas pelo profes-sor Brånemark para casos em que não é possível o tratamento com enxertos ósseos por causas diversas como a reabilitação de pacientes que tiveram perda da maxila devido à recessão de tumores12,17,25,
enfer-midades sistêmicas, limitações financeiras ou até o desejo do paciente de não ser submetido a uma re-construção complexa com áreas doadoras extra-orais. Além disso, as fixações zigomáticas podem ser utili-zadas como alternativa de tratamento para maxilas com atrofia severa e extensões acentuadas para me-sial dos seios maxilares. Estas fixações necessitam de implantes acessórios convencionais na região anterior para completar o polígono biomecânico que dará es-tabilidade ao sistema, possibilitando a anulação veto-rial de forças laterais que podem ser deletérias aos implantes zigomáticos, pois os mesmos são longos, com braço de alavanca acentuado pela inclinação de 45° entre a plataforma e o corpo da fixação.
Neste relato, estabelecemos um novo protocolo cirúrgico utilizando quatro fixações zigomáticas. As duas fixações complementares são posicionadas an-teriormente às fixações convencionais, emergindo em região de incisivo lateral ou canino. Esta nova
alterna-tiva de tratamento, sugerida pelo professor P. I. Brå-nemark4, baseia-se no conceito da carga imediata, pois
traria ao paciente o benefício de uma reabilitação rá-pida, bem como diminuição de custos operacionais, re-torno as suas atividades normais num tempo menor e a proteção do sistema através da estabilidade secundá-ria fornecida pela barra protética, requisito fundamen-tal para ser mantido o conceito de carga imediata.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente T. T., 63 anos, leucoderma, procurou a clínica da pós-graduação em Implantologia da Univer-sidade do Sagrado Coração de Bauru, com a queixa principal de não conseguir mastigar e triturar os alimen-tos com eficiência, além de relatar desconforto articu-lar. Num exame clínico preliminar, notou-se que a pa-ciente possuía duas próteses totais mal articuladas, sem oclusão e com mordida em topo. Além disto, o acrílico se encontrava desgastado, manchado e poroso, facili-tando o acúmulo de resíduos de alimentos (Figura 1).
Foram solicitados os exames complementares pré-operatórios (coagulograma, glicemia, ecg, Rx de tórax, urina tipo I, hemograma completo), tomografia computadorizada da maxila22, Rx panorâmico
(Figu-ras 2, 3 e 4) e teleperfil. Os exames radiográficos con-firmaram a atrofia severa da maxila, com pouquíssimo remanescente ósseo na sua região anterior, o que im-possibilitava a instalação de implantes nessa área. Daí o nosso planejamento em instalar quatro fixações zi-gomáticas. Em seguida realizamos o planejamento re-verso e preparo protético da paciente através da
con-Figura 1
fecção de um novo enceramento, montagem do A.S.A., estabelecimento da dimensão vertical, seleção dos dentes e posteriormente, confecção do index de refe-rência, e duplicação do enceramento em acrílico trans-parente que se constituiria no guia cirúrgico.
Uma vez que o paciente foi submetido à aneste-sia geral, no primeiro passo cirúrgico procedeu-se a incisão supra-crestal do rebordo maxilar para promo-ver a exposição da maxila, dos pilares zigomáticos bi-lateralmente, descolamento da fibromucosa palatina para permitir acesso às áreas para perfurações inici-ais, procurando delimitar o polígono que foi previamen-te planejado no guia cirúrgico. A incisão supracrestal, constitui-se numa variação do tipo clássico
preconi-Figura 2 Raios-X Panorâmica. Figura 4 TC axial. Figura 3 Reconstrução 3D. Figura 5
Abertura do retalho cirúrgico.
zada pelo protocolo cirúrgico convencional16,
locali-zada no fundo do sulco vestibular, semelhante às inci-sões das cirurgias tipo Le Fort I para acesso as áreas superiores da maxila (Figura 5).
Exposto o campo operatório, promove-se a aber-tura das janelas laterais através de osteotomia da pa-rede vestibular do seio maxilar para promover o aces-so e visualização da instrumentação, como preconi-zado no protocolo clássico. Uma vez visualizada a membrana que reveste o seio maxilar promoveremos o delicado afastamento, da mesma, procurando dar acesso à passagem das fresas o que facilitará o seu posicionamento em direção ao osso zigomático.
A técnica de instrumentação inicia-se com bro-ca esféribro-ca na região equivalente ao incisivo lateral ou canino. O direcionamento das perfurações levará em consideração a orientação do guia, favorecendo a bio-mecânica da futura reabilitação e o desenho da próte-se. A observação criteriosa da anatomia óssea local será o fator determinante deste direcionamento, pro-curando evitar fenestrações por vestibular e lingual. Para tanto, é empregada uma seqüência de brocas específicas, iniciando pela esférica de 2,9 mm e dila-tando até 3,5 mm16. A instalação dos implantes
deve-rá seguir a técnica preconizada, buscando a ancora-gem na porção de corpo do osso zigomático e na crista do rebordo. Primeiro é colocado o implante equiva-lente à emergência do incisivo lateral ou canino que estará ancorado na porção mais anterior do corpo do zigoma, próximo à parede lateral da órbita, na face externa inferior do processo frontal do osso zigomáti-co. Utilizando-se da sonda de 3,5 mm como
referên-cia de paralelismo, inireferên-ciaremos a fresagem para insta-lação da segunda fixação, procurando alcançar o cen-tro ou a região mais inferior do corpo do zigoma, tan-genciando o pilar zigomático correspondendo a região de 2o pré-molar ou o mais posterior possível,
amplian-do a área amplian-do polígono biomecânico, o que facilitará o equilíbrio do sistema (Figuras 6, 7 e 8).
Após realizada a instalação das quatro fixações zigomáticas, procede-se a instalação dos
interme-Figura 8
Tampas de proteção sobre intermediários e sutura final.
Figura 7
Vista oclusal das fixações zigomáticas.
Figura 6
Vista lateral das fixações zigomáticas.
diários do tipo Standard de comprimento compatível com a altura da fibromucosa palatina, procurando dei-xar o mais exposto possível a superfície de acesso do parafuso de ouro, o que facilitará os procedimentos de moldagem e transferência. Posicionados os componen-tes de transferência, procede-se a união dos mesmos com resina acrílica de presa rápida estabilizando em monobloco os mesmos. Para compensar a contração de polimerização da resina acrílica realiza-se três cor-tes transversais unindo outra vez a resina com peque-nos complementos pela técnica do pincel. Posiciona-se o guia cirúrgico ao redor dos transferentes e une-Posiciona-se os mesmos com resina, facilitando o arrasto de toda a estrutura. As regiões em aberto são preenchidas com silicona fluida para evitar o extravasamento do gesso no momento de confecção do modelo de trabalho. Com o guia em posição, procede-se ao registro intermaxilar através de três pontos de resina acrílica facilitando o procedimento de montagem no A.S.A. (Figuras 9 e 10). Inicia-se os procedimentos de laboratório para a confecção da infra-estrutura metálica e da montagem dos dentes.
Figura 10
Remontagem do A.S.A.
Figura 9
Figura 13
Oclusal com 15 dias de pós-operatório.
Figura 11
Infra-estrutura metálica.
Figura 12
Prótese instalada imediata.
Figura 14
Raios-X panorâmica pós-operatório.
No dia seguinte prova-se a barra metálica pro-curando verificar sua adaptação e correto assentamen-to sobre os intermediários. Segue-se a prova dos den-tes como planejado anteriormente e posterior acriliza-ção. No momento da instalação se fará o refino dos ajustes oclusais estabelecendo os princípios básicos dos determinantes oclusais, para que o paciente não sofra estress muscular, nem ocasione sobrecarga ao sistema (Figuras 10, 11, 12 e 13).
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A técnica cirúrgica das fixações zigomáticas não se constitui num procedimento simples e corriqueiro na prática clínica. Se o posicionamento de uma fixa-ção já se corresponde em alto grau de complexidade, a instalação de duas fixações zigomáticas paralelas bilateralmente5 exigirá da equipe cirúrgica bastante
ex-periência e destreza na realização da técnica, bem como experiência suficiente na reabilitação total de pa-cientes inválidos orais. Entretanto, esta é uma exce-lente opção no tratamento reabilitador da maxila atró-fica3,4,6, visto que a casuística das fixações
zigomáti-cas tem mostrado estatístizigomáti-cas positivas em alto grau de confiabilidade e previsibilidade, semelhantes aos estudos clássicos dos implantes osseointegrados. Nos últimos dois anos, foram publicados muitos trabalhos internacionais sobre o tratamento reabilitador utilizan-do o conceito das fixações zigomáticas3, 4, 5, 14.
A técnica proposta neste relato do uso de qua-tro fixações zigomáticas ao invés de duas fixações zigomáticas associadas a dois ou quatro implantes (protocolo inicial) é válida em função da ausência de osso na região da pré-maxila, comum nas atrofias severas de maxilas. Essa situação impossibilita a ins-talação de implantes nessa região.
A conduta cirúrgica para instalação de quatro fi-xações zigomáticas (duas de cada lado) encontra sun-tentação científica no trabalho de Rigollizzo20. Ele
es-tudou em 100 crânios secos, a anatomia e as dimen-sões do osso zigomático. Pelos seus resultados, as dimensões médias do osso zigomático possibilitam a instalação de duas fixações com segurança e
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to às suas características anatômicas15. Assim, as
alter-nativas que restam para os pacientes são: reconstrução total da maxila com osso autógeno e depois colocação de implantes ou o uso de quatro fixações zigomáticas para ancoragem da prótese reabilitadora13,14.
O fato de podermos realizar este procedimento em sistema de carga imediata7,15,23, ainda é motivo de
pesquisa e muitos estudos com acompanhamento a longo prazo3,4,19,21. Nos parece legítimo acreditar que a
ótima qualidade óssea do zigoma, uma estabilização rígida e o polígono criado asseguram a otimização do
tratamento e o benefício ao paciente que será subme-tido a um custo menor, tempo menor e o principal: voltará ao convívio social possuindo todas as carac-terísticas de um indivíduo normal, realizando com efi-ciência sua mastigação, e tendo novamente uma es-tética facial harmônica.
Endereço para correspondência: Luís Rogério Duarte
Av. Antonio Carlos Magalhães, 454 Ed. Officer Center sala 401 -41825-000 - Itaigara - Bahia
Tel.: (71) 358-4874 [email protected]
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