NECESSIDADES H U M A N A S BÁSICAS-IDENTIFICAÇÀO D A
NECESSIDADE DE E D U C A Ç Ã O C O N T I N U A D A A PARTIR D A
ANÁLISE DO CONTEÚDO D A S ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM*
Selme Silqueira de Matos** Daclé Vilma Carvalho*** Maguida Costa Stefaneili****
MATOS, S.S ei alii. Necessidades humanas básicas — identificação da necessidade de educação con-tinuada a partir da análise do conteúdo das anotações de enfermagem. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, 22(3):299-307, dez. 1988.
Este estudo refere-se a uma análise do conteúdo das anotações de enfermagem contidas no formulá-rio de observações de enfermagem, de pacientes de unidades médicas e cirúrgicas, de um hospital geral de grande porte de Belo Horizonte. O presente trabalho teve como objetivo geral a identificação da dade de um programa de educação continuada, sobre anotações de enfermagem, com ênfase nas necessi-dades humanas básicas. Constatou-se a necessidade urgente de se implementar um programa de educação continuada.
UNITERMOS: Anotações de enfermagem. Educação continuada em enfermagem.
I N T R O D U Ç Ã O
É quase desnecessário ressaltar a i m p o r t â n c i a das a n o t a ç õ e s de enfermagem pois estas são básicas p a r a assegurar a q u a l i d a d e e c o n t i n u i d a d e da assistência global a o paciente.
F r e q ü e n t e m e n t e q u a n d o os enfermeiros, ou o u t r o s profissionais da área de saú-de q u e assistem o paciente, p r o c u r a m informações d o m e s m o nas a n o t a ç õ e s saú-de en-fermagem, sentem-se frustrados a o c o n s t a t a r e m apenas frases c o m o " d o r m i u b e m " , " s e m a n o r m a l i d a d e s " , " m e s m o e s t a d o " , " i n a l t e r a d o " entre o u t r a s . Estas informações n ã o permitem saber se as necessidades básicas d o paciente estão sendo atendidas pela equipe de e n f e r m a g e m .
N o X X V I I I Congresso Brasileiro de E n f e r m a g e m , em 1976, um dos temas ofi-ciais foi " S i s t e m a de Registro de E n f e r m a g e m " e um d o s s u b t e m a s deste era " A I m p o r t â n c i a das a n o t a ç õ e s dos c u i d a d o s de enfermagem p r e s t a d o s a o p a c i e n t e " .
Trabalho apresentado no XXXVII Congresso Brasileiro de Enfermagem. Recife, 1985. Professor Assistente III do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
Professor Adjunto II do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da universidade Federal de Minas Gerais.
Professor Assistente-Doutor do Departamento de Enfermagem Materno Infantil da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Pergunta-se: o que foi feito d o r e c o m e n d a d o neste Congresso até o m o m e n t o ? A li-teratura sobre o assunto continua escassa, e as autoras deste trabalho têm observado na prática diária que as anotações deixam muito a desejar. Parece que n ã o se está d a n d o a atenção merecida ao assunto e, se esta existe, os resultados não têm sido sa-tisfatórios.
Neste t r a b a l h o , e m b o r a tenha-se limitado à revisão de literatura ao âmbito na-cional e a partir de 1976, pelo motivo já citado, não se pode deixar de mencionar V I E I R A et alii (1971), A R A N T E S (1972) R I B E I R O (1972), H O R T A (1974), O G U I S S O (1975) entre outros que desenvolveram trabalhos relevantes sobre o as-s u n t o .
Na análise da literatura encontra-se ênfase sobre a importância das anotações de enfermagem c o m o meio de comunicação entre os profissionais; p a r a diagnóstico, terapêutica e evolução das condições d o paciente; para investigações científicas, au-ditoria, c o m p u t a ç ã o de d a d o s ; e, c o m o recursos auxiliares de ensino e d o c u m e n t o le-gal ( A N G E R A M I et alii, 1976; C A L D A S et alii, 1976; S O U T O & N Ó B R E G A ,
1980). A importância das anotações de enfermagem para auditoria é ressaltada por K U R C G A N T (1976), principalmente, q u a n d o se quer fazer u m a avaliação retros-pectiva da assistência prestada a o paciente. Afirma que a auditoria, neste caso, de-pende, em grande p a r t e , do que se encontra registrado no p r o n t u á r i o do paciente.
Os autores deste trabalho observaram que, em geral, nas anotações de enferma-gem só se encontram referências ao atendimento das necessidades da área psicobio-lógica c o m o por exemplo, cuidados higiênicos, registros de sinais vitais, tratamentos feitos entre o u t r o s . Esta observação c o r r o b o r a o estudo de A N G E R A M I et alii (1976), que verificou, nas anotações, o predomínio da área psicobiológica, tanto no que se refere à identificação das necessidades básicas a serem satisfeitas, c o m o em relação às ações de enfermagem para atendê-las.
P A I M (1976) e C A L D A S et alii (1976) comentam que a maioria dos registros de enfermagem é pouco significativa e se prende somente à execução de ordens prescri-tas pelo médico.
Um fato que despertou a atenção das autoras deste trabalho foi a observação de que os cuidados prestados, pela equipe de enfermagem ao paciente, em relação às áreas psicossocial e psicoespiritual não são registradas no p r o n t u á r i o . Q u a n d o se pergunta aos elementos da equipe de enfermagem sobre esta ocorrência, sente-se em suas respostas que os mesmos ficam surpresos com a a b o r d a g e m . Isto leva a pen-sar que o pessoal da equipe parece acreditar que só deve ser registrado o cumprimen-to de ordens recebidas. Alguma manifestação de c o m p o r t a m e n t o detectada no pa-ciente e que necessite ação imediata e independente de enfermagem, em geral, é aten-dida mas não registrada. Apenas para exemplificar, faremos o relato de u m a situa-ção ocorrida d u r a n t e o estudo preliminar deste t r a b a l h o . No desenvolvimento de ati-vidades assistenciais de enfermagem, em u m a clínica cirúrgica, presenciou-se a se-qüência de ações de u m a auxiliar de enfermagem prestando cuidado a paciente com insuficiência cardíaca congestiva e infecção urinaria. Durante os procedimentos de cuidado corporal e p r e p a r o do leito deste paciente, a auxiliar detectou graves proble-mas de hiper-hidratação decorrentes da soroterapia; a mesma observou, ainda, um certo nível de ansiedade em relação à necessidade espiritual do paciente. Ela recor-reu à enfermeira e, a seguir, prestou a assistência necessária em relação à hidratação
e, ainda, t o m o u todas as providências p r o p o r c i o n a n d o u m a diminuição do estado de ansiedade d o paciente.
Posteriormente ao se ler as anotações de enfermagem no p r o n t u á r i o deste pa-ciente, relativas a o t u r n o em que ocorreu o incidente descrito, só se encontrou regis-tro do b a n h o no leito, regis-troca de roupa de cama e valores numéricos dos sinais vitais. Q u a n d o esta funcionária foi a b o r d a d a sobre a não a n o t a ç ã o dos problemas detectad o s , detectadas providetectadências t o m a detectad a s e detectadas orientações feitas, ela respondetectadeu surpresa: " I s -to também deve ser a n o t a d o ? " .
M A N Z O L L I (1978) comentava a respeito da complexidade da observação e a n o t a ç ã o de manifestações de c o m p o r t a m e n t o do paciente q u a n d o se trata dos as-pectos psicológicos e ressalta a importância de se usar palavras adequadas para a descrição do c o m p o r t a m e n t o do paciente, ou seja, de forma objetiva, clara e com-preensível.
D U A R T E et alii (1976) em seu estudo relativo às anotações de enfermagem co-locam q u e , pela falta de anotações ou pela qualidade de algumas, está sendo permi-tido que não conste da d o c u m e n t a ç ã o d o paciente a unidade indicadora das ações de enfermagem. Recomendam que os serviços de enfermagem desenvolvam programas para atender a necessidade de atualização e treinamento dos elementos da equipe de enfermagem sobre anotações. Dentre outras recomendações, enfatizam a importân-cia de orientar o pessoal de enfermagem na técnica de elaborar registros visando o controle e a segurança do paciente.
P a r a reforçar a importância das anotações de enfermagem apresentam-se a se-guir duas citações de C A L D A S et alii (1976).
" O atual estágio de desenvolvimento da enfermagem torna imperioso o registro, u m a vez que a solução dos seus problemas sanitários vem sendo baseada em pesqui-sas científicas; a implantação de auditorias, c o m o forma de garantir a eficácia da as-sistência reclamam registros precisos, concisos e a c u r a d o s " .
" A liderança da Enfermagem Brasileira está preocupada com a defasagem existente entre instituições, onde a informática está penetrando e onde os registros pratica-mente inexístem ou são deficientes, m o r m e n t e no que se refere à d o c u m e n t a ç ã o das atividades de e n f e r m a g e m " .
Pela revisão de literatura, comentários e descrição de situações vivenciadas, podese afirmar que as anotações de enfermagem são fundamentalmente i m p o r t a n -tes para a assistência a o paciente e que as mesmas têm sido p o u c o valorizadas. São pobres em c o n t e ú d o , tanto no aspecto quantitativo c o m o no qualitativo e não con-têm elementos p a r a que uma de suas finalidades últimas seja atingida — a excelência na qualidade d o cuidado de enfermagem.
Em face destas considerações sentiu-se premência de se fazer um estudo com o seguinte objetivo:
• Identificar a necessidade de p r o g r a m a de educação c o n t i n u a d a , com ênfase nas necessidades h u m a n a s básicas, a partir da análise do conteúdo de anotações de en-fermagem.
M E T O D O L O G I A
Local e População
Horizonte. A população deste estudo constou de prontuários de pacientes interna-dos em unidades médicò-cirúrgicas d o hospital referido.
A amostra contituiu-se de prontuários de pacientes internados há pelo menos 6 (seis) dias, em unidade médico-cirúrgica, disponíveis no posto de enfermagem, no m o m e n t o da coleta de d a d o s .
A amostra deste estudo abrangeu 3 0 , 0 % dos prontuários de pacientes interna-dos nas unidades médico-cirúrgicas do hospital c a m p o de estudo.
Coleta de Dados
Os dados foram coletados de prontuários dos pacientes, população deste estu-d o , por meio estu-da leitura estu-das anotações estu-de enfermagem, estu-dos últimos cinco estu-dias
conse-cutivos, imediatamente anteriores, p o r t a n t o , ao da coleta de d a d o s .
Determinou-se o prazo de 5 (cinco) dias com base no estudo de C A R V A L H O (1978) que verificou ser este número suficiente para abranger anotações de iodos os turnos e de todo o pessoal que estivesse a t u a n d o na unidade no período da coleta de d a d o s .
As informações contidas nas anotações foram c h a m a d a s , neste estudo, de indi-cadores de necessidades h u m a n a s básicas. Serão referidos tio trabalho apenas como indicadores de necessidades. Este foram agrupados em áreas psicobiológica, psicos-social e psicoespiritual tomando-se c o m o marcos referenciais M A S L O W (1970), M O H A N A (1973) e, ainda, os trabalhos de H O R T A (1974), A N G E R A M I (1976) e D A N I E L , (1977).
P a r a o t r a t a m e n t o dos dados empregou-se apenas a freqüência e a porcenta-gem. Foi feito, t a m b é m , um estudo qualitativo do conteúdo das anotações.
R E S U L T A D O S E C O M E N T Á R I O S
Dos 250 prontuários existentes nos postos de Enfermagem das unidades médico-cirúrgicas, da Instituição onde foi realizado o estudo, analisaram-se 75 (30%) destes.
Após a leitura de cada a n o t a ç ã o , procurou-se a n o t a r os elementos de seu conteú-do que permitiram inferir relação com algumas das necessidades h u m a n a s básicas. Os indicadores da percepção destas, foram agrupados em áreas Psicobiológica (equilibrios respiratório, circulatório, nutricional entre outros); psicossocial (equilí-brio emocional, a m a r e ser a m a d o , a u t o estima, relacionamento entre outros). Não se identificou indicador da área psicoespiritual, o que será c o m e n t a d o posteriormen-te.
Nas anotações foram identificados 3.187 elementos indicadores de necessidades h u m a n a s básicas; 234 elementos que não permitiram aos autores relacioná-los com o objeto deste estudo; 174 elementos sobre encaminhamentos do paciente; destes, 105 permitiram inferir que se relacionavam com a área psicobiológica, e n t r e t a n t o , não foi possível relacioná-los com alguma das necessidades h u m a n a s básicas já estuda-das nesta área; e, 69 elementos não tinham relação com qualquer uma estuda-das áreas.
Uma citação encontrada nas anotações referentes à admissão do paciente, foi o no-me d o médico (34 vezes); esta a n o t a ç ã o , p o r é m , não visou atender a necessidade de in-formação do paciente, ruas sim para indicar qual médico seria responsável pelo pa-ciente.
Na Tabela 1 pode-se ver o a g r u p a m e n t o dos indicadores segundo as duas cate-gorias citadas.
T A B E L A 1
DISTRIBUIÇÃO DOS INDICADORES DE NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS, SEGUNDO CATEGORIAS DE NECESSIDADES
Indicadores
Categorias N? %
Área psicobiblógica 3.078 96,6
Área psicossocial 109 3,4
TOTAL 3.187 100,9
Percebe-se na Tabela 1 o predomínio da área psicobiológica em relação à área psicossocial. Este predomínio c o r r o b o r a o estudo de A N G E R A M I et alii (1976) considerando-se apenas estas duas áreas, u m a vez que não se identificou nenhum indicador de necessidades da área psicoespiritual.
Os dados pertinentes à área psicobiológica podem ser vistos na Tabela 2.
T A B E L A 2
DISTRIBUIÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS RELACIONADAS À ÁREA PSICOBIOLÓGICA. Indicadores Necessidades N? % Equilíbrio térmico 692 22,5 Equilíbrio circulatório 616 20,0 Equilíbrio respiratório 454 14,7 Equilíbrio urinario 258 8,4
Conforto e Integridade Física 247 8,0
Higiene corporal 236 7,7
Terapêutica medicamentosa 145 4,7
Integridade cutâneo-mucosa 128 4,2
Percepção dolorosa 102 3,3
Equilíbrio intestinal 62 2,0
Equilíbrio do sono e repouso 50 1,6
Equilíbrio da nutrição e hidratação 34 1,1
Equilíbrio digestivo 27 0,9
Equilíbrio da locomoção 27 0,9
TOTAL 3.978 100,0
A maior incidência de indicadores de necessidades de equilíbrio térmico (22,5%), circulatório (20,0%) e respiratório (14,7%) está diretamente relacionada a verificação de sinais vitais, c o m o foi constatado na análise dos dados — temperatura (641 vezes), pulso (609 vezes) e respiração (342 vezes); estes encontravam-se registra-dos apenas numericamente. D a d o este t a m b é m verificado por A N G E R A M I et alii (1976) e que pode ser facilmente observado na prática da enfermagem. A verifica-ção dos sinais vitais em clínica médico-cirúrgica é comumente prescrita pelo médico, além de ser rotina das unidades.
O mesmo comentário cabe para os indicadores da necessidade que vem a seguir; equilíbrio urinario, que aparece 258 (8,4%) vezes u m a vez que o controle de diurese também é, em geral, prescrito pelo médico, nessas unidades.
Somando-se higiene corporal 236 ( 7 , 7 % ) , conforto e integridade física 247 ( 8 , 0 % ) , tem-se o total de 437 (15,7%) indicadores listados, o que mostra a valoriza-ção destes aspectos nas unidades estudadas.
Em relação à terapêutica medicamentosa pode-se dizer que está diretamente re-lacionada à prescrição médica; no estudo dos resultados encontrou-se " m e d i c a d o para d o r " , " m e d i c a d o para h i p e r t e r m i a " , " m e d i c a d o para v ô m i t o s " entre outros.
Os comentários feitos até aqui sobre a Tabela 2, permitem inferir que as anota-ções estão sendo condicionadas à prescrição médica ou às rotinas da u n i d a d e .
O u t r o aspecto que deve ser levado em consideração, relativo aos indicadores que foram identificados, é que os mesmos, de um m o d o geral, informam " o q u e " ocorreu e não " o c o m o " . Por exemplo, de 62 indicadores da necessidade de equilí-brio intestinal, apenas 6 se referiam a o aspecto das fezes; dos 258 indicadores de equilíbrio urinario, somente 12 se referiam ao aspecto de eliminação vesical. Q u a n t o aos indicadores das necessidades de equilíbrio respiratório, circulatório e térmico, além de sua grande maioria referir-se a citação numérica, o efeito dos tratamentos de enfermagem não aparece nas anotações. Este último comentário é válido também para integridade cutâneo-mucosa.
Na Tabela 3 encontram-se dados relativos à área psicossocial.
T A B E L A 3
DISTRIBUIÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS AGRUPADAS NA ÁREA PSICOSSOCIAL Indicadores Necessidades N? % Equilíbrio emociomal 76 69,7 Equilíbrio perceptivo 13 11,9 Relacionamento 10 9,2 Individualidade 4 3,7 Comunicação 4 3,7 Segurança emocional 2 1,8 TOTAL 109 100,0
Comparando-se os totais das Tabelas 2 e 3 percebe-se a diferença evidente do total da área psicobiológica, em relação a o da área psicossocial. Questionam-se aqui
a desvalorização da atenção à h u m a n i z a ç ã o da assistência de enfermagem e o tão preconizado atendimento do paciente c o m o um ser biopsicossócio-espiritual, que deve ser visto em seu t o d o e não meramente em partes.
Os indicadores referentes ao equilíbrio emocional (69,7%) merecem destaques, pois foram aí arrolados indicadores descritos c o m o " a g i t a d o " , " d e p r i m i d o " , " a n -s i o -s o " entre o u t r o -s . E-ste-s termo-s d ã o margem à vária-s interpretaçõe-s. Agitado e de-p r i m i d o , em clínica de-psiquiátrica, são usados de-p a r a designar tide-pos de c o m de-p o r t a m e n t o s decorrentes de manifestações de vários sintomas. Resta a dúvida " q u a i s seriam as manifestações apresentadas pelos p a c i e n t e s ? " . P o r exemplo, estes indicadores pode-riam se referir a: não consegue ficar no leito, m u d a a todo m o m e n t o de posição, fala incessantemente, o u , chora, queixa-se da inutilidade da vida, diz que é um peso mor-to, isola-se, não cuida de sua aparência. Fica-se sem saber que sintoma ou sinal le-vou o autor da a n o t a ç ã o a concluir que o paciente estava agitado ou d e p r i m i d o .
E m equilíbrio perceptivo foram a n o t a d o s 13 (11,9%) indicadores relativos ao estado de consciência e a orientação têmporo-espacial. Tem-se que c o m e n t a r , no-vamente, que a terminologia usada não permitiu saber exatamente o que ocorreu com o paciente. Por exemplo, " p a c i e n t e com confusão m e n t a l " ; fica-se, o u t r a vez, sem saber quais as manifestações de c o m p o r t a m e n t o que o paciente apresentava. Es-te q u a d r o representa u m a entidade clínica psiquiátrica, rica em sintomas.
Tem-se que comentar t a m b é m que 234 (6,8%) anotações n ã o forneceram infor-m a ç ã o precisa, ou praticainfor-mente, n e n h u infor-m d a d o sobre o paciente. P o r exeinfor-mplo, " s e infor-m q u e i x a s " (138) " s e m a n o r m a l i d a d e s " (45) " m a n t e n d o o q u a d r o " (26), " m a n t e n d o c u i d a d o s " (25), " p a c i e n t e n o r m a l " o u , o mais grave " p a c i e n t e com a n o r m a l i d a d e s " . Resta a dúvida sob quais .... estas informações e o que a falta des-tas acarretou p a r a o paciente.
Sempre que se lê " s e m q u e i x a s " , " s e m a n o r m a l i d a d e s " , " m a n t e n d o o q u a d r o " , " m a n t e n d o os c u i d a d o s " , permanece a dúvida se foi feita avaliação ade-q u a d a das condições do paciente para se chegar a estas afirmações ou se as anota-ções anteriores, sobre o q u a d r o clínico d o paciente e sobre os cuidados dispensados a este, foram feitas de m o d o a permitir anotações c o m o " m a n t e n d o o q u a d r o ou c u i d a d o s " .
Tem-se que comentar ainda o fato de não ter e n c o n t r a d o nenhum indicador pertinente à área psicoespiritual. Sabe-se da necessidade d o atendimento d o paciente q u a n t o a este aspecto, e que alguns m e m b r o s da equipe p r o c u r a m suprir estas neces-sidades, mas não se encontrou referência às mesmas nas anotações estudadas.
C O N S I D E R A Ç Õ E S F I N A I S
Pode-se deduzir pelo exposto até aqui, que as recomendações d o XXVIII Con-gresso Brasileiro de Enfermagem, os esforços de algumas Escolas de Enfermagem, de algumas instituições e, t a m b é m , os esforços isolados de algumas enfermeiras não têm surtido o efeito desejado sobre as anotações de enfermagem, ou seja, provocado m u d a n ç a s na qualidade das m e s m a s .
A deficiência das anotações de enfermagem prejudicam o planejamento e a ava-liação da assistência de enfermagem c o m o já foi c o m e n t a d o na revisão de literatura.
O u t r o aspecto i m p o r t a n t e , que n ã o tem sido considerado, é o papel da enfer-meira e as funções que c o m p õ e m este papel. N o que diz respeito ao cuidado direto d o paciente, que o u t r o d o c u m e n t o ela dispõe p a r a registrar o que ela faz? Se suas ações não foram registradas em uma auditoria de serviço de enfermagem, chegar-se-á facilmente à pergunta: " O que faz a e n f e r m e i r a ? " .
Se considerar as funções de supervisão, educação continuada, treinamento em serviço e, pesquisa — e m b o r a não sejam atividades de cuidado direto ao paciente — verifica-se que o resultado do desempenho destas funções vai refletir diretamente no cuidado que é prestado ao paciente.
Se quem executa o cuidado, enfermeira ou outro elemento da equipe de enfer-magem, deixar de registrar os tratamentos feitos, nunca se terá parâmetros para avaliar a assistência de Enfermagem.
Resta, ainda, a pergunta " c o m o e o que registrar no c o m p u t a d o r " , já que esta-mos na era da informática.
Diante de tais considerações os autores deste trabalho concluem que há necessi-dade urgente de programas de educação continuada e de treinamento em serviço so-bre anotações de enfermagem.
R E C O M E N D A Ç Õ E S Às Associações de Classe,
• Que p r o m o v a m cursos de atualização sobre anotações de enfermagem. Às Diretoras e Docentes de Cursos de G r a d u a ç ã o em Enfermagem,
• Que valorizem este aspecto no ensino de g r a d u a ç ã o em todas as disciplinas minis-t r a d a s .
• Que p r o m o v a m estudos e pesquisas sobre o assunto, j u n t o aos alunos e pessoal de enfermagem, com o objetivo de atingir a excelência na qualidade da a n o t a ç ã o de en-fermagem.
• Que divulguem os resultados de seus estudos nos veículos de comunicação da p r o -fissão.
Aos Enfermeiros,
• Que procurem a p r i m o r a r a qualidade da a n o t a ç ã o de enfermagem.
• Que p r o m o v a m treinamento em serviço sobre o assunto e façam supervisão contí-nua dos demais elementos da equipe de enfermagem.
MATOS, S.S. de et alii. Basic human needs identified in the nursing records. Rev. Esc. Enf. USP, Sâo Paulo, 22(3):299-307, Dec. 1988.
This study analyzes the contents of nursing notes contained in the formulary of nursing notes in medical and surgical units in a general hospital of Belo Horizonte. The object of the present work was to identify the necessity for a continuous educational program about nursing notes with emphasis on the basic human needs.
UNITERMS: Nursing records. Continuous education in nursing.
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
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