10 dias 20 dias 10 dias 5 dias 5 dias

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Novos Prazos do Ajius

Conforme definido na última reunião do Comitê Nacional do Intercâmbio ocorrida em julho/2012, o Ajius foi adaptado com a nova distribuição dos prazos para análise das contestações. O total de 50 dias não foi alterado, a mudança refere-se ao tempo máximo que as partes poderão analisar a fatura para então repassar para a outra Unimed.

Esta mudança permitirá que as duas Unimeds possam interagir na contestação em até duas oportunidades para entrarem em acordo.

É importante salientar que, na primeira oportunidade de cada uma, os itens não analisados no prazo, serão fechados automaticamente pela ferramenta.

OBS: Os questionamentos que não forem acordados até o final deste fluxo, serão remetidos à Câmara Técnica que terá 60 dias para o parecer final.

1 - Novos Prazos

a) Prazo 10 dias: Iniciar Análise

A Unimed Credora possui 10 dias para iniciar a análise da contestação. Caso a análise não seja iniciada no prazo determinado, o Ajius finalizará automaticamente a fatura com o parecer favorável à Unimed Devedora.

b) Prazo 20 dias: Análise da Unimed Credora

Após início da análise, a Unimed Credora possui 20 dias para que sejam analisados todos os questionamentos da fatura. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente apenas os questionamentos que tiveram ações de “Alteração de Valor” ou “Manter Valor Cobrado”. Serão finalizados automaticamente os questionamentos que não foram utilizados as ações citadas, dando o parecer favorável à Unimed Devedora.

c) Prazo 10 dias: Análise da Unimed Devedora

A Unimed Devedora possui 10 dias para analisar as justificativas inseridas pela Unimed Credora. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente apenas

10 dias

20 dias

10 dias

5 dias

Inicio da análise da Credora Análise da Credora Análise da Devedora Análise da Credora Análise da Devedora

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Ajius – Ajuste de Intercâmbio entre Unimeds

Versão 2.0

1 os questionamentos que tiveram ações de “Alteração de Valor” ou “Manter Valor Reconhecido”. Serão finalizados automaticamente os questionamentos que não foram utilizados as ações citadas, dando o parecer favorável à Unimed Credora.

d) Prazo 5 dias: Análise da Unimed Credora

A Unimed Credora possui 5 dias para reanalisar os questionamentos. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente todos os questionamentos que ainda não foram acordados, independente se houve ação sobre eles.

e) Prazo 5 dias: Análise da Unimed Devedora

A Unimed Credora possui 5 dias para reanalisar os questionamentos e concordar ou não com os questionamentos. Após esse prazo, o Ajius encaminhará automaticamente todos os questionamentos que ainda não foram acordados para Câmara Técnica.

2 - Novos status

Novos status para controle de questionamentos já analisados ou não. Aguardando Análise

O Ajius deverá aplicar o status de “Aguardando Análise” nos questionamentos liberados após abertura da análise ou repasse até que uma as ações abaixo seja executada:

Inserir Mensagem Inserir Anexo Alterar Valor

Manter Valor Cobrado/ Reconhecido Concordar

Em Análise

O Ajius deverá aplicar o status de “Em Análise” nos questionamentos que sofreram alguma das ações abaixo:

Inserir Mensagem Inserir Anexo

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Versão 2.0

2 Alterar Valor

Manter Valor Cobrado/ Reconhecido Analisado

O sistema deverá aplicar o status de “Analisado” nos questionamentos que sofreram a ação de “Finalizar Análise” apenas pelo perfil administrativo.

Se o questionamento for encaminhado para outro nível o sistema deverá alterar o status novamente para “Aguardando Análise”.

Se os perfis de auditor médico ou enfermagem executarem qualquer ação no questionamento o status deverá permanecer como “Aguardando Análise”. Só após o administrativo efetuar novamente a ação de “Finalizar Análise”, que o sistema deverá alterar o status para “Analisado”.

3 – Início e repasse da Fatura

a) Fatura com status “iniciar análise” e não iniciada dentro dos 10 dias, o ajius aplicará a seguinte regra:

Pagamento Total = Encerrado com NDC. Pagamento Parcial = Encerrado sem NDC.

b) Caso a Unimed Executora inicie a análise dentro do prazo estipulado (10 dias) e não tenha repassado até a data limite (20 dias), o ajius deverá aplicar as seguintes ações:

Aguardando Análise – o sistema deverá encerrar o questionamento considerando que a Unimed Executora concordou com o valor reconhecido inicial. Estes itens serão concluídos pelo Ajius da seguinte forma:

 Se pagamento total: fechado com NDC (valor acordado = valor cobrado – valor reconhecido Final)

 Se pagamento parcial: fechado sem NDC (valor acordado = Valor Reconhecido Final – Valor Reconhecido Inicial)

Em análise – Repassar a fatura automaticamente. Analisado – Repassar a fatura automaticamente.

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Versão 2.0

3 Encerrado sem Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. c) Após repasse automático ou manual, se a Unimed Origem não repassar

a contestação até a data limite (10 dias) o ajius deverá efetuar as seguintes ações:

Aguardando Análise – o Ajius deverá encerrar o questionamento considerando que a Unimed Origem concordou com a última ação realizada pela Unimed Executora. Estes itens serão concluídos pelo Ajius da seguinte forma:

 Se pagamento total: fechado sem NDC (valor acordado = valor cobrado – valor reconhecido Final)

 Se pagamento parcial: fechado com NDC (valor acordado = Valor Reconhecido Final – Valor Reconhecido Inicial)

Em análise – Repassar a fatura automaticamente. Analisado – Repassar a fatura automaticamente.

Encerrado com Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. Encerrado sem Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma. d) Após repasse automático ou manual para Unimed executora o ajius

deverá verificar os questionamentos não encerrados até a data limite (5 dias) que deverão permanecer da mesma forma e a contestação deve ser repassada para Unimed Origem.

e) Após repasse automático ou manual para Unimed Origem o ajius deverá verificar os questionamentos não encerrados até a data limite (5 dias) que deverão ser remetidos a Câmara Técnica.

f) O sistema deverá incluir no histórico do questionamento novas mensagens conforme descrito abaixo:

Repasse Automático:

“Questionamento repassado automaticamente para Unimed (Devedora ou Executora).”

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Versão 2.0

4 “Questionamento encerrado (com ou sem) NDC após ter sido ignorado pela Unimed (Devedora ou Credora).”

4 - Ação Inserir Mensagem

Análise Unimed Credora

Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação “Inserir Mensagem”, no pop-up deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor Cobrado e Enviar”. Caso não tenha utilizado nenhuma das ações, o sistema deverá emitir uma mensagem de alerta "É necessário que seja utilizado a ação "Manter valor cobrado" ou "Alterar Valor"

Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor cobrado para o questionamento.

Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores cobrados.

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Versão 2.0

5 Análise Unimed Devedora

Quando a Unimed Devedora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação “Inserir Mensagem”, no pop-up deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor Reconhecido e Enviar”.

Caso não tenha utilizado nenhuma das ações, o sistema deverá emitir uma mensagem de alerta "É necessário que seja utilizado a ação "Manter valor reconhecido" ou "Alterar Valor”.

Irá inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor reconhecido para o questionamento.

Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores Reconhecidos.

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Versão 2.0

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5 – Ação Documentos anexos

Análise Unimed Credora

Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação “Documentos anexos”, no pop-up deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor cobrado e Enviar”.

Análise Unimed Devedora

Quando a Unimed Devedora estiver realizando a análise do questionamento, ao clicar sobre a ação “Documentos anexos”, no pop-up deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor Reconhecido e Enviar”.

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Versão 2.0

7

6 – Ação Manter Valor Cobrado

Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao utilizar a ação “Manter Valor Cobrado”, o ajius deverá obrigar que seja inserido uma mensagem na caixa de mensagem.

Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor cobrado para o questionamento.

Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores cobrados.

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Versão 2.0

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7 – Ação Manter Valor Reconhecido

Quando a Unimed devedora estiver realizando a análise do questionamento, ao utilizar a ação “Manter Valor Reconhecido”, o ajius deverá obrigar que seja inserido uma mensagem na caixa de mensagem.

Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor reconhecido para o questionamento.

Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores reconhecidos.

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Versão 2.0

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8 – Ação enviar para análise em outro nível

Na ação “enviar para análise em outro nível” o usuário tem a possibilidade de inserir uma mensagem na ação.

Para melhor visualização do Ajius, nesta nova versão, sugerimos os seguintes navegadores:

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