FATORES DE INFLUÊNCIA E DE PREDIÇÃO DA ANSIEDADE E COMPORTAMENTO DO PACIENTE ODONTOPEDIATRICO - MÉTODOS PARA A AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE

FATORES DE INFLUÊNCIA E DE PREDIÇÃO DA ANSIEDADE E

COMPORTAMENTO DO PACIENTE ODONTOPEDIATRICO -

MÉTODOS PARA A AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE

FATORES DE INFLUÊNCIA

E DE PREDIÇÃO DA ANSIEDADE E

COMPORTAMENTO DO PACIENTE ODONTOPEDIATRICO -

MÉTODOS PARA A AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Odontopediatria.

Orientador - Prof Dr Vera Lúcia Bosco

FLORIANÓPOLIS 00

FATORES DE INFLUÊNCIA

E DE PREDIÇÃO DA ANSIEDADE E

COMPORTAMENTO DO PACIENTE ODONTOPEDIATRICO -

MÉTODOS PARA A AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE

Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para a obtenção do titulo de Especialista em Odontopediatria e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Odontopediatria.

Florianópolis, 05 de Dezembro de 2002.

Prof. Dr.' Vera Lúcia Bosco Presidente

Prof. Dr.' Maria José de Carvalho Rocha Membro

Prof. Dr.' Izabel Cristina Santos Almeida Membro

Prof. Dr.' Joeci de Oliveira Membro

da criança, medos e sua adaptação à eles, é marcada por ilhas de grande sucesso e mares tenebrosos de falhas. Nosso sucesso supera as falhas somente porque entendemos, mais freqüentemente, onde falhamos e valorizamos nossas contribuições positivas cientes do muito que está por se saber. (EICHENBAUM DUNN, 1971, p 164)

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sib Itosec• ae

A partir do reconhecimento que o Odontopediatra deve estar preparado para lidar com a ansiedade, medo e comportamentos negativos do paciente infantil frente ao atendimento odontológico, o presente estudo objetivou, através de uma revisão de literatura: identificar, descrever e analisar métodos e instrumentos destinados a avaliação da ansiedade da criança; verificar a relação entre ansiedade e comportamento da criança na consulta odontológica; e verificar as variáveis que influenciam a ansiedade e o comportamento do paciente odontopediatrico. Verificou-se que existiram métodos para a avaliação da ansiedade, os quais foram agrupados em quatro categorias: medidas fisiológicas, observações do comportamento, avaliações psicométricas e avaliações projetivas. Entre esses métodos, os mais confiáveis pareceram ser as avaliações psicométricas (indicados para crianças com maior habilidade cognitiva) e as avaliações projetivas (indicadas para crianças mais jovens). A ansiedade odontológica da criança e seu estado de ansiedade pareceram apresentar uma maior correlação com seu comportamento na consulta odontológica do que a ansiedade geral. Sobre as variáveis relacionadas com a ansiedade e comportamento, concluiu-se que: uma diminuição da ansiedade e da manifestação de comportamentos negativos ocorreu com o aumento da idade; relatos de experiências médicas e odontológicas desagradáveis, a antecipação de consultas médicas com medo e o comportamento manifestado em consultas médicas e odontológicas anteriores deveriam ser considerados na predição do comportamento e ansiedade da criança na consulta odontológica; a influência da ansiedade geral materna sobre o comportamento da criança diminuiu com a maturidade da criança; procedimentos mais invasivos, a anestesia e o uso da broca foram os principais estímulos de medo no consultório odontológico e foram associados com a ocorrência de comportamentos negativos; o estado de ansiedade da criança tendeu a diminuir com a exposição repetida ao ambiente odontológico, mas a introdução de novos procedimentos pareceu sensibilizá-la inicialmente, provocando um aumento da ansiedade ao procedimento especifico, mas que também diminuiu gradativamente corn a exposição repetida ao procedimento; a criança que esteve previamente consciente do procedimento que iria ser realizado e, conseqüentemente, teve a oportunidade de trabalhar a ansiedade frente a essa situação apresentou melhores respostas durante a realização do procedimento; presença dos pais durante o atendimento não foi um fator de grande influência sobre o comportamento e ansiedade da criança; o comportamento e características do cirurgião-dentista influenciaram a ansiedade do indivíduo frente odontologia e os comportamentos manifestados durante a consulta; e a avaliação pelos pais do estado de ansiedade da criança e a opinião sobre o comportamento que ela iria apresentar durante a consulta poderiam ser utilizados como preditores do comportamento. Contudo, grandes diferenças entre as metodologias utilizadas nas pesquisas dificultaram a comparação dos resultados e sugeriram que estudos padronizados deveriam ser realizados para a identificação das variáveis de maior influência sobre a ansiedade e o comportamento da criança frente à consulta odontológica.

Starting from the recognition that the pediatric dentist should be prepared to work with the infantile patient's anxiety, fear and negative behaviors related to the dental treatment, the present study aimed at, through a literature revision: to identify, to describe and to analyze methods and instruments related to the evaluation of the child's anxiety; to verify the relationship between the child's anxiety and behavior in the dental visit; and to verify the variables that influence the anxiety and the behavior of the pedodontics patient. It was verified that there were methods for the evaluation of the anxiety, which were contained in four categories: physiologic measures, behavior observations, psychometric evaluations and projective evaluations. Among those methods, the most reliable seemed to be the psychometric evaluations (suitable for children with larger cognitive ability) and the projective evaluations (suitable for younger children). The child's dental anxiety and her state anxiety seemed to present a larger correlation with her behavior in the dental situation of than the trait anxiety. About the variables related to the anxiety and behavior, it was ended that: a decrease of the anxiety and of the manifestation of negative behaviors happened with the increase of the age; reports of unpleasant medical and dental experiences, the anticipation of medical visits with fear and the behavior manifested in previous medical and dental visits should be considered in the prediction of the child's behavior and anxiety in the dental situation; the influence of the maternal general anxiety about the child's behavior decreased with the child's maturity; more invasive procedures, the anesthesia and the use of the drill were the main fear incentives in the dental clinic and they were associated with the occurrence of negative behaviors; the child's state anxiety tended to decrease with the repeated exhibition to the dental atmosphere, but the introduction of new procedures seemed to touch her initially, provoking an increase of the anxiety to the specific procedure, but that also decreased gradually with the repeated exhibition to the procedure; the child that was previously conscious of the procedure that would be accomplished and, consequently, had the opportunity to work the anxiety facing that situation presented better answers during the accomplishment of the procedure; the parents' presence during the service was not a factor of great influence about the child's behavior and anxiety; the dentist's behavior and characteristics influenced the anxiety of the individual facing the dentistry and the behaviors manifested during the consultation; and the parents' evaluation of the child's state anxiety and their opinion about the behavior that she would present during the consultation could be used as predictors of the behavior. However, great differences among the methodologies used in the researches hindered the comparison of the results and suggested that standardized studies should be accomplished for the identification of the variables of larger influence about the child's anxiety and behavior front to the dental situation.

FIGURA 1 — Características de desenhos relacionadas com diminuição da ansiedade. 18 FIGURA 2 — Características de desenhos relacionadas com diminuição da ansiedade. 18

FIGURA 3— Escala de 0-100 respondida pelos pais. 21

FIGURA 4— Escala de 0-100 respondida pelo dentista. 21 FIGURA 5— Aplicação da Escala de Ansiedade Odontológica baseada nos desenhos. 24 FIGURA 6— Alteração no tamanho dos HFD devido à exodontia. 32 FIGURA 7— Tamanho dos HFD. Grupo controle sem exodontia. 32 FIGURA 8— Tamanho dos HFD. Grupo de exodontia sem período de preparação. 32

FIGURA 9— Pares de figuras do VPT. 145

FIGURA 10— Exemplos de dois cartões do CDFP-DS. 155

FIGURA 11 — Exemplos de dois cartões do CDFP-PP 156

BMP (Behavior Management Problems)- Problemas de Controle de Comportamento

BSR (Basal Skin Response)- Resposta Basal da Pele

CDFP (Children's Dental Fear Picture test) - Teste de Figura do Medo Odontológico de Crianças

CDFP-DS (Children's Dental Fear Picture test - Dental Setting Pictures) - Teste de Figura do Medo Odontológico de Crianças - Figuras do Ambiente Odontológico

CDFP-PP (Children's Dental Fear Picture test - Pointing Pictures) - Teste de Figura do

Medo Odontológico de Crianças - Figuras Objetivas

CDFP-SC (Children's Dental Fear Picture test - Sentence Completion task) - Teste de

Figura do Medo Odontológico de Crianças - tarefa de Completar Sentenças

CFSS (Children's Fear Survey Schedule) - Lista de Avaliação do Medo das Crianças

CFSS-DS (Dental Subscale of the Children's Fear Survey Schedule) - Subescala

Odontológica da Lista de Avaliação do Medo das Crianças

CFSS-SF (Children's Fear Survey Schedule - Short Form) - Forma Reduzida da Lista de Avaliação do Medo das Crianças

CMAS (Children's form of the Manifest Anxiety Scale) - Versão para Crianças da Escala de Ansiedade Manifesta

DAS (Dental Anxiety Scale) - Escala de Ansiedade Odontológica

DFS (Dental Fear Survey) - Escala de Medo Odontológico

IDA) (Human Figure Drawing) - Desenho de Figura Humana MAS (Manifest Anxiety Scale) - Escala de Ansiedade Manifesta

RESUMO 4

ABSTRACT 5

LISTA DE FIGURAS 6

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 7

1 INTRODUÇÃO 10

2 PROPOSIÇÃO 12

3 REVISÃO DE LITERATURA 13

3.1 Métodos utilizados para avaliação da ansiedade 13

3.1.1

Ansiedade geral

13

3.1.2

Estado de ansiedade

15

3.1.3

Ansiedade

odontológica 22

3.2 Fatores que influenciam a ansiedade e o comportamento 30

3.3 Outras considerações sobre a ansiedade e o comportamento 69

4 DISCUSSÃO 75

4.1 Considerações gerais 75

4.2 Métodos utilizados para a avaliação da ansiedade 79

4.2.1

Medidas

fisiológicas 79

4.2.2 Observações comportamentais 81

4.2.3 Avaliações psicométricas 82

4.2.4 Avaliações projetivas 88

4.3 Relação entre comportamento e ansiedade 91

4.3.1

Comportamento

x

ansiedade

característica 91

4.3.2

Comportamento

x

estado de ansiedade

93

4.3.3

Comportamento

x

ansiedade

odontológica 97

4.4 Características da criança x ansiedade e comportamento 99

4.4.1

Ansiedade geral

99

4.4.2

Idade

100

4.4.3

Desenvolvimento

psicológico e

temperamento

103

4.4.4

Sexo

110

4.4.5

Expectativa

e percepção

a dor

111

4.4.6 Experiências odontológicas e

médicas prévias

112 4.4.7

Comportamento em consultas

odontológicas e

médicas prévias

116

4.5 Características familiares x ansiedade e comportamento 118

4.5.1

Classe

sócio-econômica 118

4.5.2

Ansiedade geral materna

118

4.5.3

Ansiedade

odontológica

dos pais

120

4.5.4

Idade dos pais

e nível

educacional da

mãe 122

comportamento 1 13

4.6.1 Procedimento odontológico 1') 1

4.6.2 Consultas odontológicas seqüenciais 126

4.6.3 Procedimentos de adaptação prévia ao ambiente odontológico 128

4.6.4 Presença dos pais durante a consulta 130

4.6.5 Características do profissional 130

4.7 Outros fatores relacionados com o comportamento 131

4.7.1 Predição do comportamento pelos pais 131

4.7.2 Predição pelo Questionário Pré-Operatório 131

5 CONCLUSÃO 131

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 135

GLOSSÁRIO 139

APÊNDICE A —Biographical Inevntory e Escala de Ansiedade Manifesta (MAS) 140

APÊNDICE B — Subescala Odontológica da Lista de Avaliação do Medo das

Crianças (CFSS-DS) 142

APÊNDICE C — Questionário Pré-Operatório, Questionário Materno e questionário

elaborado para a mãe 143

APÊNDICE D — Teste de Figura de Venham (VPT) 145

APÊNDICE E — Escala de Classificação da Ansiedade Clinica 146

APÊNDICE F — Sistema de Pontuação do HFD orientado para a odontologia 147

APÊNDICE G — Escala de Classificação do Comportamento Cooperativo 149

APÊN DICE H — Escala de Ansiedade Odontológica de Corah (DAS) 150

APÊNDICE I — Escala do Medo Odontológico (DFS) 151 APÊNDICE J — Escala de Ansiedade Odontológica baseada nos desenhos 152

APÊNDICE K — Escala de Comportamento de Frankl 153

APÊNDICE L — Teste de Figura do Medo Odontológico de Crianças (CDFP) 154

APÊNDICE M — Escala EAS de Temperamento 158

ANEXO A — Esquema de Codificação do Comportamento das Crianças 159

ANEXO B — VPT modificado 160

ANEXO C — DAS modificada 161

ANEXO D — Questionário para a criança 162

ANEXO E — Questionário respondido pela mãe 163

ANEXO F — Esquema de Codificação do Comportamento dos Dentistas 164

1 INTRODUÇÃO

A Odontopediatria, juntamente com as outras areas da odontologia, apresentou urna grande evolução dos conhecimentos técnicos e científicos nas últimas décadas. 0 entendimento da importância da conservação dos dentes deciduos para a saúde geral da criança e para o correto estabelecimento da dentição permanente levou ao desenvolvimento de técnicas e materiais com o objetivo de evitar a perda dentaria precoce. Entretanto, a correta aplicação de materiais restauradores e a realização de técnicas endodeinticas podem ser dificultadas se a criança continua a apresentar um comportamento não cooperativo, mesmo após a utilização de técnicas de condicionamento. Nessa e em outras situações, podem ser utilizadas técnicas como a contenção fisica, sedação e anestesia geral.

Contudo, a atenção do Odontopediatra não deve estar voltada somente ao comportamento inadequado durante a consulta odontológica, pois ele pode estar associado a presença de ansiedade e medo Segundo definições sucintas de Firestein (apud ALWIN; MURRAY; BRITTON, 1991, p. 201): "Medo é um receio de algo especifico no ambiente externo e ansiedade é uma sensação de apreensão não especifica e mais geral". Pela dificuldade de isolar esses sentimentos e considerando que eles ocorrem conjuntamente na grande maioria das vezes, neste texto eles serão considerados como sinônimos indicando o estado de apreensão e receio do indivíduo, tanto ao objetivo como ao subjetivo, e formarão uma variável (mica para o estabelecimento de comparações.

acompanham essa

situação

associada com perigo.

Maiores conhecimentos científicos sobre os mecanismos das

doenças

bucais também again

alcançados,

fazendo com que a odontologia tenha melhores

condições

de atuar na

prevenção

e busque, juntamente com a

atenção reabilitadora,

instituir uma filosofia de

promoção

de saúde para o indivíduo. Diante disso, o paciente

odontopediatrico

também deve ser orientado e motivado para a

criação

de

hábitos

preventivos e que, provavelmente,

permanecerão

por toda a sua vida. Contudo, para esse tipo de

atuação,

necessita-se da

colaboração

e

atenção

conscientes da

criança,

o que praticamente descarta a

opção

de

utilização

de

pré-medicação

para o controle da ansiedade e comportamento

não

cooperativo da

criança.

2 PROPOSIÇÃO

Através de uma

revisão

de literatura,

o

presente estudo objetivou:

a) identificar,

descrever

e

analisar métodos

e

instrumentos destinados a

avaliação

da ansiedade da

criança;

b) verificar

a

relação

entre ansiedade

e

comportamento da

criança

na consulta

odontológica;

3 REVISÃO DA LITERATURA'

Para facilitar a leitura e a compreensão dos textos, optou-se por dividir a revisão de literatura em três tópicos: métodos utilizados para avaliação da ansiedade, fatores que influenciam a ansiedade e comportamento na consulta odontológica e outros fatores relacionados com o comportamento.

3.1 Métodos utilizados para avaliação da ansiedade

3.1.1 Ansiedade geral

Taylor (1953) descreveu o desenvolvimento de uma escala de avaliação da ansiedade geral e os dados normativos obtidos com a sua aplicação. Inicialmente, relatou que foi solicitado a cinco clínicos que indicassem, entre aproximadamente 200 itens do Minnesota

Multiphasic Personality Inventory (MMPI), os itens que fossem indicativos de ansiedade

manifesta, o que resultou em uma seleção com 65 itens, permanecendo os restantes como suplementares. Posteriormente, a escala foi modificada, permanecendo 50 itens dos indicativos de ansiedade (que apresentaram uma alta correlação com o escore de ansiedade total em um grupo testado) e com itens suplementares sendo acrescentados e modificados (constituindo urn numero de 225), passando a ser denominada Biographical Inventory

(APÊNDICE A). Essa escala foi administrada em 1971 estudantes de psicologia, resultando em um escore mediano de 14,56, com as mulheres apresentando um escore mais alto do que os homens, embora não estatisticamente diferentes. Quando administrada em populações

diferentes (pilotos da força aérea e estudantes de psicologia), os resultados encontrados foram essencialmente iguais aos anteriores. Em três outros estudos, realizados para verificar a estabilidade dos escores de ansiedade em determinado período, os coeficientes de teste-reteste variaram de 0,81 a 0,89. Além disso, as médias desses três estudos permaneceram essencialmente as mesmas após o reteste e as posições relativas dos indivíduos e seus escores absolutos apresentaram uma tendência de constância em períodos relativamente longos de tempo. 0 autor procurou simplificar o vocabulário e a estrutura das frases de alguns itens da escala para facilitar a compreensão pela população. Os 50 itens relacionados com a ansiedade foram avaliados por 15 examinadores, resultando em uma seleção de 28 itens que foram revisados e escritos de outra maneira, constituindo a Forma Revisada da Escala de Ansiedade Manifesta2 (APÊNDICE A). Para demonstrar a relação entre a escala revisada e a versão original, elas foram aplicadas em estudantes de psicologia com intervalos de 3 semanas, resultando em um coeficiente de correlação de 0,85, similar a quando a escala original foi aplicada em intervalo semelhante de tempo. Considerando somente as 28 questões revisadas, o coeficiente de correlação foi de 0,80. Em outro momento, a escala revisada foi aplicada a 229 estudantes de psicologia, não ocorrendo diferenças significantes na forma de distribuição e nos valores obtidos com a aplicação da escala original em uma amostra semelhante. Além disso, um reteste com a escala revisada, realizado após 4 semanas nessa mesma amostra, apresentou uma correlação de 0,88 com a avaliação inicial. A escala original também foi administrada a 103 indivíduos neuróticos e psicóticos, resultando em um escore mediano de aproximadamente 34, equivalente ao percentil 98,8 de indivíduos normais avaliados em outro estudo. Pressupondo que pacientes psiquiátricos tendem a exibir mais ansiedade manifesta que indivíduos normais, o autor ressaltou que a diferença entre esses dois grupos pareceu

indicar que havia alguma relação entre os escores da escala e observações clinicas de

ansiedade.

Bailey; Talbot; Taylor (1973) utilizaram a Versão para Crianças da Escala de

Ansiedade Manifesta (CMAS) para identificar a ansiedade geral em pré-adolescentes e

verificar possíveis relações com o comportamento durante a consulta odontológica e com a

ansiedade materna.

A CMAS foi desenvolvida por Casternada; McCandless; Palermo (apud ALWIN; MURRAY; BRITTON, 1991) a partir de modificações na MAS, sendo que o escore poderia

variar de 0 (sem medo) a 43 (alto medo), além de possuir 10 questões desenvolvidas para avaliar a veracidade das respostas.

Milf,Yrom et al. (1995) utilizaram a Lista de Avaliação do Medo das Crianças (CFSS),

descrita por Scherer e Nakamura (apud MILGROM et al., 1995), para avaliar o medo geral

das crianças, solicitando que a mãe respondesse os 50 itens dessa escala através de uma

escolha entre as alternativas de 1 (sem medo) a 5 (muito medo). 0 escore para outro tipo de medo, denominado não odontológico, foi determinado pela omissão dos 15 itens da CFSS

utilizados para avaliar o medo odontológico, os quais constituíram a Subescala Odontológica

da Lista de Avaliação do Medo das Crianças (CFSS-DS — APÊNDICE B).

Klingberg et al. (1995) avaliaram o medo geral das crianças através de respostas dos pais a Forma Reduzida da Lista de Avaliação do Medo das Crianças (CFSS-SF), composta por

18 itens retirados da CFSS.

3.1.2 Estado de ansiedade

U PS C

211/111.1ec• Jeli•slai 008.0

Baldwin Jr. (1966) avaliou o tamanho dos desenhos de figuras humanas (I-IFD)

crianças que não foram submetidas à exodontia, concluiu que a alteração do tamanho dos

HFD pareceu refletir a resposta das crianças ao estresse do procedimento.

Johnson e Baldwin Jr. (1968) descreveram

o

Questionário Pré-Operatório (APÊNDICE C) respondido pelas

mães.

Uma das

questões

solicitava que a ansiedade da

criança no momento fosse classificada

e

outra abordava a ansiedade da mãe no momento,

ambas sendo questões objetivas. Verificaram que houve uma relação significante entre uma

maior classificação da ansiedade da criança

e

a manifestação de comportamentos negativos

durante a consulta odontológica.

Eichenbaum

e

Dunn (1971) utilizaram os desenhos projetivos para evidenciar a

ansiedade de crianças frente a experiência odontológica. Cada criança avaliada foi conduzida

a uma pequena sala pela auxiliar

e

solicitada que desenhasse

o

dentista

e

ela própria. Após

terminado,

o

desenho foi recolhido

e o

dentista apresentado à criança, continuando a consulta

com a explicação

e

realização de profilaxia

e

exame clinico. Quando terminados,

o

dentista

se retirou

e

foi solicitado à criança que fizesse um novo desenho. 0 comportamento do

paciente

e

sua ansiedade aparente foram observados

e

anotados nos desenhos. Para algumas

crianças foi necessária a administração de hidroxizina previamente à próxima consulta, onde

os desenhos também foram solicitados. Observaram que

o

maior medo das crianças foi em relação à agulha, especialmente para aquelas com experiências odontológicas traumáticas

prévias

e

nas que já haviam sido realizadas exodontias. Entretanto, nenhuma criança desenhou uma seringa ou agulha, embora muitos outros instrumentos tenham aparecido nos desenhos. A ansiedade foi semelhante nas crianças em foi aplicada anestesia geral para

realização de exodontia, embora tenham requerido maior esforço para a conquista da sua confiança, além de estarem mais propensas à regressões. Os desenhos dessas crianças

mostraram uma figura do dentista fortemente sombreada, grande

e

poderosa, com um sorriso

18

Figura 1 — Características de desenhos relacionadas com diminuição da ansiedade. Menino de

7,3 anos, sem experiência odontológica prévia. Compareceu para a primeira consulta pré-condicionado por um irmão mais velho, a) desenho antes de ver o dentista ou estar sentado no consultório — notar muitos detalhes, instrumentos afiados e sombreamento escuro. b) após profilaxia — detalhes foram eliminados e as bocas apresentavam "linhas retas"; comportamento foi ruim e melhorou somente após a introdução medicamentos.

Fonte — Eichenbaum e Dunn (1971).

c

Figura 2 — Características de desenhos relacionadas com diminuição da ansiedade. Menino de 5,3 anos. Consulta odontológica prévia caracterizada por muito distresse e tensão para a criança e para o dentista. Essa série de

desenhos ilustravam a aquisição gradual de confiança por uma criança ansiosa. a) Antes de profilaxia — notar falta de mãos e boca virada para baixo na criança; b) Desenhos dos lados opostos da pagina, sem mios, boca ainda

denotava medo; c) Figuras maiores e mais próximas, mas boca ainda "para baixo" — comportamento compatível

com essas ilustrações; d) Medicação introduzida nesse ponto — notar alterações faciais e acréscimo de mãos e

sorrisos pela primeira vez; e) Desenho final — observar figuras bem próximas, grandes sorrisos, acréscimo de mãos e braços do dentista em "posição de descanso". Comportamento acompanhou completamente as ilustrações,

nesse caso.

Fonte — Eichenbaum e Dunn (1971).

da Ansiedade Clinica (APÊNDICE E) e com a medição da freqüência cardíaca. Ressaltaram que a freqüência cardíaca seria uma medida de alterações fisiológicas, ao invés de uma medida especifica de ansiedade, mas a suposição de que um aumento na freqüência cardíaca durante a consulta odontológica poderia ser atribuida ao estresse do procedimento odontológico levou a utilização dessa medida como um índice da resposta do paciente ao estimulo odontológico.

Sonnenberg e Venham (1977) desenvolveram e avaliaram um Sistema de Pontuação dos Desenhos de Figuras Humanas (HFD) odontologicamente orientado (APÊNDICE F) e o compararam com outras medidas da resposta da criança frente a consulta odontológica. Para isso, selecionaram 64 crianças pré-escolares sem experiências odontológicas prévias e que compareceram para as seguintes consultas: uma consulta inicial, em que foi realizado exame clinico, profilaxia, aplicação tópica de flúor e exame radiográfico; consultas subsequentes para tratamento; uma consulta ao final do tratamento para o polimento de restaurações; e uma nova consulta após 6 meses para realização de exame clinico, profilaxia e aplicação de flúor. Em cada consulta, após a criança sentar na cadeira odontológica e antes do dentista entrar, eletrodos para o registro da freqüência cardíaca e da resposta basal da pele (BSR) 3 foram acoplados e pediu-se A. ela que desenhasse a figura de uma pessoa e respondesse ao VPT. 0 desenho da criança foi avaliado através do Sistema de Pontuação dos Desenhos de Figuras Humanas (HFD) odontologicamente orientado, Além disso, foram aplicadas as Escalas de Classificação da Ansiedade Clinica e do Comportamento Cooperativo (APÊNDICE G) a partir de um registro em video da consulta. Verificaram que o escore do HFD, assim como o subescore, foram significantemente relacionados com as outras medidas de resposta da

3 _{De acordo com Venham; Bengston; Cipes (1978), a BSR seria uma medida da resistência da pele a passagem de}

criança, com exceção da classificação de comportamento. Em análises da relação com a idade, somente a freqüência cardíaca e a BSR não apresentaram uma relação significante, ao contrário de todas as outras medidas, que decresceram com a idade. Ao avaliarem diferenças entre as consultas, relataram que somente a Classificação da Ansiedade Clinica, freqüência cardíaca e o VPT apresentaram diferenças significantes. Entretanto, em relação ao valores médios das avaliações, descreveram que as médias para as Classificações da Ansiedade Clinica, Comportamento Cooperativo, freqüência cardíaca e BSR da pele produziram um modelo consistente de resposta, com os valores mais altos registrados durante as consultas para restauração, valores intermediários durante o exame clinico inicial e nas consultas após 6 meses, e os menores valores durante a consulta de polimento. JA para o VPT e para o HFD, os maiores escores foram registrados na consulta inicial, enquanto os menores, na consulta após 6 meses. Concluíram que os escores do RFD se correlacionaram com as cinco medidas de resposta da criança e que essas medidas também correlacionaram-se entre si. 0 subescore de ansiedade foi um substituto aceitável do escore total e foi superior a qualquer item isolado. Os dados em relação a idade sugeriram que as crianças suprimiriam sinais de medo e ansiedade com o aumento da idade, dando uma falsa impressão dos sentimentos das crianças mais velhas frente a experiência odontológica.

Prins et al. (1987) apresentaram o Esquema de Codificação do Comportamento das Crianças (ANEXO A), em que foram destacados os comportamentos relacionados ao medo. Verificaram que as crianças entre 5 e 12 anos avaliadas como tendo alta ansiedade demonstraram mais comportamentos associados ao medo (8 de 10) do que crianças com baixa ansiedade. Ressaltaram que, de maneira geral, essa codificação provou ser efetiva.

consulta através de uma escala de 0 a 100 (FIG. 3 e 4).

Quanto ansiosa você sentiu que a sua criança estava? Não ansiosa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ansiosa

Figura 3 — Escala de 0-100 respondida pelos pais. Fonte — Alwin; Murray; Britton (1991).

Quanto ansiosa estava a criança?

Não ansiosa 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ansiosa

Figura 4 — Escala de 0-100 respondida pelo dentista. Fonte — Alwin; Murray; Britton (1991).

3.1.3 Ansiedade odontológica

Corah (1969) apresentou uma escala para a avaliação da ansiedade odontológica

composta por quatro questões, a Escala de Ansiedade Odontológica (DAS — APÊNDICE H), e dados que demonstraram a sua confiabilidade e validade. Relatou que, quando a escala foi

aplicada em 1232 estudantes colegiais, o escore médio foi de 8,89, enquanto que o escore de

cinco feibicos odontológicos variou de 17 a 20. A confiança do teste foi estimada para a consistência interna e estabilidade ao longo do tempo e foi encontrado um coeficiente excepcionalmente alto para um teste de quatro itens. Foi obtido um coeficiente de correlação alto quando a estabilidade de teste-reteste foi avaliada pela administração da escala a 171 pessoas em duas oportunidades, com intervalo de 3 meses. Dados de validade foram obtidos pela correlação da classificação realizada por dentistas do comportamento de 104 pacientes

no consultório com as suas respostas ao questionário. Além disso, salientou que o questionário seria relativamente livre de influências nas respostas, o que o levou a sugerir que

a escala poderia ser Util a pesquisadores que desejassem avaliar a dimensão da ansiedade odontológica em seus trabalhos.

Kleinknecht; Klepac; Alexander (1973) descreveram a Escala do Medo Odontológico

(DFS — APÊNDICE I), utilizada em sua pesquisa para identificar as reações e estímulos do

medo associados à odontologia. Segundo esses autores, dados a respeito de confiabilidade

teste-reteste obtidos indicaram que a escala foi suficientemente confidvel para a sua utilização na pesquisa.

Corah; Gale; Illig (1978) realizaram uma pesquisa para validar a DAS, desenvolvida por Corah (1969), e fornecer dados normativos. Ao compararem dois grupos de estudantes

universitários que responderam a DAS, um no ano de 1967, composto por 1232 pessoas, e

escore médio maior (9,33) que o de 1967 (8,89) e que ocorreu uma diferença significante entre os sexos no grupo de 1975, com escores médios de 8,76 para os homens e de 9,99 para as mulheres. Ao analisarem os escores médios de dois grupos avaliados, um formado pelos estudantes universitários avaliados em 1975 (escore médio 9,33), e outro por fábicos odontológicos (17,18), juntamente com grupos estudados por outros pesquisadores, compostos por pacientes de prática privada (6,40), de clínica de escola de odontologia (7,20) e de clinica de emergência (10,53), encontraram diferenças significantes entre os grupos, exceto quando comparados os pacientes de pratica privada e da clinica de escola de odontologia, indicando que diferentes grupos de pacientes podem não ser representativos da população geral quanto ao nível de ansiedade odontológica e que o grupo de estudantes universitários pareceu se aproximar da norma geral da população. Para validar a escala, analisaram os escores de um grupo de fóbicos odontológicos antes e após serem tratados com sucesso para essa fobia, registrando que os escores desses pacientes antes do tratamento variaram de 14 a 20, com uma média de 17,05, e após o tratamento variaram entre 5 e 12, com uma média de 9,05. Com isso, demostraram que mudanças na ansiedade odontológica foram refletidas por alterações na DAS. Sugeriram que um escore de 13 ou 14 deveria fazer com que o dentista suspeitasse que está lidando com um paciente ansioso, e que acima disso quase sempre indicaria um paciente altamente ansioso. Concluíram que a DAS demonstrou ser confiável, válida e ¡Ail para medir a ansiedade odontológica, podendo ser utilizada com sucesso no consultório odontológico ou em projetos de pesquisa.

Clinic, em Kiryat Hayovel, subúrbio de Jerusalém. Em quatro consultas (prévio ao exame odontológico, após a primeira e segunda sessões de tratamento e após a sessão de término do tratamento, quando foi realizado o polimento das restaurações), uma assistente entregava uma folha de papel e seis lapis coloridos a criança, pedia que desenhasse ela própria e o dentista e que explicasse o desenho. A ansiedade foi classificada pela aplicação da escala nos desenhos obtidos (FIG. 5). 0 comportamento das crianças foi classificado pelo dentista logo após a consulta, através da Escala de Classificação de Comportamento de Frankl (APÊNDICE K).

Figura 5 — Aplicação da Escala de Ansiedade Odontológica baseada nos desenhos (a — prévio ao exame: uso de 6 cores, escore total = 0; b — após l a sessão de tratamento: 1 cor, dentista menor que a criança, omissão de partes do corpo, dentista segura um instrumento, escore total = 4; c — após 2a sessão de tratamento: 2 cores, criança maior que o dentista, presença de instrumentos odontológicos, escore total = 3; d — após término do tratamento: 5 cores, omissão dos braços do dentista, instrumentos estão presentes, escore total = 2)

Fonte — Sheslcin; Klein; Lowental (1982).

polimento

(2,40) e

exame

odontológico (2,20). 0 nível

médio de ansiedade

e o

comportamento mais negativo

alcançaram o

pico

após

a primeira

sessão

de tratamento

e

declinaram

após

esta, demonstrando uma correlação altamente

significante (GRÁF. 1).

Crianças com melhores comportamentos usaram mais cores nos desenhos.

Concluíram que

ocorreu um aumento de ansiedade

e

um

comportamento

mais negativo

após

a primeira

sessão

de tratamento

e

uma

diminuição após

a segunda. Além disso,

após o

término do tratamento

o

comportamento se

tornou

similar ao da consulta inicial, mas a ansiedade continuou sendo

expressada nos desenhos. A

análise

da Escala de Ansiedade

Odontológica

provou ser um

método

sensível e

simples para

o Odontopediatra.

1 2,9 -o -6 2,8 .„.,0 2,7

0.) 2,6

2,5 g 2,4 -8 2,3

o

2,2 .4d

Gráfico 1

Consulta

— Mudanças nos níveis de ansiedade odontológica e de comportamento durante o curso do tratamento.

Fonte — Sheskin; Klein; Lowental (1982).

consecutivos, o escore médio de medo odontológico do grupo de idade de 5 a 8 anos foi significativamente maior do o grupo de 9 a 13 anos (30,55 frente a 26,79). Entretanto, análises estatísticas sugeriram que a idade respondeu por somente uma pequena porcentagem da variação nos escores de medo. Não ocorreram diferenças significantes entre meninos e meninas para os escores de medo totais e para cada idade, exceto para a de 7 anos, onde meninas apresentaram significativamente maior medo. 0 item da escala "sufocação" teve o maior escore médio de medo, seguido pelos itens "injeções" e "o dentista usando a broca". Concluíram que os escores de medo odontológico diminuíram à medida que a idade aumentou, mas não ocorreu uma diferença, de maneira geral, entre os sexos. Ocorreu uma predominância de indivíduos com baixos escores de medo e um pequeno grupo com alto medo. A seqüência dos itens da escala em relação ao escore de medo foi muito similar entre os sexos e para os vários grupos de idade.

Brown; Wright; McMurray (1986) utilizaram uma modificação da DAS, descrita anteriormente na literatura por Wright; Lucas; McMurray (apud BROWN, WRIGHT; MCMURRAY, 1986), em

que as perguntas

e respostas foram convertidas em opções ilustradas próprias para crianças.

mesmas classificações para os subtestes foram: CDFP-DS- 26%, 50% e 24%; CDFP-PP- 20%, 54% e 26%; e CDFP-SC- 27%, 53% e 20%, respectivamente. Verificaram que as concordâncias entre a avaliação global e os subtestes CDFP-DS, CDFP-PP e CDFP-SC foram de 84,9%, 77,4% e 89,0%, respectivamente. Relataram que nenhum subteste pareceu ter uma importância maior sobre a avaliação global, sendo todos necessários e complementares para realiza-la. Concluíram que o CDFP foi um teste com alta confiança interexaminador e que as avaliações dos subtestes mostraram altos níveis de concordância com a avaliação global. Entretanto, pareceu existir maior dificuldade em identificar crianças com medo do que sem medo.

respectivamente. Concluíram que o CDFP foi um instrumento valido para diagnosticar o

medo odontológico em crianças de 5 a 12 anos e que esse medo avaliado pelo CDFP foi intimamente relacionado a altos escores na CFSS-DS e CFSS-SF.

Carson e Freeman (1997) validaram o uso de observações clinicas como uma medida

da ansiedade odontológica de crianças. Avaliaram o medo de 100 crianças entre 5e 11 anos de idade, através da CFSS-DS, e o compararam com o medo avaliado por um

cirurgião-dentista e uma auxiliar odontológica, o qual foi obtido pelas observações de respostas verbais

e

não-verbais

e

reações da criança para as mesmas categorias da CFSS-DS, nos momentos do

exame odontológico, profilaxia e proposição do tratamento. Verificaram que os resultados médios das avaliações do medo foram semelhantes: as respostas das crianças à CFSS-DS

resultaram em um escore médio de 25,7, com os maiores valores para as categorias "ter dentes tirados" (4,2) e "fazer injeções" (3,7); as observações do dentista revelaram um escore

médio de 25,8, com as mesmas categorias anteriormente citadas como as de maiores valores

(4,1 e 3,4, respectivamente); e o resultado médio da auxiliar foi 25,6, novamente com as

mesmas categorias anteriores sendo as de maiores valores (4,1 e 3,5). Também observaram

que 15% das crianças tiveram escores entre 33 e 44 na CFSS-DS, indicando que estariam

extremamente assustadas. Além disso, uma análise dos componentes principais demostrou que existiriam dois aspectos da ansiedade, medos relacionados a experiências de tratamentos

odontológicos anteriores e medos relacionados ao exame odontológico realizado no

momento, e sugeriu que a criança sofreria uma ansiedade por antecipação previamente a

consulta odontológica. Concluíram que houve uma alta concordância entre as observações clinicas do dentista e da auxiliar com o nível de ansiedade da criança medido pela CFSS-DS, sugerindo que poderiam ser um meio valido para a avaliação da ansiedade odontológica.

Aartman et al. (1998) analisaram os métodos de auto-avaliação da ansiedade

Koroluk (2000) utilizou uma modificação da DAS (ANEXO C), composta por cinco questões (conseqüentemente, com o escore total podendo variar de 5 a 25), para avaliar a ansiedade odontológica de adolescentes. Tendo por base classificações de ansiedade estabelecidas de acordo com o escore obtido com a aplicação da DAS relatadas na literatura, determinou as seguintes categorias para a DAS modificada: não ansioso — escore de 12 ou menor; ansioso — escore de 13 ou 14; altamente ansioso — escore de 15 a 18; e fábico odontológico — escore de 19 ou maior.

3.2 Fatores que influenciam a ansiedade e o comportamento

prazo (dentro de 7 dias) e longo prazo (1 mês e 1 ano). No primeiro estudo, procurou verificar o efeito da exodontia sobre o tamanho de desenhos de figuras humanas (HFD), comparando 45 crianças do grupo experimental, cujo planejamento ortodemtico envolveu exodontia (comumente quatro pré-molares), com 37 crianças sem necessidade de exodontia. Verificou mudanças altamente significante nos tamanhos dos HFD do grupo experimental, sendo que apresentaram uma marcada diminuição no período após a informação de que a exodontia seria realizada e uma leve diminuição no desenho seguinte, obtido na consulta em que o procedimento seria realizado. Já nos períodos "pós-estresse" seguintes, os HFD aumentaram gradativamente em direção ao tamanho da figura de avaliação de base. No grupo controle, diferentemente, os tamanhos dos desenhos permaneceram constantes (FIG. 6 e 7). Salientou que os resultados demonstraram a natureza estressante da extração dentária em crianças, além de ter sido descrita uma técnica que pareceu refletir a resposta das crianças a esse estresse.

'

I

i

i

i

1 ..

E. '-- Base Pós Consulta Pré cirurgia Imediatamente Pós cirurgia

pós cirurgia Figura 6— Alterações no tamanho dos HFD devido à exodontia. Fonte — Baldwin Jr. (1966).

Seguimento

IP

O

,...- ....

-Ie

-

i 0....

I

A

A.A. -

Controle n° 1 Controle n° 2 Controle n° 3 Controle n° 4 Controle n° 5 Controle n° 6 Figura 7— Tamanhos dos HFD. Grupo controle sem exodontia.

Fonte — Baldwin Jr. (1966).

Base Após consulta Imediatamente Pós cirurgia Seguimento Pró cirurgia pós cirurgia

Figura 8 — Tamanho dos HFD. Grupo de exodontia sem

período de preparação. Fonte — Baldwin Jr. (1966).

UFSC

0`3.q

33

classificado em

adequado, neurótico

e

transtornado,

baseado nas entrevistas

psiquiátricas

iniciais. A ansiedade foi classificada nos níveis alto, moderado ou baixo, a partir de

observações

das

reações

da criança na clinica e por relatos dos pais a respeito de seu comportamento durante os dias prévios à extração. Ressaltou que esse nível de ansiedade foi considerado como representativo do grau que a criança estaria ciente e lidando com sua ansiedade, ao invés de uma medida da ansiedade propriamente.

Classificações

das

reações

comportamentais

e

psicológicas

durante a

exodontia

foram baseadas em

reações

observadas

durante

o procedimento e, imediatamente

após,

confirmadas por relatos da

criança.

Relatou

que, quando

as categorias de ajuste de personalidade

neurótico

e

transtornado

foram agrupadas em uma

única

categoria, denominada inadequado, as

distribuições

de

reações

da

criança durante a

exodontia

foram altamente

significantes.

Ou seja, enquanto

70%

das

crianças apresentaram

reação

conveniente entre as classificadas na categoria adequado, somente

12,5%,

entre as da categoria

inadequado,

manifestaram tal

reação.

Uma

relação

altamente

significante

também foi observada entre o nível de ansiedade (quantidade de "trabalho"

psicológico

da criança durante o

período

pré-operatório) e o comportamento, sendo que baixa ansiedade predispôs a comportamentos mais insatisfatórios, enquanto níveis moderados e altos de ansiedade pareceram resultar em melhores

reações

durante a

exodontia.

Concluiu

que

as

crianças neuróticas

ou transtornadas pareceram ser menos capazes de lidar com sua ansiedade sobre a

situação

do que as

crianças

com personalidade mais

saudável.

Além disso, houve indicação de que um grau moderado de ansiedade

pré-operatória

foi um método normal e saudável para enfrentar a

ameaça

da

extração dentária

e que as crianças necessitariam de uma oportunidade para se prepararem psicologicamente.

um questionário pré-operatório, para identificar as crianças com maior probabilidade de reagir negativamente, poderia ser de valor.

comportamento nos dois maiores quartis e uma situação inversa para os quartis de menores escores. Entretanto, as variáveis idade, sexo, motivo da consulta e história de experiências médicas e odontológicas prévias desagradáveis não apresentaram relação significante com o comportamento da criança. Concluíram que a ansiedade materna pareceu ser o principal fator que afetou o comportamento das crianças. Além disso, os resultados semelhantes aos do estudo anterior sugeriram que a natureza do procedimento não foi mais influente que a ansiedade materna sobre o comportamento da criança. Ressaltaram que o valor de um questionário pré-operatório para identificar as crianças mais propensas a reagir negativamente no ambiente odontológico foi demonstrado.

inabilidade para controlar sua ansiedade no mundo fora do lar. Além disso, o modo como

uma criança aprenderia a controlar sua ansiedade ao tratamento odontológico iria influenciar

seu comportamento futuro no consultório e até mesmo sua atitude de procurar ou evitá-lo. Ressaltou que o maior problema no controle do paciente seria a possibilidade que ele

aprendesse estratégias disfuncionais para lidar com sua ansiedade, sendo a pré-medicação

uma medida perigosa (pois não permitiria que a criança enfrentasse o problema) e a restrição

fisica parecendo ter menor conseqüência (porque possibilitaria a consciência de que sua

estratégia indesejável não seria necessária ou seria inútil). Como métodos para controle da

ansiedade, apresentou as técnicas de aprendizado, modelagem, reforço e associação, e

também considerou três detalhes adicionais relacionados com esse controle: punição, reforço

parcial e comportamento supersticioso.

Wright

e

Alpern (1971) investigaram a relação de algumas variáveis com o comportamento do paciente odontopedidtrico durante a sua primeira experiência

odontológica. Avaliaram 62 crianças entre 3 e 6 anos de idade, sem experiências odontológicas anteriores, que foram acompanhadas por suas mks para a realização de exame

clinico e radiográfico. Solicitaram as mães que respondessem um questionário, denominado

Questionário Materno (APÊNDICE C), e a MAS. 0 comportamento das crianças foi classificado, utilizando a Escala de Comportamento de Frankl, ao final de quatro fases pré-determinadas: 1) a separação da mãe; 2) o procedimento introdutório, quando a criança

sentou na cadeira e conheceu o cirurgião-dentista e equipamentos; 3) o exame clinico, e; 4) o procedimento radiogrifico. Verificaram que os seguintes itens apresentaram uma relação significante com a ocorrência de comportamentos negativos: maior ansiedade materna

auto-avaliada e na MAS, consciência da criança em ter problema odontológico, experiências

e assuntos relacionados a sua sociabilidade não apresentaram relação significante com o comportamento durante a consulta. Para o grupo de crianças com idade entre 36 e 47 meses, os itens que mostraram relação com o comportamento não cooperativo foram, em ordem de importância: consciência da criança em ter problemas odontológicos, maior freqüência de experiência de dor em procedimentos médicos, maior nível de ansiedade materna geral e auto-avaliada. Para as crianças com idade entre 48 e 67 meses, as variáveis mais relacionadas foram, em ordem decrescente: experiências médicas desagradáveis, o contato da criança com pessoas que tiveram experiências odontológicas desagradáveis e a predição da mãe sobre o comportamento que a criança iria apresentar. Concluíram que o achado de maior importância prática para o clinico seria a probabilidade do comportamento negativo aumentar significativamente durante a primeira consulta quando a criança acreditar que tem um problema odontológico. A ansiedade materna teve menos influência sobre o comportamento de crianças mais velhas do que sobre as mais novas e a atitude da criança em relação a médicos e a qualidade dessa relação, mais que a freqüência de experiências médicas, influenciaram grandemente o seu comportamento na primeira consulta.

5) durante o procedimento, e; 6) reação após o procedimento. A primeira consulta consistiu de exame odontológico, profilaxia e realização de radiografias, enquanto as outras compreenderam a realização de restaurações. Verificaram que, na primeira consulta, a ocorrência de comportamentos negativos da criança apresentou uma relação altamente significante com um alto escore de ansiedade da mãe avaliada pela MAS (79,2% de crianças com comportamentos negativos para mães com alta ansiedade e 14,5% para mães com baixa ansiedade), com uma resposta negativa total as três primeiras questões do Questionário Pré-Operatório (78,6% de comportamentos negativos para respostas consideradas negativas e 10,3% para as positivas) e com respostas negativas para essas mesmas questões individualmente. Essas relações não ocorreram nas outras duas consultas. Concluíram que o comportamento das crianças em suas consultas inicias para exame odontológico relacionou-se significativamente com a ansiedade das mães, com o Questionário Pré-Operatório total e com as três primeiras questões individualmente, mas essas relações não foram encontradas na segunda e terceira consulta, nas quais foram realizados procedimentos restauradores. Fatores como sexo, idade, número de crianças na família, motivo da consulta, freqüentar creche, idades da mãe e pai, história de experiências médicas desagradáveis e classe sócio-econômica não demonstraram significância estatística com o comportamento das crianças. Ressaltaram que uma breve entrevista ou o Questionário Pré-Operatório poderiam ser válidos para identificar as crianças com maior probabilidade de reagirem negativamente em uma consulta odontológica.

odontologia. Entre os estímulos de medo avaliados, as maiores médias de avaliações foram atribuidas aos itens relacionados A. sensação da agulha de anestesia (média 3,34) e sua visão (3,31), ao som da broca (2,94), sua sensação (2,91) e visão (2,71). As mulheres apresentaram uma resposta significativamente maior á. esses itens e à questão que avaliava o próprio medo geral à odontologia. Entre as reações fisicas, a tensão muscular foi a mais comum e intensa (média de 2,83). 0 grupo de estudantes de ensino médio apresentou, de maneira geral, as maiores respostas de medo, seguido pelo grupo de estudantes universitários e de ensino básico. As razões mais comumente citadas como o motivo de reações aversivas à odontologia foram: expectativas negativas de outras pessoas (16,9%), tratamento odontológico doloroso (13,5%), percepção de erros do dentista (8,3%) e medo de agulhas (8,3%). Por outro lado, a preferência pessoal pelo dentista (11,6%) e expectativas positivas de outras pessoas (2,7%) foram citados como motivos para uma reação positiva A. odontologia. Concluíram que a maior parte das pessoas não possuiria uma reação de medo terrível à odontologia, embora as respostas dos pacientes à situação odontológica possam variar consideravelmente. As mulheres relataram significativamente maior medo 6. odontologia que os homens e estudantes de ensino médio apresentaram maior medo que estudantes universitários ou de ensino básico. Expectativas de trauma geradas por outras pessoas e experiências odontológicas dolorosas foram identificadas como as principais origens de reações adversas à odontologia, mas as qualidades pessoais do dentista poderiam ter extrema influência na modelagem da resposta do paciente.

e

para a grande maioria a

única alternativa

de tratamento foi a

exodontia), e

as de

avaliação (40

crianças), que compareceram para consultas preventivas. Em cada grupo existiu

10

crianças de cada idade. Foram utilizados um

questionário

elaborado para a

mãe (APÊNDICE

C), um

questionário

para a

criança

(ANEXO

D),

a MAS

e

a

versão

para

crianças

da Escala de

Ansiedade Manifesta

(CMAS).

Os

questionários

foram preenchidos e, em seguida, a

criança

foi encaminhada para a cadeira

odontológica e

seu comportamento classificado, segundo a

Escala de Comportamento de Frank!, nos momentos da

acomodação

na cadeira, exame

clinico, exame

radiográfico, realização

da anestesia local

e

no processo de tratamento.

Registraram uma correlação

significante

entre a ansiedade geral

materna e

a da

criança,

mas

essas ansiedades não demonstraram relação com

o

comportamento da criança. A avaliação

materna

de uma menor ansiedade da criança no momento foi associada a um melhor

comportamento. Um maior

nível

educacional da

mãe

foi associado a um melhor

comportamento da criança.

0

comportamento da criança foi mais negativo

quando

ela tinha

história

de experiências

desagradáveis

com médicos, mas

quando

havia um relato de aguardar

consultas médicas sem medo,

o

comportamento manifestado foi mais positivo.

Não

foram

verificadas diferenças

significantes

entre os dois

grupos,

inclusive para os

níveis

de

ansiedade,

o que

possibilitou a

análise

dos dados para

o

total de crianças dentro da mesma

idade. Quando analisadas as respostas para as causas do medo, verificaram que: para as

de 12 anos. Concluíram que o comportamento odontológico da criança foi relacionado à avaliação de sua ansiedade e predição de seu comportamento pela mãe; experiências médicas traumáticas demonstraram uma relação estatisticamente significante com comportamento negativo

e

alto escore de ansiedade; o escore de ansiedade da criança foi altamente correlacionado com o da mãe; um significante maior nível de ansiedade geral foi observado nas crianças que nunca tinham ido ao dentista; a tentativa da mãe de diminuir a ansiedade da criança na verdade a aumentou; e o medo mais comum foi em relação a dor.

foram significativamente mais altos que no grupo controle. Diferença significante não foi demonstrada quando o comportamento médio dos grupos foi comparado. Tendo conhecimento de relações previamente estabelecidas entre a ansiedade materna e o comportamento da criança, realizaram um ajuste da média dos comportamentos apresentados pelos grupos de acordo com a média de ansiedade materna de cada grupo e, dessa maneira, verificaram que somente o grupo de aprendizagem por modelo apresentou uma média de comportamento positivo significativamente maior que o do grupo controle. Todas as crianças do grupo de aprendizagem por modelo apresentaram comportamento positivo, diferentemente do grupo de dessensibilização, que apresentou uma distribuição das crianças, segundo o comportamento, semelhante a do grupo controle. Concluíram que a utilização da terapia de aprendizagem por modelo resultou em maior ocorrência de comportamento positivo durante a consulta odontológica, além de uma alteração nas relações, descritas previamente, entre ansiedade materna, Questionário Pré-Operatório e comportamento da criança. Entretanto, essas observações não foram registradas com o uso da dessensibilização. Finalizaram ressaltando que, embora os resultados tenham sido encorajadores, pesquisas adicionais seriam necessárias antes da aplicação clinica.

primeira consulta odontológica. No dia da consulta, a mãe completou a MAS e a criança foi introduzida ao consultório para exame clinico, radiografias interproximais e profilaxia enquanto o comportamento foi classificado de acordo com a Escala de Comportamento de Frankl em seis momentos: 1) reação a separação; 2) reação inicial ao ambiente odontológico; 3) reação as radiografias; 4) comportamento em relação ao dentista e assistente; 5) durante o procedimento; e 6) reação pós-operatória. Verificaram que a ansiedade geral materna média foi de 17,4 para o grupo I, 12,4 para o grupo II e 7,1 para o grupo III, ocorrendo diferença significante entre os grupos I e III. Não ocorreu relação significativa entre a ansiedade materna e o comportamento das crianças, tanto dentro de um mesmo grupo como comparando os três grupos. Concluíram que os três procedimentos prévios a consulta realizados para o grupo III pareceram ter formado uma experiência total que permitiu uma menor ansiedade materna, estatisticamente diferente do grupo I. Entretanto, a falta de diferença significante do comportamento entre os grupos não suportou a utilidade dos procedimentos prévios para modificar o comportamento da criança.

negativas durante as primeiras quatro consultas e mais positivas nas duas últimas. Concluíram que as resposta das crianças pré-escolares às consultas odontológicas seqüenciais são complexas. A experiência odontológica inicialmente as sensibilizou aos procedimentos estressantes, mas na continuação das consultas a resposta da criança melhorou, indicando dessensibilização ao estresse odontológico. Ressaltaram que a experiência também poderia reduzir a quantidade geral de resposta negativa, pois permitiria à criança distinguir entre procedimentos estressantes ou não.

com o comportamento manifestado nas duas fases; a avaliação da ansiedade da criança e o seu comportamento prévio à consulta odontológica se relacionaram somente com o comportamento avaliado durante a primeira fase da consulta; e a qualidade das consultas médicas passadas não teve relação significante com o comportamento da criança em qualquer fase da consulta odontológica. Concluíram que as crianças com experiências cirúrgicas manifestaram mais comportamento negativo na parte inicial da primeira consulta odontológica e que as respostas dos pais, a respeito da reação da criança em consultas médicas passadas e sobre como esperam que a criança reaja na cadeira odontológica, foram significativamente relacionadas ao comportamento da criança na sua primeira experiência odontológica.

Com o objetivo de obter dados que auxiliassem a avaliação da influência materna sobre a ansiedade de pacientes odontopediatricos com experiências odontológicas prévias, Klorman et al. (1978) realizaram dois estudos. No primeiro estudo, 105 crianças de idades variando entre 3 e 13 anos, acompanhadas pela mãe ou outra pessoa, passaram por vários procedimentos odontológicos, incluindo exame, tratamentos com flúor, restaurações e exodontias. Previamente à consulta, foi solicitado à criança que respondesse verbalmente quanto ao nervosismo à oito itens da CFSS-DS que se referiam a situações odontológicas 4. Além disso, foi administrado o VPT para avaliação da ansiedade à situação. Aos acompanhantes, foi solicitado que respondessem: duas escalas para a avaliação de seu medo odontológico, a DAS e uma versão criada pelos autores a partir da CFSS-DS; uma versão reduzida da MAS; e algumas questões do Questionário Materno sobre a criança. 0 comportamento durante a consulta foi classificado pelo dentista, higienista ou técnico em odontologia, com a utilização da Escala de Comportamento de Frankl. No segundo estudo,

pela criança (0,22). Em relação aos resultados do segundo estudo , verificaram que as classificações do medo odontológico, realizadas pelo dentista previamente ao tratamento, relacionaram-se com a não cooperação e a classificação do nervosismo durante a anestesia local, sendo que essa última classificação também foi associada com o medo auto-avaliado pela CFSS-DS. Entretanto, alto medo odontológico materno se relacionou com baixa ansiedade e alta cooperação das crianças durante procedimento restaurador. 0 medo odontológico auto-avaliado pela CFSS-DS foi maior entre as crianças mais velhas no primeiro estudo, não ocorrendo relação entre essas variáveis no segundo estudo . Uma correlação positiva ocorreu entre a CFSS-DS e o 'VPT, assim como entre a ansiedade avaliada por esse último e as variáveis avaliação materna da ansiedade da criança e Questionário Materno. Não ocorreu relação entre a ansiedade da criança e qualquer avaliação da ansiedade materna em ambos os estudos. Concluíram que os dados suportaram a validade do VPT e encorajaram o uso da CFSS-DS para estimar as reações comportamentais, além de confirmarem a utilidade do Questionário Materno para predizer a cooperação na consulta odontológica (sendo ressaltadas as questões sobre as experiências médicas e odontológicas anteriores). Registraram que os resultados claramente não sugeriram que o medo odontológico da criança foi adquirido através do contato com uma mãe ansiosa.

observaram a gravação em video da consulta. Cada consulta foi dividida em três períodos: exame com sonda e espelho, profilaxia (incluindo polimento das restaurações) e aplicação de flúor, para as consultas de exame e polimento; e exame com sonda e espelho, anestesia local

e preparo da cavidade com lençol de borracha, para as consultas de tratamento. As avaliações

foram realizadas em cada um desses períodos, excetuando-se o VPT, que foi aplicado

somente no inicio de cada consulta. A presença dos pais na sala da consulta foi permitida

livremente, por desejo dos pais ou da criança. Verificaram que a presença ou ausência dos

pais não produziu qualquer diferença significativa, tanto quando as avaliações das crianças

para todas as consultas foram combinadas como quando cada consulta foi analisada

separadamente. Com a progressão das consultas, a porcentagem da permanência dos pais na

sala de consulta diminuiu, iniciando com 86% de presenças na consulta inicial e decrescendo até 45% na última. Interpretaram essa diminuição progressiva da permanência dos pais como

um sinal de que a crianças ficaram mais seguras e relaxadas à medida que ganharam familiaridade com o ambiente odontológico. Concluíram que a maioria dos pais inicialmente

preferiram permanecer juntos com a criança, sendo que a porcentagem diminuiu com a continuidade das consultas, mas aproximadamente metade dos pais e crianças continuaram a

preferir permanecerem juntos durante a última consulta. Além disso, a preferencia dos pais

não foi associada com um comportamento mais negativo da criança. Ressaltaram que hi

necessidade de pesquisas adicionais sobre a complicada dinâmica da situação.

Venham (1979) apresentou duas pesquisas realizadas com o objetivo de avaliar o efeito da presença da mãe sobre a resposta da criança durante a consulta odontológica. No primeiro experimento, 89 crianças de 3 a 8 anos de idade, a maioria da raça negra, divididas

em dois grupos de acordo com a idade (de 3 a 5 e de 5,5 a 8 anos), foram avaliadas em duas

sessões de tratamento odontológico restaurador. Aleatoriamente, as crianças realizaram o

mas a sensibilizou a procedimentos estressantes específicos.

Brown; Wright; McMurray (1986), com o objetivo de esclarecer o papel da experiência do tratamento odontológico no desenvolvimento da ansiedade, avaliaram 243 crianças australianas, entre 7 e 11 anos de idade. Registraram o sexo da criança, etnia, nível sócio-econômico e freqüência das consultas odontológicas, utilizaram uma escala para avaliar a ansiedade geral, uma modificação da DAS (questões e respostas convertidas em ilustrações) e realizaram um exame clinico, verificando o ceo-d e CPO-D das crianças (para relacionar ansiedade com a experiência prévia de atendimento) e o nível de placa dental (indicativo de cuidado preventivo). Verificaram, por análise de regressão, que os fatores que explicaram 30% da variação na ansiedade odontológica da criança foram a sua ansiedade geral, freqüência de consultas odontológicas, ceo-d e sexo (maior ansiedade verificada para o sexo feminino). A ansiedade geral foi o fator mais importante na variação da ansiedade odontológica, apresentando uma relação direta. A relação contrária entre a freqüência das consultas odontológicas e a ansiedade odontológica indicou que ela é maior em crianças sem consultas odontológicas prévias. Ansiedade odontológica mais alta foi associada à crianças com menores experiências odontológicas na dentição decidua, com o grupo de alta ansiedade odontológica apresentando menor média de restaurações (0,99) e de dentes cariados (1,70) do que o grupo de baixa ansiedade (médias de 1,34 e 1,94, respectivamente). Concluíram que, em crianças de 7 a 11 anos, a ansiedade odontológica não se desenvolveria através de simples exposição a ambientes odontológicos, existindo evidência que a ansiedade odontológica diminuiria com exposição repetida a procedimentos odontológicos.