UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM IMPLANTES DENTÁRIOS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM IMPLANTES DENTÁRIOS

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

ISABEL

CRISTINA

DA COSTA

PLASMA RICO EM PLAQUETAS- PRP

PLASMA RICO EM PLAQUETAS- PRP

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Imp I antodonti a.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini.

PLASMA RICO EM

PLAQUETAS

Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em lmplantodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Implantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 18 de dezembro de 2003.

Banca Examinadora:

Prof Dr. Ricardo de Souza Magini Orientador

Prof. Dr. Antônio Carlos Cardoso Membro

Prof. Dr. Marco Aurélio Bianchini Membro

Prof Dr. José Nazareno Gil Membro

A Deus, meu criador. A meu pai (in memorian) e minha mãe, sem os quais jamais

1 INTRODUÇÃO 7

2 REVISÃO DE LITERATURA 8

3 DISCUSSÃO 30

3.1

Considerações iniciais 30

3.2 Técnicas de obtenção do PRP 31

3.3 Composição do PRP 34

3.4 Produtos utilizados como anticoagulantes 35

3.5 Processo de geliflcação do PRP 36

3.6 Aplicação/utilização do PRP 37

3.7 Níveis dos fatores de crescimento no PRP 43

3.8 Influência de sexo e idade no PRP 45

3.9 Tempo para utilização do PRP 45

3.10 Vantagens X riscos 46

CONCLUSÃO 49

conclusão (Especialização em Implantodontia)- Curso de Especiali7ação em Implantodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.

RE SUMO

Este trabalho tem como objetivo revisar a literatura sobre o Plasma Rico em Plaquetas (PRP), abrangendo alguns artigos que datam de 1998 a 2002. HA uma procura constante de técnicas ou materiais que possam melhorar a reconstrução óssea de Areas atróficas com enxertos autógenos, alógenos ou xenógenos e o PRP, produto derivado do sangue autógeno, está tomando seu espaço a cada dia. Trata-se de uma técnica que concentra plaquetas autógenas provenientes do sangue, as quais contém no seu interior fatores de crescimento responsáveis pela aceleração da regeneração óssea e tecidual, minimizando o tempo necessário para a reabilitação oral de nossos pacientes. Abordou-se alguns tópicos que envolvem as técnicas de elaboração do PRP, assim como uma gama de fatores relacionados à sua aplicação e seus efeitos, positivos ou não. A maior parte da literatura demonstra os efeitos positivos do PRP, mas pouco se sabe a respeito de seu verdadeiro efeito, pois a maior parte dos resultados apresentados são provenientes de experiências clinicas isoladas e não de estudos longitudinais, demonstrando a carência que ainda existe de resultados cientificos concretos que confirmem os estudos clínicos. Os parâmetros abordados neste trabalho visam fornecer informações iniciais, que estimulem a utilização do PRP de forma rotineira pelos cirurgiões-dentistas, especialmente os implantologistas orais.

conclusão (Especialização

em

Implantodontia)-

Curso de

Especialização

em

Implantodontia,

Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis.

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ABSTRACT

The purpose of this study was to review the literature on platelet rich plasma (PRP), including papers from

1998

to

2002.

There is a continuous search for techniques or materials that can improve the bone reconstruction of atrophic areas, through the use of

autogenous, alogenous

or

xenogenous

grafts, as well as PRP, a product derived from

autogenous

blood, which is being used more every day. It is a technique that concentrates blood

autogenous

platelets, which, in their interior, contain growth factors responsible for the acceleration of the bone and tissue regeneration, minimizing the time needed for oral rehabilitation of patients. This study approached some topics that involve techniques of PRP elaboration, as well as a range of factors related to its application and effects, either favorable or not. Most of the literature demonstrates the favorable effects of PRP, but little is known regarding its unfavorable effects, because most of the results presented are from isolated clinical experiments and not from longitudinal studies, demonstrating the lack of objective scientific results that still exists to support clinical studies. The parameters approached in this study try to supply initial information to stimulate the routine use of PRP by dentists,

partcularly

oral

implantodontists.

I

INTRODUÇÃO

Um

avanço notável tem ocorrido

nos

últimos anos na odontologia. Com o

ad-vento

dos

implantes osseointegrados,

a

terapêutica protética e cirúrgica foi ampliada significativamente e os implantes

se

tornaram parte integrante da reabilitação bucal.

Infelizmente nem todos os pacientes apresentam condições ósseas compatíveis com

a

colocação

de

implantes, necessitando para tanto, procedimentos

de

regeneração óssea.

O

enxerto ósseo aut6geno é

a

alternativa mais indicada para solucionar estes ca-sos e apesar

de

ser uma técnica previsível muito

se

tem estudado para incrementar tal procedimento. Uma tendência atual é

a

associação

dos

"fatores

de

crescimento" em busca da obtenção

de

formação

de

osso em

areas

atróficas mais rapidamente

do

que normalmente ocorre pela indução

de

células responsáveis pela formação óssea.

A forma

mais acessível

de se

beneficiar

dos

fatores

de

crescimento é através da utilização

do Plasma Rico

em Plaquetas (PRP), que é

um

produto autólogo, proveni-ente

de

processo laboratorial,

no

qual

se

consegue tomar uma quantidade

de

sangue rica em células e pobre em plaquetas e transformar, através

de um

processo denominado centrifugação, em

um

concentrado rico em plaquetas e pobre em células.

A

finalidade

de

tal procedimento é que diversos fatores

de

crescimento já

foram

encontrados dentro

dos

grânulos a das plaquetas, os quais são liberados

no

momento

de

sua ativação.

Os

fatores

de

crescimento mais importantes encontrados nas plaquetas são o PDGF (fator

de

crescimento derivado das plaquetas), o TGF-I3 (fator

de

crescimento

de

transformação

beta)

e o IGF (fator

de

crescimento

similar à

insulina), mas existem mui-tos outros sintetizados, não somente nas plaquetas como também em outras células.

2 REVISÃO

DE LITERATURA

'

Marx et al.(1998) realizaram um estudo para demonstrar que o PRP aumenta a concentração de plaquetas, possui pelo menos 3 fatores de crescimento (fator de cresci-mento derivado de plaquetas [PDGF ], fator de crescicresci-mento transformador beta 1 [TGF-131] e fator de crescimento transformador beta 2 [TGF-P2]) e que células da medula es-ponjosa têm receptores para estes fatores. Objetivaram também demonstrar como explo-rar o potencial do PRP em aumentar a taxa de formação óssea e a densidade do osso, através da análise do enxerto após 6 meses, e também apresentar um modelo de regene-ração óssea em enxertos. Foram obtidos 88 enxertos ósseos de medula celular esponjosa do iliac° para reconstrução de defeitos mandibulares em humanos, onde um grupo rece-beu enxerto sem adição de PRP e outro grupo enxerto com PRP. Nos testes de anticor-pos monoclonais para PDGF e TGF-P, o PRP mostrou presença intensa de ambos. 0 enxerto autógeno coletado mostrou resultados positivos aos testes para receptores de PDGF e TGF-P. A contagem de plaquetas no PRP quantificou sua concentração em 338% sobre a contagem inicial. A maturidade radiográfica do enxerto com adição de PRP foi avaliada como ligeiramente acima do dobro, com taxa de 2,16 em 2 meses, 1,88 em 4 meses e 1,62 em 6 meses. Após 6 meses, pelo menos um implante foi colocado em cada area enxertada e o osso removido foi submetido a testes de anticorpos monoclonais que demonstraram uma produção continua de TGF-I3, porém, raras células foram cora-das para PDGF e por isso interpretacora-das como não reativas. 0 osso removido foi também submetido A. análise histomorfométrica, a qual indicou que os enxertos ósseos em geral produzem uma área de osso trabecular maior que a área original (média de 55,1%), en-tretanto, enxertos ósseos com adição de PRP demonstraram Area óssea bem maior que enxertos sem PRP (média de 74%). As células capazes de cicatrização diminuem no decorrer da vida do indivíduo para economia de energia do organismo, mas, durante uma injúria os fatores de crescimento PDGF e TGF-I3 estimulam rapidamente uma in-tensa atividade destas células, permitindo a formação de um tecido ósseo imaturo, po-rém, auto-sustentado, o qual posteriormente sera substituído por osso lamelar organiza-do. 0 PDGF e o TGF-I3 não são os únicos fatores de crescimento que influenciam na regeneração óssea e não são os únicos contidos no PRP, porém foi apresentado um e-xemplo simplificado que enfoca a ação destes 2 fatores de crescimento na regeneração óssea.

cimento que é extinguida de 7 a 10 dias. Testes de anticorpos monoclonais demonstra-ram a presença de PDGF, TGF-13 e IGF no PRP, assim como células do enxerto ósseo e osteoblastos possuem receptores na membrana celular para PDGF e TGF-I3 nas regiões perivasculares, enquanto receptores de IGF foram mais verificados nos osteoblastos end6sseos. Um aumento de 338 % na contagem de plaquetas foi verificado quando comparado A. contagem de plaquetas do sangue inicial o que demonstra que o PRP de fato concentra plaquetas. Foram executados enxertos ósseos em 88 pacientes com e sem PRP e avaliados radiograficamente em 2, 4 e 6 meses, os quais demonstraram que os enxertos com PRP foram 2,16 x mais maduros em 2 meses, 1,88 x mais maduro em 4 meses e 1,62 x mais maduro em 6 meses quando comparado com os enxertos sem PRP. As células osteoprogenitoras apresentam-se com valores em torno de 1 para 400.000 na idade de 50 anos, enquanto que nos enxertos beneficiados com PRP estas mesmas célu-las estão calculadas em 1 para cada 2 células. 0 índice de regeneração óssea é mais rá-pido quando do uso do PRP o que permite uma função antecipada e a colocação de im-plante mais breve quando solicitado. Além disso, análise histomorfométrica de enxertos com PRP demonstraram maior maturidade histológica tanto em 4 como em 6 meses. 0 PRP é um avanço em relação a técnicas de enxerto padrão, pois é autógeno, não tóxico,

não imunogênico e melhora o caminho normal da regeneração óssea, porém, ainda é necessário identificar todos os fatores de crescimento das plaquetas, explorar sua intera-ção com outros fatores de crescimento e com suas células alvo e seqüestrar maior quan-tidade e mais rapidamente as plaquetas.

Jiang et al. (1999) avaliaram, in vitro, a dinâmica de adsorção do PDGF-BB e

estatisticamente significativa em relação aos 15, 60 e 120 min, porém, entre estes, não houve diferença estatisticamente significativa, mas a maior adsorção foi atingida aos 15 mim A percentagem do PDGF-BB liberado da matriz óssea demonstrou um aumento dependente do tempo: em 1h 18% foi liberado, e 10 em dias aproximadamente 50% foi liberado, porém entre 1 e 24 h e entre 48 h e 10 dias a diferença não foi estatisticamente significativa. JA a percentagem de IGF-I não sofreu alteração com o transcorrer do tem-po: após 1 h aproximadamente 10% foi liberado e a quantidade liberada em 1, 24, 48 h ou 10 dias não foi estatisticamente diferente. A proliferação de osteoblastos cultivados sobre o material da matriz e tratados com PDGF-BB demonstrou maior proliferação quando comparado ao não tratado. Por outro lado, as células ostebasticas tratadas com IGF-I demonstraram um aumento leve da proliferação sem significância estatística. Nas primeiras 24 h nenhum aumento significativo da proliferação celular ocorreu. Visto que o IGF-I é mais importante na remodelação óssea, sua liberação vagarosa pode ser clini-camente benéfica. Pelo estudo os autores sugeriram uma possível utilização de fatores de crescimento com uma matriz mineral óssea anorgdnica para estimular a regeneração óssea, podendo aumentar a eficiência clinica deste material no tratamento de defeitos ósseos visto ter demonstrado a adsorção do PDGF-BB à matriz óssea e o efeito mitogê-nico sobre as células osteoblásticas. Estudos futuros devem examinar esta terapia com-binada.

Em 15 a 20 min um gel de PRGF estava formado e foi usado como preenchimento dos defeitos após a extração. Dez ou 16 semanas após, no momento da colocação do im-plante, o tecido foi tomado para biópsia com uma broca trefma e enviado para análise. A região tratada com PRGF, no geral, exibiu epitelização muito boa ou excelente, osso mais maduro, trabéculas organizadas e maior regeneração óssea quando comparada áreas controle que exibiam epitelização normal e tecido conjuntivo isolado ou associado a osso trabecular. Melhores resultados de áreas tratadas com PRGF quando comparada a áreas controle demonstraram que esta é unia técnica previsível, de fácil utilização, sem contra-indicação e sem risco de infecção ou transmissão de doenças ao paciente.

ce

vantagens sobre

o

osso

xenógeno

nos casos tratados com membrana sem

PRP.

De qualquer forma este estudo revelou que a

aplicação

de PRP pode acelerar

o

crescimento

ósseo,

especialmente em locais com densidade

óssea precária.

Landesberg;

Roy; Glickman

(2000)

compararam

o

preparo do plasma rico em plaquetas (PRP) utilizando para

coagulação

o

agente de

gelificação ITA (Natrex

Tech-nologies Inc, Greenville, NC) com cloreto de

cálcio

num grupo

e

a

trombina

bovina com cloreto de

cálcio

em outro grupo. Fizeram uma

análise

dos

níveis

do fator de

cres-cimento

derivado das plaquetas

(PDGF)

e

fator beta de

transformação

do crescimento

(TGF-P)

gerados na formação do

coágulo

com as

2

formas de preparo.

0

sangue foi colhido de

3

pacientes em tubos

vacuotainer

de

5 ml

contendo

0,5 ml

de citrato de

sódio

ou

0,048 ml

de

Acido etilenodiaminotetracético

a

15% (EDTA).

Uma parte foi separada para contagem de plaquetas. Os tubos foram centrifugados e, em seguida,

o

plasma

foi

separado

e

centrifugado novamente.

Após

a centrifugação,

o

PRP de cada doador foi dividido em

2

partes, onde uma recebeu a

adição

do agente

ITA

de

gelificação

e

cloreto de

cálcio

a

10%

e

a outra a mistura de cloreto de

cálcio

a

10%

com

trombina

bovina. Ambos foram deixados

gelificar

em banho

maria

a

37 °

C e

depois mantidos em

4°

C

durante uma noite para sofrer

máxima retração

do

coágulo e

mais uma

centrifugação

foi executada. Os estudos demonstraram

que

o

uso de

EDTA

como

anticoagulante

nos

pre-paros

de PRP

é

mais prejudicial, embora apresente maior

produção

de plaquetas elas parecem sofrer danos, enquanto

o

citrato obteve plaquetas em quantidades suficientes para formar bons

coágulos.

0

melhor enriquecimento de plaquetas

(200 %)

foi obtido em

centrifugações

com

200

e

250

G

por

10

min. Os géis de PRP,

após 24

h

de

retração

do

coágulo,

apresentaram quantidades significativas

e

similares dos

níveis

de

PDGF

e

TGF-I3,

independente do método de preparo.

0

PRP foi também analisado

após

a

remo-cão

das plaquetas residuais

e

as quantidades de

PDGF

e

TGB-13

presentes foram

Marx

(2000)

redigiu um

comentário

a respeito do artigo de

Landesberg;

Roy; Glickman.

Afirmou

que o uso do

EDTA

(ácido

etilenodiaminotetracético)

para

anticoa-gular

o sangue

não

é recomendado porque

fragmenta

plaquetas e a

CPD

(dextrose de citrato de fosfato) é a preferida devido à

preservação

da membrana

plaquetdria.

A força G, que é uma

função

da forma e tamanho do recipiente, é o principal fator de

influencia

no enriquecimento das plaquetas.

Forças

G excessivas, além de produzir um

enriqueci-mento

reduzido das

plaquetas,

também pode

fragmentar

as partículas.

0

PRP

corres-ponde

a

20 %

da

fração

total de plasma e deveria aproximar-se de

400 %

da contagem das plaquetas do sangue, pois

concentração

menor é PRP diluído. Quanto à

trombina

bovina, casos de

coagulopatia

relatados no passado tinham de

50

a

100 p.g/m1

de fator de contaminação

V

bovino e foram aplicados diretamente em vasos

sangUineos

maiores, enquanto que a

trombina

usada atualmente é segura, pois contém apenas

0,2 pg/m1

de fator de

contaminação V

bovino, portanto não apresenta risco de

coagulopatia,

além de ser usada para

gelificar

fora do corpo.

0

agente de

gelificação ITA,

utilizado pelos

auto-res

supra citados, como substituto de

trombina

na

gelificação

do PRP

não

é seguro, visto que sua química

não

foi revelada e que

3

doadores foram apenas voluntários, sem

rece-ber

PRP e

ITA internamente,

portanto, seu uso em humanos

não

pode ser recomenda-do.

Kassolis;

Rosen; Reynolds

(2000)

relataram casos

clínicos

onde

15

pacientes

(10

mulheres,

5

homens, com idade entre

25

e

72

anos) foram tratados com

aloenxerto

ósseo congelado a seco

(FDBA-

LifeNet, Virginia Beach, VA) e plasma rico em

plaque-tas

(PRP) com

regeneração

óssea guiada (ROG) para elevação do seio maxilar ou

au-mento

da crista

(17 áreas

diferentes:

14

seios e

3

cristas) para posterior

colocação

de implantes.

Avaliação hematológica

foi realizada no

pré-operatório.

Foi colhido

1000

a

1200 ml

de sangue por

venipuntura 1

h antes da cirurgia para

obtenção

de

50

a

150

cc de PRP.

0

gel de PRP foi preparado em

2

etapas. Primeiro foi adicionado

33 ml

de

clo-reto

de cálcio a

10 %

a

100m1

de PRP e deixado coagular de

6

a

8

min, em seguida foi espremido para liberar a

trombina

derivada das plaquetas. Depois o plasma rico em

trombina autóloga

foi misturado ao PRP na

proporção

de

1:4

e deixado coagular de

3

a

5

min. Este foi colocado sobre diversas gazes para que o excesso de soro fosse

absorvi-do e deixasse o gel de PRP formaabsorvi-do. Trinta e seis implantes foram colocaabsorvi-dos, senabsorvi-do que

29

foram colocados no momento do enxerto associado a ROG onde houvesse altura

PRP) foi usado em todos os

sítios.

Antes da utilização

o

enxerto foi saturado com

trom-bina autóloga e

deixado

gelificar

por alguns minutos para facilitar sua

colocação

no sitio

cirúrgico.

A cirurgia de segundo

estagio

foi realizada

4

a

5

meses depois

e

permitiu a

colocação de

3

implantes adicionais. Foi usada uma

trefma

de

2 mm

de

diâmetro

em

2

pacientes

e o

material colhido submetido à

avaliação histológica

Em

vários

pacientes

foi

necessário osteotomia

para colocação do

abutment

de

cicatrização e o

material

obti-do também enviaobti-do para

análise histológica.

Trinta

e

dois dos

36

implantes

(89%) obti-veram

sucesso clinico

e radiográfico.

Quatro implantes que falharam foram removidos

no segundo

estagio cirúrgico e substituidos

por outros implantes que foram bem

sucedi-dos.

Histologicamente

houve presença de osso vital

próximo

as

partículas residuais

de

FDBA e áreas

de pontes

ósseas e coalescência

das

partículas

do enxerto. Isto sugere

que

a combinação de

FDBA

com PRP suporta a

formação

de novo osso. Ficou demonstrado

que o

uso do PRP facilita a

manipulação

do material do enxerto, sua

utilização

num

período

de até

6 h

minimiza

o

risco de

transmissão

de

doença e contaminação,

que

o

sangue colhido para

obtenção

do PRP resulta em minima perda

sanguínea,

tendo os

ui-veis

de

hematócrito e

hemoglobina praticamente inalterados

após o

tratamento

e não

houve

evidencia

clinica de aumento de tempo de

formação

do

coágulo

ou

complicação sangiiinea intra

ou

pós-operatória. 0

enxerto de seio maxilar

e o

aumento da crista com

FDBA e

PRP

é

uma alternativa terapêutica

viável

na

preparação

de um sitio para

poste-rior colocação de implante, porém estudos futuros

são necessários

para determinar se

o

PRP aumenta a nova

formação óssea

ou a

maturação quando

associado com enxertos

alogenicos.

Rosenberg

e Torosian (2000)

apresentaram um protocolo clinico de

obtenção

de

PRP denominado

plasmaférese, o

qual permite, juntamente com enxerto

ósseo,

restaurar

pacientes parcialmente

edêntulos

na ¡Tea posterior da maxila, com

elevação

da

mem-brana

do seio maxilar para posterior

colocação

de implantes. É também apresentado um

caso clinico inicial. A

plasmaférese é

realizada no dia da cirurgia, onde um

angiocatéter

colhe em uma bolsa aproximadamente

450 ccs

de sangue. A bolsa

é centrifugada

a

5600

rpm

e quando finalizado o

fracionamento a velocidade diminui para

2400

rpm para

libe-rar

as plaquetas.

0

plasma pobre

é

devolvido ao paciente

e o

PRY armazenado.

Solução

salina

é

adicionada ao

pó

de

trombina,

esta mistura (lee)

é

colocada em uma seringa

estéril

a qual

é

adicionado

1

cc de cloreto de

cálcio e 1

cc de ar.

Após

agitar,

o

ar

é

material é colocado em uma seringa e levado a área receptora, onde é injetado e com-pactado até obter o volume necessário. Em aproximadamente 4 meses o paciente recebe os implantes com carga inicial com a prótese provisória. Após 6 meses é colocada a prótese definitiva e o paciente encaminhado para manutenção periódica da prótese e avaliação da osseointegração. Foi apresentado um caso clinico onde um paciente de 70 anos foi submetido à levantamento de seio maxilar com enxerto alógeno com PRP, o qual recebeu 3 implantes 3 meses depois, onde a prótese provisória de 4 elementos foi instalada 1 mês após e a definitiva 6 meses depois. Os resultados deste procedimento parecem favoráveis visto que o PRP, além de proporcionar material adequado para en-xertar no sitio deficiente, diminui significativamente o período de regeneração, pois se acredita que os fatores de crescimento presentes no PRP contribuam para a regeneração óssea.

Sonnleitner; Huemer; Sullivan (2000) descreveram a modificação de uma técni-ca simples, usada para preenchimento de alvéolos, para ser utilizada em enxertos maio-res com a combinação de PRP e um adesivo de fibrina chamado Tissel (Baxter Health-care Corporation, Deerfield, IL) produzido através de soro humano que consiste princi-palmente de 2 componentes: um concentrado de fibrinogênio enriquecido com fator XIlla e Trombina, ao qual é adicionado o cloreto de cálcio. A extração do concentrado de plaquetas obtida através de um processo denominado plasmaférese, no qual apenas o PRP é retirado do paciente e os demais componentes são devolvidos ao seu corpo, em-bora seja possível obter ótimas concentrações de PRP, é uma técnica cara e geralmente inviável para ser efetuada em consultório. Uma técnica alternativa é o sangue ser colhi-do de 3 a 8 vacuotainers de 6 ml (6 necessário de 4 a 5 vacuotainers para cada seio ma-xilar) contendo citrato como anticoagulante e submetido à centrifugação por 20 min a

zido no leito receptor em camadas, sendo a trombina gotejada sobre este com a função de consolidação ou

então o

material obtido pode ser moldado fora da cavidade oral, aplicado

e

fixado com adesivo de trombina. Outra alternativa

é

misturar PRP ao Tissel na proporção 1:1,

o

que resulta em uma estrutura similar a uma membrana, que pode ser usada para cobrir fenestrações ou preenchimento de pequenas cavidades. 0 equipamen-to necessário para esta técnica está

disponível

com representantes de produtos médicos e, sendo a centrifuga pequena,

é compatível

para um ambiente cirúrgico de tamanho médio. 0 uso de vacuotainer

é

uma alternativa auxiliar para

o

paciente

e

segurança para

o

operador

e o

uso do adesivo Tissel, amplamente testado

e

aprovado, tem demonstrado maior eficiência na manipulação de materiais de enxerto com PC.

buir positivamente no processo de recuperação do osso entre implante/osso, pois a quantidade de preenchimento ósseo foi maior no grupo teste do que no grupo controle. A porcentagem de contato osso/implante alcançou valores mais altos no grupo teste comparado com o controle em 3 semanas, o que indica que a maior atividade da forma-ção óssea foi observada no primeiro período do reparo ósseo, o que esta de acordo com publicações prévias, porém, sendo este um estudo piloto com pequeno número de ani-mais e implantes, é necessário um estudo ani-mais amplo para confirmar os resultados desta investigação.

Scarso Filho et al. (2001) fizeram uma abordagem concernente aos conhecimen-tos científicos e estágio atual do PRP e apresentaram um protocolo para sua obtenção. 0 plasma rico em plaquetas apresenta em sua constituição plasma, leucócitos e plaquetas. As plaquetas possuem elementos de depósito dentre os quais estão os grânulos a pla-quetdrios, responsáveis pela liberação dos fatores de crescimento. Dentre estes fatores os mais importantes são: fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador beta (TGF-Ps) e o fator de crescimento similar A insulina (IGF-I). 0 PDGF é o principal fator de crescimento das plaquetas, é o primeiro a chegar na ferida, guia a revascularização, a síntese de coldgeno e a regeneração óssea. 0

bolsa, ficando na primeira as células vermelhas. Novamente as bolsas são centrifugadas, mas a velocidade

é

alterada para 4100 rpm por 10 min a 22 ° C e o sobrenadante

é

trans-ferido para a última bolsa coletora, deixando na segunda, aproximadamente, 70 ml de PRP. Sete ml de PRP

é

aspirado em uma seringa de 10 ml, juntamente com 2 ml de ar

e

1 ml de cloreto de cálcio a 10 %. Agita-se

e

adiciona-se ao osso aut6geno particulado. Ao final de 150 s já se observa um aglomerado plaquetdrio. 0 enxerto ósseo deve ser levado ao sitio a ser enxertado quando este der os primeiros sinais de gelificação. PRP reduz

o

risco de transmissão de doenças, permite a concentração de grande número de plaquetas com seus fatores de crescimento

e

estes fatores permitem a iniciação da atividade de células ósseas indiferenciadas de forma mais completa do que ocorreria naturalmente. Clinicamente

o

valor do PRP

é

permitir a colocação de implantes mais rápida. Além disso, a quantidade de osso regenerado

é

maior, sendo vantajoso especi-almente naqueles

indivíduos

com regeneração óssea mais pobre: idosos, osteoporóticos, diabéticos

e

irradiados. Embora seja um composto

orgânico,

atóxico, não imunorreativo

e

desprovido de morbidade elevada, sua tecnologia de processamento bioquímico ne-cessita ser aperfeiçoada

e

seu mecanismo de ação melhor esclarecido para alcançar apli-cabilidade clinica rotineira.

Após 5 meses, embora a crista tenha aumentado 2 mm ainda havia necessidade de au-mento horizontal e utilizaram FDBA, PRP e membrana e-PTFE. Após 6 meses observa-ram clinicamente um ganho de 4 mm de crista, os implantes foram colocados e a biópsia apresentou partículas de DFDBA residual envolvidas por osso vital, com osteblastos e oste6citos. 0 terceiro paciente havia perdido 2 molares e um segundo pré-molar na mandíbula, com perda de altura e espessura, a qual foi solucionada com DFDBA mistu-rado com PRP, colocados sob uma armação de titânio e cobertos com membrana Bio-Gide. Cinco meses após foi executado novo enxerto com DFDBA e membrana BioGide e colhido material com trefina de uma regido para análise histológica a qual apresentou partículas de DFDBA residual encapsuladas por tecido conjuntivo fibroso no aspecto coronal e raramente no aspecto mais apical. Seis meses após a crista foi reavaliada e os implantes foram colocados, pois clinicamente houve ganho de 2 mm de largura e 3 a 4 mm de altura. Avaliar o efeito do PRP neste estudo é complexo diante de inúmeras var áveis como o tipo de osso adicionado (autógeno, substitutos/derivados ósseos), mem- branas de barreira, uso de trombina e adição de perfurações corticais. Como os 3 casos apresentados necessitaram de enxertos múltiplos, os autores sugeriram que o PRP não demonstrou capacidade osteoindutiva. E que o PRP com DFDBA não pareceu aumentar a qualidade do osso recém-formado e que as partículas de DFDBA residuais não vitais não pareceram suportar qualquer atividade osteogênica. Nos casos apresentados o PRP demonstrou melhorar a manipulação do material de enxerto, facilitando sua colocação e estabilidade e demonstrou suportar formação óssea em defeitos localizados de crista quando utilizado em conjunto com substitutos/derivados ósseos e com uma membrana de barreira, porém estudos ainda são necessários para determinar se existe efeito signifi-cativo quando o PRP é associado a materiais de enxerto alogênico, aloplástico e xeno-gênico.

pacientes foram divididos em grupos de

3

e o

espaço

antral foi enxertado com uma

mis-tura

de osso

autógeno/PRP,

osso

alográfico/PRP,

osso

xenográfico/alográfico/PRP

ou

osso

xenográfico/PRP.

De cada paciente, uma

biópsia

foi colhida com broca

trefma

no

momento da

colocação

do implante. Dois métodos foram utilizados para

o

processa-mento

do PRP.

0

primeiro descrito foi a unidade de

DIDECO

Compact Advanced

DCA), que tem

múltiplas funções

na medicina, porém complexa de operar. Tem inicio

com a coleta de

200

a

250 ml

em bolsa de sangue

30

min antes da cirurgia, a qual passa

por uma

centrifugação

aproximada de

5600

rpm que separa

o

PPP do PRP.

Automati-camente

a velocidade

é

reduzida para

2400

rpm

e o

PRP vai para uma bolsa designada,

o

qual

será

coletado juntamente com um pouco de células

sangiiineas

vermelhas,

obten-do-se aproximadamente de

30

a

40 cm3

de PRP.

0

segundo

e

mais recente método de

processamento de PRP

é

a unidade Harvest

SmartPReP,

que

é

capaz somente de

produ-zir

PRP, mas

é

relativamente simples de operar.

0

sangue

é

automaticamente separado

em células

e

PRP. Inicia com a retirada de

60 ml

de sangue do paciente

30

min antes da

cirurgia,

o

qual

é

transferido para a

câmara

da unidade

SmartPReP

para centrifugar. Ao

término do processo,

o

PC

está

no fundo da

câmara

de plasma que contém

o

PPP. Oito

cm3

de PRP

são

aspirados em uma seringa.

0

PRP processado

e o

ativador são

deposi-tados

sobre

o

material de enxerto via seringa dupla especial que mistura igualmente

o

PRP

e

a mistura de cloreto de

alcio/trombina.

Weibrich

et al.

(2002) realizaram

um estudo para

fornecer

dados sobre

concen-trações

dos fatores de crescimento das plaquetas

e

investigar a influência da idade

e

sexo do doador na contagem de

trombócitos

no sangue

e

no PRP. Foram coletadas

a-mostras

de sangue de

213

doadores sendo

158

homens

e

55

mulheres, com idade entre

17

e

62

anos. Antes da

separação, 50 ml

de sangue foi coletado para

análise sorológica

e

400

a

450 ml

foi para uma centrifuga que separa os componentes celulares do sangue

e

frações

de plasma.

0 PRP e

as amostras de sangue foram

submetidos

à

contagem

auto-matizada

de

plaquetas.

Foram medidos os

níveis

de

PDGF-AB

e

PDGF-BB, TGF-P1

e

132

e

IGF-I.

A contagem média de

plaquetas

obtida no sangue foi de

266.000411

enquan-to no PRP atingiu

1.408.0004d,

tendo aumentado a

concentração

de plaquetas em

5 x

quando

comparado com a

concentração

inicial do sangue. Os

3

fatores de crescimento

principais encontrados no PRP foram

PDGF-AB, TGF-P1

e

IGF-I.

O

PDGF-BB

e

quena relação entre si. Por outro lado os níveis de PGDF-AB, PDGF-BB e TGF-P1 ti-veram correlações relevantes. A concentração de plaquetas no sangue e no PRP foi li-geiramente mais alta para mulheres do que para homens. Os níveis de PDGF-AA, PDGF-BB, TGF-I31 e TGF-f32 não revelaram nenhuma influência de sexo ou idade. Os níveis de IGF-I não revelaram nenhuma influencia com relação ao sexo do doador, po-rém exibiram um pequeno decréscimo na concentração com a idade. A previsão de ní-veis de fatores de crescimento baseada na contagem de trombócitos do sangue ou do PRP não é segura. Os fatores que influenciam nas variações individuais no conteúdo dos fatores de crescimento do PRP são merecedores de investigação adicional e uma técnica que possa avaliar rapidamente o conteúdo dos fatores de crescimento no PRP pode ser um beneficio terapêutico.

rimento pode ser usado como referência para a utilização de testes com materiais alo-plásticos. Sabe-se que estruturas corticais autógenas podem conter fatores osteoinduto-res

e

por isso, as placas

e

as lacunas foram parcialmente cobertas com osso. Este expe-rimento demonstrou que

mandíbulas

com defeito de continuidade podem ser estabiliza-das com

o

sistema de placas utilizado no modelo animal escolhido, proporcionando es-tabilidade suficiente para que os animais comessem, ruminassem

e

sobrevivessem du-rante

o período

experimental.

Robiony et al. (2002) avaliaram

o

aumento de formação óssea usando simulta-neamente PRP

e

enxerto ósseo durante

o

procedimento de distração osteogênica em 5 pacientes

e

assim apresentaram um protocolo para tratar

mandíbulas

severamente atrófi-cas. Cinco pacientes com atrofia severa de

mandíbula

completamente edêntula foram tratados com a técnica de distração de crista alveolar combinada com a mistura de osso autógeno com um concentrado de plaquetas autógeno derivado do PRP (gel de plaqueta

e

osso autógeno-ABPG). 0 procedimento foi executado em pacientes com crista alveo-lar residual de 8 a 10 mm, avaliada por radiografia

panorâmica,

radiografia cefalométri-ca

e

tomografia computadorizada. Foram colhidos de 55 a 60 ml de sangue de cada pa-ciente em tubos vacuotainer contendo citrato de sódio. A primeira centrifugação foi executada por 15 min em 180

G

quando

o

hematócrito foi menor que 40 %

e

em 200

G

quando

o

hematócrito foi maior que 40 %; assim os componentes do sangue ficaram separados em PRP (sobrenadante claro)

e

em eritr6citos

e

leucócitos. 0 PRP foi aspira-do

e

centrifugado novamente por 15 min a 560 G,

o

que permitiu a precipitação de pla-quetas no fundo do tubo, obtendo cerca de 8 ml de um concentrado de plapla-quetas autólo-go (APC). Para formar

o

gel foi adicionada ao APC uma mistura de cloreto de

cálcio

a

somente 60 dias depois do final da distração. Resultados radiográficos em longo prazo mostraram considerável aumento da regeneração óssea 6 meses após a colocação dos implantes. Ultra-sonografias executadas em 1 e em 2 meses após a distração mostraram sinais de ossificação homogênea, com características de desenvolvimento de cortical. A combinação destes métodos regenerativos parece ser uma excelente solução para restau-rar mandíbulas severamente atróficas e proporciona encorajamento para continuar a aplicar esta técnica visto que, no momento da colocação dos implantes, foi encontrado tecido ósseo suficiente, embora não remodelado, capaz de assegurar estabilidade primá-ria aos implantes.

Kim et al. (2002) propuseram avaliar a integração tecidual através de histomor-fometria em implantes enxertados com pó de osso desmineralizado (DBP), associado ou não ao plasma rico em plaquetas (PRP) em cães. Foram utilizados 10 cães e coletados

Neste estudo, a melhor formação óssea e contato ósseo foram obtidos no grupo com DBP/PRP, porém este é um estudo limitado visto a crista iliaca ser uma Area de baixa contaminação bacteriana e o período de tempo limitado do trabalho. De qualquer forma, ao adicionar DBP ou DBP/PRP o período de cicatrização da interface implante/osso diminuiu e esta técnica pode ser utilizada quando defeitos ósseos são tratados no mo-mento da colocação do implante.

Aghaloo; Moy; Freymiller (2002) elaboraram este estudo para avaliar a efetivi-dade do PRP na cicatrização óssea em um modelo animal. Foram incluídos neste estudo

adição de PRP ao osso autógeno radiográfica e histologicamente. Isto contradiz resulta-dos de esturesulta-dos anteriores em humanos que foram trataresulta-dos com enxerto ósseo endocon-dral de crista iliaca. Este trabalho foi executado em crânio de coelhos e o enxerto utili-zado é de origem membranosa, além de ser uma amostra pequena para dados conclusi-vos, por isso outros testes científicos com PRP são ainda necessários.

Schliephake (2002) revisou a literatura focalizada em fatores de crescimento, em particular os fatores envolvidos na regeneração do tecido ósseo. A pesquisa tratou da aplicação de fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento insulinico (IGF), fator de crescimento transformador beta (TGF-P), proteínas morfoge-néticas ósseas (BMP) e plasma rico em plaquetas autógenas (PRP). 0 PDGF é uma gli-coproteína, tendo 3 isoformas: PDGF-AA e PDGF-BB estão nas plaquetas, enquanto o PDGF-AB é secretado por células não estimuladas da linhagem osteoblastica. PDGF é muito importante no desenvolvimento embrionário de muitos tecidos e órgãos e estimu-la céluestimu-las alvo especificas. In vitro, PDGF-AA e PDGF-BB aumentam a proliferação de muitos tipos de células ósseas. 0 uso de PDGF em cirurgia reconstrutiva obteve resulta-dos contraditórios em vários experimentos. 0 IGF é um peptideo existente em 2 isofor-mas: IGF-I e IGF-II. Em contraste com fatores de crescimento que agem em nível local ou regional, os IGFs agem em muitas células e tipos de tecidos, sendo o IGF-I impor-tante para ambos os desenvolvimentos pré e pós-natal, enquanto IGF-II parece ser ne-cessário principalmente no estagio pré-natal. Além do desenvolvimento geral, estão envolvidos no desenvolvimento de órgãos, músculos e crescimento do esqueleto bem como para manutenção da massa do esqueleto. 0 potencial proliferativo de IGFs, in vitro, é contraditório pois alguns enfatizam a proliferação de células osteoblásticas

ambíguos

com

relação

à

regeneração

óssea. As proteínas

morfogenéticas

ósseas

(BMP)

pertencem à

superfamilia

das

TGFs-P.

Tem papel de pivô no desenvolvimento fetal. Estudos, in vitro, demonstraram que as

BMPs

agem principalmente na

morfogênese

e não na

mitogênese

em células

mesenquimais indiferenciadas.

In vivo, promovem um efeito cascata

que

envolve o recrutamento de células

mesenquimais indiferenciadas

e a

produção

de matriz

extracelular,

tem efeito

quimiotático

para

osteoblastos

e células

os-teoprogenitoras. 0

uso de

BMPs

em

reconstrução

do esqueleto

não

tem

aplicação

clini-ca

rotineira pois, embora farta a literatura, são pesquisas em animais e, dados sobre o uso de

BMPs

em humanos são escassos.

0

plasma rico em plaquetas (PRP)

autógeno

é uma fração do sangue

após

centrifugação, o qual possui

concentrações

altas de

trombó-citos,

os quais contém

vários

fatores de crescimento como

PDGF, TGF-I3, IGF

e

VEGF.

Embora aplicação crescente em cirurgia

há

pouca

evidência

sobre a

eficácia

desta

apli-cação,

e nenhum estudo experimental que prove o beneficio de seu uso, apenas

observa-ções

clinicas sem

parâmetro

de sucesso bem

definido

ou grupo-controle.

Publicações

clinicas

estão

limitadas a poucos casos onde o efeito do PRP foi comparado em

radio-grafia

panorâmica ou pequenos espécimes de osso, mas descrevem melhoria na

incorpo-ração

de enxertos e mais rapidez na

cicatrização

de tecidos moles.

0

aumento da

rege-neração óssea

parece ser melhor alcançado pelo uso de

BMPs, porém

dosagens

indivi-duais

e tipo de portador ainda serão

definidos

para os

propósitos reconstrutivos.

Martinez-Gonzalez et al.

(2002)

fizeram uma revisão de literatura sobre os pos-síveis efeitos das

aplicações

terapêuticas dos fatores de crescimento

(GFs),

incluindo o PRP, no processo de

carcinogênese,

sua

influência

sobre tecidos com displasia ou carci-noma oral e sua

relação

com crescimento e

invasão

tumoral. Uma das

ações

dos

GFs

é a

diferenciação

e

divisão

celular.

Após

o

GF

unir-se ao seu receptor e enviar o sinal, sua ação se inativa por

internalização,

necessitando a chegada de um novo sinal para voltar a dividir-se. Atualmente é conhecida a teoria

epigenética

da

carcinogênese

pela qual se estabelece uma primeira fase de

"iniciação" (alterações

no DNA), seguida por

"promo-cão"

(aumento da probabilidade de novas

alterações

genéticas) e terminando com a

receptores normais, os quais apresentam urna morfologia aberrante truncada estando continuamente ativados, mesmo sem a união do GF. 0 processo de internalização (de-gradação do complexo GF-receptor de membrana) nesta circunstância é mais lento e assim os sinais mitogênicos seguem de forma continuada. Uma vez que o complexo GF-receptor tenha enviado o sinal, sofre o processo de internalização ou, quando ocor-rem alterações mutacionais que interferam na internalinção, volta à membrana onde reinicia o sinal mitogênico, aumentando a proliferação celular e sua transformação em fenótipos malignos. As vias de sinalização saturadas por uma sobreconcentração exter-na de GFs poderia dar lugar a siexter-nais anômalos e pouco conhecidos, já que as vias de sinalização estão conectadas funcionalmente de forma transversal (cross-talk). Se os

alvos das vias dos GFs estão saturados possivelmente os sinais de receptores adicionais serão ignorados. Tem-se estabelecido relações entre sobreexpressão de GFs e seus re-ceptores com tecidos tumorais e displásicos. Em geral a sobreexpressão é de GFs nor-mais, induzida pela célula tumoral de forma autócrina ou paracrina para manter o fen& tipo tumoral sem aporte externo de GFs enquanto a ativação de células tumorais por GFs mutados é pouco conhecida. Em células tumorais têm-se observado também um aumento de receptores normais dos GFs que parecem favorecer o crescimento e invasão de células tumorais visto manter uma estimulação autócrina.Têm-se observado sobreex-pressão de GFs em carcinomas e em outros tumores. Num estudo em osteossarcoma e osteoblastoma verificou-se positividade para PDGF-AA e PDGFR-a. Tem-se relaciona-do o TGF-I3 como inibirelaciona-dor da proliferação de células epiteliais, porém a sobre expressão de TGF-P esta associada com progressão tumoral epitelial por facilitar a proliferação estromal, angiogênese e atuar como imunossupressor. Em hamsters a aplicação exógena de EGF sobre tumor induzido na mucosa oral aumentou de tamanho. As plaquetas ten-dem a facilitar o processo de metástase. Concentrações terapêuticas de GFs poten-dem agir como promotores de carcinogênese, entretanto para que isto ocorra é necessário a apli-cação de doses continuadas de GFs, e as doses terapêuticas de GFs do PRP se degradam de

7

a 10 dias. Tem-se designado a capacidade antiapoptótica ao IGF e VEGF. Ao

entes com

condições

pré-cancerosas orais

e próximo

a

lesões

pré-cancerosas ou tecidos

com displasia

epitelial

oral; evitar

o

uso de PRP em pacientes com

exposição

prévia a

carcinógenos

ou antecedentes de carcinoma oral de célula

escamosa primário,

bem

co-mo é

pouco

recomendável o

uso de PRP em fumantes,

alcoólatras,

ou ambos, os quais

DI

SCUSSÃ

O

3.1 Considerações

iniciais

0

plasma rico em

plaquetas

(PRP)

é

uma fonte

autóloga

de fatores de crescimento, que pode ser obtido através do

seqüestro

e

concentração

de plaquetas por

centrifugação

de gradiente de densidade em um equipamento de

autotransfusão

caro

e

impossível

de utilizar em

consultório odontológico,

o

qual separa

o

sangue em plasma rico em plaquetas (PRP), plasma pobre em

plaquetas

(PPP)

e

células

do sangue. (MARX et al.,

1998;

MARX,

1999; KASSOLIS;

ROSEN; REYNOLDS,

2000;

ROSENBERG;

TOROSIAN, 2000; SHANAMAN; FILSTEIN; DANESH-MEYER,

2001).

Uma

variação

deste procedimento

é

a coleta de sangue no

pré-operatório

em

tu-bos

tipo

vacutainer,

que

são

submetidos a

1

ou

2 centrifugações

em mini-centrifugas

(ANITUA, 1999; VENTURELLI, 1999; SONNLEITNER; HUEMER;

SULLIVAN,

2000; LANDESBERG;

ROY; GLICKMAN,

2000;

KIM et al.,

2002; ROBIONY

et al.,

2002).

Após

a

obtenção

do PRP, este

é

combinado com produtos

ativadores

capazes de produzir um gel,

o

qual

é

misturado ao material de enxerto escolhido pelo profissional.

Do ponto de vista

hematológico,

o

termo concentrado de plaquetas (PC)

é

usado em hematologia para denotar uma

concentração

de plaquetas maior do que

1m1411

e é

sinônimo

de plasma rico em plaquetas (PRP)

(LOZADA

et al.,

2001).

No momento de uma

injúria

a membrana da plaqueta se une a parede vascular

(adesão)

e

as plaquetas se unem entre si

(agregação)

através das

glicoproteínas.

A

ativa-

cão

(degranulação)

das plaquetas pode dar-se por mecanismos

mecânicos

ou

químicos,

seja pela

adesão

da

plaqueta

ao

colágeno

ou a outros componentes do

subendotélio

ou pela

presença

de

trombina,

estimulando

o

recrutamento

e

ativação

de plaquetas

circun-

dantes.

Após

ativadas, as plaquetas expulsam

grânulos

a de suas

organelas

de

armaze-

namento

que contém os fatores de crescimento (MARTINEZ-GONZALEZ et al.,

2002).

De maneira geral, os fatores de crescimento atuam em

nível

de membrana

celu-

lar

através de receptores

especfficos,

que iniciam no citoplasma uma atividade de rotas especificas de

transdução

de sinais,

que

depende do tipo de célula

e

do fator de

cresci-

mento,

pois diferentes fatores podem produzir diferentes efeitos numa mesma célula.

necessitando a chegada de um novo sinal para voltar a dividir-se (MARTINEZ-GONZALEZ et al., 2002).

A terapêutica do PRP fundamenta-se na aceleração e amplificação dos efeitos dos fatores de crescimento de modo a iniciar uma atividade nas células ósseas indife-renciadas de forma mais completa do que normalmente ocorreria (MARX, 1999).

Os principais fatores de crescimento encontrados no PRP são: o PDGF- Fator de Crescimento Derivado das Plaquetas; o TGF-I31 e 132- Fator de Transformação do Crescimento e o IGF-I - Fator de Crescimento Similar à Insulina. Sabe-se que além destes existem muitos outros fatores de crescimento no PRP, porém ainda não descobertos ou pouco citados na literatura como o VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), EGF (fator de crescimento epidérmico), ECGF (fator de crescimento celular epitelial) e bFGF (fator de crescimento fibroblastic° básico).

O PDGF possui 3 formas diméricas (PDGF-AA, PDGF-BB e PDGF-AB) mas somente PDGF-AB e PDGF-BB estão presentes nas plaquetas. E o primeiro fator de crescimento a chegar na ferida e é mitogênico para células mesenquimais indiferencia-das, promove a angiogenese e quimiotaxia de macrófagos e outras células.

Os TGF-I3s existentes no PRP são o TGF-131 e TGF-I32, que estão ligados com a cicatrização do tecido conjuntivo e ósseo, respectivamente. 0 TGF-P promove a dife-renciação das células para osteoblastos (morfogênese) e também tem efeito mitogênico sobre elas e é quimiotatico para outras células, tornando o reparo auto-sustentável.

O IGF promove o anabolism° celular (as células que já foram atraidas, diferen-ciadas e proliferadas vão manter o tecido ósseo em atividade), aumenta a osteogênese e acelera a deposição óssea.

Podemos afirmar, de forma simplificada, que o tempo de vida da plaqueta na fe-rida e a ação direta de seus fatores de crescimento é em torno de 5 dias e que o PDGF atrai os macrófagos e, assim que a influência dos macrófagos enfraquece, os fatores de crescimento liberados pelos macrófagos e fatores angiogênicos assumem. Posteriormen-te as células mãe secretam TGF-f3 e em 4 semanas o macrófago deixa o enxerto que agora é auto-sustentado mesmo que imaturo. A maturação do enxerto ósseo desorgani-zado em osso maduro depende da ação das IGFs e das proteínas morfogenéticas ósseas (MARX et al, 1998; MARX, 1999).

Para permitir a

máxima concentração

de plaquetas por unidade de volume

é

im-portante analisar

a velocidade de

rotação

da centrifuga, a qual depende da centrifuga, do

material da bolsa

e

do volume coletado em cada bolsa

(SCARSO

FILHO et al.,

2001).

Porém, para analisar a velocidade da

centrifuga,

as taxas de

centrifugação

em

rpm

são inválidas,

pois a

força G

durante a

centrifugação é o

fator principal de

influen-cia e o

mesmo

é

obtido em

função

da forma

e tamanho

do recipiente (raio da

centrifuga)

(MARX,

2000).

Landesberg;

Roy; Glickman

(2000)

avaliaram

o

enriquecimento de plaqueta com

base na variação da

força G e

tempo de centrifugação, onde, na primeira

centrifugação,

o

enriquecimento

ótimo

das plaquetas foi alcançado com

200 G

por

10

min. Na segunda

centrifugação,

a

força

foi avaliada utilizando um intervalo de tempo de

10

min onde

tanto

200 G

como

250 G

obtiveram um

enriquecimento

de plaquetas em

200 %. Forças

acima de

250 G

resultaram em uma bolinha de plaqueta

e

tempo menor que

5

min

fa-lhou

em alcançar

qualquer

enriquecimento significativo das plaquetas.

importante fazer uma

avaliação médica

criteriosa do paciente antes de

subme-te-lo

a esta técnica visto que a contagem de plaquetas

e o conteúdo

dos fatores de

cres-cimento

no PRP dependem, além da técnica usada para a

obtenção,

da condição

bioló-gica

do doador,

que

pode ser um fator determinante na

composição

do PRP

e

nos efeitos

biológicos

observados. A contagem de plaquetas do sangue total pode ser usada como

uma

provável

estimativa grosseira da contagem de plaquetas a ser produzida no PRP

(WEIBRICH

et al.,

2002).

Para Marx

(2000),

um concentrado de PRP deve se aproximar de

400 % (4x)

da

contagem periférica, mas indices

10 x

acima

(1000 %)

da contagem inicial foram

atin-gidos

no trabalho de

Kassolis;

Rosen; Reynolds

(2000).

Por outro lado,

Landsberg;

Roy; Glickman

(2000)

atingiram somente

200 %,

provavelmente pelo fato de terem

considerado como PRP

50 %

do plasma obtido,

quando

normalmente esta quantidade

é

avaliada visualmente pela diferença de cor do PRP

e

PPP ou se considera em

torno

de

20 %

a

30 %

do fundo do tubo como sendo PRP.

0

PRP obtido através de um separador celular em

laboratório especifico

ou em

nível

hospitalar, num processo

o

qual apenas

o

PRP

é

retirado do paciente

e

os demais

componentes

são

devolvidos ao seu corpo

é

denominado

plasmaférese (SONLEITNER;

HUEMER;

SULLIVAN;

2000).

UFSC

O./

33

linga; Janssen (2002) em animais. Rosenberg

e

Torosian (2000) relataram a devolução

somente do PPP para minimizar qualquer depleção do volume sangUineo no paciente. Por outro lado Kassolis; Rosen; Reynolds (2000) acreditam que a tecnologia que permite a utilização de pequenas quantidades de sangue, ao evitar a necessidade de

rein-fusão de células vermelhas no paciente, minimiza os riscos associados.

Marx et al. (1998) obtiveram

o

PRP por meio de um aparelho de autotransfusão

que inicia com uma velocidade de centrifugação de 5600 rpm

e

diminui para 2400 rpm para permitir uma separação precisa do PRP das células vermelhas do sangue. Amostras de PRP que foram submetidas à contagem de plaquetas atingiram 338 % sobre a

conta-gem de plaquetas do sangue inicial.

Weibrich et al. (2002) também usaram esta técnica

e

obtiveram a contagem de plaquetas no PRP aproximadamente 5 x maior que a contagem de plaquetas no sangue inicial. Técnica semelhante foi usada por Shanaman; Filstein; Danesh-Meyer (2001),

que fizeram a coleta até

que

a

concentração

desejada de

plaquetas

atingisse 3.000.000 plaquetas/pl.

Kassolis; Rosen; Reynolds (2000) coletaram uma quantidade bastante signi

fi

ca-tiva (1000 a 2500 ml) de sangue em 15 pacientes para

o

processo de aférese para obter

50 a 150 cc de PRP

e

mesmo assim exame laboratorial posterior a cirurgia demonstrou medidas hematológicas dentro das variações normais. A análise do PRP indicou um aumento de 3 a 10 vezes acima dos

níveis

séricos pré-cirárgicos.

Lozada et al. (2001) apresentaram 2 métodos de processamento de sequestro de plasma: a DIDECO Compact Adavanced (DCA)

e o

Harvest SmartPReP. A DCA

tam-bém

é

uma máquina de autotransfusão, enquanto

o

Harvest Smart PreP

é o

método mais

recente de processamento de PRP, relativamente simples de operar, consiste de um

mi-croprocessador

e

centrifuga automatizada, somente capaz de produzir PRP,

o

qual é

misturado com

o

ativador via seringa dupla especial que mistura igualmente

o

PRP mistura de cloreto de calcio/trombina.

Rosenberg

e

Torosian (2000) utilizaram uma bolsa de transferência de 450 cc onde

o

sangue foi coletado

e

transferido para a centrifuga com uma velocidade de 5600

rpm

e

depois 2400 rpm para obter um concentrado de plaquetas de 30 a 40 cc.

Scarso Filho et al. (2001) também utilizaram bolsa coletora, porém trata-se de uma tripla bolsa coletora com volume total de 440 a 460 ml, centrifugada a 2200 rpm por 5 min. Em seguida

o

lacre que separa a primeira bolsa da segunda

é

rompido

e o

por 10 mm e agora o PPP é extraído para a última bolsa, deixando na segunda

aproxi-madamente 70 ml de PRP.

Quando partimos para análise de protocolos de obtenção de PRP em nível

ambu-latorial a variabilidade de técnica é muito ampla.

Anitua (1999) coletou de 10 a 20 ml de sangue e fez uma única centrifugação a

160 G por 6 min. Após a separação do sangue o PRP foi considerado como sendo a

por-ção que ficou no meio do tubo. Porém, não foi apresentado o enriquecimento das

pla-quetas no PRP obtido com esta técnica.

Venturelli (1999) colheu 16 ml de sangue e também fez uma centrifugação (de

800 a 1000 rpm por 15 min) e após a separação o PRP representava aproximadamente

20 % do volume. Com esta técnica obteve 340 % de aumento na contagem de plaquetas

do PRP.

Sonnleitner; Huemer; Sullivan (2000) colheram o sangue e centrifugaram por 20

min a 1200 rpm (160 G) obtendo uma fração inferior opaca vermelha que é o

compo-nente celular sangUineo e uma fração superior amarelo pardo turva com plasma e

pla-quetas, chamada componente do soro. Todo o componente do soro e uma parte do

com-ponente celular sangUineo são pipetados em tubo estéril e submetidos à nova

centrifuga-cão por 15 min a 2000 rpm (400 G) e, após a remoção da parte superior amarela, a

subs-tância restante é o concentrado de plaquetas (PC).

Kim et al. (2002) e Aghaloo; Moy; Freymiller (2002) utilinram 2

centrifuga-ções em animais e obtiveram, respectivamente, 392 % e 730 % de enriquecimento.

3.3 Composição do PRP

A composição bioquímica do PRP inclui plasma (soro e fatores de coagulação),

leucócitos (que são responsáveis pela resistência a processos infecciosos, alergênicos ou

ambos) e plaquetas (SCARSO FILHO et al., 2001).

Após a primeira centrifugação, onde temos separado os 3 componentes

sanguí-neos (PRP, PPP e células), as maiores plaquetas mais recentemente sintetizadas e por

isso com grande atividade, são maiores e se misturam no milímetro superior das células

vermelhas do sangue e por isso esta camada (de 1 a 2 mm) deve ser incluída no PRP,

dando-lhe uma tonalidade palha (MARX et al., 1998; MARX, 1999; ANITUA, 1999;

VENTURELLI, 1999; LOZADA et al., 2001).

•

68.0

₃₅

pardo-turva

(22.000

a

24.000

plaquetas),

6 mm

abaixo do limite superior

(37.000

a

45.000

plaquetas), dentro dos primeiros

6 mm

da

fração

inferior opaca vermelha

(90.000

plaquetas)

e

9 mm

dentro da

fração

inferior opaca vermelha a

concentração

voltou a cair

(53.000

plaquetas),

demonstrando

que a maior

concentração

de plaquetas

foi na

porção

mais superior do componente celular,

o

que justifica a

inclusão

desta

ca-mada

no PRP.

Após

a segunda centrifugação,

o

componente amarelo apresenta

8000

a

11.000

plaquetas

e o

componente vermelho (PC) indicou uma contagem que excedeu

2.000.000

de

plaquetas.

Portanto,

o

número

de plaquetas aumentou significativamente

com duas

centrifugações quando

comparado com uma

centrifugação.

Na zona de

transição

da fase vermelha

(porção

superior) a

proporção

de

leucóci-tos

é

alta

e

deve ser usada nas misturas, pois os

leucócitos

também liberam fatores de

crescimento

(SONNLEITNER; HUEMER;

SULLIVAN,

2000).

Pelo fato de ocorrer alguma

retração

imediata do

coágulo,

uma pequena

quanti-dade

de

liquido

parece

não

permanecer incorporada ao gel e, pelo fato deste fluido

apre-sentar quantidades

significativas de fator de crescimento, este também deve ser

adicio-nado

ao enxerto ao invés de descartado

(LANDESBERG;

ROY; GLICKMAN,

2000).

3.4 Produtos usados como anticoagulante

Quando

o

sangue

é

retirado do vaso

e

entra em contato com qualquer

superficie,

que não

o

endotélio

do vaso, este inicia a

coagulação,

por isso,

quando

o

mesmo

é

cole-tado,

os recipientes devem conter

anticoagulante

e,

quando

a técnica de

obtenção

for em

tubos,

o

operador deve

fazer

a

inversão

dos tubos

várias

vezes para garantir que

o

san-gue

não

inicie a

coagulação.

0

produto mais usado como

anticoagulante

foi

o

citrato. Quando

o ácido

etile-nodiaminotetracético (EDTA)

foi utilizado como

anticoagulante,

embora consistentes

produções

mais altas de plaquetas (aproximadamente

2 x

mais) tenham sido atingidas

do que

quando

do uso do citrato, as plaquetas parece que foram danificadas. As

amos-tras anticoaguladas

com

EDTA

pareceram, através de

microscopia

de luz, estarem

im-perfeitas

e

houve

considerável

quantidade de debris presentes

(LANDESBERG;

ROY;

GLICKMAN,

2000).

de crescimento, porém sua estrutura terciária

é

alterada

e

sua atividade

e

efetividade

é

diminuída.

3.5 Processo de gelificacio do PRP

Para aplicar

o

PRP este deve ser misturado a um agente coagulante.

A maior parte dos autores relatam

o

uso de cloreto de cálcio a 10 % com trombi-na bovitrombi-na para promover a gelfficação do PRP (MARX et al., 1998; MARX, 1999; SONNLEITNER; HUEMER; SULLIVAN, 2000; ROSENBERG; TOROSIAN, 2000; SHANAMAN; FILSTEIN; DANESCH-MEYER, 2001; KIM et al., 2002; AGHALOO; MOY; FREYMILLER, 2002; FENNIS; STOELINGA; JANSSEN, 2002).

Anitua (1999)

e

Scarso Filho et al. (2001) utilizaram somente

o

cloreto de

cálcio

a 10 % associado ao osso aut6geno enquanto Robiony et al. (2002) utilizaram, além do cloreto de

cálcio

a 10 %, igual volume de Botropase.

Kassolis; Rosen; Reynolds (2000) relataram a utilização de trombina autóloga produzida pela mistura de cloreto de cálcio a 10 % (33 ml) com uma parte do PRP (100 ml) que, ao coagular

e

ser espremido liberou trombina autóloga, a qual foi misturada ao PRP numa proporção de 1:4. Venturelli (1999) utilizou a mesma técnica, porém, cálcio gluconado (2 ml) foi utilizado como agente gelificador misturado com uma parte do PRP (4 a 5 ml) e, a trombina autóloga produzida, misturada ao PRP numa proporção de

1:2.

Landesberg; Roy; Glickman (2000) utilizaram

o

cloreto de cálcio associado trombina bovina

e

compararam ao cloreto de cálcio associado a um agente de gelifica-cão chamado ITA. Os coágulos foram similares em tamanho

e

consistência, mas

o

coá-gulo com cloreto

e

trombina começou a retrair mais rapidamente.

A trombina bovina efetua a polimerização da fibrina

e

causa a quebra das pla-quetas enquanto no cloreto de

cálcio o

fator XIII associado ao fibrinogénio produz o gel

de plaquetas (SCARSO FILHO et al., 2001).

Porém,

o

emprego de trombina bovina

é discutível.

Rosenberg

e

Torosian (2000) relatam

o

receio de sensibilidade do hospedeiro ao material de origem bovina ou desen-volvimento da inibição do fator de coagulação adquirido (V

e

X) quando do uso da trombina bovina aplicada topicamente.