UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA

L. FSC I

Biblioteca Setorial CCS-0

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE

CIÊNCIAS

DA

SAÚDE

DEPARTAMENTO

DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE

ESPECIALIZAÇÃO

EM

ODONTOPEDIATRIA

TERAPIA

ENDOD6NTICA

EM DENTES

PERMANENTES

COM

RIZOGÊNESE INCOMPLETA

Cintia Silveira

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SUMÁRIO

RESUMO

07

ABSTRACT

08

1

INTRODUÇÃO

09

2

PROPOSIÇÃO

11

3

REVISÃO DA LITERATURA

12

4

DISCUSSÃO

65

5

CONCLUSÃO

84

RESUMO

Este trabalho trata de uma revisão da literatura sobre dentes com formação incompleta da raiz. As razões para problemas com o tratamento endodEintico com o ápice radicular aberto, isto 6, considerações clinicas, diagnóstico, plano de tratamento e técnicas de tratamento são discutidas. Trata-se de um trabalho clinico-teórico, que orienta o odontopediatra nestes casos especiais, onde a habilidade para tratar crianças e o

conhecimento técnico devem estar em conjunto para o sucesso do tratamento. 0 tratamento de dentes imaturos consiste em exame clinico e

radiográfico, anestesia, isolamento, abertura coronária, exploração, esvaziamento, estabelecimento do comprimento de trabalho,

instrumentação, irrigação, curativo intra-canal e selamento coronário,

sendo que para polpa morta deve-se esvaziar todo o conteúdo do canal e

estabelecer o comprimento de trabalho em 1 mm aquém do ápice radiográfico e para polpa viva deve-se esvaziar o(s) canal(is) e estabelecer

o comprimento de trabalho respeitando os 3 a 4 mm finais. 0 material mais utilizado para o curativo intra-canal é o hidróxido de cálcio que deve ser utilizado até a confirmação clinica ou radiográfica da complementação apical ou da formação da barreira apical, que varia de 3 a 20 meses, dependendo do caso considerado desde que a completa remoção de

bactérias e tecidos necrosados do canal(is) radicular(es) tenha sido

ABSTRACT

This work treats of a revision of the literature on teeth with incomplete formation of the root. The reasons for problems with the treatment

endodôntics with the apex open, that is, clinical considerations, diagnosis, treatment plan and treatment techniques are discussed. It is treated of a clinical-theoretical work, that guides the odontopediatra in these special cases, where the ability to treat children and the technical knowledge should be together for the success of the treatment. The treatment of immature teeth consists of clinical exam, anesthetizes, isolation, coronary opening, exploration, emptying, establishment of the work length, irrigation, curative intra-channel and coronary selamento, and for pulp died it should become empty the whole content of the channel and to establish the work length on this side in 1 mm of the apex and for pulp to live it should become empty the canal and to establish the work length respecting the 3

1 INTRODUÇÃO

Das emergências odontológicas, os traumatismos são os que

causam o maior impado emocional e psicológico nos pais e na criança.

Nestas situações, o profissional deverá estar emocionalmente preparado

para intervir com segurança, rapidez e aplicar técnicas de atendimento

eficientes, estabelecendo um diagnóstico e tratamento adequados. Dai a

importância do Odontopediatra, que além de ser um profissional que está

tecnicamente preparado para atender crianças, deve também estar

capacitado para resolver com segurança estas situações especiais de

emergência.

A partir da erupção dos primeiros dentes permanentes anteriores,

que ocorre por volta dos 7 anos, até sua completa formação radicular,

que termina por volta dos 1 0 anos, temos este período critico em que o

dente está suieito a traumatismos (KATEBZADEH, DALTON, TROPE,

1998).

canais radiculares serem freqüentemente divergentes, dificultando a

instrumentação e tornando a obturação difícil, o tratamento endodô ntico

reveste-se de inúmeras dificuldades técnicas, tornando-o de difícil

execução na maioria das vezes (BAGGET et al.,

1996;

SHEEHY,

ROBERTS,

1997).

Portanto, o tratamento de dente imaturos consiste em permitir o

crescimento radicular continuado e o fechamento apical (apicogênese), ou

criar um ambiente anatômico no interior do canal radicular e dos tecidos

periapicais após a morte puipar, a fim de permitir a formação de uma

barreira calcificada através do ápice aberto (apecificação)

(FORD,

1998).

Este tratamento permite, no caso de polpa viva, que a raiz continue

seu desenvolvimento, diminuindo o risco de fraturas e no caso de polpa

2 PROPOSIÇÃO

Este trabalho tem como objetivo trazer contribuições teórico- clinicas

para o Odontopediatra, quanto ao diagnóstico, tratamento e prognóstico

3

REVISÃO DA LITERATURA

FRANK

(1966),

descreveu uma técnica para tratamento de dentes com

desenvolvimento incompleto da raiz, que consistia em isolamento dental

com lençol de borracha, acesso 6 cavidade pulpar, estabelecimento do

comprimento de trabalho com o auxilio de uma lima colocada no interior

do canal, instrumentação e irrigação com hipoclorito de sódio, secagem

do canal, curativo com pasta de hidróxido de cálcio e selamento duplo

com Cavit e OZE. Após a primeira consulta, se houvesse sintomas, o

curativo era removido, o canal radicular deixado aberto, e após 1 semana,

repetia-se o procedimento realizado na primeira consulta. Três a 6 meses

após estes procedimentos, radiografias eram tomadas para verificar o

crescimento e fechamento apical. Com o auxilio de um instrumento

endoclôntico verificava-se o fechamento apical, e em caso positivo, o canal

era obturado com guta-percha usando a técnica de condensação lateral, e

nos casos em que não houvesse ainda o fechamento apical, novo curativo

natureza e direção do desenvolvimento apical variou, notou-se quatro

resultados clínicos diferentes:

a) fechamento apical com desenvolvimento apical definido e aparente

obliteração apical;

b) fechamento apical sem nenhuma mudança no espaço do canal

radicular;

c) ausência de evidência radiográfica de desenvolvimento apical, porém,

com formação de uma ponte calcificada fina verificada com o auxilio de

um instrumento endodôntico;

d) presença de uma ponte calcificada formada e determinada

radiograficamente. 0 fato da formação da raiz prosseguir após um

período inativo, pode ser devido a presença da bainha epitelial de

Hertwig intacta retomar sua função em consequência da remoção da

fonte de infecção.

STEINER, DOW,

CATHEY (1968),

relataram que o tratamento de um dente

não vital imaturo sempre apresentou problemas, devido 6 condição

anatômica que estes dentes se apresentam, dificultando a obturação.

dentes imaturos não-vitais utilizando hidróxido de cálcio [Ca{01-1}2] e

paramonoclorofenolcanforado {CMCP} e recomendaram empregar esta

técnica preferencialmente à técnica cirúrgica retrógrada, pois este é um

procedimento difícil para utilizar em crianças, podendo ser traumático para

pacientes jovens. Quatro casos clínicos foram descritos, onde o tratamento

consistiu de acesso ao canal radicular, abertura coronária, irrigação e

secagem do canal radicular, curativo com CMCP; na segunda consulta:

remoção do selamento e curativo, irrigação do canal radicular,

determinação do comprimento de trabalho com uma lima endodemtica,

instrumentação, irrigação e secagem do canal radicular, curativo

intra-canal com uma pasta de Ca(OH)2 - CMCP inserida no canal com um

instrumento endodOntico, radiografia para verificar a qualidade da

obturação e selamento com Cavit. Quatro a seis meses após estes

procedimentos, os pacientes foram avaliados para verificar o fechamento

apical; se o fechamento estava ocorrendo mas ainda era incompleto e o

selamento coronário estava adequado, a pasta não era mudada. Se

nenhuma evidencia de fechamento fosse obse rv ada, a pasta era removida

e novo material era inserido no canal e o paciente acompanhado até o

Observou-se neste estudo que o tempo necessário para a formação da

barreira apical foi de 13 a 15 meses, onde então o canal foi preparado

1mm aquém da ponte radiográfica apical, irrigado, seco e obturado com

guta-percha utilizando a técnica de condensação lateral.

BINNIE, ROWE (1973), estudaram histologicamente dentes pre-molares

imaturos de cachorros com o objetivo de avaliar os efeitos do hidróxido de

cálcio nos tecidos periapicais, em diferentes intervalos de tempo.

Realizou-se anestesia geral, abertura coronária, extirpação pulpar, irrigação dos

canais com solução salina e secagem dos canais com pontas de papel

absorvente. Dos 78 canais radiculares estudados, 37 foram obturados

com uma pasta de hidróxido de cálcio e água destilada; 19 canais foram

obturados com Calxyl, que contem hidróxido de cálcio; 12 canais foram

obturados com a pasta de Grossman e 10 canais foram deixados abertos

para a cavidade oral, sendo que os materiais obturadores foram

introduzidos nos canais com auxilio de um instrumento rotatório utilizado

em baixa rotação e condensado com pontas de guta-percha. Os canais

radiculares foram avaliados em intervalos de 1, 2, 4, 12 e 16 semanas e

(54%) estavam livres de reação periapical e apenas cinco (14%)

produziram alguma reação periapical; dos 19 canais obturados com

Calxyl, em sete (37%), os tecidos periapicais estavam normais e 11 (58%)

mostraram severa resposta inflamatória; e dos 12 canais obturados com

pasta de Grossman, apenas dois estavam livres de reação periapical. Os

resultados indicaram que o uso da pasta de hidróxido de cálcio e água

destilada e adequado biologicamente como material obturador radicular,

produzindo resultados mais favoráveis quando comparados ao Calxyl e a

pasta de Grossman.

BARKER, MAYNE (1975), descreveram três casos clínicos onde a

apecificação ocorreu sem o tratamento endodôntico. 0 primeiro caso foi

de um menino de 7 anos que sofreu trauma ocasionando completa

avulsdo dos incisivos laterais inferiores e deslocamento lingual de ambos

os incisivos centrais Os incisivos laterais não puderam ser recuperados e os

incisivos centrais foram acomodados na mucosa, a fratura alveolar

reposicionada e realizada a contenção dental. Após 10 meses, observou--

se radiograficamente que o ápice do incisivo central estava quase

particularidade muito interessante: no espaço alveolar dos incisivos laterais

perdidos, notou-se formações de tecido duro, com radioluscencia central

e circunscrito com uma "membrana periodontal" e lamina dura. Doze

meses após ocorreu um maior desenvolvimento destas estruturas e os

ápices dos incisivos centrais, apesar da continua obliteração dos canais,

estavam completamente formados. Para os autores, o deslocamento e

reposição dos incisivos centrais não impediu a calcificação devido a

Bainha de Hertwig que deve ter permanecido ativa e o fenômeno do

isolado crescimento do ápice radicular no espaço dos incisivos laterais

perdidos foram derivados do tecido odontogênico viável retido após a

perda dental. 0 segundo caso foi de uma menina de 6 anos que sofreu

um acidente onde seu incisivo lateral inferior esquerdo foi completamente

avulsionado e reimplantado e o incisivo central inferior esquerdo

deslocado para vestibular, reposicionado e esplintado. Quatro anos após,

a radiografia revelou fechamento apical do incisivo lateral; mal formação

radicular e obliteração do canal radicular do incisivo central. Por razões

ortodônticas, extraiu-se o incisivo central e a análise histológica mostrou

presença de tecido duro fechando o ápice através de uma matriz de

anos que quando tinha 7 anos havia traumatizado seu incisivo central

superior direito, mas que não foi intervido na época e retornou a clinica

queixando-se de dor no dente envolvido. A radiografia mostrou o ápice

aparentemente fechado, sendo interpretado como um caso de

auto-apecificação. Os autores salientaram que o trauma havia parado o

desenvolvimento normal do canal radicu lar, provavelmente como resultado

da interrupção do suprimento sanguíneo apical e necrose pulpar e devido

6 isso, o fechamento apical foi completado. Todos os casos descritos

trataram-se de apecificação que ocorreu sem tratamento endoclôntico,

sugerindo que o valor do uso do hidróxido de cálcio pode não ser tão

essencial para promover o fechamento apical.

CAMP (1977), explicou que nos dentes permanentes jovens, a perda da

vitalidade pulpar cria problemas especiais. Sendo a polpa necessária para

a formação da dentina, se ela necrosar antes do término da rizogênese o

dente terá uma relação coroa-raiz deficiente, resultando em uma raiz fina

e mais susceptível 6 fratura. Neste período, o dente encontra-se em uma

situação especial, pois as raizes encontram-se incompletamente formadas,

aberto, e a terapia endodântica convencional não está indicada. 0

tratamento de dentes permanentes imaturos antes da introdução das

técnicas de fechamento apical era cirúrgico; e embora a cirurgia fosse

bem sucedida, os aspectos mecânicos e psicológicos apresentavam muitas

contra-indicações; alem de que a remoção de uma parte da raiz para

obter-se o vedamento apical tornava insatisfatória a relação coroa-raiz e

como essa situação existia geralmente em crianças, era desejável uma

abordagem menos traumática. 0 autor relatou que o uso do hidróxido de

cálcio para promover a apecificação foi relatada pela primeira vez por

KAISER em 1964, e desde então tornou-se o material mais largamente

aceito para promover a apecificação, que consiste em um processo que

ocorre deposição de material calcificado sobre o forame apical sendo do

tipo osteóide (semelhante ao osso) ou cementáide (semelhante ao

cemento), podendo o fechamento apical ser parcial ou completo, mas

existindo sempre comunicações minúsculas com os tecidos periapicais. Por

esta razão a apecificação deve sempre ser seguida da obturação

permanente do canal radicular com guta-percha, sendo que o sucesso do

KLEIN (1978), realizou um estudo em 93 crianças de 6 a 11 anos,

avaliando 631 dentes permanentes anteriores, com um estimulador pulpar

elétrico, com o objetivo de determinar a resposta destes dentes ao teste

elétrico durante os diferentes estágios de desenvolvimento radicular.

Somente dentes sem evidências clinicas ou radiográficas de patologias,

dentes bem posicionados, que não haviam recebido tratamento

ortodôntico e que não tinham sofrido trauma foram selecionados. Foram

tiradas radiografias dos dentes testados para determinar o grau de

desenvolvimento radicular, que foram classificados de acordo com a

formação apical. Quatro categorias de formação apical foram registradas:

ápice radicular aberto completamente, 2/3 de raiz formada com ápice

aberto, 1/3 de raiz formada com ápice aberto e ápice fechado. Os dentes

foram testados duas vezes, com tempo de intervalo de uma semana.

Durante o teste, a corrente do aparelho foi aumentando progressivamente

em intervalos regulares e as crianças foram orientadas para que

relatassem quando uma dor leve era sentida. As leituras nas duas sessões

foram comparadas e analisadas estatisticamente. Os resultados indicaram

que uma alta porcentagem (89,2%) de dentes com ápice completamente

de respostas positivas aumentaram conforme o desenvolvimento radicular,

que pode ser explicado pelo progressivo aumento da inervação dental.

Estes achados sugerem que o clinico deveria ter conhecimento do estágio

de desenvolvimento radicu lar do dente, quando avaliar a vitalidade pulpar

com o teste pulpar elétrico.

COVIELLO, BRILLIANT, COLUMBUS (1979), realizaram um estudo com o

objetivo de avaliar o uso do hidróxido de cálcio e do fosfato de tricálcio

para promover um anteparo apical para permitir a obturação do canal

radicular em consulta única, substituindo a técnica convencional, que

necessita consultas múltiplas, para permitir a formação da barreira apical

utilizando hidróxido de cálcio. 0 estudo avaliou 90 pacientes que

possuíam 101 dentes permanentes necrosados com ápice aberto. Os

dentes foram divididos em dois grupos, sendo que o grupo] foi formado

por 42 dentes pertencentes a 38 pacientes, no qual os dentes foram

obturados em sessão única, utilizando o hidróxido de cálcio e o fosfato de

tricálcio como um tampão mecânico. Em quatro dentes, o hidróxido de

cálcio foi misturado com solução salina, utilizado como barreira mecânica

condensação lateral, e no restante dos dentes, o fosfato de tricálcio foi

misturado com solução salina e levado 6 câmara pulpar com um porta

amálgama, depositado no ápice com auxilio de um instrumento

endockintico, feito a remoção dos excessos das paredes do canal e

obturados com guta-percha utilizando a técnica da condensação lateral.

0 grupo 2 foi formado por 59 dentes de 52 pacientes, escolhidos ao

acaso, tratados com curativos convencionais onde o hidróxido de cálcio foi

usualmente utilizado em combinação com o

paramonoclorofenolcanforado, servindo como grupo controle. Dos 42

dentes do grupo 1, 35 foram acompanhados por aproximadamente 9

meses, e encontrou-se 29 casos de sucesso, cinco resultados questionáveis

e um fracasso; e dos 59 dentes do grupo 2, 52 foram acompanhados por

aproximadamente 9 meses, e encontrou-se 33 casos de sucesso, 10

resultados questionáveis e nove fracassos. Os resultados indicaram que

durante 9 meses de observação, não houve diferença substancial entre o

uso do hidróxido de cálcio e o fosfato de tricálcio, sendo que o tratamento

com consulta única utilizando hidróxido de cálcio ou fosfato de tricálcio é

acompanhamento com o objetivo de obter a formação da barreira apical

com a troca de curativos de hidróxido de cálcio.

GHOSE, BAGHDADY, HYKMAT (1987), realizaram um estudo com 43

crianças, de 8 a 12 anos, que tinham 51 dentes incisivos permanentes

traumatizados com raizes incompletamente formadas, portadores de

fratura coronária com exposição pulpar à cavidade oral por períodos de 1

mês a 3 anos, com o objetivo de avaliar o uso do hidróxido de cálcio

(Calasept), o tipo de barreira formada e a influência do diâmetro apical

para a formação da barreira apical no tratamento de dentes com

rizogênese incompleta. Vinte e cinco dos dentes da amostra (49%) eram

portadores de infecção aguda, e cinco dos 25 possuíam patologia

periapical. Vinte e seis dentes (51%) não possuíam infecção aguda, e

destes, dois tinham lesão periapical. Foi realizado exame clinico e

radiográfico, abertura coronária, mensuração do comprimento de trabalho

e do diâmetro apical na radiografia, esvaziamento, irrigação com solução

salina, secagem dos canais com pontas de papel absorvente e introdução

de medicação intra-canal com antisséptico aplicado com pontas de papel,

dentes avaliados. Este procedimento foi realizado no mínimo uma vez

antes do tratamento com hidróxido de cálcio. 0 tratamento com hidróxido

de cálcio só foi iniciado após o controle dos sinais e sintomas da

infecção, principalmente a sensibilidade à percussão. Após o canal estar

limpo, inseriu-se uma pasta de hidróxido de cálcio com auxilio de uma

agulha, 2mm aquém da regido apical. A qualidade da obturação foi

verificada com auxilio de uma radiografia, e caso espaços vazios fossem

encontrados, nova injeção de hidróxido de cálcio era realizada. 0

paciente foi controlado mensalmente, para observar a formação de

barreira apical e presença de material no canal. Quando a barreira apical

foi formada, a obturação final com guta-percha era realizada usando a

técnica de condensação lateral. Os resultados indicaram que existiram

poucos tratamentos onde a apecificação desenvolveu-se rapidamente, e o

desenvolvimento da barreira apical em 96% dos casos ocorreu entre 3 e

10 meses. Este estudo confirmou a eficácia do uso do hidróxido de cálcio

para auxiliar a indução da apecificação e a formação de diferentes tipos

de barreiras apicais. Em 65% dos casos, a barreira apical foi em forma de

capuz; em 25% dos casos em forma de ponte e em 10 % dos casos como

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apical favorável é obtido se o hidróxido de cálcio é colocado em contato

com os tecidos periapicais, sendo que o diâmetro apical não afetou

significantemente o tempo de apecificação; entretanto, no caso de raiz

ampla, existe a tendência de formar barreira tipo cunha invaginada. Ainda,

devido a possibilidade do desenvolvimento de patologia periapical, é

importante o controle pós-operatório mantido por no mínimo 1 ano.

MACKIE, BENTLEY, WORTHINGTON

(1988),

realizaram um estudo em

112

dentes incisivos não vitais com raiz incompletamente formada,

pertencentes a crianças tratadas na Clinica de Trauma da Universidade de

Manchester entre abril de 1983 e outubro de 1987, com o obletivo de

avaliar o uso do hidróxido de cálcio para promover fechamento apical em

dentes com ápice aberto. Na maioria dos casos, realizou-se isolamento

absoluto e onde não foi posivel, o isolamento relativo foi realizado.

Procedeu-se a abertura coronária, remoção da polpa necrótica com

extirpa-nervo; cálculo do comprimento de trabalho estabelecido em 1mm

aquém do ápice radiográfico, instrumentação do canal com limas

endodânticas utilizando movimentos suaves e verticais, alternando com

pontas de papel absorvente. No caso da presença de infecção no canal,

indicado pela presença de pus, o canal foi preenchido com uma pasta

antibiótica com auxilio de uma lentulo e a cavidade selada com OZE. Ate

o controle da infecção, curativos com a pasta antibiótica foram trocados

semanalmente, porém, não excedendo um número máximo de 3 curativos.

Os dentes com ausência de infecção ou nos dentes em que a infecção

estava controlada, revestiu-se o canal com pasta de hidróxido de cálcio,

com auxilio de uma seringa tipo carpule provida de agulha, injetada

lentamente em todo o comprimento de trabalho. Após, comprimiu-se

suavemente uma bolinha de algodão na cavidade e esta foi selada com

OZE. 0 primeiro curativo de hidróido de cálcio foi trocado após 1 mês e

os demais trocados a cada 3 meses ate a formação da barreira

calcificada. A presença da barreira foi verificada com auxilio de uma ponta

de papel, e caso o anteparo apical fosse localizado, um instrumento

endodemtico era suavemente introduzido no canal para confimar a

presença da barreira apical; no caso de dúvida quanto a presença da

barreira, exsudato, hemorragia ou sensibilidade apical, era realizado novo

curativo que permanecia no canal radicular por mais 3 meses. Durante o

dentes traumatizados, radigrafias eram feitas periodicamente para verificar

possível reabsorção radicular ou radioluscência periapical. Como a

checagem da barreira foi feita clinicamente, o número de radiografias foi

reduzido a um número mínimo, diminuindo a quantidade de radiação

recebida pela criança. Após a formação da barreira apical, realizou-se a

obturação com pontas de guta percha e cimento OZE, usando a técnica

da condensação lateral. Os resultados indicaram 96% de sucesso nos

casos tratados, sendo um método fácil e bem aceito pelas crianças. A

formação da barreira apical foi conseguida em um período de 7 6 8

meses, sendo que o fechamento do ápice radicular foi mais rápido em

crianças de 11 a 15 anos do que em crianças mais jovens, uma vez que o

tempo requerido para o tratamento das crianças de 11 a 15 anos foi a

metade do tempo de tratamento requerido para crianças mais jovens.

Ainda, em crianças com ápice radicular aberto com diâmetro de 2 mm ou

menos, o fechamento apical foi mais rápido do que em ápices de

diâmetros maiores, onde foi necessário uma quantidade maior de

ROTSTEIN,

FRIEDMAN, KATZ

(1990),

relataram dois casos clínicos onde

utilizaram o hidróxido de cálcio para induzir o fechamento apical em

dentes posteriores maduros onde a constricção apical foi perdida devido

ao processo inflamatório crônico. 0 primeiro caso foi de uma mulher de

29 anos que procurou atendimento devido a uma dor espontânea e

intensa no segundo molar inferior esquerdo. 0 exame clinico revelou que

o dente envolvido estava móvel, sensível 6 percussão, com presença de

inchaço e com uma coroa insatisfatória e o exame radiográfico mostrou

inadequada obturação do canal radicular com presença de grande lesão

periapical. Foi então removido a obturação com guta-percha, drenado o

exsudato, irrigado com hipoclorito de sódio 2,5% e selado

temporariamente com IRM. Dois dias após a paciente retornou com dor

severa e o dente foi reaberto, drenado, irrigado, entretanto, como o

exsudato não podia ser controlado, o dente foi deixado aberto, a paciente

medicada com antibiótico e remarcada para controle. Porém, a paciente

só retornou três meses após, onde foi feito a instrumentação dos canais

radiculares e curativo com Calxyl, trocado uma vez a cada três meses e

após nove meses, quando uma barreira apical foi formada, os canais

de um homem de 26 anos que começou a terapia endodõntica no 2'

molar superior direito há 15 meses, porem interrompeu o tratamento e

retornou devido a dor intensa e inchaço no dente envolvido, que tinha

uma radioluscência associada a raiz palatina, onde realizou-se a abertura

coronária, irrigação, e curativo com hidróxido de cálcio. Entretanto, o

paciente só retornou três meses após com o dente assintomático e sem

nenhuma evidência de hidróxido de cálcio no canal. Foi então realizado a

irrigação, instrumentação, curativo com Calxyl substituido a cada três

meses e nove meses após detectou-se a barreira clinicamente, e o dente

foi então obturado com guta-percha. Os autores enfatizaram que embora

a apecificação com hidróxido de cálcio apresente algumas desvantagens,

corno necessidade de múltiplas consultas estendendo o tratamento por um

longo período de tempo, necessitando a cooperação do paciente, o

hidróxido de cálcio pode induzir o fechamento apical radicular em dentes

maduros que perderam 6 constricção apical tanto como em dentes

imatu ros.

Segundo AUN et al. (1994), o estabelecimento de um correto diagnóstico

endodôntico, sendo que os testes são amplamente empregados na

detecção da vitalidade pulpar. Foi realizado um estudo "in vivo" utilizando

86 incisivos centrais superiores de 46 crianças entre 7 e 8 anos,

selecionados na Clinica de Odontopediatria da Faculdade de

Odontologia da Zona Leste de Sao Paulo, com o objetivo de avaliar a

confiabilidade dos testes de vitalidade pulpar (gelo, teste elétrico e gas

refrigerante DDM — diclorodifluorometano), em dentes permanentes jovens

com rizogênese incompleta. Os dentes foram selecionados levando em

consideração critérios como ausência de história prévia de traumatismo

dental, cárie ou restauração, ausência de evidência radiográfica de

alteração periapical, sendo que os dentes encontravam-se entre os

estágios 8 e 9 de NoIla, ou no estágio 6 de Moorrees, onde ao menos 2/3

da raiz estavam formados. Para a aplicação do gelo, foi utilizado o "lápis

de gelo", registrando-se como resposta negativa aquela que não foi

relatada após 15 segundos da primeira aplicação ou 20 segundos da

segunda aplicação. Para o teste elétrico, foi seguida as instruções do

fabricante, considerando como resposta negativa ausência de sensação

alguma ate o valor máximo de 9 da escala de voltagem do aparelho.

ausência de estimulo ate 5 segundos de aplicação no dente. Os resultados

indicaram que o gás refrigerante proporcionou uma maior porcentagem

de respostas positivas que o teste elétrico e o gelo, nesta ordem, sendo

que ocorreu uma maior rapidez na obtenção da resposta com gás

refrigerante. 0 gás refrigerante deve ser usado como recurso auxiliar

adicional somente quando os métodos convencionais não se mostrarem

eficazes, em vista da necessidade de novos estudos avaliando a

possibilidade de eventuais danos na estrutura dental causada pelos gases

refrigerantes, em virtude do acentuado decréscimo da temperatura na

superfície dental que estes gases proporcionam. 0 trabalho indicou que

não é possível determinar a precisão do estado histopatológico da polpa,

mas somente a obtenção da resposta pulpar ao estimulo aplicado; e em

várias situações de dentes permanentes jovens com rizogênese incompleta,

o estimulo induzido pelos testes de vitalidade pulpar são incapazes de

produzir uma resposta satisfatória.

CUNHA,

PAVARINI, PERCINOTO

et al.

(1995),

avaliaram radiográfica e

histologicamente os tecidos pulpares e periapicais de 40 incisivos centrais

por 7, 15, 30 e 60 dias os resultados de uma intrusão experimental

induzida através de sopros mecânicos. Depois dos períodos de

observação, os cachorros foram sacrificados, dois de cada vez, retiradas

as hemi-maxilas e preparadas para o exame histológico. Os dentes

traumatizados mostraram formação apical acelerada e redução do

comprimento radicular, sendo que a vitalidade pulpar foi mantida e os

tecidos periapicais não apresentaram sinais de mudanças irreversiveis. Os

resultados indicaram também que todos os dentes traumatizados

re-erupcionaram espontaneamente.

JACOBS

(1995),

relatou o caso de uma garota de 9 anos que procurou

atendimento no mesmo dia que intrusionou o incisivo central (11) e lateral

(12). 0 exame clinico revelou fratura da coroa do 11, exudato gengival

na área traumatizada e ausência de mobilidade dos dentes envolvidos.

Oito dias após foi colado um "bracket" na superfície vestibular do 11, com

o objetivo de realizar a extrusão ortodântica. Um

mês

após os dentes não

responderam ao teste de vitalidade, e o 11 apresentou inicio de

reabsorção radicular, sendo então esvaziado e preenchido

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UFSC

₀

notou-se que o dente 12 reerupcionou espontaneamente, e quatro meses

após os dentes apresentavam-se em posições satisfatórias. Decorridos 7

meses, o canal radicular do 11 foi obturado com guta percha. A polpa

dental do 12 mostrou sinais de calcificação no 7° mês após ocorrido a

injúria e estava completamente calcificada 4 anos após o trauma. 0

rnonitoramento radiográfico ainda foi realizado 9 anos e 10 meses após,

demonstrando extensa calcificação, ausência de patologia periapical e

reabsoção inflamatória da raiz. Intrusão dental é o tipo de traumatismo

onde ocorre o maior dano à polpa e a estrutura de suporte dental, devido

a compressão do dente contra o processo alveolar e considerando dentes

intrusionados, o risco de reabsorção radicular por substituição é de 58%

em dentes com raiz imatura e 70% em dentes com completa formação

radicular, sendo que o prognóstico de sobrevivência pulpar após intrusão

muito mais favorável em dentes com formação incompleta da raiz, do

que em dentes com raiz totalmente formada. Ainda, se a formação da raiz

for incompleta, a re-erupção espontânea do dente pode ocorrer dentro de

um período de vários meses e o estado pulpar deve ser constantemente

monitorado. Nos casos em que surgirem radiolucencia periapical ou

removido tão logo seja feito o diagnóstico, e no canal radicular seja

colocado um medicamento intra-canal, como o hidróxido de cálcio, que

tem sido utilizado por muitos anos na odontologia.

BAGGET, MACKIE, WORTHINGTON (1996), preocupados com o risco

das radiação aos pacientes jovens, desenvolveram uma técnica para medir

o comprimento de trabalho em incisivos com desenvolvimento radicular

incompleto, com o objetivo de substituir o diagnóstico tradicional

radiográfico por outro que consiste de uma técnica tátil, usando pontas de

papel absorvente. A amostra consistiu de 35 dentes incisivos não vitais,

com ápice aberto, pertencente à 33 crianças com idade entre 8 e 16 anos,

que eram atendidas na Clinica de Traumatologia da Unidade de

Odontologia Pediátrica do HU de Manchester. Foi tomada uma

radiografia pré-operatória dos dentes tratados; a anestesia local foi

utilizada nos casos de sintomatologia dolorosa e nos casos de crianças

muito nervosas foi utilizado sedação por inalação. Após o isolamento

absoluto que foi utilizado na maioria dos casos, realizou-se a abertura

coronária de forma convencional, extirpação da polpa inflamada ou

absorvente. Nos casos onde não foi utilizado anestesia, pressionou-se

suavemente uma ponta de papel absorvente n° 30 no canal radicular, até

a criança relatar ao clinico o momento que sentia uma "sensação"que

indicava que a ponta de papel estava em contato com o tecido resistente

do canal ou quando o operador percebesse pelo tato a ponta de papel

entrando em contato com o tecido, e nos casos onde foi utilizado

anestesia, o operador apenas sentia quando a ponta do cone de papel

entrasse em contato com o tecido. Assim era determinado com uma ping]

clinica o comprimento de trabalho encontrado e este medido com uma

régua milimetrada, utilizando para todos os dentes um ponto de referencia

na coroa dental. Realizou-se este procedimento duas vezes para cada

dente, sendo que para cada vez existiu um operador distinto. 0

comprimento de trabalho calculado através dos cones de papel foram

comparados 'a radiografia pré-operatória. Caso houvesse uma

discrepância maior que 5mm do fim da ponta do cone ao ápice dental,

realizava-se extirpação, lavagem, secagem e repetição da medição do

canal. Quando os dois clínicos tinham completado suas medidas,

tomou-se uma radiografia periapical com um instrumento endodemtico

operador; caso o instrumento endodOntico estivesse em um nível superior

a 5 mm do ápice radiográfico, o instrumento era reposionado e a

radiografia repetida para determinar o comprimento de trabalho correto; e

caso a ponta do instrumento estivesse em um nível inferior a 5mm do

ápice radiográfico, o comprimento de trabalho era calculado medindo a

discrepância entre a ponta do instrumento e o ápice radiográfico; e,

finalmente, se a lima estivesse â 1 mm aquém do ápice radiográfico, o

tratamento endodântico era realizado. Os resultados indicaram que

nenhum diagnóstico radiográfico se fez necessário em 95% dos casos,

com exceção onde o dente permaneceu aberto 6 cavidade bucal, onde

recomenda-se a utilização do diagnóstico radiográfico tradicional.

Concluíram que alem de ser uma técnica fácil e rápida, onde o tempo

clinico requerido para o tratamento é diminuído, representa um método de

grande valia, pois reduz a exposição da criança aos efeitos indesejáveis

das radiações.

GUPTA, SHARMA

(1996),

descreveram

o

caso

clinico de uma menina de 7

anos que sofreu traumatismo dental em seu incisivo central superior direito

diferença no nível de erupção dos dois incisivos centrais. No exame clinico,

o dente traumatizado encontrava-se com 1/3 da coroa erupcionada

apresentando descoloração preto acinzentada, fratura coronária a nível

gengival, pequena sensibilidade a percussão e não respondendo ao teste

pulpar elétrico. A paciente apresentava higiene oral precária com muito

acúmulo de placa bacteriana e gengivite. A radiografia periapical revelou

que o dente traumatizado apresentava raiz imatura, paredes do canal

radicular divergentes apicalmente e com ápice aberto. 0 procedimento

clinico foi realizado após a profilaxia, realizando o debridamento do canal

com limas e obturando com pasta de hidróxido de cálcio introduzido com

auxilio de uma lentulo, e o dente selado com OZE. A paciente foi

programada para retornar em 1 mês, mas se apresentou novamente 6

clinica somente 18 meses após a 1° consulta. Um completo exame clinico

e radiográfico foi realizado. Clinicamente, um instrumento pontiagudo foi

inserido contra o ápice dental que demostrou apresentar uma forte e

homogênea resistência apical e radiograficamente observou-se uma massa

calcificada cobrindo o ápice radicular. 0 tratamento então foi concluído

caso de indução do fechamento apical constituiu em um procedimento

onde não houve monitoramento.

HARBERT

(1996),

relatou que a apecificação de um dente com raiz

imatura utilizando hidróxido de cálcio apresenta algumas desvantagens,

como tempo de tratamento longo, possibilidade de fracasso no selamento

coronório resultando em infecção e prolongando o tratamento,

necessidade de um grande número de radiografias para monitorar o

fechamento e saúde apical. Devido a isso, o autor descreveu uma técnica

que permite obturar o canal e restaurar o dente definitivamente em sessão

única, como método eficaz para substituir o uso do hidróxido de cálcio.

Relatou o caso clinico de uma menina de 7 anos que havia sofrido

trauma nos seus incisivos centrais superiores no dia anterior. Os dentes

não haviam sofrido luxação e fratura óssea, o dente 11 apresentou fratura

dentária mésio-distal com exposição puipar e sensibilidade (11 percussão. O

dente 21 sofreu apenas leve fratura dentinária, sendo que o exame

radiográfico detectou que os dentes afetados tinham raízes

incompletamente formadas. Decidiu-se tratar endodonticamente apenas o

extirpação pulpar, estabelecimento do comprimento de trabalho pelo

método de Ingle e selamento coronário. Após 5 semanas, o canal foi

instrumentado, seco e recebeu um tampão de fosfato de tricálcio

apicalmente. Este tampão foi preparado misturando o fosfato de tricálcio

com agua destilada, inserido no orifício de um porta amálgama e

condensado com auxilio de um instrumento endoclôntico. Após este

procedimento, o canal foi irrigado, seco com pontas de papel absorvente,

obturado e restaurado. Após 1 ano, os dentes estavam clinicamente

normais, sem reabsorção ou anquilose, sendo que a radiografia do dente

11 mostrou anatomia periapical normal e 7 anos após não havia

mudanças nos achados clínicos e radiográficos. Segundo o autor, alem do

fosfato tricálcio permitir a obtenção da barreira em sessão única,

altamente insolúvel e tem radioluscencia semelhante à dentina.

MACKIE,

BLINKHORN (1996),

discutiram os problemas mais comuns

associados ao trauma dental em

crianças

jovens, e relataram que traumas

em incisivos imaturos resultam em completa

avulsao

do dente, devido

raiz estar parcialmente formada e pelo osso alveolar ser ainda

elástico.

deve ser mantida devido a possibilidade de ocorrer revascularizacão. Um

acompanhamento pós-operatório constante deve ser realizado com o

objetivo de detectar possíveis sinais de necrose pulpar, reabsorção da raiz

ou rarefação apical, e caso ocorrer fracassos, a polpa deve ser removida e

o canal revestido com hidróxido de cálcio. Mesmo que o resultado a

longo prazo destes dentes possa não ser conseguido, o dente tem uma

importante função de ser um mantenedor de espaço ideal.

ARAÚJO et al.

(1997),

realizaram um estudo "in vivo" utilizando

64

incisivos centrais superiores, entre os estágios 7, 8 e 9 de NoIla, de 34

crianças de 6 a 9 anos, pertencentes a Disciplina de Odontopediatria da

UFRS. 0 objetivo foi de avaliar dois agentes térmicos (gelo e neve

carbônica), na determinação da vitalidade pulpar, em dentes com

rizogênese incompleta. Para isso, foram utilizados testes térmicos com o

"lápis de gelo" e com a neve carbônica, realizado no terço cervical dos

dentes. As crianças foram instruídas para comunicar-se ao primeiro sinal

de sensibilidade, considerando como resposta negativa para o "lápis de

gelo", a resposta não relatada até 15 segundos; e para a neve carbônica,

positiva para o gelo de 25% e para a neve carbônica de 83% da amostra.

Concluíram que a utilização do "lápis de gelo" não é um método confiável

ria determinação da vitalidade em dentes jovens, sendo que a neve

carbônica mostrou alto grau de confiabilidade na determinação da

vitalidade pulpar devido a sua alta capacidade refrigerante.

CALISKAN,TORKON (1997), descreveram um caso clinico de um homem

de 22 anos que apresentava um inchaço na parte vestibular da maxila,

que relatou que seu incisivo central superior esquerdo (21) havia sido

fraturado quando ele tinha 8 anos, porém, na época não procurou

atendimento, apenas se auto-medicou em várias ocasiões por um período

de dois anos. 0 exame clinico revelou descoloração e fratura na

extremidade mesial do 21, sendo que os dentes 21 e 22 apresentavam

ligeira sensibilidade 6 percussão e não respondendo ao teste pulpar de

calor e elétrico. A radiografia periapical mostrou uma grande lesão

radiolúcida de aproximadamente 2 X 2 cm de diâmetro com um halo bem

definido ao redor do ápice do 21 e 22. Realizou-se abertura coronária de

ambos os incisivos e um instrumento número 15 foi pressionado além do

microscópica revelando o diagnóstico de cisto periapical. Concluida a

drenagem, os canais foram preparados 6 um nível de lmm aquém do

ápice, irrigados com hipoclorito de sódio, revestidos com uma parte de

hidróxido de cálcio e sulfato de bário na proporção de 8:1 misturados

com glicerina e selados com OZE. 0 curativo intra-canal foi mudado por

quatro consultas consecutivas, e na consulta seguinte, o 22 foi seco e

obturado com guta-percha usando a condensação lateral; na mesma

consulta, o 21 foi instrumentado, revestido com hidóxido de cálcio e

selado. 0 paciente foi reavaliado a cada 3 meses, e nove meses após, o

exame radiográfico revelou significante decréscimo no tamanho da

radioluscencia periapical e evidencias de fechamento apical, que permitiu

obturar o canal do 21. Após 15 meses, existia evidências de saúde

periapical. Os autores relataram um método de tratamento utilizando

hidróxido de cálcio para promover fechamento apical de dentes maduros,

que devido 6 extensa lesão periapical, encontravam-se com ápice aberto,

demonstrando que o fechamento apical e a saúde periapical podem ser

CHOSACK,

SELA,

CLEATO N

-JO

NES (1997),

realizaram um estudo

histológico e uma avaliaçOão histomorfometrica em 48 incisivos superiores

não-vitais de 12 macacos, com o objetivo de comparar o efeito do

intervalo de troca de curativos de hidróxido de cálcio no sucesso da

apecificação. 0 exame radiográfico revelou desenvolvimento radicular

incompleto de todos os incisivos. Foi realizada anestesia geral, extirpação

pulpar, limpeza, instrumentação e obturação do canal radicular com uma

pasta de hidróxido de cálcio (Calxyl). Os dentes foram divididos em três

grupos: o primeiro foi formado de 12 dentes deixados sem nenhum

tratamento complementar; o segundo, composto de 12 dentes, foi

realizado a troca de curativo após um intervalo de 3 meses; e o terceiro

grupo foi formado pelos 24 dentes restantes, onde o hidróxido de cálcio

foi trocado cinco vezes com intervalos mensais. Após 6 meses, os macacos

foram sacrificados e preparados laminas com secções de 6 vm dos dentes

e tecidos envolvidos. 0 estudo histológico avaliou 11 parâmetros

diferentes, e três desses parâmetros foram: presença de hidróxido de

cálcio no ápice radicular, presença de novo cemento no canal e nível de

inflamação. Observou-se que estes parâmetros foram melhores no grupo

histomorfometrica computadorizada avaliou a obturação do ápice dental e

a quantidade de novo osteocemento primário formado no termino e em

volta da raiz do ápice aberto. Os resultados indicaram não haver nenhuma

diferença estatisticamente significante entre os três grupos. 0 Calxyl pode

ser usado como material obturador para promover apecificação, tendo

vantagem sobre a pasta de hidróxido de cálcio por ser radiopaco,

facilitando o exame radiográfico. A presença física continua do Calxyl

fechando o ápice não é essencial para promover apecificação e, pelo

menos até 6 meses após a obturação inicial do canal com hidróxido de

cálcio, não existe vantagem em trocar o curativo mensalmente ou após

um período de 3 meses do curativo inicial.

EBELESEDER, FRIEHS, RUDA et al. (1997), acompanharam e avaliaram

por um período médio de 2 anos e 6 meses os resultados do tratamento

de 39 dentes permanentes imaturos que sofreram avulsdo, tratados com

hidróxido de cálcio. Os resultados mostraram que apenas sete dentes

(18%) tinham sido reimplantados ate 5 minutos após a avulsão; 16 dentes

(4 1 %) revascularizaram ou apresentaram crescimento de tecido Osseo no

(15%)

haviam sido esfoliados ou extraídos;

11

dentes

(33%)

ficaram

esteticamente comprometidos por

descoloração

severa; e

15%

dos dentes

sofreram

reabsorção radicular

por

substituição.

Este estudo demonstrou a

importância

de reimplantar imediatamente

após

o acidente dentes

imaturos e a necessidade de realizar acompanhamento

periódico

nestes

casos para detectar possíveis fracassos.

ERDOGAN (1997),

afirmou que o

hidróxido

de

cálcio

pode ser uma boa

escolha para induzir fechamento apical em pacientes jovens, devido as

propriedades

antibacterianas

e a capacidade de induzir

calcificação. 0

autor descreveu dois casos clínicos de dentes não vitais com

ápice

aberto,

onde a

apecificação

foi promovida com uma pasta de

hidróxido

de

cálcio,

composta de uma parte de sulfato de

bário

para oito partes de

hidróxido

de

cálcio

misturado com

água

estéril.

0

primeiro caso foi de uma menina

de

7

anos, que

há 5

meses havia sofrido trauma no seu incisivo central

superior esquerdo, com fratura

dentária

sem exposição pulpar. Na época

foi realizado proteção com

Dycal

e restauração do dente. A paciente

retornou para consulta queixando-se de dor intermitente no dente

estava vital, e o exame radiográfico revelou que o ápice dental

encontrava-se incompletamente formado. Foi realizado isolamento

absoluto, remoção da restauração, abertura coronária, instrumentação,

irrigação com hipoclorito de sódio e secagem do canal com pontas de

papel. Introduziu-se a pasta com auxilio de uma lentulo e realizou-se o

selamento com IRM. Acompanhamentos mensais revelaram não haver

sintomatologia clinica e a radiografia tirada após 6 meses mostrou o

fechamento apical, permitindo a obturação do canal com guta percha. 0

segundo caso foi de uma menina de 8 anos, encaminhada para

tratamento do incisivo central superior direito que havia sofrido trauma há

4 meses. O dente não respondeu ao teste de vitalidade e o exame

radiográfico mostrou ápice incompletamente formado. 0 acesso ao canal

foi realizado removendo o tecido cariado, fazendo-se a instrumentação

mecânica, irrigação e obturação com a pasta de hidróxido de cálcio. Nove

meses após a primeira visita, observou-se fechamento apical adequado,

que permitiu a obturação do canal radicular com guta-percha. Em ambos

os casos o material permaneceu no canal radicular ate o adequado

fechamento apical e nenhuma patologia apical e reabsorção da raiz foi

GOODEL,

MORK, NUTTER

et al. (1997), realizaram um estudo em 42

dentes humanos extraídos para avaliar os efeitos da penetração de um

corante (tinta da Índia) na barreira apical. Os dentes foram instrumentados

para simular um ápice aberto, para simular uma condição resultante de

reabsorção da raiz ou iatrogenia devido ao excesso de instrumentação, e

divididos em dois grupos: o primeiro, formado pela metade dos dentes,

onde receberam barreira apical constituída de cemento de fosfato de

cálcio (CFC) e subseqüente obturação do canal radicular com guta-percha

utilizando a técnica da condensação lateral; e o segundo, composto pela

outra metade dos dentes, que receberam apenas a obturação com

guta-percha utilizando a técnica da condensação lateral, porem, sem auxilio da

barreira apical de CFC. Após 48 horas de exposição dos dentes ao

corante, verificou-se que aqueles que receberam barreira de CPC antes da

obturação com guta-percha tinham menor penetração de corante quando

comparados ao grupo que não receberam barreia apical de CPC, que é

explicado pela biocompatibilidade, potencial de reparação óssea e baixa

absorção do CPC. Os resultados indicaram que a barreira de CPC serve

dura na área do ápice radicular. Esta barreira e conseguida em sessão

única melhorando o selamento apical e pode substituir o uso do hidróxido

de cálcio na técnica de apecificação.

LOVE (1997), avaliou os efeitos do trauma dental na polpa e relatou que

em todos os casos de injúrias a polpa, esta deveria ser considerada

afetada e altamente susceptível a desenvolver patologias. Devido a isso,

em todos os casos deve-se realizar acompanhamento periódico e em

casos especiais, como rizogênese incompleta, todo esforço deve ser feito

para manter a vitalidade do tecido pulpar que e essencial para o

desenvolvimento radicular. Este fato depende do tipo de injúria sofrida, do

estágio do desenvolvimento radicular e da infecção pulpar. Embora manter

a vitalidade pulpar seja o objetivo clinico final, doenças da polpa e

periapicais frequentemente progridem a ponto de comprometer a

continuação do desenvolvimento radicular, e o risco de necrose está

diretamente relacionado ao desenvolvimento da raiz. Segundo o autor, o

risco de morte pulpar após trauma é maior nos dentes com completo

desenvolvimento radicular que em dentes com formação incompleta da

por meio de uma barreira de tecido mineralizado, formado de células

presentes na regido apical do dente e possivelmente composta por tecidos,

como cemento-like, dentina-like, osso-like, ou a combinação dos três. A

barreira apical pode ser formada em menos de 6 meses ou ao longo de 1

a 2 anos, e uma vez formada, o canal pode ser obturado com

guta-percha. O curativo foi considerado como sendo o fator critico do sucesso

do tratamento, mas atualmente o fator critico é considerado como sendo o

completo debridamento do canal radicular, a compelta eliminação de

resíduos de bactérias e a eficácia do selamento coronário.

MESAROS, TROPE (1997), relataram que no caso de trauma em dentes

imaturos, a revascularização pulpar é possível e desejável, porem, devido

a ausência de um teste pulpar efetivo e seguro, muitas polpas são

removidas desnecessariamente. Devido à isso, relataram um caso clinico

utilizando um teste pulpar chamado Laser Doppler Flowmetry (LDF), que

consiste de um aparelho composto por um monitor e uma sonda, que

avalia o suprimento sanguíneo dentro do tecido pulpar, que permite

diferenciar com precisão entre uma polpa que esta recuperando sua

detecção da vitalidade pulpar. Os autores relataram o caso clinico de uma

criança de 8 anos que recebeu atendimento três horas após o trauma,

sofreu luxação severa em ambos os incisivos centrais que possuíam ápice

aberto e que se encontravam completamente avulsionados, permanecendo

apenas preso pelo tecido gengival. Ao exame clinico nenhuma fratura

radicular foi observada, visualizou-se o ápice imaturo e procedeu-se ao

tratamento de emergência: analgesia com oxido nitroso,

reposicionamento, esplintagem com fio de ago e resina composta e

antibioticoterapia. Após 14 dias, removeu-se a esplintagem, verificou-se

que a mobilidade dos dentes estava normal, sendo que o teste pulpar

com gás refrigerante resultou em respostas negativas para ambos os

dentes traumatizados. 0 paciente retornou para acompanhamento, sendo

então confeccionado uma tala de posicionamento para que as leituras do

LDF fossem realizadas sempre no mesmo local do dente. Nesta consulta,

realizou-se uma leitura base com LDF. 0 paciente retornou vinte e seis

dias após o reimplante e uma radiografia periapical revelou bom

reposicionamento dental, desenvolvimento radicular imaturo, nenhuma

patologia periapical ou reabsorção inflamatória, sendo que os dentes

Foram realizadas leituras e ambos os dentes revelaram um valor de fluxo

sanguíneo baixo, quando comparado a um dente controle vital. Trinta e

quatro dias após o acidente, os dentes envolvidos continuaram não

respondendo ao teste pulpar com Os refrigerante e o LDF indicou que o

valor do fluxo estava perto do dobro da leitura base. 0 paciente continuou

assintomático 49 dias após o reimplante, o teste de percussão e palpação

mostraram-se dentro dos limites normais, os dentes traumatizados não

responderam ao teste com gás refrigerante, a radiografia periapical

revelou ausência de patologia periapical e o valor do LDF estavam

inalterados. Após 76 dias, o LDF exibiu para os dentes traumatizados, uma

qualidade de pulsação semelhante ao dente controle, e com valores de

fluxo sanguíneo melhorados. Neste momento o paciente indicou alguma

sensibilidade ao teste com gas refrigerante em apenas um dos incisivos. 0

LDF após 118 dias mostrou melhoria e neste momento era comparável ao

dente controle e a sensibilidade ao teste com gás refrigerante estava

presente em ambos os incisivos. Em aproximadamente 6 meses e meio, o

paciente retornou para avaliação, ambos os dentes permaneciam

assintomaticos, respondendo normalmente ao teste de vitalidade e a

fluxo em ambos os incisivos centrais e uma radiografia revelou a

continuação do desenvolvimento radicular e fechamento normal do

forame apical. Este caso demonstrou que o LDF tem vantagens para o

clinico porque é um método objetivo, medindo diretamente o fluxo

sanguíneo e indicando se a revascularização pulpar esta ocorrendo ou

não.

PARASHOS (1997), descreveu o caso clinico de uma mulher de 21 anos

que havia sofrido acidente de carro ha 4 ou 5 anos, com fratura

mandibular, onde o dente 43 havia sido tratado endodonticamente logo

após o acidente, que resultou em fracasso, optando-se então pela

apicectomia do dente envolvido. Dois a três anos após, a paciente

retornou a um outro clinico geral que retratou o dente traumatizado,

porém, a paciente não terminou o tratamento. Dois anos após, a paciente

procurou novamente atendimento devido a sensibilidade a percussão no

dente 43. 0 dentista realizou abertura coronária, visualizou um exsudato

hemorrágico e encaminhou a paciente para um especialista. 0 exame

radiografico revelou que o tratamento endodôntico do dente 43

4mm de diâmetro. Na consulta inicial, foi realizado isolamento absoluto,

remoção da guta percha com lima Hedstrãm e clinicamente constatou-se

que o ápice estava aberto. 0 comprimento de trabalho foi de 21mm e o

canal foi então instrumentado, irrigado com hipoclorito de sódio, [DIA e

peróxido de hidrogênio, medicado e selado. A paciente retornou 7 dias

após, quando os sintomas haviam diminuído. Nesta segunda consulta,

realizou-se isolamento absoluto, irrigação, curativo com hidróxido de

cálcio e selamento da cavidade. Nove meses após a paciente foi

examinada novamente e uma barreira apical foi sentida com auxilio de

uma lima Hedstrãrn 25. Observou-se saúde periapical e obturou-se o

canal com guta-percha. No acompanhamento pós-operatório, 14 meses

após a obturação, nenhuma mudança nos tecidos periapicais foi

observada. Este é um caso de apecificação ocorrida onde o dente não

estava imaturo na época em que ocorreu a necrose pulpar, e no momento

da cirurgia apical, a bainha epitelial de Hertwig e qualquer estrutura

remanescente foi perdida devido a curetagenn cirúrgica. Portanto, as

células chamadas restos epiteliais de Malassez presentes no ligamento

periodontal, resultantes do remanescente da bainha epitelial de Hertwig

potencial de atividade celular. É importante compreender que a bainha

epitelial de Hertwig não é vista como tendo função na formação da

barreira calcificada e pesquisas sobre o efeito do hidróxido de cálcio sobre

as células dos restos epiteliais de Malassez é indicada.

SHEEHY, ROBERTS

(1997),

realizaram uma revisão de literatura com o

objetivo de estudar o hidróxido de cálcio para induzir um fechamento

apical, que pode ser definido como a formação de uma barreira apical

através de um tecido mineralizado formado no ápice radicular.

hidróxido de cálcio é o material de escolha para induzir a formação de

barreira apical, tendo sucesso em 74 a 100 % dos casos, independente

da marca comercial usada. A técnica para indução da barreira apical

consiste em tomar uma radiografia pré-operatória para estimar o

comprimento de trabalho, realizar anestesia local, isolar o dente utilizando

isolamento absoluto, realizar a abertura coronária, estabelecer o

comprimento de trabalho a nível de 1mm aquém do ápice radiográfico,

debridar as paredes do canal com limas Hedstrõm, irrigar o canal com

hipoclorito de sódio (0,5%), secar com pontas de papel absorvente, inserir

UFSC

Biblioteca Setorial CCS- 0

auxilio de uma lentulo, pressionar uma bolinha de algodão na cavidade

para empurrar o hidróxido de cálcio contra o tecido vital, tirar uma

radiografia pós-operatória e fechar a cavidade com OZE. 0 primeiro

curativo de hidróxido de

cálcio

é substituído de 6 em 6 meses, até que

ocorra a formação de uma barreira calcificada no ápice, o que deverá

ocorrer em um tempo de 5 a 20 meses. Acompanhamento a longo

prazo destes dentes é

necessário,

pois fracassos como infecções e fraturas

cervicais da raiz podem ocorrer. No caso de dentes com raiz

incompletamente formada, as paredes do canal radicular

são

frequentemente divergentes, dificultando a instrumentação, e o ápice

radicu lar aberto, dificultando a obturação, o que torna o tratamento destes

dentes complicado.

ESBERARD, CONSOLARO (1998),

definiram apicogenese como o

tratamento em dentes imaturos com vitalidade pulpar realizado através de

uma pulpotomia onde o desenvolvimento da raiz ocorrerá às custas dos

odontoblastos preservados na polpa radicular; e

apecificação

como o

tratamento em casos de polpa morta através de

intervenções

endodõnticas

material indutor. Depois de muitos casos tratados, destacaram sete formas

de morfologias resultantes da evolução na complementação apical, que

são:

a) complementação apical completa e normal sem presença de necrose

pulpar ou infecção: essa condição ocorre quando a polpa radicular

vital estiver preservada no canal radicular após uma proteção pulpar

direta, pulpotomia ou quando a intervenção endodôntica for feita em

um dente que já estava com a raiz formada ou quase totalmente

formada porém, com o forame apical ainda aberto; após o preparo

biomecânico dos canais radiculares e o seu preenchimento com uma

pasta de hidróxido de cálcio, a qual deverá ser trocada mensalmente e

em pouco tempo (1 ou 2 meses) a raiz estará completamente formada

e o canal radicular poderá ser obturado;

b) complementação radicular e apical completas, com necrose pulpar:

nesse caso existe uma ampla formação de tecido mineralizado, mesmo

com a necrose pulpar, ocorrendo quando os tecidos apicais não

sofreram danos significativos e as células da regido apical responsáveis

pela complementação apical estiverem preservadas. Essa condição

compatível com os tecidos apicais e estimulador de uma forma singular

de selamento apical, sendo que o tratamento também consiste em

trocas mensais de pasta de hidróxido de cálcio, até se detectar clinica e

radiograficamente a complementação apical. Na etiopatogenia desses

casos geralmente há uma história de agressão leve, mas o suficiente

para levar à necrose pulpar, bem como à ausência de infecção;

c) complementação apical com encurtamento da raiz: nesses casos, a

complementação apical é irregular, pois comparada com o dente

homólogo, a raiz torna-se mais curta. Essa condição ocorre,

geralmente, quando a polpa radicular encontra-se necrosada e a raiz

está em uma fase ainda precoce de desenvolvimento, no máximo com

a formação do terço médio, sendo que a papila dentária nesta

condição é ampla e sua destruição se faz parcial e imediatamente

abaixo da região apical em formação. Assim, a eliminação da polpa

necrosada oferecerá condições biológicas para que os remanescentes

da papila dentária e da bainha epitelial de Hertwig promovam pelo

menos uma complementação apical, sem restabelecer o comprimento

d) tampão apical dentinõide ou cementõide, caracterizado pela formação

de um tampão apical de tecido dentináide ou cementóide, unido ou

não à raiz, resultado de uma massa irregular e desorganizada de tecido

dentário duro dentinOide ou cementõide, visualizado radiograficamente

como um tampão, dai a sua denominação. Esses casos resultam de

traumatismos que podem levar à movimentação dos tecidos dentários

já formados para o interior ou para fora do alvéolo correspondente,

podendo haver a desconexão dessa parte da raiz já formada com a

papila dentária. 0 estabelecimento de uma terapêutica adequada

resultará em condições biológicas apropriadas para que a papila

dentária continue sua diferenciação, juntamente com os fragmentos da

bainha de Hertwig que são células altamente resistentes à inflamação e

infecção, resultando em um tampão. Se a desconexão entre as duas

partes da raiz em formação, no momento do traumatismo resultar em

danos mínimos para a papila dentária e bainha de Hertwig, o tampão

apical pode inclusive simular um ter-go apical, embora

independentemente da estrutura radicular;

e) complementação apical fragmentada e irregular: caracteriza-se pela

ou de pequenos e esparsos nódulos radiopacos. Essa forma pode

ocorrer quando o traumatismo for um pouco mais intenso do que nas

formas anteriormente citadas de complementação apical, sendo que a

fragmentação da papila dentária e da bainha de Hertwig resulta na

formação de ilhotas isoladas e desorganizadas de tecido dentin6ide ou

cementóide na proximidade dos fragmentos epiteliais, ocorrendo desde

que existam condições biológicas adequadas para que estes tecidos

odontogênicos embrionários permaneçam vitais no local;

f)

formação de cisto periapical: ocorre frequentemente em dentes avulsionados, devido ao estimulo 6 proliferação dos fragmentos da

bainha de Hertwig que persistem na região apical traumatizada. Isso e

explicado pela substituição da papila dentária por um tecido fibroso,

próprio da reparação, que pode levar os fragmentos da bainha de

Hertwig 6 proliferação, pela redução do aporte nutriente e de 02. Nos

tecidos embrionários a quantidade de nutrientes e a oxigenação se

encontra mais elevada, especialmente em relação aos tecidos

conjuntivos fibrosos, e a baixa tensão de 02 e a alta tensão de CO2

associados a um baixo pH, típico de exsudatos inflamatórios, são