Hepatocarcinoma primário de pleura: um relato de caso / Primary pleural hepatocarcinoma: a case report

Hepatocarcinoma primário de pleura: um relato de caso

Primary pleural hepatocarcinoma: a case report

Recebimento dos originais: 10/04/2020 Aceitação para publicação: 25/05/2020

Tácio de Oliveira

Graduado em Medicina pela UNIPLAC. Cirurgião Geral pela Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS).

E-mail: taciodeoliveira4@gmail.com Dantas Luiz Laval

Graduado em medicina pela Universidade do Oeste de Santa Catarina. Cirurgião Geral pela UFFS. Residente de Cirurgia Torácica pela Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto.

E-mail: dantaslls91@gmail.com Jéssica Daniela Schröder

Acadêmica de Medicina pela UFFS, Campus Chapecó-SC. E-mail: jessi.jds@hotmail.com

Rovani José Rinaldi Camargo

Graduado em medicina pela UFPel. Especialista em Cirurgia Torácica na Santa Casa de Misericórdia de pelotas.

E-mail: rovanicamargo@gmail.com RESUMO

O carcinoma hepatocelular (HCC) é o quinto tipo mais comum de neoplasia no homem, e representa a neoplasia hepática com maior incidência. Contrastando com isto, tumores primários de pleura são relativamente incomuns, sendo o mesotelioma o tipo mais comum dentre estes. Apesar de se tratar de uma patologia extremamente rara, através de revisão de literatura foi possível observar que existem relatos esparsos de hapatocarcinoma sem sítio primário hepático, em diferentes sítios, dentre eles parede torácica, pâncreas, rins. No tecido específico deste artigo, a pleura, não foi encontrado relato semelhante, e tampouco seguimento pós-operatório tão significativo (13 anos). Relato de caso: Paciente do sexo masculino, 44 anos, tabagista, evoluiu durante 2 meses com quadro de dor e parestesia em região escapular direita e membro superior direito. Realizou exames de imagem constatando lesão pleural em hemitórax direito. Foram realizadas biópsias por broncoscopia e mediastinoscopia, com resultados inconclusivos. Devido ao quadro álgico progressivo optou-se pelo tratamento cirúrgico, retirando peça 25,0x14,1x11,3cm em monobloco da cavidade torácica em região do lobo superior direito. A análise patológica foi inconclusiva, porém a imunohistoquímica confirmou carcinoma hepatocelular da pleura. Após o procedimento foi identificada nova lesão em região de suprarrenal esquerda através de tomografia abdominal, a qual foi ressecada juntamente com o baço, evidenciando metástase de carcinoma hepatocelular em supra-renal no anatomopatológico. Após 13 anos de seguimento o paciente passa bem.

Palavras chaves: Hepatocarcinoma, Regressão Tumoral, metástase, carcinoma. ABSTRACT

Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth most common type of cancer in man, and represents the liver cancer with the highest incidence. In contrast, primary pleural tumors are relatively uncommon,

with mesothelioma being the most common type of these. Despite being an extremely rare pathology, through literature review it was possible to observe that there are sparse reports of hapatocarcinoma without primary hepatic site, in different sites, among them chest wall, pancreas, kidneys. In the specific tissue of this article, the pleura, no similar report was found, nor was there such a significant postoperative follow-up (13 years). Case report: Male patient, 44 years old, smoker, developed for 2 months with pain and paresthesia in the right scapular region and right upper limb. He underwent imaging exams and found a pleural lesion in the right hemithorax. Bronchoscopy and mediastinoscopy biopsies were performed, with inconclusive results. Due to the progressive pain, we opted for surgical treatment, removing a 25.0x14.1x11.3cm piece in one piece from the thoracic cavity in the region of the upper right lobe. Pathological analysis was inconclusive, but immunohistochemistry confirmed hepatocellular carcinoma of the pleura. After the procedure, a new lesion in the left adrenal region was identified through abdominal tomography, which was resected together with the spleen, showing metastasis of hepatocellular carcinoma in the adrenal in the anatomopathological exam. After 13 years of follow-up, the patient is doing well.

Keywords: Hepatocarcinoma, Tumor Regression, metastasis, carcinoma. 1 INTRODUÇÃO

O carcinoma hepatocelular é o principal tumor hepático, caracterizado por um prognóstico desfavorável. Tem sua incidência maior em locais onde há alto índice de infecções por hepatites, especialmente hepatite B, e costuma causar metástase para os ossos, pulmões, linfonodos e glândula adrenal(1,3).

A incidência de tumores pleurais é de 2,8 para cada 100.000 habitantes, representando 0,3 a 3,5% dos tumores torácicos, sendo o mesotelioma o mais comum dentre os tumores de pleura (2).

A incidência de tumores de fígado com sítio primário fora do fígado é muito baixa, tendo sido encontrados 23 casos revisão bibliográfica de Arakawa de 1999 (4,5). Em pesquisa na plataforma Pubmed, a busca por hepatocarcinoma ectópico resultou em pouco mais de uma dezena de relatos de caso, enquanto as palavras hepatocarcinoma pleural não obteve positividade na busca por relato específico sobre o assunto. Foram encontrados relatos de caso de carcinoma hepatocelular em sítio extra-hepático nos seguintes locais: parede torácica (6,7,8,13,14,17,23), mediastino (11), rins (20), glândula adrenal (21,26), pâncreas (15), diafragma (12,19), osso da pelve (9), coluna cervical (9), cavidade abdominal (10,18), crânio (17), e baço (18).

A tomografia computadorizada é a técnica de escolha para diagnosticar e fornecer os parâmetros de extensão, localização e estruturação do tumor, além de fornecer dados sobre a infiltração pulmonar e ressecabilidade através de visualização de plano de clivagem. Podem também ser usados no diagnóstico e investigação dos parâmetros supracitados o raio x de tórax, ultrassom do tórax, ressonância magnética, reservada para casos em que se necessita avaliar melhor a infiltração sobre estruturas próximas e o PET Scan, ou a existência de outros focos primários que não o pleural. Algumas condições podem mimetizar tumores pleurais, como abscessos, pleurite, sarcoidose, entre outras (1).

2 RELATO DE CASO

Paciente masculino, 44 anos, tabagista e sem relato de outras morbidades prévias, inicialmente assintomático, evoluiu durante dois meses com quadro clínico dor e parestesia progressiva em região escapular direita e membro superior direito.

Realizou radiografia de tórax a qual evidenciou opacidade no terço superior do hemitórax direito (Figura 1). Subsequente tomografia computadorizada de tórax com contraste, evidenciou uma lesão tumoral no ápice do pulmão direito (Figura 2).

FIGURA 2: TC de tórax evidenciando massa em região de ápice pulmonar direito.

Como sequência na abordagem de investigação diagnóstica, se procedeu broncoscopia com lavado brônquico e biopsia endobrônquica, com resultados inconclusivos. Realizada mediastinoscopia com biopsias dos linfonodos 4R e 7 sem sinais de doença nos linfonodos isolados. Devido o quadro álgico progressivo e refratário, volume tumoral crescente, concomitante com a incerteza da natureza da lesão se optou pelo tratamento cirúrgico da lesão, técnica de padrão ouro no manejo (16). No transoperatório foi encontrado volumosa tumoração ocupando o ápice da cavidade pleural a direita, aspecto macroscópico inicial como sendo lesão pleural primária com infiltração irregular do lobo superior do pulmão direito e parede torácica. Retirada lesão em

monobloco constituída por lobo superior direito, três porções de arcos costais e partes moles adjacentes, medindo 25,0x14,5x11,3cm e pesando 1.120,5g. Paciente apresentou boa evolução pós operatório e teve alta hospitalar.

Análise anatomopatológica foi inconclusiva e sugeriu complementação com imuno-histoquímica a qual concluiu como: Tumor da parede torácica, Hepatocarcinoma. Paciente teve complementação diagnóstica com exame de imagem abdominal, sendo evidenciada lesão em supra-renal compatível com metástase tumoral, ressecada lesão com resultado de metástase de hepatocarcinoma.

Paciente teve investigação seriada para outros focos de metástases, sem indícios de novas lesões durante seguimento. No momento com 13 anos de seguimento ambulatorial sem sinais de recidiva tumoral.

3 DISCUSSÃO

Conforme busca realizada no Pubmed, não foi encontrado relato semelhante carcinoma hepatocelular na pleura. Os locais mais comuns de disseminação de metástases deste tipo de tumor são pulmões, ossos e linfonodos abdominais, sendo em geral lesões hepáticas avançadas que geram metástase. Duas grandes possibilidades surgem para explicar o fenômeno. A primeira é que a lesão é de fato uma metástase hepática de um tumor outrora hepático, mas que teve regressão espontânea. Duas coisas incomuns devem ter acontecido para que esta hipótese seja verdadeira. A primeira é a regressão espontânea do tumor, a segunda e mais estranha, seria a regressão espontânea de um tumor capaz de gerar metástases, ou seja, um tumor avançado de fígado (22,24). Em revisão, Oquiñena e colaboradores encontraram 65 casos relatados de regressão espontânea de HCC, alguns sendo parcial, outros total (25). Em geral o prognóstico é favorável após a regressão (22).

Challis e Stam, em revisão realizada sobre regressões espontâneas de neoplasias, dividiram as explicações para tal fato em duas categorias: a primeira seria biológica, na qual entrariam fatores de resistência do hospedeiro, como imunológicos e hormonais, exemplificando interrupção na tomada de contraceptivos, gravidez, mudanças na dieta. A resposta do sistema imune adaptativo também pode ter relação com a regressão do tumor. Outra possibilidade é a embolia espontânea, causando necrose do tumor. Também há relatos relacionando regressão do tumor após infecções, as quais podem estimular o sistema imunológico, possibilitando o combate ao tumor. A segunda categoria seriam as causas psicológicas de regressão (27). Porém, na opinião destes autores, a segunda categoria nada mais é do que a extensão da primeira (biológica), podendo idealizar a estabilização do sistema neuroimunoendócrino através da psicoterapia e a melhora espontânea de quadros depressivos, estabilizando hormônios como o cortisol e citocinas pró-inflamatórias as quais poderiam estar agindo

estimulando o crescimento do tumor (27). De toda forma, as explicações para a regressão espontânea de tumores ainda são obscuras.

A segunda possibilidade para HCC ser encontrado na pleura sem sítio hepático seria a de haver um foco ectópico de tecido hepático que malignizou. Os focos ectópicos hepáticos são incomuns, e em geral se situam em regiões próximas do fígado, e são mais susceptíveis a carcinogênese que o próprio fígado, já que sua vascularização é mais pobre. Além disso, ele se mantem susceptível a doenças hepáticas, como hepatites e cirrose, doenças estas que comprovadamente aumentam o risco de malignização das suas células (25).

Finalmente, o fato de ter sido encontrado foco de metástase de HCC na glândula suprarrenal fala a favor da hipótese de uma regressão espontânea de tumor hepático, já que a parede torácica e adrenais são locais incomuns de disseminação de HCC (21,26).

De toda forma, as explicações para a regressão espontânea de tumores ainda são obscuras (25), e é provável que existam vários fatores causais para o aparecimento e regressão espontânea de um tumor.

4 CONCLUSÃO

O HCC é um tipo de neoplasia comum do fígado, que no seu avançar causa metástases por diversos órgãos. Porém seu aparecimento na região pleural como lesão primária é algo sem precedentes. Pode-se justificar o aparecimento pelas hipóteses de lesão ectópica ou de metástases de um tumor hepático que teve regressão espontânea, o que neste caso faz sentido devido ao aparecimento de foco metastático em suprarrenal esquerda, órgão distante do fígado.

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