Cirurgia das artérias
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CIRURGIA ^
DAS
ARTÉRIAS
Contribuição cio estudo
das picciduras e secções
DISSERTAÇÃO INAUGURAL
A P R E S E N T A D A Á
Cscola TTIedico-Cirurcjica do Porto
e Q
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3P O R T O
TYPOGRAPHIC DO PORTO MEDICO P r a ç a da Batalha, 12-A
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ESCOM JVÍEDlGO-GlRORGICfl DO PORTO
D I R E C T O R
A N T O N I O J O A Q U I M D E M O R A . E S O A . L D A . S
- SECRETARIO I N T E R I N O'
C A R L O S D E L I M A
Lentes Cathedi áticos l.a Cadeira — Anatomia
descripti-v a geral I ,ui z de F r e i t a s Viegas. 2.» Cadeira—Physiologia . . . . Antonio Plácido da Costa. 3.» Cadeira —Historia n a t u r a l dos
m e d i c a m e n t o s e m a t e r i a
me-a i o me-a Illidio Ayres Pereira do Valle.
4.» Cadeira —Pathologia e x t e r n a e
t h e r a p e u t i c » e x t e r n a . . . . Antonio J o a q u i m de Moraes Caldas. 5» Cadeira—Medicina o p e r a t ó r i a Clemente J o a q u i m dos Santos Pinto. 6.» Cadeira — Partos, doenças das
m u l h e r e s de parto e dos
re-cem-nascidos Cândido Augusto Corrêa de Pinho. 7.» C a d e i r a — P a t h o l o g i a i n t e r n a e
t h e r a p e u t i o a i n t e r n a . . . . José Dias d'Almeida Junior. 8.» Cadeira —Clinica medica. . Antonio d'Azevedo Maia.
9.* Cadeira—Clinica c i r ú r g i c a . . Roberto Bellarmino do Rosário F r i a s . 10.» C a d e i r a — A n a t o m i a p a t h o l o
-, g i °a Augusto Henrique d'Almeida Brandão.
11.» Cadeira —Medicina l e g a l . . . Maximiano Augusto d'Oliveira L e m o s . 12.» Cadeira — P a t h o l o g i a geral,
se-meiologia e h i s t o r i a m e d i c a . Alberto P e r e i r a Pinto d'Aguiar. 13." Cadeira —Hygiene J o ã o Lopes d a Silva Martins J u n i o r . lé." C a d e i r a — H i s t o l o g i a e
physio-logia geral . . . José Alfredo Mendes de Magalhães. 15.» C a d e i r a — A n a t o m i a
topogra-phiea Carlos Alberto de Lima.
Lentes jubilados
Secção medica. . ■ José d'Andrade Q r a m a x o . Secção cirúrgica . J ^ d r o A u g u s t o Dias.
I Dr. Agostinho Antonio do Souto.
Lentes substitutos
Secção medica ) ™a g 0 AaS^sto «-'Almeida. I J o a q u i m Alberto Pires de Lima. Secção cirúrgica ) A n t t m i o J o a q u i m de Souza Junior.
I Vaga. ,-£■,
Lente demonstrador «Cv - ": "''r%
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A Escola não responde pelas doutrinas expendidas n a dissertação e enunciadas nas proposições.
JÎ minha mãe
e aiMmiatma ^Jldefaide da ^fiûa e JflaMa Utiiaâ
~dcâé uù^c Lamjwâ
&0- 97zett- téecttcacóO' avn-tao*
Aos meus companheiros de REPUBLICA
Dr. José Pompeu Dr. Almeida Trinta Dr. José Dias Tavares Dr. Antonio Barbosa Dr. Antonio Brêda
Eduardo da Fonseca e Almeida Joaquim Alves Ferreira da Silva
Dr. Thiago d'Almeida Francisco d'Araújo
João Lourenço Castello Branco Aarelio Sanches de Miranda Álvaro Pimenta de Castro Leonel de Macedo
e aos addidos
Dr. José Guimarães Joaquim Gomes
Ao meu presado e prestimoso amigo
2)r. Jvíarfins da Silva
e companheiros
2)rs. Couto Soares
Julio jÇbeilard Teixeira
€rnesto d' Jízevedo
.Ao p e s s o a l
cio L a b o r a t ó r i o
d e B a c t e r i o l o g i a
v d o P o r t o
A todos os' meus amigos
Ao meu presidente e digno professor
M E U E X . *0 J U R Y :
O trabalho que ides julgar não é só uma obra incom-pleta; mais que isso, é invalioso a todos os respeitos.
Isto não é uma dissertação, é uma UEGENCIA, e, se não fora a immediata necessidade de possuir a carta, eu não a TERIA.
O grande desejo, que desde muito senti, de me dedicar a este ramo da cirurgia, fez com que, de mãos ambas, me aproveitasse do offerecimento do Prof. Souza Junior, que pôz os seus conhecimentos, o sea trabalho e o seu labora-tório ao meu pleno dispor.
Elle que perdoe a minha ingratidão e vós, prezados mestres, no decorrer da tradicional descompostura, ensi-nai-me, orientai-me, dai-me mais uma lição.
Picaduras
Deye entender-se somente por picadura a lesão causada na parede arterial por um objecto ponteagudo. Segundo as paredes do vaso interessadas as picaduras serão penetrantes ou não penetrantes. Para Callisen e Gutterie serão penetrantes aquellas que interessem as três tunicas vasculares e para Guattani aquellas em que o instrumento parou na tunica media. E' clássico o dizer-se que numerosos são os agentes que produzem estas espécies de feridas —as agulhas, os alfinetes, o bico d'uma tesoura, a ponta duma espada, d'um florete, d'um punhal ou d'uma bayoneta! Ainda mais, os aucto-res citam que se tem visto hemorrhagias produzidas pela extremidade d'um trocarto ou ainda, no decurso duma operação, pela ponta d'um bisturi, tesoura ou agu-lha de sutura, desageitadamente dirigidas; sequestros ósseos das ostéomyélites ou esquirolas das fracturas comminutivas etc., tém sido também incriminados.
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tendo, porém, que o maior numero (Testes obejetos não actuam por picadura, mas por contusão ou secção.
Pode-se afoutamente picar uma artéria sem que haja a mais pequena sahida de sangue; o conhecimento da sua estruetura permitte-nos avançar esta proposição. Fiz sobre artérias de coelhos experiências n'este sentido com agulhas proprias para injecções intramus-culares. Para isso puz o feixe vasculo-nervoso femural a descoberto, isolando a artéria, e dei picadas atraves-sando uma das paredes; retirando a agulha lenta-mente ou com rapidez, verifiquei que havia no primeiro caso a formação duma gotta de sangue no ponto attin-gido e no segundo nada se observou. Ha a notar o se-guinte depois de enxugada a gotta: Se o olho da agulha está voltado lateralmente, mal se distingue á vista de-sarmada, e á lupa nota-se um ponto ennegrecido no si-tio da picada c uma zona ecchymotica em volta; se está virado para baixo, já se vê a olho nú um ponto avermelhado e á lupa uma ferida pequeníssima; se, pelo contrario, está virado para cima, vê-se, com o auxi-lio da lente, uma brecha em forma de aspa e á simples vista um ponto túmido. Varando o vaso, do lado opposto nada se observa digno de mencionar.
De tudo isto se conclue que nenhum receio se deve ter cm dar injecções intramusculares muito profundas, no que respeita ao precalço de ser apanhada a artéria. A propósito também introduzi ar nas artérias para
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vêr quaes os phenomenos que se passavam. Eis o que tenho no meu caderno de observações: N'um coelho de 1,260 grammas de pezo, injectou-se na artéria femural lcc,5 d'ar que demorou 95" a penetrar, sendo a agulha
dirigida para a extremidade do membro. Tanto no tempo em que se injectava como 2h-74 depois e nos dias
se-guintes, o animal não accusou a mais leve perturbação. A operação foi demorada, porque o vaso empolava, sendo forçoso esperar a diffusão do ar injectado.
Os perigos apontados das injecções intra-muscula-res penetrarem nas artérias levou-me a fazer experiên-cias n'este sentido. Para isto servi-me de cães e coelhos e das formulas mercuriaes mais em uso.
A um coelho de 1.700 grammas de pezo, depois de têr isolado a artéria femural, introduzi n'esta uma agulha á qual adaptei uma seringa com meio centímetro cubico de soluto aquoso de biiodeto de mercúrio da formula Panas-Fournier. Acabada a injecção, que se verificou ter corrido toda para a corrente sanguínea, retirou-se a agulha sem que houvesse sahida do liquido. Na parede vascular perfurada havia apenas um ponto escurecido, e no animal não se deram perturbações algumas, tanto na occasião como depois.
Com Ie3 de egual soluto foi injectado
intra-arte-rialmente um cão de 12.000 grammas. A technica opera-tória e os resultados foram como os da observação anterior.
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Usando o referido sal em azeite, na proporção de 0,sr02 por centímetro cubico, injectei nas artérias
femu-raes d'um coelho de 2,160 grammas de pezo, meio centí-metro cubico e d'um cão que pezava 7.430 grammas Ie 3. Aqui também não vi a mais leve anormalidade.
Em dois coelhos que pezavam respectivamente 1.620 grammas e 2.310 grammas injectou-se, como nos animaes das experiências anteriores, benzoato de mercúrio dissol-vido em soro physiologico na proporção de 0«,20 de sal por centímetro cubico, metade d'esté volume. A mesma cousa: — nada vimos que denunciasse perturbação. Es-cusado será acerescentar que todas as injecções foram dirigidas no sentido da corrente circulatória.
Talvez me alcunhem de arrojado em affirmar que a entrada d'uma solução mercurial das formulas mencio-nadas, n'uma artéria, esteja isenta de perigos, após um tão reduzido numero de observações. Bèm sei que me-lhor seria injectar em regiões différentes, mais próximas do coração ou do cérebro, etc., mas como os syphiligra-phos, e com muita razão, escolham a nádega, eu fiz in-cidir a minha attenção para este ponto.
Secções
Toda a solução de continuidade de bordos nitidos é uma secção.
Pôde o agente vulnerante cortar todas ou algumas das tunicas vasculares e em direcções diversas; pode ainda dar-se o caso do corte ser total, isto é, haver o afastamento dos lábios da ferida.
Em face d'isto se dividem as secções cm
penetran-tes e não penetranpenetran-tes; as penetranpenetran-tes subdividem-se em completas e incompletas. As completas podem ser versaes ou obliquas; as incompletas são obliquas, trans-versaes ou longitudinaes.
Na discussão d'esté assumpto não adoptamos a or-dem d'esta classificação, mas nem por isso a materia deixará de ser comprehendida.
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SECÇÕES INCOMPLETAS.
Secções não penetrantes. Discutiu-se durante muito
tempo se esta espécie de feridas seria perigosa por a tunica interna se herniar atravez da fenda deixada pelas outras. Bouglé diz:
"Ayant fait à plusieurs réprises sur le chien excisions
partielles, des sections superficielles d'artères dans le but
de produire des anéviïsmes, je n'ai jamais constaté de her-nie tuniquaire á travers la brèche faite á la paroi arté-rielle.
Au surplus, cette question n'a pas á l'heure actuelle l'importance qu'on lui accordait jadis. Les plaies non pé-nétrantes parmi lesquelles on peut ranger la denudation, c'est-à-dire la destruction de la gaine celleleuse péri-vasculaire. qu'on s'efforçait d'éviter au cours des opéra-tions n'ont pas la gravité qu'on leur attribuait et le chirurgien n'a guère à s'en préoccuper á condition toute-fois que là paroi artérielle n'aie pas perdu la solidité au point de se rompre secondairement sous l'influence de l'élévation de la tension sanguine,,.
Fiz n'este sentido somente duas experiências, mas o desconhecimento da altura dos golpes, das consequências afastadas e sobretudo a falta da histologia obrigou-me a reproduzir a opinião do auetor citado, devendo
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ccntar que não me conformo com ella em absoluto. Ke-pugna-me que, já n'uni vaso de calibre medio como a radial por exemplo, e em que haja uma incisão de O,m005 ou menos ainda, a tunica interna não se distenda mesmo que a tensão sanguinea não esteja elevada.
]\Tão digo que a distenção se dê immediatamente,
mas com o tempo ha-de apparecer, visto que os movi-mentos pulsáteis impedirão por certo que se dê a cica-trisação d'uma forma completa, pois que .o foco traumá-tico não poderá ficar repleto, como succède nas secções em outras circumstancias.
Bouglé, como se vê, nada receia da desnudação ar-terial, como todos os auetores que consultei; todavia, na parte referente ás feridas não penetrantes, nada nos diz elle sobre o estado da. cicatrisação tempos depois do golpe.
De resto,. emquanto os histologistas nos não disse-rem a ultima palavra sobre o estado ulterior da cicatriz e o modo como se restaura a adventicia, todas as pre-sumpções serão descabidas. Frizemos, comtudo, a im-portância de taes estudos histológicos na etiologia de muitos aneurismos que são consequência, a longa data d'esta espécie de traumatismo.
Secções, penetrantes. Começaremos pelas longitudi-naes. Nesta espécie de feridas, como em todas as outras
sa
isto é, ás relações entre elle e os tecidos envolventes, á correspondência entre a ferida externa e a arterial e finalmente ao comprimento d'esta.
Isto posto, joguemos com eada uma d'estas circum-stancias.
a) O vaso tem um calibre medio, está situado em
logar onde ha bastantes aponévroses e a secção é pe-quena, um milimetro ou dois. Ha todas as probabilida-des que se produza uma hémostase natural.
O mechanismo desta formação é fácil de compre-hender. Quasi sempre, a abertura da bainha não cor-responde á da artéria, de forma que ha já um primeiro obstáculo á sahida do sangue; este difunde-se entoe a bainha e a extra-arteria, havendo assim producção de coágulos.
J. L. Petit schématisa por esta forma o que se passa. O coagulo formado apresenta duas porções: uma parietal, estreita, entre os dois lábios da ferida arterial, o outro peripherico e estendido como o chapéu dum gumelo ou a cabeça d'uni arrebite. A coagulação co-meça pelo chapéu e estende-se á haste que oblitera o orifício vascular. Por esta forma se encontra constituída uma verdadeira rolha que soffre o trabalho cicatricial e que vem a ser a proliferação da endarteria, dando-se também o esmagamento do coagulo pelos botões conjun-ctivos e vasculares que emanam das tunicas arteriaes. O processo começa pela inclusão e infiltração
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naria da cndarteria ; esta apresenta-se tanto mais es-pessa quanto mais longe está da porção permeável obser-vada. Emite botões alongados que se dirigem para a superficie livre do coagulo. Em cortes transversaes do vaso, as secções d'estes botões apparecem como circulos cheios ou separados por lacunas sanguíneas. Estes bo-tões crescem até se encontrarem, o sangue derramado desapparece a pouco e pouco e chega um momento em que o coagulo não é representado senão por uma massa conjunctiva de nova formação ; nos lagos sanguíneos ha vestígios do coagulo primitivo. Mais tarde a organisa-ção completa-se ; desapparecem os lagos sanguíneos e o coagulo organisado é atravessado por uma rede vascular
permeável (Bard e Cornil).
A conclusão pratica a tirar é que n'uma pequena secção arterial, o seu tratamento consistirá em fazer um penso aseptico um pouco compressivo o qual se re-tirará ao ûm de 5 ou 6 dias.
b) A ferida é maior — Om,002 a 0m,005 —. A
he-morrhagia dá-se e forma-se ou hematoma pulsátil ou uma hemorrhagia em toalha, consoante a situação do vaso; eis o que se vê quando a brecha tegumentar é pequena e por isso se obtura facilmente com os coágulos, de modo que assim o sangue diffunde-se ou sstagna.
Forma-se hematoma (x) onde haja tecido celular C) Hoje emprcga.se somente este termo para designar a formação d'uma
bolsa sanguínea formada á custa da distensão das lacunas tissularcs. As designa-3
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lasso ou nas proximidades d'uraa articulação muito mo-vei (axilla, prega do cotovelo, virilha, cavado popliteo, etc.)
As hemorrhagias em toalha são confundiveis com os hematomas diffusos ; distinguem-se simplesmente pelo vo-lume que apresentam. A symptomatologia dos hemato-mas nem sempre é fácil de estabelecer. Diagnosticado um hematoma, abre-se a bolsa immediatamente. Havendo possibilidade de explorar o vaso, nota-se o ponto onde se deixa de sentir as pulsações e este ponto será o meio da incisão cutanea. Aberta a bolsa, lavam-se as suas paredes com agua fervida quente (40o a 50o), tirando todos os coágulos, e vê-se qual o sitio por onde sae o sangue. Isola-se o vaso e, se elle fôr de calibre a merecer im-portância, procede-se á sutura; de contrario laqueia-se. A sutura arterial nas secções longitudinaes é relativa-mente fácil, requer paciência, sorelativa-mente e os resultados
ções de aneurisma diffuso (Le Fort), aneurisma traumático (Follin), (!) hema-toma aneurismal diffuse (Cruveilier) expressão que Michaux (V) ainda conserva ou « de hematoma pulsátil que Bouglé (rl) propõe se tome corrente. Esta ultima desi-gnação não tem a generalidade que o auetor pretende que exista; muitos hemato-mas se originam sem que se revele a mais leve pulsação. Sem querer alongar-me cm citações lembro o que refere Ttilaux (*) Bousquet (j>) etc.
(1) Follín et D u p l a y — Traité de path. cxt. tom. II pag. 359. (2) Michaux— Traité de Chirurgie. Duplay Reclus, tom. II pag. 103. (3) Bouglé — Ch. des artères, veines, etc. pag. 13.
(5) B o u s q u e t — D e u x cas d'anevrismes diffus primitifs consécutifs á la lésion des gros vaisseaux. Cong, français de Ch. 1898.
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que os cirurgiões apontam são para recommendar a in-tervenção.
Se a secção é pequena e o vaso relativamente grande não vale a pena fazer sutura, a pinçagem lateral com laqueação basta. Tivemos occasião de vêr, n'um es-vasiamento de glanglios da axila, ser ferida com a ponta d'uma tliesoura a artéria axilar. Achada a parte que dava sangue, pinçou-se e passou-se um laço; não adveiu a mais pequena alteração no pulso- tanto radial como cubital.
Na opinião do cirurgião americano Mufphy (*) pa-rece ter sido Lembert quem primeiramente teve a idêa de coser a ferida parietal d'uma artéria, com o fim de manter a sua permeabilidade intacta. Os resultados que este primeiro experimentador obteve foram maus, para não dizer péssimos; a arterite com ou sem phlébite da veia próxima, terríveis suppurações ou a gangrena impe-diam-no de constatar o estado em que ficava o vaso. Isto não é para admirar; n'esta épocha ainda a suppuração era considerado um auxiliar para a chirurgia, os próprios fios das laqueações, laqueações brutaes em que se apa-nhava na mesma laçada todo o feixe vasculo-nervoso, eram eliminados com o pús. As tentativas de Assmann (1773) tiveram todas egual sorte. Só um século mais
(1) Murphy — Medical Record New-York lô Jan iSgy c i t a : Lembert —Med.
obs. and hiquiries. London 1762 — Vol. II P g . 769.
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tarde é quo na litteratura medica começa a apparecer qualquer cousa a restaurar os csquecid(js alvitres dos cirurgiões do século xvm.
G-liich (1883) relata os seus bons resultados no tra-tamento das pequenas feridas artoriaes, que elle conse-gue obturar com placas de marfim e laminas de estanho muito batido, e os insucessos nas suas suturas.
Não foram egualmente felizes, em arteriorrhaphias, Postempeski (?) e Von Horoch (a) que as praticaram em
animaes de diversas espécies o que já não aconteceu a Jassinowsky (s) o primeiro que eliega a fechar uma
fe-rida arterial lateral.
Serviu-se de fios de seda muito fina, dando pontos separados e tendo .sempre toda a cautella em que o fio não apparecesse no interior do canal. Seguindo esta te-chnica, de todos os lados vinham confirmações de bons resultados, salientando-se . os cirurgiões italianos como Bruci e Muscatello. Pondo de parte a bibliographia ex-perimental, simplesmente direi das primeiras applicações no homem, das suturas lateraes arteriaes, como trata-mento de feridas n'estes órgãos.
Em 1895 Israel (4) publica três observações feitas
(1) Postempeski—Teixeira Reunido da Soe. Italiana de Chi. (Roma, Agosto
de 18SÓJ.
(2) Horoch — Allg. Wiener Med. Leit., iSSS n.« 22 pag. 2ÓJ. (3) Jassinowsky—Inaitg. diss. Dorpart, liWQ.
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sobre o homem, todas corn bom êxito, por Von Zage, Manteuffel, c Heidnhaim.
A terceira é um caso próprio; reíere-se a uma fe-rida dada com um bisturi na iliaca primitiva, durante o curso d'uma appendicectomia.
As de Manteuffel e Heidnhaim são: a d'esté n'uma pequena incisão da axilar e a outra sobre a sutura da fe-mural n'um aneurisma arterio-venoso no triangulo de Scarpa.
Pratiquei sobre cães suturas arteriaes lateraes, cu-jos resultados muito desejaria apresentar em cortes his-tológicos. Rapidamente ' direi da technica de que me servi. •
Incisão cutanea : sempre quanto possível na direcção
do vaso, não precisa ser grande; basta ser um pouco maior do que aquella que se faz para a laqueação.
A hémostase provisória consegue-se por meio d'uni
fio de cat-gut grosso pouco apertado e um pequeno clampo. Lejars (x) diz que basta passar um fio, sem
atar, o qual um ajudante suspende. Experimentei este processo, mas não dava resultado, porque o sangue sahia sempre, embora se empregasse um certo esforço. Alem de permittir a sabida d'algum sangue, o que é in-commode, este methodo não é innocente. J. L. Faure, a propósito duma communicação de Nelaton (*) sobre uma
(') Lejars — Ch. d'urgence 5.a edit. pag. 1071 (*) Bui de la Soe. de Ch., 9 maio de 1888
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sutura da axilar, aproveita o ensejo de dizer que se a operação fôr um tanto demorada corre-se o risco de se lesar o vaso com tal processo de interromper a circula-ção. Ainda sobre a hémostase temporária me alongarei um pouco.
De todos os experimentadores é Bothezat (*) aquelle a quem se devem melhores estudos n'este ponto da cirur-gia vascular.
Empregando um fio elástico de 3 milímetros de diâ-metro, passado por debaixo da artéria, torcendo as duas pontas e rente ao vaso pondo uma pinça a scgural-as, notou: ao fim de vinte minutou as lesões do vaso são mí-nimas e reparam-se muito depressa; depois de meia
hora de ligadura o endothelio é destruido, havendo
to-davia, decorridos dez dias, reparação integral; tendo-se ligada uma artéria durante duas horas a tunica interna e a porção interna de tunica media são seccionadas. Feito o exame histológico ao fim de quinze, dias verificou-se que a endarteria estava integra e somente a tunica ex-terna um tanto espessada. Bothezat.fez ainda uma liga-dura, bastante apertada, com seda fina que retirou ao cabo d'um minuto. A artéria é examinada passados dez dias; na luz do canal havia uma rctração, em espécie de diaphagma, no ponto onde se tinha feito a es.tricção, sendo de admirar que o sangue passasse.
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Bougie (x) praticou sobre carótidas de cães
ligadu-ras temporárias com seda, tendo o cuidado de apertar moderadamente, o sufficiente comtudo para que não pas-sasse sangue. As ligaduras foram mantidas durante
meia hora, não se tendo produzido nunca obliteração.
N'um dos casos o segmento da carótida foi retirado ao fim de três mezes e, feito o exame, os tecidos apresen-tavam-se perfeitamente normaes; a tunica interna, pelo menos o endothelio, fora sem duvida alterada momenta-neamente, mas esta alteração muito passageira, de resto, não tinha trazido nenhuma perturbação persistente.
Do que fica dito se conclue que para se obter uma hémostase temporária, sem perigo de que se altere a en-darteria, não se deve apertar com muita força o laço e exige-se que a demora seja pequena.
Uma falta de nutrição, nas laqueações demoradas, — sem grande aperto — influirá mais na desorganisação dos tecidos do que propriamente a acção mechanica do instrumento de estricção?
Poderia a experiência demonstrar qual das duas hypotheses era a verdadeira?
Os auctores nada dizem a este respeito; aconselham os laços moderadamente apertados, accrescentando que
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alem de meia hora d'hémostase corre-se o risco d'alte-rar o vaso.
Sendo assim, seria grande motivo para pôr de parte a intervenção, não só nas suturas topo a topo que levam
uma bôa hora e meia a fazer, a quem já esteja
adestra-do, mas mesmo nas suturas lateraes, quando a artéria se ache profundamente situada e a ferida seja um pouco comprida.
Como disse, no principio d'esté artigo, o meio de que me sirvo nas minhas experiências para conseguir a hémostase temporária é um laço de cat-gut grosso, n.o 9 da fieira commercial e um pequeno clampo for-rado a borracha, tanto um como o outro mui levemente apertados, somente o preciso para que não appareça sangue á flor da ferida.
O emprego do cat-gut, em substituição da seda, tem a dupla vantagem de não contundir tanto o vaso e de permittir que este se conserve arredondado, o que muito auxilia a custura.
Os meus primeiros exercidos foram em pequenas incisões, de 0,m002 e 0,m003.
Isolada a artéria (sefvi-me sempre da femural) tomava-a com uma agulha de Oowper e com uma the-soura praticava uma incisão do comprimento acima apontado, fazendo depois a hemostose provisória.
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um pouco a artéria; lavava-se a ferida com agua fer-vida (*) e procedia-se á sutura.
A custura a pontos separados é a que melhor me parece, embora seja um pouco mais demorada, e por isso é aquella que primeiro descrevo.
Dá-se o primeiro ponto por cima do começo da ferida; deve ser muito pequeno e superficial. Tem só o fim de ajustar, bastando um nó-cego vulgar. (8)
O segundo, um millimetro adeante pouco mais ou menos, é mais comprido e fundo, quer dizer: espeta-se a agulha mais abaixo e faz-se por atravessar as duas tunicas superficiaes. O terceiro, que fica a uma distan-cia egual á do primeiro para o segundo, é dado mais á flor, fazendo-se com que fique na exartéria. '
O quarto ponto é feito como o segundo e assim suecessivamente. Em resumo, os pares são profundos e compridos, os impares curtos e. superficiaes ficando dis-tanceados d'um millimetro.
O fio que empreguei foi a seda n.ol, em fios lizos
(1) Em todas as operações vasculares deve-se sempre usar a asepsia e ba-nir-sc os antisepticos que, embora diluídos, alteram os tecidos dos vasos. A t é mesmo os fios utilisados devem ser fervidos com agua distilada previamente para se l h e tirarem todas as substancias antisepticas.
(2) Não dou o nó de cirurgião, porque tem dois grandes inconvenientes: em primeiro logar é frequente o caso de se embaraçarem os fios, o que traz uma irri-tante demora; em segundo logar succède muitas vezes que o fio parte quando se pretende ajustar. Alem disto, não ha neccessidade de o fazer, porque os tecidos es-tão flácidos e não alargam o nó.
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torcidos. Este calibre deu-me bom resultado, não só por ser mais rijo, como por não lacerar os tecidos.
Condemno a seda 0 e 00, que alem de quebrar com muitíssimo facilidade rasga os pontos.
As agulhas melhores para esta espécie de sutura são as quasi rectas numero 30, lanceoladas, um pouco compridas, para que se tacteie, mais ou menos, o cami-nho que seguem atravessando as tunicas. Digo isto para advertir que os fios não devem apparecer na luz do canal. Não é preciso atravessar as três para que os pontos fi-quem seguros.
Os cirurgiões norte-americanos, entre elles Murphy, receiando que o embate da onda sanguinea affrouxe a sutura e por conseguinte a sahida de sangue ou formação d'aneurisma, quando não hematoma, aconselham o
patching (1).
F. Lejars tem o mesmo receio, e por isso aconselha o seguinte processo de sutura arterial e lateral: um pri-meiro posponto muito junto, aproveitando as tunicas média e externa; terminado este, um segundo por forma em tudo semelhante áquella que se usa na costura
séro-(4) Patching é um methodo que consiste em envolver o vaso com qualquer
tecido d'um animal ou do próprio individuo. O que se. aproveita dos animaes é o éven-tai dos epiploons. Ainda como patching se usam laminas de estanho, ou pergaminho fino esterilisado por tyndalisaçao. Mas é mais commum o aproveitamento de apo-névroses próximas, que alem do mais próprio e racional emprego, torna mais fácil e commodo o trabalho.
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serosa das enterorraphias. Ora tal costura traz uma di-minuição de calibre do vaso e estamos impedidos assim de 'a empregar em artérias pequenas. Em contraposição a tão grandes receios apresento duas observações que tiveram um bom êxito.
Ricord (x), n'uma operação de cancro do seio, fere
a artéria axilar n'um comprimento aproximado de qua-tro millimequa-tros e serve-se do cat-gut fino disposto em posponto para fechar a ferida.
A operada não manifesta a mais pequena perturba-ção no pulso. A segunda observaperturba-ção refere-sc ao caso de Haidnhaim, (*) que n'uma operação egual, ao fazer' o esvasiamento ganglionar, interessa o vaso, e faz tam-bém uma sutura em tudo egual á anterior. Os resulta-dos foram os que se desejavam.
Eu fiz na artéria femoral d'um cão, que deveria pezar uns vinte kilogrammas, a sutura d'uma secção longtitudinal de dois millimetros de extensão. Servi-me da seda e pratiquei a sutura continua. Refeita a circu-lação, não havia sahida de sangue; sentia-se a passa-gem da onda, mas a parte cosida ficou deprimida e os lábios da incisão não se affrontavam bem. Foram estes motivos que me obrigaram a substituir o posponto pelos
(!) Ricord — Boletim da sessão de 24 de maio de iSog da Soc. de
Chirur-gie, fag. 362.
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pontos separados. Gomo digo mais atraz, este methodo, posto que trabalhoso e demorado, é muito recommendavel nas feridas longas ; mesmo nas curtas, a sutura continua immpõe-se por comodidade e rapidez.
Já'tive occasião de dizer que em pequenas abertu-ras a pinçagem lateral é bastante ; procede-se da mesma forma que para a laqueação d'um topo. Vê-se bem qual o ponto que dá sangue e, ou com os dedos ou com um clampo ou mesmo com uma pinça hemostatica, achata-se o vaso, de forma que n'um dos bordos fique a ferida, collocando-se então a pinça em seguida solta-se o vaso e exaniina-se bem e, depois de puchar um pouco a parte preza, passa-se a laçada.
Pode-se empregar esforço, porque o receio de que a endarteria se rasgue e d'ahi o desfazer-se a lisura da parede não tem razão de ser. A parta ombilicada vista pelo lado de dentro, apresenta muitas pregas que ta-pam e prendem ou as erosões ou os prolongamentos da tunica interna lesada. Tive occasião de experimentar isto na artéria poplitea d'um homem, a quem foi amputada a coxa, duas horas depois, da operação.
Isto é o que se observa á lupa de grande au-gmento, porque a confirmação histológica ainda não está feita.
Secções tramversaes. Muito mais graves que as
an-teriores, são as espécies de feridas em que, infelizmente, eu menos pratiquei.
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Pela organisação do vaso, as secções transversaes não teem' tendência alguma a provocar uma hémostase expontânea. A abertura da ferida apresenta uma forma elipsoidal cujo eixo é funcção do golpe, isto é, quanto maior fòr o corte tanto maior será a abertura.
Experimentalmente só as vi uma vez; e fortui-tamente observei seccionada a radial d'um rapaz ta-noeiro que, com um instrumento do officio, dera um golpe profundo no punho.
Tanto n'um como n'outro caso analysei a gravidade d'uma tal ferida vascular. Só . depois de comprimir o vaso a montante è que se pode perceber d'onde vem o sangue, porque de contrario nota-se, como se fora uma nascente d'agua, este borbulhar, embora haja tentativas de enxugar a pô, a formada.
Sem duvida a intervenção é difficil; todavia não ha motivo para que se não opere. Em toda a bibliographia de que me tenho soccorrido não vejo casos de sutura em secções transversaes, e por isso descrevo tão so-mente o que fiz e observei na minha experiência.
N'um cão de tamanho regular e que pezaria uns quinze kilogrammas, cortei com uma thezoura tanto como dois terços do perímetro da artéria femural depois de desnudada.
A hemorrhagia que se produz é abundantíssima o que faz apressar a colocação dos meios para hémostase temporária. Como sempre, lavada a ferida por forma
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aseptica, procedo á sutura da ferida, Cosi em posponto dando, ponto sim ponto não, um nó de segurança. ,
O aspecto da costura é desagradável, tem-se a im-pressão que fica mal feita, e bastante pena tenho não haver ensaiado a arteriorraphia a pontos separados, porque me parece ser a mais racional.
Pelo que respejta a consequências, o vaso estava permeável, sentiam-se bem as pulsações abaixo da parte suturada e o animal no dia seguinte saltava e empinava-se perfeitamente o que não succède quando se faz uma la-queação na femural. N'este caso embora ande e se con-serve bem de pé, nota-se uma certa frouxidão no quarto trazeiro do animal.
A seda, a agulha e os cuidados que tive foram os mesmos que apontei na sutura em ferimentos longitudi-naes.
Secções obliquas. Esta variedade de secções, é muito
rara, pois que comprehende aquellas em que o angulo feito pelo eixo do canal e a linha de incisão é muito aberto ; de contrario ficarão incluídas nas secções transversaes.
Sem metter-me em pathogenia e etiologia: na gran-de maioria dos casos, o instrumento productor das se-cções obliquas é a thezoura. Os outros objectos cortantes mal as poderão originar, quando cheguem muito inclina-dos ao vaso.
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quamente posta não o fira, se não estiver muito disten-dido.
Pode-se experimentar o facto sobre um tubo de borracha não muito retezado, embora a lamina seja muito afiada. Succède então que o corte fica com uma secção quasi perpendicular.
Na classe das secções incompletas, as secções obli-quas oceupam o meio termo da gravidade, assim como se torna mais fácil a costura n'estas do que nas trans-versaes e mais custosa do que nas obliquas.
Tenho um mau exemplo nas minhas experiências ; mas n'aquellas que hei-de continuar ou n'algum caso que appareça, a technica de que me servirei será a se-guinte: darei um primeiro ponto na parte média da in-cisão, o. que fará com que se affrontem mais ou menos os lábios da ferida; depois praticarei uma sutura con-tinua.
É este o processo que se me afigura mais pratico e expedito.
, Na litteratura que percorri não encontrei caso al-gum que se refira a este grupo de feridas vasculares, comprovando assim o que acima digo sobre a sua rari-dade.
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SECÇÕES COMPLETAS:
Como atraz ficou dito, secção completa vem a sêr a separação do vaso cm dois pedaços cujas superficies cortadas são perfeitamente regulares. Podem ser secções
obliquas ou secções transversaes, segundo o plano seccante
é inclinado ou perpendicular em relação ao eixo do canal vascular.
Pelo que respeito á etiologia são só os intrumentos cortantes que as determinam, taes como : facas, punhaes, espadas, bisturis, tliezouras, etc.
Para esta espécie de ferimentos está naturalmente indicada a' sutura topo a topo ou inosculação artificial. Infelizmente este capitulo da medicina operatória encon-tra-se muito pouco experimentado.
Nem os perigos que d'antes se temiam, nem a mo-rosidade ou incerteza do suecesso que hoje se apregoa, são motivos para que se não prosiga em estudos.
Cirurgiões ha que nem chegam a considera-la legiti-mamente como cirurgia d'urgencia ! Pois nós entendemos que esta chinezisse— houve quem assim lhe chamasse —
deveria estar enquadrada nas intervenções urgentes e que a ella se deveriam dedicar todos os que operam, mas sobretudo aquelles que fazem estagio hospitalar. É pre-ciso não esquecer que hoje ainda se morre dentro dos hospitaes escoado em sangue, hoje ainda ha gangrenas por lequeações, e hoje ainda se perfilha o axioma de
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que a sciencia fora impotente para prevenir uma phe-nomenal hemorrhagia.
Bem entendido, não tenho a veleidade de vir dar novidades em estudo tão incipiente, nem tão pouco a phantasia de remover as grandes dificuldade de tão delicada operação; porém o que garanto é que dentro do âmbito restrictissimo das minhas forças farei por incitar os que possam ou auxiliar os que queiram. Claro está que o que nos préoccupa são as artérias de grande calibre, já porque só n'essas é que se pode operar com muitas esperanças, já porque pela sua falta occasionem graves complicações ; as outras são facilmente substituí-das pela circulação collateral.
É de temer a secção completa d'um vaso de calibre superior a dois millimetros no máximo. Nada se pode es-perar da hémostase expontânea ou da compressão. Ao passo que nos cortes em artérias de calibre mais dimi-nuto nós podemos confiar na hémostase feita, alem d'aquel-les meios, por substancias chimicas. O mechanismo por que o sangue é sustado, fácil se torna de comprehonder ; o vaso cortado retrae-se; o canal que deixa atraz de si, isto é no sitio que occupava, obstrue-se pelos coá-gulos que se formam, e, alémd'isto, a tunica media, encolhendo-se, repuxa a intima e a externa, o que ob-tura, um tanto, o buraco do canal conjunctamente com o encarquilhamento da bainha cellulosa.
Aqui egualmente fugindo de fazer historia,
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mos que parece ser Gluck quem primeiramente se dedi-cou á sutura topo a topo das artérias, apparecendo quasi pelo mesmo tempo muitos outros cirurgiões com resul-tados dos seus trabalhos.
Murphy '$) depois de haver feito trinta e quatro experiências em cães, sempre com insuecesso, consegue fazer n'um homem uma inosculação artificial ou, como elle designa, uma sutura circular arterial. O operado era um rapaz de vinte e nove annos, que fora attingido por uma baila de rewolver, varando-lhe a femural proximo do vértice do triangulo de Scarpa. A technica que elle usou, foi, pouco mais ou menos a seguinte: fendeu o topo central n'uma pequena extensão e introduziu-lhe em seguida o peripherico ; passou um primeiro fio n'este, apanhando a externa e media somente, e, proximo á ex-tremidade, virou a agulha para cima, atravessando-todo o topo central, e atou. ("orno este, deu mais trez pontos e por ultimo um outra na fenda, apertando-a um pouco.
Pierre Delbet (2) diz não ter conseguido resultado
algum nas suturas que fez sobre artérias de cães, assim Como R. Petit. (•)
Um outro modo ainda de fazer a inosculação artifi-cial é o que apresentam Jaboulay e, Brian (*) o qual
(1) J. B. Murphy—Medical Record New-York—16 Jan. (2) P. Delbet o L. Dentu — Traité de C/t. Clinique et Op. (") Raymond Petit — Soc. de Biologie 18 Jauv. i8ç6.
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consiste em passar pontos em U atravez de toda a es-pessura das paredes artoriaes, reviradas para fora, para evitar o retrahimento da artéria.
Quer dizer, é um processo semelhante áquelle que usam os pichcleiros para soldar os tubos de chumbo, remanchando os bordos para depois os apertarem. Estes cirurgiões foram infelizes em todas as suas tentativas sobre artérias pequenas, mas desforraram-se n'uma de grande calibre. Em fevereiro de 1898 apresentaram, na sociedade das Sciencias Medicas de Lyão, a carótida de um burro, perfeitamente permeável, sobre que tinham antes feito uma secção completa e depois inosculação, usando a sua technica operatória.
Permitta-se-me o que vou extrahir da obra de Bou-gie: Antes de ter conhecimento dos trabalhos de Mur-phy (*) pensara n'um modus facienái de sutura arterial tôpo-a-tôpo por invaginação, e para se assegurar d'uma sutura perfeita passava os fios, não em ansa simples, mas em U, afastando os ramos de modo a obter o affron-tamento de superficies, tanto no sentido transversal como longitudinal (2). Proseguindo no relato, afirma que tal
(1) Refere-se ao processo d'invaginaçao que atraz mencionei.
(2) Confesso que não percebo corno este' cirurgião invagina um topo no outro. A figura que acompanha a descripção não apresenta f?nda. O que mostra é o topo central (?) introduzido no peripherico, .tendo este uma dilatação, como se houvesse sido distendido previanienae. Embora a porção arterial invag nada faça uma grande saliência na outra, não vejo como seja sufliciente para que não fique entupido o vaso logo de principio,
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sutura é perfeitamente hemostatica, mas infiel no que respeita a não entupir a artéria pela formação de coágu-los que se originem á custa da diminuição de calibre.
Esta maneira de in oscular .pô-la de parte e segue a usada por Murphy ou então a de pontos separados não perfurantes, dispostos circularmente.
Dentre os seus numerosos casos de suturas topo a topo deixo estes por serem os interessantes. Tendo su-turado, numa mesma sessão, as duas corotidas d'um cão, dum lado por simples affrontamento, do outro por inva-ginação, nota, quinze dias depois de fechada a brecha cu-tanea, in situ, a existência d'um espessamento bem visi-vel da tunica externa; para se assegurar da passagem da corrente sanguínea, corta o vaso e immediatamente espirram dois jactos de sangue, um de cada lado.
Foi a leitura d'esta passagem que me animou a fazer inosculações artificiaes, mas devo desde já dizer que não fui feliz.
As trez tentativas'realisadas não me permittem es-tabelecer, ao menos, uma opinião sobre qual dos proces-sos seja preferivel. Vou tracejar, em linhas geraes, o que fiz na minha ultima intervenção, por ser a mais
es-perançosa.
N'uma cadella que deveria pesar approximadamente 25 kilogrammas, puz a femural a descoberto e desnu-dei-a, seccionando-a depois de a haver isolado. Para com-modidade fiz a hémostase provisória pelo modo que já
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tive ensejo de mencionar, antes de interceptar a artéria. Ura ajudante toma um dos topos que fica firme; apro-ximando o outro, dou um primeiro ponto que não remato ; como este, dou mais três, e só então affronto os lábios da ferida e aperto os nós. Como houvesse fendas, passei mais outros fios.
Dando livre curso ao sangue algum sahiu, pelo que tive de coser novamente; só ao undécimo ponto ficava secco o sitio da costura.
A corrente sanguinea não estava interrompida, mas muito afrouxada a jusante da parte suturada.
Justifica-se o facto pelo motivo de ter ficado torcida a porção peripherka, o que dificultava certamente a passagem do liquido.
Eu fiz um tanto de patchinisação, sempre receioso de que os pontos cedessem e sobreviesse uma hemorra-gia secundaria. Quando cortava para achar o vaso, pren-di com pinças, d'um lado e outro da brecha, porções de aponévrose, e ao terminar a arterioanastomose levei as re-feridas aponévroses d'um lado para o outro, passando-as por debaixo do vaso. Assim sobrepostas, uni-as com uma espécie de alinhavo, e ainda dei uns pontos de ca-pitonagem, três se tanto. Obtendo assim este-panno, do-brei-o para o lado e fiz um alinhavo rente á artéria, isto é, substitui a adventícia por esta bainha.
Passados vinte e três dias, chloroformisei de novo o animal para retirar a peça e a examinar
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mente. Ao abrir, notei logo por debaixo da pelle um te-cido muito infiltrado; continuando a cortar, cheguei com muito custo a descobrir uma parte da artéria que ainda batia.
Fiz uma laqueação o retirei uma porção grande de tecido onde devia estar mettida a artéria, vendo desde logo que de baixo não vinha sangue. Conservei esta por-ção para fazer cortes, mas nenhum délies ficou em con-dições de vos poder explicar o motivo da occlusão.
Com este intuito dividi a peça em duas porções, a primeira para cortes longitudinaes, a segunda para cortes transversaes, mas, como disse, nenhum d'elles serviu.
Inclino-me para que a causa também esteja na hé-mostase temporária, attenta a demora que houve em su-turar, demora esta que foi, pouco mais ou menos, de três horas.
Não é para desprezar esta justificação e tão so-mente lembro o que atraz deixo dito sobre laqueações provisórias.
A titulo de complemento ainda me oceuparei, em-bora superficialmente, d'uns pequenos detalhes de technica e instrumental.
Á medida que se fôr abrindo caminho para chegar á artéria, tomam-se com pinças as aponévroses que me-lhor estiverem dispostas ; ellas servem não só para ter a brecha sempre aberta como ainda, caso se queira, para fazer-sc patchinisação.
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É preciso ser-se muito cuidadoso cm ajustar os to-pos arteriaes seccionados, isto é, deve-se pensar em re-por em contacto os elementos visinhos, re-porque desde o momento que tal preceito não seja observado surgem dois grandes contratempos : em primeiro logar achata-se, como me succedeu em duas experiências, o topo torsido e portanto ha um grande obstáculo á onda sanguínea que faz correr risco á sutura; alem disso pode apparecer um bordo do lábio da ferida, aspereza esta que poderá originar coágulos. Por isso, como precaução, laqueei. Em segundo logar os movimentos arteriaes da parte pe-ripherica e da parte central não se correspondem e d'ahi um estorvo á passagem do sangue.
Para maior numero de probabilidades ter, então, de que as partes seccionadas retomem as suas primitivas relações, deve f azer-se o seguinte : apanhar-se em massa a artéria, trazendo mesmo bastantes tecidos comsigo e atraz da pinça ou clampo com que se faz isto, dispõe-sc o systema de hémostase provisória que se entrega a um ajudante que se não distrahirá; de contrario vem a des-orientação.
As sêdas de que me servi era sujeitas previamente ao seguinte tratamento: preparado um soluto ao quarto de soda cáustica de dens. 1,33, ebuliente, são mettidas as sêdas a ferver durante cinco minutos, o máximo. Em seguida lavavam-se com agua acidulada com acido
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rhydrico até á ncutralisação e conscrvam-se em tubos com agua fervida.
A esterilisação é perfeita, pois collocados os fios em caldo na estufa a 37o durante bastantes dias segui-dos não observamos a mais leve turvaçào no tubo.
Ainda me assegurei de que e as linhas não ficariam mais quebradiças e para isso medi a resistência á tracção antes e depois. Tal facto não se deu, as resistências equivaliam-se.
Não experimentei só uma qualidade de seda; fiz en-saios com os seis primeiros números da fieira e com o n.o 9 ; com todas tive resultados muito approximados ; mais 2 grammas menos 2 grammas eram os limites da variação.
Não foi só meu fim preparar uma. linha isenta de substancias irritantes; eu tinha também em mira vêr se conseguiria torna-la um tanto digerivel pelos tecidos.
Com este fito introduzi na cavidade peritoneal de coelhos différentes amostras de seda assim como de cat-gut.
Por ora só posso apresentar uma observação :
Aberta a cavidade poritoneal d'uni coelho nella metti três amostras de fios do comprimento de três cen-tímetros cada uma ; a primeira amostra era de seda mo 2 tratada pela soda cáustica; a segunda, de egual calibre, fora fervida com sublimado a 1:1000; a terceira "era de cat-gut n.o 3.
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Passados 18 dias, laparotomisa-se de novo o animal e encontram-se as sedas presas a ansas intestinaes por uma falsa membrana muito vascularisada. Fui obri-gado a fazer uma dissecção que sangrou muitíssimo, o que me levou a thermocauterisar a parte onde se fêz o destaque. Desembaraçadas mais ou menos as sedas do tecido que as envolvia, verificamos então que a primeira amostra estava apparentemente intacta; mas ficou extre-mamente frágil, quebrando-se logo, mal se pretendesse esticar; o que se tornou difficilimo,.se não quasi impos-sível, foi tirar-lhe completamente o tecido que a envol-via; a segunda estava somente alterada no que respeita á resistência pela tracção; a terceira nem tentei reti-ral-a porque estava reduzida com os tecidos que a ro-deavam, a uma massa gelatinosa muito friável todavia muito adhrente.
CONCLUSÕES
Como deve ser comprehendida, unia picadura arte-rial não tem consequências.
A injecção intra-arterial das preparações mercuriaes retro citadas não tem gravidade.
Por uma picadura é impossível a entrada d'ar n'uma artéria.
Em pequenas secções das artérias, de grande e medio calibre a pinçagem lateral é bastante.
Nas secções transversaes deve preferir-se a sutura a pontos separados, perpendiculares ao golpe.
Nas feridas longitudinaes pequenas far-se-ha sutura continua, nas grandes por pontos separados.
Nas secções completas, inosculação topo a topo sem invaginação e com pontos separados.
Em toda e qualquer arteriorraphia os pontos mo devem apparecer no lumen do canal.
Em cirurgia vascular não é conveniente o emprego d'antisepticos e asepsia deve substituir-se-lhe.
P R O P O S I Ç Õ E S
A n a t o m i a — A grande importância dada ao triangulo de Petit
n&o é justificada.
Physiòfogiâ.— 0 processo de nutrição das cartilagens
expli-c a t e pelo seu funeexpli-cionamento.
Materia Medica.—A cosinha é a pharmaeia do tuberculoso. PatholOgia externa. — Nas feridas ainda n&o sabemos
apro-veitar os antisepticos.
Anatomia p a t h o l o g i c a . — O eolon-typho dos
anatomo-patholo-gistas é bem possível que' seja um paratypho.
Pathologia interna.—E' preeiso edificar uma neva
prophyla-xia anti-tuberculosa perante os últimos trabalhos etiológicos d'esta doença.
Medicina operatória. —A Hrethrotómia interna é o primeiro
tempo da operação restauradora da permeabilidade do dueto urethral.
Hygiene. — Vá lá... os santos ainda servem para alguma cousa. P a r t o s . — A posição dê "Walcher opportunamente empregada
evita muitas pelvitomias.
Medicina legal.—As hetnorrhagias superficiaes e múltiplas da
mucosa gástrica sáo um bom signal da morte pelo frio.
Visto. Pôde imprimir-se
O PRESIDENTE, O DIRECTOR,
