Doença gestacional trofoblástica- análise de 32 casos.

(1)

/

I

›UNIVERSIDADE FÊDERAL DE SANIA¬CATARINA

\ CENTRO DE C1ENc1As DA SAÚDE - , ¬ V _. *_ » DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA CURSO DE GRADUAÇÃQ EM MEDICINA

znaENcA e%Es;mcí1¿o;NAL IRoFoB|JxsI1,c-A

z -. «__ . .~.._

%

â~AL~1sw›EVf›'2.Acâsoés

V

Au¶0RE5; FERNANDO ﬂEsAR¿LUnw1cz* GlNA.CARRIEIRO~** .

à _{Doutpraﬁdo dﬁ}_Llêifgše_do _{Cqrso de Graduaçãd~ém}

'›Medjcífia3da(flnífiersiäafle Feãeràl de _S§¶t§_{_CafÊ}

_ ríhave-iQﬁerúo¿dp`Hg$pÁtaI Nereu-Ramos 9 Floría

n5P¢líš› ¬~ '

›

'

. -

`** _{DouLorandaúdaf11ë~£;se}_{do.Çurso_de Medicina} _da

:ünivepsidaﬁe Federal.de Santa-Catariqa.

ÀFuoR1ANÓPoL1$;,NovEMBRo¢DE-1986

(2)

›

AGRADECIMENTOS

Agzmdecemoó _o pneótámoóo auxilia dg

queﬂaó que dá/Leztamante .Ou z¿nd¿/Lezíamenzte

cdlabomaaam çom eóíø TRABALHO a, em zópg

(3)

/ INDICE RESUMO . . . . ... . . . . ... . . . . . ... . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . .. INTRODUÇÃOV . . . . . ... ... . . . . . . . . . . ... . . . . ... .. CASUÍSTICA E MÉTODO f... .. . . . . .... . . . . . . . . . . . .. TABELAS . . . . .z. . . . . . . -. . . . . . ... . . . . . ... . . . . ... . . . . .. Q z s o'ø'ó n s u 0 o 1 o m u 0 0 Q 0 u 0 u c Q c Q Q Q -À à à n o Q Q 1 I n à 6 n

unóouuà usos unoou›on›o~o¡nnu;os›\‹6\óz¡\n seus

à.-.ø¢..›..›,..s›àzàuzo-.› .›-\.s zo..¡¡àa›.úv¢.

(4)

/,

RESUMO

_ Analisaremos neste trabalho um total de 32 casos de

pacientes com Diagnóstico de Doença Gestacional Trofoblãstica, internados na Maternidade Carmela Dutra, no periodo compreendido

entre janeiro de 1984 a setembro de l986.

Foram coletados os seguintes dadas de cada paciente:

idade, número de gestações, idade gestacional, clínica apresentâ

da, tipo histológico, ndmero de casos com Mola Persistente, tra'

tamento utilizado e incidência sobre o total de gestações.

A idade de aparecimento da Doença Gestacional Trofo

blästica predominante foi de 26 a 30 anos (3l,3Z).

Quanto ao número de gestações, a primiparidade ocor

reu em 37,5%. _

.-

A incidencia de Doença Gestacional Trofoblãstica foi

maior no final do 19 e inicio do 29 trimestre.

Em 90,7% dos casos observou-se Hemorragia Vaginal, constituindo~se no sintoma mais comum.

Veriﬁicou-se que a Mola Hidatiforme foi o tipo mais

comum da Doença Gestacional Trofoblãstica num total de 90,72. Foi constatato que a cada 712 gestações ocorre 1 caso de Doença Gestacional Trofoblastica.

(5)

›

INTRODUÇÃO

A Doença Gestacional Troboblastica (DGT), que possui

A

o sinonimo de: coriomas, neoplasia trofoblástíca gestacional, se

refere a uma série de anomalias proliferatívas do trofoblasto,que

são: Mola Hidatiforme, Coriodenoma destruens e Coriocarcinoma,on

de o diagnóstico é histopatolõgico. A Mola Hidatiforme represen

ta geralmente a forma benigna, e o Cariocarcinoma ë uma lesão

. . - . 7 22

muito maligna, frequentemente metastatica ' .

Estas neoplasias se originam dos elementos trofoblás

ticos do blastocisto em desenvolvimento com certas caracteristi

cas da placenta normal, possui tendências invasivas e tem a capa

cidade de produzir o hormônio gonadotrõfico coriõnico _(HCG). _A

doença esta relacionada com a gravidez, e termina fatalmente em

aborto espontâneo 23°2€§

O nosso trabalho, através de uma coletãnia de dados, .-

se propos _aanalisar os aspectos clínicos e correlacionã-los com.

dados estatísticos da literatura. Bem como analisar a terapëuti

ca utilizada, relacionada a evolução clinica e o diagnostico his

topatolõgíco de cada _{paciente%šã principalmente verificar}a inci

dência desta patologia em Florianopolis, na Maternidade Carmela

(6)

»

CASUÍSTICA E MÉTODO

_ Foram analisados 40 prontuários de pacientes interna

dos na Maternidade Carmela Dutra, no periodo de janeiro de 1984

a setembro de-1986, com 0 diagnóstico de Doença Gestacional Tro

foblãstica. Em nossa casuística somente foram relacionados os

prontuários que possuíam diagnõsticos confirmados no exame histo patologico, ou seja, 32 casos.

Segundo o grupo etário, os pacientes foram divididos

em idades de: abaixo de 21 anos, 21 a 25, 26 a 30, 31 a 35, 36 a

40, e acima de 40 anos.

Com relaçao ao numero de gestações, incluindo abor

tos, cesareanas, curetagens, partos normais, foram -distribuídos

em: I, II, III, IV gestaçoes ou mais.

Quanto a idade gestacional foi relacionada em semamas

e agrupada da seguinte maneira: abaixo de 10 semanas, entre 10 a

12 semanas,l3 a 15, 16 a 18, e acima de 18 semanas, sendo também

incluida a idade gestacional desconhecida. ,

Os sinais e sintomas dos pacientes foram relacionados

conforme a sua incidência, destacam-se: a hemorragia vagina1,ute ro aumentado de volume em relação a idade gestacional, dor abdg

minal, pressão arterial elevada, eliminaçao de vesículas via va

(7)

fl

ââ

edema de membros inferiores, eliminação de restos ovulares, pali

dez.

Quanto ao tipo histológico, foi dividido conforme a

classificação da Doença Gestacional Trofoblãstica: Mola Hidati forme,Coridadenoma, destruens e Coriocarcinoma.

As pacientes com Mola Hidatiforme anterior, e que per

sistiram com sinais e sintomas sugestivos de recrudescimento

, A

da molestiaz como: persitencia da hemorragia vaginal após cureta

_gem, aumento de volume uterino, titulos de HCG elevados num pe

riodo de até 9 meses do diagnóstico anterior. Foram classifica

das como portadoras de Mola Hidatiforme Persistente.

As medidas terapêuticas adotadas foram a curetagem _ute

rina, macro-indução seguida de curetagem, a curetagem seguida de

histerectomia e posteriormente a quimioterapia, e finalmente, _cu

retagem completada com histerectomia. Sendo que cada conduta ice

rapeutica foi realizada conforme o diagnostico clinico e histopa

tolõgico e a presença ou não de metãstases.

V A fim de obtermos dados estatísticos quanto a incidën

cia de DGT, na Maternidade Carmela Dutra no periodo citado ante

riormente, realizamos o somatõrio do numero total de gestações,

incluindo parto normal, cesareana, curetagem e aborto, e estes

relacionados com o numero total de Coriomas.

(8)

/

DQENÇA GEsTAc1oNAL TRoFoBLÁsTIcA D1sTR1BU1çÃo QUANTQ À 1DADE

TABELA I » Íääáﬂš ng DE cAsos z _abaixo de 21 4 12,5 21 ~ ₂₅ ₉ _28,1 26 - ₃₀ ₁₀ _31,3 31 - ₃₅ 5 16,6 36»LT4O acima de 40 4 12,5 Total 32 1oo,o Fonte: SAME

Maternidade Carmela Dutra Floríanõpolís - ₁₉₈₆

(9)

_

TABELA II

DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA NÚMERO -DE GESTAÇÕES

GEsTAçÃo N9 DE cAs0s Z I 12 37,5 II 8 25 111 5 15,7 IV ou mais 7 21,8 T0TAL 32 100,0 Fonte:.SAME

Maternidade Carmela Dutra Florianópolis - ₁₉₈₆

(10)

TABELA III

DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA DISTRIBUIÇÃO QUANTO A IDADE GESTACIONAL

IDADE GESTACIONAE 5 (em semanas)

_{¶_}

_ N9 BE C#S0%=¿ Z abaixo de 10 _ 1 3 9,4 10 - ₁₂ _{_1Q} _31,2 13 - ₁₅ ₃ _9,4 16 - ₁₈ 7 21,9 acima de 18 2 6,2 desconhecido 7 21,9 TOTAL 3}2}

H

Í 1oo,o Fonte: SAME

(11)

»

TABELA IV

DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA

' SINAIS

E SINTOMAS

SINAIS E SINTOMAS N9 DE CASOS Z

Hemorragía vaginal 29 90,7

Útero aumentado em relação

a idade gestacional . 16 50 Dor abdominal 10 31,1 Hipertensão artepial ' Ííí5 _{_} 15,7 Elímípação de vesículas _{í3_} 9,4 Nãuseas e võmitos 2 6,2 Outros 9 28,3 Fonte: SAME -

(12)

I

TABELA V

DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA

“TIPO HISTOLÕGICO

TIPO HIsToLÓGIco V N9 DE cAsos Z

Mola hidatiforme 29 90,7 Coriocarcínoma í 2 6§2 Coründeuoma destruens ' l_ 3,1 TOTAL - 32}} 100,0 Fonte: SAME

(13)

_

TABELA VI

DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA MOLA PERSISTENTE N? DE CASOS Z Doenša Gestacional 'Trofob1ãstíCa` e ' ` ' ` ' ' ` ` ^ ` ` ¬ ' ' ` "32` 100 Mola Hídatíforme . Persístente 4 12,5 Fonte: SAME

Maternidade Carmela Dutra

(14)

»

TABELA VII

DOENÇA GESTAQIONAL TROFOBLÁSTICA TRATAMENTO¬

I

TRATAMENTO N9 DE CASOS Z

Curetagem V 21 65,6

Macro++ Indução i Curetagem 5 16,6

Curetagem } Quimioterapia /I Í

Q

12,6 Curetagem + Hísterectomía-ë - - - ‹ . . . . ‹ . . . z - . . . z . - . ..3,1 Curëtagem + Hísterectomía 1 3,1 TOTAL 32 Í 100,0 Fonte:_SAME5

9q“f

Y _ ¿Hz× agp/90/7 _ _Vl

/

Õ9ﬁWﬁø~0Uxrv

Í)

(15)

/

-

TABELA VIII

.- DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA

INCIDÊNCIA

N9 DE CASOS Z

Número de Gestações 22.948 100

Número de Doença Gestacíonal

Trofoblãstíca 32 0,14

Incidência 1/712 gestações

Fonte: SAME

(16)

TABELA IX

-

DOENÇA GESTACIONAL TROFOBLÁSTICA_

INCIDÊNCIA DA MOLA .HIDAIIFORME NO MUNDO 22›

PAÍS INCIDÊNCIA REFERÊNCIA

Estados Unidos 111500

1/2093 gestaçoes gestações Brewer Goldstein et al

Irlanda l/ll9O gestações Stevenson

Austrália 1/695 gestações Buscher

França 1/500 gestações Brindeau

Isnael 1/460' sgestaçoes Brondes e Peretz

Hong Kong 1/242 gestações Chun et al.

Japão 1/232 gestações Hasegawa.

Índia l/160 gestações Pai

México 1/200 gestações Marquez¿Monten

Filipinas -

V1/173 gestações _{A Costa-Sison}

Taiwan 1/120* gestações Wei

, ,

Fonte: NOVAK, Edmund R. Doença Trofoblastica. In - _NOVAK

(17)

1

Jim

/záwíøíäúﬁ/W]

282

,zø«Í'”//W

RESULTADOS

Em relação ä raça, das 32 pacientes analisadas, veri

ficou-se que todas eram leucodërmicas, dispensando-se portanto o

uso de tabela.

Quanto ã idade (tabela I) ocorreram 4 casos com _ida

de inferior a 21 anos, eduivalendo a 12,52, 9 casos com idade en

tre 21 e 25 anos atingindo 28,1%, 10 casos (3l,3Z) entre as ida

des de 26 a 30 anos, 5 pacientes (16,6Z) entre 31 e 35 anos, e

finalemnte 4 pacientes _(12,5Z) com idade acima de 40 anos.

V

Observamos que o numero de gestações variou de 37,52

ou seja 12 casos de primigesta, GÉII em 8 casos (252), G=III em

5 casos (l5,5Z), com IV ou mais gestações haviam 7 'pacientes

(21,8z).

Na tabela III relacionamos ã idade gestacional _quan do o diagnóstico já havia sido comprovado. Abaixo de 10 semanas

somente em 3 pacientes (9,4Z), entre 10 e 12 semanas em]Á)pacien

tes (31,2Z),entre 13 a 15 semanas ‹

3 pacientes (9,4Z). Com 16

e 18 semanas encontramos 7 casos (2l,9Z) acima de 18 semanas 2

casos (6,2Z), e finalmente nas idades gestacionais desconhecidas

encontramos 7 (21,9Z).

I

No primeiro trimestre a incidência foi de 40,6% (13

(18)

»

ça Gestacional Trofoblãsticaa

Devem ser levados em consideração o nﬁmero de casos

em que a idade gestacional era desconhecida, chegando a 7 casos

(21,5Z) dos prontuários analisados. '

Os sinais e sintomas mais comuns, foram analisados na

tabela IV. A hemorragia vaginal ocorreu em 29 pacientes (90,7Z).

O útero estava aumentado em relação a idade gestacig

nal em 16 casos (50%). Dor abdominal foi observada em 10 casos

(3l,lZ). f

Foram encontrados 5 casos (l5,7Z) de hipertensão arte

rial.

Em 3 pacientes (9,4Z) verificou~se eliminação de vesi

culas.

Somente 2 casos (6,2Z) foram observados que tinham nau

seas e vomitos. '

Analisando a tabela V, que relaciona o tipo histolõgi co desta patologia, encontramos uma percentagem de 90,7% de Mola Hidatiforme (29 casos), em segundo lugar foi o Coriocarcinoma com

6,22 (2 casos), e finalmente 1 caso de Corioadenoma, destruens

equivalente a 3,1%. Dados estes confirmados no historapatolõgico.

A relação de Molas Persistentes para o total de Doen

ça Gestacional Trofoblãstica, demonstrada na tabela VI foi de 4

casos, alcançando 12,5%. V

A tabela VII mostra que a Guretagem Uterína foi o pro

cedimento isolado mais frequente, sendo realizada em 27 pacien

tes (65,6Z). A Macro-Indução seguida de Curetagem foi o método

utilizado em 5 pacientes (l6,6Z).

Em l2,6Z das-pacientes (4'casos) adotou-se como _medi

da terapêutica a Curetagem seguida de Quimioterapia. - '

Apenas em l paciente (3,lZ) foi realizado Histerecto

mia seguida de Quimioterapia.

"

Também em 1 caso (3,lZ) foi feito Curetagem com poste

(19)

A incidência de D

f '

Ls

oença Gestacional Trofoblãstica so

bre o total de gestações `

, ou seja 22.948 foi de 32 ca

zendo 0,14%.

Encontramos 1 caso de DGT em 712 gestações

(20)

DISCUSSÃO

Devido a insuficiência de dados nos prontuários anali

sados, não foi possivel registrar em nossa casuística, examescom

plementares com RX de Tõrax, Ultrassom, HCG Urinário, bem comp

altura de fundo uterino, ausculta dos batimentos cardiofetais.

Em vista deste problema, nos detivemos em analisar os

dados clínicos relativos a cada paciente.

_ A Doença Gestacional Trofoblástica (DTG) se refere a

um espectro de anomalia proliferatíva de troboblasto e sempre es tã relacionada com um acontecimento gravidico 2'7'23.

Relacionada também a anomalias proliferativas do Trg

foblastoç com tendência invasiva e capacidade de produzir o hot

mõnio polipeptideo, a gonadotrofina coriõnica (HCG) 2'7.

Possui uma classificação histopatolõgica que é a _se

guinte:

l. Mola Hidatifone

/Q 2. Corioadenoma destruens (Mola Invasora)

3. Coriocarcinoma _

A Doença Gestacional Trofoblãstica possui vários sin5

nimos; entre eles: Coriomas, Neoplasias Trofoblãsticas Gestacio

7,24

O fator causal desta patologia é desconhecida mas _re

nal

conhece-se uma série de fatores de risco como:

3) Prenhez Mølar Rregressa¡`o_risco de Segunda Mola é

(21)

f

*Q

b) Prenhez Molar Atual; o risco de desenvolver Corig

carcioma e aproximadamente 32.

c) Primiparidade idosa ~

d) Gravidez nos extremos de vida reprodura 22'24.

-

e) Procedencia Racial da Paciente ou de seus ascenden

.`

tes ã maior frequencia na Àsia tem sido atribuida a gene predis

ponente, cuja influencia não diminui, mesmo alterando o ambiente

ou a nutrição.

f) Consanguidade, o Coriocarcinoma é mais comum em áreas de _{en_}

dogamia frequente. `

g) Baixo nivel socio-economico, deficiencia proteica,

ácido fólico e ferro.

Em nossa pesquisa encontramos uma incidencia de 12,5% em pacientes com idade inferior a 21 anos e também 12,5% nas pa

cientes com mais de 40 anos, porém a maior incidencia que verifi

camos foi na faixa etária de 26 a 30 anos (31,3Z), devido a este

grupo estar no auge da vida reprodutiva, ocorrendo mais gravidezes,portanto

mais chances de apresentar Coriomas.

A Primiparidade constitui-se num fator de risco'ímP0r

tante, principalmente se estiver relacionado com'¿.gestante's.»que tem me

nos de 20 anos ou aquelas com idade superior a 40 anos 6'10°2O.

'

Nossa série mostra 37,5% de casos de Primiparidade na

DGT, seguidos por 252 de pacientes com um numero de II gestações

igual a II, 15,72 com III e 21,8% com 4 ou mais gestaçoes.

Frequentemente se torna dificil distinguir o inﬁﬁo de

uma gravidez molaI¿ pois o seu comportamento é semelhante ao que

ocorre em uma gestação normal. O que costuma ocorrer geralmenteé

um aborto precoce 5'1o'15.

O Diagnóstico de DGT, feito geralmente depois de 2 se

~ z . . - . \ » ‹ '

¡ manas de gestaçao permite ainferencia que um numero maior de ca' sos tem epilogo em abortamentos nao diagnosticados nas fases mais

~ . I 13

precoces da_prenhez, com degeneraçao micromolar do ovo .

No comportamento clinico da DGT, não é raro encontrar

az -.

uma divergencia completa entre a histologia e a sua evoluçao cli

nica. Molas de aspecto biologico benigno podem apresentar metas

. 20

_

tase com resultados fatais .

'

A DGT clinicamente assume 2 formas, a benigma e a ma

(22)

1

il

zada no utero, e a metastãtica ultrapassa os limites deste Õr

_ 17 _

gao .

O diagnóstico é feito geralmente no final do 19 e ini

cio do 29 trimestre da gravidez, semelhante ao que encontramos

em nossa casuística, onde a idade gestacional de 10 a 18 semanas

correspondeu a _{71,9% das}pacientes.

Uma vez suspeitado clinicamente da Patologia dispõe-

se de provas para confirma-la.

A Amniografia é um método diagnostico acurado, mas há

riscos, como de irradiar o feto numa gravidez normal. _A imagem

amniogrãfica é de Colméia corroida por traça, ou em favo _ de

22

mel .

A Ultrassonografia é o método de escolha, por não ser

invasivo, e com alto grau de acuracidade (972) eespecificidadezé As caracteristicas ultrassonográficas são: ecos difu

sos com "efeito em nevassa", "flocos de neve". Este método diag

nõstico é importante na diferenciação de outras afecçoes, como

. . - . 22

Aborto Iminente e Gravidez Ectopica .

Na DGT uma quantidade excessiva de trofoblasto está

presente, e altos niveis de HCG sao produzidos e detectados na

urina, e HCG descreve uma curva ascendente com um rápido pico en

tre a 8? e 10? semana de gestação numa gravidez normal, chegan

do até lO0 m UI/ml decrescendo após progressivamente até a 16€

- . . - 4,23

semana, em que somente os titulos minimos sao encontrados .

Na DGT titulos permanecem elevados a partir da 8% se

mana. Deste modo, se o titulo de HCG continua se elevando ou se

mantém elevado apos a 14€ semana de gravidez é um bom indicio

. 2 desta patologia 4.

Através do Radio-imunuensaio, dosagem do B-HCG, um _má

todo mais apurado e mais especifico, é muito melhor para a sus

. 2

_

peita e acompanhamento da DGT l'23.

A Arteriografia pode ser-util na localização de metas

tases na pele ou abdome, mas geralmente nao ê feito para o diag

. . . - . 23

_

nostico primario da doença .

zíww,

i A _^ f(;'“(/°/)

VM*

x

`/‹"l VA! 1° p ^‹/~¿” ix 0/ " Z/V \.z ÍÊ ULW

(23)

E

O RX de Tõrax evidencia as lesões metastãticas ao ni

vel pulmonar, sendo portanto indicado em toda a suspeita de Co

. _ . _ . . 22

rioma, sugerindo tambem a presença de Coriocarcinoma .

O diagnóstico de certeza, será feito através do exa me histopatolõgico do material curetado oudà peça de histerecto

23,25 ' _

mia

A Patologia trofoblãstica se apresenta clinicamente

com sangramento vaginal e cõlicas uterinas, durante o 19 Crimes

. , . . 20

tre ou inicio do segundo trimestre .

Entre os sinais clínicos, a hemorragia vaginal ë o de

maior importancia, é de intensidade progressiva, aumentando a ca

. . 23

_

da novo surto, sempre mais grave que a anterior .

A DGT deve ser considerada em mulheres com sangramen

. . 2 . .

to no 19 trimestre da gravidez . Realmente a Hemorragia Vaginal

foi o sinal clinico de maior frequencia, ou seja 90% das pacien

tes analisadas.

Segundo Capbell, 45% das pacientes apresentam o tama

nho do utero maior do que se poderia esperar para a idade gesta

cional. O aumento do utero e mais rápido do que o seria numa ges

taçao normal, podendo inclusive causar tensão nas estruturas de

suporte e dor embaixo _doventre, fazendo grande distensão do mig

métrio, e em um terço dos casos,desconforto uterino. Apesar de

que são referidos casos de mola retida Ou morta, onde o volume

uterino é menor para a idade gestacional ?.

Nas pacientes analisadas na Maternidade Carnela Dutra verificamos que o utero estava aumentado para a idade gestacio

nal em 50% das pacientes e que a dor abdominal esteve presenteem

um terço dos casos. <

'

A Toxemia Gravfdica ocorre em 12% das pacientes com Coriomas, com Hipertensao Arterial, Proteinﬁria, e outros sinais de Pré-eclãmpsia e seu aparecimento esta diretamente relaciona

do â quantidade de tecido trofoblastico, isso.sugere que a causa da Toxemia esteja relacionada com a atividade excessiva do tro

1

_

(24)

1 'Fla

Em nossos dados, houve 5 pacientes com Hipertensão Ar A

terial Sistemica (correspondendo a 15,7%) e 2 pacientes com nãu

.- .`

seas e vomitos, sugerindo a presença de pré-eclampsia.

Às vezes, apaciente elimina pequenas ou grandes _ mas

sas de tecido vesicular característico de um abortamento molar,

sendo um sinal tardio e que surge geralmente quandooadiagnõstico

3 já foi feito

nossas

quando

5'22. A eliminação de vesiculos ocorreu em 10% de

pacientes, sendo portanto um sinal pouco frequente, mas

presente sela o diagnostico.

ëãè@§ Na Mola hidatiforme reconhecida clinicamente em 50%

<Q _dos_casos,_antes_da_expulsão_das_vesiculas_{caracteristicas,os}_da

dos clinicamente sugestivos sao:

A

peitada em

No

Quadro de Abortamento (50%)

Útero grande para a idade gestacional (50%)

Cistos tecaluteinicos (302) _

Hiperemese gravidica

Toxemia da primeira metade da gestação

Ausência de batimentos cardíacos e de partes fetais

- . 20

Dor pelvica .

Mola Invasora ou Coriadenoma destruens pode ser sus

caso de Mola hidatiforme acompanhada de:

Abdome Agudo Hemorragico (?erfurração Uterina) '

Metãstases Pulmonares .

Hemorragia: ou Útero . `subinvolvido 30 dias após

a evacuação da Mola.

20,21

Cistos tecaluteincos persistentes

é de hemorra

Coriocarcinoma o quadro clinco tipico

z z . - gia genital p de metastates Po 1. Põs-aborto.

ersistente apos umrparto ou aborto, ou

5,22 '

a presença

dem aparecer as seguintes manifestaçoes:

- _Genitais- _{Hemorragia Genital}_no_Puerpério ou

Smﬁny0hgzb_ uterina, tumor pëlvivo ou vaginal, cistos

(25)

..gí

›

'

2 - Abdominais - Tumor,Abdome Agudo Hemorrãgico (rotu

ra de Metâstases Hepãtica ou ovariana, perfuração uterina.

3 - Outros: dispnéia, hemãtise, dor torácica, hemorra

gia digestiva, sintomas neurológicos, dor no hipocondri- direito

e ictericia, hematüria 1' 15' 19' 24

_ A Mola hidatiforme ocorre com uma frequência de 80 a

85% dos casos, geralmente evoluindo clinicamente com caráter _be

nigno, onde as vilosidades coriõnicas se tornam muito. distendi

das com liquido, aparecendo como vesículas acinosas translﬁcidas

que variam de milímetros até o volume de uma cereja; A Mola hida

tiforme possui as seguintes caracteristicas histolõgicasz edema

acentuado e aumento de volume das vilosidades desaparecendo os

vasos sanguíneos vilosos, proliferaçao trofoblãstica das. vilosi

dades, ausência de tecido fetal 10'17'23.

A Mola invasora ou Corioadenoma destruens ocorre em

10 a 15% dos casos de D.G¿T. Nesta ocorre penetração anormal e

invasão local extensa no miomëtrio, lentamente com excessiva pro

liferação trofoblástica. Histologicamente os critérios diagnõsti

cos são imprecisos, ocorre geralmente proliferação aumentada e

um tecido víloso conservado 5'22'24.

. As vilosidades podem invadir o paramétrio ou a vagi

na, raramente ocorrem metástases. Esta variedade de patologia ë,

_ . .

'

. . . 23 _

as vezes, diagnosticada erroneamente com Coriocarcinoma . 0

diagnóstico é raro, devido as curetagens não mostrarem o mate

rial do miomëtrio, visto que e necessário geralmente, uma peça

. ~. .. - . 22 . . .

de histerectomia para fazer o diagnostico . A principal compli

cação desta entidade éia hemorragia, podendo, ãs vezes, ocorrer perfuração uterina. Podem ocorrer metšstases, possui melhor prog

- . . . 1 -

nostico que o Coriocarcinoma .

Parase fawero diagnostico de Corioadenoma destruens ë

necessário que se faça o exame da peça de histerectomia, pois em

, -. , _. -- ,. -

uma curetagem com biopsia nao se obtem o diagnostico qšfgeralmeg

24,25 A

te .

0 Coriocarcinoma constitui-se no tipo maligno,-ë diag

- -

(26)

YGQ estruturas adjacentes a t x ' 22 » as

tases pulmonares. A sua incidencia situa-se entre 3 a 52 sobre o

total de Coriomas 22'24.

Além do pulmão, pode dar metástases no figado,cérebro

rins, trato gastrointestinal.âÉ relativamente raro, pode apare

cer apõs gestaçao Molar (50%), aborto expontãneo (30%) ou _gravi

dez normal (202) 20.

Histologicamente se apresenta com desordenada prolife

ração de tecido trofoblástico, do sincicio como do Citotrofoblas

to, com destruição e necrose, bem como hemorragiaf~ Macroscopica

mente aparece como uma massa hemorrágica, escura na parede uteri

na, cérvix ou vagina, invadindo em profundidade e superficie as

5,22

Nossos dados revelaram haver 90,7Z de casos de Mola hidatiforme, 6,2% de Coriocarcinoma e Corioadenoma destruens em

3,1%. A Molafhidatiforme portanto confirmou ser a mais comum.

Quanto ao Coriadenoma destruens, constatamos apenas 1

caso e foi diagnosticado_graças ao exame histopatolõgico da peça

de Histerectomia. Em vista disso, acreditamos que a baixa inci

dência de Corioadenoma destruens se deva ao fato de que não se

realizou o exame da peça cirﬁrgica em todas as pacientes anali

sadas.

/À

Em nossas estatisticas houve um pequeno aumento na in

cidencia de Coriocarcinoma que foi de 6,22, devido ao fato de

.z

ser a Maternidade Carmela Dutra um centro de referencia de paci

entes encaminhadas de outras localidades, a fim de realizar tra

tamento oncologico.

ÉÕ Uma vez feito o diagnostico, se impõe algumas medi

das, na avaliaçao da extensão da doença e na procura de metãsta

6 se .

i

Inclui o RX de Torax, dosagem de HCG urinário, avalia

çao hepática e renal, bem como exame fisico geral e ginecolõgi

6,20

co .

Antes do tratamento adequado de um paciente, ele deve

(27)

f ZÉ

111052'

I. Não Metastãticos

II. Metastãticos: baixo risco e risco elevado.

A) Baixo risco - pacientes com doença metastãticas e

sem fatores de risco elevados.

B) Risco elevado - “

1. Nivel de B~HCG superior a lO0.000m UI/ml:

2; Apõs gravidez a termo

3. Metãstase hepática ou cerebral

4. Episódio de gravidez associados a mais do que

4 meses antes do diagnóstico.

5. Falha na Quimioterapia anterior 6'7'9'2o.

Devemos fazer o Diagnöstico diferencial da DGT com:

a) Quadros genitais: abortamento topico ou ectõpico;

.`

gemelidade, hidramnio, Macrossomia fetal, gravidez normal com

erro`de data, mioma e gravidez, turmor de ov§rio,;retenÇão `

de

restos placentários ou ovulares, disfunçao menstrual.

b) Quadros abdominais: abdome agudo hemorrágica de

origem extragenital, “tumor abdominal a esclarecer,, colecistite

calculosa, hepatites, hemorragia digestiva, cálculos urinãrios, nefropatia.

c)ﬁ0utros (em relaçao as _{metástases): tuberculose pul}

monar, epilepsia, acidente vascular cerebral, tumor cerebral 5°

15,22,23

Feito o diagnostico de DGT deve ser realizado o esva

ziamento uterino através de curetagem ou histerectomia. A cureta gem uterina é o método de escolha nas pacientes que queiram man

ter a funçao reprodutora. Sendo a curetagem por aspiração , ë o

_ . . _ - 2.2

metodo mais eficaz e seguro 13'15'16'2 ° 4.

Em ﬁteros volumosos, atingindo ou ultrapassando a ci

catriz umbelical deve ser feita a induçao comocítocitospara pos

terior curetagem, pois há o perigo de perfuração uterina 13' 20'

22,23

(28)

'Ê-l

»

›

ao Serviço de Anatomia Patológica.

Já a Histerectomia é indicado em multiparas com mais

de 40 anos com prole constituida. Esse tratamento, ou seja, : a

histerectomia reduz a possibilidade de haver sequelas malignas . _{._} 13,1ó,2z

de recidiva .

¡-1.D ya.Ó |..a. W I-J

Após este tratamento a paciente deve ser acom

panhada clinicamente e laboratorialmente, com dosagens semanais,

de B-HCG ou HCG urinário, conforme a disponibilidade do 1ocal.0s

titulos deB3HCG z devem ser semanais até negativar, mensais até

6 meses, após de 2 em 2 meses até completar l ano 8”10°2l'22

'Os _{titulos estáveis}ou ascendentes deB_HCGplasmátíco,

por 2 a 3 semanas após o esvaziamento uterino, podem ocorrer na

. . . 2

curetagem incompleta ou na malignidade 4.

Nas Doenças Trofoblãsticas Malignas, Corioadenoma des

truens, Coriocarcinoma ë necessário estabelecer, de |-In C3 I-'\O |-la O o pro

..

- . . 14

gnostico antes de adotar-se uma terapeutica .

Considera-se de bom prognõstico a Mclëstia Trofoblãs

, _. - . -

tico nao metastatica ou com Metastase Pulmonar ou Vaginal com me

nos de 4 meses de evolução. E de mau pragnostico quando ha metãs

_ C»

'*~^'

.

tase hepática ou cerebral, Coriocarcinoma pôs-prenhez a termo,

transformação maligna por mais de 4 meses e nos casos de resis

- . _ . . . 9 24 ~

_

tencia a Quimioterapia ”

.

VA Quimioterapia está indicada quando houver:

l. Diagnóstico histopatolögico de Coriocarcinoma.

._

2. Evidencia de Doença Maligna.

3. Nivel serico estacionãrio ou crescente de .-ÍBGHCG

apõs o esvaziamento de Mola hidatiforme.

4. Nivel de B-HCG que não voltou ao normal 12 semanas

apãs o esvaziamento.

5. Nivel serico elevado de B-HCG_descoberto após atin

. - - . l3,l5,24

gir um nivel serico normal .

Na Mola invasora sem metšstase indica-se a histerecto

mia, dois a três dias antes de ¡.-1.U H. Õ a Quimioterapia, como tam

p-I.

N W

(29)

Zi

»

tra-uterínas e em pacientes com coriomas com curetagens repeti

das 22,24'

Com o advento da Quimioterapia que elevou o indice de

cura do Coriocarcinoma, acima de 90%, tornando melhor o seu prog

nõstico, apesar de existirem falhas no tratamento, chegando a

ocorrer casos com evolução fatal 23. Primariamente os fatoresres ponsãveis por esta falha estão citados em um estudo realizado no

Centro John I - Brewer de DGT que sao os seguintes:

a) Presença de extensa doença até o inicio do trata

mento.

b) Tratamento inicial inadequado.

c) Falhas nas indicaçoes quanto ao tipo adequado de

tratamento.

A Quimioterapia com Metrotexate e ActinomícinaD, pro

porciona um tratamento eficaz tanto para a doença metãstática

- - . 3

como para a nao-metastatica .

Na Doença Trofoblãstíca Gestacional ;Ánão-metastãtica inicia-se geralmente com um ﬁníco agente quimioterapico, o Metro

texate é o escolhido pela facilidade na sua administração 3'22.

As pacientes com elevado risco metastãtico, 'recebem Quimioterapia triplice com Metrotexate, Actinomícina D e Cloram

. . . 16

"

' bucil ou ciclofosfamida

.

Em nosso estudo, a curetagem uterina como procedimen

to ﬁnico foi realizada em 65,62 das pacientes, onde a maior par te dos Coriomas manifestaram-se com quadro de aborto espontaneo

Nos casos de pacientes com utero aumentado acima da

cicatriz umbelical, foi realizado primeiro a Macro-indução, se

guida de Curetagem, para não correr o risco de perfuração uuteri

na.

f/ Os _casoíwde_Molapersistentes foram tratados com cure

ﬂ _{kigem combinada com Quimioterapiawposterigrmente.}

Na Holanda cerca de 102 dos Coriomas tornam-se persis

tentes, ocorrendo em l/20-910 gestações 12.

(30)

I

.Zi

Curetagem persistem osxsínais e sintomas como:

- _{Hemorragia vaginal intermitente, subinvolução uteri} na, aumento do volume uterino, titulos de HCG elevados permanen temente ou estabilizados em uma faixa alta ou moderada.

Por outro lado deve-se fazer o diagnóstico ilfdiferen

cial com curetagem incompleta e também com Coriocarcinoma _pois

existe a possibilidade de que a Mola hidatiforme possa _maligni

zar-se.

'

Em nossa análise ocorreram 4 casos de Mola persisten

te, ou 12,5% do total, confirmando com a literatura.

Quanto a uma paciente que apresentou Coríocarcinoma o

tratamento adotado foi a Histerectomia, seguida de Quimioterapia indicada por apresentar os requisitos como: idade avançada, pro

le constituida, doença maligna.

Houve l caso de perfuração uterina durante a cureta

gem, onde foi indicado Histerectomia, e realizado exame histopa

tolõgico no qual foi diagnosticado Corioadenoma destruens, nosso

único caso desta patologia. A

A incidência da Doença Gestacional Trofoblãstica (ta

bela IX) varia conforme a localização, por exemplo nos EUA ocor

rem l/ 1500-2000 gestações, outros paises onde a incidência é tão

elevada quanto 1/82 em Formosa, nas Filipinas 1[200, Indonésia e

- A

Vietna 1/1000, China 1/530. Na Tailandia ocorre de l/398 gesta

ções.

-O numero de pacientes com Doença Gestacional Trofo

blãstica, no periodo de janeiro de 1984 a setembro de 1986, na

Maeernidade Carmela Dutra foi de 32.

O numero total de gestações neste mesmo periodo foi

de 22.948 resultando em l Doença Gestacional Trofoblãstico para

(31)

I

CONCLUSÕES

1. Com referência a _{DÊÍ/yerificou-se}um predomínio na

faixa etária de 26 a 30 anos.

2. As primiparas são os pacientes mais sujeitasa apre

. ~ ¿/H

._

sentar Corlomas numa.gestaçao.

3. Em relação a idade gestacional, o diagnóstico é

feito principalmente, no fim do primeiro e inicio do segundo tri

mestre.

4. A Hemorragia vaginal ë o sinal mais comum, em se

gundo lugar, o utero esta aumentado desproporcionalmente em rela

çao a idade gestacional. ¢/'

L/gy/A Mola hidatiforme É o tipo histológico mais fre

quente.

(ig) 6. A Mola hidatiforme persistente,_requer o tratamen

to quim1oterãpico¿_e sua ocorrência não é rara (12 5% dos Corio

maS)_ _

,darztzzfzázzai

za. ,ézafztéâø

' _

7. Quanto ao tratamento, o esvaziamento uterino se im

.., - ._

poe, e a curetagem e a terapeutica de escolha.

¿Í:> 8. A Quimioterapia está res rvada para as pacientes

com D.G.T. maligna. _Í ﬁáxí Q ¿¢ø¢Ââ7Lú&'

9. Na Maternidade Carmela Dutra, a cada 712 gestações

ocorre uma Doença Gestacional Trofoblãstica. c//

(32)

/

. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARBER, Hugh R.K. Gestational trophoblastic neoplasms. In: `

Manual of _{Gynecologic Oncology,} _{cap. 14, pp} 151-165, 1980.

BENSON. Ralph C. Mola Hidatiforme. In: Diagnóstico e Trata-

mento em Obstetrícia e Ginecologia. Rio de Janeiro, Ed.

Guanabara Koogan, 2 _{ed, pp}544-546, 1980.

BERKOWITZ, Ross S. GOLDSTEIN, Donald Peter. BERNSTEIN, Mari

lyn R. Methotrexate with citrovorum factor rescue as prima

ry therapy for gestational trophoblastic. In: Cancer. vol

50:2024-2027, November 15, 1982.

BERKOWITZ, Ross S. et alii. Immunopathologic study of the _im

plantation site in molar pregnancy. In: Am; J. Obstet. Gy-

necol. vol 144, n9 8: 925-929, December 15, 1982. `

1

BOGLIOLO, Luigi. Sistema Genital Feminino. In: Patologia: 3 ed, Ed Guanabara Koogan, pp 540-541, 1981.

-BODISF, 9 G. et alii. Criteri di conduzione clínica della mola

vesicolare. Esperienza de uno studio policentrico su 383

casi. In: Minerva Ginecológica, vol 34, _pp419-424, 1982.

~CAMPBELL, Bill et.âlii. Gestational trophoblastic neoplasia: A review of new concepts. In: The Journal of the KansasMe-

dical Society. February, 1983.

DAVIS, John R. SURWIT, Earl A. et alii. Sex _{assignment inges}

tational trophoblastic neoplasia. In:'Am.`J.'0bstet. Gyne-

col. vol. 148-722-725, March 15, 1984.

DEVITA, P. Cancer: Principles & practice of oncology, Ed.Ha£ per-Lippincott, 1982.

(33)

..32

___.

-

10. DODSON, Melvin G. New concepts and questions in gestational

'trophoblastic disease. In: _TheJournal of Reproductive Me-

dicine. vol. 28, _{n9 ll, pp} 741-749, November, 1983.

11. FASOLI,Mdnica. et alii. Management of gestational trophoblaí

tic disease: Results of a cooperativa study. In: . Obstet. Gynecol. vol 60, n9 2: 205-209, August, 1982.

12. FRANKE, H. R. et alii. Epidemiologic features of Hydatidi

form Mole in the Netherlands. In: Obstet Gynecol. vol 62:

n9 5, pp 613-616, November, 1983. A

13.-FUSHIDA,. Koji. MATHIAS, Lenir. Conduta terapêutica na moles

tia trofoblãstica gestacional. In: Femina. pp 667-668,agoÊ

to, 1983.

"

14. GUILLAUD-BOURGEOIS, M. VITREY, D. Histoprognostic de la Mole

Hydatiforme. In: Arch. Anat. Cytol._Path. vol 31, n9 3, pp

'160-161, 1983.

15.-HALBE, Hans W. et alii. Doença trofoblãstica gestacional ou

ooriomas. In: Femina _pp546-552, julho, 1978.

16. HAMMOND, Charles B. et alii. The role of operation in the

- current terapy of gestational trophoblastic disease. In:

Am. J. Obstet. Gynecol. vol. 136, n9 7, pp 844-858, April

l, 1980. Q

17. JEFFCOATE, Norman. Tumores Trofoblásticos. In: Principios de

Ginecologia. _pp269-283. Ed. Manole, São Paulo, 1979.

18. KOETSAWANG, Amorn.Molar pregnancy: A clinical sudy of 347 _ca ses. In: J. Med. Ass. Thailand. vol 67, n9 2: 73-76,Februí

ry, 1984. ~

19. KRUPP, Marcus A. CHATTON, Milton J. Ginecologia e Obstetri

cia. In: Diagnóstico e Tratamento. cap _{12, pp} 584-586, Edf

Atheneu, São Paulo, 1983.

20. MONTENEGRO, Carlos A. B. Doença trofoblastica gestacional:

aspectos atuais. In: Femina. _{pp 370-372,}maio,1978.

21. MORROW, Paul C. Postmolar trophoblastic disease: diagnosis,

management, and prognosis. In: Clinical Obstetrics and Gy-

necology. vol 27, n9 1, March, pp 211-220, 1984.

22. NOVAK, Edmund R. Doença Trofoblãstica. In: Novak tratado de

Ginecologia. cap _{27, pp 577, Ed.} Guanabara Koogan, 10 ed,

1983.

23.-NOVAK. Edmund R. WOODRUFF, Donald J. Hydatidiform mole - and

choriocarcinoma (TRD). Inf'NovakÍs*Gyneco1ogic and Obste-

trics Pathology. cap _{33, pp}651-682, W.B. Saunders Gompany,

(34)

24. REZEND bara 25. ROBBI ' 22 ›

E, Jorge de. Coríomas. In: Obstetrícia. 3 ed. Ed Guaní

Koogan, pp 561-562, 1974.

NS, Stanley L. Patologia Estrutura 1 e Funcional. 1 ed

Ed, Interamerícan `

(35)

TCC UFSC TO 0326 Ex.l N-Clwmz TCC UFSC TO 0326

Autor: Ludwig, FernandoC

Título: Doença gestacional frofoblástica

~

CIIIIII IIIIÍIIIII I Ill III II. CIUII

972815781 Ac. 254456

E×.1 ~u¬Fsc Bsccsm *-'