Monitoramento da qualidade microbiológica da água na Unidade de Hemodiálise do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU)

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Hemongalise do

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nas, na Universidade Federal (1 .

ir cias Bio iên

Uberlândia para obtenção

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do _grau de Bacharel em

Monografia apresentada à _{Coordenação} no Cu

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UNWERSEDADE FEDE..AL DE UBE..LÃ.!D!A

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DiSUPLlNADE MICROBIGLOGM

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Monitºramento da qualidade microbiei

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da água na Unidade

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lencias Biológicas, da Universidade Federal de

Uberlândia para ºbteiiçãg do _grau de Bacharel em

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Monitoramento da qualidade microbiºlógica

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Técnicas Microbiológicas

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fer—eito. Sex: 0 _que 5024 .éoje

à custa

(fe seus sacnjí'cios. Sª,/limía imensa

31.4th0

_e

imenso

_amºr.

Ao

_{Professor Paulo pela}

_acriê--c-ia,

sabedoria

e

valiosa orientação

“D

ara

que

este

trabalho

se

realizasse “a melhor maneira possível.

Aos meus familiares pela torcida. Obrigada.

Á Fabrícia pela compreensão em todos

os

momentos. Muito obrigada.

Aos companheiros: Helisângela, Cristina, Shangely

e

John pela amizade.

Aos colegas:

Renata,D

ayane, Denise, Alexandre, Tereza, Nora, gela agradavel

convivência durante todo este tempo,

Aos técnicos:

Rioardoe

Clauedet

_eeo

ela colaboração

e

amizade.

Aos.

_{professores: Angela, Geraldo Sadoyama, Geraldo Melo pela colaboração}

e

amizade

A Rosineide pela sincera

amizade. Sem

_{voce não}

sofia

_possvei

la

_{realização dest}

..abalho.

Aos pacientes da

Jnidade

de

_{Hemodiálise, pela compreensão}

e

colaboração.

Sem

vocês

seria.

_{impossível a realização deste trabalho.}

“Ohomem.

nãº

pode viver isolado.Lembre—se _{de que}

oada _oompanheirode_jornada é _{um amigoque oajuda} e a _{quem você precisa também} ajudaL A cooperação

existe entre todas as coisas. Procure você também

cooperar com tudo ecom todos, em benefício da própria Terraque oacome bondosamente, permitindo a suaevolncâo._{"? Ajude sempre,}ejamais desanime.”

RESUMO

O monitoramentommieerobiológico da _água fluido de diálise e dialisado na

Un

idade de

_-modiálise doHC.-LEU -oi realizado no periodo de _{um ano (março} de _l998-março de 1999)

com finalidadede avaliara qualidade microbiológioa seguindo

_apo

maria nº 2942 do Ministério

da _{Saúde que reeornenda níveis até 200 UFC/mL} na agua e 2909 LLCAL _{nos dialisados.}

Aproximadamente dasamoetraas de água?

34

39/9 das amostras do fluido de diálisee 13,4% de

dialisados apresentaram contagensacirna _{dos valores recomendados, evidenciando problemas no}

sistemade _{desinfecção} da _águanaUnidade de_Hemodiálise e representou um risco potencial de

infecção e/ou endoroxemia para os pacientes submetidos a hemodiálise

Osm

_mic

poganismos

x

contaminantes foram caracterizados na sua maioriaAeromongstí75%A»), seguindo-se pela ordern

Pseudomonas (15%) e _{represenntantes} da família EnterobacteriaceanQº/é). Nao foi detectado a

Onúmerº_{de pessoasqºe} apresentamdºençasrenaise s㺠tratadºsem Unidades de

Hemodialise vem aumentando dramaticamente

nº

súltimºs ttint anos. Esse, pacientesem

prºgrama de hemºdiálise

têm

º

sistemaim nºlógicº cºmprºmeti

tidº

eºutrasalterações que

ºs

tºrnammais.,_isceptíveis adºençasinfecciosas (FAVEROet al, 1992),

O sistema _típicº de hemºdiálise cºnsiste numa fºnte de água? um sistema para

mistura ona efluidº cºncentradºde eletrólitºs ,uma máquina_. ara.bºmbeara sºluç㺠de

diálise_, o rim _{artificial (dialisadºr) que} é _{cºnectadº cºm}

º

sistemem

aeirenlatóriº dºs

pacientes_ (_x-F AVERO et_

_al

1992)

Embºra o desenvºlvimentº técnicº e

º

uso clinico

dºs

sistemas de hemºdiálise

tenha melhºradº de _uma fºrma marcante, há muitas situações nas quais bactirias gram—

aquáticos, associados com os equipamentos de hemodiálise podendoã direta ou

indiretamente

esta

os pacientes evando & uma qualadrro dee bacteremia ou endotoxemia

Dentre as eitratégias para. controlaroo

ser

mulo de bactérias nos sissetmmas de diálise

primariamentese ªazapr.,vençãcdecrescimento através da desinfecnãc adequadadaa aº!

_º,.

13.

do hemodialisador (FAVEROet agl 1992)

Os _{microrganismos pedem atingirra} ág' & r'veis de 105 a 107 UFC/mL (Unidades

Formadorasde _{Colônia por Mililitro) representando um problema potencial}naUnidade de

Hemodiálise; estas bactérias sãc capazes de aderir à _superficiee formar biofllm_me,s sendc

virtualmente imnnossivvel de erradica-las entretanto algumas estratégias no controle desses

microorganismos tem sido utilizadas para reduzir os niveis de contaminação microbianana

óia

e fluidos de diálise (FAVERO et al _7197l;FAVERQ et al; 1974; FAVERO et al,

1975)

As bactérias aquáticas gram- negativas? multiplicam-se rapidamente na água

tratad_- e misturada com o concentrado de eletrólitos, pois esta mistura é _{um meio} de

cultura quase tão rico quanto um caldo nutriente convencional. Populações de bactérias

correspondentes a níveis de 105 _a 107 _{UFC/mL não turvam a soluç㺠a ponto} de _um

mudar“ça visual isto só acontece "nando atingem eencentrações de 108 _a 109

_L,

(É;/ML

(FAVEROet al“, _1992).

As ,middes de hemodiálise usualmente utilizam água da _{rede pública que}

e

tá.

contaminada com

ba

té

rias aqutaicacas, ou endotoxinas bacteriannas mesmo quando

adequadamenteclor.aadas(HlNDMAN, et al 1975),

A água usada no perparo de flui

sde

diálise também precisa ser tratada. _para

remover a _presença de produtos químic

os

A Associaccao para, o Progresso da.

Instmmentacão Médica (AMX/ll) _nos

EUA;»

.iblicou os nadjõ_r-- es _{para os niveis de}

»

subttâncias químicas e o numero de _{bactérias na agua usada para} _ preparação de fluidos

de _{diálise (r_A_MI'l98l). HI di-erentes sistemas} de tratamento de agua usados, mas a

maioria deles favorece aumentode_{bactérias na água. O tipo mais comum de tratamento} é

o da _{transferência (permuta)} de íons usando resinas e deionisadores, Nenhum destes

componentes remove endotoxinas ou bactérias, e ambos fornecem sítios significantes de

multiplicação bacteriana (STAMMet al; 1969),

Um meio efetivo de _tratamento de _água é. o da Osmose-Reversa, sistema que

correspondea_{deionizaçãor sendo os}dois utilizadosem 99% dos centrosde _{diálise no EUA}

(ALTER et

al

1990).

Há uma variedade de _{filtros utilizados no} controre da contaminação bacteriana na

águae em Í1ui_.os de diálise, _{A maior parte deles são inadequadosj especialmente se não}

são desinfetados diariamenteoufrequentemente trocadosedesinfetados Entre estes filtros,

incluem—se : filtros particuladog comumente chamados de pré-filtros, que não removem D"actér'as ou endotoxinas bacterianas. Esses filtros,. são facilmente colonizados por bactérias

gram-negativas da _{água, resultando numa amplificação nos níveis de bactérias e}

endotoxinas no etluente do mesmo; filtros absolutos, incluindo os tipos membrana? _que

removem temporariamente as bactérias na _passagem de _{água, mas no entanto, alguns}

tendem a _saturar, e bactérias gram negativas podem crescer através da matriz do filtro e

i....

colonizar a sua ___rperficie nferior dentro de poucos _{dias, além disso? estes filtros não}

reduzema quantidade de endotoxina e precisam ser regularmente trocados e desinfetados

de acordo com as recomendações do fabricante, e filtros de _{carvão ativado, que} são

utilizados para remover alguns produtos químicos orgânicos e cloro presentes na água,

mas também favorecem o aumento de bactériasna agua?além de não remover endotoxinas

Recomenda-se o .iso de _im sistema de tratamento de _água

me

_{“l'“ a produza}

quimioamen_eadequaada

_,se

_{mniveis signifiearivoos}de _{con minanntesmicrobianos, Assim)} O

sistema apropriaado para se obter agua pura envolve o seguinte procedimento: a água da

rede é

_,ujeitaa

_a nré-_-filtros se necessário

adim

minuição de sua dureza, filtro de _carbono,

filtrosparticuladosã e em seguida, passa—

sep

meiro atravésda unidadede osni se _reversa

e a seguir pela unidade de _{deionização. Assim, progressivamente} a _{água se torna}

quimicamente mais _{pu.ta, mas} o nivel de contamminação bacteriana aumenta., Para

compensar, um ultra—,irltro _{e incluído na ,ase tina] do sistemanpara remover baottaén}'_{as e}

endotoxinas bacterianas. [T1«le eonsiJe de membranas similares às da unidade

osmose—

reversa ou pode ter uma membranade_polissu _o_ne (FAVERO_{et al,]1991)_}

Centrosde _{diálise usam diversos sistemas de distribuição de fluidosde diálise para}

as _{maquinasindividuais. Em um dos pos,} a entrada do _{suprimento de água e} tratada e

distri,uida_{apara estações individuais dedialisse freestanding> nom acontece na Unidadede}

Hemodiálise no Hospita] de Clinicasd

a

Universidade Federal de

erlândia

_(HHC-UFU).

Em cada _{estação, a água} é _{misturada com o concentrado de eletrólitos automaticamente;}

em um segundo tipo de sisstema, _{encontrado usualmente em grandes eenbos ,,e diálise}

ocorre mistura automática da agua

tratadae

do

_{concentrados numa localização centralã}

seguindo-se sua distribuição direta atravesde_{tubos paraas estações individuais}de diálise. O sistemade _{distribuiçao consiste} de tubos de

_elp

_{astic,o usualmente} de cloreto de_polivinil

(PVC)e appuitenancesxFAVERQ et al, 1981).

Essses sistemas podem contribuir para_{a contaminação microbiana de duas maneiras;}

quandoos tubos usados são mais _longos de _{g,osso calibre,}ha'. _{diminuição navelocidade}

No _{momentonos EUA, virtualmente todos os centos usammáqiinas}de diálisede

pirogêmca _pªelent dt _{1isados(TOKARS}

,t

_{al, 1996)}

O

_o,j,tivo

_{do pc)needimento} de desinfecção nos sistemas de diálise e HLZUVEH' as

bactérias

_e,

i.,tentes no mesmo e previniro seu oresoimen o. Adesin, oção de mina. nos

componentes isolados do sistema de diálise

_{frequentemente}

produz resultados

inadequados, que fazem com queo risco_queo aoiente _{corre, persista Consequentemente,}

os sistemasde _{diálise como u}

_E

.»_O'D-_{O A 'EL'?»(D}

3

,as

de tratamento de água, de distribuição e

máquinas de _{diálise) devvem ser considerados quando} da _seleção e utilização de

procedimentos

ded

esrinfeeção (FAVEROet al, 1981)

IN“

Gs desin,,.tantes

bse

e de cloro, com hipoclorio de sódio

eficientes_squannod utilizados na.

cone

netrra,,eçãorecomendada,pelo fabrieante Alem,,disso_{) os}

!

te,tes dispon,1Veis são simples _e sensívveis para eo,_irmar que a. limpeza. foi adequada.

Contudo_,.7 devido à. ação eorrosiva do cloro _o

desiietªnte

_é normalmente retirado do

**)

sistema,_{depoisde um}

e

_no

_tempo

_dee

_{exposiçã.,o u,!ualmene 203. 30 minutos. Eso. prática}

anula, o _{prooeedimento} de _{desinfecção porque o enxague com agua que contém bactérias}

gram negativas, imediatamente permiteCrueas bactériasmultipliquem—se, Os desinfetantes

à _{base de cloro são os mais eficientes e devem er aplicados prefereneialmente antes de}

iniciada a sessãode diális

_eEm

al

po

odesserrazoávela

adesinfeeçâo__, por hipoclorito de sódio -.ntre os mesmos e desin eeção

por formaldeído, acido peroxidoacético ou glutaraldeído no final do dia (FAVERO et al,

1991).

Soluções

arqrosas de formaldeido

ácido

peoxidoacético ou, glutaraldeído tam

permite uma desinfecção aedequada. Eles não são tão co osivos

_inato

_{as soluções}

_sde

hipoclorito e _{podem permanecer nos sistemas} de _{diálise por longos periodos} de _tempo,

quando os mesmosnão _{estão operando, de}forma a _preveniro eresei menfito de bactérias, O

formaldeído tem como característica, boa penetração, mas é considerado um risco

ambientaltem potenneial _caneerigen,o e está associadoa irritação de mucosa,, caracteristica

que permite ser rejeitado pelos profissionais de saúde (PETERSEN et al, 1982;

TOWNSENDa etal? _1985),

Alguns sistemasde _hemodiálise,tilizam,_{agua quandona desinnfeção parao controle}

da _{contaminação microbiana A alma tem que ser aquecida acima deSOºCeeLreulada em}

todas as partes do sistema, _{mostrando resultados excelentes no controleda contaminação}

bacteriana (PETERSENetal,,1_, TWNSEND

_et

al 198_,5),

Os _{ensaios microbiológicos da}

_aagua

_{e dos dia saodns devem ser realizados pelo}

menosuma, vez _pormês, _{Recomenda-se que os niveis de contaminação bacterianana agua}

ntilizada para preparar o fluido de diálise não exceda a 200 UFC/mL e _{que os niveis} de

eontaminaçãono_,,osidalisados _assern de 2000UFC./mL _{(Portaria,nº 2042, 1996). Estes}

))

)

)

devemss oletadas o

maisp

nróximo possível da _.ntrada do sistema e as de dialisados,

eoletada durante.

_e/oua

_{otérminno da diálise. Devem ser}

_eoleta

_{,,,,,, mensalmente ou após}

suspeita de _{reações pirogênieas on _oeos de alterações no tratamento de água ou de}

protocolo de desinfecção(AAM, 1981;FAVERO, PETERSEN,1977)

As amostras devem ser testadas dentrode _{trinta minutos ou refrigeradasa (4º}

_C)e

_{_}

ensaiadas dentrode 24_horas.apósa

ao

1eta (ARDUINOet al, 1991).

Devido a difleuldade de reemover microrganismos dos sistemas de hemodiálise

justifica--se fortemente o monitoramentoda _{qualidade mierobiológi}

ada

_{anº&? utilizada.-,}

_aem

programasde diálise.

))))))

))

)

)

))))

)

)))))

)

H

=

OBJETIVO

Monitírare avalia.! a. qualidade micrºbiológicª_{da, água} utilizada no programa _de

hemodiálise do Hºspital de Clínicasda _{Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU);}

relaciondando

_contagªs

_{de microrganismosacima,}

_dº

_{permitido;ZOOUFC./mLparaágua. e}

,—

))

))

HH _-

_MATERiAL

_E

_MÉTODOS

l-Hespitn!:: _Tnídadede Hemoniálise

I:“_53'T'J

:

_:»._.._{D.. "D}

5.3

ª

[3OOO

E

A_{250leites, queºfereceassistênciadenivel teieiário.}

tanque, da. _{marca "Sistemas Vitais", permitindº a diálise}

simultânea. de _{dºze nacientes,}

sendoduªsreservadas& paeientes eommerenda_esde vírus assºciados

à. hepatites.

i

0

anexº 1 está._{o diagrama de sistemade}

tratamentº de_águada _Unidade

2- _{Coleta deAmostrasde água,fluidos de diálise e dialisados}

)

)

)

)

)

As coletas foram feitas mensalmente durante()_períodode _{março de 1998--marçode}

1999 nos pontosl) _2, 3 _{(Vide anexo),}

do!

_sis

_ade

_{tratamento corresponnd,?entes}

_sav

_.olnmmes

deSmL_{em recipientes estéreis após}

_sl

_{minutode escoamentoda água.}

Adicionalmente, foram coletadas amostras dos mesmos locais no período de

3— Técnicas Microbiológicas

As _{amostras foram semeadas em volumes de O,l_mL em placas com ágar Tripticase}

Soja (TSA)

_e-ágar

MacConkey sendo processadas num período máximo.

de

20:11min

tintos

estocadas a _{4ºc por tempo nao superiora 48 horas quando foi determinadooonúmero de}

UFC/mL,

A identiticação

dosm

microrganismao obtidasaa nível de gênero, foi _{realizada pelos}

IV

—

RESULTADOS

E

DISCUSSÃQ

D_{conhecimento das formasde aquisição}

, fontese_eservatoriosde microrganismos

patogênicos no hospital é _{vital para o desenvolvimento de metodologias que reduzem a}

incidência de irrfecções _{hospitalares. A água} e _{um dos reservatórios mais importantes a}

nível _{hospitalar, incluindo águapotável? pias? chuveiros, banheiras de imersão;}

agua _para

diálise (EAVEROet al? _1992).

Nocaso especial _{de pacientes nefropatas crônicos em programasdehemodiálisefoi}

demonstrado na década de 705 _{que bactérias gram negativas aquáticas podem persistir e}

multiplicar ativamente em ambientes associados com equipamentos de _{hemodiálise,}

podendo afetar direta ou indiretamente os pacientes resultando_{em quadros de bacteremiae}

endotoxemia_{(FAX/ER“ et al, 1992).}

Como foi referido na introduçãoj as frequências de _{infecções e endotoxemias estão}

relacionadas com o nivel _{de contaminação doSistemama}

de

_{Hemodiálise por bact rias gram—}

negativas .

On

mero de bactéria não deve ser sun_rio

ra

ZOO

UFC/nl

na água utilizada.

para pre otluido de dialis eZOOO UFC./mL _{nos dialisados.(AA_Ml, 1881; FAVERO,}

PETERSENS 1977).

celetadas no resenarctic do sis_tema de _tratamento da Unidade de Hemcdiálise e sistema

de fllnid

oed

hemodiálise _{e de dialisaos. Nesta avaliação cerca de 1/3 (34,3º/) das}

, _x ,) ia

amostrasde _aguaede._{fluidosde hemodiálise apresentaram valores acimade200}

UFC/ml_,

particularmente entre outubro _{de 1998 a fevereiro de 1999 enquanto o monitoramento}

microbiológico dos dialisados identificou (13,4%) das amostra _{_contagens acima de}

ZOOOUFC/mL _{(FAVEROet ala 1992.) :}

Vários fatores podem influenciar _{na contaminac}

_ão

_{microbiana dos fluido}I'll

associados como sistemade _{hemodiálise destacando-se a origemda água e o sistemma de}

tratamentoda áõ ia no centrode_{diálise necess rio para aremoçao de subst as químicas}

como aluminio? tluor? _{cloramina, metais pesadosj eletrólitos e dialisados (FAVERO et alª}

1992).

Bactérias gram- negativas aqiiáticass capazesde se multip

li

rca mtodos

_sos

tipos

de _{água principalmente naquelas que contém impnre}

as

pa cnlaarmente na_presennça de

desinfetantees. Entre os microrganismos encontrados _{na água e sistema de hemodiálise}

destacam-se principalmente as dos gêneros Pseudomonas Flmlobaclerium, Acinetobacter,

Aeromonas e da _{família Enterobacterincenej especialmenten. as do gªnero Serrntim além}

))

destas micobacértas_{não tuberntlosas, como Mycobnçrerinmformimm (,AVERD}

,,t

al

,992).

Na tabela 3 _{estão relacionados 0 micro__ganismossisoolados}

a _{partir da agua da}

Unidadede _{Hemodiálise do HC -UFU no periodo}

_dea

,,

ode

2000 — __o _O

de

_2.000

Verincando-sea _prevalência de _{(75%) de Aeromonas seguindo-sePseudomonad}

15%] e

microorganismosda_{familia Enterobactereaceoe (10%),}

Não foi _{detectado nenhumam cohacteria.anas amostas de}

agua de dialisados

As recomendações

_spara

prevenir a transmissão de _{patógenos em Unidade de}

Hemodiálise _{incluem: o uso apropriado}

_del

_{_lVªS avental}

e _{principalmente a lavagem de}

mãos; além da _{rotina de limpeza utilizando protocoolos padronizados}

e a _{desinfecção}

adequadade _{equipamentose dispositivos reutilizáveis}

xlªAVERO_{et alª 19 92).}

A implemenação de precauçoes universais são necessárias_{para. a não transmissão}

de _{microrºamsmos do paeiennte para, o pr__tssional de}

saide_{, a} si

E

_{como precauções}

únicas no ambientede _{hemodiálise são importantes}

_pa

_{ra aLansmissãode}

microorganismos

resistentes_{spara opaciente (GURLANDet al, 1976).}

Como referido na introdução, os _{pacientes que} são _{atendidos em Unidade de}

Hemodiálise são mais

_sueeptíveis

_{as infecções devido a seu sitema}

imunológico estar

comprometidoalemde_{outras alterações (FAVEROet al, 1992).}

Eme

Stl,ldO _{realizado no Hospital de Necker e}

centroos associados envolvendo 86

pacientes hemodialisados com

_idademe

rior a 50 anosvi., a infecção foi a _{quarta causa} de

))

₎

)))))

)

)

))))))

)

V

-

CGNCLUSÃQ

O _{monitoramento microbiológico rotineiro da águªpor um período de doze meses}

na Unidade de _{Hemodiálise do} PIC—UFU _{evidenciou contaminaçõesô desinfecções}

inadequadasem _{várias oportunidades numa proporção significªtiva com mais de 34,3%de}

amostras com _{contagens acima}de 2.00__ C.,/ol. _em

_fluids

de hemodiálisee

3,4%

acima.

deZOGOUFC/mL _{nos diálisadcs.}

,,ot oewãemo._ o: m 5m< .». + &. owamNEEo—v

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