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Maio’2018
Clínica Universitária de Pediatria
O papel da Coletomia na Colite ulcerosa
Caso clínico
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Clínica Universitária de Pediatria
O papel da Coletomia na Colite ulcerosa
Caso clínico
Andreia Patrícia Fernandes Lopes
Orientado por:
Dra. Sara Azevedo
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RESUMO
Introdução: A doença inflamatória intestinal engloba a doença de Crohn e a colite ulcerosa, esta última apresenta-se com maior extensão e gravidade em idade pediátrica. Apesar da evolução da terapêutica médica e da introdução de diversos agentes biológicos, a coletomia continua a desempenhar um papel terapêutico, principalmente nos casos de maior gravidade. A propósito de um caso clínico, o objetivo foi efetuar uma revisão da literatura desta patologia em crianças, com destaque do tratamento cirúrgico.
Caso clínico: Descreve-se o caso de um doente que aos 11 anos foi diagnosticado com colite ulcerosa extensa com pancolite (PUCAI 65 – grave), na Unidade de Gastroenterologia Pediátrica de um hospital terciário.
Ao longo de 3 anos, apesar das várias opções de tratamento médico, o doente manteve-se com doença grave (PUCAI > 65) e com necessidade de internamento. Assim, foi decidido, em equipa multidisciplinar, submeter o doente a coletomia com anastomose anal com bolsa ileoanal posterior.
Discussão: É reforçada a importância da coletomia como terapêutica alternativa na colite ulcerosa em idade pediátrica. As crianças com colite ulcerosa ativa têm risco de crescimento e puberdade tardios, sendo a cirurgia necessária para garantir uma melhor qualidade de vida, além que a cirurgia tardia em casos refratários à terapêutica médica está associada a um risco aumentado de complicações no pós-operatório. Apesar da falta de ferramentas padronizadas em relação à decisão de coletomia, foi encontrado consenso geral sobre as indicações cirúrgicas. A técnica ideal continua discutível, embora a maioria dos centros realizem protocoletomia com anastomose anal com bolsa ileoanal.
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ABSTRACT
Introduction: Inflammatory bowel disease is mainly divided in two subtypes, Crohn's disease and ulcerative colitis. The last one is more widespread and severe in children. Despite the evolution of medical therapy and the introduction of various biological agents, colectomy continues to play a therapeutic role, particularly in cases of greater severity. In regard to a cinical case, the aim was to do a review of the literature concerning this pathology in children, of extensive ulcerative colitis (with pancolitis) with emphasis of the surgical treatment.
Case report: The author reports a case of a11 years-old boy diagnosed with extensive ulcerative colitis- pancolitis (PUCAI 65 – severe activity), at the Pediatric Gastroenterology Unit of a tertiary referral centre.
Over the course of 3 years, despite several medical treatment options, the patient remained severely ill (PUCAI> 65) and in need of hospitalization. It was decided, in a multidisciplinary team, to submit the patient to colectomy with anal anastomosis with ileoanal pocket.
Discussion: The importance of colectomy as an alternative therapy in pediatric ulcerative colitis is reinforced. Children with active ulcerative colitis have a risk of late growth and puberty, and surgical treatment is necessary to ensure a better quality of life. Late surgery in refractory cases to medical therapy is associated with an increased risk of postoperative complications. Despite the lack of standardized tools for colectomy in pediatric ulcerative colitis, a general consensus on surgical indications was found. The ideal technique remains controversial, although most centers perform protocolectomy with anal anastomosis with ileoanal pocket.
Pediatrics. Surgery. Ulcerative colitis. Colectomy. Anastomosis.
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ÍNDICE
Resumo ... 3 Índice ... 5 Introdução ... 6 Classificação de Paris ... 8Índice de Atividade Da Colite Clcerosa Pediátrica (PUCAI) ... 8
Critérios Porto ... 9
Tratamento ... 10
Indicações para cirurgia ... 13
Incidência cumulativa da intervenção cirúrgica ... 13
Procedimento cirúrgico ... 15
Timings Para Cirurgia ... 15
Caso clínico ... 17
Discussão ... 22
Preditores no diagnóstico de coletomia ... 22
Estadiamento cirúrgico ... 23
Follow-up (outcomes funcionais e qualidade de vida pós-cirurgia) ... 24
Anastomose anal com bolsa ileoanal vs. Tratamento médico ... 25
Pouchite ... 28 Conclusão ... 31 Agradecimentos ... 32 Bibliografia ... 33 Anexo 1 ... 43 Anexo 2 ... 44 Anexo 3 ... 45 Anexo 4 ... 47 Anexo 5 ... 49 Anexo 6 ... 50 Anexo 7 ... 51 Anexo 8 ... 54
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INTRODUÇÃO
A Doença inflamatória intestinal é caraterizada por inflamação crónica do trato intestinal com períodos variáveis de remissão e exacerbação. Tradicionalmente, esta entidade divide-se em três subtipos clínicos, Doença de Crohn, Colite ulcerosa e doença inflamatória intestinal não classificada (IBD-U).[1]
O termo Doença inflamatória intestinal não classificada refere-se àqueles doentes com inflamação intestinal crónica, cujo padrão de doença não é claramente capaz de ser classificado como um dos dois subtipos referidos anteriormente. Ao longo do curso da doença, a Doença inflamatória intestinal não classificada é frequentemente reclassificada como Doença de Crohn ou Colite ulcerosa, à medida que o padrão e as características da inflamação evoluem.[1] É mais frequentemente reclassificada como a
última.[2] O termo colite indeterminada, no entanto, deve ser reservado para a situação
em que, após exame histopatológico, a distinção entre as duas entidades permanece incerta.[2]
A hipótese mais aceite para a etiopatogénese da Doença inflamatória intestinal baseia-se nas interações entre o conteúdo intestinal luminal (especialmente a microflora intestinal) e a mucosa, que levam à inflamação desregulada num hospedeiro geneticamente predisposto. Uma ampla gama de microrganismos tem sido considerada como agentes potencialmente causadores desta patologia.[1] Estes incluem os subtipos
Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenes, Burkholderiales e Escherichia coli[3, 4]. Também questiona-se se os agentes virais podem desempenhar algum papel no desenvolvimento da Doença inflamatória intestinal[5]. Embora esses estudos mostrem que tais organismos estão frequentemente presentes no momento do diagnóstico, não está claro se desempenham um papel causal.[1]
A suspeita de uma causa monogénica da doença de início precoce foi recentemente confirmada pela descoberta de mutações nos genes de um dos dois receptores de IL10.[6] Essa evidência é consistente com a perspetiva de que a Doença inflamatória intestinal é um continuum entre mecanismos fisiopatológicos de mutações inativadoras graves que causam doença de início precoce e polimorfismos genéticos que podem diminuir a eficácia de importantes vias imunorreguladoras em indivíduos que iniciam a doença mais tarde na vida.[7]
A Colite ulcerosa é uma condição inflamatória recidivante crónica do cólon, estendendo-se proximalmente e continuamente do reto, a um grau variável.[8] Tem
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envolvimento de todas camadas superficiais da mucosa do cólon.[1] Não há um critério único que possa diagnosticá-la com precisão. Normalmente, há a suspeita de Colite ulcerosa num doente com diarreia sanguinolenta, tenesmo, dor abdominal e, quando os sintomas se tornam graves, perda ponderal, fadiga e vómitos.[8] Algumas crianças que apresentam sintomas atípicos ou não gastrointestinais podem ter atraso no diagnóstico. Embora muitos dos sintomas gastrointestinais observados na Doença inflamatória intestinal pediátrica sejam semelhantes aos relatados em adultos, características particulares em crianças incluem falência do crescimento linear e atraso na puberdade.
A incidência da Colite ulcerosa, segundo estudos epidemiológicos recentes, aumentou na população pediátrica, sendo 20% dos casos diagnosticados antes dos 20 anos. A incidência é de 1 a 4/100 000/ano em estudos americanos e europeus[8–10]. Além disso, parece manifestar-se de forma mais agressiva e extensa na infância e 60 a 80% de todos os casos pediátricos apresentam pancolite, uma frequência que é aproximadamente 2 vezes superior à observada em adultos[11]. Como a extensão da
doença tem sido consistentemente associada à gravidade da doença, não é surpreendente que a Colite ulcerosa pediátrica tenha uma pior evolução, com uma taxa de coletomia de 30% a 40% aos 10 anos, comparada com os 20% em adultos.[12, 13] Embora baixas taxas, como 10%, também tenham sido relatadas noutros estudos pediátricos.[14, 15]
Aproximadamente 25% a 30% das crianças com Colite ulcerosa vão necessitar de internamento por exacerbação antes da transição para a idade adulta, quase duas vezes mais que a observada em adultos durante um período semelhante.[16, 17] As crianças também têm particularidades relacionadas com a idade, como o crescimento, puberdade, nutrição e aumento da densidade mineral óssea durante a adolescência, assim como diferentes necessidades psicossociais e de desenvolvimento.[8]
Poucas crianças apresentam proctite isolada[13, 18], o que contrasta com os padrões de
doença observados em adultos com colite ulcrosa[13]. Além disso, aquelas crianças sem
pancolite ao diagnóstico geralmente têm extensão da doença para envolver todo o cólon nos anos subsequentes.[1] As crianças têm, ainda, maior incidência de manifestações extra-intestinais no início da doença.[19]
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Classificação de Paris
A classificação fenotípica precisa é essencial na avaliação dos dados do genótipo para prever a variabilidade clínica.
Com o foco na padronização das definições fenotípicas da Doença inflamatória intestinal, é consensual a utilização da Classificação de Paris.[7]
Na Colite ulcerosa, a idade ao diagnóstico parece afetar o risco de cirurgia ou terapêutica biológica nos primeiros anos após o diagnóstico [Anexo 1].
A extensão da doença é definida na classificação baseando-se na aparência macroscópica, em vez dos achados histológicos ou radiológicos. A Colite ulcerosa de início pediátrico é caracterizada por colite extensa ou pancolite na maioria dos casos.[12,
13, 20, 21] Um maior risco de coletomia com doença mais extensa foi observado em
estudos anteriores com adultos.[21, 22] Pela importância da doença extensa na população pediátrica, a Classificação de Paris introduziu uma nova categoria (E4) para pancolite (doença que se estende proximalmente ao ângulo hepático) [Anexo 2]. [7]
A Classificação de Paris adotou uma classificação de comportamento da doença como S0 ou S1 [Anexo 2], com esta última denotando doença grave em qualquer momento na história do doente (conforme previamente definido por um score da PUCAI de 65).
Índice de Atividade da Colite Clcerosa Pediátrica (PUCAI)
O índice PUCAI varia de 0 a 85 pontos e é a soma das pontuações de dor abdominal diária, retorragias, consistência das fezes, número de fezes, fezes noturnas e nível de atividade [Anexo 3]. É uma medida não invasiva que se mostrou válida, confiável e responde a alterações de curto prazo. Provou ter excelente correlação com o
score invasivo de Mayo, com a avaliação global do médico e a aparência
colonoscópica.[8] O PUCAI demonstrou ter sensibilidade e especificidade de >90% (37,39,40).[23, 24],[25] Permitiu, assim, a definição clínica objetiva da gravidade da doença em casos pediátricos.[24]
Na doença grave aguda, o PUCAI previu uma resposta clínica de curto prazo superior a 5 biomarcadores fecais em crianças.[26, 27]
A doença grave foi associada à progressão para tratamento de segunda linha e maior taxa de coletomia após a terapia intravenosa inicial com corticosteroides.[17, 28] Especificamente, os doentes que apresentavam altas pontuações PUCAI à admissão
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para corticosteroides intravenosos tiveram taxas de coletomia significativamente maiores durante o ano seguinte.
Critérios Porto
Um grupo internacional de especialistas europeus em Doença inflamatória intestinal pediátrica construiu um conjunto de normas clínicas revistas, chamando-se Critérios de Porto para diagnóstico de Doença inflamatória intestinal de crianças e adolescentes.
O diagnóstico preciso da doença inflamatória intestinal deve basear-se numa combinação de história clínica, exame físico e laboratorial, endoscopia alta e ileocolonoscopia com histologia e imagem do intestino delgado. Os Critérios Porto forma recentemente revistos e atualmente considera-se que ara além da colite ulcerosa com aspetos fenotípicos típicos, existem formas atípicas.
Figura 1 Avaliação da criança / adolescente com sintomas intestinais ou extraintestinais sugestivos de Doença inflamatória intestinal.
CD - Doença de Crohn; EGD - esofagogastroduodenoscopia; FM - Marcador Fecal; IBD - doença inflamatória intestinal; MRE - enterografia de ressonância magnética; UC - Colite ulcerosa; WCE cápsula endoscópica sem fio.
Levine A, Koletzko S, Turner D, et al. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(6):795-806.
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A Colite ulcerosa atípica é uma nova categoria de Doença inflamatória intestinal que consiste em 5 fenótipos definidos na Tabela 4 [Anexo 4] e reflete um fenótipo que deve ser tratado como Colite ulcerosa. [29]
Tratamento
Os objetivos do tratamento dos doentes pediátricos afetados com colite ulcerosa ativa são: induzir e manter a remissão completa, melhorar a qualidade de vida, assegurar o crescimento normal e prevenir degeneração neoplásica do cólon[30].
A orientação para o tratamento desta doença em idade pediátrica baseia-se na gravidade, dada pelo índice PUCAI do doente e é ilustrada no algoritmo da Figura 2. No tratamento da colite ulcerosa são usadas preferencialmente 5 classes de fármacos, aminosalicilatos, corticosteroides, antibióticos, imunomoduladores e terapêutica biológica.
Como primeira linha, são usados aminosalicilatos (mesalazina e sulfassalazina) para induzir e manter a remissão da doença leve a moderada. Apesar de faltar evidência na população pediátrica, existem vários ensaios em adultos mostrando que a dose única diária de 5-ASA é igualmente eficaz duas vezes por dia. A falta de resposta à mesalazina oral dentro de 2 semanas é uma indicação para considerar um tratamento alternativo como a adição de tratamento tópico ou corticosteroides orais. A manutenção do 5-ASA deve ser continuada indefinidamente, a menos que seja intolerante, devido à sua alta eficácia e excelente perfil de segurança. A terapia retal deve ser oferecida à criança, mas não pode ser forçada porque existem alternativas eficazes.
Os corticosteroides orais são eficazes para induzir a remissão na colite ulcerosa pediátrica, mas não para manter a remissão. São recomendados na doença moderada com sintomas sistémicos e em crianças selecionadas com doença grave sem sintomas sistémicos, ou naqueles que não conseguem alcançar a remissão com os aminosalicilatos. Dois efeitos adversos desta terapêutica são a potencial supressão do crescimento e a dependência dos corticosteroides. A maioria dos doentes com doença grave deve ser admitida para terapêutica corticosteroide intravenosa.
Não há evidência científica suficiente para recomendar antibioterapia como rotina ou terapêutica com probióticos para indução ou manutenção da remissão nos
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doentes em ambulatório. Os probióticos, no entanto, podem ser considerados nas crianças com colite ulcerosa leve e intolerante aos aminosalicilatos, ou como tratamento adjuvante naqueles com atividade residual leve, apesar da terapêutica padrão.
Em relação aos imunomoduladores, as tiopurinas (azatioprina ou mercaptopurina) são recomendadas para manutenção da remissão em crianças com intolerância ao 5-ASA, nos casos de recidiva frequente (2–3 recaídas por ano) ou na doença dependente de corticosteroides, apesar do uso de tratamento máximo com aminosaliciltos. As tiopurinas são ineficazes para indução de remissão.
Nos casos refratários sem gravidade, uma alternativa ao internamento pode incluir tratamento com infliximab em ambulatório (especialmente naqueles que as tiopurinas e 5-ASA falharam). Naqueles que perderam a resposta ao infliximab, o adalimumab pode ser considerado antes da coletomia. Em doentes selecionados, o tacrolimus oral pode ser considerado.
Atualmente, o vedolizumab é discutido como uma das estratégias de tratamento. É um anticorpo monoclonal humanizado IgG1 contra a molécula de adesão específica do intestino - integrina alfa4beta7.[31]. Em idade pediátrica, o vedolizumab endovenoso
off label é utilizado na colite ulcerosa refractária ao tratamento com anti-TNF, com base
na experiência no adulto.[32] Há um número crescente de estudos com dados encorajadores de segurança e eficácia na doença inflamatória intestinal refratária pediátrica.[33, 34] Até agora, o seu efeito local[35], a eficácia, segurança e tolerabilidade do vedolizumab em adultos foram estabelecidas num grande número de estudos de pesquisa.[36] Achados anteriores sugerem que o vedolizumab é caracterizado por taxas de remissão mais precoces e mais altas em doentes com colite ulcerosa em comparação com doença de Crohn e em doentes naïve ao tratamento com anti-TNF.[33, 34] A maioria dos estudos disponíveis de vedolizumab em crianças é limitada por um tamanho de amostra bastante reduzido, pelo tratamento com anti-TNF prévio frequente e pela natureza retrospetiva do estudo. Na população pediátrica, o vedolizumab deve ser, por enquanto, reservado para doentes refratários a outras opções terapêuticas[31].
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Figura 2
Algoritmo do tratamento da Colite ulcerosa na população pediátrica
Turner D, Levine A, Escher JC, et al. Management of Pediatric Ulcerative Colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012
Na Colite ulcerosa, a coletomia é sempre uma opção viável que deve ser discutida sempre que a intensificação do tratamento é considerada[8].
Segundo as Guidelines da ECCO e da ESPGHAN[8], a coletomia apenas deve ser considerada após reavaliação da doença, através de ileocolonoscopias repetidas e após exclusão de outras hipóteses para os sintomas.
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A protocoletomia reconstrutiva é o tratamento de escolha para a colite ulcerosa refratária ou complicada[37].No entanto, apesar do tratamento médico da Colite ulcerosa estar bem padronizado[8, 10, 24], o estudo da coletomia como tratamento na colite ulcerosa em idade pediátrica carece ainda de maior evidência. Assim, os dados existentes quanto aos preditores, aos outcomes funcionais, indicações, tempos ou técnicas, não reúnem consenso universal, dependendo da opinião profissional do cirurgião[38–42].
Indicações para cirurgia
A coletomia deve ser considerada uma alternativa viável nas crianças[8]. A cirurgia é indicada nos casos com dificuldade em ganhar peso[43], na Colite ulcerosa Aguda Grave que não responde à terapêutica médica, em casos de megacólon tóxico, dependência ou efeitos secundários significativos dos corticosteroides (atraso do crescimento, osteoporose e cataratas), resposta fraca ou ausente à terapêutica médica de segunda linha e curso crónico da doença, com aumento do risco de desenvolver cancro colorretal[8, 11].
Segundo um estudo nacional italiano multicêntrico observacional de coorte retrospetivo[11], a principal indicação para a coletomia foi a colite ulcerosa refratária à terapêutica médica (56%), seguido de Colite ulcerosa Aguda Grave (34%), o que é consistente com outros estudos recentes[17]. Outra indicação é os efeitos secundários da terapêutica médica com esteroides em 9,8%. 20% dos doentes que não responderam à terapia médica tiveram coletomia pelo desenvolvimento de Colite ulcerosa Aguda Grave.
Incidência cumulativa da intervenção cirúrgica
Adicionalmente, a incidência da intervenção cirúrgica não reúne consenso. Enquanto estudos afirmam que não foram observadas alterações na taxa de coletomia nos últimos 20 anos, continuando com uma taxa de 60%[17, 44], outros aferiram que a taxa de coletomia para exacerbações da colite ulcerosa diminuíram significativamente. [11],[17, 38, 45]
A evolução dos avanços no tratamento médico com o aumento consequente das opções terapêuticas de segunda linha, deixa algumas dúvidas quanto à necessidade de cirurgia.
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Numa revisão retrospetiva de 1981 a 2013 em Israel[46], 18% dos doentes foram submetidos a coletomia no seu seguimento. Enquanto 2,94% fizeram coletomia sub-total com anastomose ileo-anal, 97,06% foram submetidos a protocoletomia com anastomose anal com bolsa ileoanal. Enquanto que 76% da população submetida a coletomia fez a cirurgia em criança, os outros 24% fizeram já em idade adulta. 20% fizeram a coletomia durante a colite aguda grave, e os outros 80% fizeram coletomia eletiva. A mediana de tempo entre diagnóstico e coletomia foi de 3,5 anos.
A taxa de coletomia foi de 4% no 1º ano, 15% nos 5 primeiros anos e 17% nos primeiros 10 anos desde o diagnóstico [Figura 3].
Figura 3
Kaplan-Meier estima a taxa de doentes que se mantém livre de coletomia durante o
follow-up.
Rinawi F, Assa A, Eliakim R, et al. Risk of Colectomy in Patients with pediatric-onset Ulcerative Colitis. J Pediatr
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Procedimento cirúrgico
A coletomia pode ser por laparoscopia ou laparotomia. Apesar da primeira apresentar mais benefícios a nível da dor e da estética, as decisões relativas à abordagem são completamente dependentes das preferências e habilidades da equipa cirúrgica e não foram relatadas diferenças significativas nas principais complicações entre as duas abordagens[8]. Embora hajam poucos estudos pediátricos que o
corroborem, um estudo italiano[11] relatou que quase 80% dos doentes era submetido a
cirurgia minimamente invasiva. Embora no passado, a anastomose direta ileo-anal tenha sido o procedimento de escolha, a protocoletomia reconstrutiva e a anastomose anal com bolsa ileoanal são as técnicas mais frequentemente escolhidas na atualidade, representando 86% dos procedimentos escolhidos[11]. Os casos tratados por anastomose direta ileo-anal foram relatados principalmente no início do período de estudo de G. Mattioli et al, 2015[11], o que pode ser explicado pela mudança nas preferências dos cirurgiões para a anastomose com bolsa ileal.
A anastomose anal com bolsa ileoanal é o procedimento de escolha como tratamento radical da colite ulcerosa[47]. Esta cirurgia envolve a formação de uma bolsa ileal ou uma anastomose da bolsa ileal ao canal anal.
Timings para cirurgia
Quanto ao momento da cirurgia, ainda há falta de consenso. Um estudo com adultos do Reino Unido sugeriu que a cirurgia tardia está associada a um maior risco de complicações[48]. Além disso, um grande estudo pediátrico dos EUA relatou um
aumento de 8% do risco de coletomia por cada admissão sucessiva após o diagnóstico primário da colite ulcerosa[38]. Num estudo italiano[11], no qual a coletomia foi realizada
num intervalo médio de 2,5 anos após o diagnóstico e realizada em quase 40% dos casos no primeiro mês após o diagnóstico, teve baixa taxa de complicações relatadas, semelhante à relatada nos estudos mencionados acima.
As crianças que foram submetidas à anastomose anal com bolsa ileoanal, quando comparadas com os que foram operados apenas na idade adulta, tinham maior probabilidade de receber terapêutica de resgate com fármacos biológicos, acabando por não conseguir evitar a cirurgia. Apesar de algumas limitações, como um curto follow-up e uma amostra pequena, o estudo de G. Pellino et al, 2014[19] permitiu concluir que os
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resultados funcionais da anastomose anal com bolsa ileoanal são semelhantes, independentemente deste procedimento ser realizado na infância ou na idade adulta.
Quando comparados crianças e adultos submetidos a anastomose anal com bolsa ileoanal [19], percebeu-se que a abordagem de 3 etapas era feita significativamente menos vezes entre os adultos; doentes submetidos a este processo na infância eram mais frequentemente encontrados com manifestações extra-intestinais; os dois grupos tiveram igual incidência anual de pouchite no follow up, no entanto 100% das crianças e apenas 33% dos adultos com pouchite tiveram recorrência. Todos os casos foram tratados com antibiótico. Mais de metade dos adultos e menos de um quarto das crianças foram operadas sem tratamento com fármacos biológicos.
Um estudo prospetivo de 2007 a 2012[19] concluiu que independentemente da idade aquando a cirurgia, menos de 35% em cada grupo (adultos e crianças) tiveram uma qualidade de vida sub-ótima. Os resultados funcionais desse estudo são dados nas Tabela 5 e 6 [Anexos 5 e 6].
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CASO CLÍNICO
Pedro M. F. M., doente do sexo masculino, de 14 anos, natural e residente em Lisboa, sem antecedentes familiares de relevo, designadamente de doença inflamatória intestinal. Com antecedentes pessoais de colite infeciosa a adenovírus (isolamento em fezes e ecografia com espessamento difuso do cólon) diagnosticada aos 11 anos (Março de 2014) com necessidade de internamento na unidade de Gastroenterologia Pediátrica, tendo apresentado na enfermaria resolução do quadro após uma semana. Teve alta com vigilância subsequente em consulta e monitorização ecográfica em agosto de 2014 que se apresentava normal. Sem outros antecedentes pessoais relevantes
Em novembro de 2014, iniciou quadro de dejeções moles, semi-líquidas, pouco volumosas, acompanhadas de sangue vivo em moderada quantidade e muco, com frequência de 5x/dia, incluindo episódios noturnos, e de dor peri-umbilical intermitente. Em dezembro foi admitido na Unidade de Gastroenterologia Pediátrica para investigação etiológica, onde ficou internado durante 1 mês e 3 dias.
Efetuou investigação etiológica que incluiu: avaliação analítica [Anexo 7] – eritrócitos 4,10, hemoglobina 11,0, hematócrito 30,9, leucócitos 2120, neutrófilos 76,8%, eosinófilos 2,4%, linfócitos 13,7%, plaquetas 331000, sódio 135, potássio 3,0, creatinina 0,54, ureia 29, AST 15, ALT 18, GGT 5, glicose 70, PCR 0,040, VS 9. ASCA IgA 5 e IgG<1. Serologias para CMV e EBV IgG positivos IgM negativos. Coproculturas, pesquisa virológica das fezes e pesquisa às toxinas A e B de C. Difficile, negativas. A ecografia abdominal salientou “ligeiro espessamento difuso (espessura 3
mm) e concêntrico da parede do cólon, com estratificação parietal mantida, em praticamente toda a sua extensão, ou pelo menos desde a região retossigmoideia visualizada até ao ângulo hepático do cólon, mais evidente no cólon esquerdo. Alguns pequenos gânglios mesentéricos milimétricos”;
Exames endoscópicos: a Endoscopia digestiva alta (EDA) [Figura 3] revelou “mucosa do corpo e antro gástrico muito hiperemiada, com padrão micronodular ‘em
pedra de calçada’, mucosa duodenal hiperemiada com relevo vilositário mantido”, com
himunohistoquímica negativa para CMV. E a colonoscopia (Fig. 2) evidenciou “exame
perianal revelando discreta hiperemia e debrum hemorroidário. Progressão até ao ângulo esplénico com mucosa muito hiperemiada, friável, com ulcerações superficiais e inducto esbranquiçado, de forma contínua do reto até ao ângulo esplénio, o qual não foi transporto por mucosa muito edemaciada e friável, mas com hemostase”, com peça
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biopsada para avaliação anatomo-patológica, a qual revelou “mucosa da porção distal do cólon com arquitetura geral conservada com erosões/ulcerações, ligeira diminuição da população de células caliciformes, lâmina própria com moderado a intenso infiltrado inflamatório, difuso, linfoplasmocitário e com eosinófilos e neutrófilos com permeação epitelial; criptite, raros abcessos de cripta, alterações degenerativas e regenerativas epiteliais. Sem granulomas e microrganismos”.
Após investigação, estabeleceu-se o diagnóstico de Colite ulcerosa extensa (pancolite) com atividade grave (PARIS E4S1 e PUCAI 65).
Figura 4 Colonoscopia
~
Figura 5 Endoscopia Digestiva Alta
Nesse internamento, iniciou terapêutica de remissão com prednisolona em alta dose (2 mg/kg/dia até máximo de 2,5 mg/kg/dia) com pouca resposta. Após iniciar
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messalazina 500 mg 2x/dia, simultaneamente, e terapêutica tópica com budesonida e azatioprina 2 mg, teve alta.
Por evolução sempre grave da sua doença com corticodependência/resistência à azatioprina, em março de 2015, iniciou infliximab 5 mg. Teve controlo parcial da atividade da doença ao longo de um mês, com necessidade de otimização da mesma, encurtamento do intervalo para 4 semanas e aumento da dose para 10 mg/kg/dose.
Em abril de 2015 teve agudização da sua doença de base. Antecipou em 4 semanas a primeira toma de manutenção de infliximab com aumento subsequente da dose de prednisolona até 40 mg/dia e enema de budesonida, apresentando melhoria. Realizou retossigmoidoscopia, a qual detetou “hiperemia perianal com discreto
debrum hemorroidário. (…) Progressão não além do ângulo esplénico, por mucosa muito friável e edemaciada com erosões e ulcerações superficiais sangrando à passagem do aparelho, apresentando contundo boa hemostase”.
Em outubro de 2015, foi admitido novamente na enfermaria da Unidade de Gastrenterologia Pediátrica por nova recaída grave (PUCAI- 65) caracterizada por 7-10 dejeções nas 24h líquidas, com presença de sangue e muco e perda ponderal de 2kg (início coincidente com administração de vacina da gripe sazonal). Nesse internamento, manteve dejeções diurnas e noturnas, um máximo total de 16 dejeções/24h e um máximo noturno de 8 dejeções. Ao longo do internamento inicial verificou-se um agravamento com índice PUCAI de 65 pontos (atividade severa), passando para 70 durante o internamento. Ao 10º dia de internamento, registava-se perda ponderal de 1,150kg. Analiticamente [Anexo 7], apresentava hemoglobina 12,6 g/dL com instalação de anemia normocítica normocrómica (valor mínimo de hemoglobina 10,1 g/dL a 17/11/2015), com ferro 20,9 mg/dL, ferritina 58 ng/mL e saturação da transferrina 8%., leucócitos 10870/mcL, neutrófilos 66,9%, linfócitos 19,7%, 412000 plaquetas/mcL, INR 1,06, aPTT normal, sódio 140 mEq/L, potássio 3,9 mEq/L, lactatos 17 mg/dL, PCR 0,2 mg/dL albumina 3,1 g/dL e calprotetina de 430 mg/dL. Efetuou ecografias abdominais, das quais, a primeira revelou “invaginação de ansa do delgado no flanco
esquerdo, persistente, com apenas curtos períodos de remissão, durante o exame, sem sintomatologia álgica associada” e a segunda “sem imagens de invaginação identificadas, com discreto espessamento de ansa de delgado identificada, correspondente à invaginação antes visualizada. Menor distensão do cólon e discreto espessamento de sigmóide e reto”.
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A rectossigmoidoscopia revelou “mucosa do recto e sigma com “aspecto
granitado”, microulcerações discretas, dispersas, com perda do padrão vascular inducto esbranquiçado”. O exame histológico, revelou-se positivo para CMV e EBV.
Foi admitida pancolite ulcerosa grave com sobre infecção por CMV, pelo que inciou terapêutica com ganciclovir (e subsequentemente valganciclovir) com redução de imunossupressão (diminuição da dose de prednisolona para 20 mg/dia e interrupção de infliximab. Teve alta com PUCAI de 40.
Em março de 2016, após cumprir 3 meses de terapêutica anti-vírica com valganciclovir, efetuou nova Colonoscopia de controlo a, que revelou “margem do ânus
com prega espessada às 12h, sem outras alterações (…). Progressão até ao cólon descendente. Mucosa do recto e sigmoide com hiperemia difusa, padrão “granitado” com identificação de pequenas e escassas ulcerações. Mucosa do cólon descendente com ulceração difusa e profunda com grande friabilidade”. Com estudo histopatológico
negativo para CMV. Neste contexto, retomou a terapêutica com infliximab.
Apesar de otimização da terapêutica com infliximab para 10 mg/kg em intervalos de 4 semanas e switch posterior para adalimumab em agosto de 2016 o doente apresentava-se sempre com doença grave (PUCAI>60), apesar de terapêutica com dose variável de prednisolona (20-40 mg/dia). Por ter sido considerada perda de resposta à terapêutica com anti-TNF α, foi proposto terapêutica vedolizumab off label, que o doente iniciou em janeiro de 2017
No entanto, após 12 semanas de terapêutica com vedolizumab, por má resposta mantida à terapêutica, com um PUCAI de 65 e PedsQL 28, foi proposta, em reunião multidisciplinar, coletomia total.
Foi submetido a cirurgia eletiva a 2 de agosto de 2017, no Serviço de Cirurgia Pediátrica, que teve a duração de 5h30. Pré-operatoriamente, apresentava a avaliação analítica [Anexo 7]: hemoglobina 7,6 g/dL, hematócrito 26,8%, volume globular médio 70,6 fl, hemoglobina globular média 20,0 pg, leucócitos 13930/µL, neutrófilos 11170//µL (86,4%), eosinófilos 90/µL (0,7%), basófilos 10/µL (0,1%), linfócitos 880/µL (6,8%), monócitos 780/µL (6%), plaquetas 767000/µL, aptt 28,8 seg., tempo de protrombina 12,0 seg., ureia 16 mg/dL, creatinina 0,46 mg/dL, proteína c reativa 3,66 mg/dL, AST 8 U/L, ALT 8 U/L, GGT 10 U/L, fosfatase alcalina 58 U/L, bilirrubina total 0,03 mg/dL, ferritina 19,4 ug/L, albumina 2,8 g/dL e LDH 118 U/L.
Sob anestesia geral, foi submetido a coletomia total, que decorreu sem intercorrências e teve alta a 15 de agosto de 2017.
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No período pós-operatório, o doente refere cessação imediata das suas queixas álgicas e das restantes manifestações intestinais da sua doença e ainda qualquer complicação da cirurgia, nomeadamente infeção. Em setembro de 2017, tinha a seguinte avaliação analítica [Anexo 7]: hemoglobina 12,6 g/dL, hematócrito 39,3%, volume globular médio 79,4 fl, hemoglobina globular média 25,5 pg, leucócitos 10710/µL, neutrófilos 8000//µL (74,7%), eosinófilos 42/µL (3,9%), basófilos 40/µL (0,4%), linfócitos 1540/µL (14,4%), monócitos 710/µL (6,6%), plaquetas 373000/µL, ureia 25 mg/dL, creatinina 0,45 mg/dL, proteína c reativa 0,170 mg/dL, AST 12 U/L, ALT 11 U/L, GGT 12 U/L, fosfatase alcalina 212 U/L, bilirrubina total 0,14 mg/dL, albumina 4,6 g/dL, proteínas totais 7,6 g/dL, LDH 162 U/L, sódio 138 mmol/L, potássio 4,1 mmol/L, cloretos 100 mmol/L, fósforo 4,8 mg/dL, magnésio 2,0 mg/dL, glucose 72 mg/dL, amílase pancreática 232 U/L, ferro 31,5 ug/dL, capacidade total de fixação do ferro 338 ug/dL, saturação de transferrina 9%, ferritina 30,9 ug/L, vitamina b12 503 pg/ml, folatos séricos 4,0 ng/mL e vitamina D total 23,4 ng/mL.
Duas semanas após a alta, iniciou desmame dos corticosteroides. Passou de 5mg todos os dias para 5mg intervalados com 2,5mg para 2,5mg todos os dias para 2,5mg dia sim, dia não. Suspendeu completamente a medicação em outubro de 2017.
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DISCUSSÃO
Preditores no diagnóstico de coletomia
O género masculino e o Índice de Atividade da Colite ulcerosa Pediátrica (PUCAI) são variáveis independentes de risco para coletomia, todos os outros como a idade, etnia, medidas antropométricas, achados laboratoriais, extensão da doença, anos após diagnóstico, história familiar de doença intestinal inflamatória, introdução precoce de imunomoduladores ou o tratamento com agentes Anti-TNF α não afetaram o risco de coletomia.[46] Neste estudo foi, ainda, demonstrado que os doentes que eram submetidos a coletomia, tinham o dobro da taxa de incidência de pancolite (50% vs 27%), uma maior taxa de manifestações extra-intestinais (35% vs 18%) e uma maior taxa de tratamento com imunomoduladores no primeiro ano de follow-up da doença, quando comparados com os que não foram submetidos a cirurgia. A coletomia (eletiva ou não) foi associada ao género masculino, maior gravidade da doença e maior score PUCAI (PUCAI ≥ 65), presença de manifestações extra-intestinais, extensão da doença no momento do diagnóstico e ocorrência de Colite Aguda Grave. A duração média do tratamento biológico entre os doentes que foram submetidos a coletomia foi significativamente mais curta que nos que não foram submetidos a cirurgia (4 vs. 27 meses). Este estudo mostrou ainda que o tratamento com imunomoduladores durante o 1º ano de follow up estava associado a maior risco de coletomia.
Dois estudos retrospectivos[38, 40] identificaram fatores associados à progressão
para coletomia em crianças, enfatizando a importância de avaliar a gravidade da doença e co-morbilidades ao considerar a necessidade de coletomia (desnutrição, hipoalbuminemia, nutrição parenteral total, desequilíbrio eletrolítico, colite a
Clostridium difficile, anemia com necessidade de transfusão sanguínea, sépsis, história
familiar da colite ulcerosa, uso de terapêuticas médicas avançadas).
Não há consenso universal em relação à incidência de coletomia nos doentes tratados com anti-TNF α. Enquanto que um estudo feito na Hungria[49] encontrou uma incidência substancialmente mais baixa, um estudo feito em Israel[46] não foi concordante, concluindo que o tratamento anti-TNF α foi o mais comum entre os doentes submetidos a coletomia (38%) e que do grupo que não foi submetido a coletomia, apenas 16% fazia esse tratamento. Aliás, encontraram uma maior proporção de doentes tratados com biológicos entre os doentes que foram submetidos a esse
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procedimento cirúrgico. Neste último estudo observou-se que a duração do tratamento com anti-TNF α e o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento foram significativamente mais curtos entre aqueles que precisaram cirurgia. Isto pode ser atribuído a uma doença mais grave nos doentes cirúrgicos, resultando numa necessidade mais precoce de biológicos, e na falência dos anti-TNF α, a uma consequente necessidade de intervenção cirúrgica imediata. No entanto, a pequena amostra de doentes tratados com biológicos e posteriormente submetidos a coletomia limita as conclusões quanto ao efeito do tratamento dos anti-TNF α no risco de coletomia. Outros estudos [46, 50, 51] são concordantes quanto às taxas de coletomia. No entanto há discrepância com outros estudos, o que podem ser atribuídas a diferenças na demografia, indicações para coletomia, expressão fenotípica da doença ou diferenças metodológicas na colheita dos dados. Este estudo revelou ainda que há 4 vezes maior probabilidade das crianças do sexo masculino serem submetidas a coletomia do que raparigas. Uma explicação possível é que a IPAA em raparigas é normalmente adiada ou evitada ao máximo devido ao risco de diminuição da fertilidade. Este achado não é compatível com o estudo [12] que reportou que não há efeito de género na taxa de coletomia na colite ulcerosa com início na idade pediátrica e sugere possíveis diferenças em diferentes populações.
A farmacoterapia pré-operatória é um determinante importante das complicações das cirurgias. Enquanto as tiopurinas e os inibidores da calcineurina provavelmente não estão associados a complicações cirúrgicas aumentadas, os esteróides de alta dose pré-operatórios e infliximab estão[8]. Uma meta-análise de 5 estudos[52] encontrou uma maior taxa de complicações a curto prazo no pós-operatório em 706 adultos tratados com infliximab antes da coletomia.
Estadiamento cirúrgico
Apesar de ainda haver falta de consenso geral entre os cirurgiões, a cirurgia pode ser feita num, em dois (coletomia e formação de bolsa com ileostomia no primeiro estadio e encerramento do estoma no segundo estadio) ou em três estadios (coletomia, formação de bolsa com ileostomia e encerramento do estoma em diferentes estádios)[8].
No entanto, procedimentos em estadio único, pela taxa aumentada de complicações, foram propostos somente para casos selecionados sem fatores de risco,
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com baixa atividade da doença, bom estado nutricional e não tratados com corticosteroides [53, 54].
As cirurgias de dois estadios é a mais frequentemente usada como cirurgia eletiva e a de três estádios é feita mais frequentemente em doentes que necessitam coletomia urgente, como crise grave aguda, doentes com altas doses de corticosteroides ou com desnutrição grave e, ainda, quando o diagnóstico de doença de Crohn não foi excluído completamente[8]. Os dados de um estudo italiano[11] mostraram que a maioria (70%) dos cirurgiões preferiram a abordagem em três estadios, o que pode ser explicado pela alta incidência de coletomia realizada para colite grave aguda, após terapêutica prolongada com corticosteroides ou por falha na terapêutica médica de segunda linha.
Follow-up (Outcomes funcionais e Qualidade de Vida Pós-Cirurgia)
Não foram encontradas diferenças significativas a nível das complicações major no perioperatório[19]. Um estudo multicêntrico[55] apresentou taxas semelhantes de complicações iniciais, como corroborado numa meta-análise pediátrica[56] composta por 5 estudos, e tardias entre a anastomose direta ileo-anal e o procedimento com bolsa ileal. As exceções foram o maior risco de falha (15% vs 8%), sépsis perianal (20% vs 10%) e maior frequência de dejeções na anastomose ileo-rectal, necessitando de acompanhamento endoscópico a longo prazo das fezes armazenadas no reto. Em ambos, houve uma diminuição geral na evacuação diária, sujidade diurna e noturna e incontinência no primeiro ano. Ao comparar esses dados entre os dois tratamentos cirúrgicos recebidos, o grupo de anastomose direta apresentou uma maior frequência de sujidade diurna e noturna do que o grupo de bolsa e teve mais de 10 dejeções diárias ao longo do primeiro ano de seguimento. Esses dados suportam as vantagens do reservatório da bolsa J em termos de qualidade de vida, visto que é inversamente proporcional à frequência de fezes e incontinência[45]. No entanto, um estudo
multicêntrico com 112 doentes mostrou que a diferença na frequência de fezes era menos evidente com o acompanhamento mais longo[55]. Um outro estudo retrospetivo[11] apresentou uma diferença significativa na taxa de complicações entre os dois procedimentos, com a rutura anastomótica, a estenose anal e a oclusão intestinal a ocorreram mais frequentemente nos doentes com anastomose direta ilio-anal.
A anastomose anal com bolsa ileoanal diminuiu drasticamente o risco de cancro quando comparado com a anastomose ileo-rectal[47], evita a administração de fármacos
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prolongada[19] e não apresentou complicações pós-operatórias no estudo italiano[11], suportando as vantagens deste procedimento. Contudo, está associada ao risco de pouchite[8].
Numa meta-análise, o risco de infertilidade feminina aumentou de 15% em doentes sem anastomose anal com bolsa ileoanal para 48% após essa mesma anastomose[57, 58]. Apesar de ser improvável haver diferença na fertilidade entre a anastomose ileo-anal e os procedimentos com bolsa, visto o grau de dissecção pélvica ser semelhante, a fecundidade é, provavelmente, melhor preservada após anastomose ileorectal[57–59].
Anastomose anal com bolsa ileoanal vs. Tratamento médico
A função intestinal após anastomose anal com bolsa ileoanal foi boa na grande maioria dos doentes e esteve estável após 20 anos, no entanto os dados sugerem que há algumas diferenças relacionadas quanto à idade na apresentação e gestão pré-operatória dos doentes que sofrem de colite ulcerosa. Apesar da anastomose anal com bolsa ileoanal poder ser efetuada e produzir resultados funcionais comparáveis àqueles quando a cirurgia é feita na idade adulta, as crianças tiveram uma média mais baixa de número de dejeções por dia por doente por mais de uma semana. Houve ainda uma tendência para melhor discriminação e continência diária entre os doentes mais novos[19].
Em relação à qualidade de vida associada à saúde, o controlo intestinal pode ser mais importante que a frequência das fezes em crianças afetadas com Colite ulcerosa[19]. No estudo de Mortier PE et al., 2006[60], as crianças que tiveram boa função intestinal após anastomose anal com bolsa ileoanal puderam percecionar um bem-estar idêntico ao dos indivíduos saudáveis.
Os doentes que foram submetidos a anastomose anal com bolsa ileoanal ficaram com um controlo intestinal mais próximo ao pré-mórbido do que os tratados medicamente. Os primeiros podem alcançar pontuações de Qualidade de Vida mais altas 1 ano após o encerramento da ileostomia e uma vez que se tenham adaptado à nova função. Sendo assim, a Qualidade de Vida relacionada com a saúde é suscetível de ser melhor após a anastomose anal com bolsa ileoanal do que durante o período prolongado com tratamento médico[19].
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A anastomose anal com bolsa ileoanal resolve a interferência entre o funcionamento social e a disrupção do estado emocional que é causada pela colite ulcerosa refratária. Comparada a função intestinal de crianças que se submeteram a
anastomose anal com bolsa ileoanal e crianças com tratamento médico, as pontuações PedsQL-GSS (Qualidade de Vida pediátrica - Escala de pontuação de sintomas Gastrointestinais) foram semelhantes nos dois grupos. Após avaliar a Qualidade de Vida usando o PedsQL SF-15, foi concluído que a anastomose anal com bolsa ileoanal é superior ao tratamento médico em crianças que sofrem de colite ulcerosa, podendo ser esperado um nível excelente de qualidade de vida em mais de metade dos doentes no primeiro procedimento.
Estes achados também foram percepcionados pelos pais. O estudo sugeriu que a diferença foi ainda mais notória entre os pais dos doentes, sugerindo que os progenitores das crianças tratadas medicamente lidam com um sentimento de incerteza e medo devido à potencial recaída da doença[19].
As crianças mais frequentemente precisam de coletomia subtotal pela doença agressiva associada à intensa atividade do sistema imune, com refração precoce à terapêutica médica ou agravamento rápido do estado de saúde. Os fármacos biológicos são úteis para adiar a cirurgia, permitindo coletomia eletiva[19].
As crianças com colite ulcerosa ativa têm risco de crescimento e puberdade tardios, sendo o tratamento cirúrgico necessário para garantir uma melhor qualidade de vida[11].Foi também relatado que a cirurgia tardia em casos refratários à terapêutica médica está associado a um risco aumentado de complicações no pós-operatório[48].
A tabela 8 [Anexo 8] alista as características dos doentes de acordo com o tratamento recebido. Embora os doentes submetidos à anastomose anal com bolsa ileoanal pareçam ter um menor IMC e maiores taxas de manifestações extra-intestinais e de tratamento biológico, os grupos foram estatisticamente homogéneos[19].
Comparando os outcomes dos doentes tratados medicamente com os tratados cirurgicamente com anastomose anal com bolsa ileoanal, a escala PedsQL-GSS não revelou diferenças na função ou controlo intestinal entre eles (Figura 6), no entanto, a média de qualidade de vida foi maior no último grupo. Comparando cada dimensão do PedsQL-SF-15, foi concluído que os doentes submetidos a anastomose anal com bolsa
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ileoanal tiveram uma pontuação significativamente mais alta do que os seus homólogos tratados medicamente a nível funcional e escolar[19].
Figura 6 PedsQL-GSS: Qualidade de Vida pediátrica - Escala de pontuação de sintomas gastrointestinais
Pellino G, Sciaudone G, Miele E, et al. Functional outcomes and quality of life after restorative proctocolectomy in paediatric patients: A case-control study. Gastroenterol Res Pract. 2014
A colite ulcerosa nas crianças é, por definição, destinada a ser de longa duração. A incidência de cancro foi demonstrada de 5% aos 20 anos e de 40% aos 35 anos em crianças com colite ulcerosa diagnosticadas antes dos 14 anos de idade[61]. Da mesma forma, foi estimada que as crianças afetadas pela colite ulcerosa tinham 8% de risco de cancro10 a 25 anos após o diagnóstico de colite ulcerosa[62]. Estes doentes têm muitas
vezes follow-ups invasivos e dolorosos, portanto é crucial eliminar o risco de degeneração neoplásica. No entanto, a morbilidade associada com a cirurgia é alta e as complicações peri-operatórias podem afetar a função a longo termo[19].
O tratamento médico da colite ulcerosa tem sempre alguns inconvenientes e o primeiro é, desde logo, a falta de adesão da criança ou adolescente ao tratamento médico, particularmente durante o curso instável da doença[8]. Estudos individuais em adolescentes com doença inflamatória intestinal reportaram algumas barreiras quanto à adesão ao tratamento médico, como medo de efeitos adversos da medicação, convicção de que a doença está inativa ou que a medicação não resulta, mais do que um fármaco
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diário[63], esquecimento, interferência com outra atividades, dificuldades em engolir comprimidos [64], falta de motivação e conflitos entre pais e filhos[65].
O bem-estar psicológico da criança é um determinante importante da qualidade de vida das crianças, sendo fundamental para as estratégias de coping daquelas que vivem com uma doença crónica, como é o caso da colite ulcerosa. Estudos observacionais em adultos fornecem apoio à impressão de que o stress é um fator de risco para a recidiva da doença[66]. Alguns fármacos usados no tratamento da colite ulcerosa, como os corticosteroides podem induzir alterações no humor e até distúrbios psiquiátricos, aos quias as crianças são particularmente sensíveis[8].
Regra geral, crianças com colite ulcerosa atingem a altura esperada em adulto [67,
68]. No entanto, é referido em estudos que apenas crianças com colite ulcerosa sem uso
excessivo de esteroides é que têm uma velocidade de altura geralmente normal[8].
Deixa-nos assim uma advertência ao uso excessivo de corticosteroides, visto que o pico de massa óssea durante a infância, adolescência e juventude é o determinante mais importante da saúde óssea ao longo da vida[8].
As principais complicações da anastomose ileal com bolsa ileoanal são oclusão intestinal (a principal), falência da bolsa (com incidência 5-10%, com necessidade posterior de ileostomia) e pouchite (30-75%)[69].
Pouchite
A pouchite é a complicação mais comum da anastomose da bolsa (30-75%)[45, 55, 70–72] e consiste na inflamação idiopática do reservatório ileal e apresenta-se com
aumento de frequência das dejeções e indefinição das fezes, cólicas abdominais, tenesmo, urgência, desconforto abdominal e pode ocorrer, embora raramente, febre. No entanto, os sintomas de disfunção da bolsa não são específicos.
Numa revisão retrospetiva de 1981 a 2013 em Israel[46], 60,6% dos que realizaram anastomose anal com bolsa ileoanal desenvolveram pouchite. Desses, 45% desenvolveram pouchite aguda, 40% pouchite crónica refratária (falta de resposta a 4 semanas de tratamento antibiótico convencional ou pelo menos 3 episódios da doença aguda) e 15% doença Crohn-like da bolsa (ileíte pré-bolsa, presença de estenoses ou fístula perianal não relacionadas com a cirurgia), sendo compatível com outro estudo[73]. Numa coorte de 151 crianças[71], 36% não apresentava pouchite, 48% teve 1 episódio de pouchite aguda, 7% desenvolveu pouchite crónica e 9% insuficiência da
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bolsa. Em crianças com menos de 10 anos, a pouchite foi relatada até em 75% dos doentes[74]. No entanto, em estudos sobre complicações pós-operatórias imediatas e seguimento de curto prazo (12 meses), este problema pode não ser óbvio. Como a pouchite pode ocorrer vários meses após a cirurgia, a frequência relatada nesses ensaios pode ser maior com o acompanhamento mais longo[11] .
A incidência de pouchite nos doentes adultos com colite ulcerosa varia entre 15% e 18% durante o primeiro ano após o encerramento da ileostomia, atingindo 48% aos 10 anos após a cirurgia[75, 76]. Dos doentes com pouchite, 70% têm o primeiro episódio observado no primeiro ano após o encerramento da ileostomia[77]. A incidência pode ainda ser maior em crianças[78], com mais de metade desenvolvendo episódios recorrentes ou até 10% pouchite crónica[79]. A falência da bolsa ocorre em quase 10% dos doentes dentro de 10 anos[76, 80]. Um estudo caso-controlo[19] identificou pouchite
em 25% das crianças e 12,5% dos adultos, proporção ainda mais baixa do que o disponível na restante literatura. Apesar de todos os casos terem sido tratados com probióticos e antibióticos, as taxas de recorrência foram ainda mais distintas entre os dois grupos, em que todas as crianças tiveram recorrência dentro de 6 meses. Esta diferença pode ser atribuída a diferenças entre crianças e adultos na gravidade de apresentação da doença como no tratamento médico pré-operatório[19].
Os achados macroscópicos incluem eritema difuso ou edema irregular, granularidade, friabilidade, perda de padrão vascular, hemorragia espontânea ou de contacto, erosão e ulcerações. Ao contrário da colite ulcerosa, as erosões e ulcerações da pouchite podem ser descontínuas e pequenas, não devendo ser interpretadas como doença de Crohn[8]. A biópsia da bolsa permite essa distinção.[69]
É importante ter em conta os diagnósticos diferenciais da pouchite nos doentes com colite ulcerosa submetidos a cirurgia. Um deles é a cuffite, a inflamação residual do coto retal, que é mais frequente na cirurgia com o uso de agrafos, e a hemorragia é a principal semelhança com a pouchite. Outras situações que podem mimetizar a pouchite são doença de Crohn não diagnosticada, úlcera ou estenose anastomótica e pouchite infeciosa. O desenvolvimento de ileíte terminal, também conhecida como ileíte pré-bolsa, pode ocorrer em crianças[81] e não confirma necessariamente o diagnóstico de doença de Crohn. Outros diagnósticos diferenciais incluem isquemia, infeções raras como CMV e C. difficile e "síndrome da bolsa irritável" (aumento da frequência de dejeções e cólicas com endoscopia e histologia da bolsa normais)[82]. Portanto, a
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com biópsias da mucosa. A histologia da pouchite inclui inflamação crónica, abscessos de cripta e ulcerações.
Os fatores de risco para desenvolver pouchite relatados no adulto incluem colite ulcerosa extensa, ileíte reversa e manifestações extra-intestinais, especialmente colangite esclerosante primária, ser não fumador e o uso de AINEs[66], no entanto o anticorpo anti-citoplasmático de neutrófilo positivo associado à pouchite em adultos, não está associado ao caso pediátrico[83]. O tratamento deve ser feito com antibiótico, estando o metronidazol associado a uma resposta rápida, mas a ciprofloxacina pode ser mais efetiva, com menos efeitos[84]. Pequenos ensaios em adultos sugeriram que pouchite crónica pode ser tratada com combinação de ciprofloxacina e imidazol ou rifaximina, ou budesonida oral 9 mg por dia durante 8 semanas[66]. Na pouchite refratária, os imunossupressores podem ser usados e o infliximab mostrou eficácia. Este último também pode ser usado na complicação relacionada com a doença de Crohn da bolsa numa série de casos adultos[85]. Dois ensaios duplamente-cegos controlados por
placebo realizados nos adultos mostraram eficácia da mistura probiótica VSL#3, mantendo a remissão em doentes com pouchite crónica[86, 87]. VSL#3 foi superior ao placebo num estudo para prevenir a pouchite, enquanto noutro não apresentou benefício adicional[84]. No entanto, não é justificado porque grande parte das crianças nunca desenvolverão pouchite.
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CONCLUSÃO
Na prática clínica, há maior confiança por parte dos gastroenterologistas pediátricos na terapêutica biológica e relutância na referência a cirurgia no início da evolução da colite ulcerosa.
As crianças com colite ulcerosa ativa, têm risco de crescimento e puberdade tardios, sendo o tratamento cirúrgico necessário para garantir uma melhor qualidade de vida, sendo também relatado que a cirurgia tardia em casos refratários à terapêutica médica está associado a um risco aumentado de complicações no pós-operatório.
De acordo com as diretrizes propostas pela ECCO-ESPGHAN, foi encontrado um consenso geral sobre as indicações cirúrgicas. A técnica ideal continua discutível, embora a maioria dos centros realizem protocoletomia com anastomose anal com bolsa ileoanal. No entanto, deve ser feito um acompanhamento mais longo para definir com precisão as vantagens da bolsa ileal em termos de continência e frequência de evacuação.
Salienta-se ainda a escassa evidência e experiência em idade pediátrica relativamente à coletomia, que se traduz pela dificuldade na interpretação dos estudos disponíveis devido à falta de ferramentas padronizadas com as quais os dados são adquiridos, levando a heterogeneidade na avaliação do doente e a uma grande variedade de observações. Adicionalmente, a maior parte dos estudos são retrospetivos, o que não nos permite uma colheita completa das variáveis de gravidade. O cálculo retrospetivo de PUCAI é particularmente difícil em doentes que foram diagnosticados há 20 ou 30 anos.
A comparação estatística da Qualidade de Vida entre adultos e crianças também tem uma grande limitação, visto que a percepção da criança sobre o mundo, a vida, a morte e a doença é muito diferente da do adulto.
Em relação à pouchite, os doentes devem ser observados por um período mais longo, a fim de melhor definir o resultado real de diferentes opções cirúrgicas em termos de qualidade de vida.
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AGRADECIMENTOS
À Dra. Sara Azevedo, minha orientadora, os meus sinceros agradecimentos por todo o apoio, dedicação e disponibilidade que se tornaram fundamentais para a realização deste trabalho.
Aos meus pais, por tudo que me proporcionaram e permitiram.
À restante família e amigos que não só facilitaram a minha caminhada no cumprir de mais um sonho, como tornam-me um ser melhor.
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