Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA
A INFLUÊNCIA DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
TERAPÊUTICOS NA QUALIDADE DE VIDA
Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
SARA FILIPA GERALDO JACINTO
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA
A INFLUÊNCIA DE UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
TERAPÊUTICOS NA QUALIDADE DE VIDA
Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
SARA FILIPA GERALDO JACINTO
Orientador: Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
“Algumas pessoas à medida que vão envelhecendo, não perdem a beleza; apenas a transferem para o coração”.
Aos meus pais Francisco e Perpétua, Aos meus sogros António e Helena e à minha cunhada Zé,
Ao meu marido Vasco e filhos Luís e Diogo, pela sua constante na minha vida, por todo o carinho, por tudo que me ensinaram na vida e me tornarem na pessoa que sou hoje.
AGRADECIMENTOS
Ao concluir este trabalho, não posso deixar de salientar e agradecer a colaboração de todos aqueles que o tornaram possível.
À minha família, em especial aos meus pais e marido pelo apoio incondicional, pela motivação, compreensão e força, com que sempre me acompanharam, nos momentos de maior indisponibilidade minha, e por estarem sempre presentes.
Ao Professor Doutor Vítor Manuel Pereira Costa Rodrigues, meu orientador neste trabalho, agradeço a disponibilidade, a sabedoria e os ensinamentos constantes em todo o processo de orientação científica desta dissertação. Foi um privilégio ter sido sua orientanda.
À Engenheira Celeste Morais pelo acompanhamento e apoio disponibilizado no trabalho e análise estatística dos dados.
À Professora Carla Couraceiro e à Dra. Sílvia Fernandes, pela sua disponibilidade no auxilio ao preenchimento dos questionários.
À Ana Rodrigues pelo companheirismo nesta fase conturbada, mas valiosa.
À D. Cláudia pela ajuda preciosa, acessibilidade e doçura, com que sempre me recebeu.
A todas as pessoas que participaram neste estudo, o meu muito obrigado, pela sua paciência e disponibilidade, pois sem elas não seria possível a sua realização.
RESUMO
O presente estudo objectiva investigar, a influência de um programa de exercício terapêutico na qualidade de vida (QV). Para tal, foi constituída uma amostra, composta por 60 indivíduos do sexo feminino com idade superior a 50 anos, divididos em dois grupos. Um grupo constituído por 30 mulheres participantes num programa de exercício físico regular (grupo experimental) e outro constituído por 30 mulheres não participantes em programas de exercício físico (grupo controlo).
Este estudo tem carácter quase experimental do tipo ensaio de campo, apresentando como objectivos específicos:
Identificar a frequência da procura de cuidados de saúde no início e após três meses de prática de exercício físico;
Avaliar os factores clínicos (índice de massa corporal (IMC), tensão arterial, (TA) sintomas e medicação), no início do programa e após 3 meses de prática de exercício físico;
Avaliar o nível de qualidade de vida no início e após três meses de prática regular de exercício físico.
.
Este trabalho de investigação teve como ferramenta de avaliação da QV, a Escala de Saúde SF-36 e como ferramentas de caracterização um questionário sócio-demográfico e uma grelha de registos do estado de saúde dos inquiridos.
Os resultados obtidos evidenciam, que o grupo experimental não melhora o nível de QV, mas mantém-no, enquanto o grupo controlo apresenta resultados e sintomas piores, o que significa que o nível de QV dos indivíduos que não praticam exercício físico regular diminui. Em relação aos factores clínicos e à procura de cuidados de saúde, não se obtiveram resultados estatisticamente significativos, mas isto não quer dizer que a prática regular de exercício não seja efectiva para estes elementos.
É possível concluir que, com a prática regular de exercício físico, se obtêm melhorias em termos de saúde física e mental, o que implica um acréscimo na QV do indivíduo.
ABSTRACT
This study aims to contribute to the study of the influence of a therapeutic exercise program on quality of life. To this end, a sample was formed, composed by 60 female individuals aged over 50 years, divided into two groups. One group comprising 30 women participating in a regular exercise program (experimental group) and another comprising 30 women non-participants in programs of physical exercise (control group).
This study has kind of quasi-experimental field trial, with specific objectives:
Identify the frequency of demand for health care, at the beginning and after 3 months of physical exercise;
Evaluate clinical factors (BMI, blood pressure, symptoms and medication), at the beginning of the program and after 3 months of physical exercise. • Assess the quality of life in the beginning and after 3 months of regular exercise.
This research used, to evaluate quality of life, Health Scale and SF-36 as a tool to characterize socio-demographic questionnaire and a grid of records of the health status of respondents.
The results show that the experimental group did not improve the quality of life, but keeps it, as the control group presents worse results and symptoms, which means that the quality of life of individuals who do not exercise regularly decreases. In relation to clinical factors and the demand for health care, it was not possible to obtain statistically significant results, but this does not mean that regular exercise is not effective for these elements.
It is possible to conclude that, with regular physical exercise, improvements are achieved in terms of physical and mental health, which implies an increase in quality of life of the individual.
ÍNDICE
AGRADECIMENTOS ... v
RESUMO ... vi
ABSTRACT ... viii
LISTA DE GRÁFICOS ... xii
LISTADE QUADROS ... xiii
LISTA DE SIGLAS ...xiv
INTRODUÇÃO ...15
PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ...19
1 – ENVELHECIMENTO HUMANO ...20
1.1 – Manifestações físicas e psicológicas do envelhecimento ...23
2 – A DOENÇA CRÓNICA ...28
2.1 – A Influência da doença crónica na sociedade ...30
3 – QUALIDADE DE VIDA ...34
3.1 – Influência da doença crónica na qualidade de vida ...35
3.2 – Instrumentos de avaliação da qualidade de vida ...36
4 – GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA ...39
4.1 – Implementação de um programa de exercícios terapêuticos como estratégia de gestão ...41
4.2 – Influência de um programa de exercícios terapêuticos e os ganhos em saúde ...45
PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO ...48
1 – METODOLOGIA ...49
1.1 – Tipo de estudo ...49
1.3 – Variáveis ...51
1.4 – Hipóteses ...52
1.5 – População/Amostra ...53
1.6 – Instrumento de recolha de dados ...55
1.7 – Procedimentos éticos ...56
1.8 – Tratamentos dos dados ...57
2 – APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUÇÃO DOS RESULTADOS ...59
2.1 – Caracterização sócio-demográfica ...59
2.2 – Caracterização das variáveis relacionadas com o estado geral de saúde e a procura de cuidados de saúde ...63
2.3 – Caracterização das variáveis relacionadas com a qualidade de vida ...70
3 – CONCLUSÕES/SUGESTÕES ...81
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...83
ANEXOS ...90
ANEXO 1 – Questionário de caracterização sócio-demográfica ...91
ANEXO II – Grelha de registo do estado de saúde actual ...94
ANEXO III – Escala SF-36 ...96
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Comparação dos resultados referentes à idade dos indivíduos dos grupos amostrais ...61 Gráfico 2 – Comparação dos resultados referentes às habilitações literárias dos indivíduos dos
grupos amostrais ...62 Gráfico 3 – Comparação dos resultados referentes à situação no emprego dos indivíduos dos
grupos amostrais ...62 Gráfico 4 – Comparação do IMC antes e após os três meses dos indivíduos do grupo experimental ...68 Gráfico 5 – Comparação do IMC antes e após os três meses dos indivíduos do grupo controlo ...68 Gráfico 6 – Comparação dos sintomas apresentados antes e após os três meses dos indivíduos do grupo experimental ...69 Gráfico 7 – Comparação dos sintomas apresentados antes e após os três meses dos indivíduos
do grupo controlo ...69 Gráfico 8 – Comparação dos valores médios das dimensões para os dois grupos de mulheres ...73 Gráfico 9 – Comparação da percepção do estado de saúde dos dois grupos amostrais ...77
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Comparação entre a consistência interna da escala original adaptada a Portugal e a
escala obtida neste estudo ...56 Quadro 2 – Características sócio-demográficas do grupo experimental ...60 Quadro 3 – Características sócio-demográficas do grupo controlo...61 Quadro 4 – Características do estado geral de saúde do grupo experimental antes e após o
exercício físico ...64 Quadro 5 – Características do estado geral do grupo experimental antes e após o exercício
físico ...65 Quadro 6 – Características do estado geral de saúde do grupo controlo antes e após os três
meses ...66 Quadro 7 – Características do estado geral do grupo controlo antes a após três meses ...67 Quadro 8 – Estatísticas descritivas e resultados do teste t aplicado a amostras emparelhadas
das dimensões da escala SF-36 para o grupo experimental antes e após a prática
de exercício físico ...71 Quadro 9 – Estatísticas descritivas e resultados do teste t aplicado a amostras emparelhadas
das dimensões da escala SF-36 para o grupo controlo antes e três meses ...71 Quadro 10 – Estatísticas descritivas e resultados do teste t aplicado a amostras independentes
das dimensões da escala SF-36 para o grupo experimental e de controlo antes e após
três meses ...73 Quadro 11 – Correlação de Pearson para as dimensões da escala SF-36 para as mulheres que
praticaram exercício físico ...75 Quadro 12 – Correlação de Pearson para as dimensões da escala SF-36 para as mulheres que
não praticaram exercício físico após os três meses ...75 Quadro 13 – Comparação entre dois estudos equivalentes, estudo actual –Mota et al., 2006 ...78
LISTA DE SIGLAS
AUQEI – Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé AVD’s – Actividades de Vida Diárias
CdD – Custos de Doença
CIE – Conselho Internacional de Enfermeiros DGS – Direcção-Geral de Saúde
DMAA – Disease Management American Association ICN – International Council of Nurses
IMC – Índice de Massa Corporal
OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OMS – Organização Mundial de Saúde
PSN – Perfil de Saúde de Nottingham QV – Qualidade de Vida
SPSS – Statistical Package for Social Science TA – Tensão arterial
INTRODUÇÃO
O tempo de vida do ser humano tem aumentado significativamente, o que faz com que hoje em dia não seja uma vitória ser-se muito “velho”. Para se viver muito toda a população deve ter acesso às inovações científicas, no que respeita a técnicas, a procedimentos, a medicamentos, bem como aos efeitos do exercício (Araújo & Araújo, 2000).
A prevalência de doenças crónicas na população portuguesa é cada vez mais alargada, tendo em conta os hábitos sedentários praticados pela população. Matsudo, Matsudo e Neto (2001), relatam que as evidências epidemiológicas apontam para um decréscimo do nível de actividade física com o aumento da idade cronológica, tornando o sedentarismo um factor de risco de morbilidade e mortalidade durante o processo de envelhecimento.
Silva, Pais-Ribeiro, Cardoso e Ramos (2003) referem que, o aumento de pessoas com doença crónica e o desenvolvimento de novas estratégias que permitem (con)viver com estas doenças por períodos de tempo extremamente longos, tornaram necessário a avaliação da QV dos indivíduos, bem como do seu estado de bem-estar psicológico.
Para Pickles, Compton, Cott, Simpson e Vandervoort (2000), a prática de exercício pode contribuir para compensar determinada incapacidade, aumentar a capacidade funcional ou simplesmente proporcionar prazer. As vantagens decorrentes desta prática tendem a melhorar o estado de saúde da pessoa, de forma que ela consiga enfrentar melhor os desafios agudos à sua saúde, como é o caso de doenças ou traumatismos.
O processo de envelhecimento é acompanhado por uma série de alterações biomecânicas e fisiológicas ocorridas no organismo, bem como pelo surgimento de
doenças crónico-degenerativas, advindas de maus hábitos de vida, como é o caso do sedentarismo (Kleinpaul, 2008).
Em virtude desses aspectos, estima-se que a participação do indivíduo em programas de exercício físico regular possa influenciar o processo de envelhecimento, com melhoria da qualidade e expectativa de vida, garantindo maior independência pessoal e um efeito benéfico no controle, tratamento e prevenção de doenças. Ao favorecer a prática de exercício físico no indivíduo, pode-se mudar o seu estilo de vida, muitas vezes inactivo e sedentário. Dessa forma, propõe-se evidenciar a importância do exercício físico regular no processo de envelhecimento como meio de promoção de uma melhoria da QV (Kleinpaul, 2008).
Matsudo et al. (2001), mencionam que a participação num programa de exercício regular é uma modalidade de intervenção efectiva para reduzir e/ou prevenir os declínios associados ao envelhecimento, contribuindo desta forma para aumentar a expectativa de vida.
Envelhecer com saúde, autonomia e independência, constitui um desafio à responsabilidade individual e colectiva, tendo significado no desenvolvimento económico dos países. Daí a importância de reduzir as incapacidades, implementando e melhorando estratégias de intervenção comunitária, que mobilizem respostas que satisfaçam as necessidades específicas desta população sendo este um desafio para os serviços de saúde, nomeadamente para os cuidados de saúde primários
(
Direcção-Geral da Saúde (DGS, 2000).Com este trabalho de investigação pretende-se comparar dois grupos de mulheres com idade igual ou superior a 45 anos da vila transmontana Alfândega da Fé: um grupo de mulheres que pratica exercício físico regularmente e outro grupo que não prática exercício físico, e averiguar se a prática de exercício físico influencia a QV destas mulheres. É também objectivo do presente trabalho a percepção da influência do exercício físico na saúde das mulheres que praticam exercício, pois recolheu-se informação antes e depois da experiência da prática de exercício.
Assim sendo, o presente estudo, de carácter quase experimental do tipo ensaio de campo, tem como objectivos específicos:
Identificar a frequência da procura de cuidados de saúde, no início e após 3 meses de prática de exercício físico;
Avaliar os factores clínicos (índice de massa corporal (IMC), tensão arterial, sintomas e medicação), no início do programa e após três meses de prática de exercício físico;
Avaliar o nível de QV com a prática regular de exercício;
Avaliar a potencial existência de diferenças estatisticamente significativas para as oito escalas: “Funcionamento Físico”, “Desempenho Físico”, “Saúde Geral”, “Funcionamento Social”, “Desempenho Emocional”, “Vitalidade”, “Saúde Mental”, e “Dor Corporal” entre as mulheres que praticam exercício físico e aquelas que não praticam;
Avaliar a potencial existência de diferenças estatisticamente significativas para as oito escalas: “Funcionamento Físico”, “Desempenho Físico”, “Saúde Geral”, “Funcionamento Social”, “Desempenho Emocional”, “Vitalidade”, “Saúde Mental”, e “Dor Corporal” antes e após a prática de exercício físico;
Analisar a eventual existência de diferenças significativas ao nível da percepção do estado de saúde entre as mulheres que praticam exercício físico e aquelas que não praticam;
Avaliar a eventual existência de correlações entre as dimensões da escala SF-36 para as mulheres que praticam exercício físico e para as mulheres que não praticam exercício físico.
Para compreendermos o problema de investigação, enunciamo-lo sob a forma de uma questão, que vai servir de fio condutor para esta investigação.
Será que a implementação de um programa de exercícios terapêuticos regulares influencia a qualidade de vida e diminui a procura de cuidados de saúde?
O presente trabalho está estruturado em duas partes principais. A primeira, engloba a contextualização teórica considerada necessária para o desenvolvimento do estudo, com abordagem à gestão da doença crónica e ao exercício terapêutico como forma de
minimizar o recurso a cuidados de saúde, bem como a sua influência na QV dos indivíduos. Na segunda parte, apresenta-se o estudo empírico que engloba os vários aspectos metodológicos, a apresentação e análise dos dados, a discussão dos resultados e as conclusões.
1 – ENVELHECIMENTO HUMANO
Envelhecer não é fácil para ninguém, e a procura da eterna juventude é um desejo do ser humano desde todos os tempos. Ninguém escapa ao envelhecimento uma vez que se trata de um fenómeno universal e individual. Todos envelhecemos de uma forma específica e segundo factores múltiplos e complexos, tais como factores biológicos, em que todo o organismo em funcionamento se desgasta e deteriora e factores quotidianos como o meio em que se vive e os hábitos adquiridos (DGS, 2000).
Morgado e Viegas (2007), defendem que o envelhecimento é um processo de degradação progressiva e diferencial, que afecta todos os seres vivos e o seu termo natural é a morte do organismo. Desta forma, é impossível saber o seu início, uma vez que depende do nível a que se situa (biológico, psicológico ou sociológico) e a sua progressão depende de indivíduo para indivíduo.
A informação genética é responsável por 25% da longevidade do indivíduo, o restante deve-se a causas externas, stress, álcool, poluição, radiações solares, alimentação inadequada, entre outras. Os inimigos são muitos e todos afectam a oxidação celular, que é a principal causa do envelhecimento.
O processo de envelhecimento apresenta três componentes (Paúl e Fonseca, 2001): Biológica (senescência) - que assenta numa vulnerabilidade crescente e donde
resulta uma maior probabilidade de morrer;
Social – é relativa aos papéis sociais apropriados às expectativas da sociedade para este nível etário;
Psicológica – é a capacidade de auto-regulação do indivíduo face ao processo de senescência.
O envelhecimento não é uma doença, mas pode implicar um grande número de dificuldades. Este é um processo natural que, com o passar dos anos pode ser
influenciado pelas heranças genéticas, hábitos e rotinas diárias, assim como pelo ambiente e outros factores. Um dos primeiros sinais de envelhecimento são as alterações que vão acontecendo no rosto. Entre elas estão o aparecimento de rugas, marcas, manchas ou a pigmentação desigual da pele. Depois vêm as mudanças que afectam muito o aspecto psicológico do indivíduo, como o aparecimento dos cabelos brancos. Nota-se, a calvície, nos homens, e o crescimento de pêlos faciais nas mulheres, além da perda de pêlos axilares e pubianos em ambos os sexos.
Outra alteração tem a ver com a redução da transpiração, com o aumento da secura da pele e menor adaptação às alterações atmosféricas, principalmente ao frio. Pode ocorrer o crescimento mais demorado e o enfraquecimento ou endurecimento das unhas (hiperceratose1 ungueal), que acontece principalmente nas dos pés.
Stella, Gobbi, Corazza e Costa (2002), referem que do ponto de vista mental, a lentificação psicomotora e a não mobilidade física, provocam baixa auto-estima, diminuição da sua actividade na comunidade e redução do círculo de relações sociais. Como consequência, surge o agravamento do sofrimento psíquico, a sensação de incapacidade funcional e os sentimentos de isolamento e solidão.
Paúl e Fonseca (2001), definiu envelhecimento como um processo termodinâmico de quebra de energia, determinado geneticamente e condicionado pelo ambiente, deixando para trás sedimentos que progressivamente levam à ocorrência de doenças, acidentes e outras situações de instabilidade dinâmica que no final resultam em morte. Para estes autores o envelhecimento manifesta-se pelo declínio da integridade funcional de um órgão, tecido ou célula.
Como forma de explicar o processo de envelhecimento foram elaboradas várias teorias fisiológicas, biológicas, psicológicas e sociais. Segundo Mailloux-Poirier e Berger (1995) são seis as teorias que explicam o envelhecimento biológico:
Teoria imunitária: segundo esta teoria o envelhecimento resulta da formação de anticorpos que atacam as células sãs do organismo, ou seja o sistema imunitário deixa
1
de ser capaz de distinguir as suas próprias células, uma vez que ocorre uma falha gradual do mesmo.
Teoria genética: ocorre a deterioração da informação genética necessária à formação das proteínas celulares, isto origina modificações da molécula de ADN, originando erro na síntese proteica.
Teoria do erro na síntese proteica: esta teoria refere que erros a nível de algumas etapas da síntese proteica levariam à formação de proteínas incompetentes e incapazes de desempenhar as suas funções. Esses erros são então responsáveis pelo envelhecimento.
Teoria do desgaste: o organismo humano comporta-se como uma máquina onde as partes se deterioram com o uso, o que provoca anomalias levando à paragem desse mecanismo.
Teoria dos radicais livres: esta teoria diz-nos que, os radicais livres provocam o envelhecimento através da peroxidação dos lipidos não saturados levando à formação de substâncias tóxicas para as células das quais se podem libertar. Os radicais livres são também um obstáculo à difusão das substâncias nutritivas, diminuindo, portanto, a vitalidade dos indivíduos.
Teoria neuro-endócrina: segundo alguns investigadores o envelhecimento é resultado da insuficiência do sistema imunitário. A regulação do envelhecimento celular e fisiológico está ligada às mudanças neuro-endócrinas, a alteração da produção e libertação de hormonas encontra-se entre as mudanças e terá efeitos directos sobre o envelhecimento através de um ciclo de retroacção negativa.
E três teorias que explicam o envelhecimento psicossocial:
Teoria da actividade: esta teoria diz que um idoso deve manter-se activo a fim de obter maior satisfação na vida, uma vez que o índice de satisfação aumenta através da participação em actividades sociais, assim como manter a auto-estima e conservar a saúde.
Teoria da desinserção: o envelhecimento é acompanhado por uma desinserção recíproca da sociedade e do indivíduo.
Teoria da continuidade: segundo esta teoria o envelhecimento é uma parte integrante do ciclo de vida e não um período final. O idoso mantém a continuidade dos seus hábitos da vida, as suas preferências, fazendo estes, parte da sua personalidade. Existe uma certa descontinuidade a nível social, os hábitos e estilo de vida adquiridos pelo idoso, o que determina a sua adaptação.
Morgado e Viegas (2007), referem um estudo efectuado pela Fundação McArthur, que revela que existem quatro factores que permitem prever uma velhice óptima. No plano cognitivo, é o nível de escolaridade e posteriormente a manutenção de actividades de lazer, que favorecem a manutenção da cognição. O segundo factor é a capacidade de expiração pulmonar que está relacionada com manutenção das actividades cognitivas. O terceiro factor é o aumento da actividade física fatigante no domicílio ou em seu redor. E por fim, o quarto factor consiste na percepção da sua eficácia pessoal ou autoconfiança.
Os determinantes comportamentais de um envelhecimento activo ao longo da vida, a adopção de estilos de vida mais saudáveis e uma atitude mais participativa na promoção do auto-cuidado são fundamentais para se viver com mais saúde e por mais anos (Morgado & Viegas, 2007).
1.1. – Manifestações físicas e psicológicas do
envelhecimento
O envelhecimento não constitui uma doença, embora dele resultem um grande número de transtornos. O envelhecimento do organismo não ocorre de forma homogénea, todos os órgãos e sistemas ficam afectados, mas nem todas as pessoas envelhecem da mesma forma, nem ao mesmo ritmo.
Segundo Bize e Vallier (1985) a vida tem diversos momentos de existência onde estão incluídos dois tipos de processos: o catabolismo, que constitui o consumo de energia e o anabolismo que é a reparação da mesma. Na pessoa idosa, as possibilidades de consumo são menores, a reparação é mais lenta e os processos de reconstituição física são progressivamente mais débeis.
Pickles et al. (2000) referem que o envelhecimento normal faz com que as reservas funcionais do organismo diminuam, e esse efeito pode ser observado em todos os aparelhos e sistemas, tais como muscular, ósseo, circulatório, nervoso, pulmonar, endócrino e imunológico. Estas alterações reflectem a perda de células em decorrência da idade, assim como a diminuição da sua capacidade no exercício da sua função especializada.
Mailloux-Poirier e Berger (1995) referem que as alterações fisiológicas ligadas ao envelhecimento têm início antes dos primeiros sinais exteriores aparecerem, começando a manifestar-se progressivamente a partir dos quarenta anos. As alterações provenientes do envelhecimento não modificam apenas o funcionamento do organismo, mas também a aparência corporal. Sendo elas as seguintes para:
Diminuição do número de células activas;
Abrandamento do ritmo da multiplicação celular;
Diminuição do número de glóbulos vermelhos e brancos e perda da eficácia; Modificação dos tecidos gordos e subcutâneos;
Atrofia e perda da elasticidade tecidular;
Modificação do peso do corporal e do peso dos órgãos; Diminuição de 25 a 30 % da massa muscular;
Diminuição da mobilidade de diversas articulações; Perda de cálcio (osteoporose);
Problemas de equilíbrio e controlo da postura;
Os olhos tendem aprofundar-se, devido à redução de gordura orbitaria. Também aparece o arco senil, de coloração acinzentada, provocado pela acumulação de lipídios. Manifesta-se certa dificuldade de focar os objectos mais próximos. Ainda se pode observar a redução do tamanho da pupila, que se torna irregular, e uma menor velocidade de resposta à luz;
No ouvido, o tímpano fica mais grosso e acumula cera, com a formação de tampões. Alteração também acontece no ouvido interno e no nervo auditivo, reduzindo a habilidade de escutar altas-frequências, o que impossibilita o idoso de ouvir as consoantes;
Na boca, a modificação na qualidade e quantidade da saliva faz com que a boca fique seca. Há também uma redução do paladar e mais facilidade para engasgar; No nariz ocorre também certa perda do olfacto;
Acontece um declínio no volume respiratório; entretanto, a velocidade respiratória aumenta. A redução do reflexo da tosse diminui o processo de eliminação das secreções, e estas acumulam-se no pulmão;
A partir dos 50 anos, ocorre a redução do fígado, provocando a diminuição do fluxo sanguíneo e a modificação do metabolismo hepático de muitas substâncias, entre elas os medicamentos;
O fluxo sanguíneo renal é diminuído, com alguma perda das funções renais, tornado os rins mais sensíveis. Estas alterações provocam a dificuldade de eliminação dos medicamentos via urinária, podendo resultar em intoxicação por excesso de resíduos químicos no organismo;
Micções mais frequentes e menos abundantes;
Há lentidão progressiva que é constantemente observada nos idosos, há ainda mudanças em funções como: memória recente, sono, controle muscular, coordenação motora e percepção. Com o envelhecimento, a aptidão para aprender novas actividades e para recordar factos e situações fica mais lenta e requer mais esforços. Os danos na memória, principalmente a recente, são graduais e complexos;
Diminuição do número de unidades funcionais no cérebro; Perda de 5 a 10 % da massa cerebral;
Baixa do consumo de oxigénio pelo cérebro e da perfusão cerebral; Declínio de 10 a 15 % da condução nervosa;
Modificações vasculares e cutâneas múltiplas;
Atrofia e baixa de eficácia das glândulas sebáceas e sudoríparas; Perda da elasticidade da pele;
Acentuação das proeminências ósseas; Espessamento das unhas;
Diminuição das sensações tácteis, pressão e temperatura.
Pinto (2001) refere que o envelhecimento é um processo multifactorial, onde ocorre uma série de mecanismos interdependentes que vão comprometer a actividade celular, sendo o principal lesionado o neurónio e consequentemente o cérebro. O cérebro do idoso apresenta placas senis, que resultam da acumulação extracelular de proteínas anormais. Podem também aparecer depósitos de amiloide2 na parede dos pequenos vasos, assim como agregados proteicos mais intensos no espaço intra e extra-celular.
Para Bize e Vallier (1985) o envelhecimento é acompanhado de alterações da quantidade de água e da fórmula mineral. A quantidade de água, a concentração de sódio, de cloro e de cálcio aumentam, enquanto o potássio, o magnésio e o fósforo tecidual diminuem. Pinto (2001), mencionou que no envelhecimento há alteração do metabolismo celular, a membrana celular é lesada, a fluidez, o transporte e a permeabilidade modificam-se porque existe a formação de radicais livres, a peroxidação dos lípidos membranares e a formação de ligações cruzadas nas proteínas.
Assim, pode-se dizer que a disfunção do sistema nervoso afecta o organismo no seu todo, sobretudo a eficiência na capacidade de se ajustar às variações do meio ambiente.
“A postura é o alinhamento das partes do corpo entre si em um dado momento. (...) envolve interacções complexas entre os ossos, as articulações, o tecido conjuntivo, os músculos esqueléticos e os sistemas nervosos central e periférico” Kauffman (2001, p:55). Para o mesmo autor, o organismo com o decorrer do tempo sofre microtraumas, lesões espontâneas e patologias no tecido conjuntivo, nos músculos e nos mecanismos de controlo neural, o que provoca alterações na postura do idoso. As alterações posturais do esqueleto axial podem ser alterações compensatórias normais resultantes de outras alterações neuro musculo-esqueléticas na coluna vertebral, nos membros e nos mecanismos de controlo central, e nem todas podem ser classificadas de defeituosas ou anormais. Enquanto que as do esqueleto apendicular são resultantes do desgaste natural, de hábitos, de traumatismos e de patologias no sistema neuro músculo-esquelético.
As alterações posturais causadas por alterações dos tecidos moles podem resultar de lesões antigas que tenham alongado ou encurtado os tendões, os ligamentos e as
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“Complexo glicoproteico anormal, (…) que se deposita entre as células de determinados tecidos ou órgãos (…) provocando lesões degenerativas e diversas perturbações (…) (Manuila et al., 2000:53).
cápsulas articulares. Podem também dever-se ao músculo que se pode encontrar alongado ou encurtado, havendo perda de fibras musculares o que irá resultar em diminuição de força muscular. Isto porque as fibras musculares do tipo I e II podem estar alteradas, influenciando as respostas e os mecanismos do controlo postural. Com o avançar da idade há uma maior deposição de gordura e de colagénio, o que aumenta a rigidez muscular.
Kauffman (2001) refere que a marcha do idoso se encontra alterada, uma vez que a velocidade da marcha rápida e livre se encontra diminuída, havendo também uma diminuição do comprimento e progressão do passo, que ainda se encontram simétricos, há uma ligeira diminuição da força para elevação, a largura da passada é de 2,5 a 10 cm e a rotação pélvica é de 8 a 12 graus.
Segundo Netto (2002) com o avançar da idade é muito comum o aparecimento de queixas relacionadas com distúrbios de memória. A origem destas queixas podem ser várias, tais como doenças, stress, ansiedade, depressão e até as chamadas demências. A velhice representa o oitavo estádio de desenvolvimento humano e deriva de crises epigénicas interiores bem sucedidas ou não. Se essas forem bem sucedidas conduz a uma integridade pessoal ou integridade do ego, revela sabedoria e sabe combinar os seus conhecimentos com as experiencias para conduzir uma acção específica. Se forem mal sucedidas levam ao desespero ou despeito face à vida, a vida é curta e fútil demais, tem um medo terrível de morrer e mostra-se, por vezes, muito crítico e agressivo (Erikson, referido por Netto, 2002).
Por sua vez Buhler, referido pelo mesmo autor, apresenta a velhice como sendo a quinta fase da vida (65-70 anos de vida). Nesta fase deixam-se os objectivos fixados anteriormente e criam-se outros objectivos mais adaptados à situação actual. Uma boa sucessão das tarefas de desenvolvimento acompanha uma redefinição dos objectivos de vida, pelo contrário, má sucessão leva ao desespero ou depressão.
2 – A DOENÇA CRÓNICA
Saúde é o estado de bem-estar físico, mental e social, total, e não apenas a ausência de doença, ou incapacidade. Princípios estes que eram os fundamentais para que as relações entre pessoas se tornassem harmoniosas e seguras. Saúde é também algo positivo uma vez que, o indivíduo saudável era bem equilibrado corporal e mentalmente e bem ajustado ao seu meio físico e social, estava em controlo total dos seus recursos físicos e mentais, adaptava-se às mudanças do meio desde que não excedessem os limites normais, e contribuía para o bem-estar da sociedade, de acordo com a sua capacidade (Ribeiro, 2005a).
Estar doente é algo que afecta toda e qualquer dimensão da pessoa e a forma como a pessoa reage é determinada em função de diversos factores. A saúde e a doença são vistas por cada indivíduo de uma forma muito característica, de acordo com as vivencias e crenças de cada um. Desta forma, a doença é o que nós representamos que ela seja (Silva, 2006). Quando uma pessoa incorpora a doença no seu processo de viver, esta caracteriza-se como sendo uma doença crónica. O seu impacto causa alterações nas condições de ser saudável tanto da própria pessoa como da sociedade, como refere Trentini e Silva (1992) referidos por Silva, Guedes, Moreira e Souza (2002).
Silva et al. (2002) referem que uma pessoa quando adquire uma doença com características crónicas, enfrenta alterações no estilo de vida provocadas pelas restrições decorrentes da patologia, das necessidades terapêuticas e do controlo clínico, tornando-se a sua adaptação ao estado de doente limitada.
Doenças crónicas são todas as doenças de longa duração, que tendem a prolongar-se por toda a vida do doente, provocando incapacidade, devido a causas não reversíveis, obrigando o utente a adquirir um novo estilo de vida, necessitando de controlo periódico, de observação e tratamento regulares (Ribeiro, 1998)
Meneses e Ribeiro (2000), mencionam que um diagnóstico de doença crónica implica a existência de uma doença prolongada, onde a principal preocupação assenta em saber geri-la e não curá-la. A doença crónica pode alterar o estilo de vida do indivíduo, na medida em que interfere com o seu envolvimento em actividades valorizadas e interesses (Dias, 2010). Segundo o Conselho Internacional de Enfermeiros - CIE (2010), as doenças crónicas conferem custos elevados em termos humanos, sociais e económicos, impedindo os indivíduos e as comunidades de atingirem o seu potencial. Estes custos são difíceis de quantificar uma vez que incluem o tempo perdido em casa, no ensino, no laser, no local de trabalho, o que origina:
Uma qualidade de vida mais reduzida;
Níveis aumentados de pobreza, para o indivíduo e família;
Redução da produtividade e dos resultados económicos para as empresas e as economias nacionais;
Custos hospitalares (diagnóstico, cuidados e tratamento), para o individuo e/ou para o sistema de saúde;
Custos com as complicações decorrentes da doença crónica, muitas vezes previsíveis.
A maioria dos países vai sofrer um condicionamento no desenvolvimento económico por acréscimo das doenças crónicas. As pessoas pobres estão mais expostas ao risco de desenvolver doenças crónicas e morrer prematuramente por várias razões, incluindo grande exposição ao risco e acesso dificultado aos serviços de saúde (Pereira, 2008).
O mesmo autor (2008) refere também que existe a evidência científica da coexistência de patologia crónica múltipla, isto é, um doente crónico tem em média cerca de cinco condições crónicas, o que faz com que tenha necessidades especiais e exija atenção particularizada, tornando o peso económico com as doenças crónicas ainda maior tanto para o Serviço Nacional de Saúde como para os subsistemas.
A doença crónica com incapacidade será em 2020 o problema mais dispendioso dos sistemas de saúde, se não houver um sistema de gestão eficiente, segundo indica a Organização Mundial de Saúde (OMS). Posto isto, o Ministério da Saúde, na última década tem tentado promover a implementação de programas de gestão de doença crónica e monitorização dos seus efeitos na melhoria da QV dos doentes. Segundo a
OMS, o custo com cuidados de saúde torna-se muito evidente quando as condições crónicas são mal geridas, e há uma fraca evidência da relação custo-beneficio, devido essencialmente à não demonstração dos resultados e identificação dos ganhos em saúde (Pereira, 2008).
2.1 – A Influência da doença crónica na sociedade
O aumento das doenças crónicas implica um impacto crescente e coloca novas exigências a todos os sistemas de saúde do mundo. Todos os elementos dos sistemas de saúde são afectados, tais como: prestação de serviços, força de trabalho da saúde, sistemas de informação, medicamentos, vacinas, tecnologias, financiamentos, liderança e governação, como é referido no Conselho Internacional dos Enfermeiros - CIE (2010).
Pereira (2008) refere que segundo a OMS são canalizados cerca de 60 a 80 % dos recursos globais investidos em saúde, para a doença crónica. Os custos identificados são sentidos por toda a sociedade:
Os utentes e famílias contraem custos que vão para além do valor monetário calculado, relacionados com as condições de incapacidade, diminuição da qualidade de vida e por conseguinte diminuição da esperança média de vida; Os sistemas de saúde suportam uma grande parte dos gastos com cuidados
médicos e outra grande parte nos custos com diagnóstico e tratamento;
Os profissionais de saúde no tratamento de situações crónicas podem sentir frustração, pela fraca evolução no tratamento;
Os gestores na área da saúde sentirão insatisfação com os resultados, bem como com o desgaste de recursos;
Os governantes, empregadores e a sociedade sofrem porque perdem trabalhadores devido a morte, incapacidade, morbilidade relacionada com as condições crónicas, por perda de potencial produtivo.
Bolander (1998), refere que existem sete importantes problemas típicos de doentes crónicos, que apesar de iguais aos de qualquer outro doente, para o doente crónico estes não desaparecem:
1. Prevenção e controlo de crises: o carácter evolutivo e prolongado da doença crónica, leva a que o doente necessite de saber e de implementar formas de reduzir ou prevenir a ocorrência de crises, de conhecer os sinais de uma crise eminente e ter planeado formas de actuação para as alturas de crise.
2. Gestão de regimes prescritos: a necessidade de tratamentos prolongados, exige adaptações de vida que dependem de vários factores, como sejam, a aprendizagem, a aceitação, o factor económico, etc.
3. Controlo dos sintomas: a multiplicidade de sintomas de uma doença crónica obriga a profundas alterações de vida do seu portador e família. Alterações essas que podem ser desgastantes e prolongadas.
4. Prevenção do isolamento social: a doença crónica provoca por vezes reacções de isolamento que conduzem à solidão e depressão, levando à ruptura de relações prolongadas como o casamento, sendo por isso necessário manter o apoio social e o aconselhamento profissional de forma a prevenir maior desgaste.
5. Adaptação a alterações: doenças crónicas, como por exemplo a esclerose múltipla são imprevisíveis, e as alterações são tão frequentes que tornam a adaptação mais difícil. A doença crónica passa a fazer parte da identidade da pessoa bem como daquelas que lhe são mais significativas.
6. Normalização do quotidiano: muitos indivíduos portadores de doença crónica, tentam gerir os sintomas, evitando determinados locais ou horas do dia para os seus encontros sociais, com o objectivo de tornar menos visíveis as alterações.
7. Controlo do tempo: dependendo das alterações provocadas pela doença crónica e suas implicações (por exemplo manter ou não o emprego) a percepção e gestão do tempo altera-se, enquanto que uns consideram ter muito tempo, outros não.
Existe uma forte evidência epidemiológica que demonstra o impacto crescente da doença crónica, embora haja uma ausência de evidencia convincente do impacto económico da doença crónica, (CIE, 2010).
Pereira, Mateus e Amaral (1999), fazem referência a Rice que na década de 60, introduziu a metodologia dos estudos CdD (Custos de Doença), que são uma forma de avaliação económica que procura estimar as despesas e valor da produção perdida devido a doença. Esta metodologia não pretende comparar custos e consequências de intervenções médicas, mas sim calcular custos directos e indirectos das doenças. Os
custos directos medem o valor dos recursos que poderiam ser afectos a outros fins na ausência do problema em questão, como por exemplo, despesas com: prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, investigação, formação e investimento. Quando esta metodologia de estudo diz respeito aos serviços de saúde, refere-se por exemplo, a despesas com internamento ou meios complementares de diagnóstico. Quando diz respeito a serviços externos aos serviços de saúde, refere-se por exemplo a, despesas de transportes suportadas pelos doentes ou cuidados prestados por familiares (Pereira, et al., 1999).
Os custos indirectos não representam despesas efectivamente corridas, mas sim uma medida do valor da produção perdida devido à doença (reduz a produtividade económica) e à morte (perdas de produtividade). Os estudos CdD apenas calculam os custos indirectos de faltas ao trabalho e o valor atribuído ao trabalho doméstico para apoiar familiares doentes (Pereira et al., 1999).
Os custos da doença crónica estão a aumentar rapidamente para os indivíduos e as famílias e para as comunidades, os empregadores e as economias. Além disso, existem custos humanos inquantificáveis relacionados com a dor, sofrimento e o luto (CIE, 2010).
Num encontro da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE) em 2008 (citada pelo CIE, 2010), foi referido o seguinte:
As perdas de produtividade associadas aos riscos de falta de saúde representam 400% do custo do tratamento da doença crónica;
Nos Estados Unidos da América, as pessoas com doença crónica são responsáveis por mais de 75% dos 2 biliões de dólares de gastos médicos do país;
Nos países da OCDE, apenas 3% dos gastos com a saúde vão para a prevenção.
O CIE (2010), refere que mais de 80% da despesa com cuidados médicos na diabetes é efectuada nos países mais ricos, menos de 20% dessa despesa é efectuada nos restantes países, onde em breve viverão cerca de 80% dos indivíduos com diabetes.
Alguns autores alegam que a avaliação económica no domínio da saúde deve considerar os custos e benefícios de alternativas terapêuticas e não o impacto económico da doença (Pereira et al., 1999).
3 – QUALIDADE DE VIDA
Seidl e Zannon (2004) referem que QV é uma vaga e pura entidade, algo sobre a qual muita gente fala mas, que ninguém sabe realmente o que é. Estes autores, fazem referência para o facto de o termo QV e estado de saúde aparecerem em diversa literatura como sendo sinónimos. A obtenção de uma QV considerável será o maior desafio de toda e qualquer terapêutica que se pretenda instituir (Oldridge et al, 1998). Cheik et al. (2003) relaciona QV directamente com o grau de satisfação que o indivíduo possui diante da vida em seus vários aspectos. Enquanto Calkins, Ford e Katz (1997) referem que QV é um conjunto harmonioso de satisfações que o indivíduo obtém no seu quotidiano. Ribeiro (2005a) inclui o conceito dentro de um outro mais abrangente de bem-estar subjectivo. Este conceito de bem-estar subjectivo é como um estado em que o indivíduo se sente feliz, saudável e afortunado, ou em que, pelo menos, tem a crença de que é feliz.
Rocha, Rodrigues, Coutinho e Monteiro (2002), descrevem QV como um conceito que abrange a independência, a satisfação, o sentimento de realização, em suma, o bem-estar físico, psíquico e social.
Por falta de uma definição de QV no campo da saúde, vários são os autores que têm tentado defini-la. Ribeiro (2005a), citando Orley e HHOQOL Group (1994) refere que para a OMS QV consiste na percepção individual da posição pessoal na vida, no contexto da sua cultura e sistema de valores e em relação com os seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações. QV é a percepção subjectiva de satisfação ou felicidade com a vida em domínios que são tão importantes para si. É a diferença entre as expectativas pessoais e o que está a acontecer realmente na vida pessoal. No campo da saúde refere-se à percepção dos efeitos do estado de saúde na capacidade para viver uma vida plena (Leidy, Revicki e Genesté, 1999; Calman, 1984 e Bowling, 1995, referidos por Ribeiro, 2005a).
Schipper, Clinch e Olweny (1996) definem a QV associada à saúde como a percepção que a pessoa tem do seu próprio estado funcional orgânico e seu impacto, das limitações que apresenta, das condições de tratamento da sua doença, aguda ou crónica, no contexto cultural e de valores em que está inserido.
Segundo Paúl (2002), para se envelhecer com qualidade é necessário ser-se criativo, uma vez que tem que se saber responder às pressões do dia-a-dia, alterando as prioridades e os percursos, numa luta consigo próprio e com a sociedade. Este sucesso depende do caminho do envelhecimento, deve ser óptimo e bem sucedido.
Minayo, Hartz e Buss (2000), referem QV como uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efectuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar. O termo abrange muitos significados, que reflectem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e colectividades que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e histórias diferentes sendo, portanto, uma construção social com a marca da relatividade cultural.
O exercício físico leva o indivíduo a uma maior participação social, resultando num bom nível de bem-estar biopsicofisico, factores esses que contribuem para a melhoria da QV.
3.1 – Influência da doença crónica na qualidade de vida
Cada vez mais existem indivíduos que apesar de viverem mais anos, apresentam um maior número de doenças crónicas, estas podem ter início como uma condição aguda que se prolonga através de exacerbação e remissão, o que vai provocar uma drástica alteração no estilo de vida das pessoas (Martins, França & Kimura, 1996).
O aumento das doenças crónicas está directamente relacionado à incapacidade funcional. Esta incapacidade funcional tem implicações importantes para o indivíduo, família e comunidade, contribuindo para a diminuição da QV.
Martins e Cerarino (2005) abordam a doença renal como um exemplo de uma doença crónica, considerada um grande problema de saúde pública, uma vez que provoca elevadas taxas de morbilidade e mortalidade. Estes doentes por dependerem de tecnologia avançada para a sua sobrevivência, apresentam perdas consideráveis no seu quotidiano, tais como: a perda de emprego, alterações na imagem corporal, a incapacidade funcional, entre outros. Alves et al. (2007) definem incapacidade funcional como a dificuldade em realizar tarefas que fazem parte do dia-a-dia de um indivíduo e que são indispensáveis para uma vida independente em comunidade. E capacidade funcional, como a capacidade em desempenhar as actividades diárias. Como forma de avaliar esta capacidade funcional, utilizam-se medidas, tais como:
Actividades da vida diária (AVD’s), que consistem em tarefas de auto-cuidado, como tomar banho, vestir-se e alimentar-se e quanto maior for a dificuldade em realizar uma destas tarefas maior é o seu grau de incapacidade;
AIVD’s que são escalas que indicam tarefas mais adaptativas ou necessárias para uma vida independente em sociedade, tais como, fazer compras, telefonar, realizar tarefas domésticas e cuidar do próprio dinheiro;
Mobilidade, que se refere à capacidade em se movimentar e pode ser mensurada hierarquicamente, ou seja, iniciando-se com tarefas simples como transferir-se da cama para a cadeira para mais complexas como caminhas curtas ou subir e descer escadas.
Desta forma pode-se concluir que, uma doença crónica influencia de forma invasiva a QV de um individuo, não pela presença de várias condições crónicas porque apenas uma basta para que o individuo tenha que alterar a sua forma de estar e viver a vida.
3.2 – Instrumentos de avaliação da qualidade de vida
Para Martins e Cesarino (2005), a avaliação da QV tem uma enorme importância no sentido de averiguar a efectividade das intervenções na área da saúde. Para análise do impacto das doenças crónicas no dia-a-dia das pessoas, é necessário avaliar indicadores de funcionamento físico, aspectos sociais, estado emocional e mental, de repercussão de sintomas e da percepção individual de bem-estar.
Vários são os instrumentos que avaliam a QV, e neste tipo de estudos é essencial o uso de medidas que sejam válidas e confiáveis. Desta forma, irão abordar-se alguns instrumentos de avaliação.
Perfil de Saúde de Nottingham (PSN)
Para Teixeira-Salmela et al. (2004), o PSN é um instrumento genérico de avaliação de QV, desenvolvido para avaliar a QV em pacientes portadores de doenças crónicas. O PSN é um questionário composto por 38 itens, baseados na classificação de incapacidade descrita pela OMS, organizados em seis categorias (nível de energia, dor, reacções emocionais, sono, interacção social e habilidades físicas). Este fornece dados sobre saúde física, social e emocional do indivíduo, utilizado essencialmente para distinguir pacientes com diferentes níveis de disfunção e para detectar alterações importantes no quadro de saúde do paciente ao longo do tempo, como em pacientes portadores de hemiplegia e parkinsonismo. Este instrumento apresenta algumas falhas, pois discrimina pouco os pacientes, uma vez que divide os indivíduos em apenas dois níveis de habilidade, o que indica que será mais útil em indivíduos mais debilitados.
AUQEI – Autoquestionnaire qualité de vie enfant imagé
A escala AUQEI, baseia-se no ponto de vista da satisfação da criança, através de 26 questões que exploram relações familiares, sociais, actividades, saúde, funções corporais e separação, utilizando um suporte de imagens, desta forma obtém-se um perfil de satisfação da criança diante de diferentes situações (Assumpção, Kuczynski, Sprovieri & Aranha, 2000).
WHOQOL-100
Este instrumento foi desenvolvido pela OMS, quando foi constatado a falta de um instrumento de avaliação da QV com um enfoque transcultural. Consiste em cem questões referentes a seis domínios (físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade/ religiosidade/ crenças pessoais). Mais tarde verificou-se que este instrumento seria muito extenso para algumas aplicações, então o Grupo de Qualidade de Vida da OMS teve a necessidade de desenvolver uma versão mais curta, o WHOQOL-bref, que consta de 26 questões (Fleck, 2000).
SF 36
O questionário de QV – SF 36, foi desenvolvido por Ware e Sherbourne (1992) e validado para a população portuguesa por Ferreira (2000a,2000b). O SF-36 é composto por 36 itens de auto-resposta e destina-se a avaliar a percepção do estado de saúde, destes itens 35 agrupam-se em oito escalas. É possível através dessas oito escalas obter um perfil do indivíduo e também determinar um conjunto de medidas mentais (resultante do agrupamento de quatro escalas) e outro de medidas físicas (agrupamento das restantes escalas). A componente da saúde mental engloba a saúde mental, o desempenho emocional, a função social e a vitalidade. A componente física engloba a função física, o desempenho físico, a dor física e a saúde em geral (Ribeiro, 2005b).
4 – GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA
Actualmente a gestão é entendida como ideológica, uma tecnologia de poder, mediadora entre os interesses económicos do capital e a força de trabalho. A gestão não deve ser realizada por modelos teóricos inspirados nas ciências exactas, mas sim nas ciências sociais, uma vez que a finalidade não é exclusivamente económica e financeira, mas sobretudo humana e social (Alves Marinho, 2008).
A gestão estratégica está relacionada à complexidade que surge de situações ambíguas e não rotineiras, com implicações para toda a organização e não especifica de nenhuma organização. Transforma a estratégia em acção através de recursos que permitem estratégias futuras e administração da mudança. É composta por três elementos principais (Johnson, Scholes & Whittington, 2007):
Entender a posição estratégica – uma organização é influenciada pelo ambiente externo, pela capacidade estratégica interna e pelas expectativas e influências dos stakeholders;
As escolhas estratégicas para o futuro – incluem as bases implícitas da estratégia nos níveis corporativos e empresariais, e as direcções e métodos de desenvolvimento;
Traduzir estratégia em acção.
Em termos de gestão estratégica para as organizações de saúde, o principal desafio será entender as suas competências, de forma a focar aquilo em que são especialmente boas, para que assim possam prestar serviços de qualidade.
No século XIX a principal preocupação dos profissionais de saúde, centrava-se no meio ambiente como principal factor no surgimento de grandes epidemias, no século XX, a preocupação central passou a ser o comportamento humano como factor desencadeante
de doenças. Os comportamentos prejudiciais à saúde conduziram, a um aumento exponencial das doenças crónicas, o que levou à necessidade de se alterarem as áreas de intervenção a nível dos sistemas de saúde.
A Disease Management American Association (DMAA), define gestão da doença como, um sistema de intervenções de cuidados de saúde orientado para populações com patologias, nas quais os esforços de auto-cuidado são determinantes (Pinheiro, 2008). A gestão de doença centra-se numa abordagem integrada e compreensiva de sistemas para a gestão de populações de doentes, com condições de saúde ou doenças bem definidas. Este modelo de gestão, apoia os serviços de saúde e a sua relação com o paciente e o planeamento dos cuidados de promoção da saúde, de prevenção da doença, de diagnóstico e de reabilitação, valorizando a prevenção de episódios agudos e de complicações, avaliando os resultados clínicos, a prestação dos cuidados de saúde e os aspectos económicos, com o objectivo de melhoria global de saúde (Teixeira, 2007 referido por, Pereira, 2008).
A implementação de um sistema de gestão da doença, contribui para o progresso da qualidade dos cuidados de saúde, para o incremento da satisfação dos doentes e dos profissionais, bem como para a rentabilização dos recursos disponíveis, tendo em conta a redução de encargos. A aplicação destes princípios permite a redução de 15 a 20% dos custos resultantes da gestão tradicional dos sistemas de saúde (Pinheiro, 2008). Pereira (2008) refere que um modelo de gestão de doença, tem como resultantes os seguintes benefícios:
Redução dos custos através da prevenção;
Reduzir a progressão dos processos degenerativos;
Converte os utentes passivos, em auto-gestores activos, no que respeita à sua doença;
Desenvolvimento de abordagens multi-profissionais, na prestação de cuidados.
Quem mais beneficia com este modelo, são os portadores de doenças crónicas. Neste caso, este modelo, para além da melhoria da QV dos utentes, por diminuição de casos agudos pela auto-gestão individual, também diminui os custos para os sistemas de saúde (Pereira, 2008).
Os objectivos da gestão da doença, segundo Guerra (2003), referido por Pinheiro (2008) são:
Aumentar os cuidados prestados e diminuir os custos globais de saúde; Abordar as doenças crónicas com intervenções de máxima efectividade;
Instruir o indivíduo e cuidadores, sobre os protocolos e linhas de orientação em vigor;
Fomentar o planeamento perfeito do diagnóstico e tratamento da doença; Eliminar intervenções não efectivas ou cuidados supérfluos;
Anular a duplicação de actividades;
Garantir a efectividade de intervenções em contextos adequados de continuidade de cuidados de saúde.
4.1 – Implementação de um programa de exercícios
terapêuticos como estratégia de gestão
Ogden (2004), refere que até aos anos 60 o exercício era direccionado apenas para jovens talentosos, onde o centro das atenções era a condição física. A partir dos anos 60 e com a criação do Ministério do Desporto, surgiu a ideia de um “desporto para todos”, e desta forma eram incluídos todos os indivíduos, apesar de serem sujeitos a um nível de exercício intensivo.
Recentemente percebeu-se que o exercício não se destinava a uma elite mas sim a todos os indivíduos que pretendam obter saúde física e psicológica até porque as mensagens actuais que proliferam na sociedade promovem o exercício moderado, para que todos melhorem o seu bem-estar geral (físico e psicológico).
Ogden (2004) e Matsudo et al. (2001) definem exercício como o movimento corporal planeado, estruturado e repetitivo executado para manter e melhorar um ou mais componentes. O exercício pode-se distinguir entre o que melhora a forma física e o que melhora o estado de saúde (Odgen, 2004). O exercício intensivo está direccionado à manutenção de boa forma cardiovascular, enquanto que o exercício moderado resulta em mudanças moderadas no estado de saúde, tanto a nível psicológico como biológico.
A actividade física tem sido associada a vários factores favoráveis a uma melhor qualidade de vida (Stella et al., 2002).
Para Ogden (2004) as razões dos efeitos do exercício na longevidade podem ser: Redução de pressão arterial;
Redução do peso e obesidade;
Redução da diabetes, por: diminuição ou manutenção do peso corporal, redução da necessidade de anti-diabéticos orais, diminuição da resistência à insulina, melhoria do controlo glicémico e consequente redução do risco de complicações;
Protecção contra a osteoporose;
O aspecto fundamental do exercício, como sendo o incremento da massa muscular e, por conseguinte da força muscular, estimulando desta forma o desenvolvimento da densidade óssea;
Redução da doença coronária.
Num estudo realizado durante oito anos em que se comparou um grupo de indivíduos sedentários com um grupo que praticavam desporto, foi observado que os indivíduos que tentavam manter-se em forma tinham menos de metade das probabilidades do que os outros de sofrer de doença coronária (Odgen, 2004). O exercício pode influenciar a doença coronária da seguinte forma:
O aumento da actividade muscular estimula os músculos que sustentam o coração;
Mais exercício pode aumentar a actividade eléctrica do coração; Mais exercício pode aumentar a resistência à fibrilação ventricular;
Fazer exercício pode proteger os outros factores de risco ligados à doença coronária (obesidade e hipertensão).
Segundo Veríssimo et al. (1999) e Morgado e Viegas (2007), o exercício físico produz os seguintes benefícios no sistema cardiovascular:
Diminui a frequência cardíaca;
Estabelece perfis lipídicos mais favoráveis, ao elevar o colesterol HDL e baixar o total e o LDL;
Aumenta o débito cardíaco; Diminui a pressão arterial; Aumenta a tolerância ao esforço;
Melhor perfusão coronária, cerebral e periférica.
Veríssimos et al. (1999) estabelecem para os restantes sistemas o seguinte: No sistema respiratório, melhora:
O trabalho dos músculos da respiração; A elasticidade da caixa torácica;
A ventilação, através da repermeabilização das bases e da perfusão alvéolo-capilar traduzindo em melhoria dos parâmetros espirométricos;
A oxigenação dos tecidos.
No aparelho locomotor:
Melhora a fixação cálcio nos ossos (opondo-se à progressão da osteoporose); Previne a rigidez articular;
Mantém a massa e força musculares (como prevenção de quedas e consequentes fracturas ósseas).
A nível neurológico:
Previne a perda de coordenação neuro-muscular; Actua na manutenção das funções intelectuais.
Desta forma, a actividade física contribui para prevenir um dos maiores problemas do envelhecimento que, sendo consubstanciado na perda de autonomia e independência, representa uma das principais causas de degradação da QV do idoso (Veríssimo et al., 1999). Também a nível psicológico, o exercício físico tem grandes contributos. Passamos a enumerar alguns deles:
Depressão: o exercício aeróbico está relacionado com uma diminuição da depressão, sendo este efeito maior em indivíduos com níveis iniciais de sintomas depressivos mais elevados (Odgen, 2004), e o sedentarismo está directamente relacionado com os mais variados níveis de depressão (Vieira, Rocha & Porcu 2008).
Os mesmos autores, num estudo realizado a um grupo de idosos, submetidos a exercícios físicos moderados, foram verificados que os níveis de depressão e ansiedade reduziram significativamente.
Ansiedade: o exercício pode diminuir a ansiedade ao afastar a atenção do indivíduo daquilo que o torna ansioso (Odgen, 2004).
Resposta ao stress: o exercício tem influência no stress, na medida em que modifica através da distracção a avaliação de uma situação potencialmente stressora. O exercício pode ainda ter um efeito amortecedor no stress, até porque o impacto negativo das situações geradoras de stress sobre a saúde, diminuía quando e exercício físico aumenta (Odgen, 2004; Ribeiro, 2005a).
Numa análise a 34 investigações foi verificado que a resistência a agentes geradores de stress aumentava com a capacidade aeróbia, concluindo que os indivíduos com maior capacidade aeróbia obtinham respostas mais reduzidas ao stress (Ribeiro, 2005a). O stress está altamente ligado a índices de doenças e mortalidade nos idosos, e com a prática regular de actividade física há uma redução do nível de stress, evitando os efeitos colaterais das drogas (Miranda & Godeli, 2003). Os benefícios físicos e psicológicos que advêm da prática de actividade física, favorecem uma melhor diminuição dos níveis de stress, por diminuição dos sintomas, aumento da auto-eficácia, auto-conceito e auto-estima, factores necessários para se lidar com acontecimentos stressores.
Auto-estima: o exercício pode resultar no aumento de sentimentos de realização e auto-eficácia (Odgen, 2004). Já Fernandes, Vasconcelo-Raposo, Pereira, Ramalho e Oliveira (2009), após a análise a vários estudos efectuados, concluíram que a prática de actividade física influencia positivamente a auto-imagem e satisfação corporal, o auto-conceito e a auto-estima da população sénior.
Para Stella et al. (2002), a prática regular e planeada de exercício físico eleva a auto-estima, contribui para a implementação das relações psicossociais e para o reequilíbrio emocional.
