Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.

(1)

/IX

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA RECEM - _NASCIDOS PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL AUTORES :

Ddo. PAULO ROBERTO CRESPI

Dr. LUIS COSENTINO

FLORIANOPOLIS, Novembro de 1985.

(2)

(3)

1 _ II - III - IV - V _ VI - VII - VIII - INDICE P9 RESUMO . . . . .. 4 INTRODUÇÃO . . . . . . . . .. 6 MATERIAL E METODOS . . . . . .. 8 RESULTADOS . . . . _. TO DISCUSSÃO . . . . . . . _. 36 CONCLUSÕES . . . . .. 4I REFERÊNCIAS BIBLIOGRÃFICAS . . . .. 44 ANEXOS . . . . .. 47

(4)

'

- Os autores ana1isaram os dados referentes

ã Pequenos

_

para Idade Gestaciona1 (PIG) atendidos no Berçario de A1to Ris-

co (BAR) da Maternidade Carme1a Dutra de F1orianõpo1is - _Santa

Catarina - _Brasi1 _no_ano_de _1983. ¡

Ana1isando 121 recem-nascido (RN) Pequenos para Idade

Gestaciona1 (PIG) segundo a curva de Lubchenco e indice de Ca -

purro Somãtico, e suas respectivas mães (113), encontrou-se en-

tre 5.926 (100%) nascimentos em 1983, 723 (12,20%) atendimentos

no Berçärio de A1to Risco (BAR), destes 121 (2,04% no tota1 de nascimentos do ano e 16,73% dos atendidos no BAR), eram Peque -

_

_.

nos para Idade Gestaciona1. A sobrevida tota1 do Berçario de _Al

to Risco entre 723 atendimentos foi de 85,20% (616 RN) com

14,79% de õbitos (107 RN). A sobrevida dos Pequenos para Idade

Gestaciona1 atendidos no _Berçãriode A1to Risco foi 80,16% (97 RN) com 19,83% (24 RN) de õbitos, sendo 3,31% do tota1 de atendimento do Berçãrio de A1to Risco (BAR).

Entre os PIG as distribuição pe1o sexo encontrada foi

52,89% (64) sexo feminino e 47,10% (57) do sexo mascu1ino.

0 tipo de parto foi : 71 partos transpe1vicos (norma1)

(5)

_ ₅ _

0 tota1 de geme1ares nascidos em 1983 na Maternidade

Carme1a Dutra foi de 51 RN (100%), destes 20 (39,21%) eram PIG

e foram atendidos no BAR.

D05121RNFlGatendidos no BAR a faixa de peso mais

incidente foi entre 1.501 - _2.000_g _{(35,53%). Entre}_os prë-ter

mos foi de 1001 - ₁₅₀₀ _g _(50,90%),_nos _RN _a _termo _foi ₂₀₀₁ -

2500 g (46,87%) e nos Pos-Termo houve 1 menor 2 500 _g e 1 maior

2500 g. A mëdia de peso gera1 foi 1.815 g.

Dos 121 RN 55 (45,45%) são Prë-Termo, 64 (52,89%)são

de termo e 2 (1,65%) são Põs-Termo.

No tota1 de 121 RN PIG que sofreram cuidados no BAR,

(71,07%) (86) apresentavam a1gum tipo de prob1ema, (27,30%) a-

presentavam mais de um prob1ema e (28,9%) não possuiam nenhuma

.... ,_ .-

a1teraçao constando do diagnostico neonato1ogico, O ~ prob1ema

que mais incidiu foi na parte respiratõria (52,89%) (64), se -

guido por infecçao perinata1 (21,48%) (26) e por depressao neo

nata1 (17,35%) (21). 0 prob1ema que iso1adamente mais incidiu

foi a Sindrome do Desconforto Respiratõrio (SDR) em (37,19%)mB

RN, seguido de infecção perinata1 (21,48%) (26) e DNN (17,35%) (21). Nos prë-termos a infecção perinata1 incidiu em (65,38%),

...

a SDR em (75,55%). Nos a termo a infecçao incidiu em (34,61%)e

a SDR em (28,88%).

0 Raio X foi usado 36 vezes (29,75%) 0 ₀₂ (cateterou

tenda) 90 _{vezes (74,37%),} berço aquecido em 122 (100%) e cate-

ter umbi1ica1 em 41 _(33,88%).

Os dados referentes as maes nao apresentavam diferen

ças significativas com a 1iteratura pesquisada, estao inc1ui -

V

K

(6)

-

Com a melhora de cuidados prestados aos Pequenos para

Idade Gestacional (PIG) nos ultimos l5 anos, se tem mudado o

pensamento negativista de muitos mëdicos com relaçãoa estas cri

anças (23).

I

Existem varias denominaçoes para definir uma criança

com baixo peso para a idade gestacional (PIG): Debilidade Conqš

nita (MARFAN), Hipotrofia (20 e 26) (l6), Desmadurez a termo,

recëm-nascido de baixo peso, sendo que um termo usado quedã uma

idëia mais ampla ë retardo do crescimento intra-uterino (20).

O recëm-nascido com retardo do crescimento intrauteri

no ë classificado neste trabalho como (PIG): Aquele RN que se

inclui abaixo do percentil l0 % da _curva de Lubchenco _(3, 9 e

25) e com a idade gestacional calculada com base na tabela de

_.

Capurro Somatico (7).

A sua incidência no Brasil estã calculada em torno de 8,5 % (l9).

Com este trabalho não se buscou Etioloqias de PIG (ou

retardo de crescimento intra uterino), mas pela Baixa situaçao sõcio-econômica no Brasil, acreditam os autores ser a

(7)

desnutri-_ 7 desnutri-_

ção materna a sua principal etioloqia, dado levantado por Bruke col. (l9) que observara, maior indice de baixo peso e mortalida

de em mães com dietas deficientes, ao contrãrio de Paises desen

volvidos como os EUA onde causas placentãrias são mais inciden-

tes (l3, l8) e na França Rossier (20) sita as qravideses multi-

plas como grande etioloqia.

Os autores pretendem com este trabalho iniciar o estu

do destas crianças em Santa Catarina, e obter dados nossos, re-

gionais. Este trabalho esta longe de alcançar tal objetivo, mas

ë o inicio de um caminho.

RN DE BAIXO PESO

PARA A IDADE GESTACIONAL

FATORES FATORES _FETAIS

MATERNOS PLACENTÃRIOS

L Fluxo uteri- T Transporte a- L Utilizaçao

Nutrientes Resistencia Fluxo

no sangue das membranas art. umbilical

_

no placentario tivo ou oinoci- belos tecidos tose

L Pa O2 T. Alteração mem L Variações

brana Tnoﬂoblasto nenëticas

(8)

nõpolis SC de l983. Coletaram-se os dados sobre um total de nas-

cimentos no referido ano de 5.926 RN, com 723 RN sendo atendi

dos no Berçãrio de Alto Risco, e destes l2l sendo PIG.

Colheram-se os seguintes dados sobre os RN : idade qes

tacional pelo indice de Capurro Somãtico. Diagnostico Neonatolõ-

gico, Tipo de Parto, o Sexo, o Peso do RN, os Óbitos, o Tratamen

to, dados estes recolhidos do livro de _internaçãodo BAR no ano

de l983, comparados aos prontuãrios maternos. Montou-se um mana

com estes dados e com o nome da mae. Foi-se ao Serviço de Arqui-

vo Medico e Estatisticas, onde colheu-se os numeros dos prontua-

rios e a estatistica do ano. Os dados da mae que mais ocorreram

foram : idade, estado civil, antecedentes ginecolõgicos e obstë-

tricos (gesta, paridade, abortos, data da Ultima mestruação, mo-

vimentos fetais, inicio da atividade sexual), evolução da qesta-

ção, diagnostico obstëtrico e dados referentes ao parto.

Q '

Formularam-se 2l tabelas e l3 graficos com os dados co

lhidos que mais ocorreram.

(9)

_ ₉ _

um numero suficiente para um estudo meihor, por isto vãrías tabe

ias possuem totais diferentes, e que as vezes podem ser confusos

Os dados foram confrontados com a Bibiiografia pesqui-

sada.

Considerou-se na morbidade dos RN Pequenos nara Idade

Gestacionalz Sindrome do Desconforto Resniratõrio, Sindrome da

Membrana Hiaiina, Taquipnëia Transitõria Neonatai e Sindrome de

Aspiração do Liquido Amniõtico separadamente para efeitos de ta-

beias; foi montado fielmente como constava no Diaqnõstico Neona-

(10)

TABELA 1

PEQUENOS PARA _{A IDADE GESTACIONAL}

NASCIDOS EM T983 : 5.926 ₍ TOO% ₎

RECEM-NASCIDOS ATENDIDOS NO BERÇÃRIO ALTO RISCO T983 Z 723

(12,20%)

PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL ATENDIDOS NO BERÇÃRIO ALTO

RISCO : 121 ₍ 2,04% ₎ dos 5.926 nascidos ]83 e 16,7% do

totai do Berçãrio de A1to Risco )

TOTAL DE OBITOS NO BERÇÃRIO DE ALTO RISCO em T983 I TO7

(14,79%)

SOBREVIDA I983 2 616

( 85,20% )

OBITOS ENTRE OS PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL DO ALTO RTS

co z 24 ₍ 19,83% ₎

( 3,31% do tota1 de atendimento no Berçãrio de Aito Risco )

SOBREVIDA DOS PIG DO ALTO RISCO : 97 ₍ 80,T6% ₎

(11)

_ _1] _

TABELA 2

GEMELARES

GEMELARES NASCIDOS T983 : 51 ₍ O,80% ₎

GEMELARES ATENDIDOS ALTO RISCO ( PIG ) : 20 ₍ 39,21% ₎ PRÉ-TERMOS: POS-TERMO : -I O\|o.› /\ /-\ _-I O U1 EQ =›\° ;/ \/ TERM0 z ₍ 85% ₎ 20 (100% )

Fonte : SAME¿ M.C.D. FTor1anopo1is SC, 1983.

SEXO NQ

TABELA 3

SEXOS DOS RECÊM NASCIDOS

` _% _SEXO MASCULINO 57 FEMININO 64 PRÉ-TERMO: Masc 47,10% Fem' TERMO: Masc 52,89% Fem' P0s-TERM0z Fem. . 28 ( 23,10% 27 ₍ _42,108 . 29 ₍ 24,007 54 , 80° / 3,10% LA) |'\> CT! /` /\ na Q 0 `z`/\/`_×\/

TOTAL 121 TO0,00% TOTAL T2]

(12)

PESO

TABELA 4

PESO DOS RECEM-NASCIDOS

N9 % 500 1001 1501 2001 2501 1000 1500 2000 2500 6 25 43 36 11 4,95% 20,66% 35,53% 29,75% 9,09% TOTAL 121 100,00%

Fonte SAME M.C.D. F1orianõpo1is-SC, 1983.

TABELA 5

,RECEM-NASCIDOS PIG QUANTO _AIDADE GESTACIONAL

IDADE GESTACIONAL NO % PRE-TERMO TERMO PÕS-TERMO 55 64 2 ( 45,45%) ( 52,89%) ( 1,65%) TOTAL 121 100,00%

(13)

..`|3-

TABELA 6

^RECÉM-NASCIDOS PIG QUANTO

_A

IDADE GESTACIONAL - _PESO

9,09% 50,90% 34,54% 5,45% 0 % PRÉ-TERMO :

--

- 1000 gr. : 5

EL-

1500 z 1 1501 Í`2000 z 10 1 2001 - ₂₅₀₀ z 3 1 2501 - : 0 55 (100,00% ào1 -1 N ¢›ë)L<,5<z TERMO :

--

- 1000 1001 - ₁₅₀₀ 1501 - ₂₀₀₀ 2001 - ₂₅₀₀ 2501 - 32,81% 15,62% 54 (100,00% P0s-TERMO z ‹: 2500 z 1 ₁ :› 2500 z 1 ₁ 50,00% 2 (100,00% 0 % 4,68% 46,87% 50,00% 1 11 11 1 11 11 1 ,1 1 I 1 ,1 1 1 1 1 1 1 1 ,1 TOTAL 121

(14)

TABELA 7

MORBIDADE DOS RECEM-NASCIDOS

SEM COMPLICAÇÕES

COM COMPLICAÇOES

z 35 ₍ 28,93% ₎

z 86 ₍ 71,07% ₎

COM MAIS DE UMA COMPLICAÇÃO : 33

( 27,30% )

TOTAL DE RN : 121

Fonte : SAME, M.C.D., FTorianopoTís-SC, 1983.

COM COMPLICAÇOES TABELA 8 INCIDENCIA DE COMPLICAÇOES RESPIRATORIOS 2 INFECÇÃO : DEP. _NEOHAIAL : cARDIAcos TTTTTTT OUTROS : -1 N N/BT w .¡>«,À-‹ 0¬( 4>, \ \/ 1 f_\ 1 D O 52,89% 21,487 T7,357 3,30% /\ \_/\/\×\_/ TOTAL 128 ,

(15)

_ ₁₅ _ TABELA 9 INFECÇÃO PERINATAL PRE-TERMO z 17 ₍ 65,38% ₎ TERMO z 9 ( 34,61% ) PÓS-TERMO z 0 ₍ 0 % ₎ 26 MASCULINO 2 12 ( 46,15% ) FEMININO : 14 ( 53,84% ) TOTAL 26 ( 21,48% )

(16)

TABELA 10 §0nPL1cAg0Es INFECÇÃO : 26 ₍ 2l,48% ₎ sIN0R0ME 00 0Esc0NE0R10 REsP1RA10R10 z 45 ( 37,19% ) ( s0R ) DEPRESSÃO NE0NA1AL z 21 (17,35%) ( 0NN ) leve : <íš) moderado : l4 grave : 8 sem classificação : 6 leve l moderado : 3 grave : <:Êb sem classificação :l3

SÍNDROM§ pg A8PIRAÇÃOø0Q_LI IDO AMNI ICO : 7 ₍ 5,78% ₎ HEMORRAGIA PUÍMÕÊÀÊI MEMBRANA HIALLNA z 3 ( 2,47% ) U'I /-\ -I> u .._¡ U) o\° \/ H1P01ERM1A z 3 ( 2,47% )

TAQULPNEIA 1RANs110R1A NE0NA1AL z

00ENçA H0M0RRÃe1cA z 2 ₍ 1,65% ₎ PROBLEMAS CARDIACOS : 4 ( 3,30% ) 3 ( 2,47% ) MALE0RMAç0Es ( mü1t1p1ââ ) z 1 ( 0,02% ) INSUFICIÊNCIA RENAL : l ₍ 0,82% ₎ DISTÚRBIOS HIDROELETROLITICOS : l ( 0,82% ) HEMORRAGIA INTRACRANEANA : l ₍ 0,82% ₎ AlRESIAHDyQDEH5L_ 1 l ( 0,82% ) 1s01MuN1zAçÃ0 z 0,82% ) 1000 1RAuMÃ11sM0 PNEuM010RAx z 1 c0nvuLsÃ0 Ã 1 . z. _: f\)/¬ /-` _..| u U3 U'l c>\° \/ 101AL 121 ( 100% ) 0BS 4

Fonte : SAME, M.C.D., Florianopolis SC, l983.

pois a avaliação foi pelo apgar.

.: Depressão Neonatal e Anõxia foram considerados juntos,

No diagnõstico de Sindrome do Desconforto Respiratõrio

(17)

_ ₁₇ _ TABELA 11 TIPO _ggPARTO PARTO NÇ % NORMAL CESAREANA 71 50 58,67% 41,32% TOTAL 121 100,00%

Fonte : SAME, M.C.D., F1orianõpo1is-SC, 1983.

TABELA` 12 TRATAMENTO \

@

RAIO X 36 TENDA ₀₂ 62 CATETER _O2 28 CATETER UMBELICAL : 41 INCUBADORA 1 FOTOTERAPIA 1 BERÇO AQUECIDO 121 ( Al 1 1 V -_J 29,75% 51,23% 23,14% 33,88% 0,82% 0,82% 00.00% TOTAL DE RECEM-NASCIDOS 121

(18)

TABELA 13 OBITOS MAscuL1No z 14 ( FEMININO z 10 ( 24 PRE-TERMO z 2o ₍ TERMO z 4 ( Pós-TERMO z 0 ( 24

ÕBITOS POR CESARIANA

58,33% 41,66% 83,33% 16,66% O % 7 ( 29,16% ) TOTAL 24 ( 19,83% )

Fonte : SAME, M.C.D., F1orianopo1ís SC, 1983.

TABELA 14

IDADE DAS GESTANTES

TOTAL DE GESTANTES z 113 ₍ 100% ₎

TOTAL DE GESTANTES ONDE CONSTA A IDADE NO PRONTUÃRIO: 91 (80 53/)

TOTAL DE GESTANTES SEM CONSTAR IDADE : 22

( 19,46% ) IDADE NÇ DE GESTANTES %

--

2o 21

--

30 . 31

.A

30,76% 49,45% 19,78% 28 45 18 TOTAL 91 100,00%

(19)

1- ₁₉ -

TABELA T5

ESTADO CIVIL

TDTAL DE eEs1AN1Es z 113 ₍ 100% ₎

TDTAL CDM D DADD z 89 ₍ 78,76% ₎

TDTAL SEM D DADD z 24

( 21,23% ) ESTADO CIVIL NQ % CASADAS 64 SOLTEIRAS 25 71,91% 28,03% TDTAL ~ 89 T T00,00%

Fonte : SAME, M.C.D., FTor1anõpoTis-SC, 1983.

TABELA T6 PRÉ NATAL NO % COM PRE-NATAL 45 NÃD FEZ PRE-NATAL 21 NÃO CONSTA 27 39,82% T8,58% '41Q59% TOTAL TT3 100,00%

(20)

TAB IDADE DE IN ELA 17 ICIO DA ATIVIDADE SEXUAL IDADE NO % 11 - 16 anos 17 - ₁₉ _anos 20 - ₂₃_anos 24 - 16 31,37% 5 ¿¿9 19 37,25%:>6jL`\\`~`Ê; 13 25,49% 3 5,88% TOTAL 51 100,00%

Fonte : SAME, M.C.D., F1or1anõpo11s-SC, 1983.

TA NÚME BELA 18 ,.J R0 DE 0Es1A§¢Ê§ 101AL DE eEs1AN1Es z 113 ( 100% )

101AL DNDE c0Ns1A DAD0 z 82 ₍ 75,56% ₎

TOTAL SEM DADO : 31

( 27,4 3% ) N9 DE GESTAÇOES NQ DE GESTANTES % GESTA GESTA GESTA GESTA 1 2 3 4 * 33 40,24% 20 24,39% 14 17,07% 15 18,28% TOTAL 82 100,00% Fonte

*OBS.: Neste Grupo entre outras estão 1nc1uTdas : Gesta 8(2),

Ges

Nesta Tabe1a estã 1nc1u1do a Gestação do RN deste traba

1h0 SAME, M.C D., F1o ta 9(3) e Gesta 16 r1anopo11s SC, 1983.

(1)-L)

(21)

_ _2] _ TABELA 19 PARIDADE PARIDADE N9 % 41 18 NULÍPARA PRIMÍPARA SECUNDÍPARA 10 »TERCÍPARA 6 MULTÍPARA * ₇ 50,00% 21,95% 12,19% 7,31% 8,53% TOTAL 82 100,00%

Fonte : SAME, M.C.D., F1orianõpo1is-SC, 1983.

*OBS.: Mo1tTpara foi considerada com _gi 4 parídades.

Nesta Tabe1a não consta o RN deste Estudo.

TABELA 20 ABORTOS ANTERIORES NO DE ABORTOS NO DE GESTANTES Z U1-bU\)ÍÚ_'@ O3 --4--'--'U'1kDU`I 79,26% 10,97% 6,09% 1,21% 1,21% 1,21% TOTAL 82 100,00%

Fonte z SAME, M.C.D., F1or1ânõpo115-scz, 1983

(22)

TABELA 21

INÍCIO DOS MOVIMENTOS FETAIS

TOTAL DE GESTANTES : 113

( 100% )

CONSTA O DADO NO PRONTUÃRIO : 47 ₍ 41,59% ₎

NÃO CONSTA O DADO : 64

( 58,40% ) MESES N9 DE GESTANTES % 02 m. 1 03 m. 8 O3 m. e 1/2 1 O4 m. 21 O4 m. e 1/2 1 O5 m. 10 O6 m. 5 2,12% 17,02% 2,12% 44,68% 2,12% 21,27% 10,63% ^ TOTAL , 47 100,00%

(23)

Nümero de Gestantes 10 9 8 7 6 U1 -là 3 2 _J P-

F"

4-ní ` 1-_1¢

aí

_ ₂₃ _ GRÃFICO 01

IDADE DAS GESTANTES

É

Dl¬

Í

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Idade

(24)

Gestantes de Nümero GRÃFICO 02 NÚMERO DE GESTAÇÕES \ , , | _ ] 2 3 ` 4 Fonte 2 SAME, M.C.D., F10 Nümero de _Gestações r1anÕpo1is-SC, 1983.

(25)

Gestantes

de

Nümero

onte : SAME, M.C.D., F10rian

|____.

4. í _ ₂₅ _ GRÃFICO 03 PARIDADE o -1 2 3 >, 4 Paridade 5po1ís-SC. 1983.

(26)

Gestantes Nümero de 21 I 15 1o .O 5 - GRÁFICO O4

INÍCIO DOS MOVIMENTOS

FETAIS I Í I I 11 1 r V 2 3 4 5 6 Meses de Gestação

(27)

_

É

_, Q mmú pc

W

w

W

_ gw”

w

gšp

gi

*E "Mw ÚHQH ~^WHw“^m Gš H

ä

H QQ

\

Á

há/ H

\

¡N%

®

_Q§% “Vä| ___

N;

gv I 1" _¢H| “mg _¿__§“ ¿ 4 *mb

m

,¡2 ñ_ Mnawt`HMWﬂn_LH›m|¿_` ,Ig E `¡L› ` `_ N `

2

N `_` .___ ñ __" _ _ Í _ _

%

Y

Z

_ \JJ_¡:r_/_¬_/ A ` _ _ .__ __* `_ Ésgümcä

N

_ gx QM vm Nm _ x _ _ _ _¡_¬`\__ _ if Ã _ 2% ir? __ I' Ê I K _ v

Ú

__ ¿M _ › WI II l ñ __ _ Y _W J : É _; '_ »4›_m¡_”“\_¿áI_ _ __ J» I _b i _ M A '. V ¿ _ ._l _ *im Í _¡¡_¡mT¡___VhL__¡_, _F,_V ¬¿__hV(_` ¿_|_ ______ Á _ ¿ À, ﬂš __m_.¬___`›_I__`_VI_,¿ .Í Í Í VV 4 _ ___* ._ › “__ _ _ › A I V ml |+ _ _ ¬ I' J I É › \ _ A V ‹ _' H Í): Á' _ V “_ _ › Ú _ _ 4 _* \V_|¿ __ /_ _ _ '_ _` __' , ._ _ 4 u K: _ _ › '_ ` _ L 4 __ _ _ _ .__ _ ¡ ' _ _ › V IL _ _ _' 4 _ __ “IN » ' Jul 4 '_ _ _ ¶_m___¡¡_,_H¿__w_f"V,_ ~J__¿¿¡, ` __ V I i

_

_ V` _ `_¿ 'Y \ É ( _ \` _ _ "___¿_,__" _ _ _ _ Ç _ _

w

I ` _ _ __ ¡\_]'¡2__`___ç §_!___!_`›H¡¡-¡_'¡¡ À_ O '_' ' _ il É Ã _ ; _ _ _ “_” '_ `_'_ › _H_V`À _h___`V_~_“f_ _ _ V _ › I _ _ “_ › 4_ ü A* __ V _ I _ _ _ _ __ _ I ` _¡šP_'uW¿¿`|¿£__›__¿ _H_l›_¿ h- _ _ _ V _4 _ _ '_ _ › H H _“\"__ __y__ HU _`¬_ ‹ À_ 3 _' 1 _ _` V__`%m__wm“'_‹r _ ` _ J ` q __ ___H_¿4_› ___V_`m)___, ¿__` èw '__ ›_ _¡wt"_ _ _\_ _: _” ›_r__vU__W,H?_' kl ú 9 U` _ ¿ _' š; ‹ V _ V _ ` _ `_ *_ __ ` '¿|__VJ_ _ _ *VH ~__ _›,__,_4_"¡___ _ _ __ _¿ V 3 Á _ V _V_;"_¡"' _ _ _.__“_`_›I__JW_,"__N_`__4___u,_`_'¡ ___\u\¬_3_V_` 1 q\~_W:m¿__¬_:_\_ _ _ “u_¶_¡_¡__¬\_ mu” 4_` A1' "';¡H¡_^'›‹_¢¬HM_#q“í_p__ _ _ n“_£¢n___r _ ¡ ` 4_ I V _ \ A _ V K _'_¡__q_`¿r_›“À è LÊW”_HHvM_M_wV`”fl0`_¡N'H§%M¿ \ Y \ _ _ _` _\` *_ _ü___% "tn _ _ _ _ ¬ Vi __ Z, _› ¿d___Y _› H__ __ __ \_ tú _ _ _ _ É th _ 1 _ _ l; :_ ›_À_'_`¿V_`ln__`_“_ __" ___'\"__ _ ` _À _ "_ _ I il I _'_ _ ` ` _"__ _ H ¡¬14_`_ Y ` _ V iii _ .Á __ . _”, äfkuy ____¿VV“__v"_V_`w`HWšVv~__h¿“§___%áQmN1_¡__W"HV”___4 _* _ _ _ ` ` __ E¶_$}H_ _‹_‹L_kèwM›¿___hVy_nv‹¡› _? ; [__ É N _ .___ _\ __ ›` V I _; 4 `_ b_Ì__r_`ñ“'_À _H_:`_.r_ _ _ _ II ._ I _ _? __ _ » `___ __ _ _ › _ __ _\_ A _ › ~___\`Á _› _ I _' _d)t___'l_l ü__¡_ 5.? À. _] AI `J"|_¡: V __¿I_ _ ,P ' V V I __ _ › _w w _ | _ _ ` _ _ _ _ 1 _ _ I \ I A ,__ M _ _ _ _ _ ` ___ _'-H_“_rr »` _ I ¡'_ ¡ _1|`JiV,I_ É r `: Nw___`__ __ W`_ù___' __ ` ` __r' ` vi! _! li_ ||___|_|¡' I Ô- _|_'¡_ \. _¡ _ _" _ _ * ___ _ 'NAUM ,_ '_ _` i í W _ _ _ _ h _ X _ _ ~

_

__ M» ad

_

W

_ _ 'N _ “_ › '___ __ “If Y _›\ _ _ ` _ _ ___ › h A 1 __ V _¡ _` .V W M/V__| _, _ __ _ _› 4' V"›,_l\__\X_“_H ,_H__ 4_.'_ _' _ `____w __ V '__' 'V Ú ___('~“_¡`_ _ Í' _, _Y ú ` rh a _,__ _: w ` ~ _ :_ _ _ _ __ ›_ ` _ ` V _? ¡¡_"_'_¡_‹ \ A 1 .`Lkr'h,"_¿_,_V_›` T : Ú Y, __ _' «V

í

_ W; ¡_¿¿_NS Y _ ¬ _ __ __ _ I* ` › _ _ _ 1 ¡ I _ _¡ _ _ _¿!¿__ _ ___: A f _ T;Í WÊ_Id!__ '__+ W W __ _ _ _ _ _ W _ __'£I _ _” ___ _ '_Á_r¡ k _¡¡¡_7_¡¡_§ Í! _' 4 'Í N X _¡___U ¬ í :L 1 _` ¡v__yU|~__m“',`:_¿_L|`_›_:_ ' A L _ _ I F _ _ _ _ _ |`_`_H`¬ _`__I1 A _ W _ _“__l'_]_¡_r| .J _ _

*

_

W

H _ ¡I_'__¡H`__ - _

_

_ Z _ __: ä ` _ _

ú

Ú

M

_ _ _

_

M

*

% & _ _ Q

_

_ %¡_¬w_W i_ _ WM _W _

*

W

_ › _ ___. II '_' _ _ _ V

Ã

› _' _ '__ _ _M_Hr¿;T_|¡_á¶§__¿“ ¡¡¡¡ _- _, _ _ _ _ II _ _MI_ | l› _í‹I_¡ _:_|¡'_|_|||' __|'_ ' _¡!1i'_'¡ I Í _ “_

H

_ ____ _` ¿_¬_4¡ ¡I|~ i ×_,|.`:Hn|__, _ A Í _ _ W _ M _ ` H_` _ _ h @ \ ¡ ` 4 _ V _. @" _¡`_eJ _f` às ` Y __.. *_ _ ` 'I "` _1| `l __4_¶__ _`%L_ `¬ ¡H _\_“¡_¬_|`\í›¡"| F"h¬'«q` e ;ã_¬›_' › _ `I___ ` _ _ I ` .é _ _ ‹ Í x H _

É

_ ü _

M

_

M

W

_

W _ M __' _ WV _ w __ _

X

W _ _ M V _ v ___`›_|¡ _ _ _ :_ I. ___`\¶Ã`J_`!¿__¿_4_1V_ 4_ EV `_`_›_____'_ :__ 'À __ Ux _ › ~`‹` “_ I_ › _____s_",äu\,¿`, ¿¡_*¡__Á¿mL__`¶¡__Wm du _m_`N__.4".¬""'t`\

í

_ zu Mm _ H _ ` _ U ¡Ê_» T › I _ _ _ _ _ I u_u xx ¡à“_\__{Í___r__v› _ __ _ TI I _ _ I _` ._ _ __! I_h¿_L_\_q_\__1J › «__ \ _ ¡ _ __ _ _ _ y _ V :II

_

N ¡`M_- \_¿_£$m"__`_H_§_`mä,___`T“'_›v_“¿¿_¿ H_ Tm Ig __ _ _ I _

W

“

_

'F i tp 1 * 1

I

Om 1 L ¿ › gw “_ › '___ Ê _ _ ` _T_,¡ M '_ \ \ , N _ ¬ _» _ __¿|_¡I_` '''' ._ › I 1 2 _ _ il

W

k Z E í

_

% _ __ Q *__ J L T

Nm

68; _ \ _ Com

W

000

N

OÕhN 83” oomm

(28)

UMWÚ mw

gm

Song

H

mã<m

H

v

V

M

Qu; wrzü, ggxﬂ “ägmoazíâwv mm” o_<_¿__›$V

3

°¿_¿3A<ã Ogmﬁ H

°

5 É

6/E Wow OÉW

®

mz

ONÊ W

_

Z % M

W

Z

_

Ú

k ___ _” A _ _ W. . ._ › _ _ _ `_\¿_ _ _ _ _

_?

_ _' ` _ ` _ __ _ › A., ‹ `_ _ . › ¢£W£¶m_ -:?š!Nä!Ê¿Ê_¡©&fli¡!Êw V&n ¡šm Ê¡:Í(¿WN,!¡'¡ÊNMII¡`,¡:©W¡!¿|¡imm L,

jm

gm U _" _

ú

H í

_

_ ¡_ :_ ¡ Ii ¡!¡I|¿¡|l|||}J|¡ À ` ` ` % @i%¬¬%____ I W__

_

_ _. _

.

_ ö. V I _ .Ma _ _ V _ _ "V

6 W

. O a |_w __ A\¿ ¿

W

`. _..

.

¬ _ ' ‹ Um

§\

*CAV Km

N

T

wa

W

É

\k Rom Iv :_ __ _ wg; í _ _ ¡|||__|lJII:'|¿ llq _

W

É __" I _ 0 \ 1 'gl ¡I! gm _ __ ` ` `| ` \_ `I_|y_ |I_ |_" I hi v¡_ 1 _Í¡I| ¿E_.Àm '_' ._H

MW

V

xl í _ W

M

v

O

.

”

}% ~ _: _ .

.

4_._ x _ _ _ É

.

.n¿W A _ _

_

Í _ .Q _

M

ui Í r

w

”

_ O `

Ú

~__ _ › `v ` IBlL{¡ ¿Vm piu \“fWV¡F¿kH %¬ \“F\\\›JmHh,` n V H __ \ H _ Ii* 'Lol ___ Í \ _ _ 1 1 gv \ __ _ 1 R › _

W

. V __ _ \ \_ \\

%

` Ú' “_ `_ I ju A ¿ Õ' 'À T_h|h`||_"¡_¬ _ . _ \_ F _ v

.

_ V

_

WW* ` _ _ ` \ W Va _ ` V __` _ W _ _ ‹

_

h___^`H`I\Tl¡|¡||'| 4 , II L _ IT! _ ¬}__ I |!¡I'!+:|||¿I__ Lia-_

_

_ _ “ L ia I À _ W ~ À__ _ h _ _ ` _ “_ ä _ _

_

X

_

W

x

Q

"_ › _ Y Z

_

_ 2% :_ Ú

W

ü Na _ _

_

W

_

_ :X ` _§¿_ W ¡ › k|¡__¡_ }¡_¡ \ ¡

_

I ¡Ê! _|l¡¡_%¡|I|mm|¡ `__

_

P

_ \ U

_

__?

m

_ T3? ¿“J:Nfl34¿_:¬_3fl¬A ga _“L__)_Y)_____` Woooqfi _ _

M

_ V _ w V ›

W

. _ E

.

. _ _\\W \_\

_

_¡¡. llll ¿¡¿?;;¿¡hh¿Lü¡1šfp!|y:¿_¡¿W?Ék¿L\¡ 5% %Q¿¿

.

_ â ›

H

_ i ` _ ._. . w ` ` _

M

_

W

__

.

0 .

_. _ _

_

¬ w \h _

_

F

6

ga.. .`.`~.“ `_

Ú

W

M

ﬂOoO“N Í _' v OO@N _ 4 Mr

W

w

W

_

W

ú

H

_

OQHM oOm_m _

$

¢OOO_W

(29)

wdcwãom

q

_ _

N

vw Q” ON mm QA qn

W

4 I V _ __ I -V . _' V I, |'|_›`Y¡|¡|_ ___ l\|l ll: _i |_I _||_|__¡V__ `_` __ _\|¡_¬¡ iii. ¡_|_l._|`|I|+|¡I'¡ _'\|Ó|¡I||T"\ 2-4 I..I___:|`:||¡l¡_'*_` |I¡'|\¡\|__||,¡Il_ __ A _:\"I|,\.Á___¿I__¡|L¡|||||J'›||› Í4 _ _

_

_ J _ Í Í _ Ú _' V _ _ k W Ú ¶ %

_

%

M

ä

A

M

mw

W

_\ﬂ V Ê/V h ¬ _.: _' N .!_¡..¡|~._ *L

3

\ go

SÉ

__ Qúã

E

m

í _ __¡

.Q

m___à 3

_

%

W

ššm _' hÊ<OL _

E

0 .

Gwﬂ_\ í

M

N

__

8 w.

A

_

u

@

.hãšmãä og

N

_

_ __

H

\

_

u

_

M

T

.N I

_

N _ Çüw

L

“Í

“_

_! __ .É .__A A __

J

\

Í

_

~

V

\ H Jw ` _h\ ›1|_? N N ` WT š¿ Õ 1 \ l 4!¡l"__|¡_||`|' _ ¡¡|| T¡¡¡|¡l1r¡ W

SÉ

É? Ênwﬁ __“_¶_u

já

JW

W

I _ _ › N

w

7

_

.¡__.. \ U

M

¿

2%

É

W

%

ä

_ _ _ 1 _ _

_

Ea

E

~.___~

M

_

m Í V

Ê

m_ ;

h

É

_ `

_

O

_{_}

Malu

Ú

T

¡\¡ -lu ¡_¡_ ã w¡.¡”,_¶.\.h _ L Jr I \ `|í h. 1 W. 'H W ¬ T _¬_nHH_r_|`T ¬ v_|¡¬`¿\wl_ "W'__üJ`A oom

O

_/_

M

_ __

Zu

M

W

4

w

”

w _"› ' _ Kg _ í 1 _ U _ _ M'

M

oﬁšu ZMFQ T

u

_ `

M

%

W

_ _ _ _ %\ Ava ÉVn%¡¿¿¿¬1_IKléšéáV Ê _ _ _ '_ _ _ _ mmšqšmšmw

_

F

M_ vam _

%

W

*

_`¬ `H` V _ R _ _

2 Í

~

_

¬ % ã¿ +¡§¬¡ëí¿t{¡lTàiliiwi Lê ` W __ \__

í

_ v~¡ _ _ _ _

N

m2 WÊNY l T

1

_ í OU_h_WäWVRO®ml

mk

*W

i _ À

i

_í

;_r “O8

_

ímã Á? "_ NMQHÉÊQÊ má _ä_Qm¿H _ . _. _. _ _ *_ _” W' _}¿¡`ﬁ|.§_í.¿'\ \ | ¬ I_¡ __: \ ¬ gl” LQOm_

¬

H

%

N

OÓo_m Tm

W

(30)

“_,;__ÚQQ “___ UGCGEG

K

K _ nã C__` à T í _ l _ _'_¬ _. `_ _.. À __ 4. l _, 1:. ___: '__ _ __ .___ F '_ 0 ` `; _; _ `_ _ " r _“"" "`

Qâv

QOÊ

HQUÇ/\¶ wãqm __ Bam IBU ¡|Ill II:

M

l¡ n_{_} ` " |____"`d`\¡,w`¡ _`|1'_¡`_"|.| ¡ á |__|" _] |\| ¡|_`|l il _ _ E

WW

ä

_

w

_ __ _ _ ot M . «_

›

D

_{_}

Q

Ailã \ \_ ¡||_ I ¡M! šl _4|¡ \ gi _d ¡W›___›u§ W 9°*

w

*_

W

%_~&@ _ à g ämww H Qêè í mš M"W\`›h Oëcsäë 3\mm'_

›

_H °>_2__`_`.& Qwm

H

vã; _ na _ 3

W

`¿W!__` |¡_|_l_¡ Ly \_|__ he 6 W H_@__1 1\ I __ñ km* V¬ A Q ›___uv N* __." VV _ \¡`_V _ H _ A_4_ __ _ _ "WQZ _%$ 2Q%UU_hñ}`YV"._ã%'_ Zowummš “km MUN.” 2% QQFÊW I Êm Jqlãzšhäx Í Bmbz

_

Oqwüäëw Í a\ Ç

mw

V2 kom _' \ O “_ _ › _ ` _\` L' _ V V __. ¡_! Í _ T Í|,¿__ll_i_|¡ _:¡:I'|I__' _ '~ __,v_'! I `_`|b¿_"¶¡:_" _' A _

í

_ _ I _ _ U I II `__ ` ` 1 _ _ l¡l`_I _ _\_m

_

__ ¡ _ ‹ _d\_ _ ` Y |" M_¬ __' G'¿¢ L_“_'W!__I»f_ E __” 3, “_ ﬁl _ _ y _ _ U _ _ _ xv “A %

W

T

_

Ã

›_ aq __ ášwi í *_

ea

6 __ |p_ Q K _¿\_ 3 M _ _ I _ __ M ` _\"x_ _ _\ *_

_

\ _ _ _ _ X '

_

_ l WOOÔÁ T v _ Y _ _, _ ¡_¡'_q¡_L¿, ll A4 ¬ I

¶o

H Ogmwlñ m&

9

T Q ›°)_D¿ _ i` O

W

ü

›

Êgfﬁ H o$_MN" Í *_ °°Q_ N

Ú

\ 6” _ __ ml” “vg

"

W «_ 4 › __: f _ ` ___ › `_ `_ _' xp `\ AP \í i 5

L

\ MVFL \\í `\ __* ` ﬁ` _ 'i \`_ __`__*¡ " _ M A _

É

W

_ _

_

~ _ _ _ _ _

í

_ _ __ _ _

3*

:_ _V x _

É

__

X

__»

w

_ ` _ Í _ __ _~ _›_ _P_ M _ _ _` _ _ _ `

_

_ _ñ _ l_ _l lg' V 4 I i J: i *_ I ||'¡L_I|¡| ,I Í V _ ¡ __ __ '_ _` It V ›` " _ 'iv' ›À 1 U H " I__ \H_ '__ __I _v|_ ' JI ' `|_`r .'.4l`|I_`_' Í _‹_ _` W _ ¬| 'I__`_“ W _`

_

# __ .I AP _ K _ _ _ _

M

"_ __ _ _' _ _ ` \` _ ___ _ _ _

M

M _ É _ u _ _ _ lr|`_|

W

WQOQH

T

¬

_ 1 Ç

T

__ _ _' OOO_

N

__; TL _

H

¬

_ W _ oomrm _ r _ __

W

__ ¿OÓO.m “_

_

_ A __

_

M

__› _ _

h

w

_

H

__ zi _ __ ` iq "|_¬' ,_ x ,II ` 3 ` I |_¬¡| ¡|||| _' _|I N _ _ Í _ _ m

%

J

\

W

íoomwm _' __ _ _ F ñ fogo; M _ _ _

_

1 _ Owlqxnvv Tag ¿m¡NQuHã¿_3ä mg _ium_¿

(31)

Twälšw %_%VmÊ¶|ﬂmà_§ l _H_¡;4`¡_¡¡_|_ W O _

W

ü _ _? __ _ q _ K '_ 'U '_' _ __ m

à

_ _ _ Qâwí %

m

*\\w ¡¡¡¿¡EmW;¿¡¡¡¡mW¡¡+|¡›mm::¡¡(wm!¡!r¿1MmW¡`W¡!

W

:Ê

ãã

% ¿__MäQ$`_ ¬

À

_ _ Dr; Í _* _ H \ Wãqw Kﬁ2$% _

M

°_ word _ _'

W

J ‹

.

í G

W

J?

M

É

M

Moooqﬁ

F

_

¡ W ` A ¡'%V wi _!¡\I_¡¡`¿:l_ ` l ` ` _¡| _ '__¡¡` ¬

w

` ` " °

*

x

_”_'HV_ › _

W

_ _¡ V» _ _ _ M Q _ Q _ _ _ _ M T 5 _ b ` _

Ú

Q V _

%

_ _ .ëšom /Em _”

L

og ”ä}íAo_ ~

H

í _ U

Ú

Q Q 0° W _ da _* :E3 ía? 7 H ¬¬a¿üW|M'¬g“W¬íW ~ W

W

.Q

_

àiíñw; í .HQOZ «QQ mw _

_

eu ou ou

N

Ú _ _” _ ao _ V í

A

ä Q MAU `I

w

W

_

.

“mal «Gm _- xt' ¡¿' ¡¡V 5 WU“`am_¬M\___|ﬂ_ Y ~`(_ Í __ _

\

l MM - HW

H

` Him¿_ _ _ O

_b

9 Y _L_¡_\ _

M

W

_ _ _

W

_

W

_ _ _ A

W

-_ : I I 'Il HT '_¿¡___\ \ I !'|4¡x|¡|¡lr¡_l _¡I'¿¡|'¡| i ¡¡¡¡|Lm_I¡! 'I __|¡¡ ,_

N

I H hw `¡_¡ _ V

*

\

__

g

älmk

%

~

%

H

lVn^wN%p mK^%WW|%ön

FI

wi _ iq Í4 \\\\W\\ f H

W

_ _ _

P

_ 7- _'

T

:¡›:¡ Í ||__J'i_| \ ¬ I* ¡| › I, IT' ____ |¡W||[|L¡l `

H

I

$

V \\t“_`__'_\\\ _ _

_

h ¬%@\L

í

_ u

À

_

I* À 1 ` _ Ê IE! “H __||¡¡_¡I¡_r|¡ O \

w

W

_ :F

W

Êomá __

W

v

¬ MOOOQN

I

_ _ hr ¡¡ gi' ` “_ ‹\“ ¡_ -__ _¬¬¡_¿_r M 1. `›_|_`¡]_r¡_¬Oom,N W V _ _ OOO_m Í _ _

W

_U gmwm _

P

m_m¬< _ bm l _ Í \

W

Í Í

í

_

OU`W «gw _ _w L

í

`

I

` \ _

í

_

ímã _Ê;_ H Nm âšI3__3A ag %OOO_v J_)_n.__:

(32)

cmccpmmç mg mdgdgww vv _ `|

m%

0 _§

%

30%

Qwã

W \ 20 ¡¡|¡';|___l¡¡'¡¿ ¡¡__ «_ ¡¿!_¡¡_¿|_¿_m lá V ill _ ! ll; “vt _ :li 'V ' __ ` ¡\v¡d` ml __ _ . í

`

_

`

.

"

\\` ~_“v\¬

_

__

W

oom 4 _ _

`

*

. . ` `ﬁ

_

95% Qëgä _

i

ul _. __. .`

`

`~¡ \\» _ Qﬂbu H

`

VII ¡|I|I||_ ___|:|r¡:_ ¡í___m _.|_ *__ li ` II! |._'_| ¡¡¡_ _] _|__|:- il __¡¡¡' g N 96% 13 Jú H. Í ¬ _ W* ¡¡mw__¡!›

.

”_p‹ `A Í Q , \ 55 Até

U

30

°

_

x

*li

.

K

ø _ _ ama H Z _ _

'

Ušoa Obá g Oëq _

Q

.

n

X

› äëoz \

mv

_

í

“¡

__ í

_

W

É

Y % ` ._ 'I' I|J¡¡|¡| I' ."|| __ ln “_ | Q \_ ` 1.a I. , ü' | I\ ¶_|_ “klj :N }

F

2% `d`\ VA Í._ .V A_l \' í _ A _ u _ âﬂ '~_ V _? b~_Ví_V¿_¿¡¡`_t_¿h“H_ _ _ _

¶

vã ¡~ W|__¢-_~_›_¡~¿_¿` Í _ iiii _ *À É “__¡_ :iii M_ % _

W

Mooqm í “_ _.

W

í _ _

O

W _ \`\ _ _ \ _

H

I __

P

&

~ ~ ~ ~

É

Í _ mm i Ã ií Í _ Í gi' ¿¿ I ~ OTZ

m

V w

H

__ _ Í

.

___ N _ _ _ ' \ A “mo _ ` '_ _ _ .

W

.

A _ _ D › N

`

\

NV

l l__¡¡mm_Mm :MMA U *Nm À Ylmmgíibmš_|,II¡mm1ÍMW| vw , _ _ ¡ _ _ Í U _ _ _ Í *_ Í \ _ \ _ `\` ` \ _ _=_›¡ "_ \ 7* _ k

_

. _' ‹ \_'__Í x__¡_\_ _? _' _'

.

. . \ :_ _ 1¿_ _' ____ É _¢____;'__y* '__¡¡š_\;\__ 1 I_}¿_,_ 1 _ íoooá ._ rn., W.. . V_

T

.

`

` \

W

.

â

._ _‹ _ _ 'y___ _ _

W

I _' _

Ã

?_ _* _ _ _ _

M

_ __ N83 `__

“

Wm _V _ Í

*

W

w N ,Wi __dOoM_'N w _ ti _ Ii-- __ ¿'| ¡_! š' ¡"‹H'! _ \" V _ _ _\ _ ` __ R _ _ _

W

y

__¡___¡` 1 `N"` ___ 'I |¿"| _h "¡¡___V ¡"|¡¡l ¡__¿' Í

i

_ _

3

_ `

í

¬|)\‹ _¬l\ _ .I_"||.I:|:_h|_|`l \ \\ \ _* foco; T

(33)

ë mmju ëﬁ¿__ü_m ÉA__¡¿w_ _ l|¡o_m¡ IÀ_||` H_ ¶¡Nm!¡T¡Hm.¡ir!`_Wm¡___4___¿ibm imm L\

im

¬ L* qm _ _ '_ _ _ _ _ A | 11': ¡_i _"`| ¬!¡`.ƒ|| mix _®\\ ›

_

_ b K _ I n QE; Qu; À 7

M

_

W

%

M

`m¢<QJw_ bplo _ \\

_

W

._ “o`š3WQ_\\

.

Ú °¿_2`$& Oxmwv Í ow:

W

_ À* ~ _¡.®w¬o~

V

A ~ _ L

Q

w

H ó ~ QQ

_

“nm A

_

X

É

_

_¡¡ fl*

H

¿ M \WOOm

H

u

W

ã

w _ _

b

_ . . . `

°

W

_

¬

J

¡|lí¬¡¡ *_ ¬ Q!

M

_Q_A_,¬__@ *oco

M

N

__8o¿_ Ôxmw

M

_ A ¶ í . . M

f

L

.

t

_ @%¿\\

M

VL

_

W

9 Q

Q

Ç _

_

¶ U

W

__ _ _ _

¬

ﬂ _ É . M

M

Í

v

3%

~ ~ Í__”_._W\“ ~ ~

1 W

W

M

Ê

WN H êâítlwlia+MHñ`“W¿_ *N ‹¡ ¬ *WN í šwšqë wêâ

W

__ m___m__JW\ Z _ _ ~ í

w

m

V8: _ _ *cá _ ~I\

_

_ _ H ‹ _ “KN Tall T~l4M¿\¡h__¶¡I I I 4 Willi V Il VIM íí «mw}~ í L

Q

,¡ _

Q

` I l *om _ I \ - I_ :ll ¬ ¿¿ b | ____¡¡_¡¡šm¡|Í'F¡ _8m+m

W

_

›

_

“_ _ V F _ _ 1 1 _ ä _ _i _ n _

_

_ _|` I' :_ ` I. 1; 'WI' 1 I' ` `¡í II l'|"[+|||'|I I._|rI-||_\Lë\ _

í

ñ _ \

m

*_ í

W

_

w

W

m

*

_ w _ v\ }}_Í _ m9:&Q&£¶A _ í

%a

~

W

_

W

¶

\

W

¿

_” ¿` | \ \

vw

92 _ vom ~¡ \m__W¬¬

w

Ã

W

› ¬%\ èwooá

O

u~h__q^€ "W àmš ¿mTmQuHãiQä mão mjzwm

(34)

ok gm Í É % H K h ﬁmmo Dr %_f¿_€_Um :

m

I ;¡¿¡_¡wﬂ _¡

_

_______N ¡|i¡Á¡ _¡!_¡r¡I ?¡_¡¡:b ¡!T¡l_¿mWv_¡L'I{ _ ¡|l¡¡|¡ ! Il

J

_

Ê

_

1

_ _ JJ _ _ _ M _ í

_

“` _ __ _ \ 4 %`uoÊ _ _ _ _

.

v\__\ J

M

E

\ ¬ A I Hrpi. mi › _~\ _ W_

M

_ ¬ _ H _ Í”. M

_

._ .... __

\\

_

m

Ú

w

M

W

. í

.

.Wu\

M

g

W

_": 20 04 V

W

. Í _¢ _ G . .. \\ ›

*

`M

b

\2|¬ *_

'

W] ¡_ }|_¿1|T"¬'¬ ¡!|_¡___ 'I \ L-

M

V H WOOMTH O

Q

% ~

ä

Q

W_ä"¶~

Í

} ~

E

M

W

Í w _. ¬ _ H M

kw

ñ

í

.

..”____ “\

Ê

í

P

Q

M

W

Í í W _

.

-W ' ¬ _ T

'A

wviiilríi ¿¿Tw¡¿¡'_W|¡V_ `“¿_ .___ _ \ ¬ ¿ ¬ _ ¿!¡¡¡| __¡¡¡¡_l¡ Iioooam

_

`. V 7

_

.

¬

X

_

ä

.

¶

6 0

..

_

í

. _

.

Ú L_

í

"

_

¿

.

É

í

' .

.

Í _ _

u

¬ .H Wošgâmmšomí mo t _ _ _ W Í Í' `|I¡ | .T .|¡_| A _,t '‹ '_ L |` NJ \¡ 4"' E L H ` ._ \ "h_¡` JW _“r__l_" ||Ih¡\|¡›'_|“ "_“'_4`L`› r ÉQS Í _.d_“ í _ Y

M

_ _ H É gm

N

. _

í

_ _ “ _›

..

H ` _ _ T Y _ k É w “vivi u

v

_ _ _ _VmO|ﬁ__ l “_ _

_

~ _

_

N

_ Q _ v

W

_ É k è À A

_

Ê

_ *mm 7n.|¿|\|\¿_¡_|¿L||¿H|_ É

__

_' __ ___ _ WWWW i ¬ 1 ¬ WI N' I :|:%|¡¡I¡|___›W¡:_¿ooqm n _ U ~ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ~ _ 0 `

_

M

_ Wãql ¡\® _ A M ¬

_

_ _ Í Owsmm 1 ¡¶\%%kk¿\9í_;í¶¿!¿ |;=¿¡¿ëš¿ﬁ¡l+¡¿%¿ 1 _`¡¡ Í . _ _ ___? _

_

i

W V Ok ' _

W

*_ \ N

í

` .Nﬂ 02

ä

__ _ 1 OU`ÉÉô :S2 _Mm¡N:uHãímä mg

(35)

` _ M

Sé

Sã

~ À

M

Z

M

í É _ É

b

ëgml mﬁñufw A

M

W _; _ A `_ __

.

\ \ _

A

ii. ,_ V_ __¡_ ¡_`_¡¡`_ _|;|_¡ | _' '''' I|m:_¡_ ¡¡|¡ ^¿H(m¡¡ _ K* Í %

W

.A í

r

___ __

M

Ç. ¬ ; `

T

“_

.

_ _ `

.

0 \\

í

_ _ \

M

_ À Q _

_

.

Â

0

_ lã

W

Vw ._ gif _ _ ` O Hﬁgow os/`

W

_

WM I”

u

|$:__¢_ _ § *W _ AH 6 .Vm...› ¬ .hr .Q _ . ._ _`__

_

M OÊV % ¿__} _ . _.". .MOT _NZ

É

__ __ U ON

V

í H __ ¡ _

.

šfzm |'¡ﬂ;“_*¡ ¡ 4

É

Qãobí

”

. Í.

_

E \ _

É

¿¡¿ Ú Í |\

_

W

_ 342

É

) _ 9 _ I A

W

¡` ¡_ _ fi' mgu

W

Í

Q

MNAUMH *om

W

y

ﬂ

_|¡¡I¡|\¿I; __

M

||›;¡_¿ 'I L wäw ¶ _ _

mvmz

w_§¬J~¿ im › ¬|_

m

_. 0 V M

_

_. _ __ _ u _ 9 V ____

W

_ __._

H

Ú

_

N _ü _ _ _ Í”_ . _W

.

. MQ. °¶ _ _ í |-¿ À 1; .__

M

._

W

_

.

` W\_ ã ` _ _ _ _ í

0

_

"_ Y. I' _ ii -'__| 1 _""|| I | _ `¡'__'_ I _) '_ _ `

w

.

dl

«H _” _

.

. W

_

_ _ _ \ _ _ _ _ _ gšš ou wâãmš _ g¿_A_ oﬁíëwniwwíäpwmf

E

mm _i

WN

_

A _ _`_¿ À ` `_I_ _ x í Vu _ ›*lÊ_ V ¿ ` _ _ 1 _ N ` _ _ v _ ` _ _

W

_ _ |'¡¡¡l¡ I V _|V¡ 'l›l!¡`_ I I ._ I||||¡__I-||"l_'__ 'It _. '_lII'|'|¡|IÀ llI"¡I' ._ __' ¡¡¡ Y _ _ +

_

¶ _ _

@á

_ _ _ _ v _ _

_

__ '¡ !_¡|I¡¡___¡ ¿ Ji' \ Il í ›_¡¡¡J¡-||I|¿__¡ __ _ _

_

M

w * W

W

W _ ¡` 111;. `¡_ Í! I'

F

_ r _ _ HQQQÍNH 7 'wgmw

$

M

__ \ %%%%%% g __ Míägw _ M T M

wi

lg *J _! :AM I E ` F i Axl'

W

\ _

_

*

_

Toqm

_

W

w

woumlm

_

”

W

_. __ _; k A____1 gh; Y*

(36)

A incidência de Pequenos para Idade Gestaciona1 (PIG)

que foram atendidos no Berçãrio de A1to Risco (BAR) foi de

2 ,04% no tota1 de nascimentos de 1983, não consta deste traba-

1ho a incidencia tota1 na Maternidade Carme1a Dutra em 1983, e

foram 16,73% de todos os atendimentosno BAR da Maternidade Car-

me1a Dutra. (Tabe1a 1) Nõbrega (19) cita que no Brasi1 em

100.000 Recëm-Nascidos (RN) a incidência foi 8,5%, Beargie (3)

cita que 13,5% de sua amostra tem baixo peso, Ma1mo na Suecia (18) encontrou 4,9% de RN com menos de 2.500 g e deste 58,4 ,%

eram Pequenos de A1to Risco.

Nos resu1tados obtidos por este traba1ho 45,45% dos

RN estudados são prë-termos (Tabe1a 5 e 6, Grafico 6 ). Rossier

(20) diz que 30% dos permaturos tem baixo peso e que a incidên-

cia nos EUA, Ing1aterra e França ë em media 6 - 7%. 52,89% dos

RN Pequenos para Idade Gestaciona1 na Maternidade Carme1a Dutra

eram a termo e 1,65% de põs-termo, na 1iteratura pesquisada Ba-

ran (8) obteve entre 112 RN 62 prë-termo e 50 a termo, e de a -

cordo com os presentes resu1tados a incidência de prematurosPIG

foi a1ta.

A Distribuição por sexo não foi significativa, o mes- mo encontrado na 1iteratura pesquisada Beargie (3) Baran (8), a

(37)

_ ₃₇ _

- O tota1 de crianças nascidas de partos qeme1ares em

1983 foi 0,8% (51) e destes 20 foram atendidos pe1o BAR e eram

PIG (Tabe1a 2 Grãfico _7), Beargie e Co1s. ₍₃₎ encontrou 8 em

45 RN estudados (17,5%), e não variou com dados encontrados por

Rossier (20).

A distribuição por peso que se apresenta nas tabe1as4 e 6 e nos Grãficos 5 a 13, reve1aram um peso medio de 1.815 q ,

com 50,9% dos prë-termos na faixa de 1001 - ₁₅₀₀ _{g e} _nos _a ter-

mo entre 2001 - 2500

g dando 46,8%. Trindade (18) citando Grue-

enwa1d que encontrou 9,6% de 5000RN com peso entre 1001 e 2500

g, Rossier (20)cita que 70% de RN prematuros se situavam em

2001 - ₂₅₀₀_q.

0 tipo de parto mais ocorrido foi o transpë1vico _(nor

ma1) 58,67% Uabe1a 11 e Grãfico 10), de acordo com o nrãfico _ob

serva-se proporciona1mente uma incidência maior de partos trans

pë1vicos em prë-termos, não encontramos dados na 1iteratura Des

quisada para comparação.

A morbidade foi de 71,07 % (86 RN sendo que 28,93 %

_ ~ _ _1- ,

(35) nao possuiam qua1quer a1teraçao no diannostico neonato ogi-

co Tabe1a 7. Bearqie ₍₃₎ encontrou 13 RN em 45 com comp1icaçoes

perinatais,27,30% dos RN tinham mais de um prob1ema Tabe1a 7.0s

prob1emas que mais incidiam foram respiratõrio /SDR, Hemorraoia

Pu1monar, Membrana Hia1ina, Sindrome de Aspiração do Liquido Am

ø 4 ._ ,

niotico, Pneumotorax e Taquepneia Transitoria Neonata1 em

52,89% dos RN (64), a infecção oerinata1 21,48% (26) e a depres

sao neonata1 em 17,35% (21), Martinez (10) em 100 necronsias re

a1izadas em RN menores de 1500 q. encontrou em 1981 82,6% com

prob1emas pu1monares seguido de Hemorrania Intra Craneana com

12%. mas difere da 1iteratura internaciona1 onde consta Hemorra

gia Intra Craneana como mais incidente (10). No traba1ho estão

separados os dados da Sindrome do Desconforto Respiratõrio, de

Membrama Hia1ina e Taquipnëia Neonata1 por exemp1o, pois no

diagnõstico neonato1õgico pera1mente constava SDR e o nrau so-

mente,os autores acharam por bem co1ocar os dados e montar a

(38)

tabe1a (tabe1a 10 e qrãfico 9). A doença que iso1adamente mais

incidiu foi a SDR (37,19%), em 29 1ugar infecção perinata1

21,48% (tabe1a 10 e orãfico 8 e 9). A infecção perinata1 inci-

diu em prë-termos em 65,38% (17) e em 34,61% _{(9) nos} a termo,

houve uma discreta preva1encia no sexo feminino, a maior fre-

quência de infecção nos prematuros ë um a1erta, Suassuna ( 12)

cita que a taxa de infecção no EUA ë de + 1,7%(e×c1uidas infec

~ .- ,

çoes adquiridas intra-utero), e em a1quns hospitais cheoou em

15 a 24%. Outras comp1icações ocorreram e encontram-se na Tabe

1a 10.

A morta1idade entre o PIG no BAR foi de 19,83 % (24%

sendo 14 (58,33%) do sexo mascu1ino, e destes 20 (83,33%) são

prë-termos, ocorreram 7 õbitos (29,16%) por cesariana, 6 eram

pre-termos (ver tabe1a 13 e Grafico 10). Registra-se a a1tamor

ta1idade entre os prë-termo, ratificando o que diz Martinez

( ) apesar de seu estudo ter sido feito com RN <í 1500 q.

"Trata-se, evidentemente, de uma popu1ação de a1tissimo riscoﬂ

em seu estudo os PIG (‹< 1500 q) nao representaram 2% dos nas-

,-

cimentos no periodo estudado (1967 - _{1981), porem foram}_respon

sãveis por 50% dos õbitos do berçãrio, Na Universidade do Co1o

rado a morta1idade em RN com peso entre 1500 - 2500 foi de 8%

nos pre-termo AIG (Adequado para Idade Gestaciona1) e 2% no

PIG a termo Go1denberq ₍₂₁₎ encontrou em sua ana1ise _de 1978 -

.-

1979 ate 1982 1983 uma morta1idade de 42/1000 um grupo de

501 - _1000qr.

A sobrevida tota1 no BAR foi de 85,20% e a sobrevida

dos PIG no BAR foi de 80,16%,

considera-se

a1tissimo se ana1i

sarmos os recursos materiais que o BAR do estudo possui (tabe-

1a 1 e Grafico 10).

O raio X foi uti1izado 36 vezes (29,75%), cateter _um

bi1ica1 41 vezes (33,88%), Oxiqênio (tenda ou cateter) em 90

RN _(74,37%), e o berço aquecido em todos (100%) (tabe1a 12). 0

tratamento tem mudado nos u1timos 15 _{anos (11)} e com as me1ho-

rias no atendimento aos RN de a1to risco (aquecimento regu1ã -

(39)

_ ₃₉ _

rapia (13 ) etc.) a morta1idade vem caindo. _

Quanto aos dados maternos nem todas as 113 mães pos-

suem todos, houve muita dificu1dade na sua aquisição, e por is

to tabe1as e nrãficos tem totais diferentes.

A distribuição ne1a idade foi rea1izada com 91 ges -

tantes, e mostrou abaixo de 20 anos 30,76%, de 21 - ₃₀ _anos

49,45% e maiores de 31 anos 19,78%. Com maior incidência nas

idades de 18, 22 e 26 anos (Ver tabe1a 14 e Grãfico 1 e 13). 0

que se observa E _que a incidência decresce com a idade, Trinda

de (18) em sua pesquisa diz que a idade tem imnortãncia em

nive1 sõcio-economico baixo, Rossier (20) afirma que a nrematu

ridade ë mais incidente antes dos 20 anos e anõs os 35 anos ,

Martinez (24) obteve resu1tados seme1hantes aos nossos e Bear- gie ( 3) encontrou idade mëdia de 26 anos tambëm corresponden-

do aos nossos dados. '

Quanto ao estado civi1 de 89 prontuãrios 71,91% eram

casadas e 28,08% so1teiras (tabe1a 15 e grãfico 12) Bearqie

(3 ) encontrou 28,57% de so1teiras.

Rea1izaram prë-nata1, entre 113 gestantes, 45 ( 39,

82%), não rea1izaram 21 (18,55%) e o dado não consta em 41,59%

(tabe1a 16) Martinez (24) encontrou um aumento na rea1ização

de nrë-nata1 de 1978 a 1981, mas também em Ribeirão Preto per-

manece a1to 0 numero das que não frequentam o ambu1atõrio de

Prë-Nata1.

O inicio de atividade sexua1 constou em 51 nrontuã -

rios (ver tabe1a 17), e nos mostrou 31,37% tendo re1acões antes dos 16 anos.

O numero de gestações, a paridade e o aborto foi co-

1hido de 82 prontuãrios não constando em 27,43%. Existem 40,24%

de primeira gestação e 18,24% com mais do que quatro gestação

(ver tabe1a 18 e grafico 2). 0 indice de nu1ioaridade foi

(40)

tabeia 19 e grãfico 3). O aborto incidiu em 20,29% das Qestan tes, sendo que, 79,26% não tinham histõrico de aborto (tabeia

20). Estes resuitados correspondem aos de Rossier (20 ), Trin

dade (18 ) e Beargie ( 3 ).

Foi coihido em 47 prontuãrios o mês de inicio dos

movimentos fetais que a mãe relata, sendo que 44,68% foi em

torno do 49 mês, dado este sem bibiiografia para confrontar

(41)

CONCLUSÕES

1 - A necessidade de maior aquisição de dados possir

f ,_ .-

veis, me1horando o conteudo dos prontuarios medicos na Materni

dade Carme1a Dutra de F1orianõpo1is.

2 - Apesar das dificu1dades materiais a sobrevida

dos Pequenos para Idade Gestaciona1 do Berçãrio de A1to Risco

foi a1to (80,16%). E que 80,33% dos obitos foram entre os Pre-

Termos.

3 - O sexo dos Recem-Nascidos nao apresentou uma di-

ferença significativa.

4 - 0 parto mais rea1izado foi o n0rma1 (58,67%), e

proporciona1mente em numero a1to entre os Prë-Termo 38 (52,52%)

5 - A faixa de peso em que mais incidiu Recëm-Nasci-

,_

do foi entre 1501 e 2000 gr., com um peso medio de 1810 9.

6 - A quantidade de geme1ares Pequenos para Idade Ges ,

taciona1 atendidos no Berçario de A1to Risco foi a1ta 39,21%no

tota1 de 1983.

(42)

52,89% a incidência de Prë-Termos foi a1ta 45,45%

8 - _Entre _os Prë-Termos _a faixa _de peso que mais ocor

reu foi 1001 a 1500 gr. 50,90%z

4 ,

9 - A morbidade nos Recem-Nascidos Pre-Termo foi a1ta

71,07%.

10 - _Os _{nrob1emas resniratorios foram}_os _que_mais _ocor

reram 52,89% e incidiram mais nos Prë-Termo.

11 - _A infeccão oerinata1 ocorreu _em21,48% _dos casog

.z

e incidiu mais nos Pre-Termos (65,38%).

12 - _A _doenca_que_iso1adamente_mais incidiu _foi _a Sin-

.: .

drome do Desconforto Respiratõrio 37,19%, e em 29 1ugar infec -

cao perinata1 (21,48%).

13 - _Foi _re1atado_{apenas 1,65%}_de tocotraumatismo _nos

Recëm-Nascidos Pequenos nara Idade Gestaciona1 estudados.

14 - _A _incidencia_de _{Pequenos nara Idade} Gestaciona1no

grupo de mães estudado foi decrescendo com a idade. Tendo um _pi

co ao redor de 22 anos (Grafico 1).

15 - _A _incidência_de _{Pequenos para Idade} Gestaciona1

foi maior em pršmeiras gestações, ou seja em nu1inaras.

16 - _A _incidência_de _aborto_anterior_{foi de} _20,69%

17 - _71,91 _% _das _maes _{eram casadas.}

18 - _{Aoenas 39,82%}_tinham_orë-nata1 _{rea1izado confirma}

do nos nrontuãrios.

19 - _Que_o _{mës que} _a _mãe_oercebe_o _inicio_dos movimen-

.-

tos fetais poderia ser um dado va1ido para se nesquisar e re1a-

(43)

_ ₄₃ _

- 4

20 - _Que_e _necessario_que_se _{crie uma}_equipe_muitidis

óipiinarpara atender e acomnanhar os Recëm-Nascidos Pequenos _na

(44)

- _CERNADAS,_Josë_M. Ceriam _Y Co1aboradores. Neonato1ooia Prac-

tice. Buenos Aires, editor1a1 Erqon, 1981, CAPs. 3,4,10 e

12.

. - .

SHANKLIN, D.R. Efecto de 1as 1esiones p1acentarias sobre e1

neonato. IN : §1Tnicas Pediãtricas de Norteamërica. Edito

ria1 Interamericana, fevereiro 1970, P. 25-42.

- _{BEARGIE, Robert}_A. _e _Co1s Crescimento _Y desarro11o _de neona

tos pequenos para 1a edad de qestaciõn. C1Tnicas Pediã -

tricas de norteamërica. Editoria1 Interamericano, fev.

1970. P. 159-167.

.-

- _COUSTANT, _D. _Diagnostico_e tratamento _nerinata1 _dos _retar -

dos do crescimento intra -uterino. Anais Nest1e. Vo1. 40,

nO 2. AGO. 1984. P. 19-31.

- _NALLIS, _{S. &} _Harvey, _D. _As consequências _de _umretardo _do

4

crescimento intra- uterino. Anais Nest1e. Vo1 40, nO 2

AGO. 1984. P. 32-46.

- _{RESENHA, Anais Nest1e.} Efeitos _do _{fumo sobre}_o _feto_e sobre

a criança. Comunit1e ou Envirommenta1 Hazards American

(45)

..45..

NELSON e Co1s. Tratato de Pediatria._Sa1vat, 1983. P.404-

457.

BARAN, Meri. Ava1iaçao de crianças prematuras ou baixo _pe

so acompanhadas ambu1atoria1mente no p1ano especia1 de

Pediatria de Maternidade Carme1a Dutra. Jorna1 de Pe-

driatia. Vo1. 52. 1982, Rio de Janeiro. P. 337-343.

BISSEGER, Char1otte Voigt. Principais a1terações do recëm

nascido. Residencia Medica. Revista Vo1. 13, nO 2, ABR

1984. P. 62-70.

MARTINEZ, Francisco Eu1ogio e Co1s. Recëm-nascidos com me

nos de 1.500 gr. III - _achados _de necropsia _em_três _ë-

pocas destintas nos u1timos 15 anos, Jorna1 de Pedria

tria. Vo1. 55 ( 2 ) 1983. P. 205-208.

MARTINEZ, Francisco Eu1ogio e Co1s. Recëm-nascidos com me

nos de 1.500 gr. II - Modificações _de conduta _e ava1ia

çao de desempenho em tres epocas distintas nos u1timos

15 anos. Jorna1 de Pediatria. Vo1. 55 ( 2 ). 1983. P.

113-119.

SUASSUNA, Ita1o. Infecçoes bacterianas perinatais. Comum

sobre infecções - Perinato1ogia. _Roche, _Vo1. _1. _1980.

NETO, Vicente Amato. Antbioticoterapia em Perinato1ogia .

Forum sobre infecçoes-Perinato1ogia e Roche, Vo1. 1 , 1980.

NAYE Richard L.MD. Standardizing the Mortati1y Risk for Newborns white Very Low Birth weights. Pediatics. Vo1. 139, may 1985. P. 445-446.

ESHER, Robert. Pape1 do neonato1ogia. C1inicas Pedriãticas

de Norteamërica. Editoria1 Interamericano. fev. 1970 .

P. 199-200.

(46)

Catarinenses de Medicina. Vo1.8 n9 3. SET 1979.

BERGMAN, Ira et a1. Cause of hearing 1oss in the hiqh-risk

premature infant. The journa1 of. Pediatrics. V-1. 106

(1) jan. 1985. P. 95-99.

TRINDADE, C1eide Enoir Petean. et a1. Crescimento Intra-U-

terino retardado. Desnutrição Intra-Uterino. Panamed e-

ditoria1, 1982. P. 33 - _41.

NÕBREGA, Fernando Jose de. Introduçao. Desnutriçao Intra ₀

terina, Panamed editoria1, 1982. P. 33 - _{41. 15} - _19.

ROSSIER, A1fred. E1 Prematuro. Panamericano, 19. CAPs. 1

e 2. P. 160 - 173, 21 - _26.

GOLDENBERG, Robert L. et a1. Neonata1 Morta1ity in Infants

born weighing 501 to 1000 grams. Am Obstetric Gyneco1o-

gl. nO (5) March 1985. Vo1./51.608 - ₁₁ _P.

OLIVEIRA, Mire11a C. & Fi1ho, Cico1au Heuko. Gravidez _{n_ha}

Ado1escencia. F1orianopo1is, UFSC-CCS, ju1ho 1985.

NÕBREGA, Fernando Josë do. Comentarios in Anais ¶§st1ë.Vo1

40 n9 2 AGO 1984. P. 47 - _53.

MARTINEZ, Francisco Eu1ogio e Co1s. Recëm-Nascidos com me-

nos de 1500 g. I. Aspectos epidemio1õgicos em três epo-

cas distintas nos ü1timos 15 anos. Jorna1 de Pediatria.

V01. 55 (2) 1983. P. 23 - _28.

LUBCHENCO, L. et a1. Curva de Crescimento. Pediatrics.

32-793, 1963.

DAVIES, D.P. 0 Recëm-Nascido Hipotrõfico. Anais Nest1ë.VoL

40 nO 2. AGO 1984 P.3.

RUDGE, Mari1ze V. Cunha. A P1acenta na Desnutrição Protei-

co Co1õrico Intra-Uterino. Desnutrição Intra-Uterina.Pa

(47)

(48)

l t i 05 ' fina y lisa. 00 no palpable tado. 1 - _Texturade _lapíel.

00 muy fina, gelatinosa.

10 algo más gruesa, discreta descamación superlicial.

l5 gmesa. grietas superﬁciales, descumación cn manos y pies. 20 gruesa. apergaminada. con grielas px‹›l`umlas.

2 - Forma de _Ia_oreja.

00 chata, defurmada. pabellón no incurvado. 08 pabellón parcialmente incurvarln en el borde.

ló pabellón parcialmente incurvadn en toda la parte superior.

24 pabellnn totalmente incurvadn.

3 - _Tuma/'lodv _Ia_glândulamamaria. OS palpable, menor de 5 mm.

IO entre 5 _yIO mm.

15 mayor de l0_mm.

4 - _{l'1ieguesp1anrares.} '

00 sin pliegues.

05 marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta.

l0 mar~.:n.= bien definidas en la mitad anterior y surcus en el tercio anti.-riur.

15 surcos cn la mitad anterior de Ia planta.

ZU surcns cn mais ‹le la mitad antciim tlv la planta.

5 - _{I-`‹›r›na‹'iÓn}_del_pezóu.

00 apenas vvisible, no hay areula.

05 pezón bicu definido. arcola lisa _ychata. diâimetm menor tic 0.7* em.

l0 pezón bien deﬁnido, areola piiitteatla, diametro menor de 0.75 un.. bnru- mz I.-t ,tt

15 pezón bicndeﬁnido,areolapuntczuln.tliainictromayorde 0.75 cm.. ht›|d‹.~

`

~ fn-|¬zl~›

CALCULO: sumar 204 más el puntajc ohlenido de los items. El resultatlo c.\|u ..| E-i -~.|:|‹I

gestacional en días.

'I/llll..-l .f J. /l'l‹*I‹.›‹lo de Cupurm para cvuluur lu ‹'‹Iu‹1g‹'i'la‹.'i‹›uaI dc! rvciôn naum.: rm!::‹mtl‹ .il 1 --'I

(ms del vxamcn ]:'.u'co.

Õnpueso

5 omznz

co _à « I l l Ê

(49)

. ANEXO (12

5E°“f¿T^"'^ °^ 5^Ú°5 _{IDENTIFICAÇÃO}

DE

_PACIENTE

_INTERNADO

FUNDAÇÃO HOSPITALAR DE SANTA CATARINA _

uNID/IDE: Í O O O

É

O I N” t _ Nome: WEG-=

tsexoz conz IDADE: NAscIMENToz RELIGIÃO:

ESTADO CIVIL; INSTRUÇAOI DOC. IDENTIDADE: PROFISSÃO:

PRocEDENcIAz CIDADE DNDE NAscEuz

I

NATuRAI.IDADEz

LOCAL DE TRABALHO; [ENDEREÇO PROFISSIONAL:

ENDEREÇO RESIDENCIAL:

BAIRRO

-

VILA

-

DISTRITO: _ 'CIDADE

-

ESTADO:

No~I'E _DoPAI;

I

NoME DA DMAE; '

_

nEšPoNsAvEL PELA INTERNAÇÃD _'emuDE PAnENTEscoz

I .

ENDEREÇDC;

EM CASO DE URGÊNCIA AVISAR A:

U FoNEz ENDEREÇOÍ CATEGORIA: I I IPESC E . I )INAMPs I IPAnTIcuI.An ' ( 'I

( ) IPASE ( ) SERV. SOCIAL

MATnIcuLAz | GIII: |_( )sEcsunADo I IDEPENDENTE 1. sERvIÇoz ' JuNIDADEz ` QUARTO/I.EIToz IvIEDIco AssIsTEN_TEz ~ MEDICO RESIDENTE; . ( IAMBULATÓRID I IINTERNAÇÃD ' I ›EMERGENcIA D^T^:' I I IHORA: . |HbäP'UNäAVI:LI ~ _ DIAS

DATA DA sAIDAz coNDIçÃo DA sAIDAz TEMPO DE PERMANENCIA

_ DI_AeNosTIcosz |NIcIAL - DEFINITIVO - cII=II'II-Talco - cAusA IvIoI=ITIs coDIeo/sAME

A . I 1 . ... .. ... 4 5 ... ..`I...E'.`... .... ... .. I... ... .. ... nz...-...z.-...‹--n ...-..‹... ..._,...,, ... .. ... .. ...~‹‹..-....-...-...-... ... .. ... .. ... .. SAION _{lona 22436} --›-_-E * L \ v E 1 u C I I 1 \ T ...Í Élﬂíí š

(50)

suuuuo cumco í - - ~- -1 , , _J _{_} ` \ ¡ I›w-wu-›---.¢z"-.›«-«nn--uu-nuno" ou V

SINTOMAS

-

DIAGNÓSTICOS

-

TRATAMENTO CLÍNICO EVÇIRÚRGICO - MEDICAMENTOSÍÍ- EXAMES COMPLEMENTARES

CONDIÇÕES DE ALTA - CONDUTA A SEGUIR - RESUMO _CLÍNICO.

_J xx '

_ _

...zn-zu--Q--‹›~...u"-‹ --- .›-z. ... -un... ... "uu" zzzz no --- --nunuuz.-unz»-zu-uu --- uu. ... nz ... .-zznä-nz zzzz -.nun-un..zu.¢.n« --- --no-u zunuouuu-ou-anuuuunnuz.-.»««.›-nuno»-nn." ... -.z....z. --- nz..-no-u uno zzzzzz zu.. --- ...--nz zzzz -zé ... -«onnau":-"zu"-uu.. --- "uu-non--1 ... --nn ... «zu I

.,--....¢"uuo».v--un... ... ... ... .-› ... -Q. --- .-

oo "nu"-u-ooâuuø zzzzzzzzzz n-.¬.|‹-"nu--nz-u... -.ú-uu.-...". .-.uu-.. «-....¬.›u..-z--.o‹z~«.zuuouw-zw.-zu.-¢.‹-.-..u~¢‹-uw-u-‹

...-«-...--...»-...-... ... ...¬«...›-Nm... z .z ›‹mm...».-...»... ...--... . ...umzzà..-..»‹...« . - . , ...~... .... ... ... .... ... ... - _ _ .›,, _` , _\ T .-....«-...-..._..._...;¿... ... ... .... ..\ ... ... ... ... ... .. - , . I. ...-...-..._.-...¿.‹..ó.. ... ... ... .-...-._-...-...-...-....-...»«..-..-.z...-.-...-....-...»«

nu1uu-ouu‹›u...zunaun.:-nunnzúø-uuuoau-‹n: 1; : ‹›‹nunqçzzzzun-u~<::z>z:;;;;:›»r; ; _zzzâàzàzz;.¢.¢»u›«.»»z»-nu.nuuúuunuuunz -.-.._. _-u.uun»¢_¢~uu».«-u~u¢‹-nun."-uuznuzúon-Q -..¢..‹.¢ønn-n¢n¢u¢›u›¢¢‹..nø ¢¢¢¢¢ na zzzzz ._ ... -›‹ ... ni ... .- ¢..«¢».--z.-usou-no--nú-.›‹-zu-.«zu. ... zu..-... . . - - - . ~ - - . . . - ~ « - ‹ . . . - . . . - - - . - . . . . ‹ . . . . . . . - . . . .. z --- ._.«~---zz--.-z-«-....- ... »‹..z~z- zzzz ›-n ... .. _ - _ *› ' * ...-.._...«.õ... ... ..._ ... ...-_... ... .... .... ._ ' 1 « uncoonooqøouøz-Q;-un...-uu. ... Q.. .... uz. ... nz ... -_..-.Q --- .. .»«-¢oø‹¢-_».._‹-u-.--n--"- ... .fz ... -.J ... v... ... ....¿ ... ...-... ... .. _...-... ... ... ... ..._.._... ... .:...'í...-..._...-.... ... ...` ...__..._..._..._.._... ... ... ... _.. ... _.. ... ... .... ... __... .... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ...¬ -‹ .... z» ... uz ... ._ ... ._ ... .. \ - › . -Q--nz-ou-Q..--.‹-«~....«..-__...-...n ... nó.-»|».¡..~»-.‹»‹ ... -zu. ... .~.‹...›. ... -.‹ ... --z-."‹no-nz...--uz»--...vu--uz.-.z--‹..u-u»«--«Q ---- uz. ... ._ .... -_ ... .~ ... --›‹ ... .-... ... -vousoon...-.‹»«.‹.»¢«›‹»-ovow'‹¢u.~uu.-..«.«».u‹» --- z.~u_-vu.---._--.«u›u¢u --- un ... u; ... uu ... .-..--‹ ... -.... _{-z¢«-««›»u..uu›-...-uu...--.-....u.‹~--z."-"uz-...nz-»...«"-uu...z--«--H...--...-0..-...un-...-‹---.-.--.-.H.‹"...--...zu....-.u-...-...-...~} -.us-¢›ó--nu›_-ow.-«u_u-«u-ú-»-.nau-‹-z-z.-nu-z-»....»-» ... -....‹ ... .-z ... zu ... ...zw ... un. . z

-‹-c-nú.-..›..o«-›.‹|›~o¢›‹ --- ._-nu...-.‹ ... -z. ... ._ ... .u ... nz ... -. . .. «nú-und.-... ... --z:::z:;;__, ~~:::_:-‹::::;›‹-uz':;z:- z z .z .f zz--. --- z-xr-.uz ... .. ... -- _ ... ._ ... up ... ..à . . . . - - - » - . . . ... N ... ... ... .... _{~....‹..-_...-un--»-..._...-z-uz...--uu...-..--...-...-_..._....-...--.} ...--‹--...-...-...‹...-..‹...-..--.---z.--u----zu.-... ‹›-...--.~_-..- -úz..-.._-..-..z... .... .z...-..-.---›-...‹- ---- ... ... ._ ... ... ... .. ... ._¢‹...-...--z-..---...N-...-.--... _..._. . ...zu--unzu...zuzu...-z..z›..-...n ... ....~~u-N..-zzz....n-Q...-.-uz-.‹...-n»-...H...-... ... ._ . . , , , .. ..-_-¢~... ¢¢¢ u -_..-__ . . . . - - . . .. .... . «_ na ... H. ... ¢ . . ‹ . . . . . ._.- .... .... ... ...w--.z nz... . ... -...uu -._ .... --..‹...- ... 1...-z DATA I Í Mâmcoíw O ` _cam ._ ' _\ I 8 \ r I O O . 1 . ° , I à _ s a ' ` E . . . . . . . - . . . . - . . . ...‹---...-z...-...H---.

(51)

SECRETARIA DA SAUDE E PROMOCAO :;L›L:|AL

|=uNDAÇÃo HosP|TALAR DE SANTA cATAn|NA SALA DE PART0

uN|uAoE .. _ ›-~~~V ~ ___* ~:.._À ¬ . ¡- V `1._| ,_ um ooM|c|'L|9 __» ME. O O . |oAoE con I Es'r. c|v|L . _ E as GEST. ANT. TNASC. vivos ` ATUALMENTE v|vos -‹ | Aaonros ooENÇAs ANT. ~

GESTOSE NESTA GRAVIDEZ

MAMAs | LAcTAÇÃo ANT. PARTO ATUAL HORA _ E . |oATA~ | ounAcAo DE c;Es¬rA¢Ão 'PRE-NATAL

DURAÇÃO oo TRABALHO, ETAPAS 1 E 2

ROTURA DAS MEMBRANAS `

I HoRAs ANTES Lrounoo O APRESENTAÇÃO Pos|cÁo O I |

mo

` _ I DROGAS AOMINISTRADAS

MoT|voS, se Fon oPEnATÓn|o

_ aA1"|MENTos cAno|'Aco AusEN1'E

CI _AaA|×o_DE₁₀₀ _EI _Ac|MA_DE_1oo E] -

EI

*

A'r|v|o.^.oE ínEsP|RATÓmA ÂAPNE El CI

IRRITABILIDADE REFLEXA AUSENTE CARETA

LENTAIRFIEGULAR

D

NORMAL

EI TOSSE E ESPAS.

D

U

ƒr0Nus MuscuLAn _ FL/\c|oEz o|scnETA` FLE×Ão El AMPLA FLE×Áo C1

PÁL|Do ou

17°" _c|ANÓL|co CI como _Exm._AzuisnE›sEo

D

_TODOROSEO EI

A IS) _ _ EXAME DO FETO

CJ AsPEçTo GERAL ~ C] coaAÇAo \I\NIl\UUI'\C\øIIVICN IU, 1'0Nus MuscuLAR NUTRIÇÃO, EDEMAS) › CI GEN|TÁL|A Cl PELE . E1 ABDÓMEN

Ú

CABEÇA E PESCOÇO .CI _E×TnEM|oAoE

`

Í:-I OLHOS

'

CI RE|=LE×os

EI ouv|oo,NAmz, socA E _E]Amus

GARGANTA

CI TÓRA× Non|v|AL o ANQRMALx

|M››aessÁo GERAL

D

Puuvnoes

I DISCRIMINAÇÃO DE SINAIS IMPORTANTES

I

r

Cl TnoNco E coLuNA _

I

DATA E HORA DO EXAME '

* ME0|c0 CRM F'Mc°'°I° _mz»₅₂₅₁₁ 4 B I 5 O \ ..____,..¬. .'. _I \ 1 ` mí

=

“ _' õ