Retinoblastoma: análise de 14 casos.

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Centro de_CiênC¡as da Saúde

Cufiso de Medicina -_A ' \' ' ifih _RETiNoBLAsT_oMA; : zw' _ ° _ -ql_ Anãiise de I4 casos «À \

Fiorianõpoiis, novembro de i98i.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARlNA

Centro de Ciências da Saúde Curso de Medicina

RETINOBLASTOMA:

Análise de lb casos

* _{Ddo. Vilmar Setter}

* _{Acadêmico da Xl fase do Curso de Medicina}

da UFSC.

Sinceros agradecimentos ao oriëntador~Dr.

Augusto Adam Netto, Médico da Clinica de

Olhos Sao Sebastiao.

1 .. ..››».. š l à « l ll › 3 E l Ê F : .¬.--¬...._.» ... ...-.~ -...z-z .-z..-«.›. a ? `: z .‹.,. «-.›... ._ E f i l .- _»-,.. vw.. _.. ._ › 1 É 6 »...-»._...e-.-1. .‹¢‹-‹.-`...-_..- -‹--af» .-›-w.-_.«»‹›. -...._..-. Íumiln M '^"Í'“°N1

Q -_.. A , _ - _ ..._ M. -..-.--.. M.. _.-._-. -¬-‹- 0 \ ã i‹ I I 2 I 4 v Q t ›...-..-...-‹.~ z...- ÍNDICE ‹ Í 4. I. RESUMO . . . .. " 1 , - * ||. |NTRoouçÃo . . . . . . . . . . . . .. 01 j |||. cAsuísT:cAs E METooos . . . .. ou |v. REsuLTADos . . . .. 05 v. coMENTAR|os . . . . . . . . .. 10 z v1. 'coNcLusõeâ . . . . . . . .¬. 15 VII. SUMMARY...; . . . . . . . . .. 16 Vlll. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.. 17 4 _. \._...‹›-_-vz» rwm- ._... .z»..-.-O... 2 š 1 I _. -.A...‹ -¬-~._-› ‹‹-›»~.... â 1 -. .. _~...,_-›_-¬«-‹‹-›-- .› ` ...¬.._. .._~.~z... -¬‹»\.›-...__ -.~. à ¡ _‹ __ .. _, . ¬.. _.. Íounam M '/\vl‹o‹m:-Q. u...

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No presente trabalho são analisados pelo autor lh paci- ä

entes (l9 olhos) portadores de Retinoblastoma, atendidos na

Clinica de Olhos Sao Sebastiao, de Florianópolis, Santa Ca- _É tarina, Serviço do Professor Dr. Otto Freusberg, entre

ja-Q `

1

neiro de l960 a dezembro de z980.

Todos eram da raça branca e procedentes do Estado de Santa Catarina, com idade entre 3 e meio meses e l5 anos.

i

O diagnóstico da doença foi clinico, baseado na queixa

'

do paciente e/ou história dos pais ou acompanhantes, biomi-

croscopia, oftalmoscopia, transiluminação, tonometria e ra-

~díologia simples da órbita e do crãneo. Em várias oportuni-

dades os exames oftalmológicos foram realizados em anestesi

a geral. I

Constatou-se a maior incidência da patologia nos 3 pri-

meiros anos de vida (85,7Z%) e a sua manifestação em pacien

te com l5 anos de idade foi uma ocorrência rara. E

Houve predileção pelo gsexo feminino (6k,28%) e o acome

timento de ambos os olhos ocorreu em 5 casos (35,72%) dos ~

quais 2 eram irmãos,cujo progenitor fora portador _da doença.

O tratamento foi cirúrgico em lO casos: _{Em Q} realizou-

-se a enucleação do globo ocular, com posterior irradiação

e quimioterapia e no outro fotocoagulação com laser-xenõnio.

O tratamento clinico-oncológico aplicou-se àqueles casos

g com tumores em ambos os olhos. Num paciente não foi realiza

do nenhum tratamento ã pedido dos pais. ,

O exame anãtomo-patologico realizado nos globos ocula-

res enucleados evidenciou as alteraçoes caracteristicas pa-

ra o tumor, confirmando o diagnostico clinico previamente

estabelecido. i

Três pacientes foram a obito por metastases do tumor in

tra-ocular ao sistema nervoso central e outros 4 apresentam

sobrevida de à a ₃₀ meses após a enucleação do globo ocular.

Os demais não retornaram para controle.

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i l l 1 Ú i ._-~ .-.. RETINOBLASTOMA ' -,‹ -.--.»‹-me «..- ...vw-‹. ANALISE DE lã CASOS

|NTRoDuçÃo E R5v|sÃo DA L|TERATuRA¿

A _{denominação retinoblastoma, proposta inicialmente}

É

por VERHOEFF em l922 e homologada pela American Society of ;

ophzhaimoiogy em 1926 ¿ALMEioA, I95h; HENDERsoN,›i973), dg ₅

fine aqueles tumores intra-oculares malignos mais frequen- r

tes na primeira infância (entre os 2 e A anos de idade) e

.raros após os 3 anos de idade e nos adultos. i

Sua incidência varia segundo a maioria dos autores ~

de l/22.000 até l/36.000 nascimentos (REESE, 1963), apre-

sentando-se em ambos os sexos, raro na _{raça negra (HENDER}

SON, I973), de acometimento mono ou binocular e com trans:

missao atraves de um gen autossômico dominante com penetra

ção incompleta. . 4 ' f .¬....t_._.-›4‹ ¬¬..,. .-zw. ‹-... ...__

De origem obscura, aparentemente provem da glja ou

das camadas nucleares da retina (HENDERSON, l973l, apresen tando crescimento acelerado nas crianças de tenra idade É

muito lento nos individuos adultos.

O diagnostico desta patologia é feito na maioria '

das vezes pela oftalmoscopia, geralmente em midriase (DUKE

ñ

-ELDER e DOBREE, _l967), associada ã transiluminação, fluo-

resceinografia e exames radiolÕgicos_simples, onde se pro-

cura calcificações (ELLSWORTH, l978) na projeção do globo

É

ocular afetado, presentes em 75% dos casos desta neoplasia 1

(AZEREDO, l956). A tomografia axial computadorizada e a e-

cografia constituem atualmente'meios díagnõsticos auxilia- -

res bastante uteis.

A primeira manifestação da patologia poderá ser um

hifema total eSpontãneo (FREITAS E FREITAS, l975) com im-

pregnação sanguinea corneai intensa; ou então o hipõpio, a

dor ocular intensa devido ao glaucoma secundário ou, como

acontece na maioria dos casos, a presença de leucocoria

com ou sem estrabismo (AZEVEDO e AZEVEDO, l97fi). A ieucoco =

ria costuma se manifestar quando o tumor endofitico ou exo

fitico, apresenta-se em estadiamento avançado, ocupando

_

grande parte do segmento posterior do globo ocular e cau-

sando consequente perda de visão (figura I):

U ...4.. z...› ›-vz..-.›-.._.› ¬¬‹---›z.» ...‹ › ._ › › ~‹z ~« ~=~›- --5 formam M '^'‹'“'“'Q

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Fig. I.: Retinoblastoma - _{Aspecto macros}

cópico (tamanho natural).

nicamente, a evoluçao _{do tumor se realiza em qua}

izzinzas (AZEVEDO, 197h; HENoERsoN, 1973), de iã

undamental na _{indicação terapêutica e no prognós}

revida das _{crianças acometidas, estabelecidas} _ LAGRANGE (ABREU, cALLo riLHo e _{PAuLiNo, |979)z}

Periodo das perturbações visuais Periodo glaucomatoso.

¿ Periodo de perfuração das _{paredes oculares,} Fase IV: _Periodo de _{generalização.}

iagnóstico diferencial, nem sempre fácil, deve

rã ser realizado com as seguintes entidades _{nosolõgicasz} fi

broplasia retro-lenticular, _{vitreo primário persistente hi:}

perpläsico, catarata congenita, retinoschisis, doença de La

gleyse-von Hippel-Lindau, doença de Coats, deslocamento con

genito da retina, hemorragia intra-ocular e processos inflaz

matórios intra-oculares, entre outros (AZEVEDO e AZEVEDO, ~`

lS7fi; DUKE-ELDER O DOBREE, _l9Ó7 G PACHECO, l97U.).

O tratamento está _{na dependência do estadiamento em}

que se encontra o tumor (DUKE-ELDER e DOBREE, _l967). Peque-

nos _{tumores restritos} ã retina, _{são tratados pela fotocoagu}

lação com xenônio, diatermia e crioterapia, associados _ou

não ã irradiação e quimioterapia _{(ELLSWORTH, l963).lNaque-}

les limitados a um globo ocular, realiza-se _{a enucleação}

com secção posterior do _{nervo óptico, seguida de irradiação} da órbita homologa (REESE, l963).\Se o tumor perfurou a es-

clera, a exenterúção da órbita, seguida de irradiação e _qui

miotcrapia estará indicada (AZEVEDO, l97H).

Cli tro fases d portãncia f tico da sob por KNAPP e Fase l: Fase Il: Fase Ill O d

sí.

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Nos casos em que o tumor se _{apresenta em ambos os olhos}

a maioria dos autores aconselha _{a enncleacão ou exenteração}

da õrbiia do olho mais afetado e a aplicacao _de irradiação

ou a fotocqagulação no olho _{contra-lateral, associada ä qui} 1

mioterspia (REesE, i9ô3; tttswoRTH, iaóô; nENDtRsoN, 1973;" l

AZEVEDO, l97U e OLIVELLA-CASALS, _l97o.).

As metastases deste tumor, _{bastante frequentes, fazem-se}

principalmente ao _{nervo optico, órbita e sistema nervoso}

central pelo espaço sub-aracnoideo e bainhas nervosas, _aos i

ganglios pre-auriculares _{pela via linfática e aos ossos pe-} '

la via sanguinea ( DUKE-ELDER e DOBREE. l967; HENDERSON

l973-l- Por esta ultima via, em raras ocasiões são atin das as visceras como o _{ligado, rins, baco, testiculos,}

creas, pulmões e ovários (CHAVES _{e Cols., l373).}

Do ponto de vista _{histopatológico c retinoblastoma 5 ca}

racterizado pela _presença de pseudo-rosetas ou rosetas:

po de celulas com nucleo grande, ovalar, picnótico, com _peu

co citoplasma, intensa atividade _{mitótica, situados radiali}

mente em torno de um _{vaso sanguíneo (REESE, i963; ALLEN,}

l966 e DUKE-ELDER e _{DOBREE, l967), que permitam diferencia-}

lo de outros tumores retinianos e igualmente iafluem _no

prognóstico e tratamento _{da doença (Figura ill.}

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Eig.ll.: Fotomicroqraiia de retinoblasto i

ma ` _ ‹

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t prognontico dos pacientes portadores _{de rotinoblasto-}

ma e bastante sombrio, devido _{À sua alta malignidade. Contu}

do o diagnóstico c tratamento precoces _{da doença, costumam*}

prolonqur a vida dos pequenos pacientes. l

O completo desconhecimento _{do comportamento do retino-}

blastoma em nosso meio, estimulou-nos _ente i

en- ` de Ot- e- tada. a realizar _{o pres}

trabalho, no qual analisamos l# _{pacientes portadores da}

fermídade, atendidos na Clinica de Olhos São Sebastião,

Florianopolis, _{Santa Latarina, Serviço dg Prgfeggor Dr,}

to Frcusberg e defrontamos _{os nosssos achados com os já}

xistt-iitcs na literatura na<*ior¬..il ti int‹zrn.cional Consul

LA.. ...__ › l 'iti 1211--~.==-_e_-f-_'-7..z-~ r -- -_ _----mz. .annnuz-:u.n:u.unnn;n 'vim l w¢a'r1-~-in_r3nai1~z-m:ax.f.,@¿-vxwnggz: : ¶f¬_;> Í :ad ' z\,fi...\ ___.__ _ __,_ _ _ _ _ __ _ _,

..l_¡...»‹ 1 ‹ l 1 E l \ O i }ll_CASUÍST1CA E MÉTODOS; ¬-«-...A _-..‹.~...-.~. ___...-

De janeiro de 1960 ã dezembro de _1980, foram atendidos

na Clinica de Olhos São Sebastião, Florianópolis, Santa Ca- tarina, Serviço do Professor Dr. Otto Freusberg, 14 pacien-

tes (19 olhos) com retinoblastoma. Todos eram da raça bran- g

ca, de ambos os sexos, procedentes do Estado de Santa Cata- E

rina, com idade entre três meses e meio e 15 anos. Ê

O diagnóstico foi clinico, baseado na queixa do pacien- '

çte, e/ou história dos pais ou acompanhantes, biomlcroscopia

transiluminação, oftalmoscopia direta e/ou indireta, tonome Í

tria e radiologia simples das órbitas e do crãneo. Em al- _

guns casos foi necessária a anestesia inalatõria e/ou endo-

venosa para realização destes exames. V

O estadiamento do tumor realizou-se segundo a classifi- É

cação de KNAPP e LAGRANGE, _que também orientou as medidas

terapeuticas adotadas.

Nos pacientes com tumor unilateral, realizou-se a enu-

cleação do globo ocular, seguida ou não de irradiação e qui “

. mioterapia, sendo posteriormente adaptada prötese ocular.

-

Nos pacientes onde ambos os olhos estavam afetados, a foto-

coagulação com laser xenõnio e a irradiação e quimioterapia

foram realizados. ;

O exame anátomo-patolõgico foi efetuado em nove olhos e

nucleados, dando-se especial atenção ã existência ou não

de invasão do nervo Óptico pelo tumor.

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IV_.RESULTADOS tl' ma SE

~í_í__

_ ₅ ..

Constatamos haver maior incidência do retinoblastoma nos

es primeiros anos de vida (85,72%), e um a

nifestação do tumor em um paciente com l5 anos de idade (

tabela I).

IDADE N? DE PACIENTÉS PERCENTAGEM

___QMflHD

U - 3 A ° 7 8 - + l2 Dl Dl 85,72% 7',iL›z 7,14% TOTAL ~`ià ú 00,00%

chado raro foi a

Tabela I: Distrjbuícao dos pacientes com retinoblas

toma de acordo com a idade.

z

O sexo feminino foi o mais atingido (6A,28%), como pode

r observado na Tabela _II, abaixo:

SEXO N? DE PACIENTES PERCENTAGEM

MASCULINO 05 35,72

FEMININO 09 64,28

TOTAL IA l00Ç00%

T

tino- Tabela II: Distribuigao dos pacientes com re

blastoma conforme o sexo

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_ ₅ _

O

Ambos os olhos (AO) estavam afetados em 5_pacientes (

35,72%), dos quais dois eram irmãos, de cujo progenitor ha

via sido enucleado um dos olhos com o mesmo tumor. Isolada _/

mente, observamos haver maior predileção pelo olho direito

(OD), como demonstra a Tabela III:

OLHO N? DE PACIENTES PERCENTAGEM

0.D. 07 50 v CD C) ‹N>

0.E. 02 l4,23%

A.0. 05 _35,72%

-TOTAL 'z IA IOO

v G CD :W

Tabela III: Distribuição do retinoblastoma segundo

o olho afetado.

Po? tratar~se de um tumor com caracteristicas hereditä rias, deu-se especial atenção ã coleta de dados relaciona:

dos com a história familiar da doença. Houve contudo, sõ- E

mente 3 casos em que esta foi positiva (Tabela IV):

›

HEREDITARIEDADE N? DE PACIENTES PERCENTAGEM

C/HISTORIA FAMILIAR 03 2l,A2%

S/HISTORIA FAMILIAR 'll _73,53%

TOTAL IA IOO ~z É G

o\°

Tabela IV: Caracteristicas hereditärias do retinoblaí

`toma.

Cinco dos pacientes foram encaminhados ao Serviço com suspeita clinica, ou então para realizar a enucleação do

olho acometido. As demais queixas, ou os relatos dos acom panhantes Foram: leucocoria em 6 casos (b2,862l, glaucoma

secundário em 2 casos (lA,28%) e um caso de estrabismo (

7,lA%), como mostra a Tabela V:

1 Fmam A4 '^'('“"^' e zf-.-...._~.-....z...~.- ...__ -z-s..‹ _-ez-.-‹-.~ - - ...__ .._..-. ._-...A ¬. ¬..›-. »~__. ¬.. . zw.. ,...\¬».~z- ¬.. I I I â 1 l i .... ._-_... “_ i i z 1 I° §uÇu-‹q‹‹‹-L.-‹.¢q- ~¬»--.J .ze ~¢ ~

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MOTIVO UA CONSULTA N? DE PCTES- PERCENTAGEM

O Encaminhamento de outras cidades 05 _35,72% Estrabismo 01 _7,14% Glaucoma Secundário V 02 10,28% Léucocoria 06 _ü2,36% ToTAL ill 100,00% _

Tabela V: Alteraçoes oculares, por ocasião da primeira

__

consulta, nos pacientes com retinoblastoma.

"O _{estadiamento dos 19 olhos portadores de retihoblastoma}

baseado na classificação de KNAPP e LAGRANGE, demonstrou que

a maioria deles, _no dia do primeiro atendimento, apresenta~

va-se no estadiamento II (15 olhos, 73,95%Í; 3 olhos (15,79%)

foram incluidos no estadiamento III e somente _um no estadia- mento l (5,26%). Estes dados são expostos na Tabela VI:

z .

ESTADIAMENTO XN? DE OLHOS PERCENTAGEM

5,26 I Ol % ll 15 _{78,93 %} ill 03 _15,79 % IV - ~ TOTAL 19 100,00 % .

Tabela VI: Estadiamento dos olhos portadores de retíng

blastoma na ocasião do primeiro atendimento.

Nos tumores unilaterais, foi realizada a enucleação do

globo ocular seguida ou não de irradiação e quimioterapia

com posterior adaptação de prótese ocular ( 9 pacientes

60,28%). Nos tumores bilaterais, realizou-se a fotocoagula-

ção com laser-xenõnio em um _{paciente (7,152), seguida} de ir-

radiação e quimioterapia, sendo _{que os restantes foram trata}

dos somente com irradiação e quimioterapia (Tabela VLI): _

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TRATAMENTO N? DE PACIENTES PERCENTAGEM

09 " 64,28% Enucleaçao Fotocoagulação . Ol 7,l5% Clinico 03 2I,A2% Recusado Ol _7,I5% T0TAL iu 100,00%

Tabela VII: Conduta terapeutica nos IA pacientes por

tadores de retinoblastoma. .

O exame anãtomo-patolõgico foi realizado nos 9 olhos enu

cleados pelo qual confirmou-se o diagnóstico clinico-oftalmo

lógico, pelo achado caracteristico das rosetas ou'pseudo-ro:

setas, calcificações e áreas de necrose (TABELA VIII). Em

três*destes casos, não houve invasão do nervo óptícofpelas

células neopläsicas, que sómente se apresentou em 2 olhos.

Nos 4 olhos restantes, não foi pesquisado tal fenômeno. Os

outros 5 pacientes quqbompuseram a nossa casuística não fo-

ram submetidos a cirurgia pois o tumor era binocular e em

estado avançado em quatro deles. Num caso de tumor unilate- ral, qualquer tipo de tratamento indicado foi recusado pelos

pais. ~

HISTOPATOLOGIA N? DE PACIENTES PERCENTAGEM

Retinoblastoma O9 64,23 %

Sem Exame 05 35.72 %

TOTAL IA l00,00 2

Tabela VIII:_Resultados dos exames anätomo-patolÕ-

gicoâdos pacientes submetidos ä enu-

cleação do globo ocular, por diagnõs

tico clinico de retinoblastoma. á

a I Ã É I T _ .1:;zz;':íf rízz-gti: 1 É I I I › E;-í›~ af'-Q' ' '+»->¬¬==í-*T I 4 1¬ ‹ '^rl«~\=¢›v-'Ã

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Três pacientes faleceram por metástases ã distância do

tumor intra-ocular, todos aparentemente ao sistema nervoso central, um e meio a quatro anos após a enucleação tumoral

com ou sem posterior irradiação. Sete pacientes não retor- naram para controle, desconhecendo-se suas condições atu- ais. Os 4 pacientes restantes continuaram _em observação _pe

riódica e até a presente data, Â a 30 meses após a enuclea

ção seguida de irradiação e quimioterapia, apresentam-se _

eqbom estado geral.

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v. cÓMENTARiosz

No _{Brasil, este vasto território onde as diferenças} só-

cio-económicas-culturais são marcantes, os indices de morta

lidade infantil são _{bastante elevados. Muitas doenças estaó}

relacionadas com este fato, sendo uma delas o retinoblasto-

ma.

Apesar dos _{grandes avanços ocorridos} nos últimos anos

nos meios diagnósticos e terapeuticos em todos os setores

da medicina, esta patologia continua apresentando um prog-

nóstico muito reservado; é de vital importância diagnóstica

-la precocemente, dai a necessidade do seu conhecimento pe:

lo pediatra e principalmente _{do alerta dos pais e familia-}

res diante dos quadros oculares que _{cursam com reflexo bran}

co-amarelado através do _{diafragma pupilar (leucocoria). Ã}

atenção deverá ser redobrada, naquelas crianças cujos pais

ou _{então outros parentes próximos tenham padecido da enfer-}

midade.

A transmissão heredo-familiar _{direta ou indireta da do-}

ença, foi exaustivamente _{estudada por MAWAS (l939) e REESE}

(l963) e por eles atribuida a um gen autossómico dominante

e de penetraçao incompleta. Observaram estes autores também,

que um grande número de pacientes com retinoblastoma não a-

presentam _{nenhuma história familiar pregressa sugestiva da}

existência do tumor em alguns de seus antepassados, onde a

transmissão se fazia por simples mutação genética.

Em nosso estudo (tabela ¡V), deparamos com a história

familiar da doença em apenas três pacientes, destes dois e-

ram irmãos, de cujo progenitor um dos olhos havia sido enu- cleado e diagnosticada a presença da patologia Na familia do terceiro paciente, havia ocorrido a morte da irmã do mes

mo, decorrente aparentemente, de _{metastases cerebrais do} tu

mor intra-ocular. _

O retinoblastoma manifesta-se preferencialmente _{em cri-}

anças de tenra idade, _{sendo mais comum contudo, naqueles} a-

te os quatro anos de idade (REESE, l963; DUKE-ELDER e DOBREE

l967 ; HENDERSON l973 e AZEVEDO, l974), onde o crescimento

do tumor é muito rápido e em um curto espaço de tempo to-

das as estruturas oculares monstram-se comprometidas. Raras

vêzes porém, esta neoplasia poderá ser encontrada em indivi duos adultos, achados estes que se constituem em relatos g preciosos na _{literatura mundial (VERHOEFfi 1929; RASMUSSEN,}

l944; O'DAY, l947; RYCHENER, l950; INGALLS, l953; REESE, l963 e DUKE-ELDER e DOBREE, l967).

Concordamos com a maioria da literatura consultada e

ob

-servamos a maior incidência da enfermidade _nas crianças _de

O aos ₃ anos de idade (Tabela _{I) e um} achado raro _{foi a sua}

presença em um adolescente de l5 anos de idade, cujo olho

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direito foi enucleado por glaucoma secundário ao tumor intra-

ocular. Não havia na ocasião da cirurgia o diagnóstico clini-

co de retinoblastoma, tendo este sido efetuado através do exa

me histo-patolögico, fenômeno que também ê relatado por outrãs

autores (AREAS e cENTuR|oN, 1969 e siLvA, _1975).

Não hã, segundo a maioria dos autores predileção~da doen-

ça por determinado sexo, o que foi por nós também constatado

(Tabela II). Outrossim, todos os nossos pacientes eram da ra-

ça branca, fato que vem a concordar com as descrições de QUE!

RÓZ e SALES.(l953) e DUKE-ELDER e DOBREE _(ISÔY), acerca da rã

ridade do tumor em crianças da raça negra. Em raras oportuni

dades esta neoplasia pode ser diagnosticada em crianças da rã

ça amarela (QUEIROZ e SALES, _l953).

_

0 comprometimento unilateral ou seja do globo ocular di-

reito ou esquerdo, é aparentemente idêntico estatisticamente,

conforme pudemos observar na literatura pesquisada. A frequên

cia do comprometimento binocular, varia de 20 ã 80 Z, segundo

alguns autores (QUEIROZ e SALES, _l953; AZEVEDO, _{l956, REESE,}

l963; DUKE-ELDER e _{DOBREE, l967;} BEDFORD, BEDOTTOÀ e MACFAUL,

l97l; OLIVELLA-CASALS, I978 e LOMMATZSCH, _1979), apresentando

nestas ocasiões, geralmente, caracteristicas hereditãrias.

Observamos em nosso estudo a predileção do tumor pelo ~o-

lho direito, conforme pode ser observado na Tabela'IlI, o que

provavelmente constituiu-se num achado casual, sem maior im-

portãncia estatistica. A maior incidência unilateral (6A,28%)

simultaneamente com a escassa história familiar da patologia

(Tabela IV) vem a confinmar as caracteristicas hereditãrias

do tumor quando bilateral, conforme citamos anteriormente. Pu

demos constatar também este aspecto em 2 de nossos pacientes?

os quais eram irmãos, filhos de _{progenitor portador} de retino blastoma e que apresentavam o tumor em ambos os olhos, em es: tado bastante avançado. Outrossim, no terceiro paciente com

caracteristica familiar da enfermidade, esta manifestou-se '

em apenas um de seus olhos, bem como na sua irmã precocemente

falecida. Assim retínoblastomas bilaterais são geralmente he- reditãrios e quando não o são, em alguns casos, podem tornar-

se bilaterais alguns meses ou anos apõs a enucleação do olho

primariamente afetado.

A incidência do retínoblastoma varia segundo a literatura

internacional de l:22.000 ã l;36.000 nascimentos (REESE, 1963)

e, em nosso pais poucos são os trabalhos que se preocupam com

tal particularidade e entre estes destacamos o realizado no

Instituo Penido Burnier de Campinas, Estado de São Paulo, no

ano de l979, onde entre 6ü6.8l2 consultas foram diagnostica-

dos š57 casos de retínoblastoma (ABREU, GALLO FILHO e PAULlN0

I979 . _

No Estado de Santa Catarina, até o momento, a incidência

deste tumor ê completamente desconhecida e tal fato constitui

se num dos motivos que nos levaram a elaborar o presente tra

balho. `

Constatamos que nas l9.6l0 consultas realizadas na Clini-

ca de Olhos São Sebastião, de Florianöpolis, Santa Catarina,

no periodo de janeiro de 1960 ã dezembro de l980, lü pacientes

apresentaram _patología em um ou ambos os olhos, o que corres

ponde ã incidência aproximada de um paciente com retinoblastg

ma para cada l40O pacientes atendidos (l:l400). Esta cifra

mostra-se bastante elevada em relação aquelas citadas anteri-

ormente, devendo-se isto talvez, ao grande numero de pacientes

1 -- ... ..›...-.. ..,.. ..,... - .-.-v ..¬z-._ E 2 š i l i i â .. *QQ i l â 1 ¬«¬ -«-›..._.._.-¬-‹ M-. › i a -..__ ...-... _..-...z~.~ _.. ...t ..z -2 -_.‹« ~¬. _- ¬-»‹«¬'.-..~. .._‹,› i l fumam A4 '/\~4‹M*\1-E

Y ' ê ' . - 12 -;

que foram encaminhados de outras cidades ao Serviço, com diag nõstico ou então para confirmação diagnóstica de retinoblasto

ma (tabela V) ou quiçá esteja relacionado aos casamentos dá nossa população e nem sempre pesquisados ou então propositada

E

mente encobertos pelos pais durante a coleta dos dados.

Muitos são os sinais ou sintomas que determinam a procu- T

ra de recursos médicos especializados pelos pais ou acompa- 3

nhantes da criança portadora de retinoblastoma destacando-se

Ê

a leucocoria, o estrabísmo, o glaucoma secundário (LOMMATZSCH

I979), a proptose (AZEVEDO e AZEVEDO, l974), o hifema (

BED-¬ '

FORD, BEDOTTO e MACFAUL, l97l e FREITAS e FREITAS, l975.), en

tre outros.

Em nossa casuistica, a sintomatologia que motivou a con-

sulta na maioria dos casos foi a leucocoria ou reflexo de o-

lho de gato amaurõtico (Reflexo de Beer), (42,86%) seguido _pe

lo glaucoma secundário (lü,28%) e pelo estrabismo _(7,lü%).

Cinco pacientes (35,72 foram encaminhados ao Serviço com di

agnõstico ou suspeita diagnóstica de retinoblastoma (tabela V)

por oftalmologistas de outras cidades de Santa Catarina e apre

sentavam alguns dos sinais ou sintomas anteriormente descritos. Quando havia impossibilidade da realização dos exames especia- i

lizados em condições normais, os pacientes foram submetidos ã

E

6\° ×_z

añestesia geral por inalação e ou injeção endo-venosa e ambos

~os _{olhos examinados com pupilas bem dialatadas. O exato conhe-} i

'cimento do diagnostico diferencial, de outras patologias com o

E

retinoblastoma, permite a realização de um diagnóstico clinico H

-oftalmolõgico seguro bem como estadíar o tumor o que ë de

E

9 7

vital importância na indicaçao terapeutica de cada caso.

Para o estadiamento do retinoblastoma, duas são as classi ficaçoes empregadas, uma de cunho mais pratico, a de KNAPP e _Ú

LAGRANGE (ABREU, GALLO-FILHO e PAULINO, l979) e outra mais es- P

pecializada, a de REESE e ELLSWORTH (l963).A primeira e mais

i

empregada visando a indicação terapeutica e a segunda permite

ainda estabelecer um prognõstico relativamente preciso, de a- l

cordo com o tamanho e a localização do tumor no fundo do olho. E

Normalmente, principalmente quando o tumor se manifesta A

unilateralmente, o diagnóstico e realizado num estadio avançado

isto ê, estadio ll de KNAPP e LAGRANGE ou lll de REESE e ELLS- l

WORTH onde já se manifesta a leucocoria ou o caracteristico re

É

34

flexo de olho de gato amaurötico (Reflexo de Beer), com prog-` nóstico bastante reservado.

Como em grande parte da literatura pesquisada, observamos Í

que por ocasião da primeira consulta a maioria dos tumores en- E

contravam~se no estadiamento ll de KNAPP e LAGRANGE _(73,95%) , É

talvez porque em 9 dos nossos casos o tumor foi unilateral e o

comportamento anormal de um dos olhos só foi observado pelos

pais quando ocorreu a leucocoria, ou então o olho tornou-se es

trábico ou dolorido (glaucoma secundário). Na ocasião em quã z

o tumor foi bilateral, no olho em que a patologia estava mais

avançada também a leucocoria motivou a consulta na maioria dos ^

casos e no olho contralateral indicou-se oftalmoscopia minunci osa em midriase, deparando-se com pequenas massas tumorais.amã f

relas ou levemente cinzentas, espalhadas no polo posterior dá globo ocular (estadio l) ou então ambos os olhos já se apresen

tavam com comprometimento semelhante. _

Ressalte-se porém, que o comprometimento do olho contra-

lateral nos casos unilaterais ou mesmo bilaterais, não se faz

por metastases do tumor do olho primariamente acometido., de-

senvolvendo-se a neoplasia, isto sim, das células retinianas

A-zw -. .-..-. .-.-..-vz»-.-«. ...._. .›.‹z. -Q.-.›.« ...‹..«-›~ ._ i i-4-.-... _ ,. , , __ __ _ _. .`.. Frumato M '/`f|f‹‹-HK-Í

.. i- _.›..z V.. -..._ ›... -. - - af z 4. . _¬ _»

_ ₁₃ _

'por _{crescimento anormal lento e progressivo podendo contudo}

orkginarem-se metastases principalmente para o sistema ner-

voso central, atravës do nervo óptico, ou então para o inte rior da órbita e ã distância (fígado, ossos, etc...l. _

Se o diagnóstico for de retinoblastoma unilateral no

estadio Ia enucleação do globo ocular é a conduta preconiza

da pela maioria dos autores consultados, com secção bem pos terfiordo nervo óptico seguida de exenteração da órbita casó tenha havido invasão deste ã anätomo-patologia (ALMEIDA ,

l95A; REESE, l963; ELLSWORTH, l968; PACHECO, l97O e OLIVEL-

LA-CASALLS, l973). No estadiamento II, é aconselhada ã enu-

cleação ou ã exenteração com posterior irradiação da órbita

homóloga. Quando o tumor se apresenta no estadio Ill e lV

faz-se necessária a exenteração orbitãria, seguida de irra-

diação e quimioterapia (REESE, l963; REESE e ELLSWORTH ,

l963; ELLSWORTH, l968 e CASALLS, I978).

Nos tumores bilaterais as condutas tornam-se algo mais

divergentes, preconizando alguns autores (REESE, l963; ELLS

NORTH, l968 e PACHECO, _l970), a enucleação do olho ou exen:

teração da órbita mais'acometida e a irradiação ou fotocoa*

gulação do olho contra-lateral; outros indicam a simples ir

radiação principalmente se o tumor estiver em estado avançš

do em ambos os olhos (REESE, l963; DUKE-ELDER e DOBREE,l967

ELLSWORTH, l968 e SBRISSA, l975). A enucleação bilateral nu ma tentativa heróica para poupar a vida do pequeno paciente

também é indicada por alguns autores (QUEIROZ e _{SALES, l953}

e REESE, l963). ' ,

Seguindo as condutas acima citadas, realizou~se a enu-

cleação do globo ocular com ou sem posterior irradiação em

9 dos nossos pacientes (6ë,28%), todos eles com tumor em um

só olho. Naqueles com tumores em ambos os olhos, realizou-

-se tratamento clinico-oncológico em todos, sendo que o tu-

mor encontrava-se pouco avançado. Numa oportunidade, num pa

ciente com neoplasia unilateral, os pais recusaram qualquer

tipo de tratamento para a criança.

~-

Não compartilhamos da indicação da enucleação ou da e-

enteração de ambos os olhos, por acharmos esta uma conduta

muito mutilante e de aspectos psicológicos negativos sobre

a familia do doente e _da comunidade. Achamos, outro assim,

que tais pacientes devem ser tratados clinicamente, por ir-

radiação e quimioterapia, com enucleação ou exenteração do

olho mais acometido, e fotocoagulação quando possivel, do o

lho contra-lateral. _

_

Do ponto de vista anãtomo-patolológico o retinoblastoma

secaracteriza pela presença de células pequenas e redondas,

densamente coradas, dispostas ao redor de vasos sanguíneos

constituindo as caracteristicas rosetas, com célulãs scen~

trais semelhantes aos cones e bastonetes. Geralmente hã

presença de calcificaçóes na massa tumoral e algumas ãreas

do tumor mais afastadas dos vasos, apresentam grande tendên cia para a necrose (ALLEN, l966). _

Tais achados estiveram presentes em todos os 9 globos ₉

culares enucleados dos nossos pacientes. A invasão do nervo óptico que sempre deverá ser pesquisada no exame anätomo-pa

tológico, só esteve presente em 2 olhos, os outros 3 casos-

apresentavam nervos ópticos sem invasão do tumor e nos res-

tantes A olhos enucleados tal ocorrência, erroneamente, não

foi pesquisada. Formato Á6 ~^¿‹¢¢uÍ .zf-..«.›..-._ « ii ú fi l Ê É -ú v l P . i É v I É ›¬-›. »-..,... «mz i Í - ..‹«.‹›-.-- ¬›«-.. ....-.-....,-. «...z-‹.. ...~ z---... -«w 3 2 «i -ía 1241 K» de i i ,i il 1

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_, ...-. ..._- _- _..- .-.___

As metastases do tumor que freqüentemente se fazem ao

sistema nervoso central e ã órbita através do nervo ópti-

co ou da lâmina crívosa, são geralmente as determinantes _

da morte das crianças. Outros sítios de localização das

metastases são os ossos, fígado, rins, baço, pulmóes, etc.

pela via sanguínea e os gânglios línfäticos reg¡onais(RE-

ESE e ELLSWORTH, l963; REESE, l963; DUKE-ELDER e DOBREE ,

1967 e cHAvEs, NAsciMENTo e PEREIRA, 1973).

Três pacientes que compuseram a nossa casuística fale

ceram por metastases ã distância do tumor intra-ocular, _ f

todos aparentemente ao sistema nervoso central num perío- É do de um e meio ã Ã anos após a enucleação do olho acome-

tido, com ou sem posterior irradiação. Sete pacientes não

voltaram para controle após o tratamento e os restantes.h

continuam em observação periódica com evolução favorável

até a presente data, 4 ã 30 meses após a cirurgia com pos 5 terior irradiaçao e quimioterapia. ~

Os controles destes pacientes deverao ser periódicos

com oftalmoscopia do olho são em midríase ampla, com in-

tervalos inicialmente de semanas e posteriormente de me- §

ses, até os 6 anos de idade. Contudo, casos em que o tu- *

mor manifestou-se no outro olho alguns anos após o trata- '

mento inicial, também são relatados (QUEIROZ e SALES ,

l953). A

Qoncluindo, queremos frisar que a.profilaxia tem , um

i papel fundamental no retinoblastoma. Esta é predominante- -

mente realizada pelo aconselhamento genético, onde deve-‹ rão ser evitados os casamentos consanguíneos. Outrossim ,

como estes tumores tem características hereditãrias, fi- lhos de pais portadores da doença deverão ser sistemática,

cuidadosa e periodicamente examinados pelo oftalmologista,

pois_é sabido que quanto mais precocemente for diagnosti-

cada a doença, tanto melhor é o seu prognóstico.

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vi cowctusõtsz

_. À

_ ₁₅ _

As seguintes conclusoes podem ser tiradas acerca do

retinoblastoma no Estado de Santa Catarina, basead

nosso estudo: O Em

l) O retinoblastoma acometeu principalmente as crian

ças até os 3 anos de idade (85,72%). _

2) Houve maior acometimento do sexo feminino (6ü,28%) 3) Isoladamente, o olho direito foi o mais acometido

(50,00%), seguido pela presença da neoplasia em ambos os

olhos (35,72% dos casos)w

'

4) Em somente 3 pacientes (2l,42%) houve história

À miliar da doença.

fé

.. 5) Na maioria dos casos (42,86%), o motivo da çonsul

ta oftalmológica foi a presença em um ou em ambos os 0:

lhos, _da leucocoria. Cinco.crianças (35,72%) foram encami

nhadas ao Serviço com diagnóstico ou para confirmação di-

agnóstica da patologia.

6)Por ocasião da primeira consulta a maioria dos pa-

cientes (78,95%) apresentava _a neoplasia no estadiamento

Il de KNAPP e LAGRANGE. J

-

7) A conduta terapeutica mais adotada foi a enuclea-

ção do globo ocular (64,28%), com posterior adaptação de prótese ocular. '

8) O exame anãtomo-patolõgico permitiu a confirmação

da suspeita clinico-oftalmológica de retinoblastoma em 9

O

pacientes (6A,28¿L

9) Três pacientes (2l,h2%) faleceram por metastases

do tumor ao sistema nervoso central, i ã A anos após a e-

nucleação do globo ocular. '

IO) A sobrevida dos pacientes, que atualmente

continuam realizando controles periódicos, é de A

ses. ~ -‹ -› fumam A4 ~^›(«z.‹.×z. 8 8 inda 30 me ~ _. .. . - «vz-.- 1 f l i l ‹s;J^'‹L'e *'*""'1'Ú““` ~¬ P ! i ._-_.. -¬› l i Í l z l i › W... .._«.-.- -‹~4...- â i É ~z.‹‹› . -i 1 l Ê

.. «. ..,-~-..i,- .› ~ ¬. .. ..-~~›. ..› ., .-W.---mÁ

-¡6-

i É 1 . É i ¬. ›.- __....›.‹. ¬..~..._.z -.-..-na VII. SUMMARY

In this research, fourteenpatients (nineteeneyes) with

Retinoblastoma, were analized by the author in Doctor Fre- .

usberg's Ophthalmological Clinic, São Sebastião, in Floria

nõpolis, Santa Catarina, from Jan. l960 through Dec.l980._

All the patients, were from the state of Santa Catari-_ 1

na, of the caucasian race, and ranged from the ages - of

three and a half months to fifteen years of age.

lt was a clinical diagnosis based on the paiientsfs

complaints and or the patients's Families . histories or

acompanies, bíomicroscopies, ophthalmoscopies, transilumi-

nations, tonometry and Simple X'Rays from the orbit and craneo.

In some oportunities, the ophthalmologic examsv were '

realized with general anestesia.

› This disease was predominant during the first three ye ars of life (85,72%) and its manifestation in a l5 year * old patient was rare.

The illness was predominant in the female sex (6h,28%) and five patients were afected in.both eyes (35,72%). Out

of these five patients, two were brothers and their father

had the same problem. `

ln teh cases there was surgical treatment; nine of

which there was enucleation from the ocular globe, with posterior irradiation and chemotherapy. ln the other case

photocoagulation with laser-xenonio was used.

The clinical-oncological treatment was used on those

patients who had both eyes affected. One patient had no

treatment because his parents did not permit it. z

The anatomy-pathologícal exam that was used on the enu `

cleated ocular globes proved that tumors were present, _ thus confirming the doctors's suspicion .

Three patients died because the tumors had already

spread to the main nervous system. Four others survived from à to 30 months after the ocular globe enucleation. It

is unknown what happened to the rest of the patients becau '

se they never returned to the control center. _

_ como É i i t Ê É l .. . .A ~- - ¬ _ ...., V... »...-. z-...-. .J Fmmaxo A4 '/\z‹lm‹.vu.¶

~ -à‹\ .cw . .›« .. ú- .-. . z .o « ~ ‹ .-~~~..‹z¢›--iz.

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Fofmato IU

ERRATA

Pg. 12, parãgrafo 1?, 3? linha, onde se lê:

relacionado aos casamentos da nossa população, leia-

se; relacionado aos _{casamentos consangüíneos da nos}

sa popülação.

_

_

Pg. 12, parágrafo 29, 24?1ínha, onde se lê:

com pupilas bem díalatadas, leia-se; com pupilas bem

dílatadas.

Pg- _{12, parãgrafo 5°,-519 linha, onde se lê:}

indicou-se oftalmoscqlpia minuncíosa em mídríase, leia

-se; indicou-se oftalmos ' ` ` ` '

cq1p1a m1nuc1osa em m1dr1ase.

_ Pg. 13, parágrafo 4?¡t39Ê linha, onde se lê:

Achamos, outro assim, leíafse; Achamos, outrossim,.

`\‹ jxrfesahflt

`* _I

TCC

UFSC

CM

0032 Ex.l N-Charm TCC UFSC

CM

₀₀₃₂

Autor: Setter, Vilmar

Título: Retinoblastoma : anális'e de 14

|II|| Ii IIII III IIIIIINI II III IIIIIIIHIIP

972802884 Ac. 253231