UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
MARCELA LETÍCIA DA SILVA AZEVEDO
EFICÁCIA DA TERAPIA FOTODINÂMICA ADJUVANTE AO TRATAMENTO PERIODONTAL BÁSICO UTILIZANDO DOIS TIPOS DE
FOTOSSENSIBILIZANTES: CLORO-ALUMÍNIO FTALOCIANINA E AZUL DE METILENO
NATAL
MARCELA LETÍCIA DA SILVA AZEVEDO
EFICÁCIA DA TERAPIA FOTODINÂMICA ADJUVANTE AO TRATAMENTO PERIODONTAL BÁSICO UTILIZANDO DOIS TIPOS DE FOTOSSENSIBILIZANTES:
CLORO-ALUMÍNIO FTALOCIANINA E AZUL DE METILENO
NATAL 2019
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte integrante dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Azevedo, Marcela Letícia da Silva.
Eficácia da terapia da fotodinâmica adjuvante ao tratamento periodontal básico utilizando dois tipos de
fotossensibilizantes: cloro-alumínio ftalocianina e azul de metileno / Marcela Letícia da Silva Azevedo. - Natal, 2019. 66 f.: il.
Orientadora: Prof. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino. Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2019.
1. Fotoquimioterapia - Dissertação. 2. Doença periodontal - Dissertação. 3. Periodontite - Dissertação. I. Aquino, Ana Rafaela Luz de. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D64 Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393
MARCELA LETÍCIA DA SILVA AZEVEDO
EFICÁCIA DA TERAPIA FOTODINÂMICA ADJUVANTE AO TRATAMENTO PERIODONTAL BÁSICO UTILIZANDO DOIS TIPOS DE FOTOSSENSIBILIZANTES:
CLORO-ALUMÍNIO FTALOCIANINA E AZUL DE METILENO
BANCA DE DEFESA:
_______________________________________________ Profa. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Orientadora – Presidente
_______________________________________________ Prof. Dr. Euler Maciel Dantas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Membro – Externo ao Programa
_______________________________________________ Profª. Dra. Bruna Rafaela Martins dos Santos
Universidade Estadual da Paraíba - UEPB Membro – Externo à Instituição
NATAL/RN
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Marcelo e Jane, que sempre estiveram do meu lado em todas as minhas decisões e nunca mediram esforços para verem minha felicidade e meus sonhos serem realizados. Agradeço a Deus por ter me dado a honra de poder ser a filha de
AGRADECIMENTO
Agradeço,
Inicialmente, a Deus, por me permitir chegar até onde cheguei. Obrigada por não me fazer desistir e por não perder a fé em Ti nos vários momentos em que fraquejei. Obrigada, meu Deus, por me abençoar mais do que mereço!
Aos meus pais, Marcelo e Jane¸ por todo amor, incentivo e apoio incondicional, apesar de todas as dificuldades, nunca deixaram de batalhar para a realização dos meus sonhos!
Aos meus irmãos e minhas cunhadas, João Vitor, Patrícia, João Paulo e Aline, que, mesmo distantes, sempre estiveram na torcida e na vibração de todas as minhas conquistas. Minha família é meu alicerce. Só tenho a agradecer a vocês!
A minha linda avó Terezinha, quem sempre disse da minha capacidade de realizar os meus desejos, quem me estimulou e incentivou em tudo na minha vida. Aos meus eternos amores, minha avó Graça e meu avô Silvestre, já falecidos, mas que estão no céu olhando e orando para mim!
A minha querida orientadora Prof.ª Dr.ª Ana Rafaela Luz de Aquino Martins, que desde a graduação até a pós-graduação vem sendo meu exemplo e minha inspiração na vida acadêmica. Obrigada por toda a paciência, pelo apoio e por sempre acreditar em mim e em todo o meu potencial. Obrigada por ser essa profissional exemplar e que serve de inspiração para todos aqueles que têm o prazer e a honra de conviver com você!
Aos mestres Prof. Dr. Bruno Gurgel e Prof. Dr. Kenio Lima, por terem aceitado o convite para participar da minha banca de qualificação. Obrigada por todas as contribuições feitas ao trabalho, foi uma honra tê-los como avaliadores e, com certeza, a dissertação ficou bem estruturada com suas considerações!
Aos mestres Prof. Dr. Euler Maciel Dantas e Prof.ª Dr.ª Bruna Rafaela Martins
dos Santos pela grata disponibilidade em aceitarem o convite de comporem à minha banca de
defesa. Agradeço, desde já por todas as contribuições futuras que, com toda certeza, ajudarão ainda mais a aprimorar o trabalho!
Aos meus grandes amigos que hoje considero como irmãos, Francisco Leonardo e
Davi Araújo. Agradeço a Deus por suas vidas e por Ele ter colocado vocês em meu caminho.
Obrigada por serem esses anjos de luz que estão comigo em todas as horas, eu sei que posso contar com vocês, assim como podem contar comigo sempre que precisarem. As minhas amigas e companheiras de projeto, Natália, Régia, Húrsula e Liliane, sem vocês as lutas diárias e os problemas constantes não teriam tido a resolutividade que conseguimos. Obrigada por tudo!
Aos funcionários da Universidade, especialmente as moças responsáveis pela limpeza das clínicas por toda a paciência em aguardarem até o final dos atendimentos!
As minhas queridas amigas, Cledna Dantas e Carol Macedo, pelo constante e imensurável carinho e apoio. Nossas conversas, apesar de bem rápidas, sempre eram cheias de palavras de estímulo e conforto, que nos enchem de esperança para seguir em frente. Obrigada pela linda amizade de vocês!
Aos demais amigos e familiares que estiveram comigo nessa caminhada, sempre torcendo pela minha vitória!
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas – UFRN e aos demais mestres que integram o programa que se dedicam com esmero a difícil tarefa de fazer pesquisa no nosso País. À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, que me proporcionou uma pós-graduação de excelência.
A todos que me incentivaram e me apoiaram durante toda a pesquisa e que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desta conquista. Muito obrigada!
RESUMO
A TFDA tem sido sugerida como um possível adjuvante à terapia periodontal básica. Ademais, diferentes fotossensibilizantes têm sido propostos no uso da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (TFDA). Objetivo: avaliar a eficácia da TFDA adjuvante ao tratamento periodontal básico sobre os parâmetros clínicos periodontais em pacientes com periodontite, utilizando dois fotossensibilizantes: Cloro-Alumínio Ftalocianina (AlClFc) e Azul de Metileno. Metodologia: Este ensaio clínico, duplo cego e paralelo, avaliou 35 pacientes: 9 no grupo controle (RACR somente), 15 no grupo teste 1 (RACR+TFDA – AlClFc) e 11 no grupo teste 2 (RACR+TFDA – AM). Cada paciente possuía entre 2 ou 3 sítios periodontais doentes (PS≥5mm), totalizando 89 sítios. A TFDA para os dois grupos testes foi aplicada uma única vez logo após a finalização das sessões de RACR. Os índices de placa visível por sítio (IPV), sangramento à sondagem (ISS), profundidade de sondagem (PS) e nível de inserção clínica (NIC) foram avaliados antes do tratamento no Baseline e após os tempos de 3 meses (T3) e 6 meses (T6). Para a análise intragrupos, realizou-se teste de Kruskall Wallis, e o pós-teste aplicado foi Mann-Whitney; já para análise intergrupos, aplicou-se teste de Friedman com pós-teste de Wilcoxon e Mann-Whitney.Resultados: Foi observado aumento para o IPVs no
grupo controle ao longo dos seis meses de acompanhamento (p=0,003), enquanto que para os grupos testes foram observadas diminuições significativas ao longo dos tempos de avaliação (p<0,001). Para ISG observou-se diminuição para todos os grupos avaliados, apresentando significância apenas entre baseline e T3 para o grupo teste-AM (p=0,03). Para o ISS foram observadas reduções ao longo dos seis meses de avaliação, porém sem significância estatística (p>0,05). Observaram-se reduções significativas da PS para todos os grupos do estudo para os tempos de avaliação (p<0,05). Para o NIC, ganhos de inserção clínica foram observados ao longo do tratamento, apresentando significância apenas para o grupo controle (p=0,015) e teste-AM (p=0,032). Para a análise intergrupos, observou-se diferença estatisticamente significativa apenas no baseline para o IPVs. Conclusão: A TFDA utilizando dois fotossensibilizantes distintos, Azul de Metileno e Cloro-alumínio Ftalocianina, adjuvante à RACR não proporcionou efeitos benéficos adicionais sobre os parâmetros clínicos periodontais em pacientes com periodontite.
Palavras-chave: fotoquimioterapia, doença periodontal, periodontite, resultado do
ABSTRACT
The aPDT has been suggested as a possible adjuvant to basic periodontal therapy. In addition, different photosensitizers have been proposed in the use of Antimicrobial Photodynamic Therapy (aPDT). Objective: to evaluate the efficacy of adjuvant aPDT to the basic periodontal treatment of periodontal clinical parameters in patients with periodontitis using two photosensitizers: Chlorine-Aluminum Phthalocyanine (AlClPc) and Methylene Blue (MB). Material and Methods: this double - blind, parallel trial evaluated 35 patients: 9 in the control group (SRP only), 15 in the test group 1 (SRP + aPDT - AlClPc) and 11 in the test group 2 (SRP + aPDT - MB). Each patient had between 2 or 3 diseased periodontal sites (PS≥5mm), in a total of 89 sites. The aPDT for the two test groups was applied once only after the completion of the SRP sessions. Visible plaque index (PI), bleeding on probing (BOP), depth of probing (PD) and clinical attachment level (CAL) were evaluated before treatment at baseline and after 3 months (T3) times and 6 months (T6). For the intragroup analysis, a Kruskall Wallis test was performed, and the applied test was Mann-Whitney; already for intergroup analysis, Friedman's test was applied with post-test of Wilcoxon and Mann-Whitney. Results: An increase was observed for the PI in the control group over the six months of follow-up (p=0.003), while for the test groups significant decreases were observed throughout the evaluation times (p <0.001). For GBI, it was observed a decrease for all groups evaluated, presenting significance only between baseline and T3 for the MB-Test group (p = 0.03). For the BOP, reductions were observed over the six months of evaluation, but without statistical significance (p> 0.05). Significant PD reductions were observed for all study groups for the evaluation times (p <0.05). For CAL, clinical attachment gains were observed throughout the treatment, presenting significance only for the control group (p = 0.015) and MB-Test (p = 0.032). For the intergroup analysis, we observed a statistically significant difference only in the baseline for the PI. Conclusion: TFDA using two distinct photosensitizers, methylene blue and chloro-aluminum phthalocyanine, adjuvant to RACR did not provide additional beneficial effects on clinical periodontal parameters in patients with periodontitis.
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 Esquema ilustrativo do mecanismo de ação da terapia fotodinâmica antimicrobiana...
22 Figura 2 Ilustração da estrutura molecular do Azul de
Metileno... 24 Figura 3 Representação estrutural da Ftalocianina... 25 Figura 4 Ilustração da estrutura molecular da Cloro-alumínio
ftalocianina... 26 Figura 5 Desenho experimental ... 34 Figura 6 Fluxograma de distribuição dos pacientes... 40
Quadro 1 Descrição dos ensaios clínicos que avaliaram a eficácia da TFDA adjuvante à
RACR em pacientes com
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização da amostra segundo os grupos de estudo quanto às variáveis quantitativas... 40 Tabela 2 Avaliação da idade e sua influência sobre a eficácia do tratamento nos diferentes
estudados... 40 Tabela 3 Comparação das medianas (Q25-Q75) do ISG, ISS, PS e NIC nos pacientes dos
grupos testes e controle em T0, T3 e
T6... 42 Tabela 4 Comparação do quantitativo de sítios com placa (IPVs) nos pacientes dos
grupos testes e controle em baseline, T3 e
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AlClFc Cloro-alumínio ftalocianina
AM Azul de Metileno
AGES Produtos finais da glicação avançada
EROS Espécies reativas de oxigênio
FCG Fluido crevicular gengival
Fc Ftalocianina
FS Fotossensibilizador
IFN-γ Interferon gama
IL-1 Interterleucina-1 mm Milímetros μm Micromol ml Mililitro mW Mili watt nm Nanômetros *
O2 Radical livre superóxido PMN Polimorfonucleares
RACR Raspagem e Alisamento Coronorradicular
RANKL Receptor ativador do fator nuclear ligando kappa-B
TFDA Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA... 17
2.1 PERIODONTITE... 17
2.2 TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO... 19
2.3 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA... 20
2.4 FÁRMACOS FOTOSSENSIBILIZANTES... 22
2.4.1 Fenotiazinas... 23
2.4.1.1 Azul de Metileno... 23
2.4.2 Ftalocianina... 24
2.4.2.1 Cloro-alumínio Ftalocianina... 25
2.5 TERAPIA FOTODINÂMICA NA PERIODONTITE... 27
3 OBJETIVOS... 31 3.1 OBJETIVO GERAL... 31 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 31 4 METODOLOGIA... 31 4.1 IMPLICAÇÕES ÉTICAS... 31 4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO... 31 4.3 LOCAL DO ESTUDO... 32 4.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO... 32 4.4.1 Critérios de Inclusão... 32 4.4.2 Critérios de Exclusão... 32
4.5 CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA... 33
4.6 SELEÇÃO DA AMOSTRA... 33
4.7 COLETA DE DADOS... 33
Anamnese e exame clínico... 33
Avaliação da higiene bucal e da condição periodontal... 34
Profundidade de sondagem... Índice de sangramento gengival (ISG)...
Índice Sangramento à Sondagem (ISS)...
35 35 35
Nível de inserção clínica (NIC)... 35
Diagnóstico de Doença Periodontal... 36
4.8 CALIBRAÇÃO DO EXAMINADOR... 38
4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS... 38
5 RESULTADOS... 39
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA... 39
5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS... 41
DISCUSSÃO... 45
CONCLUSÃO... 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 51
APÊNDICES... 59
1. INTRODUÇÃO
Segundo o Relatório do Consenso de 2017 no Workshop Mundial sobre a Classificação das Doenças e Condições Periodontais e Peri-implantares, a periodontite é uma doença inflamatória multifatorial crônica caracterizada pela destruição progressiva do aparato dentário. Suas principais características incluem a perda do suporte tecidual periodontal, manifestada através da perda de inserção clínica e da perda óssea alveolar avaliada radiograficamente, presença de bolsas periodontais e sangramento gengival (PAPAPANOU et al., 2017). Sua resposta inflamatória imunomediada está relacionada principalmente ao acúmulo de microrganismos no biofilme dentário, repercutindo em uma comunidade disbiótica, que estimula o sistema imunológico do hospedeiro e gera um dano exacerbado ao tecido periodontal (BARIN et al. 2017).
Nessa perspectiva, o tratamento periodontal não cirúrgico surge com a finalidade de desorganizar e remover o biofilme supra e subgengival para reduzir a inflamação e a progressão da doença (CASTRO et al. 2016; CAMPANILE et al. 2015). Uma parte essencial da terapia periodontal básica consiste na instrução de higiene bucal e na remoção mecânica do biofilme através da raspagem e alisamento coronorradicular (RACR). Contudo, nem sempre a remoção completa do biofilme e dos fatores retentivos torna-se possível devido à presença de áreas de difícil acesso para a instrumentação, como bolsas profundas e áreas de furca (CARVALHO et al. 2010; AHAD et al. 2016).
Algumas terapias alternativas são sugeridas nos casos em que apenas o tratamento convencional não é suficiente para debelar o processo inflamatório, como, por exemplo, o uso de antibióticos sistêmicos (BIRANG et al. 2015; BETSY et al. 2014). No entanto, concentração insuficiente da droga no fluido crevicular gengival (FCG), o desequilíbrio causado na microbiota intestinal e o desenvolvimento de resistência bacteriana são as principais desvantagens dessa terapia (AHAD et al. 2016).
Recentemente, estudos clínicos e laboratoriais demonstraram resultados satisfatórios envolvendo a Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (TFDA) associada à RACR no tratamento das doenças periodontais (BOTTURA et al. 2011; GARCIA et al. 2013; BETSY et al. 2014). As investigações apontaram que os benefícios dessa terapia incluem a promoção à proliferação celular, efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, bactericidas e desintoxicantes, além da redução de prostaglandinas E2, as quais podem inibir a progressão da gengivite e periodontite (BIRANG et al. 2015; CAMPANILE et al. 2015; MARTINS et al. 2017). As
principais vantagens da TFDA é que se trata de uma terapia direcionada aos microrganismos, não produz efeito colateral, só se inicia em exposição à luz e não desenvolve resistência bacteriana (BARIN et al. 2017).
Essa terapia consiste na irradiação de áreas infectadas por um laser de baixa intensidade após a coloração com um fotossensibilizador específico (FS). Na TFDA, o FS, ao absorver a energia luminosa, sai de um estado excitado singlet e passa por um intersistema para o estado
triplet. Nessa fase, o FS triplet reage com o oxigênio molecular para produzir radicais livres e
espécies reativas de oxigênio (EROs) citotóxicas, como os radicais superóxido, hidroxila e derivados de lipídeos (BARBOSA et al. 2018).
Numerosos fármacos fotossensibilizantes estão sendo estudados para uso da TFDA, dentre eles, destaca-se o Azul de Metileno (AM). Devido ao seu baixo peso molecular, é capaz de penetrar rapidamente no biofilme dental e causar a morte dos microrganismos patogênicos (SILVA et al., 2012). Estudos in vitro e in vivo utilizando a TFDA com AM adjuvante à RACR proporcionaram efeitos benéficos nos parâmetros clínicos e microbiológicos periodontais, além de demonstrarem uma maior organização das fibras colágenas (BETSY et al., 2014; ANDRADE et al., 2016; BARIN et al., 2017).
Outra substância que tem atraído interesse na Odontologia para aplicação na TFDA é a Cloro-Alumínio Ftalocianina (AlClFc) devido suas propriedades fotoquímicas e fotofísicas (MORAES et al. 2015; MORAES et al. 2017). Estudos in vitro e in vivo demonstraram a eficácia dessa droga ao avaliar, dentre outras características, sua atividade antimicrobiana (RIBEIRO et al., 2015), sua ação na expressão reduzida de citocinas e no infiltrado inflamatório (MORAES et al., 2017), e sua atuação frente à diminuição da perda óssea (GARCIA et al., 2011). Os derivados de ftalocianina, como o AM, são mais eficazes na geração de EROS e têm menor capacidade de manchar estruturas dentárias em comparação com as moléculas tradicionais de fenotiazina (LONGO et al., 2011).
A hipótese conceitual deste estudo é de que o Fs AlClFc poderá obter resultados mais significativos em comparação ao AM, quando associado à TFDA adjuvante ao tratamento periodontal não cirúrgico, nos índices periodontais de pacientes com periodontite. Deste modo, o objetivo do trabalho foi avaliar a eficácia da TFDA adjuvante ao tratamento periodontal básico sobre os parâmetros clínicos periodontais em pacientes com periodontite, utilizando dois fotossensibilizantes: Cloro-Alumínio Ftalocianina (AlClFc) e Azul de Metileno.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. PERIODONTITE
A doença periodontal é um importante problema de saúde pública e que afeta mais de 50% da população mundial (SCHAAL et al., 2017; ARORA et al., 2014). De acordo com o Relatório do Consenso de 2017 no Workshop Mundial sobre a Classificação das Doenças e Condições Periodontais e Peri-implantares, trata-se de uma desordem inflamatória multifatorial associada a um biofilme disbiótico e caracterizada pela destruição progressiva dos tecidos de suporte (PAPAPANOU et al., 2017), dado o aumento patológico da profundidade do sulco gengival e, consequentemente, à formação de bolsa periodontal e perda de inserção (SUSIN et al., 2005; BALATA et al., 2010). Ainda, conhecendo a importância microbiana, o envolvimento de fatores genéticos e comportamentais e a suscetibilidade do hospedeiro associados ao estilo de vida, a doença periodontal torna-se, então, um fenômeno complexo (ARORA et al., 2014).
Ao longo do tempo, foram várias as pesquisas desenvolvidas para análise da etiologia da doença periodontal. Os microrganismos constituem uma comunidade composta por mais de 400 espécies bacterianas organizadas em biofilme que interagem entre si e são responsáveis pela indução e manutenção da inflamação (MEISEL et al., 2005; ARORA et al., 2014). O biofilme subgengival difere marcadamente da saúde periodontal para a periodontite. Os colonizadores precoces predominantes são os Actinomyces sp. e estreptococos que desenvolvem uma comunidade microbiana complexa em apenas alguns dias. Alguns colonizadores secundários, em particular Fusobacterium nucleatum e Porphyromonas
gingivalis, podem ligar-se tanto a colonizadores precoces como a outros colonizadores
posteriores (PETELIN et al., 2014). Na literatura, são as bactérias Gram-negativas, em especial Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tanerella forshytia consideradas como os periodontopatógenos associados ao início e progressão das doenças periodontais em áreas anaeróbias mais profundas (KUMAR et al., 2003; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2005). Sabe-se que o biofilme dentário é necessário, porém não é suficiente para o desenvolvimento da periodontite. Um importante aspecto a ser levado em consideração é a suscetibilidade do hospedeiro. Evidências sugerem que essa varia consideravelmente entre indivíduos, com aproximadamente 10% sendo altamente suscetíveis e 10% altamente resistentes (MICHALOWICZ et al., 2000). Apesar de não haver um gene específico
determinante para a periodontite, um que tem sido associado é o polimorfismo do gene IL-1 pelo fato de estar presente em algumas populações que apresentaram pior prognóstico e maior índice de perda dentária (GREENSTEIN & HART, 2002).
Outros importantes fatores a ser citado para a doença periodontal são tabagismo e diabetes
mellitus. Vários são os mecanismos através dos quais o tabagismo aumenta a suscetibilidade à
periodontite, dentre os quais se podem destacar efeitos negativos nas funções dos polimorfonucleares (PMN), na resposta imune humoral e celular, na função dos fibroblastos e no leito vascular. (JOHN & HILL, 2004; TATAKIS et al., 2005). Já com relação ao diabetes, pacientes descompensados têm maiores chances de desenvolver doença periodontal devido ao processo de glicação enzimática de proteínas e lipídios, resultando na formação de produtos finais de glicação avançada (AGES). Os AGES, por sua vez, agem nas células endoteliais e monócitos, o que resulta em alterações vasculares e respostas inflamatórias exacerbadas, com níveis elevados de citocinas, como TNF-α e enzimas proteolíticas (LALLA et al., 2000; LALLA et al., 2001; TATAKIS et al., 2005).
Com relação à patogênese da periodontite, sabe-se que o acúmulo de biofilme provoca maior parte da lesão tecidual através de mecanismos indiretos dependentes da iniciação e propagação de reações inflamatórias no hospedeiro. O infiltrado inflamatório da doença é caracterizado por PMNs, macrófagos, linfócitos, plasmócitos e perda substancial de colágeno. Existem interações complexas entre essas células de defesa e os elementos estruturais periodontais. Os principais componentes celulares do periodonto são as células epiteliais, o ligamento periodontal, os fibroblastos e as células do osso alveolar (por exemplo, osteoblastos e osteoclastos) (TATAKIS et al., 2005; KNIGHT et al., 2016).
Ao avaliar a função de cada célula, os PMNs são responsáveis por causarem danos às células epiteliais, aos fibroblastos e ao ligamento (DEGUCHI et al., 1990; ALTMAN et al., 1992; TATAKIS, 2005). Já os macrófagos estão condicionados a produzirem mais mediadores inflamatórios, como as prostaglandinas. Protaglandinas E2 e Tromboxanos B2 são mediadores que contribuem para o sangramento gengival e perda de osso alveolar na periodontite (NISHIMURA et al., 2003). A produção de citocinas, tais como TNF-α e interferon gama (IFN-γ) também estão interligados ao aumento da inflamação e da reabsorção óssea (HOKARI et al., 2018; DA COSTA, et al., 2015). Com isso, a destruição tecidual é mediada através desses mediadores e dessas citocinas, induzindo à produção de metaloproteinases da matriz por fibroblastos e RANKL (ativador receptor do fator nuclear) ligando kappa-B) resultando em destruição do tecido conjuntivo e reabsorção óssea,
respectivamente (KOSTENUIK & SHALHOUB, 2001; KNIGHT et al., 2016). A contribuição da interleucina-1α e interleucina-1β também merecem destaque pelo fato de produzirem monócitos, osteoblastos, dentre outras células, estimulando a reabsorção e inibindo a formação de osso (TATAKIS, 1993; TATAKIS et al., 2005).
As características clínicas da periodontite são resultado desse processo inflamatório decorrente da interação entre as bactérias bucais e a resposta de defesa local do hospedeiro. As principais manifestações que se podem observar são sangramento gengival, gengivas edemaciadas e de contorno irregular, formação de bolsas periodontais, perda de papilas, recessão gengival, perda de inserção conjuntiva, reabsorção óssea, lesões de furca, mobilidades dentárias que podem evoluir para um grau mais avançado e, se não tratada, pode repercutir na perda dos dentes (KNIGHT et al., 2016; ELASHIRY et al., 2018).
A investigação diagnóstica dos pacientes periodontais incluirá sempre um histórico médico e odontológico detalhado, exame bucal e investigações adicionais (incluindo radiografias e um relatório radiológico) que permitirão a diferenciação entre os diferentes tipos de doença periodontal, uma vez que esses dados são críticos para o planejamento do tratamento e avaliação da resposta ao tratamento (ELASHIRY et al., 2019; STEFFENS & MARCANTONIO, 2018; DIETRICH et al., 2019).
2.2. TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO CIRÚRGICO
O tratamento periodontal não cirúrgico objetiva, principalmente, remover o biofilme dentário e seus subprodutos e visa reduzir a inflamação periodontal e estagnar a progressão da doença (SANTOS et al., 2016; BOREKCI et al., 2019) Atualmente, entretanto, o tratamento periodontal não envolve apenas impedir a progressão, mas também se concentra na regeneração dos tecidos moles e duros para o restabelecimento da saúde periodontal (SANTOS et al., 2016; AKRAM et al., 2017).
Como primeira etapa e abordagem padrão-ouro para o tratamento das doenças periodontais biofilme-dependentes, o tratamento periodontal não cirúrgico consiste em instruções de higiene bucal e desbridamento mecânico de dentes e das superfícies radiculares por meio de procedimentos de raspagem e alisamento conororradicular (RACR) (BOREKCI et al., 2019; SGOLASTRA et al., 2013). A RACR é a principal terapia voltada à periodontite, em que, através de instrumentação manual ou ultrassônica, tem demonstrado em evidências clínicas diminuição na profundidade de bolsas, redução da inflamação e ganho de inserção
clínica (BETSY et al., 2014; MISTRY et al., 2016; MARTINS et al., 2017; AKRAM et al., 2017; GIANNELLI et al., 2018; JAVED et al., 2018).
Essa terapêutica é eficiente, contudo, está associada a várias limitações mecânicas, principalmente relacionadas à incapacidade de desbridar completamente cálculos periodontais subgengivais em bolsas periodontais profundas e regiões de furca, e de eliminar por completo as bactérias periodontopatogênicas. A persistência da microbiota patogênica pode fornecer condições favoráveis à recolonização subgengival e à recorrência da doença periodontal (BETSY et al., 2014; CARVALHO et al., 2015; AKRAM et al., 2017). Isso se deve à capacidade das bactérias de penetrarem e se estabelecerem em células epiteliais gengivais e dentina radicular, escapando assim da reação imune do hospedeiro (GIANNELLI et al., 2018).
Dada esta limitação, vários protocolos têm sido propostos como terapias adjuvantes ao tratamento convencional. Uma das alternativas mais difundidas é a antibioticoterapia sistêmica e tem demonstrado debelar efetivamente patógenos residuais (SGOLASTRA et al., 2013; BARBOSA et al., 2018). Porém, vale salientar alguns pontos relevantes a respeito dessa terapia, incluindo a baixa concentração terapêutica do antimicrobiano no FCG, podem desenvolver complicações secundárias como distúrbio gastrointestinal, hipersensibilidade e, mais importante, o crescente desenvolvimento de resistência bacteriana. Portanto, o uso de antibióticos deve ser definido para pacientes que apresentam um perfil microbiológico específico. Diante dessas desvantagens, aumentou o interesse no desenvolvimento de tratamentos alternativos antimicrobianos (XUE et al., 2017; BARBOSA et al., 2018).
Para minimizar esses efeitos, novas alternativas têm sido testadas com o intuito de potencializar o efeito da terapia periodontal, como a TFDA devido ao seu potencial antibacteriano por ablação direta, desnaturação térmica e destruição de células bacterianas (MISTRY et al., 2016; BARBOSA et al., 2018).
2.3.TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA
A Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana está sendo amplamente utilizada na Odontologia, especialmente na Periodontia, por ser considerada uma alternativa adjuvante à RACR no tratamento da periodontite. Na TFDA, há uma interação entre uma fonte de luz visível e um FS – depositado dentro das bolsas periodontais – que resulta na produção de espécies reativas de oxigênio, substâncias letais aos microrganismos patogênicos. Além disso, a terapia reduz
as atividades biológicas dos lipopolissacarídeos tóxicos produzidos por essas bactérias (KELLESARIAN et al., 2017; JAVED et al., 2018).
A TFDA, também conhecida como fotoquimioterapia, teve sua primeira aplicação clínica em 1966, e desde então, um grande número de estudos vêm sendo realizados e, mais recentemente, está sendo aplicada na Odontologia no tratamento de infecções causadas por diferentes microrganismos, inclusive periodontopatógenos (PINHEIRO et al., 2010, THEODORO et al., 2012).
De forma sucinta, o efeito fotodinâmico requer a ação combinada de três componentes principais na promoção da citotoxicidade: um fotossensibilizador, uma fonte de luz visível e o oxigênio molecular. A administração do FS é seguida pela irradiação com a luz vermelha, de modo a promover a excitação do FS até ao estado excitado. O complexo excitado e a subsequente desexcitação por uma via fotoquímica levam à produção de moléculas reativas, como oxigênio singleto, íons superóxidos, hidroxilas, espécies reativas de oxigênio (EROS) e outros radicais livres, os quais são capazes de injuriar e até destruir bactérias e seus subprodutos (TAPAJÓS et al., 2008; BETSY et al., 2014).
As EROS são conhecidas como moléculas ativas prejudiciais ao organismo normal. Esses agentes são produzidos pelo organismo durante processos fisiológicos como a respiração, mas o nível extremamente alto das moléculas aparece durante doenças, especialmente inflamação ou infecções. O alto nível de radicais livres causa no organismo estresse oxidativo, levando a danos celulares, como reações danosas e irreversíveis ao citoplasma bacteriano, incluindo alterações nucleoproteicas na parede e nas membranas celulares, mutações no DNA, dentre outras alterações responsáveis pelo surgimento de inúmeras doenças (RAHMAN et al., 2012; ONISZCZUK et al., 2016).
Quanto ao mecanismo de ação, após absorver fótons de energia, o FS passa de um estado energético fundamental para um excitado de maior energia, instável e com curto tempo de vida, estado singleto (Figura 1). Por cruzamento intersistema, ocorre a inversão de spin dos elétrons excitados do estado singleto para o estado tripleto. Neste estado, ele pode voltar ao estado fundamental de duas formas: emitindo fosforescência ou reagindo com as moléculas do meio biológico de duas maneiras, conhecidas como: reações do tipo I, formando EROS, ou reações do tipo II, que ocorrem com o oxigênio molecular presente no meio, formando *O2. O *O2 é muito reativo em meio biológico e é considerado o principal responsável pela morte celular na TFDA, Sua ação é considerada localizada devido a sua capacidade de difusão
reduzida (menos do que 0,02 µm) e ao seu tempo de vida muito curto (T <40 ƞs) (DAI et al., 2012).
Figura 1. Esquema ilustrativo do mecanismo de ação da TFDA conforme diagrama de Jablonski – Adaptado de DAI et al., 2012. Natal / RN, 2019.
2.4. FÁRMACOS FOTOSSENSIBILIZANTES
Os fármacos fotossensibilizantes são compostos químicos atóxicos, inativos em seu estado fundamental, que absorvem a luz em um comprimento de onda específico (400-700nm) e são capazes de produzir várias EROs ativando sistemas biológicos (JORI et al., 2006; SÉGUIER et al., 2010). Caracteristicamente, é desejável que a molécula do FS seja cinética e termodinamicamente estável, possua síntese rápida, conveniente e de alto rendimento. O composto deve ser seletivo, apresentar farmacocinética favorável e não exibir toxicidade, a não ser quando excitado pela luz (SIBATA et al., 2000; COLUSSI et al., 1996).
O efeito antimicrobiano do FS está diretamente relacionado com o seu potencial de interação com o sítio-alvo, capaz de promover eventos fotofísicos e fotobiológicos que levam à morte celular. A ligação primária do FS ocorre com a membrana externa que envolve a maioria das células microbianas. Esta membrana é caracterizada por níveis de complexidade e arquitetura tridimensional, bem como por permeabilidade a moléculas externas. A membrana citoplasmática de bactérias Gram positivas é envolta por uma camada porosa de peptideoglicanas e ácido lipotecoico, o que permite a passagem do FS ao interior celular. Nas espécies Gram negativas a parede é composta por uma camada de peptideoglicanas e uma membrana externa composta por lipopolissacarídeos e uma série de diferentes proteínas, formando uma barreira física e funcional com o ambiente externo, o que dificulta a penetração de estruturas externas para o interior da célula. Esta característica faz com que FS catiônicos,
como os derivados de fenotiazinas e ftalocianinas, tenham grande atenção pelo seu maior potencial de interação com a parede celular de qualquer tipo de bactéria quando comparados aos FS aniônicos ou neutros, mais eficientes contra bactérias Gram positivas (JORI et al., 2006; KISHEN et al., 2010; GONZÁLEZ-DELGADO et al., 2015; HAMBLIN et al., 2017).
Para a aplicação clínica na TFDA, vários fármacos fotossensibilizantes têm sido propostos na literatura, sendo os derivados fenotiazínicos, como a toluidina e o azul de metileno, os mais usados para aplicações odontológicas. Apesar de sua eficácia clínica, demonstram uma baixa capacidade de geração de EROs em comparação com outras moléculas de FS (LONGO et a., 2011). Diante disso, outros fotossensibilizadores, tais como derivados de ftalocianinas, foram propostos como alternativa fenotiazínica para a aplicação de uma TFDA em Odontologia. Estes compostos FS são mais eficazes na geração de EROS após a ativação da luz e têm menor capacidade de manchar estruturas dentárias em comparação com as moléculas tradicionais de fenotiazina (TAPAJÓS et al., 2008; LONGO et al., 2011).
2.4.1. Fenotiazinas
A família das fenotiazinas é composta por tricíclicos planares onde o anel intermediário possui heteroátomos, como enxofre e nitrogênio, responsável pela sua alta atividade biológica. O esqueleto pode ser modificado com grupos substituintes, que variam suas propriedades fotoquímicas e fotofísicas. Além disso, trata-se de um composto anfifílico com caráter catiônico em pH fisiológico com forte afinidade pelas membranas celulares devido a sua lipofilia (GONZÁLEZ-DELGADO et al., 2015).
Um dos principais representantes do grupo das fenotiazinas é o azul de metileno (AM), fotossensiblizador mais utilizado na TFDA, devido sua efetividade contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas e seu alto grau de seletividade ao matar microrganismos (KOLBE et al, 2014; DUTRA, 2013).
2.4.1.1. Azul de Metileno (AM)
O AM apresenta características favoráveis para o uso em TFDA, como intensa absorção na região de 664nm (dentro da janela terapêutica), considerável rendimento quântico de oxigênio singleto e baixa toxicidade, uma vez que este composto é utilizado na área médica para uma série de finalidades terapêuticas, em concentrações superiores as utilizadas na TFDA (DUTRA, 2013).
Sua citotoxicidade em conexão com a luz foi verificada em 1966, quando no estudo de Berg e Jungstand o efeito citotóxico do AM foi notado em tumores de animais após aplicação intratumoral e excitação com uma lâmpada de xenon de alta pressão, encontrando uma correlação entre a coloração do tecido corado pelo azul de metileno e a classificação histológica (KÖNIG et al., 1987).
Estruturalmente, a carga positiva e a geometria planar do AM permitem sua intercalação com a estrutura do DNA, especialmente em regiões ricas em guanina-citosina, levando a uma quebra de cadeia e degradação oxidativa das bases via oxigênio singleto. Adicionalmente, entre os componentes celulares, o AM acumula-se, de preferência, na mitocôndria, visto que este FS é atraído pelo componente eletroquímico negativo da matriz mitocondrial (Figura 2) (DUTRA, 2013).
Figura 2. Estrutura molecular do Azul de Metileno. Natal/RN, 2019. Fonte: Portal do Clube da Química, sua revista de química.
Vale salientar que o AM não só se caracteriza como bactericida quando usado em TFDA, como também preserva a viabilidade e a função dos neutrófilos do hospedeiro. Atualmente, tem sido utilizado com sucesso para tratar infecções periodontais em Odontologia (BRIGGS et al., 2018).
Vários estudos clínicos e experimentais foram realizados para investigar os efeitos da TFDA mediada pelo AM na periodontite humana. Foi observado que a TFDA utilizando o AM como FS proporcionou efeitos clínicos e microbiológicos positivos, adjuvante à RACR (KEPLAC-CERAJ et al., 2011; BETSY et al., 2014; CORRÊA et al., 2016; ANDRADE et al., 2016; BARIN et al., 2017; BARBOSA et al., 2018).
2.4.2. Ftalocianinas
A descoberta da Ftalocianina (Fc) foi no século XIX, a partir de impurezas encontradas em preparações industriais de ftalamida. São compostos análogos da porfirina, constituídos,
na sua estrutura molecular, por quatro isoindóis interconectados através de átomos de nitrogênio. As Fcs e seus metaloprodinativos (MFcs), também são altamente aromáticos com 18 π de elétrons e usados na preparação de corantes e pigmentos (Figura 3) (GONZÁLEZ-DELGADO et al., 2015).
Figura 3. Estrutura química da Ftalocianina. Natal/RN, 2019. Adaptado de Curcio, 2017.
Esse FS foi recentemente aplicado à síntese de novos materiais moleculares com propriedades eletrônicas e optoeletrônicas. No entanto, as Fcs podem ser amplamente aplicadas em géis ou cremes tópicos com resultados promissores, pois apresentam excelentes propriedades físico-químicas (KHOZA et al., 2013). Por exemplo, eles têm forte absorção na região vermelha (600-850 nm), maior penetração nos tecidos e altos rendimentos de oxigênio
singlet. Devido a todas estas vantagens, algumas formulações foram comercializadas, mas
apenas com modificação química essencial ou adição de substituintes envolvendo o núcleo de Fcs. Independentemente disso, são necessários mais esforços para resolver a fraca solubilidade em água e a forte tendência para formar agregados; por exemplo, uma formulação em géis poliméricos ou nanoemulsões (SÉGUIER et al., 2010; GONZÁLES-DELGADO 2015).
Uma grande descoberta desse FS é o fato de poderem atuar juntamente à TFDA através de dois mecanismos, tanto na produção de radicais livres e oxigênio singlet, quanto na boa distribuição e excelente estabilidade (SÉGUIER et al., 2010). As cloro-alumínio ftalocianinas são as que apresentam as propriedades mais favoráveis (MORAES 2014).
A Cloro-alumínio Ftalocianina (AlClFc) trata-se de uma fármaco fotossensível de segunda geração, que tem como característica apresentar grande lipofilicidade, ou seja, se liga facilmente à membrana plasmática, microssomos e mitocôndrias (BASTOS et al., 2013). A AlClFc é estruturalmente definida como um macrociclo tetrapirrólico com um íon de alumínio central (Al3+). Possui propriedades importantes adequadas para um fotossensibilizador, como forte absorção de luz visível, alto rendimento quântico de oxigênio
singlet, baixo rendimento de reação de degradação, farmacocinética favorável,
reprodutibilidade e alta estabilidade e baixa toxicidade do fármaco na ausência de luz (Figura 4) (JAYME et al., 2018).
Figura 4. Representação estrutural da AlClFc. Fonte: Sigma-Aldrich (St. Louis, EUA). Natal/RN, 2019.
Além disso, alguns estudos demonstraram que esse FS tem a capacidade de manter suas propriedades fotofísicas e fotoquímicas quando administrada em associação com nanocarreadores, tais como nanoemulsões e lipossomos, tanto in vitro quanto in vivo (MORAES et al., 2015; MORAES et al., 2017).
A AlClFc tem atraído interesse por apresentar efeitos positivos em estudos laboratoriais e clínicos, nos quais analisaram-se sua atividade antimicrobiana em suspensões e biofilmes de
Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa (BASTOS, et al., 2013; RIBEIRO et al.,
2015); sua ação sobre o infiltrado inflamatório e na expressão de citocinas (TNF-α) (CARVALHO et al., 2011; MORAES et al., 2017); sua atividade sobre a proliferação fibroblástica e reorganização da rede de colágeno (SILVA et al., 2004) na periodontite (SÉGUIER et al., 2010); e sua atuação frente à diminuição da perda óssea (GARCIA et al., 2011).
2.5.TERAPIA FOTODINÂMICA NA PERIODONTITE
Ao longo dos anos, muitos estudos clínicos foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar o efeito adjuvante da TFDA à RACR na periodontite. O quadro 1 apresenta alguns desses estudos que observaram a eficácia da terapia fotodinâmica complementar à RACR sobre os parâmetros clínicos periodontais (SUCHETA et al., 2019; AHAD et al., 2016; MONZAVI et al., 2016; BETSY et al., 2014; BALATA et al., 2013; BASSIR et al.,2013; DILSIZ et al., 2013; ALWAELI et al., 2010; BRAUN et al., 2009) e com relação a aspectos microbiológicos e perfil de citocinas e biomarcadores inflamatórios no fluido gengival crevicular (BOREKCI et al., 2019; GIANNELLI et al., 2018; MARTINS et al., 2017; PULIKKOTIL et al., 2016; TALEBI et al., 2016; BIRANG et al., 2015; POURABBAS et al., 2014; LUI, CORBET, JIN, 2011; CHRISTODOULIDES et al., 2008). Contudo, é válido salientar que os resultados ainda permanecem contraditórios, uma vez que, devido às diferenças metodológicas, como tipo de fotossensibilizador utilizado, concentração da droga fotossensibilizante, frequência de aplicação da terapia, dentre outros aspectos, influenciam em desfechos distintos, sendo necessário o desenvolvimento de mais estudos voltados para essa temática.
Dessa forma foi realizada uma busca nas bases de dados científicas MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), PubMed (Public Medicine) e Scopus (Elsevier) para identificar quais os estudos avaliaram a eficácia adjuvante da TFDA quando aplicada ao tratamento periodontal básico em pacientes com periodontite, através da seguinte estratégia de busca: (“Periodontal treatment”) and (“Chronic periodontitis” or “Peridontal
Disease” or “Periodontitis”) and (“Photochemotherapy”), nos idiomas português, inglês e
Quadro 1. Descrição dos ensaios clínicos que avaliaram a eficácia da TFDA adjuvante à RACR em pacientes com periodontite. Natal/RN, 2019.
AUTOR / ANO TIPO DE
ESTUDO AMOSTRA
DOSIMETRIA
FREQ. FS AVALIAÇÃO DESFECHOS CLÍNICOS
BOREKCI et al., 2019 Paralelo
24 P: GC: 12 P RACR GT: 12 P RACR+TFDA 60s; 625-635nm, 1mW Duas aplicações AT Baseline, 21, 35 e 49 dias após o tratamento.
Redução do ISG foi significativamente menor no
GT.
SUCHETA et al., 2019 Paralelo
45 P:
GI: 15 P (RACR); GII: 15 P (RACR+TFDA – AM 0,005%); GIII: 15 P (RACR+TFDA – AM 0,01%). 60s; 660nm, 1mW Única AM Baseline, 1 mês e 3 meses.
Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos.
GIANNELLI et al., 2018 Boca-dividida
24 P: GC: Q maxilar superior esquerdo/direito (RACR) GT: Q maxilar superior esquerdo/direito (RACR+TFDA) 120s (60s dentro e 60s fora da bolsa); 635nm, 100 mW. 1x por semana até 10 aplicações AT Baseline e 365 dias para avaliações clínica
e citofluorescência
Ganho de inserção significativo e reduções significativas da PS e
ISS no quadrante teste
MARTINS et al., 2017 Boca-dividida 20 P (2 SP por P): GC: 20 SP (RACR) GT: 20 SP (RACR+TFDA)
10s; 670nm; 70 mW
Única CF Baseline e após 60 e 150 dias Redução significativa de PS no GT em comparação ao GC aos 90 dias de avaliação. PULIKKOTIL et al., 2016 Boca-dividida 16 P (2 SP por P): GC: 16 SP- RACR GT: 16 SP- RACR + TFDA 20s; 628nm; 5W
Única AM Baseline e após 7, 30 e 90 dias
Redução significativa maior do ISS no GT em relação ao GC AHAD et al., 2016 Boca-dividida 30 P (2 SP por P): GC: 30 SP (RACR) GT: 30 SP (RACR + TFDA) 60s; 660nm;
100mW Única CF Baseline e após 1 e 3 meses
Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos
MONZAVI et al., 2016 Boca-dividida 50 P: GC: 25 P (RACR) GT: 25 P (RACR + TFDA) 30s; 810nm; 200mW Três
aplicações IV Baseline e após 1 e 3 meses
Melhora significativa no ISS e PS maiores no GT em relação
BIRANG et al., 2015 Boca-dividida 20 P: GC: 60 SP (RACR) GT1: 60 SP (RACR + Laser) GT2: 60 SP (RACR + TFDA) 810nm; 0,5mW/cm² Duas aplicações IV Baseline e após 6
semanas e 3 meses Maior redução de PS no GT1 e maior ganho de NIC no GT1 e GT2 BETSY et al., 2014 Paralelo 88 P com PC: GC: 44 P - 120 SP (RACR) GT: 44 P - 109 SP (RACR + TFDA) 60s; 655nm; 60mW/cm2 Única AM Baseline e após 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses Redução significativa da PS e ganho no NIC no GT POURABBAS et al., 2014 Boca-dividida 22 P (2 SP por P): GC: 22 SP (RACR) GT: 22 SP (RACR + TFDA) 120s; 638nm; 8 a 10J/cm²
Única AT Baseline e após 3 meses Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos.
BALATA et al., 2013 Boca-dividida 22 P (2 SP por P): GC: 22 SP (RACR) GT: 22 SP (RACR + TFDA) 90s; 660nm; 100 mW Única AM Baseline e após 1, 3 e 6 meses
Não houve diferenças clínicas entre os grupos. BASSIR et al., 2013 Boca-dividida 16 P: GC:1 Q-RACR GT1: 1 Q-RACR + laser GT2: 1 Q-RACR+FS GT3: 1 Q- RACR+TFDA 90s; 628nm; 200 mW/cm2 Três aplicações AT Baseline e após 1 e 3 meses
Não houve diferenças clínicas entre os grupos. DILSIZ et al., 2013 Boca-dividida 24 P (3 SP por P): GC: 24 SP (RACR) GT1: 24 SP (RACR + TFDA) GT2: 24 SP (RACR + Laser) 60s; 808nm; 100mW Única AM Baseline e após 1 e 6 meses
Maior ganho de inserção clínica e redução da PS no GT2 com
laser de alta potência
LUI, CORBET, JIN, 2011 Boca-dividida 24 P (2 SP por P): GC: 24 SP (RACR) GT: 24 SP (RACR + TFDA) 30s; 940nm; 5W Duas aplicações AM
Baseline, 1 e 3 meses Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos.
ALWAELI et al., 2010 Boca-dividida 16 P (136 SP): GC: 64 Q (RACR) GT: 64 Q (RACR + TFDA) 60s; 660nm;
100mW Única AM Baseline e após 3, 6 e 12 meses
Houve um ganho significativo de inserção clínica no GT nos 3
momentos em comparação ao GC.
BRAUN et al., 2009 Boca-dividida 20 P (4 Q por P) GC: 40 Q (RACR) GT: 40 Q (RACR + TFDA)
60s; 660nm;
100mW Única CF semana e 3 meses Baseline e após 1
Maior redução do ISS e PS no GT; Redução na taxa de FCG.
CHRISTODOULIDES et al., 2008 Paralelo 24 P: GC: 12 P (RACR) GT: 12 P (RACR + TFDA) 60s; 670nm; 75mW Única AT
Baseline, 3 e 6 meses Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos
SP= Sítios Periodontais; Q= Quadrantes; P= Pacientes; FCG= Fluido Crevicular Gengival; FS= Fotossensibilizador; CF= Cloreto de Fenotiazina; AM= Azul de Metileno; AT= Azul de Toluidina; PTC = Endo PTC; IV= Indocianina Verde; IPV= Índice de Placa Visível; ISG= Índice de sangramento gengival; ISS= Índice de sangramento à sondagem; PS= Profundidade de Sondagem; NIC= Nível de inserção clínica; TFDA= Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana; GT= Grupo teste; Grupo controle= GC; Aa=
3. OBJETIVOS
3.1 GERAL
Avaliar a eficácia da TFDA adjuvante ao tratamento periodontal básico sobre os parâmetros clínicos periodontais em pacientes com periodontite, utilizando dois fotossensibilizantes: Cloro-Alumínio Ftalocianina (AlClFc) e Azul de Metileno.
3.2. ESPECÍFICOS
Avaliar o Índice de Placa Visível por sítio (IPVs), Índice de Sangramento Gengival (ISG) e Índice de Sangramento à Sondagem (ISS) nos sítios tratados apenas com a Raspagem e Alisamento Coronorradicular (RACR) e àqueles tratados com a RACR associada à TFDA com Cloro-Alumínio Ftalocianina ou Azul de Metileno após 6 meses de tratamento. Avaliar o Nível de Inserção Clínica (NIC) e a Profundidade de
Sondagem (PS) nos sítios tratados apenas com a Raspagem e Alisamento Coronorradicular (RACR) e àqueles tratados com a RACR associada à TFDA com Cloro-Alumínio Ftalocianina ou Azul de Metileno após 6 meses de tratamento.
Comparar a eficácia entre ambos os tratamentos executados sobre o IPVs, ISG, ISS, PS e NIC.
4. METODOLOGIA
4.1.IMPLICAÇÕES ÉTICAS
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), conforme parecer 2.484.372/2018 segundo resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Os sujeitos foram esclarecidos sobre os objetos da pesquisa e, caso concordarem em participar desta, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
4.2.CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo caracterizou-se por ser um ensaio clínico, paralelo, duplo cego e controlado, em que foram avaliados parâmetros clínicos para os sítios tratados apenas
com a RACR ou RACR associada a TFDA utilizando ou a Cloro-Alumínio Ftalocianina ou o Azul de Metileno.
4.3.LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado nas dependências das Clínicas Integradas do Departamento de Odontologia da UFRN, onde foram realizadas a triagem, a randomização e todas as demais etapas concernentes ao estudo.
4.4.POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo foi constituída por pacientes portadores de periodontite que procuraram o atendimento nas Clínicas Integradas do Departamento de Odontologia da UFRN, e se enquadraram nos critérios de inclusão citados abaixo e que concordaram em participar deste estudo mediante assinatura do TCLE.
Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa: indivíduos com periodontite nos estádios III, tendo como base a nova Classificação das Doenças Periodontais - Relatório do Consenso de 2017 – Workshop Mundial sobre a Classificação das Doenças e Condições Periodontais e Peri-implantares; idade superior a 18 anos; presença de dois ou três sítios em sextantes distintos com profundidade à sondagem maior ou igual a 5mm e sangramento à sondagem e com perda óssea comprovada por radiografias periapicais (PAPAPANOU et al., 2018).
Critérios de exclusão
Não puderam participar da pesquisa: pacientes gestantes ou amamentando; fumantes; diabéticos; alérgicos a ftalocianina e azul de metileno; submetidos a tratamento periodontal e/ou antibióticos nos últimos 3 meses. Os elementos dentários com quadros periodontais agudos no momento do exame (abscessos periodontais e gengivite e/ou periodontite ulcerativa necrosante), com mobilidade grau III, com extração indicada, dentes com presença de lesão endodôntica, ou então que não pertencessem a um mesmo elemento dentário ou sítio periodontal de elemento dentário adjacente a um sítio já incluído no estudo também foram excluídos.
4.5. CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA
O cálculo da amostra determinou que 220 sítios periodontais em cada grupo seriam suficientes para avaliar uma diferença mínima de 1mm na alteração do NIC dos sítios doentes entre os grupos testes e controle em 6 meses. Considerou-se um erro alfa de 5%, nível de significância de 95%, beta de 80% e desvio padrão de 1.
4.6.SELEÇÃO DA AMOSTRA
Os indivíduos arrolados foram distribuídos em um dos três grupos do estudo: grupo controle, que recebeu somente a terapia com RACR; grupo teste-AlClFc, em que os pacientes, além da RACR, receberam a TFDA com o Cloro-Alumínio Ftalocianina; e o grupo teste- AM, no qual os pacientes receberam, além da RACR, a TFDA com Azul de Metileno.
Foram selecionados 35 indivíduos, distribuídos em três grupos: 11 no grupo teste-AM (RACR+TFDA–teste-AM), 15 no grupo teste-AlClFc (RACR+TFDA–AlClPc), e 9 no grupo controle (somente RACR). Cada paciente possuía 2 ou 3 sítios periodontais doentes (PS≥5mm), totalizando 89 sítios periodontais, sendo, 22 sítios pertencentes aos pacientes do grupo teste-AM, 42 sítios pertencentes aos do grupo teste-AlClFc, e 25 sítios pertencentes aos do grupo controle. Foram incluídos sítios periodontais de dentes uni e multirradiculares, mas que não pertencessem a um mesmo elemento dentário ou sítio periodontal de elemento dentário adjacente a um sítio já incluído no estudo.
4.7.COLETA DE DADOS
A coleta de dados consistiu de preenchimento de questionário semiestruturado contendo dados sociodemográficos e anamnese (Apêndice B), preenchimento de ficha clínica (Apêndice C) com coleta de dados referentes à condição de higiene bucal (índice de placa visível por sítio e índice de sangramento gengival) e parâmetros clínicos periodontais (sangramento à sondagem, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica) dos pacientes incluídos no estudo.
Anamnese e exame clínico
Os pacientes foram convidados a responder a entrevista semiestruturada contendo dados sociodemográficos e anamnese. Posteriormente, foi realizada a
coleta de dados referente à orientação de higiene bucal e à avaliação dos parâmetros clínicos periodontais antes dos tratamentos instituídos para cada grupo. No intervalo de 3 meses (T3) foi realizado novamente o exame clínico periodontal (IPVs, ISG, ISS, PS e NIC), reforço das orientações de higiene bucal, controle de biofilme e RACR supragengival. Já para o intervalo de 6 meses, (T6) foi realizada a avaliação final em que se repete todos os procedimentos do T3 juntamente a um encaminhamento para procedimentos complementares, caso fosse necessário, conforme descrição abaixo. Os dados foram anotados em ficha clínica apropriada. A figura 5 ilustra o desenho experimental.
Avaliação da condição periodontal e de higiene bucal
A avaliação da condição periodontal e de higiene bucal foram realizados através da mensuração do índice de placa visível por sítio (IPVs), índice de sangramento gengival (ISG), índice de sangramento à sondagem (ISS), profundidade de sondagem (PS) e nível de inserção clínica (NIC). Esta avaliação foi realizada por um único examinador cego, previamente calibrado.
Baseline T3 T6
- Seleção e inclusão dos pacientes; - Esclarecimento dos objetivos da pesquisa e assinatura do TCLE;
- Entrevista semiestruturada com dados sociodemográficos e anamnese;
- Exame clínico periodontal (IPVs, ISG, ISS, PS e NIC);
- Orientação de higiene bucal, RACR em sessão única e TFDA nos sítios dos grupos testes;
- Encaminhamento para procedimentos complementares.
- Exame clínico periodontal (IPVs, ISG, ISS, PS e NIC);
- Reforço das orientações de higiene bucal, controle do biofilme e RACR supragengival;
- Exame clínico periodontal (IPVs,ISG, ISS, PS e NIC);
- Encaminhamento para procedimentos complementares, se necessário.
- Reforço das orientações de higiene bucal, controle do biofilme e RACR supragengival;
Índice de Placa Visível por sítio (IPVs)
O Índice de Placa Visível por sítio consiste na observação, com auxílio de um espelho, e registro da presença ou da ausência de biofilme dental em todas as superfícies dentárias do paciente, permitindo verificar a capacidade atual de controle de biofilme do mesmo. O IPVs foi avaliado dicotomicamente, sendo considerado um sítio com ou sem presença de biofilme. Os dados foram anotados em ficha clínica apropriada (AINAMO; BAY, 1975).
Índice de Sangramento Gengival
O índice de sangramento gengival (ISG) corresponde à investigação de sangramento com base na dicotomia sangra/não sangra à sondagem após 10 segundos da mensuração, com o auxílio de uma sonda periodontal de secção circular preconizada pela OMS. Os valores das unidades gengivais positivas, referentes às faces sangrantes, são somados e o valor total dividido pelo número de unidades gengivais avaliadas, sendo este resultado multiplicado por 100 para expressar o ISG do paciente em percentagem (AINAMO; BAY, 1975).
Profundidade de sondagem
É a distância medida em milímetros, por meio de uma sonda periodontal milimetrada, entre a margem gengival e a porção mais apical do epitélio juncional. Esse tipo de avaliação comumente é realizado em seis pontos ao redor dos dentes (GLAVIND; LÖE, 1967).
Índice de Sangramento à Sondagem
O índice de sangramento à sondagem foi avaliado dicotomicamente, sendo considerada positiva a presença de sangramento quando esta ocorrer em até 30 segundos após a inserção da sonda para medida da profundidade de sondagem. O cálculo foi realizado pela divisão do número de faces sangrantes pelo número de faces examinadas, sendo expresso em porcentagem (AINAMO; BAY, 1975).
É a distância medida em milímetros, através de uma sonda periodontal milimetrada, entre a junção cemento-esmalte e a porção mais apical do epitélio juncional, correspondendo, por vezes, à somatória da área de recessão gengival com a profundidade de sondagem periodontal (GLAVIND; LÖE, 1967). Neste experimento, para a avaliação da profundidade de sondagem periodontal e mensuração da área de recessão gengival e do nível clínico de inserção periodontal foi utilizada a sonda periodontal milimetrada tipo Williams (Trinity®, Jaraguá, SP, Brasil).
Diagnóstico de Doença Periodontal
O diagnóstico periodontal foi realizado baseado na Classificação das Doenças Periodontais – Consenso de 2017: Workshop Mundial sobre a
Classificação das Doenças e Condições Periodontais e Peri-implantares,
considerando-se saúde periodontal e saúde gengival aquele periodonto íntegro, sem perda de inserção, profundidade de sondagem de até 3 mm, sangramento à sondagem em menos de 10% dos sítios e sem perda óssea radiográfica. Já para a classificação de Periodontite deve-se observar clinicamente perda de inserção detectada em dois ou mais sítios interproximais não adjacentes; ou perda de inserção de 3 mm ou mais na vestibular ou lingual/palatina em pelo menos 2 dentes. Ela é classificada de acordo com seu estágio: estágio I (1-2 mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço coronal (< 15%), II (3-4 mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço coronal (15-33%), III (5 mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz, com acometimento de perda dentária devido à periodontite de até 4 dentes) e IV (5 mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz, com acometimento de perda dentária devido à periodontite a partir de 5 dentes) (PAPAPANOU et al., 2018).
Fase Experimental
Após a coleta de dados iniciais da ficha de dados sociodemográficos e da ficha clínica, cada indivíduo foi submetido a um dos três tratamentos descritos abaixo:
TRATAMENTO A (Grupo Controle)
Orientação de higiene bucal + RACR manual e/ou ultrassônica. Para efeito de mascaramento do estudo, os indivíduos do grupo controle receberam irrigação subgengival de mesmo volume e pelo mesmo tempo da realizada com a solução fotossensibilizadora, sendo que nesses foi utilizada solução salina a 0,89%. A ponta ativa do aparelho foi posicionada da mesma forma, pelo mesmo tempo, angulação e movimentos utilizados nos grupos testes, contudo sem ativação do aparelho (procedimento placebo).
TRATAMENTO B (Grupo Teste AlClFc)
Orientação de higiene bucal + RACR manual e/ou ultrassônica + Terapia fotodinâmica antimicrobiana com AlClPc (THEODORO et al., 2012). A TFDA foi aplicada uma única vez, logo após a finalização da sessão de RACR. Ela consistiu na irrigação subgengival da formulação fotossensibilizadora de cloro-alumínio ftalocianina (AlClFc) líquida, com o auxílio de uma seringa de insulina e sob isolamento relativo com roletes de algodão, preenchendo completamente a bolsa periodontal e revestindo a superfície radicular.
A AlClFc foi sintetizada, purificada e fornecida por Aldrich Chemical Company (St. Louis, MO, EUA). As amostras de AlClFc nanoparticuladas, na concentração de 5μM, utilizadas no experimento, foram gentilmente cedidas pelo Prof. Dr. Ricardo Bentes de Azevedo – UnB/Brasília. A incorporação da AlClFc para o sistema de entrega de drogas foi realizada de acordo com o método descrito por MUEHLMANN et al. 2014. A solução (0,5mL por sítio periodontal) foi aplicada na bolsa periodontal, mantida por cinco minutos (tempo pré-irradiação), e o extravasado de fotossensibilizador por fora da bolsa foi removido, para então ser aplicado o laser de baixa potência (660nm, Photon Lase III, DMC Equipamentos Ltda, São Carlos, São Paulo, Brasil). É importante destacar que o ensaio clínico tratou-se de um estudo independente, sem nenhum tipo de financiamento.
A aplicação do laser, com 100 mW de potência, foi realizada nas bolsas periodontais irrigadas e a ponteira da fibra ótica do laser posicionada paralelamente ao longo eixo do dente em contato com a margem gengival (sem penetrar na bolsa) por um período de 15 segundos (THEODORO et al., 2012). Óculos de segurança especiais
foram utilizados pelo operador e pacientes para prevenir possíveis danos oculares causados pela irradiação a laser.
TRATAMENTO C (Grupe Teste Azul de Metileno)
Orientação de higiene bucal + RACR manual e/ou ultrassônica + Terapia fotodinâmica antimicrobiana com Azul de Metileno em dois sítios periodontais em sextantes distintos que apresentaram profundidade de sondagem de ≥5mm (THEODORO et al., 2012). A TFDA foi aplicada uma única vez, logo após a finalização da sessão de RACR. Esta consistiu na irrigação subgengival, com o auxílio de uma seringa de insulina e agulha sem bisel descartável da formulação fotossensibilizadora de Azul de Metileno 0,01% (Chimiolux 10, DMC). A solução de 0,5 ml foi aplicada, preenchendo toda a bolsa periodontal, e mantido por cinco minutos (tempo pré-irradiação) antes de receber a aplicação do laser de baixa potência (660 nm, Photon Lase III, DMC, Equipamentos Brasil, São Carlos, São Paulo, Brasil).
A aplicação do laser, com 100 mW de potência, foi realizada nas bolsas periodontais irrigadas e a ponta da fibra ótica do laser foi posicionada paralelamente ao longo eixo do dente em contato com a margem gengival (sem penetrar na bolsa) por um período de 90 segundos (Carvalho et al., 2015). Após 60 segundos, lavou o local de aplicação com água e observou se a coloração azul foi removida nas áreas pretendidas.
A orientação de higiene bucal e um controle rigoroso do biofilme e cálculos dentários foram estabelecidos desde o início do estudo (baseline) e aos três (T3) e seis (T6) meses.
4.8.CALIBRAÇÃO DO EXAMINADOR
A coleta de dados foi realizada por um único examinador cego submetido a uma calibração intra-examinador. Para as variáveis quantitativas foi realizado o coeficiente de correlação intraclasse (ICC), obtendo-se o ICC=0,853 para o nível de inserção clínica e ICC=0,799 para a PS. A referida calibração compreendeu uma revisão dos parâmetros clínicos selecionados para as medidas de estudo, seguida de duas avaliações clínicas realizadas com intervalo de 30 minutos cada, em um grupo de 72 sítios periodontais.
