Emprego da vagotomia super seletiva na ulcera duodenal perfurada.

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' I 4~II 'III «» Iv I

V

VI I VII ` VIII INDICE 1 - Página RESUMO.;.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 03 ~ INTRODUÇAQ... . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 04 CASUISTICA E MÉTODOS... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 06 RESULTADOS.;...;.,;; . . . . . ... . . . . ... . . . . . ... . . . . . .. 09 CoMENTÃRIoS....,: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _{. . . . . . . . . . . . . . . . . . .} .. 19 CONCLUSOES.¢ . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . ... _{. . . . . . . . . . . . . . .} . .. 21 u ¢ u n 0-.non-oo_o.øøouuu.' ø › ¢ Q Q Q ~ u o n ~ n~.o › - u Q u u z n Q ¢ ¢ o › ¢ z -¢ REFERENCIAS-BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 23

' -." 1 .- 1 I, --› RESUMO ~ ' _*- .b

ƒOs~qutp;¢S aQ;e§ènt;m lj _Çësóg

_de

Úlqšrg Duodenalf Pç;fQrada$jA

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»,.-‹-II - 1N'1'RoDUçÃo

Entende-se por Úlcera Pëptica Perfurada (UPP) a lesao que

compromete todas as camadas do estômago e duodeno, atingindo in-

clusive a serosa. (5) '

_

'

A

perfuração pode se fazer para vísceras adjacentes, como ,

pâncreas, fígado, vias biliares, grande e pequeno epíplon e colon,

ou se fazer livremente para a cavidade peritoneal.

O0 o\°

A UPP em peritõnio livre ê responsável por 5 a das emer -

gências abdominais que requerem laparotomia de urgência. Incide

em cerca de 6 a 11% dos ulcerosos. A grande maioria das úlceras

pëpticas que perfuram localizam-se no duodeno, preferentemente na

região bulbar. E mais comum no sexo masculino e a perfuração da úl

cera duodenal incide neste em relação a úlcera gástrica, na pro-

porção de 8:1. Na mulher a perfuração por úlcera duodenal também_~

ê mais comum que a por úlcera gástrica, mas apenas na proporçao

de 2:1. (5, 10, 13,) ,

«A _perfuraçao de úlcera pëptica em peritõnio livre leva a uma

das catástrofes abdominais mais intensas. Sua conduta terapêutica_Q

ë eminentemente cirúrgica, sendo excepcionalmente adotada terapeu-_~

tica conservadora. O tratamento cirúrgico desta complicaçao seguiu

praticamente os mesmos passos que o tratamento da úlcera pêptica não complicada.

Assim, os cirurgiões empenham-se na procura da operação

i-~

deal para o tratamento da úlcera pêptica e suas complicaçoes, isto

ë, uma operação que não tenha mortalidade, tenha baixa morbidade

e que não ocorra recidiva da doença. (2, 3, 13, 15.) No decorrer

dos tempos, grande número de técnicas foram propostas, nao conse-

guindo no entanto, os resultados acima citados; mas todas tiveram

em comum a tentativa de promover a hipoacidez gástrica.

Numa primeira etapa, foi utilizado a Gastroenteroanasumnose

~

para conduzir secreçoes alcalinas (bile e suco pancreãtico) para o

estômago, afim de neutralizar a sua acidez. Devido alto índice de

recidivas determinadas por esta técnica, ela foi abandonada.

r x › E .Í_.'Íl1"`.“_°Í1”L'^Z'f."""""_._-_'£'f'?~:".""«*" '~i "^_‹_-«f fiëf-*z'-*s-‹v'.,_,._' _ ~'‹__-gw H., xz ~ 1 r o | z 'I ši .VI sp' r › '. o › »_ . -.».z‹‹-vã -‹-...-_›~ «_ z ..~...› - ...v--. z I

_ ₅ _

Numa segunda etapa, com bases fisiopatolõgicas mais sõlidas,

difundiu-se no mundo inteiro a Gastrectomia ampla, que resseca

Q

3/4 ou 4/5 do estomago, com isto se retirando o fator hgrmønal

(gastrina) estimulante da secreção gástrica e uma grande população

de células parietais produtoras de HCl (localizadas no corpo), de-

terminando desta forma, uma menor acidez. .

A

terceira etapa, iniciada em 1943 por DRAGSTEDT, refere-se

a Vagotomia como operação básica no tratamento cirúrgico da úlcera

páptica e suas complicações. Esta etapa está representada cronolo-

gicamentepela Vagotomia Troncular, Seletiva e Super Seletiva. Tan-

to a Vagotomia Troncular quanto a Seletiva, devem ser associadas a

Antrectomia ou operação de drenagem (piloroplastia, antroduodenos-

tomia a JABOULAY ou gastroenteroanastomose).¿ _

_

A

VSS é sem dúvida a que se destaca dentre estas_, operações

propostas, pois se ampara em bases fisiopatolõgicas tentadoras

por desnervar seletivamente a área de células parietais do estôma- go, deixando intacta a inervação do antro e piloro, reduzindo

des-~

ta maneira a acidez gástrica, preservando a açao de bomba do an-

tro e mantendo a integridade do mecanismo esfincteriano do piloro.

Além destas vantagens, o fato de não haver ressecção gástrica, eli

minou _o principal agente determinante de maior incidência de morta

lidade e morbidade das técnicas anteriores. (2, 7, 8, 9, 13, 15.)

A

crescente aceitação deste método como terapêutica da úlce-

~ _ _ ~

ra duodenal ou de suas complicaçoes, estimulou nos a investigação

em nosso meio, do seu uso e eficácia no tratamento da úlcera duo-

denal perfurada em peritõnio livre.

_ 1

III -. _{cAsUIsTI`cA E MÉTODOS}

De junho de l977 a julho de 1980, esta técnica foi empregada

em 17 pacientes submetidos ao tratamento da perfuraçao da úlcera

duodenal nos hospitais de Caridade e Governador Celso Ramos. (Flo-

rianõpolis - _SC).

À

-

Em 16 pacientes foi realizado a vagotomia super seletiva as-

sociada a rafia duodenal _e em l paciente associada ã pilorectomia

anterior. *

» ‹

'

.

Para seu estudo elaborou-se protocolo, cujos dados foram ob-

tidos junto ao prontuärio hospitalar, nas fichas de controle ambu-

latorial e através de visitas domiciliares aos pacientes. ( Qua-

dro I)

'-.

Os pacientes, apõs os preparativos pré operatõrio, que con-

sistem em aspiraçao nasogastrica, correçao da hipovolemia e dese-

quilíbrio eletrolítico e início de antibioticoterapia eram submeti

dos ã cirurgia através da técnica a seguir descrita.

O acesso é através incisão mediana supra umbelical. Apõs a

- ~ ~ 4

identificaçao da perfuraçao e realizada a rafia duodenal. A cavida

de peritoneal é, entao, cuidadosa e amplamente irrigada com solu-

~ `

çao salina fisiolõgica. Realiza-se a seguir vagotomia super sele-

4 ~ i ~

tiva apos conseguir-se uma boa exposiçao usando a conjugaçao de

afastadores em_2 sentidos-: tração lateral com afastador de Bal-

~ ~ 4

four e traçao_cranial e anterior pela utilizaçao de valvula supra

pübica colocada no ângulo formado pelo apendice xifõide. Esta

vãl-~

vula é presa a um suporte de soros, cujos pés sao fixados ã mesa

operatõria. (2, 3, 9, 13, 15.) O restante da cavidade é então ex-

plorada..

~

A secçao do ligamento triangular esquerdo-sempre acrescenta

campo, embora possa ser dispensado. O lobo esquerdo do fígado deve

ser afastado para a linha média por afastador maleãvel.

O nervo de.Latarjet anterior e a pequena curvatura sao ex-

postos pela tração no estômago para fora da cavidade e _para a es-

querda, pela mão do auxiliar apoiada na sonda previamente instala-

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-_.._.¬..__..._.

...'7-

da. Por vezes, muito ütil É a colocação de um ponto de fio _preto

para reparo do limite inferior da desnervaçao proposta. - -..

O limite inferior (área antro-parietal), ê determinado ana-

tomicamente pela visualização dos ramos do nervo anterior de ~La-

tarjet na curvatura menor do estômago, "pata de corvo". Este ponto

está geralmente 7 a 10 cm prôximo ao piloro e coincide com a jun-

ção do antro gástrico e população de células parietais. (6, 12,13,

15.) A

'

ç

.

A dissecção começa prôxima ã "pata de corvo" e continua a-

brindo o folheto anterior do ligamento hepatogástrico, separando

os tecidos que entram na parede anterior do-estômago ao longo da

pequena curvatura. Cada feixe neuro-vascular ë duplamente ligado

~

com fio inabsorvível, indo em direçao ascendente até o_ángulo de

Hiss. (2, 13, 15). V

~' '

_ z

Posteriormente, abre-se a retrocavidade incisando a parte

flácida do omento menor, por onde o cirurgiao introduz a mao es

querda apreendendo a parede do estômago, entre o polegar, anterior

mente, e.2 dedos, indicador e médio, o quenpermite precisa locali-

zação da borda gástrica. Com esta manobra fica muito facilitada 'a

passagem da pinça angulada entre os elementos vasculares e nervo

-~

sos da pequena curvatura,-que serao progressivamente.ligados.' A- pôs a liberação da pequena curvatura em alguns centímetros, pas-

sa-se um dreno de penrose ou um cadarço para reparo do nervo de

Latarjet juntamente com a arcada vascular da pequena curvatura. A moderada tração sobre este dreno ou cadarço, facilitará a progres-

siva libertação ou esquelitização da pequena curvatura que deve

ultrapassar o nível da cárdia. Os ramos gástricos do vago U poste-

rior ao nível da cárdia são melhor expostos quando coloca-se um

afastador maleável na parede posterior do estômago e o _{traciona pa}

ra frente. Na face anterior da junção esofagogástrica os _ ramos

gástricos devem ser cuidadosamente pesquisados e seccionados. A

dissecção do esôfago deve ser iniciada com gaze montada ("bolinhaU

e completada com dissecçao digital. A passagem de dreno em A torno

do _{esôfago terminal, reparando-o, permite melhor inspeção} de sua

parte terminal. Ao longo da parede lateral esquerda do esôfago es-

tá uma _{fibra do nervo vago que entra no fundo} do estômago¿ Este

nervo origina-se do nervo posterior de Latarjet e pode ser esqueci do quando a _dissecção não se estende ao esôfago abdominal, sendo

referido como o "nervo criminalis" pelo professor Guessipi Grassi.

(13) . _ ' ~ ` '

Termina-se a vagotomia, fazendo cuidadosa revisao nos. limi-

tes inferiores da desnervação â altura dos ramos terminais do ner-

vo de Latarjet, * c É 5'z vçl Ê QI ¡,¿. .Í Í; ”“l gmwmafisw ‹ ä :ia *-ywsfnemâgfizvzâmwmw§au“«âwvrw~»flmâw ,f Ef ¿..' ‹-ê‹~›.- vz ¡. 1 1 M2; ,~. ...¿..-ly-¢zz›.5,..._¬=.`,.,... ~¶f_~,...,»c. «-.«` z'Y:"~*¬‹'r=-!'_"'¡:‹.~f,E«'* 5. i, ,. « z. ê w É Á  L ãâ

. - §`-

A;pequena.cufvatura ê çntão peritonizadaÇ A.cavidade ë fechanv

da ¢0m.¢olocação de drenos laminares¬_Os_pacientes são mantidos -

sob-as

perist

\

I . l

Quadro

piração nasogãstrioa e alimentação parenteral até que' haja

altismo e uma dieta líquida seja instituída. '

› _f 'I. _Protoclolo 7 * >Nome Idade Sexo Queix Histõ Tempo

Rá-

Antec Achad Compl

a principal_e exame físico na_internaçao '

riazanterior

~

de perfuraçao A4 U,

presença de pneumoperitõnio ..' ~ A*

edentes (conhecimento e tratamento da doença)

o cirúrgico -

'

`

icações pôs operatõrias '

1

9»

_/

- IV - RESULTADOS

~

Nesta sêrie de pacientes estüdados nao houve mortalidade.Dos

17 casos, 16 eram.do sexo masculino e Ol do feminino. Às idades

variaram entre 18 e 55 anos, sendo a mêdia de idade 32,7 anos. (ta

bela I)z '

í. .« r

'

ii -fz) «` »

.

Quatro (04) pacientes (23,3%) apresentaram a perfuração como

primeira manifestação da doença. (Tabela VI). Os outros 13 pacien-

tes (76,4%) apresentaram sintomatologia de doença ulcerosa inicia-

da de l0 dias aL2O anos antes de ocorrer a perfuração. (TabelaIII)

Destes, 07 pacientes (4l,l%) sabiam ser portadores da doença e fa-

_ziam,tratamento¿,enquantowQ6ppacientes,-embora,apresentassem sintg

mas,-nao sabiam ser portadores de ulcera peptica e portanto nao _fa

ziam-tratamento.(35,2%). (Tabela VI) - f

-_

 v Q tempo decorrido desde o momento da perfuraçao e a

realiza-_

çao do tratamento cirúrgico variou de 2 a 48 horas, tendo-se como

média o período de 12 horas. (Tabela IV).

Á dor abdominal foi relatada em 100% dos'casos. Também zem

lOO% dos casos foi encontrado contratura abdominal e sinais de ir-

~ ~

ritaçao peritoneal, ao exame físico no momento da internaçao. (Ta-

bela II). __ ‹

`

- À'

'

O achado radiolõgico de pneumoperitônio foi observado em 15

pacientes (88,2%) enquanto em ₀₂ pacientes (ll,7%) estava ausente.

(Tabela V). V ' ' - " , -

O local em que a perfuração se fez mais frequentemente foi

na parede anterior da primeira porção duodenal (l4 casos), pilõri-

` ~

ca (1 caso) e justapilõrica (2 casos). Em 02 destas perfuraçoes em

peritõnio livre, no momento da cirurgia uma encontrava-se bloquea-

da tenuemente pelo epíplon e outra pela vesícula biliar.

No pôs operatório imediato 02 pacientes (ll,7%) apresentaram

disfagia leve e transitória, 01 paciente (5,8%) apresentou absces-

so de parede e outro paciente (5,8%), apresentou pneumonia e derra

me pleural. (Tabela VII).

; O seguimento global dos pacientes variou de 02 a 39 meses, per-

: . .

Y _{z-z~z¬zz-¬z.zzzz.}

. . _zz¬ . . fzz., ,z I z_._»_-z...,_.,,_._.__z,¬,_,_. .___,,_. _.-....- ..., .______,¬.._ ,... .

...l0_ _ . - '- . . -- ' ` ^ ~ ' . ~.-..~, - . _ ~:ífasendo:nma'mêdla de 19,6 meses. V. " ' -. j

';¿§¿š;Q§át¿r¿elX14) pacientes (82}3%) encontram-se p completamente

'¬'assintomâticos,¡sendo pois seus resultados considerados excelentes.

Qu*DOíš"(Ó2) pacientes apresentam plenitude epigästrica' pôs-prandial

ff(i1;7%)fe`um (O1) apresenta queimor retroesternal ocasionalmente ,

fi“llendo _{estes resultados classificados como} bons. (tabela VIII)

l"¶n'l* Até o momento nenhum paciente apresentou recidiva da doença

z`ulcerosa. v Q I I .› ~-.M-».,...-...-....--pvvzw-7 f__ ,--.-we.-;__z"._. -._ _-_v- Y _....,.¬.--.z,._

Emprego

Dlstrlbulção etarla e por sexo

Florlanopolls - 1980

*-11-

da VSS na UDP (17 casos) '

f

-Número de Casos

Idade (afl0S) Masculino' ' Feminino _Total

Menos de 20 Aclma de 60 01 O7 05 01 02 Ol Ol 07 O5 02 02 16 Ol ' 100 Q TNQIQHQ1 ,;; v_TÍ_e__ _ Í ___ÍÍÍ Í Í Í Í ÍÍ Í ‹

mmmallfc

jíP=Ç

izlz _

\ ` '_

Emprego da VSS na UDP (lã casos)

~ ‹ ‹›1 ' Achados”Clínicos°na Ínternacaofi Florianôpolísf-.1980jÍ¿‹f _' . ` , V _

Achados Clínicos- Número de Casos Percentagem

Dor`abdominal Vomit Febre ',Melen Contr Sinai

Timpanismo em área hepá-

O S ' atura abdominal ~ s de Irritaçao J peritonea1'(Blum¬ berg) ^ tica (Joubert) . “l7 - 12 06 01 ' 17 ' i c l7' 05 1 l0O}0% 70,5% ^35,2% 5,8% lO0,0% 1oo,0% 29;4% _.-¬..._. __ __-.. _ I

) -A , , - . . z . *_ - _; ~'1'ABELÁ»III ' _› . _

-13-d

if, Emprego _{de VSS pa UDP} (17 casos)

'ad'Dí$tFibÊÃÉãQoqUaÊÊQ-â Duraçao da Queixa nos que a apresentavam an-

. ¿§¿¿¿ £e¿ ga Perfuração. .›. -:'ÍÉlorianõpolis - 193Q ., x À J

Duraç ão (anos) 'Número de Casos

W Percentagem MGTIOS de 1 a 2 2 a _.Acima 4a 6 . -de 1 10. ' O3 02 ¬ 01 6

'o1:,›

l.‹ --._-zw-. - 58,8% 17,6% 11,7% _, 5,8% 5,8% . TOt al 17 l00,0% -¬-%..i›..-..›-.-¬›._...._ ~.-_).-.-_.,_z z __ _

TABELA IV ›

_ ₁₄ _

Emprego da vss na UDP (17 cas0S>

Florianõpolis - ₁₉₈₀

Tempo entre início das manifestações e tratamento cirúrgico

~

(Tempo de Perfuraçaof

Tempo (horas) Nümero de Casos Percentagem

2 a 4 - 4 a 6 ~ ' 6 a 8

5.8

a*l0 , ›~-1o _a‹12 - Acima de 12 A 04 23,5% 03' 17,6% oz 11,7% . _ 5,8% 021 ,.11,7% os 29,4% -w _Ol ~ Total ' 17 l00,0% I

..l5_

TABELA V ~

Empregó da vssi _{na UDP (17 casos)}

Presença de Pneumoperitõnio Radioloqicamente

Florianópolis - ₁₉₈₀ ‹

.

. _¡-1

Pneumoperitõnio. . Número de Casos Percentagem

. Presente í 'Y _{15 88,2%} Àusente 02 _11,7% V

F

_'fatal *" 17 ' T 1oo,o% 1 l

44.16-

TABELA VI ,

- '

.Í _{Êfipfedo da VSS na UDP (17 casoS)'} ~' -

i' bisffíbuição qdanto _a pfesença de Antecedentes _{da Doença Ulcerosa}

L~'fz f _{antes da Peffuração e Realização de Tratamento.}

_ ' 9 *Florianópolis _f 1980 *_ u X \ áresénça

13"

Í 76,4 a o7_ 4-1,1 os 35,2 Ausência _. _04 _ . 23,5 - - - - l

AntecedentesJ

'% I Com TratÇ I %' Sem Trat9À % 1 *E2-:F.:..›¬¬.:‹a -z-'.¬z\fi-zâz-¬.-.* _ ._ .”..-«..~ . _. 7 __... ...f._____._ ___ _,

-l,;

TABELA VII .

Emprego da VSS na UDP (17 casos)

Distribuição quanto a presença de Complicações no pôs operatório

V Imediato. Florianópolis - ₁₉₈₀ 3 , ~ . Complicaçao - A

,¿«Nümero_de Casos Percentagem

Abscesso de parede _Ol

Pneumonia mais Derraâ .

me Pleural ' Ol Disfagia _ , A 02 5,8% 5,8% 11,7% Total O4 23,5% !!!.v~w-~|p-;-«z›.--.›.- -.¬...=.... _. . , 4...- ....«.\..._z_.._..._...______, I 1 › ' -__.... .__-_... rt .auf-›u_~«~«‹e'›‹ ,;~ __ _. ¬¬< i ,.¬:f«‹flv›~4f‹v:,-¿\_3=#*ç=“=,_ ml. v

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_Â13 _

-'rABELAv1:11-H-._~

V

V

Aaú

Emprego aa VSS ha UDP (17 Casos)

¡Dístribuiçã¢'quanto a presença de Sintomatologia no pôs operatorlo

- -_Í~~ Tardio. -

:

-

_ .Florianópolis

- ₁₉₃₀

Sintomaatologia o Número de Casos Percentagem

Plenitude pôs pran-_ - dial ~.. _ ' O2 Queimor Retroester- ~ nal. 5 .O1 11,7% 5,8% ` Total ~ O3 17,6% ¬* V f '_z;~~___f›; _ _¡~_._ ,V ,_,_ z1:e‹-z-..-.z..._~_._._...,._.___._____-___,__*_____ *ih : _____ ,_ Z

'\ 4 ,,_'-_ _{_'}. ¿ _ . L › . ~ ' \ " › A z /' . , . _ _ z ¿. . v _ -' COMENTÃRIOS Í ` z

A literatura médica mostra que a maioria dos pacientes que

são submetidos â simples rafia nas úlceras duodenais perfurados,

_Ê

presentam depois de tempos variáveis, recorrência da doença ulcerg

sai Em vista disso, procura-se nao sô atuar-se sobre a perfuração,

mas, também sobre a gênese da doença ulcerosa. . ,_

_A VSS constitui a mais recente das intervençoes que visa a

cura da úlcera duodenal. É uma operação de baixo risco e _{cujos pro}

blemas pôs operatõrios são incomparavelmente menores que 'aqueles

que ocorrem nas ressecções extensas do estômago, nas vagotomias

troncular _e seletiva associadas ã piloroplastia ou antrectomia.

~ _{_Griffith e Harkins, demonstraram experimentalmente pela}

pri-~

meira vez,-a possibilidade de ser realizada a desnervaçao vagal da

~

zona do estômago produtora de ácido e pepsina com preservaçao '

da

'. ~ _. 4 _{. .}

" . » .

inervaçao da zona antropilorica e a denominaramv vagotomia gastri

‹zapar¢ia1"'. _(2, 13., 154.). «

-

Í -

-~

, Hole e Hart (1964), introduziram a operaçao na prática clíni

ca com o nome de "va ₉ otomia seletiva roximal", _P a _P oiados em lob-

~ ~

servaçoes clínicas e em experimentação animal. Entretanto acrescen

taram operação de drenagem, acreditando, com isto, evitar os in-

convenientes de eventual estase do antro invervado. (2)

. Dois grupos] independente e simultaneamente_(Johnston e Wil-

kinson em Leeds, e Amdrup e Jensen, em Copenhagen), demonstraram

~

ser desnecessária e até mesmo inconveniente a operaçao de esvazia-

mento.'(2) - "` à _' ~ ' - V

De Johnston e Goligher, na Inglaterra foram os primeiros re-

I!! I

latos do seu uso nas complicaçoes da úlcera duodenal, em particu -

~lar na UDP, nos quais se demonstram excelentes resultados observa-

dos em 15 pacientes. (13) i _ ` . - . ' '

Jordan relatou sua experiência em 157 casos de UDP. Em 40 _pa

cientes fez simples rafia. Nos outros ll7 fez vagotomia troncular

com hemigastrectomia ou VSS com operaçao de drenagem; observou que

-.~.... ._...‹._..__._ _... -_-_... . ... _ __- v-¬-...í...¬_._..è_¬%.__,__ ze, _' 'Í' "' `

,¬›2o - _

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4V*a _{freqüência das} complicaçoes põs-operatõrias foi essencialmente a

i.zfmè5ma'em cada grupo.“Passoufentão a usar VSS associado a rafia sem

operaçãg de drenagem para reduzir as sequelas e ainda proteger con

tra a doença, e relatou seu uso em 13 pacientes em que aplicou es-'

'~

ta técnica, considerando os resultados excelentes em .ú seguimento

_ pa: 2 anos. (ia)

' . ; - - _ “ a

.'¿ Barroso _(1976), em_experiência pessoal também relata_l3_ ca-

'

sos, nos quais observou excelentes resu1tados.' _

.

z

,u iBarroso (1979), em inquérito nacional sobre o emprego da _~ VSS

*para o tratamento da úlcera duodenal complicada ou nao,_ ,levantou

»›`3515 casos operados no Brasil. Destas, 192 o'foram por UDP._(3)

‹ «. ~A associação da VSS

ã_sutura da lesão tem se tornado progres

sivamente-utilizado. Desde que, _o estado do paciente seja compatí-

vel com o prolongamento do _{tempo da cirurgia, que não exista peri-}

tonite grave, o cirurgião habituado e bem treinado com a 'técnica

e haja boa permeabilidade _{piloro duodenal,} a VSS oferece perspecti

vas extremamente atraentesf _(2, 3,

l3.)"

“f"

1' ”

ç

1 .'“` '

A secçao vagal, em si, pouco ou nada agrava os problemas in

tracavitãrios e oferece perspectivas de cura da doença. (2,"3, 7,

. 13' 15.) _ p inn. ¿1% _{_¿.5_u,€i}

g~,._._r,.

. , _flÀ. ~

\ç'Ós cirurgiõesfresponsâveis pela casuística deste Estudo, em-

bora utilizem a VSS como terapeutica da ulcera duodenal desde 197%

`

passaram a utilizä-la-como tratamento UDP associado ã rafia da le-

'-Ase-sãossomenteea-partfr=deíI97TâëNestefmesmo-perÍodo=emfque"realiza -_

ram_I7*VSS”para_o~tratamento¡da¬UDP,~deixaramjde~usã-la em 19 ca-

sos, quer seja _{por péssimas condições locais ou gerais} do paciente

quer seja por pouca familiaridade de alguns cirurgioes do ." grupo

,-4

com o metodo no período inicial desta casuística. _

Nos 17 pacientes em que foi empregada a V§S, 16 pacientes

apresentaram diagnõstico pré operatõrio de UDP e 01- _.apresentou ~

`

diagnóstico de apendicite aguda. Este nao apresentava antecedentes da doença ulcerosa e nem pneumoperitõnio., 4

Em 16 dos 17 casos realizou-se VSS mais rafia da lesão, en-

quanto em um fez-se VSS e ressecção transversal da ülcera. (pilo -

rectomia parcial anterior). Í s

-

'

OV

.

~ Ao

nos propormos a realizaçao deste levantamento, elaboramos

ficha protocolo. Os pacientes que apresentavam prontuário incomple

'

to, sobretudo quanto ao pré operatório e posterior seguimento, fo-

'ram por nõs procurados em seu domicílio. ~. - - '

'

4 _~v Dos O3 pacientes que apresentaram sintomatologia põs-operatê

ria tardia, 2 apresentaram plenitude pôs prandial e_1 apresentou

queímor.retro esternal, sendo este submetido ã endoscopia digesti-

va alta, que revelou a presença de discreta esofagite. A

I

dit ltl

" _{O tratamento da complicaçao e as vantagens da utilizaçao da}

.VSS no tratamento definitivo da doença, representados por sua bai-

xa morbidade, nula mortalidade e controle da ulcerogênese, sem dü-

`_vida, sao os responsaveis por sua crescente aceitaçao.

"HF.¬-mag-. .ii -,ze-9-¬-_-_-_f‹,z.-_-__ .-.z _, ,_ , V

z

à

›

z

VI/ - _CONCLUSÕES

l. Por ocasião da _{intervenção cirúrgica, deve se aproveitar}

para, não sô tratar a complicação mas também para curar definitiva

'

mente a doença úlcerosaL ~

.

-

^

- -i 2.~O emprego da VSS na UDP deve ser feito de modo criteriosq

pois, em pacientes-com mau estado geral, peritonite severa ou fal~

ta de experiência com a técnica, esta nao deve ser utilizada.

3. A VSS associada _{a rafia, com pouco mais de} 3 anos de uti-

lização nos casos de UDP em nosso meio, mostrou ser uma operação

A segura, visto seu Abaixo índice de morbidade e nula mortalidade.

_ 4. Apesar da benignidade~e^eficäcia'demonstrada.pelo método,

~ s=Âestesfpacientesádeverãofserzacompanhadosflnos

pôs operatório ~=por`“*

. mais tempo, afim de que tenhamos conclusões definitivas.

1

L

A VII

- _SUMMARY

_

_ We report 17 cases of Perforated Duodenal Ulcer surgically

treated by Superselective Vagotomy associated with lesion closure.

`

The results shows an excellent efficacy of this procedure when the

-low morbidity and absence of deaths are considered.

_

_ _ .--,z_~.;.¬-«.; - _

1

.ú ~

, _ø

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Ê_ UFSC Autor: Empinotti,CelsoL

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