HELOÍSA
HELENA
GOMES
LIMA
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA MORTALIDADE POR
CÂNCER DE MAMA NO BRASIL
NATAL/RN 2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
HELOÍSA HELENA GOMES LIMA
DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA MORTALIDADE POR
CÂNCER DE MAMA NO BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Maria Angela Fernandes Ferreira
Natal/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Lima, Heloísa Helena Gomes.
Distribuição espacial da mortalidade por câncer de mama no Brasil / Heloísa Helena Gomes Lima. - 2018.
46 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018. Orientador: Maria Angela Fernandes Ferreira.
1. Saúde da Mulher - Dissertação. 2. Neoplasias da Mama - Dissertação. 3. Mamografia - Dissertação. 4. Indicadores Sociais - Dissertação. I. Ferreira, Maria Angela Fernandes. II. Título. RN/UF/BSO BLACK D585
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu avô, Clóvis Gomes de Melo, o homem do coração mais bondoso que eu conheci. Gratidão por seu amor imensurável.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus e aos céus pela vida, por minha família que sempre me apoiou,
em especial à minha mãe, Terezinha, que é minha maior incentivadora. Gratidão
a você, mamãe.
Aos amigos da vida que torcem sempre por mim. Aos amigos que o mestrado
me deu, muito bom compartilhar esse tempo com vocês.
A Angélica que me incentivou desde a inscrição para concorrer ao mestrado e
sempre me apoiou no decorrer. Gratidão.
A minha orientadora, Profa. Angela Ferreira. Os céus sabiam que tinha que ser
você a me orientar. Obrigada por tudo.
A toda equipe do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (PPGScol).
A minha banca de qualificação. Profa. Isabelle Ribeiro e Profa. Ana Cristina de
Araújo. Sem dúvida o olhar e considerações de vocês contribuíram para o
enriquecimento do trabalho.
Gratidão a minha banca de defesa por ter aceitado o convite e poder contribuir
para construção de um trabalho sólido.
RESUMO
Estudo ecológico que analisou a mortalidade por câncer de mama em mulheres, na faixa etária de 40 a 79 anos, nas Regiões Imediatas de Articulação Urbana (RIAU) do Brasil, nos períodos de 2001 a 2005 e 2011 a 2015, usando os dados do Sistema de Informação do SUS. Evidenciou-se autocorrelação espacial para a taxa de mortalidade padronizada (TMP) por câncer de mama nos períodos de 2001-2005 com Moran global I= 0,647 (p=0,01) e em 2011-2015 com Moran global I= 0,484 (p=0,01), observando as mais elevadas taxas nas regiões Sul e Sudeste. Evidenciou-se aumento significativos das TMP por câncer de mama nas regiões Norte e Nordeste quando comparados os períodos estudados. Na análise espacial bivariada houve correlação positiva entre a TMP e a razão de exames mamográficos (I=0,347), número de mamógrafos (I=0,337), médicos mastologistas (I=0,173), internações por câncer de mama (I=0,467), cirurgias da mama (I=0,430), taxa de urbanização (I=0,328), taxa de envelhecimento (0,463) e IDH (I=0,487). Esses resultados podem estar relacionados às oportunidades de acesso ao sistema de saúde e às condições socioeconômicas nas regiões.
ABSTRACT
An ecological study that analyzed breast cancer mortality in women, aged 40 to 79 years, in the Immediate Regions of Urban Articulation (RIAU) of Brazil, from 2001 to 2005 from 2011 to 2015, using the data from the System of Information on the Unified Health System (SUS). Spatial autocorrelation was shown for the standardized mortality rate (TMP) for breast cancer in the periods 2001-2005 with Moran global I = 0.647 (p = 0.01) and in 2011-2015 with Moran global I = 0.484 (p = 0.01), observing the highest rates in the South and Southeast regions. There was a significant increase in TMP due to breast cancer in the North and Northeast regions when the periods studied were compared. In the bivariate spatial analysis, there was a positive correlation between PMT and the ratio of mammography (I = 0.347), number of mammographs (I = 0.377), mastologists (I = 0.173), hospitalizations for breast cancer (I = 0.430), urbanization rate (I = 0,328), aging rate (0,463) and HDI (I = 0,487). These results may be related to the opportunities of access to the health system and the socioeconomic conditions in the regions.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 8
2. REVISÃO DE LITERATURA ... 10
2.1 DESCRIÇÃO E MAGNITUDE DO CÂNCER DE MAMA... 10
2.2 PREVENÇÃO E DIRETRIZES E AÇÕES PARA A MULHER COM CÂNCER DE MAMA 12 2.3 ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO BRASIL ... 15
3. OBJETIVOS ... 18
3.1. OBJETIVO GERAL ... 18
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 18
4. METODOLOGIA ... 19
4.1. TIPO DE ESTUDO ... 19
4.2. POPULAÇÃO LOCAL E DE ESTUDO ... 19
4.3. COLETA DOS DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO ... 20
4.4. ANÁLISE DOS DADOS ... 23
4.4.1.USO DO SPSS ... 23 4.4.2. USO DO TERRAVIEW ... 24 4.4.3. USO DO GEODA ... 25 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 27 6. CONCLUSÃO ... 43 7. REFERÊNCIAS ... 44
8
1. INTRODUÇÃO
A transição demográfica e epidemiológica ocorrida em todo o mundo, não sendo diferente no Brasil, traz consigo, dentre alguns fatores, a queda da taxa de fecundidade e da mortalidade, e o aumento da expectativa de vida, atrelado ao declínio das doenças infecto-parasitárias e o aumento das doenças crônico-degenerativas, exigindo do Estado políticas de atenção à saúde a fim de atender às necessidades da população (MEDRONHO, 2009).
Consoante ao aumento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), e sendo dever do Estado garantir assistência à população, há, portanto, investimentos crescentes na vigilância, prevenção e controle de DCNT no país. As principais causas de óbitos por DCNT no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, são as doenças cardiovasculares, seguidas das neoplasias. (BRASIL, 2005b).
Mas ainda, o câncer de mama é o tipo de neoplasia que possui a maior incidência e a maior mortalidade na população feminina em todo o mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Ainda segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), foram 14.388 mortes por câncer de mama no Brasil em 2013, sendo 181 homens e 14.206 mulheres, e uma estimativa de 57.960 novos casos do câncer em 2016, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2015a).
No Brasil, as estratégias para controle do câncer de mama vêm sendo implementadas e aperfeiçoadas ao longo dos anos, com ações inseridas em programas de controle de câncer, que visam a prevenção primária; a detecção precoce; tratamento; reabilitação; e cuidados paliativos, objetivando reduzir a incidência, mortalidade e morbidade por câncer de mama em mulheres (INCA, 2015b)
De acordo com o documento de consenso divulgado pelo INCA, os estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas de ações que justifiquem estratégias específicas de prevenção para o câncer de mama, as orientações são para a prevenção das DCNT em geral (INCA, 2004). A detecção precoce do câncer de mama consiste em ações de diagnóstico precoce, para as mulheres sintomáticas, e rastreamento para mulheres assintomáticas que se encontram com idade entre 50 a 69 anos (INCA 2004; INCA 2015; OHL et al, 2016)
9 Em se tratando de rastreamento, o exame mamográfico é uma das recomendações, do Ministério da Saúde, para mulheres assintomáticas com idade entre 50 a 69 anos com máximo de dois anos entre os exames (INCA, 2004)
O INCA publicou, as diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, após ampla revisão sistemática, concluiu e recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com idades entre 50 a 59 e que os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes; assim como para mulheres com idades entre 60 a 69 em que os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos; e uma recomendação contra para as demais faixas etárias, em consonância com as recomendações do IARC handbook Working Group (INCA 2015b; LAUBY-SECRETAN et al., 2015).
Considerando os esforços do Estado em prover políticas que visam reduzir a mortalidade por câncer de mama no Brasil, este trabalho objetiva verificar a distribuição espacial da mortalidade por câncer de mama em mulheres com idade entre 40 a 79 anos, no Brasil. Levantando-se os seguintes questionamentos: qual a distribuição espacial da mortalidade por câncer de mama em mulheres com idade entre 40 a 79 anos no Brasil? Qual a relação entre a mortalidade por câncer de mama e indicadores de serviços e socioeconômicos?
Logo, esse trabalho mostra-se relevante ao apresentar dados de mortalidade por câncer de mama em um país de grande extensão e disparidades, como é o caso do Brasil, avaliando a efetividade das políticas implementadas para a redução da mortalidade por este câncer.
Ainda, esse trabalho contribuirá para o conhecimento epidemiológico, fortalecendo e/ou redirecionando as estratégias políticas direcionadas à redução da mortalidade por câncer de mama em mulheres, no Brasil.
10
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DESCRIÇÃO E MAGNITUDE DO CÂNCER DE MAMA
O câncer já é a principal causa de morte em muitos países de alta renda e deverá se tornar uma das principais causas de morbimortalidade nas próximas décadas. Já o câncer de mama é o mais comumente diagnosticado e a causa principal de mortes em mulheres em todo o mundo (JEMAL et al, 2010; BRAY et al, 2012).
De acordo com o INCA (2015a), foram estimadas aproximadamente 522 mil mortes no ano de 2012 por câncer de mama no mundo. As maiores taxas de incidência de câncer de mama, foram encontradas na Suíça, Estados Unidos, e em alguns países Europeus, as baixas taxas foram encontradas na África, Ásia e América do Sul (JEMAL et al, 2010).
No entanto, a incidência e mortalidade por câncer de mama vêm aumentando nesses países outrora com baixas taxas de mortalidade. É o que mostra as estatísticas oficiais do Brasil, onde o câncer de mama está em ascensão no país. (JEMAL et al, 2010; SILVA et al., 2015).
Foi esperado no Brasil, para o ano de 2016, 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres, com a região Sul apresentando a maior incidência (74,30/100 mil), seguida da região Sudeste (68,08/100 mil) (INCA, 2015a).
Em estudo realizado por Martins et al (2013) foi observado, durante o período de 1980 a 2011, um incremento na taxa de mortalidade por câncer de mama em todas as regiões e no Brasil como um todo. Esse efeito também foi observado por Girianelli et al (2014), em uma análise de tendência da mortalidade por câncer de mama, no período de 1980 a 2006 no Brasil, onde foi verificado aumentos na mortalidade por câncer de mama em todas as cinco regiões do Brasil, embora tenha sido observada uma tendência decrescente nos coeficientes nas capitais no final da década de 1990.
O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) registrou 15.593 óbitos por câncer de mama no Brasil em 2015 e conforme ressaltado por Girianelli et al (2014), esses valores poderiam ser maiores se efetuadas correções referentes aos óbitos “mal definidos”.
Referindo-se ao câncer de mama, o Ministério da Saúde explica que a doença é resultado de uma proliferação incontrolável de células anormais, que surgem em função
11 de alterações genéticas, sejam elas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos. Tais alterações genéticas podem provocar mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor (BRASIL, 2013a).
O câncer de mama é composto por um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos distintos. A heterogeneidade deste câncer pode ser observada pelas variadas manifestações clínicas e morfológicas, diferentes assinaturas genéticas e consequentes diferenças nas respostas terapêuticas (INCA, 2011; BRASIL, 2013a).
Os achados de anormalidades proliferativas nos lóbulos e ductos da mama inclui hiperplasia, hiperplasia atípica, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Dentre esses últimos, o carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum e compreende entre 80 e 90% do total de casos (INCA, 2011; BRASIL, 2013a).
Há uma complexa cadeia de causalidade, não sendo possível a identificação de um único agente ou causa para tal doença. No entanto, são reconhecidos fatores de risco, que envolvem estilo de vida como atividade física insuficiente, uso nocivo de álcool, dieta não saudável e excesso de peso e obesidade (MALTA, MOURA, SILVA-JUNIOR, 2013; BRASIL, 2013a).
Com o crescimento industrial e econômico no Brasil, após o regime militar, observou-se a mudança no estilo de vida, principalmente referente à alimentação. A partir de então, observa-se um aumento de peso na população brasileira. Associa-se ainda, ao aumento da inatividade física, extensas horas de trabalho e intensa exposição à carcinógenos, ajudando a explicar a crescente incidência de câncer na população. (RODRIGUES et al, 2014; CECILIO et al, 2015).
Ainda, fatores relacionados com a idade, endócrinos e genéticos. Os fatores endócrinos estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, quanto maior for o tempo de exposição, maior o risco. Possuem risco aumentado as mulheres com história de menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade e terapia de reposição hormonal pós menopausa (INCA, 2011; BRASIL, 2013a; OHL et al, 2016). DeSantis, et al. (2013), aponta que grande parte do aumento na incidência do câncer de mama reflete mudanças nos padrões reprodutivos, primeira gravidez tardia e menos filhos, que são fatores de risco reconhecidos para o câncer de mama.
A biologia humana, como a herança genética, o envelhecimento, os mecanismos de defesa do organismo e história familiar, principalmente em parentes de primeiro grau
12 antes dos 50 anos que podem indicar predisposição genética associada à presença de mutações em determinados genes, são, também, importantes fatores de risco para a doença (INCA, 2011; MALTA, MOURA, SILVA-JUNIOR, 2013).
Em se tratando de fatores genéticos, estudos moleculares têm demostrado a presença de importantes modificações genéticas conhecidas em tumores de mama, como o BRCA, principalmente no Brasil. Estudos relataram alta prevalência de mutações BRCA1 / BRCA2 em mulheres brasileiras na região Sul diagnosticada com câncer de mama (CECILIO et al, 2015).
2.2 PREVENÇÃO E DIRETRIZES E AÇÕES PARA A MULHER COM CÂNCER DE MAMA
Diversos autores apontam que as ações estratégicas que atuam sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e promovem qualidade de vida são fundamentais para o controle do câncer de mama. Destaca-se em particular a importância de ações intersetoriais que promovem acesso à informação e ampliam oportunidades para controle do peso corporal, controle do consumo excessivo de álcool e a prática regular de atividade física (INCA, 2011; BRASIL, 2013a; COLDITZ; BOHLKE, 2014).
O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis, especialmente na Atenção Básica (BRASIL, 2013a). Segundo o INCA (2011), a redução das barreiras de acesso aos serviços de saúde para o alcance da cobertura populacional adequada da população-alvo no rastreamento é também componente estratégico central na promoção da saúde, que requer a qualificação contínua do Sistema Único de Saúde.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica para a estratégia de diagnóstico precoce é fundamental a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde (BRASIL, 2013a).
No Brasil as ações de detecção precoce se dividem em duas: o rastreamento e diagnóstico. O Ministério da Saúde, por meio do INCA (2015b), descreve a detecção precoce como uma forma de prevenção secundária, onde baseia-se na identificação do câncer em estágios iniciais, momento em que a doença pode ter melhor prognóstico.
A descoberta da mamografia como método de detecção precoce do câncer de mama teve seu início na década de 60, nos Estados Unidos, motivados pelas altas taxas
13 de mortalidade por câncer de mama. A partir deste momento, diversos países iniciaram ensaios clínicos para avaliar a eficácia do rastreamento com mamografia (SILVA et al., 2014; INCA, 2015b).
No final dos anos 80, o rastreamento populacional do câncer de mama foi introduzido em alguns países europeus, nos Estados Unidos e no Canadá, após os ensaios clínicos randomizados terem mostrado que o rastreamento mamográfico era responsável pela diminuição de 20% a 30% na mortalidade por essa neoplasia (SILVA et al., 2014; INCA, 2015b).
No entanto, estudos recentes, relatam controvérsias na relação entre os benefícios e os efeitos indesejáveis de tais programas de rastreamento, e que foram encontrados problemas substanciais nos ensaios randomizados. Apesar da redução da mortalidade por câncer de mama, essa redução acompanhou problemas relacionados com o sobrediagnóstico dos casos, os falsos positivos e falsos negativos (SILVA et al., 2014; GØTZSCHE, 2015; INCA, 2015b).
O Ministério da Saúde, em acordo com o Documento do Consenso do INCA, recomenda o rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente; o rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames e para as mulheres com risco elevado de desenvolver câncer de mama a faixa etária para a realização da mamografia decresce para 35 anos (INCA, 2004).
O Exame Clínico da Mama (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer e deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares (INCA, 2015b; OHL et al, 2016).
Embora não exista ainda evidências científicas suficientes para determinar a efetividade e o balanço entre riscos e benefícios dessa prática, tanto isoladamente como em combinação com a mamografia, o ECM parece ser uma alternativa importante para a detecção substancial de casos de câncer de mama (BRASIL, 2013a).
Para o diagnóstico de lesões palpáveis, o INCA (2004) sugere a ultra-sonografia como método de escolha para avaliação por imagens da lesão, em mulheres abaixo dos 35 anos; em mulheres com idade igual ou superior a 35, a mamografia é o método de eleição.
No rastreamento por mamografia, que tem capacidade de detectar lesões não palpáveis, a conduta segue a proposta do Breast Imaging Reporting and DataSystem
(BI-14
RADS ®), o BI-RADS, do American College of Radiology (ACR) que foi desenvolvido para padronizar o laudo mamográfico e reduzir os fatores de confusão na descrição e interpretação das imagens, além de facilitar o monitoramento do resultado final do exame (GODINHO, KOCK, 2002; BRASIL, 2013a).
A proposta BI-RADS apresenta as seguintes categorias: Categoria 0 – inconclusivo; Categoria 1 – sem achados; Categoria 2 – achados benignos; Categoria 3 – provavelmente benigno; Categoria 4 – suspeito de malignidade; Categoria 5 – altamente sugestivo de malignidade e Categoria 6 – biópsia prévia com malignidade comprovada; sendo recomendação do Ministério da Saúde que todas as mulheres com BI-RADS 4 ou 5 devem ser submetidas à biópsia. (BRASIL, 2013a; SILVA et al, 2014).
De acordo com Brasil (2013a), o diagnóstico final do câncer é feito por meio do achado histopatológico. Por ser a mama de fácil acesso, várias modalidades diagnósticas foram sendo desenvolvidas na investigação das lesões mamárias.
Assim, deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológico, por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histológico, quando o material for obtido por punção, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional, sendo esta última considerada o “padrão-ouro” (INCA 2004; BRASIL, 2013a).
O diagnóstico também pode ser realizado por meio do estadiamento da doença, que é baseado na classificação dos Tumores Malignos TNM, conforme as características do tumor primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza, e a presença ou ausência de metástases à distância (INCA 2004).
Confirmado o diagnóstico de câncer de mama, é recomendado o início do tratamento o mais breve possível, não ultrapassando o prazo máximo de 3 meses (INCA, 2012). O tratamento baseia-se basicamente em duas modalidades: tratamento local (radioterapia e cirurgia) e tratamento sistêmico (quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica) (INCA 2011).
O tratamento do câncer de mama, conforme prevê a Política Nacional de Atenção Oncológica, deve ser feito em Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário (BRASIL, 2013b).
Com os avanços nas abordagens do câncer de mama, as cirurgias estão menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento. A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo histológico,
15 podendo ser conservadora ressecção de um segmento da mama, com retirada dos gânglios axilares ou linfonodo sentinela, ou a mastectomia (INCA, 2004; INCA 2011).
2.3 ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO BRASIL
Nas primeiras décadas do século XX surgem as primeiras abordagens direcionadas à atenção à saúde da mulher, com a criação do Programa de Saúde Materno Infantil (PSMI) pelo Governo Federal; no entanto a assistência prestada às mulheres se restringia ao ciclo gravídico-puerperal. Neste período, houve baixo impacto nos indicadores de saúde (BRASIL, 2004)
Em 1983, o Ministério da Saúde formulou o Programa “Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática”, pensado para ir além do modelo de atenção materno-infantil. Foram articuladas ações voltadas à saúde da mulher em todas as suas necessidades e ciclo de vida. Nesta época há relatos de discussão sanitária e dados epidemiológicos (BRASIL, 2004; MARQUES et al, 2015).
À época, nos dados de óbitos registrados no país, as neoplasias eram a terceira causa de morte entre as mulheres, tendo o câncer do colo uterino e da mama apresentando as maiores taxas, devido às dificuldades de acesso ao serviço, ao diagnóstico e tratamento. As técnicas de diagnóstico se resumiam a palpação sistemática das mamas e no ensino de técnicas de autoexame (GONÇALVES et al, 2016).
Ao final da década de 90, surge o Programa de Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama, em frente ao aumento das taxas de mortalidade por câncer de mama e colo do útero no país. Inicialmente, esse programa, denominado de Programa Viva Mulher, tinha suas ações voltadas principalmente para o câncer de colo do útero (MARQUES et al, 2015; GONÇALVES et al, 2016).
O câncer de mama ocupava o primeiro lugar em incidência e mortalidade segundo estimativas para 2001. Então, em 2000 o programa Viva Mulher começa a ampliar suas ações com projetos de capacitações de recursos humanos para o cuidado e exame clínico das mamas e para alocação de mamógrafos para o diagnóstico (INCA, 2002; PORTO et al, 2013).
De acordo com Gonçalves et al (2016), o Viva Mulher deve ser considerado um marco histórico para as ações e políticas voltadas ao câncer de mama. Verifica-se a partir daí as primeiras ações organizadas e estruturadas para a criação de uma rede assistencial na detecção precoce das neoplasias mamárias.
16 Uma vez que a incidência e mortalidade por câncer de mama continuavam aumentando no país, diferente de outros países desenvolvidos que estavam conseguindo diminuir a mortalidade, foi lançado em 2004 pelo INCA o Documento do Consenso para o controle do câncer de mama que apresentou recomendações das estratégias definidas para a prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos no câncer de mama (INCA, 2004).
Em 2005 foi instituída a Política Nacional de Atenção Oncológica por meio da portaria n. 2.439/GM/2005, revogada pela portaria n. 874/2013 e o Plano de Ação para o Controle do Câncer Útero e de Mama 2005-2007. A primeira portaria definia a articulação nos três níveis de atenção, respeitadas as competências dos entes de governo; o plano de ação ressaltava a necessidade de instituir meios mais eficazes de detecção precoce, ampliação da oferta de serviços para a detecção em estágios iniciais, tratamento e reabilitação (PORTO et al, 2013; MARQUES et al, 2015; GONÇALVES et al, 2016).
Em 2006 foi lançado a Pacto pela Saúde, por meio da portaria n. 399/2006, onde os gestores do SUS assumiram o compromisso na construção do PACTO PELA SAÚDE 2006, com ênfase nas necessidades de saúde da população e definição de prioridades articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS (PORTO et al, 2013).
Dentre as prioridades do Pacto pela vida consta a redução da mortalidade por câncer de colo do útero e de mama; como metas para o controle do câncer de mama foi incentivado a ampliação em 60% da cobertura de mamografia e realização de punção em 100% dos casos necessários, conforme protocolos estabelecidos pelo INCA/MS (BRASIL, 2006; PORTO et al, 2013; MARQUES et al, 2015).
Em 2008, é lançado o Programa Mais Saúde, que dentre outros objetivos vinha a reafirmar os objetivos e metas estabelecidas no Pacto pela Vida, destacando o controle do câncer de mama como área prioritária, assim como o aumento da cobertura de mamografias, além de prevê a elaboração de mecanismos regulatórios para os medicamentos de alto custo em oncologia, aquisição de equipamentos de radioterapia, a implantação e CACON´s e UNACON´s e a criação de Centros Técnico-Científicos Macrorregionais do INCA (GONÇALVES et al, 2016).
Ainda em 2008, é lançado em dezembro o SISMAMA que é um sistema de informação concebido pelo DATASUS como um subsistema do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA-SUS), articulando-se pelo seu módulo de cadastro com o
17 Sistema Cartão Nacional de Saúde - Sistema Cartão e Sistema Informação do Câncer de Colo do útero – SISCOLO (BRASIL, 2008; PORTO et al, 2013).
O SISMAMA é utilizado para o fornecimento dos dados informatizados dos procedimentos relacionados ao rastreamento e a confirmação diagnóstica do câncer de mama; em 2013 foi lançado o Sistema de Informação de Câncer (SISCAN) que aprimorou e integrou o SISMAMA e SISCOLO (BRASIL, 2008; BRASIL, 2013c; MARQUES et al, 2015).
Estratégias de controle do câncer de mama vêm sendo desenvolvidas e publicadas ao longo desses anos com o objetivo de diminuir a incidência e mortalidade por câncer de mama por meio de oferta qualificada das ações pelo SUS, investimentos destinados, incentivos a qualidade das mamografias, criação de serviços de referência especializada com objetivo de fortalecer as ações voltadas para o diagnóstico precoce, a confirmação diagnostica e ao tratamento especializado do câncer de mama (GONÇALVES, 2016).
Em 2013, foi instituída a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS (Portaria GM/MS nº 874, de 16 de maio de 2013), vendo a necessidade de reordenação dos serviços de saúde no âmbito do SUS, fazendo com que o acesso ao serviço para a realização de exames de rastreamento, detecção precoce, se intensificassem em todo país (SILVA et al, 2015b).
A mais recente publicação refere-se a Diretrizes para a detecção precoce do
câncer de mama no Brasil, lançada em 2015 pelo Ministério da Saúde, com foco na
avaliação da efetividade das intervenções e tecnologias e os riscos associados a elas; Essas recomendações foram resultado de um longo processo que envolveu a criação de um Comitê Gestor e de um grupo multidisciplinar de especialistas para a busca, a seleção e a análise das evidências científicas que tem a finalidade de ampliar e qualificar a detecção precoce do câncer de mama, objetivando diminuir a mortalidade dessa doença (INCA, 2015b).
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3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
• Analisar a distribuição espacial da mortalidade por câncer de mama em mulheres na faixa etária de 40 a 79 anos, nas Regiões Imediatas de Articulação Urbana (RIAU) do Brasil.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar a taxa de mortalidade por câncer de mama no Brasil, antes e após o pacto pela saúde no Brasil, nos períodos de 2001 a 2005 e 2011 a 2015.
• Analisar a correlação entre as variáveis de acesso ao serviço de saúde com a mortalidade por câncer de mama no Brasil, no período de 2011 a 2015.
• Analisar a correlação espacial entre indicadores socioeconômicos com a mortalidade por câncer de mama no Brasil, no período de 2011 a 2015.
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4. METODOLOGIA
4.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo epidemiológico, retrospectivo, observacional e do tipo ecológico, realizado no Brasil. Para Rouquayrol e Gurgel (2013), um estudo ecológico se baseia na comparação entre indicadores relacionados com a exposição a que uma população foi submetida ou na comparação desses indicadores e níveis de exposição de múltiplas populações, fazendo uso de medidas agregadas, ambientais e globais.
De acordo com Medronho (2009), estudos ecológicos trazem como unidade de análise uma população ou grupo de pessoas, geralmente, bem definidos, como exemplo, um país, estado, município; buscam ainda, avaliar como os contextos social e ambiental podem afetar a saúde desses.
4.2. POPULAÇÃO LOCAL E DE ESTUDO
Foram incluídos todos os óbitos de mulheres com idade entre 40 a 79 anos, por câncer de mama extraídos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM/DATASUS), nos períodos de 2001-2005 e 2011-2015.
A área do estudo correspondeu a todo o território Brasileiro, por meio das 482 Regiões Imediatas de Articulação (RIAU) do Brasil.
A divisão Urbano-Regional é o produto do Projeto Regiões de Influência das Cidades (REGIC), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), sendo este indispensável ao planejamento das diferenças existentes no território Nacional, buscando diminuir as desigualdades sociais, mantendo sua diversidade cultural, ambiental e econômica (IBGE, 2013).
A divisão Urbano-Regional se constitui em um recorte territorial em três diferentes níveis escalares que recobre todo o território nacional. Esses novos desenhos regionais são chamados de Regiões de Articulação Urbana e encontram-se fortemente vinculadas à compreensão das transformações socioespaciais que ocorrem no país e também à maneira como se apreende essas transformações (IBGE, 2013).
Os três níveis escalares são, as Regiões Ampliadas de Articulação Urbana, sendo esta a escala mais abrangente e constituída de 14 Regiões Ampliadas de Articulação
20 Urbana, que expõe o comando das principais cidades sobre o território nacional, diluindo, desse modo, as fronteiras dos 26 estados e a do Distrito Federal (IBGE, 2013).
As 161 Regiões Intermediárias de Articulação Urbana, são subdivisões das regiões Ampliadas e distinguem-se por possuir centros urbanos nos níveis de Capital regional A, B e C e, Centro sub-regional A, formando regiões com população e área de tamanhos que variam conforme localização. As regiões intermediárias ainda possuem a capacidade de polarizar um número grande de municípios no atendimento a bens e serviços de alta complexidade (IBGE, 2013).
Por fim, as 482 Regiões Imediatas de Articulação Urbana, que foram utilizadas nesse estudo, são regiões formadas em torno dos Centros Sub-regionais A, e B e dos centros de zona A e B. De maneira geral, possuem ligações que refletem a acessibilidade e capacidade em atender a demandas de amplitude mais restritas (IBGE, 2013).
4.3. COLETA DOS DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO
Para obtenção dos óbitos por câncer de mama foi consultado o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/DATASUS), utilizando as seleções disponíveis: capítulo II CID-10 Neoplasias (tumores); grupo CID-10 neoplasias malignas da mama e faixa etária de 40 a 79 anos, nos períodos de 2001-2005 e 2011-2015.
Para o cálculo da taxa de mortalidade por câncer de mama, tem-se no numerador o número de óbitos por câncer de mama em mulheres por faixa etária e ano considerado, e no denominador tem-se a população total de mulheres, por ano, na mesma faixa etária (x 100.000).
Conforme descrito por DOLL, PAYNE, WATERHOUSE (1966), foram calculadas as taxas brutas de mortalidade por ano e por sexo, sendo ajustadas pelo método direto de acordo com a população do Brasil e expressas por 100.000 habitantes por ano.
O período determinado deu-se pela necessidade de obtenção de dois períodos históricos, onde o Pacto pela Saúde 2006 foi considerado, sendo o ano 2015 o último ano disponibilizado no sistema de informação.
A Razão de exames de mamografia de rastreamento é um indicador do tipo universal que mede o acesso e a realização de exames de rastreamento de câncer de mama pelas mulheres (BRASIL, 2013d). Para este cálculo, é utilizado no numerador o número de mamografias para rastreamento realizadas em mulheres residentes na faixa etária de 40 a 79 anos e no denominador, a metade do número de mulheres, dado que a
recomenda-21 ção para o rastreamento é bienal. As fontes dos dados para o cálculo da razão de exames são o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS), referente à mamografia bilateral para rastreamento e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) referente à população feminina na faixa etária especificada (BRASIL, 2013d)
Os dados referentes ao número de equipamentos mamográficos foram extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); Para o cálculo, utilizou-se no numerador, a média do número de equipamentos, nos anos de 2011 a 2015, no denominador, população feminina residente em 2013.
Os dados referentes ao número de médicos mastologistas, extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); para o cálculo, utilizou-se no numerador, a média do número de profissionais mastologistas, nos anos de 2011 a 2015 e no denominador, a população feminina de 2013.
A coleta do número de Internações por neoplasias malignas da mama, realizou-se no Sistema de Informação Hospitalares (SIH), utilizando no numerador, médias das internações hospitalares por neoplasias malignas da mama nos anos de 2011 a 2015, no denominador, número total de internações hospitalares.
Os dados referentes ao número de mastectomias simples e radical com linfadenectomia axilar em oncologia foram extraídos do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), utilizando para seu cálculo, no numerador, o número médio de mastectomias simples e radical com linfadenectomia axilar em oncologia nos anos de 2011 a 2015, no denominador, população feminina residente em 2013.
Para o cálculo da taxa de urbanização, extraídos do Atlas Brasil 2013, têm-se no numerador, população urbana residente em 2010, no denominador, população total residente em 2010.
Para o cálculo da taxa de envelhecimento, extraídos do Atlas Brasil 2013, têm-se no numerador, o número de pessoas com 60 anos e mais, no denominador, o número de pessoas menores de 15 anos.
O Índice de Desenvolvimento Humano dos Municípios (IDHM), extraídos do Atlas Brasil 2013, é uma medida composta de indicadores de três dimensões do desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda. Essas medidas são agrupadas por meio da média geométrica; foram selecionados o IHDM do ano 2000.
Os dados correspondentes à população para cálculo das taxas e às Regiões Intermediárias de Articulação Urbana foram extraídos da base de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
22 As descrições das variáveis utilizadas no estudo estão apresentadas no quadro 1.
Quadro 1- Descrição das variáveis do estudo segundo nome, descrição e fonte de dados. Natal, 2017.
VARIÁVEL DESCRIÇÃO FONTE DE
DADOS Taxa padronizada
de mortalidade por câncer de mama
Número de óbitos por câncer de mama (CID 10 - C50) em mulheres entre 40 a 79 anos sobre a população total feminina na mesma faixa etária, nos períodos de 2001 a 2005 e 2011 a 2015, por 100.000. DATASUS (SIM) Razão de exames de mamografia de rastreamento
Número de mamografias para rastreamento realizadas em mulheres residentes entre 40 a 79 anos sobre a metade da população total feminina na mesma faixa etária, no período de 2011 a 2015. DATASUS (SIA) Número de equipamentos mamográficos
Média do número de equipamentos, nos anos de 2011 a 2015 sobre população feminina residente em 2013. DATASUS (SCNES) Número de médicos mastologistas
Média do número de profissionais
mastologistas, nos anos de 2011 a 2015 sobre a população feminina de 2013.
DATASUS (SCNES)
Internações por neoplasias
malignas da mama
Médias das internações hospitalares por neoplasias malignas da mama nos anos de 2011 a 2015 sobre o número total de internações hospitalares.
DATASUS (SIH)
23 Número de mastectomias simples e radical com linfadenectomia axilar em oncologia
Número médio de mastectomias simples e radical com linfadenectomia axilar em oncologia nos anos de 2011 a 2015 sobre a população feminina residente em 2013.
DATASUS (SIH)
Taxa de urbanização
População urbana residente em 2010 sobre a população total residente em 2010.
PNUD Atlas Brasil 2013
Taxa de
envelhecimento
Número de pessoas com 60 anos e mais sobre o número de pessoas menores de 15 anos.
PNUD Atlas Brasil 2013
IDHM
Medida composta de indicadores de três dimensões do desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda. Essas medidas são agrupadas por meio da média geométrica.
PNUD Atlas Brasil 2013
Fonte: produzido pelo próprio autor.
4.4. ANÁLISE DOS DADOS
4.4.1.USO DO SPSS
A primeira etapa constituiu-se da coleta de todos os dados que compõe as variáveis desse estudo acima exemplificados. Primeiramente foi utilizado o programa Microsoft Excel para limpeza e organização inicial dos dados obtidos para posterior utilização no SPSS.
24 Ainda no Microsoft Excel, realizou-se o cálculo da taxa de mortalidade por câncer de mama e posterior padronização desta taxa. Segundo Pereira (2017) a padronização de taxas é uma técnica importante, empregada para possibilitar a comparação de resultados em bases mais realistas. Nesse estudo foi utilizado o método direto de padronização, uma vez que dispomos de informações pormenores sobre as populações a comparar.
No programa SPSS foi realizada a técnica de linkage, para unir os dados dos diferentes sistemas de informação em saúde. Foi realizado a ponderação das variáveis para estabiliza-las, já que existem municípios com grandes populações e outros com pequenas. Foi realizada a média aritmética de todos os municípios com relação a todas as variáveis e procedeu-se para a agregação dessas variáveis para as 482 regiões intermediárias de articulação urbana.
4.4.2. USO DO TERRAVIEW
O arquivo gerado no programa SPSS foi utilizado para a espacialização dos dados no programa TerraView, versão 4.2.2.. O TerraView é desenvolvido pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) e distribuído na internet livre de licença ou restrição de uso (INPE, 2017). Ele oferece a visualização dos dados geográficos e possui capacidade para executar análises estatísticas espaciais (BRASIL, 2007a).
Foi procedida a análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para análise da estatística espacial de Moran Global e Local, foram calculadas as Taxas médias de Mortalidade Padronizada por câncer de mama (TMP) nos dois quinquênios e por sexo. A análise de dependência espacial foi executada utilizando-se o índice de Moran Global que estima a autocorrelação espacial, podendo variar entre -1 e +1, além de fornecer a significância estatística (valor de p). Após a análise geral, foi avaliada a presença de clusters por meio do Moran local (Local Indicators of Spatial Association – LISA). Para tanto, foi construído o MoranMap relativos às taxas de mortalidade por câncer de mama, apresentando apenas aqueles clusters com valor de p<0,05. Para a validação do Índice de Moran Global, foi utilizado o teste de permutação aleatória, com 99 permutações (BRASIL, 2007). Para a produção dos mapas temáticos em quintis e o cálculo do Índice de Moran Global e Local foi utilizado o software Terraview 4.2.2 (INPE, 2011, Tecgraf PUC-Rio/FUNCAT, Brasil).
25 O Índice de Moran Global é um teste de significância estatística e fornece um valor da função de autocorrelação espacial, da variável em teste, das unidades espaciais em relação aos seus vizinhos, considerando o território como um todo (BRASIL, 2007b). O Índice de Moran Local trata-se de um teste que verifica áreas ou unidades espaciais onde a dependência espacial é mais pronunciada, destacando áreas de autocorrelação espacial estatisticamente significante. O Moran Map é a representação do Índice de Moran Local, onde unidades espaciais são classificadas em 4 quadrantes (Alto-Alto (AA), Baixo-Baixo (BB), (Alto-Alto-Baixo (AB), e Baixo-(Alto-Alto (BA) e municípios não-significantes estatisticamente (BRASIL, 2007b; OLIVEIRA, 2009).
Dessa forma, AA representa uma área que possui valores positivos com área vizinha também com valores positivos, BB representa área com valores negativo com vizinho com valores negativos, AB representa área com valores positivos mas com vizinho com valores negativos e BA representa área com valores negativos com vizinho com valores positivos.
4.4.3. USO DO GEODA
Para a análise bivariada das variáveis foi utilizado o programa GeoDa 1.6.61 (Spatial Analysis Laboratory, University of Illinois, Urbana Champaign, Estados Unidos). GeoDa é um software livre e de código aberto que serve como uma introdução à análise de dados espaciais, assim como o TerraView, no entanto, consegue gerar análises bivariadas, permitindo que se analise a possível relação entre duas variáveis, diferentemente do TerraView.
As análises bivariadas foram realizadas, considerando a TMP para o quinquênio do período de 2011 a 2015 e as variáveis independentes, a saber: razão de exames de mamografias de rastreamento, mamógrafos em uso, médicos mastologistas, internações por neoplasias malignas da mama, leitos oncológicos, mastectomias simples e radical, taxa de urbanização, taxa de envelhecimento e Índice de Desenvolvimento Humano dos Municípios.
A cada par de variável para análise bivariada, sendo a variável dependente posta no eixo Y, e as independentes no eixo X, foi realizada a análise bivariada LISA para avaliação da correlação espacial entre a variável desfecho (taxa de mortalidade por câncer de mama 2011-2015) e as variáveis independentes. Para tanto, foram construídos os
26 mapas temáticos com cada par de variáveis e verificado o padrão de dependência espacial e a sua significância estatística.
O Lisa Cluster Map apresenta de modo visual, as unidades espaciais onde estão localizados os cluster significativos estatisticamente, classificados em 4 classes já conhecidas: high-high (Alto-Alto) e low-low (Baixo-Baixo), representando unidades espaciais com altos e baixos valores com vizinhos com altos e baixos valores, respectivamente; high-low (Alto-Baixo) representando unidades espaciais com altos valores e vizinhos com baixos valores e low-high (Baixo-Alto) representando unidades espaciais com baixos valores com vizinhos com altos valores (VENDRAMINI, 2010).
27
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir, apresento o artigo intitulado “Distribuição espacial da mortalidade por câncer de mama no brasil: uma análise a partir dos dados do Sistema de Informações em Saúde.” o qual foi submetido à revista Ciência & Saúde Coletiva e encontrasse-se em avaliação.
INTRODUÇÃO
A neoplasia maligna da mama é o câncer com maior incidência no mundo, excetuando-se o câncer de pele não melanoma, e o mais incidente em mulheres, sendo registrados, a cada ano, cerca de 1,6 milhões de novos casos e 522 mil óbitos pela doença. As taxas de incidência do câncer de mama variam em todas as regiões do mundo, variando de 27 casos a cada 100mil mulheres na África Central e Ásia Oriental a 96 por 100mil na Europa Ocidental1,2.
Nos países da América do Sul a incidência por câncer de mama é a metade da observada nos países europeus (cerca de 44/100 mil mulheres Latinas por 84/100 mil mulheres do Norte Europeu), no entanto, observa-se que as taxas de mortalidade são similares as encontradas em países desenvolvidos, onde há, também, sobrevida mais favorável2,3.
No Brasil, estimam-se 59.700 casos novos de câncer de mama, para cada ano do biênio 2018-2019, com um risco estimado de 56,33 casos a cada 100 mil mulheres. esse tipo de câncer também é o primeiro mais frequente nas mulheres das Regiões Sul (73,07/100 mil), Sudeste (69,50/100mil), Centro-Oeste (51,96/100 mil) e Nordeste (40,36/100 mil)3,4.
O aumento da incidência da doença pode estar relacionado provavelmente, ao aumento da expectativa de vida, à urbanização e à adoção de estilo de vida.Hábitos como inatividade física, alimentação não saudável, primeira gestação tardia, menor quantidade de gestação e menor tempo de amamentação, além de fatores genéticos, também contribuem no aumento da incidência 3,5.
Estudos têm sugeridos que fatores que envolvem acesso aos serviços de saúde, métodos eficientes de rastreamento e detecção precoce, efetivação do tratamento do câncer de mama contribuam para o declínio da mortalidade6,7. E sugerem o atraso na atenção à saúde ao câncer de mama como a principal causa da alta mortalidade8.
28 Algumas iniciativas sociais e políticas que asseguram o direito à saúde de mulheres com vista à atenção ao câncer de mama têm sido realizadas. A exemplo disso, o Pacto pela saúde, em 2006, onde assume-se o compromisso da redução da mortalidade por câncer de mama e colo do útero9, e a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, ressaltando da necessidade de instituir meios mais eficazes de detecção precoce, ampliação da oferta de serviços para a detecção em estágios iniciais, tratamento e reabilitação8.
Diante da magnitude e complexidade do câncer de mama em mulheres, pretende-se, neste artigo, analisar a mortalidade por câncer de mama em mulheres na faixa etária de 40 a 79 anos, nas Regiões Imediatas de Articulação Urbana (RIAU) do Brasil.
MÉTODO
Trata-se de um estudo ecológico, baseado em dados secundários registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do Departamento de Saúde. Foram utilizados os óbitos decorrentes da neoplasia maligna da mama (C50) categorizados a partir da Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde, 10a revisão (CID-10), ocorridos no Brasil nos períodos de 2001-2005 e 2011-2015, em mulheres com idade entre 40 a 79 anos, nas 482 Regiões Imediatas de Articulação (RIAU) do Brasil.
A variável dependente foi a mortalidade por câncer de mama, expressada pela Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP). Foram calculadas as taxas brutas de mortalidade por ano e por sexo, sendo ajustadas pelo método direto de acordo com a população do Brasil e expressas por 100.000 habitantes por ano10. Os dados de população por RIAU, por sexo e por faixa etária foram obtidos das informações dos Censos demográficos e das projeções intercensitárias, no sítio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Foi procedida a análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para análise da estatística espacial de Moran Global e Local, foram calculadas as Taxas médias de Mortalidade Padronizada por câncer de mama (TMP) nos dois quinquênios e por sexo. A análise de dependência espacial foi executada utilizando-se o índice de Moran Global que estima a autocorrelação espacial, podendo variar entre -1 e +1, além de fornecer a significância estatística (valor de p). Após a análise geral, foi avaliada a presença de clusters por meio do Moran local (Local Indicators of Spatial Association – LISA). Para tanto, foi construído o MoranMap relativos às taxas de mortalidade por câncer de mama,
29 apresentando apenas aqueles clusters com valor de p<0,05. Para a validação do Índice de Moran Global, foi utilizado o teste de permutação aleatória, com 99 permutações11. Para a produção dos mapas temáticos em quintis e o cálculo do Índice de Moran Global e Local foi utilizado o software Terraview 4.2.2 (INPE, 2011, Tecgraf PUC-Rio/FUNCAT, Brasil).
Considerando a TMP para o quinquênio do período de 2011 a 2015, foi aplicada a análise estatística espacial bivariada, sendo esta considerada a variável dependente. As variáveis independentes, representadas pelos indicadores socioeconômicos e de acesso ao serviço de saúde dos municípios brasileiros, foram: a) Razão de exames mamográficos de rastreamento (utilizou-se, no numerador, o número de exames mamográficos de rastreamento em mulheres na faixa etária de 40 a 79 anos, no denominador, a metade do número de mulheres, dado que a recomendação para o rastreamento é bienal, extraídos do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)). b) Número de equipamentos mamográficos (utilizou-se no numerador, a média do número de equipamentos, nos anos de 2011 a 2015, no denominador, população feminina residente em 2013, extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); c) Número de médicos mastologistas (utilizou-se no numerador, a média do número de profissionais mastologistas, nos anos de 2011 a 2015, no denominador, população feminina de 2013, extraídos do CNES); d) Internações por neoplasias malignas da mama (utilizou-se no numerador, médias das internações hospitalares por neoplasias malignas da mama nos anos de 2011 a 2015, no denominador, número total de internações hospitalares, extraídos do Sistema de Informação Hospitalares (SIH)); e) número de mastectomias simples e radical com linfadenectomia axilar em oncologia (no numerador, o número médio de mastectomias simples e radical com linfadenectomia axilar em oncologia nos anos de 2011 a 2015, no denominador, população feminina residente em 2013, extraídos do SIH); f) Taxa de urbanização (no numerador, população urbana residente em 2010, no denominador, população total residente em 2010, extraídos do Atlas Brasil 2013); g) Taxa de envelhecimento (no numerador, o número de pessoas com 60 anos e mais, no denominador, o número de pessoas menores de 15 anos, extraídos do Atlas Brasil 2013); h) IDH (medida composta de indicadores de três dimensões do desenvolvimento humano: longevidade, educação e renda. Essas medidas são agrupadas por meio da média geométrica).
Com o software GeoDa 1.6.61 (Spatial Analysis Laboratory, University of Illinois, Urbana Champaign, Estados Unidos) foi realizada a análise bivariada LISA para
30 avaliação da correlação espacial entre a variável desfecho (taxa de mortalidade por câncer de mama 2011-2015) e as variáveis independentes. Para tanto, foram construídos os mapas temáticos com cada par de variáveis e verificado o padrão de dependência espacial e a sua significância estatística.
Essa pesquisa utilizou dados secundários disponíveis em sites oficiais do Ministério da Saúde do Brasil sem identificação de sujeitos, sendo dispensado de apreciação em comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução 466∕2012 do Conselho Nacional de Saúde.
31 RESULTADOS
Tabela 1. Análise descritiva das variáveis socioeconômicas e de acesso ao serviço de saúde e da Taxa de mortalidade padronizada por câncer de mama, regiões do Brasil, no período de 2011-2015.
Variáveis Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 TMP 2001 a 2005 2.22 1.03 3.9 3.18 2.12 4.94 7.25 5.13 9.56 8.64 7.06 10.19 4.66 3.23 6.42 TMP 2011 a 2015 5.32 3.87 6.80 7.06 5.40 8.94 9.50 7.96 10.76 11.29 9.67 12.91 8.15 5.17 10.13 Razão de exames 40 a 79 anos 0.06 0.02 0.13 0.17 0.11 0.24 0.31 0.24 0.35 0.29 0.24 0.37 0.06 0.03 0.11 Mastologistas 0.01 0.00 0.02 0.01 0.00 0.03 0.03 0.01 0.06 0.01 0.00 0.04 0.00 0.00 0.03 Internação por neoplasias malignas da mama 0.11 0.05 0.18 0.21 0.13 0.28 0.49 0.37 0.59 0.56 0.46 0.68 0.01 0.19 0.34 Mastectomias simples e radical 0.03 0.01 0.04 0.05 0.01 0.09 0.08 0.05 0.12 0.10 0.07 0.15 0.05 0.03 0.07
Mamógrafos 1.43 0.33 2.19 2.06 0.95 3.05 4.14 3.29 5.64 4.11 2.72 5.73 2.92 0.81 4.17
Urbanização 65.97 57.49 76.74 61.22 55.28 69.94 86.00 79.33 92.25 79.06 68.31 85.26 80.20 72.70 89.72 Envelhecimento 20.74 17.37 30.54 40.80 32.37 46.04 59.01 50.68 66.68 61.42 48.45 72.01 38.59 30.40 44.36
32 Nos períodos de 2001-2005 e 2011-2015, ocorreram, respectivamente, 37.998 e 55.932 óbitos por câncer de mama em mulheres com idade entre 40 a 79 anos, no Brasil. As taxas médias de mortalidade por câncer de mama no Brasil, nos dois períodos, respectivamente, foram de 8.4 óbitos e 11.1 óbitos por 100.000 mulheres. As regiões que apresentaram as maiores TMP foram as regiões Sul seguida da Sudeste em ambos os períodos do estudo (Tabela 1).
Foi observada uma autocorrelação espacial para a TMP por câncer de mama, no período de 2001-2005, com as maiores taxas observadas nas RIAU do extremo Sul do país, e algumas RIAU do Sudeste e Centro-Oeste. Pela análise do MoranMap, foi verificada presença de aglomerados de altas taxas de mortalidade no Sul e Sudeste do país. Em contrapartida, nas demais regiões, destacam-se clusters de baixas taxas de mortalidade (Figura 1).
Figura 1. Distribuição espacial da Taxa de Mortalidade padronizada (TMP) por câncer de mama em mulheres com idade entre 40 a 79 anos nas Regiões Imediatas de Articulação Urbana do Brasil. 1A: TMP por câncer de mama no período de 2001-2005 e valor de Moran global; 1B: TMP por câncer de mama no período de 2011 a 2015 e valor de Moran global; 1C: MoranMap da TMP por câncer de mama no período de 2001-2005; 1D: MoranMap da TMP por câncer de mama no período de 2011-2015. Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
No período de 2011-2015 observa-se também, uma autocorrelação espacial da mortalidade por câncer de mama, destacando-se o aumento das taxas de mortalidade na maioria
33 das regiões do país, visualmente notado pelo escurecimento do mapa. Pelo MoranMap observa-se clusters de altas taxas de mortalidade no Sul e Sudeste (Figura 1).
Figura 2. Distribuição espacial da razão entre a Taxa de Mortalidade padronizada (TMP) no período de 2001-2005 e a Taxa de Mortalidade padronizada (TMP) no período de 2011-2015 (2A) com o valor de Moran global e respectivo MoranMap (2B).
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM).
É possível observar, por meio da razão entre as TMP por câncer de mama dos períodos do estudo, que na maioria das RIAU houve aumento das TMP. No MoranMap, visualiza-se, que nas regiões Norte e Nordeste houve aumento significativos das taxas de mortalidade por câncer de mama (figura 2).
Na análise das variáveis independentes, por meio do MoranMap, observou-se a presença de aglomerados do tipo Alto-alto nas variáveis, predominantes nas regiões Sul e/ou Sudeste do Brasil, com autocorrelação espacial significativa. (Figura 3).
A análise bivariada espacial, através do Índice de Moran Local Bivariado (LISA), mostrou autocorrelação espacial positiva entre todas as variáveis independentes estudadas e a TMP por câncer de mama. Chamando à atenção a formação de clusters no Sul e Sudeste do Brasil com elevadas TMP com elevados valores das variáveis independentes (Figura 4).
34
Figura 3. MoranMap das variáveis independentes e seus respectivos valores de Moran global nas Regiões Imediatas de Articulação Urbana. 3A: razão de exames mamográficos em mulheres de 40 a 79 anos no período de 2011-2015; 3B: mamógrafos em uso no período de 2011-2015; 3C: número de médicos mastologistas no período de 2011-2015; 3D: taxa de internação por neoplasias malignas da mama no período de 2015; 3E: mastectomias simples e radical no período de 2011-2015; 3F: taxa de urbanização 2010; 3G: taxa de envelhecimento 2010; 3H: IDH 2000.
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informação Ambulatorial (SIA); Sistema de Informação Hospitalares (SIH); Atlas Brasil.
35
Figura 4. Análise Moran bivariado LISA (Moran’s I) entre a Taxa de Mortalidade padronizada por câncer de mama no período de 2011-2015 e as variáveis independentes nas Regiões Imediatas de Articulação Urbana. 4A: razão de exames mamográficos em mulheres de 40 a 79 anos no período de 2011-2015; 4B: mamógrafos em uso no período de 2011-2015; 4C: número de médicos mastologistas no período de 2015; 4D: taxa de internação por neoplasias malignas da mama no período de 2011-2015; 4E: mastectomias simples e radical no período de 2011-2011-2015; 4F: taxa de urbanização 2010; 4G: taxa de envelhecimento 2010; 4H: IDH 2000.
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informação Ambulatorial (SIA); Sistema de Informação Hospitalares (SIH); Atlas Brasil.
36 DISCUSSÃO
As mais elevadas TMP foram observadas nas regiões Sudeste e Sul nos dois períodos, apesar do maior incremento ter se verificado nas regiões norte, nordeste e centro oeste. Esse incremento da TMP também foi observado no estudo Martins et al, no período de 1980 a 201112, onde observaram aumento da taxa de mortalidade em todas as regiões e no Brasil como um todo, no qual as TMP variaram de 33,33 óbitos/100mil mulheres em 1980 e 47,13 óbitos/100mil em 2011; assim como o estudo de Azevedo e Silva et al.13 que analisou a taxa de mortalidade padronizada por câncer de mama em 2010, por regiões do Brasil, encontrando uma maior mortalidade nas regiões Sul e Sudeste.
Por outro lado, quando considerado as capitais, estudos revelam um declínio da mortalidade por câncer de mama, principalmente nas regiões Sul e Sudeste, possivelmente pelo acesso aos meios diagnósticos e terapêuticos em estágios iniciais da doença, e um aumento da mortalidade na região Centro-Oeste14 .
Quando se compara a razão entre as TMP por câncer de mama nos dois períodos do estudo, reafirma-se o aumento significante das taxas de mortalidade nas regiões Norte e Nordeste. Esse aumento também foi observado por Kluthcovsky et al.15 em um estudo ecológico entre 1991 a 2010 no Brasil, com maiores variações proporcionais para a região Nordeste (aumento de 106%), região Norte (aumento de 85,2%) e região Centro-Oeste (aumento de 60,6%), evidenciando as desigualdades de acesso aos serviços.
No entanto, o aumento da mortalidade nessas regiões, fora das capitais, conforme explicitado por Girianelli et al., pode também ser explicado pelo envelhecimento da população, pela adoção de um estilo de vida urbano pelas mulheres, interferindo diretamente no gradiente de exposições a fatores reprodutivos, sugerindo que as mudanças reprodutivas e sexuais, iniciadas nos grandes centros urbanos, foram rapidamente adotadas por mulheres dos demais municípios, mesmo aqueles de baixa renda14.
Por isso as ações estratégicas para controle do câncer de mama incluem àquelas que atuam sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença e promovem qualidade de vida com ações intersetoriais na perspectiva do acesso à informação, detecção precoce e tratamento adequado16.
No que se refere aos indicadores de acesso, observa-se correlações positivas com a taxa de mortalidade, indicando regiões com altas taxas de óbitos por câncer de mama, mas com um
37 maior acesso aos exames mamográficos, especialistas em Oncologia, internações e cirurgias, notadamente nas regiões sul e sudeste.
A maior parte dos atendimentos no país encontra-se concentrado nessas regiões, mais desenvolvidas economicamente, onde se localiza os centros de maior complexidade no tratamento para esse câncer12. Considerando o volume de internações, as redes de São Paulo e
do Rio de Janeiro são responsáveis por 19,4% do total17.
No SUS, foram realizadas, em 2015, 8.755 mastectomias simples e radical em oncologia, já em 2010, foi descrito um total de 17.598 cirurgias no Brasil para o câncer de mama invasivo e aponta um crescimento da proporção de mastectomias com o aumento da faixa etária. No entanto, se verifica aumento desses procedimentos cirúrgicos em mulheres jovens, principalmente na região Norte, o que pode sugerir a existência de sobrediagnóstico e falso-positivos13.
Em se tratando da mamografia, contraditoriamente, foram observados aglomerados nas regiões Sul e Sudeste de um alto número de exames mamográficos e altas taxas de mortalidade por câncer de mama. Essa alta cobertura foi constatada no estudo de Azevedo e Silva et al13, nas faixas etárias de 40 a 70 anos ou mais, e menor cobertura na região Norte, Nordeste. Da mesma forma, uma alta frequencia do exame mamográfico foi verificado no Brasil em 2009 e 201018, mostrando um aumento significativo na realização da mamografia por mulheres nas faixas etárias de 40 a 49 anos (população fora da faixa etária recomendada para a realização do exame), de 50 a 59, seguido de 60 a 69 anos14.
O controle do câncer tornou-se prioridade com a publicação da Política Nacional de Atenção Oncológica, em 2005, e o Pacto pela vida em 2006, onde a redução da mortalidade por câncer de mama foi incluída como prioridade no Pacto pela vida. Uma das metas para o controle do câncer de mama foi a ampliação da cobertura de mamografia 9,19.
A mamografia, junto com o exame clínico das mamas, são o principal meio para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Sendo ofertada, gratuitamente, a mamografia de rastreamento, pelo Sistema de Saúde, garantida por lei com recomendação para realização em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, onde os benefícios possivelmente superam os riscos18,20.
De fato, o número de mamografias tem aumentado no Brasil, estudos mostram que em 2010, o número de mamografias triplicou me relação a 2009, embora grande parte sejam realizadas por mulheres abaixo de 50 anos18,21. O estudo12, no município do Rio de Janeiro, observou que 13,4% das mulheres internadas com diagnóstico de câncer de mama tinham
38 menos de 40 anos, trazendo à tona a discussão sobre os benefícios ambíguos do rastreamento fora da faixa etária recomendada.
O objetivo final do rastreamento mamográfico é a redução da mortalidade, no entanto, estudos tem mostrado baixo impacto dessas medidas na redução da mortalidade por câncer de mama, incluindo o sobrediagnóstico e resultados falso-positivo13,22,23,24. Esse efeito foi descrito
em um estudo ecológico22 nos municípios do estado de São Paulo, no período de 2006 a 2012, onde foi visto que a razão de mamografia teve associação direta com o aumento da mortalidade por câncer de mama, não apresentando um efeito positivo.
Referindo-se aos indicadores socioeconômicos, foi descrita a transição global do câncer de acordo com a estratificação do IDH, demostrando que as causas mais comuns de morte por câncer em áreas com IDH mais altos incluem o câncer de mama, pulmão e estômago25. Em conformidade com os resultados encontrados nesse estudo, as taxas de mortalidade por câncer de mama, no período de 1991 a 2010, no território nacional, mostrou tendência de redução na região Sudeste e estabilização na região Sul, ambas com os melhores IDH15,19. Quando considerado apenas as capitais dos estados brasileiros, foi possível observar uma forte correlação positiva entre o IDH e a proporção de exames mamográficos. A diferença entre o menor e o maior IDH resultou em um acréscimo de 26% na proporção de realização da mamografia26.
Importante ressaltar que nas últimas cinco décadas o Brasil tem apresentando um intenso processo de urbanização, de desenvolvimento socioeconômico, com mudança no estilo de vida, atrelado ao envelhecimento populacional e aumento da incidência e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, em especial o câncer13,17.
Semelhantes aos achados do presente estudo, um estudo realizado nos estados brasileiros no período de 1991 a 2010, verificou uma melhora nos indicadores positivos nos estados brasileiros, como o grau de urbanização, e que as maiores taxas de mortalidade por câncer de mama são observadas em locais com maior IDH. Os autores enfatizam que as discrepâncias na saúde tendem a aumentar de magnitude pelo processo de globalização e crescente urbanização19.
Em países desenvolvidos, apesar da alta incidência, há uma diminuição da mortalidade por câncer de mama, o que pode estar relacionada a uma melhor assistência, ao acesso ao diagnóstico em estágios iniciais da doença e início precoce e efetivo ao tratamento, resultando em diminuição da taxa de mortalidade com uma melhor perspectiva de sobrevida1,2.
39 No Brasil, as dificuldades de acesso aos serviços iniciais para detecção precoce, atrasos no diagnóstico e no início do tratamento podem ser fatores que comprometam o prognóstico de mulheres com a doença13,15,17. Foi o que se observou em Vitória/ES, onde a frequência de mulheres que não foram a óbito encontrava-se no estadio I e II do tumor no momento do diagnóstico e o percentual de pacientes vivas decresce com o avançar da doença27.
Em outro estudo6 de coorte retrospectivo, composta por mulheres com diagnóstico de câncer de mama, cadastradas nos Registros Hospitalares de Câncer (RHC) do Brasil, no período de 2000 a 2011, referindo-se ao tempo de início do tratamento, observou que em 63,1% dos casos, o início do tratamento ocorreu em um intervalo de tempo menor ou igual a 60 dias, mas que predominaram o estádio II da doença.
As ações de políticas públicas desenvolvidas com a finalidade de diminuir a mortalidade por câncer de mama, foi aquém do esperado para o seu real objetivo, uma vez que os resultados do presente estudo, indicam um aumento da taxa de mortalidade, inclusive naquelas regiões onde outrora as taxas de mortalidades eram baixas, acompanhado das desigualdades socioeconômicas regionais e de acesso ao serviço de assistência à saúde, uma vez que é sabido que as disparidades entre o acesso ao serviço é apontado como principal fator de declínio da mortalidade por câncer de mama12,13,15,17.
Entre as limitações desse estudo, deve ser destacado o uso de dados provenientes de sistemas de informações com diferentes graus de cobertura e variações regionais na completude e qualidade da informação, muito embora o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) apresente um melhor registro para neoplasias malignas13,28. Outra limitação refere-se à falácia ecológica, limitação própria do tipo de estudo empregado
