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INDICE
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PELO AUXÍLIO CIENTÍFICO*DIDÃTICO QUE SEE
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VIU COMO MAIS FORTE ESTIMULO PARA A REALL
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O M U , S E R
7
Os autores analisaram de forma retro e prospectiva,
um total de cem casos de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP),
internados no HOSPITAL FLORIANÓPOLIS, no período compreendido
entre Agosto de 1.984 a Novembro de 1.986, quanto aos aspeg
tos epidemiológicos e clínicos.
Foi definido como presumivel DOENÇA'INFLAMATORIAIÉL
A
VICA (DIP), a presença de algum dos tres dados a seguir: sen
sibilídade abdominal local ou generalizada, dor ã mobilização
uterina e sensibilidade ou massa anexial, bem como a resposta
clínica mediante a terapêutica empregada.
~Constatou-se-que a DOENÇA INFLAMATÓRIA PELVICA(DHÚ
tem predominância numa faixa etãria jovem, compreendida entre
quinze a vinte e nove anos, em brancas, casadas e multíparas.
36% das_pacientes apresentavam antecedentes gineco
lõgicos, sendo que 19% das mesmas jã.haviam apresentado episâ
dio prëvio desta patologia. “
_
Em 15% constatouàse antecedentes de abortamentos,
e em três pacientes encontrou-se episõdioeprëvio de gravidez
ectõpica constituindo uma estatística considerãvel.
A A dor abdominal foi queixa principal em 98% das pa
~ ~
cientes por ocasiao da internaçao, prevalecendo a dor hipogãs
trica, em 44% dos casos. _ s
Fluxo vaginal foi relatado por 94% das enfermas e
em 75% dos casos apresentava-se amarelado. ~
Outros sintomas associados referidos foram, queixas
urinãrias (40%), sobretudo disüria_ dor e/ou dificuldade,quei
xas gastrointestinaís (47%), com destaque as nãuseas e võmi
1.205.
«Ao exame físico por ocasião da internação, 65% das
pacientes apresentavam quadro febril, sendo predominante a
8
abdominal U1 U1 o\° tinham Blumberg presente e em apenas )-' P-4 ‹:\° cons
tatou-se Giordano positivo. '
Na avaliação dos õrgãos genitais_internos, U'\ O'\ quei
o\°
xou-se de dor por ocasião de mobilização uterina e em I'-' (N o\° das
pacientes nao foi possível avaliar-se fidedignamente devido a
intensidade da dor referida.
-I> O\ o\°
Em dos casos, o quadro clinico foi concomitante
ou atë quatro dias apõs a Data da Ultima Menstruação.; i
Oitenta e duas pacientes receberam.tratamento antibiõ
ticoterãpico, sendo que setenta e quatro evoluíram satisfatg
riamente, oito necessitaram de reinternação, num período entne
duas semanas ã seis meses apõs este episõdio.
A intervenção cirúrgica foi necessãria em P-' OO c›\° dos ca
sos.
Evoluiu ã õbito, uma paciente, apõs cinco interven
çoes cirúrgicas, com o diagnõstico de Abscesso Tubo-Ovariano
associado ã Peritonite Generalízada. '
O período predominante de internação foi no interva
lo de seis a dez dias, com um pico de incidência aos sete
SUMMARY
| ›
10
PELVIC INFLI-\I"IW\TORY DISE/-\SE= CLINICAL ASPECTS
. The authors define Pelvic Inflammatory Disease and
make comments about data of Clinical Aspects of in-patients
at The Florianõpolis Hospital with probable diagnostic of
Pelvic Inflammatory Disease, between August 1984 and November
1986.
_0 M, `
W
O R T _ N I12
Considerando que, a DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
(DIP) segundo ESCHENBACH (5) ë a patologia infecciosa mais
comum em mulheres jovens, nos propusemos a estudar a epidemio
logia e os aspectos clínicos desta entidade.
(
-, A DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) constitui-se nu
ma sindrome clínica aguda, ocasionada pela disseminação via
canalicular de microorganismos, que partindo da via genital
inferior acometem õrgãos genitais superiores e/ou estruturas
adjacentes, não relacionada ã gestação ou cirurgia.
'
Durante a década passada, os avanços nas~ têcnicas
de culturas microbiolõgicas (culturas anaerõbias e tissula
res), novos testes sorolõgicos e um acréscimo na utilizaçao
de culdocentese e laparoscopia para obter-se amostras para
culturas, tem demonstrado um complexo polimicrobiano no que
diz respeito ã etiologia da DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA(DIP).
Os quatro grupos de microorganismos mais comumente implicados
são a Neissëria Gonorrhoeae, Chlamydia_ Trachomatis, Bactš
rias Aerõbicas e Anaerõbicas não Gonocõccicas e o Mycoplas
ma. A
Os agentes etiolõgicos podem ser esquematizados se
gundo modelo abaixo: '
- AGENTES ETIOLOGICOS ~ GoNococc|cos ,` ' NAo sowococclcos ET|oLoe|A |NcoMuNs<;_J EX.: Staphylococcus ¡ E Streptococcus A MYCOPLASMA ' cHLÀMYoiA ~ AEROB|os E ANAEROB|os ETIOLOGIA DESCONHECIDA
(_-_““'
13
Os agentes etiolõgicos envolvidos na DOENÇA INFLAMA
TORIA PELVICA (DIP) são variados e devem ser levados em consi
~ - ', ._ _.
deraçao por ocasiao da seleçao de regime antibiõtico a ser
adotado na terapia. '
Embora estes microorganismos tenham sido associados
ã DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP), sua exata patogenicidade
~
nao está claramente definida.
A an , _ /` .
O termo."patogeno primario" refere-se a microorga
nismos que sao capazes de iniciarem a infecçao e causarem da
no no trato genital superior feminino. A N. Gonorrhoeae ë de
finitivamente tida como o patõgeno primãrio e muitos investi
gadores também classificam a C. Trachomatis nesta categoria.
O termo "patõgeno secundãrio" refere-se ã microorganismosopop
tunistas que não são normalmente patogênicos, mas adquirem es
te potencial quando introduzidos no sistema que encontra-se
imunologicamente comprometido, sendo os anaerõbios o exemplo
clãssico.
Existem em nosso organismo barreiras fisíolõgicas
que protegem o trato reprodutivo. A primeira e principal de
las ë a cérvix uterina que forma uma barreira mecânica devido
^
ao pequeno.diametro do canal endocervical e pela presença e
liberação de muco que soma-se ã atividade ciliar do canal;
~
uma barreira bioquímica devido ã produçao de lisosimas anti
bacterianas e finalmente, uma imunolõgica devido ã produção
local de Imunoglobulina A.
A segunda barreira ë o endomêtrio, que devido aoseu
desprendimento mensal, previne quanto ao estabelecimento de
infecções.
Finalmente, a junçao tubo-ovariana funcionando como
A
uma barreira mecanica destacando-se ainda a atividade ciliar
da tuba e a drenagem do muco.
I
1 i z ‹
Estas barreiras devem ser ultrapassadas para que
DOENÇA INFLAMATÔRIA PELVICA (DIP) se desenvolva.
A'
o orífêrío diagnostico do DoENçA INFLAMATÓRIA PELV;
CA (DIP) incluiria a histõría clínica da paciente, bem como
seu exame fisico, dados estes extremamente importantes, prin
cipalmente em países em desenvolvimento, que não possuem ao
~
/P
seu alcance_ exames mais sofisticados e fidedignos. A _________i,Laparos _
copia é o meio diagnéstico mais fiel existente, pois, com a
9 1
14 f
sua utilização observou-se qug,_q estudo_laparosc6píço dei
DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (912) es;;íramento_hasoado nos as
pectos clínicos poderia estar errôneo em 25% a 30% dos caí
sos (11). Entretanto, é aplicado em apenas alguns centrospois
--K--¬
trata-se de um método de alto custo e de difícil utilização
rotineira.
JACOBSON e WESTRÔM (77) confirmaram em seus estudos
o diagnóstico laparoscõpico em apenas 65% das oitocentas e
quatorze mulheres com dados clínicos sugestivos de DOENÇA IQ
FLAMATÓRIA PELVICA (DIP);
Deve-se também considerar os fatores de risco como
subsidio diagnóstico. Dentre eles podemos citar: _
- Doenças Sexualmente Transmissíveis (promiscuida
de);
- Uso de D.I.U.;
- Manipulação do Trato Genital;
- Doença Inflamatõria Pélvica (DIP) prévia (trata
mentos inadequados);
_
- Idade (a maioria abaixo dos vinte e nove anos);
- Outros, tais como a dificuldade em detectar-secon
^
tatos, ignorancia e sentimentos de culpa e'a sus
ceptibilidade individual. T ‹ ‹ › \ \ I z 1 3
`
15
No que tange a sua forma clinica de apresentaçao,
a DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) pode ser classificada em
quatro diferentes estädios. (GAINESVILLE).
a) Salpingite Aguda sem Peritonite, onde poderíamos
encontrar dor em baixo ventre e a mobilização
cervical e/ou anexial, bem como a descarga vagi
nal, o aumento da temperatura e a leucocitose.
b) Salpingite Aguda com Peritonite onde além dos
achados anteriores, somar-se-ia sinais de irrita
ção peritonialíšêgãcientes em uso de D.I.U..
c) Abscesso Tubo-Ovariano.
d) Ruptura de Abscesso Tubo-Ovariano.
A queixa mais comum das pacientes com DOENÇA INFLA
MATÕRIA PELVICA (DIP), ë a dor em baixo ventre, e até mesmo
muitos profissionais tem requerido que a mesma deva estar pre
sente para que o diagnõstico de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
(DIP) seja considerado. Não obstante ela pode estar ausenteem
zf
atë 6% dos casos. ~
Os sinais mais comumente elucidados ao exame físico
ë a sensibilidade dolorosa abdominal e anexial, presente na
quase totalidade dos casos.
O quadro evolutivo da DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
16
DoENçA |NFLAMATOR|A PELv|cA (D|P)
MoDELo EvoLuT|vo
PoPuLAçÃo DE R|sco_-
^›
GONOCOCCIA DA “->FLORA MIXTA DA VIA
VIA GENITAL GENITAL BAIXA "¬
BAIXA
'_>ouTRAs cAusAs (15
Fscçõfis PUERPERAIS)
REToRNo sem sEQUELAs
DIP < ,
I
I
I
I
I
I
GRAVIDEZ OCLUSÃO DOR PELVICA INFECÇÃO ÉECORRENCIA DE
ECTÓPICA TUBARIA› CRÔNICA CRÓNICA DIP AGUDA
Nele observamos que na população de risco, portado
ra assintomãtica de infecção cervico-vaginais, em determina
da ocasião, poderia desenvolver quadro de DOENÇA INFLAMATÕRIA
PELVICA (DIP). Deste, poderia com a terapêutica adequada, evg p
luir para cura ou ainda, situando-se dentro dal população de
ríscoç para as complicações. '
Cabe por último, ressaltarmos a importância dos
custos envolvidos no tratamento desta patologia (acima de
U$ 600 milhões/ano - USA), sua alta incidência (250 mil inter
nações/ano - USA) e sem dúvida a importância das seqüelas so
bretudo na vida reprodutiva da mulher.
17
mulheres com DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) ou suas seqüe
las, ë considerãvel.Os gastos no acompanhamento de um milhão
de mulheres que estimadamente desenvolvem DOENÇA INFLAMATÕRIA
PELVICA (DIP) anualmente, tem sido calculado como superior ã
U$ l bilhão e o custo da dor crônica e infertilidade , nem mes _*
mo podem ser estimados.
^
Finalmente ressaltamos, que o aspecto de 'importan
cia bãsica traduz-se nas maneiras para prevenção de DOENÇA IN
FLAMATÕRIA PELVICA (DIP) onde destacam-se:
a) Tratamento adequado das infecções genitais bai
X85 .
_
b) Esclarecimento sobre as doenças sexualmente
transmissíveis.
c) Cuidados antissëpticos na manipulação do trato
genital (cauterização, curetagem, colocação de
D.I.U. e histerossalpingografia).
d) Orientar quanto aos métodos contraceptivos (con
traceptivo oral, D}I.U. e condon).
e) Tratamento e controle adequado do primeiro episã
dio de DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) e-inves
tigação do parceiro.
Modelo interessante de prevenção da DOENÇA INFLAMA
TÕRIA PELVICA (DIP) em nível de Saude Püblica Governamental,
4 MATERIAL E METODOS 1 I Í 1 1 |
19
. Foram analisados de forma retro e prospectiva as
internaçoes por DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) ocorridas
no HOSPITAL FLORIANÓPOLIS, no periodo de Agosto de 1.984 a
Novembro de l.986.
O HOSPITAL FLORIANOPOLIS pela sua finalidade e loca
lização, trata-se de um serviço de atendimento prioritãrio ãs
urgências procedentes da Grande Florianõpolis.
Neste periodo foram internados cinco mil quinhen
A
tas e vinte e tres pacientes, sendo que cem receberam diagnõs
tico de DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) na admissão, perfa
I
,
As
zendo um percentual de 1,81%. ~ ¿1,i ¿§> 4/¢7Ê»¢«zÍ;;%¿2
a
/Í
/'
Pesquisou-se os dados de cem pacientes referentes a
epidemiologia e aspectos clínicos. Definimos como presumivel
DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) na presença de algum dos
A '
tres.dados:aumento da sensibilidade abdominal local ou gene
ralizada, dor ã mobilização uterina, sensibilidade ou massa
anexial, bem como a resposta clinica mediante a terapêutica
empregada.
Apõs o diagnóstico de DOENÇA INFLAMATÕRIA _PELVICA
(DIP) ter sido estabelecido, a primeira decisão a ser tomada
ë se a paciente requer ou.não hospitalização. Numerosos critš
rios clínicos para a admissão hospitalar têm sido propostos
incluindo um diagnõstico incerto de entidades cirürgicas,tais
como apendicite ou gravidez ectõpica, que,devem.serexc1uidas,
além de massas anexiais ou suspeita de abscesso pëlvico, gra
A
videz, evidencia de peritonite generalizada, impossibilidade
de seguir ou tolerar regime antibiõtico-terãpico por via oral
falência terapêutica no manejo de pacientes externos ou tem
peratura acima de 38°C.
LD
É
1
22
A amplitude com relaçao a idade das pacientes foi
quinze e sessenta e seis anos, verificando-se dois picos de
incidência: entre quinze e dezenove anos e entre vinte e cin
co e vinte e nove anos. TABELA I e GRAFICO 1.
A idade que apresentou uma maior porcentagem de ca
sos foi . dezoito anos, com 9%.
A maioria das pacientes (82%) eram de cor branca,
enquanto que 16% de cor preta, sendo apenas 2% pardas, estabe
lecendo-se uma relação de 41:8:1.
TABELA I
DISTRIBUIÇÃO DE 100 CASOS DE DOENÇA INFLA
MATÕRIA PELVICA, SEGUNDO IDADE E COR
HOSPITAL FLORIANÓPOLIS - AGOSTO DE 1.984
A NDVEMBRD DE 1.986
A
, con
1DADE (Anos) A
DRANDAS PRETAS PARDAs TDTAL
N9_ 2 Ne 2 Ne 2 Ne 2 15
p-4
19 22 22 6 6 - - 28 28 20L-4
2h 21 21 2 2 1 1 zh zh 25L--129
22 22 6 6 - - 28 28 30}--
17 ~ 17 2 2 1 1 2o 2o TOTAL 82 82 16 16 2 2 100 10070~
60
-SO-
40-
so-
zo-
io <“Mx
GRÁFICO IPORCENTAGEM DE CASOS DE DOENÇA INFLAMATQ
RIA PELVICA (DIP), SEGUNDO FAIXA ETARIA E
COR
PERIODO DE AGOSTO DE I.98A A NOVEMBRO DE
I.986
*ê
I
go..
~
PRETAgos
m
`§
Fonte: HOSPITAL FLORIANÓPOLIS.
BRANCA
PARDA
a
23
Inf-zâf=›z
Em relação ao estado civil, observamos na TABELA 2
que cinqüenta e cinco pacientes (55%) eram casadas, quarenta
e duas (42%) solteiras, uma (l%) víüva, uma (1%) "companhei
24
TABELA 2
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
NATORIA PELVICA AGUDA, SEGUNDO ESTADO CL
VIL
HOSPITAL FLORIANÓPOLIS - AGOSTO DE I.98A
A NOVEMBRO DE 1.986 ' ESTADO CIVIL N? 2 CASADAS 55 55 SOLTEIRAS A2 42 OUTRAS 3 3 TOTAL 100 100
Analisando a atividade laborativa, conforme demons
tra a TABELA 3, observamos que cinqüenta pacientes (50%) ocu
pavam-se de tarefas no Prõprio lar, sem profissão definida,
doze (12%) eram domésticas, dez (10%) balconistas, sete (7%)
estudantes. Outras profissões foram observadas, conforme des
crição a seguir: costureira (3%), operãria (3%), servente(3%),
professora (2%), bancãria (2%), cozinheira (1%), aposentada
TABELA 3
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA, SEGUNDO A PROFISSÃO
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE I.98ü
A NOVEMBRO DE I.986
PROFISSAO N? %
SEM PROFISSAO DEFINIDA
DOMÉSTICA BALCONTSTA ESTUDANTE OUTROS 50 I2 I0 -7 I6 52,63 12,63 10,53 7,37 16,8h TOTAL 95 I00
Notar Fonam excfiuldoó c¿nco caóoó onde a phofiáóóäo aaa
dada Q ueóiáonauefi, numa P oâcenta 9em de 5% do numeao to
_
tai de caóoó
27
Em relaçao aos antecedentes mõrbidos pregressos,foi
observado que, no que tange aos antecedentes ginecolõgicos,
dezenove pacientes (19%) tinham histõria sugestiva de Doença
Inflamatõria Pëlvica no passado (variando num intervalo de
vinte e dois dias ã quatro anos em relaçao ao quadro atual),
seis pacientes (6%) eram laqueadas, quatro jã haviam sido sup
metidas ã tratamentos cirúrgicos, devido a cistos ovarianos
(num intervalo de um mês ã dois anos em relação ã internação
atual) e duas pacientes (2%) tinham feito curetagem (num in
tervalo de quatro semanas e dois meses em relação ao quadro
de Doença Inflamatõria Pêlvica atual).
Entre outros antecedentes foram encontrados um , ca
í
A
so de: Tuberculose Genital (hã cinco anos), Sífilis (hã tres
meses), Metrorragia (hã cinco dias), Histerectomia (hã dois
anos) e Cauterizaçao (hã quarenta e cinco dias), totalizando
assim, trinta e seis pacientes (36%) que apresentaram antece
28
TABELA A
DISTRIBUIÇÃO DE 100 CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA, SEGUNDO OS ANTECEDENTES
GINECOLOGICOS
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE 1.984
- A NOVEMBRO DE 1.986
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS N? 2
DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA 19 19
NO PASSADO
LAQUEADURA '
6 6
CISTOS OVARIANOS COM TRATA A A
MENTO CIRÚRGICO
CURETAGEM UTERINA 2 2
ouTRos A
5 5
SEM ANTECEDENTES GINECOLQ ÕA GA
GICOS _
TOTAL 100 100
Dentre os antecedentes mõrbidos pregressos, três pa
^
cientes (3%) eram apendicectomizadas 7 dtres (3%) colecistecto
mizadas, três (3%) com historia prévia de infecção urinãria e
duas (2%) eram asmãticas. Restando com um caso: Epilepsia(1%),
AVC (1%) e Cirurgia em Tirõide (1%), totalizando quatorze
pa
cientes com antecedentes mõrbidos pregressos não ginecolõgi
TABELA 5
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA, SEGUNDO ANTECEDENTES MOÊ
BIDOS PREGRESSOS
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE 1.934
A NOVEMBRO DE 1.936 `
ANTECEDENTES MORBIDOS PREGRESSOS TOTAL
APENDICECTOMIA 3 COLECISTECTOMIA 3 INFECÇÃO UR|NÃR|A _ 3 I ASMA BRONQUICA 2 OUTROS 3
SEM ANTECEDENTES MORBIDOS PRÉ 86
GRESSOS
31
Neste estudo vinte pacientes (24,10%) eram Nulípa
ras, dezessete (20,48%) Primíparas, dezesseis (19,28%) Secun
diparas, trinta pacientes (36,14%) eram Multíparas (com três
^
ou mais filhos), totalizando oitenta e tres pacientes. Foram
depurados dezessete casos, onde os antecedentes ginecolõgi
cos estavam obscuros.
Vale ressaltar que vinte e uma pacientes tinham his
tõria de cesariana anterior, sendo que quinze das quais apre
sentavam apenas uma cesariana, três com duas cesarianaseatrês
pacientes com três cesarianas.
Quinze pacientes (15%) apresentavam história prévia
de abortamento, sendo que destas, nove com um abortamento an
terior, duas com dois, duas com tres, uma com quatro e final
mente uma com cinco abortos anteriores.
^
Tres pacientes (3%) apresentavam um episõdio de gra
videz ectõpica anteriormente. Uma paciente (l%) apresentou
gestação molar com recidiva.euma paciente (1%) apresentou uma
TABELA 6
32
DISTRIBUIÇÃO DE I00 CASOS DE DOENÇA INFLA
MATÕRIA PELVICA, SEGUNDO ANTECEDENTES OBS
TETRICOS
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE I.98h
A NOVEMBRO DE I.986 z ANTECEDENTES OBSTETRICOS N? _ % NULIPARAS 20 PRIMIPARAS I7 SECUNDIPARAS I6 MULTIPARAS 30 24,10 zo,ue 19,28 36,Ih ToTAL '83 I00
Nóia: Depunadoó dezeóóete“caóoó onde os
ià¿coó eótaúam obóauâoó.
34
Analisando a manifestação dolorosa, no que diz res
peito ä localização principal da dor constatou-se uma maior
freqüência em baixo ventre (hipogãstrio), verificada em qua
renta e quatro pacientes (44%).
Quinze pacientes (15%) apresentaram dor abdominal
difusa, doze (12%) dor em fossa ílíaca direita, sete (7%) em
fossa ilíaca esquerda, seis Qó%) em epigãstrio, seis (6%)
periumbilical e o restante (9%)_apresentavam: dor em ambas as
fossas ilíacas (2%), em hipocõndrio direito (2%), em hipocõn
drio direito e fossa ilfaca direita (1%), em ambos os flancos
(1%), hipogãstrio e flancos (1%), tõraco~lombar ventilatõrig
«dependente (1%1 e lombar C1%). TABELA 7.
O quadro doloroso, foi a queixa principal em 90%
das pacientes internadas, sendo que apenas uma (l%) apresep
tou como queixa principal, metrorragia e febre.
35
TABELA 7
01sTR1Bu1çÂ0 DE 100 cAs0s DE 00ENçA INFLA
MAT0R|A PELv1cA, sEsuN00 A L0cAL1zAçÃ0
PREFERENCIAL DA 0oR POR ocAs1Ã0 DA 1NsTA
LAçÃ0 D0 QUADRO cLIN1c0
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE 1.980
A NOVEMBRO DE 1.986
LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL DA DOR N? Z
*BA|×0 VENTRE (H1PoGAsTR10) kh 00,04
AB0oM1NAL 01FusA 15 15,15
/YÊ%š}ossA 1L1AcA 01RE1TA 12 12,12
FossA 1L1AcA EsQuER0A 7 7,07
EP1eAsTR1o 6 6,06
PERIUMBILICAL 6 6,06
0u1RAs 9 9,10
\ zzz ___ _
TOTAL 99 100
Nota: Fat exciulda da Tabeka, a pacáente que apneóentou como
queixa pâ¿nc¿pa£,meIÀoäaag¿a e Áebne.
Com relação aos sintomas associados, noventa e qua
tro pacientes (94%) queixavam-se de fluxo vaginal, sendo que
setenta das quais (78,65%) o mesmo apresentava-se com colora
ção amarelada, onze (12,36%) pio-sanguinolenta, oito (8,99%)
branco e cinco apresentavam sangramento menstrual difícultan
do a caracterizaçao do fluxo. Seis pacientes negavam queixas
36
TABELA 8
DISTRIBUIÇÃO DE IOD CASOS DE DOENÇA INFLA
MATÓRIA PELVICA, SEGUNDO CARACTERÍSTICAS
DE FLUXO VAGINAL
HOSPITAL FLORIANÓPOLIS ~ AGOSTO DE 1.984
A NOVEMBRO DE 1.986 FLuxo VAGINAL ' N? 2 AMARELADO 70 78,65 .PIO-SANGUINOLENTD II I2,36 BRANCO z 8 _ 8,99 TOTAL 89 100' A
Nota: Foâam excfiuldaó óeáó pac¿enteó poa negaâem a ex¿óIefi
cia de 5£uxo, bem como c¿nc0 ouiaaó que apneóentava¶
-óe em pealoda menóinual.
Sessenta e cinco P acientes (65% a P resentavam Qua
_
~ ~
dro febril por ocasiao de sua internaçao, cinqüenta e três
destas tinham quadro térmico entre 379€ e 389€, dez outras ti
nham 38°C e 399€ e duas pacientes com 39°C ou acima disto.
Em trinta e cinco (35%) não foi constatada a presença de qua
37
TABELA 9 '
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA, SEGUNDO A TEMPERATURA
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE I.98A
A NOVEMBRO DE I.986 I TEMPERATURA N? . Z
37|--38
53 -5338|-39
1o Io 39L--
2 2 AFEBRIL 35 35 TOTAL IOO ' IO0Foram ainda analisadas as queixas relativas ao apa
relho urinário e gastrointestinal.
As queixas urinárias foram referidas por quarenta
(40%) assim distribuidas: trinta com disüria_ dor e/ou difi
culdade, dez com ardêncía miccional, nove com alterações na
coloração da urina (amarelada/hematüria),duas com tenesmo
ve
....
sical e uma paciente com queixas de retençao urinária. TABELA
38
TABELA IO
DISTRIBUIÇÃO DE IDO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATÓRIA PELVICA, SEGUNDO AS QUEIXAS URINA
RIAS
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE 1.934
A NOVEMBRO DE I.986
QUEIXAS URINARIAS N?
DISORIA, DoR E/OU D|F|cuLDADE 30
ARDENCIA M|cc|oNAL 10
ALTERAçÃo NA coLoRAçÃo DA uR|NA 9
TENESMO vEs|cAL 2
RETENçÃo uR|NÃR|A .
1
sem QuE|xAs uR|NÃR|As 60
Notar Oó caóoó aepaeóentam queáxaó Áóoiadaó ou aóóocLadaó.
_ As queixas gastroíntestinais isoladas ou associadas
foram observadas em quarenta e sete pacientes (47%), enquanto
A A
que cinqüenta~e tres (53%) negavam a existencia das mesmas.
Dentre as queixas citadas constam: vinte e oito pacientes com
nãuseas, vinte e uma queixavam-se de vômitos, dez apresenta
vam obstípaçao, nove com histõria de diarréia e uma paciente
TABELA II
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA, SEGUNDO AS QUEIXAS GA§
TROINTESTINAIS
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE I.98A
A NOVEMBRO DE I.986 QUEIXAS GASTROINTESTINAIS N? NAUSEAS 28 VOMITOS ZI OBSTIPAÇÂO INTESTINAL IO DIARREIA 9 TENESMO I SEM QUEIXAS.GASTROINTESTINAIS 53
a
41
A - MANoBRAs PARA A PEsQu1sA DA DoR
Foram analisados os achados de exame físico referen
tes as manobras isoladas ou associadas que exarcebaram a dor,
tais como palpação abdominal, Blumberg e Giordano. Noventa e
quatro pacientes apresentavam dor ã palpaçao abdominal, en
quanto que cinqüenta e cinco pacientes apresentavam `B1umberg
positivo e onze, Giodarno (punho percussao lombar) positivo.
TABELA I2
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA; SEGUNDO AS MANOBRAS QUE
EXACERBAVAM A DOR
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE 1.984
A NOVEMBRO DE I.986
MANOBRAS QUE EXACERBAVAM A DOR TOTAL
DOR A PALPAÇÃO ABDOMINAL 9h
BLUMBERG 55
GIORDANO II
Nota: Oó caóoó aepheóentam queixaó ióbfiadaó ou aóóocáadaó;
‹
_.
B - AvAL1AçÂo Dos 0ReAos GENITAIS INTERNOS
_. 4 ~
O sinal mais comum na avaliacao dos orgaos genitais
internos, foi dor ã mobilização uterina referida por sessenta
e seis pacientes (66%).
Analisando-se o exame das regiões anexiaís encon
42
1. Trinta pacientes apresentavam dor e sensação de
preenchimento em regiao anexial.
2. Vinte e cinco pacientes apresentavam anexos dolo
rosos, porém livres.
3. Sete pacientes apresentavam sensação de preenchi
mento em região anexial, porëm sem dor.
;::ÊÊ>;%”Em oito pacientes (8%) foi observada dor ao toque
em fundo de saco de Douglas.
Treze pacientes (13%) não foram possíveis serem ava
liadas com exatidão quanto aos õrgãos genitais internos devi
do ã intensa dor provocada por ocasião do exame.
Duas pacientes (2%) não apontavam quaisquer queixas
43
TABELA I3
DISTRIBUIÇÃO DE IOO CASOS DE DOENÇA INFLA
MATORIA PELVICA, SEGUNDO A AVALIAÇÃO DOS
ORGÃOS GENITAIS INTERNOS
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE I.98ü
A NOVEMBRO DE I.986
AVALIAÇÃO DOS ORGÃOS GENITAIS INTERNOS TOTAL
DOR A MOBILIZAÇÃO UTERINA 66
DOR E SENSAÇÃO DE PREENCHIMENTO EM REGIÃO 30
ANEXIAL
ANEXOS DOLOROSOS E LIVRES '
25
SENSAÇÃO DE PREENCHIMENTO EM REGIÃO ANE 7
XIAL SEM DOR
FUNDO DE SACO DE DOUGLAS DOLOROSO 8
NÃO AVALIAVEIS COM EXATIDÃO PELA DORÃREFE I3
RIDA - '
sEsTAçÃo 1
sem QuE|×As 2
NOIa:'0ó caóoó apaeóeniauam queixaó ¿óo£adaó ou aóóoctadaó.
Cabe ressaltar que em trinta e oito pacientes foi
avaliada a posição uterina e destas 9 dezoito pacientes apre
sentavam ütero em anteversoflexão, quinze em medioversao e
õ - TEMPO
DE
INTERN/~\çÁo E EvoLuçÁo45
O periodo de internaçao variou numa amplitude de
dois a noventa e dois dias, sendo que a paciente com menor
tempo ficou apenas por dois dias, sendo submetida ã tratamen
to clinico com evoluçao favorável e alta para acompanhamento
ambulatorial. Jã a paciente que permaneceu por mais tempo in
ternada ficou durante noventa e dois dias, tempo este prolon
~
gado devido ã complicaçoes em seu quadro clinico, pois era
portadora de fístula vësíco-cecal e abscesso pëlvico, sendo
submetida ã tratamento clinico e cirúrgico.
Entre um e quatro dias, ficaram internadas dezes
seis pacientes (16%). A maioria das pacientes (58%) ficaram
'_¡. \1 o\°
internadas no intervalo de cinco a nove dias, sendo que
das mesmas, permaneceram por sete dias. tempo este que obteve
predominância com relação ao periodo de internação.
Dezoito pacientes (18%) permaneceram entre dez e
A
quatorze dias, cinco (5%) entre quinze e dezenove dias e tres
46
TABELA IA
DISTRIBUIÇÃO DE I00 CASOS DE DOENÇA INFLA
MATÓR|A PELv|cA, sEeuNoo o TEMPO DE |NTE5
NAçÃo
HOSPITAL FLORIANOPOLIS - AGOSTO DE 1.980
A NOVEMBRO DE 1.986
TEMPO DE INTERNAÇÃO (EM DIAS) TOTAL Z
1»--5
16 165\-=-10
58 581o|--15
wa ‹ 18 15k--
20 _ 5 5 20F--
3 3 f 7' ra' f1
_ -_ 7 _ _ a TOTAL I00 100O tratamento utilizado por oitenta e duas pacientes
(82%) foi a antibiõticoterapia.
Em relação ao tipo de tratamento observamos que em
setenta e quatro pacientes a evolução foi satisfatõria e oito
pacientes necessitaram reinternação, sendo que seis delas ti
nham apenas uma reinternação e as duas restantes, duas ou
mais. O tempo decorrido entre as reinternações variou de uma
semana a seis meses. O restante (18%) das pacientes foram sup
metidas ã tratamento cirúrgico, sendo que quinze delas neces
sitaram apenas uma intervenção cirúrgica, duas apresentaram
duas intervenções e uma paciente necessitou de cinco cirur
gias consecutivas evoluindo posteriormente ã õbito, com qua
48
A DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) ë uma complexa
entidade na qual os microorganismos do' Trato Genital Infe
rior ascendem por razões discutiveis para o Trato Genital Su
perior. A infecçao resultante se espalha contiguamente, produ
zindo uma inflamação do Endomëtrio (endometrite), Tubas de
4
Falopio (salpingites), Ovãrios (ooforites, abscesso tubo-ova
riano) e estruturas adjacentes tais como Paramétrios (parame
trite) e Cavidade Peritoneal (peritonite, abscesso pëlvico).
Distinguir DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) de
outras causas de dor pëlvica aguda ê freqüentemente uma tare
fa difícil. JACOBSON e WESTROM (11) foram capazes de confir
mar o diagnostico de DOENÇA INFLAMATORIO PELVICA (DIP) lapa
roscopícamente em apenas 65% das oitocentas e quatorze mulhe
res com dados clínicos sugestivos.
A
Embora com os avanços diagnósticos e terapeuticos,
na incidência tem-se observado um aumento das Doenças Sexual
mente Transmissíveis e DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) no
Continente Sul Americano. (10)
u
Constitui-se portanto um desafio diagnõstíco, tera
pêutíco e econômico, contribuindo a amostragem analisada com
V,81% de todas as admissões médico-cirúrgicas no HOSPITAL
FLORIANOPOLIS. '
Em nosso meio a DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP)
envolve principalmente mulheres numa faixa etãria entre quin
ze e vinte e nove anos, alcançando um pico de incidência aprg
ximado aos dezoito anos, estando de acordo com ESCHEMBACH que
cita em sua casuística que esta ë a patologia infecciosa mais
comum em mulheres jovens. (5)
Segundo WESTROM (40) uma mulher de cada sessenta,em
uma moderna ãrea urbana, com idade entre quinze e vinte e qua
49
Em estudo feito por BONGARD a aafiaboaadoaeó (3) a
faixa etãria das pacientes varia entre doze e cinqüenta e oi
to anos, sendo que a porcentagem de mulheres acima de cinqüen
ta anos com DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) era de apenas
1%.
Segundo ESCHENBACH (5) a faixa etãria com maior in
cidëncia de DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP), encontra-se en
tre quinze e vinte e cinco anos, concordando portanto com nos
sa casuística onde foi encontrada uma porcentagem significan
te (80%) entre quinze e vinte e nove anos.
'
A razão da alta porcentagem nesta faixa etãria` não
tem sido especificamente estudada,.porëm pode-se especular
que este fato relaciona-se ã combinaçao de uma alta taxa de
múltiplos parceiros sexuais uma deficiência , do sistema imuno -_-
lõgico, e uma maior zona de epitélio cervical colunar que pn
deria ser condizente com a agressão de microorganismos, con
cordes com os dados de que esta ê a patologia infecciosa mais
comum em mulheres jovens com vida sexual ativa. (5)
-4
_wESTROM (39) cita a correlação entre o precocel iní
cio da atividade sexual e a promiscuidade das relações com o
intuito de explicar la alta incidência de DOENÇA INFLAMATORIA
PELVICA (DIP) nestas mulheres.
Assim esta claramente definido que a infecção com
A
maior incidencia e agressividade em mulheres jovens ë a DOEN
ÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP), bem como tem sido estimado que
uma de cada oito adolescentes com vida sexual ativa, irã dg
senvolver DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) futuramente. (20)
A maioria das mulheres internadas com o diagnõstico
de DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP) (82%) eram brancas e o
restante 18% eram de outra cor, constituindo-se assim uma
re
50
QUAN e coflabonadoaeó (20) descrevem que, as mulhe
res nao brancas, sao as que possuem um maior risco de desen
volverem DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP), discordando, por
tanto, de nossa casuística.
MARTINS 2 DA LUZ (13) citam uma predominância da
cor branca sobre as demais.
Provavelmente 9 a maior porcentagem de mulheres bran
cas em nossos achados, deva-se a um contingente populacional
predominante de raça branca na. amostragem analisada.
Segundo colocam WASHINGTON c coflabonadoâeó (36), em
1.975, as hospitalizaçoes de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP)
entre mulheres brancas pareciam ter aumentado, enquanto que a
tendência entre as mulheres de todas as outras raças julgava
-se ter estabilizado-se.
^ ~
As tendencias recentes nas hospitalizaçoes por DOEN
ÇA INFLAMATÓRIA PELVICA (DIP), desde 1.975 até 1.981 são sími
lares as ocorridas entre 1.970 e 1.975 (25) ou seja, em ambos
períodos, a DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) ocorreu prepon
derantemente em mulheres com menos de trinta anos, bem como
^
estabílizou-se no que diz respeito a incidencia de mulheres
não brancas, que do contrário mostravam grandes acrësci
mo. (36) Isto está em concorde com as observaçoes no que diz
respeito a "Revolução Sexual" dos anos setenta, que foi mais
convicta nas mulheres brancas. (36)
As mulheres casadas tem uma leve predominância so
bre as solteiras, numa relaçao de l,2:l.
WASHINGTON e cofiaboaadoäeó (36) citaram um risco de
hospitalizaçao 70% maior para as divorciadas e separadas, do
que para as demais, discordando de nossa casuística de apenas
A
1% da amostra. Provavelmente a divergencia deva-se ãs diferen
51
bem como a nao existência de muitas mulheres divorciadas no
BRASIL visto que a Lei do Divõrcio foi aprovada não muito tem
'.-
po atras.
A probabilidade de adquirir um microorganismo se
xualmente transmissivel esta de acordo com o número de parcei
ros sexuais, assim sendo, as mulheres com múltiplos parceiros
tem uma chance 4,6 vezes maior de desenvolver DOENÇA INFLAM§
TORIA PELVICA (DIP) do que as com um único. (25) NEWTON e
KEITH (17) criticam este estudo feito por ESCHENBACH, visto
que o mesmo falhou por fornecer em seu estudo, poucas informa
çoes a respeito de como a histõria sexual foi colhida.
TARGUN e WRIGHT (28) não encontraram diferença sig
nifícativa no número de parceiros sexuais, concorde com os
nossos dados onde aproximadamente 50% dos casos relataram ati
vídade sexual com um único parceiro. ,
Cabe aqui extrapolarmos, salientando que as mulhe
res com múltiplos parceiros provavelmente fazem uso mais fre
qüente de contraceptivos orais e que o mesmo diminui o risco
de contrair DOENÇA INFLAMATÓRIA PELVICA (DIP).
. Analisando a atividade laborativa, 52,63% das mulhe
res, não apresentavam profissão definida, exercendo apenasati
vidades domésticas. Os outros 47,37%, constituíam-se em pro
fissões de baixa renda econômica 9 como domésticas i balconis
tas, operãrias, entre outras, portanto de um nível sõcio-eco
^
nomico mais baixo.
Segundo QUAN e cofiaboâadoaeó (20) a DOENÇA INFLAM§
TORIA PELVICA (DIP) ê tida como sendo mais freqüente na popu
laçao indigente. THOMPSON e coflaboàadoaeó afirmam que 70% das
mulheres com DOENÇA INFALAMATORIA PELVICA (DIP), pertencem ã
uma classe econômica inferior. (31) Certamente as classes eco
52
4
sistemas de saude. (25)
No que tange aos antecedentes ginecolõgicos, 19%
das mulheres tinham histõria sugestiva de DOENÇA INFLAMATORIA
PELVICA (DIP) no passado em concorde com os estudos elabora
dos por WESTROM e FALK (38) (7), onde estimavam que 20% a 25%
das pacientes com histõria prêvia de DOENÇA INFLAMATORIA PED
VICA (DIP) iriam desenvolver um episõdio subseqüente.
Embora os episõdios antigos tenham sido creditados
como uma forma de recrudescimento de uma infecção bacteriana
Hcronica" " latente, estã hoje claro de que elas representamimm
reinfecção resultante de uma nova infecção. (6)
Assim sendo, a histõria de uma Infecção Gonocõccica
prêvia ê mais comum entre as mulheres com histêria de DOENÇA
INFLAMATORIA PELVICA (DIP) do que naquelas sem a doença, suge
rindo assim que uma Gonococcia prêvia ê um fator de risco no
desenvolvimento da DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP). Uma das
~ , ~ 4
razoes para esta associaçao e o alto risco em desenvolver uma
Gonococcia subseqüente, devido os danos causados ãs tubas por
uma infecçao prêvia. (6)
E certo, mas não provado, que o epitêlio da tuba
uterina, que foi previamente afetado por uma infecção ê mais
susceptível ã uma subseqüente colonização bacteriana devido a
persistência de uma inflamação crônica, de dano aos cílios e
a diminuição da eficiência dos mecanismos de defesas locais,
entre outros. (5)
Em nosso estudo, duas pacientes (2%) haviam feito
curetagem, num intervalo de quatro semanas e dois meses em re
lação ao quadro atual de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP).
^
Procedimentos iatrogenicos como, histerosalpingogra
fia e curetagem entre outros,são acompanhados por uma baixa
53
procedimentos tornam-se comuns e são realizados numa popula
ção de alto risco na aquisição de Doença Sexualmente Transmis
sível, os niveis de complicações podem assumir proporções epa
demiolõgicos. (47)
Em casuística apontada por PINKERTON (19) o proceda
mento de abertura do canal cervical para introdução de mata
riais estranhos dentro da cavidade uterina, facilita a ascen
ção de uma infecção cervical. Os riscos para estas complica
ções variam de acordo com as precauções e tëcnicas usadas, as
~ ~
quais geralmente nao sao satisfatõrias. (39)
Seis pacientes (6%) internadas no HOSPITAL FLORIANQ
POLIS eram laquedas e quatro haviam sido submetidas ã trata
mentos cirúrgicos com o diagnõstico de cistos ovarianos. Não
encontramos na literatura, correlaçoes sugestivas entre estes
achados e o desenvolvimento da DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
(DIP).
Uma paciente (l%) apresentou metrorragia (hã cinco
dias da internação). Este episõdio provavelmente decorreu por
ocasião da instalação da DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP),
pois segundo HARE e cofiaboâadoàeó (9), a metrorragia ë um da
do que pode ser encontrado no quadro clínico da mesma.
Um episõdio de cauterizaçao foi encontrado em uma
paciente (l%) num intervalo de quarenta e cinco dias antes da
~
instalaçao da DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP).
Cabe aqui discutirmos que a cauterização altera o
meio que fica susceptível ao desenvolvimento de infecções. Pa
ra isto um tratamento bactericida deverã ser instalado apõs a
mesma e também salientarmos que por ocasião de uma cauteriza
ção mais ampla, uma dilatação cervical deverã se seguir, via
to o risco de estenosar o colo, favorecendo com esta dilata
54
A paciente que apresentou sífilis (hã três meses da
internação), sugere uma atividade sexual condizente com , a
possibilidade de desenvolver também outras Doenças Sexualmen
te Transmissíveis.
_ Existem casos de tuberculose cervical primária em
que o parceiro sexual ë considerado a fonte de infecção, e
nesta situaçao, o raciocinio acima descrito poderã ser aplica
_.
do a paciente que apresentou tuberculose genital.
_ Quatorze pacientes tinham Antecedentes Mõrbidos Pre
gressos sendo apendicectomia (3%), colecistectomia (3%), his
~ ^
tõria prêvia de infecçao urinãria (2%), asma bronquica (2%),
epilepsia (l%), AVC (1%) e cirurgia em tirêide (l%).
Nao encontramos correlaçao entre a histõria mõrbida
pregressa e o quadro de DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP)
atual. Somente nos extrapolamos no sentido de colocar que nas
três pacientes apendicectomizadas, possa ter sido feita uma
apendicectomia "de oportunidade" ou seja, a paciente poderia
ter sido portadora de um quadro prêvio de DOENÇA INFLAMATÓRIA
PELVICA (DIP), visto que a apendicite e a DOENÇA INFLAMATÓRIA
PELVICA (DIP) ocorrem na mesma faixa etãria e apresentam os
mesmos achados clínicos (5).ARUBJORNSSOM (2) achou uma inci
dência estatisticamente significante de apendicectomias cujo
^ ~ ~
apendice nao apresentava quaisquer alteraçoes, durante o pe
ríodo menstrual e a ovulação.
A maioria das mulheres em nossa casuística, eram
multiparas (36,14%), em menor freqüência apareceram as nuli
paras (24,10%), primiparas (20,48%) e secundiparas (19,28%),
ressaltando que foram depurados dezessete casos onde os ante
cedentes obstëtricos estavam obscuros alterando assim 9 a fide
dignidade dos percentuais.
5-
52% das pacientes eram nulíparas, não concordando com os da
dos encontrados. MARTINS e DA LUZ (13) em trabalho feito »com
mulheres brasileiras, onde encontrou que 46% das mesmas eram
A
multíparas (tres ou mais filhos), 34% secundiparas, 14% Primí
paras e somente 6% nulíparas, concordando em parte com nossos
achados.
Hipoteticamente, as nulíparas tem uma chance de de
senvolverem DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) visto que a fai
xa etãria predominante corresponde ã idade na qual existe um
4
maior numero de parceiros sexuais constituindo-se um fator de
risco. Soma-se o fato de que a DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA
(DIP) causa freqüentemente a esterilidade, ou seja, 30% a 40%
~ `
das causas de infertilidades sao atribuídas a mulheres com
histõría prëvia de DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP). Tem si
do demonstrado que o índice de infertilidade aumenta em pro
porção direta com a severidade da afecção e inversamente prq
porcional ã idade da paciente. (38)
Finalmente SENANAVAKE e KRAMEN (23) referem que os
dados referentes ã paridade sao conflitantes, com alguns auto
res afirmando que as mulheres nulíparas tem um maior risco de
desenvolverem DOENÇA INFLAMATÕRIA PBLVICA (DIP) e outros sem
acharem correlaçao entre a paridade e risco.
_ Histõria de abortamento foi apresentada por 15% das
pacientes, sendo que nove tinham apenas um abortamento ante
A
rior, duas com dois, duas com tres, uma com quatro e finalmen
te uma com cinco abortamentos anteriores.
Segundo GRECH 2 cokaboàadoaeó (8) 19,7% dos casos
de DOENÇA INFLAMATÓRIA PELVICA (DIP) 9 ocorreram apõs abortoou
‹..~`.,` V _
_pâs-parto. Concorde com nossos dados de 15% de abortos _pr§
víos. JÊQMM HWVÔ
56
aborto, facilitam a entrada de material estranho para o inte
^
rior da cavidade uterina, facilitando a ascendencia e dissemi
nação de um processo infeccioso proveniente da ectocërvice.
Em nossa casuística, 3% apresentavam um episõdio de
gravidez ectõpica, representando uma porcentagem importante.
'
URQUHART (33) calculou que uma entre trezentas ges
~ .. 4 ~
taçoese ectopica,anmulheres nao portadoras de DOENÇA INFLAMA
TORIA PELVICA (DIP).
Os dados encontrados em nosso estudo reforça os
achados de que mulheres com histõria prévia de DOENÇA INFLAMA
TORIA PELVICA (DIP), aumentam sua chance em desenvolverem gra
.-
videz ectopica. Cabe ressaltarmos que a DOENÇA ~INFLAMATORIA
PELVICA (DIP) retarda ou impede a passagem da cëlula ovo para
a cavidade uterina, devido ãs alterações inflamatõrias provg
cadas ao nível das tubas, bem como o acometimento dos cílios,
facilitando assim o desenvolvimento de uma gravidez ectõpica.
Tem sido estimado que um episõdio de DOENÇA INFLAMA
TORIA PELVICA (DIP) aumenta a chance de uma mulher ter gravi
dez ectõpíca em seis vezes. (20) Assim sendo, tomando-se por
base o que foi dito por URQUHART (33) chegamos a conclusão de
que em cada cem mulheres com DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA
(DIP), duas desenvolvem gravidez ectõpica (em cada trezentas
mulheres sadias, uma tem gravidez ectõpica; uma mulher com
DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP) este risco aumenta em seis
vezes, portanto de cada cem duas desenvolveriam gravidez ectã
pica) dado este concorde com nossos achados de que numa amos
^
tra de cem mulheres, tres tiveram histõria de gravidez ectõpi
ca. Apenas uma paciente estava grávida quando desenvolveulMEN
çA INFLAMATORIA PELVICA (DIP), dede este condizente cem a 1i_
A
teratura no que diz respeito a baixa incidencia de DOENÇA IN
S7
10% a 17% de mulheres com Gonococcia irão desenvol
ver DOENÇA INFLAMATORIA PBLVICA (DIP). (22) (21)
No que tange as manifestações clínicas de DOENÇA IQ
PLAMATORIA PELVICA (DIP), registram-se queixas gerais e lo
cais.
Analisando a manifestação dolorosa no que diz res
~
peito a localizaçao preferencial da dor, a maior parte das pa
cientes (44%) relataram dor em baixo ventre.
1
A queixa mais comum das pacientes com DOENÇA INFLê
MATORIA PELVICA (DIP) ë a dor abdominal em hipogãstrio e mui
tos investigadores tem requerido a presença da mesma para que
seja feito o diagnóstico de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP)
(24) (27)
ADLER e cokabonadaneó Í1) encontraram semelhante da
~
do em revisao de setenta e sete pacientes, das quais mais de
90% das pacientes apresentavam como principal queixa , a sensa
_
ção dolorosa em abdomem inferior.
Se acrescentarmos aos 44%, as pacientes com dor em
fossa ilíaca direita (12%), em fossa ilíaca esquerda (7%) e
em ambas as. fossas ilíacas (2%) encontraremos um total de
sessenta e cinco pacientes (65%) com dor em andar inferior do
abdomem.
A dor em fossa iliaca direita está presente em 12%
dos casos, e em 7% dos casos em fossa ilíaca esquerda.
`
Segundo St. JOHN e colaboàadoaeó (25) a dor em so
mente um anexo estã presente em 6% a 8% dos casos, concordes
com nossos achados de 7% a 12% dos casos.
A dor em quadrante superior direito consiste na
Fitz - Hugh - Curtis Syndrome (perihepatite) a mesma pode es
tar presente em 1% a 30% dos casos, nos casos de infecções Go
47»
ufiúflí
f*"L.
58
pode provocar também este quadro clinico. (35)
_ Em nosso estudo encontramos 2% de pacientes com dor
em hipocõndrio direito e 1% em hipocõndrio direito e fossa
iliaca direita, estando de acordo com as estatísticas apresen
tadas.
Segundo MARTINS e DA LUZ (13) 100% das pacientes em
sua casuística apresentavam dor abdomino -lombar. Em nosso es
tudo, 99% das pacientes tinham esta queixa.
'
O fluxo vaginal foi queixa de 94% das pacientes,
sendo que em setenta pacientes apresentava-se com coloração
amarelada, onze pio-sanguinolenta, oito branco e cinco apre
sentavam sangramento menstrual dificultando a caracterização
do fluxo. 9
Apenas 6% das pacientes negavam queixas de fluxo
va
ginal.
Cerca de 75% das pacientes com DOENÇA INFLAMATORIA
PELVICAV Gonocõccica ou por C. Trachomatis, queixam-se de au
mento de fluxo vaginal de recente início. (26)
4
Uma historia recente de fluxo vaginal, disüria e
dor associada ao periodo menstrual sugerem um diagnõstico de
DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA Gonocõccica (5) ao invés de um
quadro clinico de apendicite ou gravidez ectõpica.
Segundo MARTINS e DA LUZ (T5) 82% das mulheres apre
sentam fluxo vaginal, sendo 54% amarelado, 26% branco e 2%
mucoso. 18% das mulheres negaram a existência de descarga
va
ginal.
Uma paciente apresentou-se com queixas apenas de me
trorragia e febre. A metrorragia ë uma queixa clínica relacig
nada ao quadr0.c1ínico de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP).
(11)
59
(65%), sendo que cinqüenta e três destas tinham quadro tërma
co entre 379€ e 38°C, dez entre 389€ e 39°C e duas com 39°C
ou mais. _
Somente 33% das pacientes com Salpingite confirmada
tem temperatura acima de 38°C. (5)
Este achado ë relatado por ESCHENBACH e eokabonada
naõ (6) como estando presente em apenas 45% dos casos e mais
comumente naqueles com doença mais intensa. Ao contrário , ou
1
tros autores (3) que encontraram dados semelhantes ao nossoes
tudo, ou seja, 60% das pacientes com DOENÇA INFLAMATÕRIA PEL
VICA (DIP) tinham febre. '
.-
-Queixas urinarias foram referidas por quarenta
pa
-cientes (40%), sendo que a grande maioria delas (trinta pa
cientes) referiam disüria dor e/ou dificuldade.
`
_ ESCHENBACH
(6) em seus estudos relatou que apenas
15% das pacientes referiam queixas urinárias , indo de encon :-
tro aos nossos achados. '
Disüria pode ser notada particularmente nos casos
onde a uretrite está presente. (6)
As queixas gastrointestinais, isoladas ou associa
das, foram relatadas por 47% das pacientes. 53% negavam quaia
~
quer alteraçoes.
A queixa mais freqüente (vinte e oito pacientes)
foi a nãusea, seguida pelo vômito com vinte e uma pacientes,'
~
obstipaçao em dez, diarréia em nove e tenesmo em uma.
, BONGARD e cotaboaadoaeó (3) citam queixas gastroia
testinais assim distribuídas: anorexia (69%), nãuseas em 56%,
vômitos em 42%, diarrëia em 20% e constipação em 11% das
pa
cientes.
A
Alguns dados correlacionam-se, por exemplo, a poa
60
conflitantes.
A ocorrência destes sintomas, deve-se ã inflamação
peritoneal aguda. (76)
Ao exame físico, noventa e quatro pacientes (94%)
apresentavam dor ã palpação abdominal, dado este semelhanteao
achado por ESCHENBACH (99%). (5)
Blumberg estava presente em 55% dos casos e Gíorda
~
no em 11%. Durante a infecçao intra-tubãrea, o Gonococo atrai
a célula da mucosa epitelial e eventualmente causa destruição
A _..
das mesmas. A sequencia de eventos, resulta na produçao de
secreção purulenta. O Gonococo pode ainda estender-se da muco
sa para o tecido subepitelial, envolver a musculatura e S€T0Sa
tubãreas. Caso a tuba não esteja obstruida, o exsudato geral
mente cai na cavidade peritoneal originando um quadro de
Blumberg positivo.
~
Ao exame dos õrgaos genitais internos, 66% das
pa
cientes referiram dor ã mobilização uterina. Este dado serviu
como critério sugestivo de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA (DIP)
~ ~
por ocasiao da admissao da paciente.
No estudo realizado por ESCHENBACH (5) este sinal
foi presente em até 96% a 98% das pacientes.
MARTINS e DA LUZ (13) encontraram dor ã mobilização
uterina em 84% das portadoras de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
(DIP). '
~
Sensaçao de preenchimento e dor anexial foi encon
trado em 30% das pacientes.
Anexos dolorosos porém livres, estavam presentes em
25% dos casos, dado este em acordo com os 20% encontrados por
MARTINS e DA LUZ (13) discordando no entanto de ESCHENBACH(5)
que refere esta queixa na totalidade de seus pacientes.
ó"
volume anexial, sem dor. MARTINS e DA LUZ (lšlencontraram ane
xos impalpãveis em 100% dos casos.
"
Oito (8%) pacientes apresentavam dor em fundo de
saco de Douglas, enquanto que 20% dos pacientes avaliados por
MARTINS e DA LUZ, apresentavam este achado físico. (73)
Em treze pacientes (13%) não foi possivel ser feita
uma avaliação, devido.a intensa dor referida_pe4¿›fHMäâflfi*H×
A relação com a maior intensidade da dor se dã ge
ralmente com a associação de infecção por NeisseriaGmumfiumae
e C. Trachomatis. ~' '
Em duas pacientes (2%) o exame foi normal,
Segundo ESCHENBACH (5) a paciente portadora de sal
pingite, comumente tem sensibilidade em baixo abdomem , ã mobi
É
lização uterina e em anexos e que na ausência destes sinais,
outro diagnõstico deverã ser aventado. .
'
-
Na DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA Gonocõccica a dor
~
tem início com a menstruaçao, alëm de começar rapidamente !e
ter curta duração. A temperatura neste caso geralmente ë supe
rior a 38°C. (5) A
O mesmo autor relata que a DOENÇA INFLAMATORIA PED
VICA (DIP) provocada por C. Trachomatis ë caracterizada por
~
uma maior duraçao da dor, que ë menos severa, tem menor tempe
ratura.porëm com grandes danos ao aparelho reprodutor femini
no. `
A data da última menstrução (DUM) ã'um dado impoz
tante como subsídio diagnõstíco.Em nosso estudo 46% das
pa
cientes iniciaram o quadro concomitantemente ou atë quatro
dias apõs a DUM.
Segundo BONGARD (3) a DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
(DIP) ocorre mais freqüentemente nos primeiros quatorze dias
62
nossa casuística onde, 57% das pacientes desenvolveram DOENÇA
INFLAMATORIA PELVICA (DIP) nesta fase do ciclo.
Isto ocorre porque o muco cervical age como uma bar
A ~ _.
reira mecanica na prevençao da ascençao de bactérias, e a per
da do muco durante o periodo menstrual provavelmente permite
a entrada de bactérias para o endométrio. (6).Adicionalmente,
o efeito bacteriostãtico do muco cervical estã aumentado du
rante a ovulação e diminuído por ocasião da menstruação. (42)
Outros microorganismos podem também disseminarem-se a partir
da cervice uterina para o interior do ütero durante a mens
truação, mas a associação entre o inicio da dor e a menstrua
ção estã menos evidente na presença destes microorganismos,
do que na presença do Gonococo. (6)
,No que tange a evolução, 74% das pacientes foram
submetidas ã.tratamento clínico antibiõticoterãpico, com rg
missão.do quadro posteriormente. Oito pacientes (8%) necessi
~ `
taram reinternaçao e dezoito (18%) foram submetidas a trata
mento cirúrgico.
A
A terapeutica da DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA (DIP),
afora alguns casos raros, graves, é predominantemente conser
vadora. Os antibiõticoterãpicos constituem a droga de elei
-
ç30¡ (34)
. A paciente pode ter uma massa pélvica dolorosa, que
se constitui.numa complicação de DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
.
(DIP) ou uma exacerbaçao de uma DOENÇA INFLAMATÕRIA PELVICA
(DIP) prévia crônica. Se apõs alguns dias de antibiõticotera
. . . (//
`
. .
pia endovenosa' , a massa persistir dolorosa e a aciente estl
. /\ :P
*“'
_
ver febril, uma cirurgia pélvica torna-se necessãria. (29)
_ O prbgnõstico de DOENÇA INFLAMATÕRIA PÉLVICA (DIP)
é bom. (39) Em 1.930 HOLZ (10) descreveu uma mortalidade de
63
advento da antíbiõticoterapia, as mortes tem sido documentada
somente em incidências ocasionais (39).Atua1mente, a morte
advinda de um quadro de salpingite ê geralmente compatívelcom
a ruptura de abscesso tubo-ovariano associado ã peritonite ge
neralizada. (18) (74).Estes dados estão de acordo com nosso
estudo onde 1% das pacientes evoluiu ã õbito, apõs ter sido
submetida ä cinco cirurgias subseqüentes, com o diagnóstico
de abscesso tubo¬ovaríano associado ã peritonite generaliza
da.
O tempo de internaçao variou entre dois e noventa e
dois dias, sendo que o pico de maior freqüência foi no perío
do compreendido entre o sexto e o dëcimo dia, sendo que 17%
das pacientes ficaram internadas por sete dias, período este
com maior destaque-
Segundo MIETTINEN e colaboaadohcó (15) o tempo më
dio de internação variou num intervalo de 9,1 Í 4,4 dias, da
do este concorde com nossos achados. Neste período as pacien
tes iniciam com.significante.melhora clínica. Tempo superior
ã este intervalo foi necessãrio nos casos de DOENÇA INFLAMATQ
