RELATÓRIO
FINAL
DE
ESTÁGIO
Mestrado Integrado
em Medicina
Orientador
Professor Dr. Fernando Cirurgião
Mariana Aragão Morais Megre | 2014294
6º ano 2019-2020
Susan Sontag
O Imperador de Todos os Males, 2012
doença, e apesar de todos preferirmos usar apenas o passaporte bom, mais tarde ou mais cedo, todos somos obrigados a identificarmo-nos com aquele
Introdução
Objetivos
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Anexos
Cronograma de atividades do ano letivo de 2019/2020
Trabalhos realizados no âmbito do estágio profissionalizante
Certificados das conferências frequentadas no ano letivo 2019/2020
Projeto COmVIDas
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ÍNDICE
Síntese das atividades desenvolvidas
Pediatria
Ginecologia e Obstetrícia
Saúde Mental
Medicina Geral e Familiar
Medicina Interna
Cirurgia Geral
Estágio clínico opcional: Oncologia Pediátrica
Reflexão Crítica Global
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Elementos valorativos
O estágio profissionalizante (EP) realizado durante o 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM), contempla seis estágios parcelares de diferentes especialidades clínicas, nas quais o aluno tem a oportunidade de formação teórica e prática [Anexo 1].
Através do presente relatório, pretendo apresentar de forma sucinta as atividades desenvolvidas ao longo do ano. Desta forma, encontra-se organizado em três partes. Em primeiro lugar, abordarei os objetivos face ao último ano do curso. Na segunda parte, farei uma breve descrição das atividades que realizei em cada estágio. Por último, farei uma reflexão crítica sobre o cumprimento dos objetivos a que me propus e sobre o contributo que o EP e o curso de medicina tiveram na minha formação pessoal e profissional. Em adição, o relatório apresenta um separador de anexos, onde se encontram elementos que completam o conteúdo abordado ao longo do relatório, ou que representam as atividades extracurriculares que enriquecem a minha passagem pelo MIM.
“A finalidade da educação médica pré-graduada é ajudar o estudante médico a adquirir uma base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhe permita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constituiu o fundamento da prática médica e no aperfeiçoamento ao longo da vida das suas próprias capacidades de modo a promover a saúde e o bem- estar das comunidades que servem.” 1
Relativamente aos objetivos do EP, tomei a liberdade de dividi-los em três grupos – os objetivos de carácter teóricos, prático e pessoal, tendo por base “O Licenciado Médico em Portugal” (2005) e as unidades curriculares (UC) dos estágios parcelares. Partindo de uma base teórica, o MIM tem como finalidade a absorção de conhecimentos referentes à epidemiologia, fisiologia e aos mecanismos patológicos subjacentes à clínica, tendo em conta as diferentes etapas do desenvolvimento e a individualidade interpessoal. Passando da teoria à prática, o EP visa a consolidação e aprofundamento de conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso. Inclui-se neste grupo, a recolha da história clínica completa e estruturada, a realização do exame objetivo, a elaboração de hipóteses de diagnóstico justificáveis e a requisição de meios complementares de diagnósticos pertinentes, e ainda a elaboração de um plano terapêutico e de acompanhamento ajustado ao doente. O estágio pretende transmitir ao aluno competências necessárias ao
1 Jollie, C., J. McKim, and R.M.Victorino – “O Licenciado Médico em Portugal”. Faculdade de Medicina. Universidade de Lisboa, 2005. 972-9349-19-3.
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INTRODUÇÃO
exercício da medicina de forma autónoma e sistemática, sob supervisão. Tendo em vista o meu crescimento pessoal e profissional, o meu principal objetivo é ser responsável. Acredito que sou responsável por tudo aquilo que faço e que, em tudo, devo colocar maioritariamente atitude, não descorando a técnica. Neste sentido, parte de mim ser pró-ativa nos estudos e durante os estágios, de forma a serem momentos de alto rendimento e de verdadeira aprendizagem. Vem de mim, a vontade de melhorar a forma de comunicar com os doentes, as famílias e os profissionais de saúde. Estãoem mim os valores e as virtudes que me permitem tratar as pessoas como um todo – respeito, integridade, honestidade, empatia e compaixão2.
De trás para a frente e de frente para trás se faz o caminho e, se Deus quiser, o sentido da responsabilidade será uma presença obrigatória em todos os meus dias.
O Estágio Profissionalizante é composto por seis estágios parcelares listados na tabela 1 [Anexo I]. Os trabalhos realizados durante o período de estágio estão sistematizados na tabela 2 [Anexo II].
Cumpri o estágio de pediatria no hospital São Francisco de Xavier sob a orientação do Dr. Edmundo Santos. De um modo geral, as quatro semanas tiverem como principais componentes a passagem pelo berçário, o serviço de urgência (SU) e as consultas externas. Durante três semanas, integrei a equipa do berçário com a Dra. Mónica Carvalho, tendo realizado sistematicamente o exame objetivo e o registo diário de cada recém-nascido. Ao fim de cada manhã, dada a impossibilidade de realizamos estágio no internamento, assisti apenas à reunião de passagem dos doentes onde os médicos apresentavam as crianças observadas nesse dia. Durante a última semana, assisti maioritariamente às consultas de pediatria geral e pneumologia com a Dra. Rita Barreira e imunoalergologia com a Dra. Rita Monteiro. Adicionalmente, frequentei o SU semanalmente, tendo observado um total de quarenta e três doentes sob orientação de diferentes especialistas ou internos de formação específica em pediatria. Os principais motivos de ida ao SU foram infeções do sistema respiratório, gastrointestinal e dermatológico.
Por último, tive a oportunidade de participar no workshop de emergências pediátricas. Perante uma situação clínica e, com recurso a uma manequim pediátrico avançado, foram simulados casos clínicos para, em equipa,
2Jollie, C., J. McKim, and R.M.Victorino – “O Licenciado Médico em Portugal”. Faculdade de Medicina. Universidade de Lisboa, 2005. 972-9349-19-3.
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SÍNTESE DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
PEDIATRIA
pensar e agir rápida e corretamente, de forma a estabilizar o doente e assegurar os cuidados necessários. Ao terminar o estágio, entendo que as atividades desenvolvidas no berçário e no SU foram as mais produtivas para a minha aprendizagem. Na prática, o contraste entre o recém-nascido saudável no berçário e a multiplicidade de patologias do SU foi muito importante para adquirir competências para estar alerta e reconhecer o fisiológico e o patológico deste grupo etário.
Do ponto de vista prático, treinei o exame objetivo, melhorei a minha capacidade de sistematização, o meu raciocínio clínico, o reconhecimento de sinais de alarme e pratiquei recorrentemente a comunicação com a família, a criança e o adolescente.
A minha avaliação consistiu na apresentação de uma história clínica sobre bronquiolite aguda, sobre a qual posteriormente desenvolvi o trabalho oral que apresentei no âmbito da discussão do relatório de estágio.
O estágio de Ginecologia e Obstetrícia (GO), foi realizado no Hospital dos Lusíadas de Lisboa, sob orientação da Dra. Maria João Mendonça. As atividades desenvolvidas ao longo das quatro semanas de estágio foram a passagem pelas consultas externas, a observação de técnicas e exames de diagnóstico, a participação no bloco operatório e no serviço de urgência.
Na consulta externa, acompanhei as consultas de obstetrícia geral e de infertilidade da Dra. Maria João Mendonça, as consultas de endometriose com a Dra. Fátima Faustino e consultas de fisioterapia do pavimento pélvico com a Dra. Isabel Ramos de Almeida. Adicionalmente, tive a oportunidade de assistir à realização de ecografias, histeroscopias, histerossalpingografias e colposcopias com a Dra. Paula Ambrósio e com o Dr. Pedro Faustino.
Semanalmente, acompanhei a Dra. Lucinda Mata no serviço de urgência onde observei os principais motivos de ida ao SU – dor abdominal hipogástrica, perdas hemáticas anómalas, suspeita de gravidez, infeções vaginais e intercorrências no período da gravidez.
A passagem pelo bloco operatório ocorreu para observar duas cirurgias do foro ginecológico com o Dr. Luís Vicente e seis cesarianas com a Dra. Maria João Mendonça, onde participei como segunda ajudante em três destes momentos.
Resumidamente, contactei com oitenta e duas mulheres, tendo observado o momento da anamnese e do exame objetivo, aprendi a reconhecer sinais e sintomas fisiológicos e patológicos, acompanhei diversas situações clínicas agudas na mulher, e assisti às diferentes abordagens da mulher grávida desde a conceção até ao parto.
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Por fim, a avaliação teve como base a participação no estágio, a apresentação de um trabalho na reunião de serviço, com o tema “Os mitos e as verdades da gravidez” e a elaboração e discussão do relatório de estágio.
O estágio de Saúde Mental decorreu no serviço de psiquiatria do Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, sob a orientação do Dr. Júlio Naique. O estágio teve três principais componentes: a consulta externa, o serviço de urgência e as reuniões e sessões clínicas.
Maioritariamente, observei as consultas e o dia-a-dia da equipa comunitária de Queluz. Neste sentido, fui acompanhada pelo Dr. Júlio Naique e pela Dra. Sara Lima de Castro, que previamente a cada consulta realizavam um breve resumo da história clínica do doente e do acompanhamento realizado desde o primeiro contacto. Posteriormente à consulta, tive sempre espaço para colocar dúvidas, fazer uma apreciação da consulta e discutir as abordagens terapêuticas do doente em questão. Ao longo dos dias fui adquirindo mais capacidades para entender o doente na sua totalidade, elaborar entrevistas, avaliar o estado de saúde mental e discutir as hipóteses de diagnostico e possíveis tratamentos.
Durante dois dias, acompanhei a Dra. Susana Jorge no SU, no qual observei doentes já seguidos na consulta de psiquiatria e doentes que foram abordados pela primeira vez, sendo, alguns dos diagnósticos efetuados o episódio depressivo, as perturbações da ansiedade, a esquizofrenia e a ideação suicida.
Nas reuniões de equipa, eram discutidos todos os doentes da equipa de Queluz que estavam no internamento, no hospital de dia e nas consultas. Do meu ponto de vista, foi um dos momentos mais importantes para compreender o acompanhamento e o tratamento dos doentes. Na verdade, a partilha de informação sobre o doente e a entreajuda entre os profissionais de saúde foram um verdadeiro exemplo de trabalho em grupo.
Adicionalmente, participei em dois congressos facultativos, nomeadamente a “2ª Jornada de comportamentos aditivos – álcool, tabaco e internet” e o “II Encontro do serviço de Psiquiatria e Saúde Mental da Infância e da Adolescência” [Anexos VI e VII].
Por consequência, penso que o estágio foi um excelente método para contactar com múltiplas perturbações psiquiátricas e com doentes em diferentes contextos, e ainda com a diversidade de estratégias de entrevista clínica e de comunicação. Por outro lado, foi um complemento ao estágio do 5º ano que realizei no internamento e no hospital de dia.
A minha avaliação consistiu na redação e apresentação de duas vinhetas clínicas sobre doença bipolar e esquizofrenia e na discussão oral do relatório de estágio.
SAÚDE MENTAL
O estágio de Medicina Geral e Familiar (MGF), foi realizado na Unidade de Saúde Local do Baixo Alentejo (USLBA), onde estive sob tutoria da Dra. Madalena Valente, ao longo de quatro semanas.
Naturalmente, assisti às consultas diárias, tendo observado cerca de vinte doentes por dia. Em retrospetiva, contactei com um grupo heterogéneo e abrangente de doentes, realizei consultas de forma autónoma e pró-ativa, com elaboração de registos clínicos, anamnese, exame objetivo, diagnóstico diferencial, terapêutica, gestão do doente e referenciação. Aprendi e abordei temas referentes à promoção de saúde e prevenção de doenças.
Do mesmo modo, acompanhei a Dra. Madalena e o enfermeiro Luís nas visitas domiciliárias. Por outro lado, e a convite dos tutores do Centro de Saúde, assisti a duas apresentações sobre os temas “A vitamina D” pelo Dr. Almeida Nunes e “Envelhecer, como estamos a responder ao desafio?” pelo Prof. Sobrinho Simões. Durante as semanas de estágio, a minha avaliação foi contínua e terminou com uma apresentação à equipa da USLBA, da norma de orientação clínica “Ecografia Ginecologia”, escolhida pelo Dr. Luís Coentro. Por fim, realizei a discussão oral do diário do exercício orientado.
Cumpri o estágio de Medicina Interna no serviço IV do Hospital São Francisco de Xavier. Ao longo de oito semanas, integrei a equipa da unidade de AVC, sob a orientação da Dra. Teresa Mesquita. Durante este período, as atividades clínicas desenvolvidas tiveram duas componentes práticas, a enfermaria e o serviço de urgência. De um modo particular, foi extremamente importante a responsabilidade de acompanhar cerca de dois doentes por dia. Diariamente observei doentes, realizei o registo clínico e elaborei planos de cuidados. No final de cada dia, participava na reunião de discussão dos diários de evolução clínica dos doentes e na correção de notas de alta. No serviço de urgência acompanhei a Dra. Beatriz Chambino, interna do terceiro ano de Formação Específica em Medicina Interna. A meu ver, formam momentos de aprendizagem, aquisição de autonomia e maior responsabilidade face ao próximo ano.
No que se refere à componente teórica, adquiri conhecimentos sob a forma de aulas teórico-práticas e sessões clínicas. Gostaria de referir a mais valia em ter participado num encontro de formação [Anexo IX] acerca da abordagem ao doente com patologia aguda como forma de complementar o estágio e de sistematizar o meu conhecimento em contexto urgente.
MEDICINA GERAL E FAMILIAR
2 de Dezembro de 2019 a 10 de Janeiro de 2020
MEDICINA INTERNA
O estágio correspondeu às expectativas, ainda que gostasse de ter observado uma gama mais vasta de patologias externas à neurologia e à medicina cardiovascular. Porém, foi por iniciativa própria que escolhi a unidade de AVC com o objetivo de consolidar o meu conhecimento em matérias de maior dificuldade. Concluindo, a minha avaliação consistiu na apresentação para os serviços de medicina de um trabalho com o tema “Relação médico-doente — O doente em fim de vida”, na elaboração de um resumo para a unidade de AVC com a temática “Cardiopatia emboligena, mais que uma fibrilhação auricular” e na redação e discussão do relatório de estágio.
O estágio de cirurgia iria ser realizado no Hospital Beatriz Ângelo. Face à pandemia Covid-19, as atividades desenvolvidas foram exclusivamente com conteúdo teórico. Desta forma, foram realizadas três sessões online onde abordámos diversos temas de cirurgia escolhidos pelo grupo tutelado pela Dra. Cátia Fernandes da Cunha.
Do meu ponto de vista, dada a impossibilidade de ter estágio prático, aproveitei estes momentos para esclarecer dúvidas. Por fim, no mini-congresso de cirurgia, juntamente com duas colegas, apresentei um trabalho sobre “Litíase Biliar” e tirei o máximo partido das apresentações sobre diferentes temas cirúrgicos, realizadas pelos meus colegas.
Relativamente ao estágio prático opcional, apesar de não ter sido realizado nas duas últimas semanas do curso face à atual pandemia, pretendia fazê-lo no serviço de oncologia pediátrica do Instituto Português de Oncologia, sob a orientação da Dra. Filomena Pereira.
São múltiplas as razões que explicam a minha escolha, desde a curiosidade deixada pela unidade curricular opcional Cuidados Paliativos Pediátricos e a participação em diferentes encontros – “ Viver a vida — Dar voz a quem cuida” [Anexo III], “Cuidados paliativos — Olhar o presente a antecipar o futuro” [Anexo IV] e o 6º seminário de oncologia pediátrica [Anexo X], até ao puro interesse por três áreas – oncologia, pediatria e os cuidados paliativos. Desta forma, considero que um estágio em oncologia pediátrica ajudar-me-á a ponderar a minha decisão face ao futuro. Assim sendo, será relevante a realização do mesmo assim que for permitido.
CIRURGIA GERAL
1 de Junho de 2020 a 19 de Junho de 2020
Ao longo deste ano participei em diversos encontros, conferências e congressos que tenho vindo amencionar ao longo do relatório [Anexos III ao X]. Ademais, no domínio das atividades extracurriculares, fui responsável dos Encontros Nacionais das Equipas de Jovens de Nossa Senhora (EJNS) em 2016 e 2017. Posteriormente fui presidente do movimento das EJNS nos dois anos consecutivos, em 2018 e 2019.
Durante a atual pandemia, fui fundadora do projeto COmVIDas que, desde finais de Março até à data, apoiou 15 lares, 838 idosos com a ajuda de 195 voluntários de terreno, 40 voluntários de logística e mais de 15 parceiros e apoios [Anexo XI].
Após terminar o EP, considero ter atingido os objetivos a que me propus ao longo do 6º ano do MIM. Assim, acredito que consolidei a componente teórica adquirida em anos anteriores, melhorei a minha abordagem no exame objetivo e na gestão do doente face às patologias observadas nos diferentes estágios e integrei de forma profissionalizante, responsável e pró-ativa as diferentes equipas hospitalares.
Em meu entender, os estágios mais enriquecedores para alcançar os meus objetivos práticos foram os de Medicina Geral e Familiar e de Medicina Interna. Isto significa que tive oportunidade de cumprir com os propósitos estipulados e elevar o grau de responsabilidade e de independência face ao 5º ano, assemelhando-se em tudo com o ano que se segue. Este método de ensino permitiu-me ter consciência das áreas de maior fragilidade e com necessidade de mais aprendizagem.
Por outro lado, os estágios com carácter preferencialmente observacional foram de um enorme valor quer do pondo de vista formativo quer do ponto de vista pessoal. Como referido ao longo do relatório, as consultas, sessões clínicas e as reuniões de equipa foram momentos de aprendizagem teórica e prática acerca do acompanhamento e seguimento dos doentes. Sob outra perspetiva, foram os momentos que mais me proporcionaram uma visão futura do meu dia-a-dia num hospital, enquanto membro de uma equipa de profissionais de saúde, de que são exemplo os momentos de partilha de informação, de multidisciplinariedade e de decisão nas reuniões de Psiquiatria para evitar recaídas e agudizações de uma elevada percentagem de doentes.
De um modo mais particular, o estágio de Pediatria e GO foram dois estágios que me marcaram pela disparidade de atividades ao longo das semanas. Na realidade, foi extremamente significativa a passagem pelas diferentes subespecialidades da Pediatria porque me permitiu conhecer detalhadamente uma área que será tão importante na minha formação profissional. Em contrapartida, não esquecerei o estágio de GO onde
ELEMENTOS VALORATIVOS
participei, pela primeira vez, num parto eutócico e em duas cesariana.
Infelizmente, o estágio prático de Cirurgia não foi realizado em consequência da pandemia. Portanto, apenas quero realçar algum descontentamento face à resposta tardia por parte da unidade curricular. Acredito que, apesar de todos os esforços, teria sido possível a elaboração de sessões online para a realização habitual das primeiras duas semanas teóricas e discussão de casos clínicos. Contudo, agradeço a orientação e proximidade no esclarecimento de dúvidas e na elaboração do trabalho.
Um outro ponto vantajoso face aos anos anteriores é o rácio tutor-aluno de 1:1. Com efeito, este modelo de ensino potenciou a minha aprendizagem teórica e prática, bem como a participação autónoma de forma progressiva respondendo prontamente a todos os pedidos que me foram sendo solicitados ao longo dos estágios.
Transversalmente a todos os estágios, foi nítida a importância da relação médico-doente e de uma comunicação eficaz. No entanto, pelas particularidades inerentes à Saúde Mental e à Medicina Geral e Familiar, destaco a atitude exemplar dos médicos que acompanhei.
Com a finalidade de estimular a minha auto-aprendizagem e de enriquecer o conhecimento, ao longo desde ano participei em vários congressos. Verdade seja dita, foram acontecimentos que me permitiram procurar áreas de interesse e discernir sobre a minha vocação.
Por outro lado, e face à atualidade dos assuntos abordados na sociedade civil, deparei-me ao longo do ano com duas situações que me fizeram refletir a prática médica e o programa de ensino em vigor – a interrupção voluntária da gravidez, no estágio de GO, e a aprovação na generalidade da eutanásia no Parlamento. Perante a discussão que estes assuntos geraram entre os meus colegas de turma e provocam na sociedade, não devo deixar de expressar a minha preocupação em algo que considero ser uma lacuna na educação pré-graduada. Saliento que, ao longo dos seis anos do curso de Medicina, o ensino da bioética é bastante reduzido, estando apenas contemplado na UC de Medicina e Sociedade. Na verdade, pelo facto de cada matéria conter especificidades relevantes para a prática da medicina, entendo que a sua abordagem deveria ser mais exaustiva durante o curso.
Concluo, portanto, que este tipo situações, tão ou mais relevantes como outras que estudámos ao longo do curso, possam ser alvo de maior atenção num futuro próximo. Deste modo, a classe médica estará numa situação mais favorável quando se deparar com estes casos clínicos e optar, segundo os princípios da bioética, pela defesa da vida.
Em jeito de conclusão, faço das minhas últimas linhas um agradecimento aos meus professores, tutores, alunos mais velhos, colegas de curso e à minha família e amigos pela proximidade, exemplo e dedicação ao longo destes seis anos de ensino. É com uma enorme alegria e graça que concluo esta etapa tão importante da minha vida.
Anexo I – Cronograma das atividades do ano letivo 2019-2020
Anexo II – Trabalhos realizados no âmbito do estágio profissionalizante Anexo III – Certificado do IV Encontro Viver a vida – Dar voz a quem cuida! Anexo IV – Certificado das II Jornadas de Medicina Geral e Familiar
Anexo V – Certificado do Workshop de Cuidados paliativos - olhar o presente e antecipar o futuro Anexo VI – Certificado das II Jornadas de Comportamentos Aditivos – Álcool, Tabaco e Internet Anexo VII – Certificado do II Encontro de Psiquiatria e Saúde Mental da Infância e da Adolescência Anexo VIII – Certificado 1ª Jornada de Ginecologia da Adolescência
Anexo IX – Certificado do Encontro de formação para Internato Médico Formação Geral – Urgências Anexo X – Certificado do 6º seminário de Oncologia Pediátrica
Anexo XI – Projeto COmVIDas
ANEXO I
Tabela 1 – Cronograma das atividades do ano letivo 2019-2020
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
ANEXO V
ANEXO VI
ANEXO VII
ANEXO VIII
ANEXO IX
ANEXO X
O COmVIDas é um projeto que pretende unir quem precisa de ajuda a quem quer e pode ajudar. Somos uma rede de voluntários capazes de ajudar de forma segura e responsável as instituições de apoio ao idoso de todo o país, com vista a promover um maior conforto e a melhor qualidade de vida possível aos idosos, tentando garantir desta forma a dignidade dos mesmos neste momento de pandemia sendo um complemento às estruturas existentes.
ANEXO XI
Michael Gorman para Lary Lasker
