DENSITOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA: VIABILIDADE
PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO NA
UNIDADE DE MIRANDELA
FILIPA SUSANA DA SILVA REBELO
DENSITOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA: VIABILIDADE PARA
A IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO NA UNIDADE DE
MIRANDELA
De:
Filipa Susana da Silva Rebelo
Orientadores:
Professor Doutor João Rebelo
Professora Doutora Fernanda Nogueira
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Ao meu filho Rafael, dedico este trabalho, pois foi e é a minha inspiração, para que continue a realizar os meus projectos de vida.
Professora Doutora Fernanda Nogueira pela força, dedicação e orientações dadas ao desenvolvimento deste trabalho e pelo seu contributo no meu enriquecimento científico e profissional.
Ao Professor Doutor João Rebelo deixo aqui o meu agradecimento pelo constante apoio e dedicação na orientação deste trabalho, bem como pelos ensinamentos demonstrados ao longo desta etapa.
De uma forma muito especial quero apresentar um obrigado muito grande à minha irmã São que muito me apoiou para que este trabalho se tornasse realidade.
Ao meu marido Hugo, que teve que” aguentar” os meus lamentos e por vezes a minha falta de atenção à família para me poder dedicar a este projecto.
Aos meus colegas de trabalho, que me flexibilizaram o horário de forma a poder deslocar-me à orientação da tese.
caso concreto a nível do interior do Nordeste Transmontano, o que levanta problemas, quer em termos sociais quer em termos económicos. Torna-se então urgente reconhecer quais os factores que estão a contribuir para o aumento da incidência destas fracturas de maneira a tomar as medidas preventivas mais apropriadas e, consequentemente, reduzir o impacto negativo desta epidemia, à medida que a idade avança. A densitometria óssea radiológica é um exame vital no diagnóstico precoce, bem como na evolução da osteoporose.
De acordo com esta problemática, definimos como objectivo geral da nossa investigação verificar a relevância da instalação de um equipamento de densitometria óssea radiológica (DEXA), no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE (CHNE), na Unidade de Mirandela, sem esquecer nesta análise o conforto/qualidade de vida que isso traria para a população. Como objectivos específicos, foram definidos: a caracterização económico-social dos utilizadores do equipamento em causa, bem como tentar calcular o custo – benefício inerente à decisão de investimento.
Trata-se de um estudo sócio - económico, essencialmente descritivo e de carácter exploratório, com uma amostra de 616 utentes, a quem foi pedido a realização de uma ou duas densitometrias ósseas nos centros de saúde e centro hospitalar do Nordeste, EPE, no distrito de Bragança, durante o ano de 2007.
Foram recolhidos dados secundários a nível de sub – região de saúde de Bragança e a nível do CHNE, acerca das características sócio – demográficas da população alvo, bem como dados económicos acerca dos custos da compra, instalação e funcionamento de um equipamento de DEXA, na Unidade de Mirandela.
Os resultados mostram que é viável instalar na unidade de Mirandela o equipamento de densitometria, a partir de 437 pedidos de exame. Os utentes, além de verem o seu bem-estar social melhorado, por passarem a dispor de um serviço de proximidade, reduzem, os encargos com as deslocações.
specifically in the northeastern part of Portugal. This propensity brings ground for social as well as economic problems.
It is then vital to recognize the factors that contribute for the increase of these types of fractures so that preventive measures can be taken and, consequently, one is able to reduce the negative impact of this epidemic as people grow older. Dual energy X-ray Absorptiometry represents therefore a crucial exam for diagnosing osteoporosis at an early stage.
According to this problem, it is our research’s main goal to validate the relevancy of an equipment of Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), at the Northeast Hospital Centre, EPE (CHNE), at the Mirandela unit, bearing also in mind that this equipment would concur for the well-being of the population. The following specific objectives were also defined: the socio-economic characterization of the equipment users, as well as the calculation of the cost/ benefit of this equipment settlement.
Our study is a socio-economic study, mainly descriptive and exploratory, with a sample formed by 616 hospital users, whom it was asked to do one or two bone densitometry exams at the Health centres and at the Northeast Hospital Centre, EPE, in the District of Bragança, during the year of 2007.
Secondary data, concerning demography and social characteristics of the population studied in our analysis, as well as information about the cost of purchase, setting up and running of equipment DEXA, at the hospital unit of Mirandela, have been selected in the health sub-region of Bragança and in the Northeast Hospital Centre.
Results show that it is realistic to install the densitometry equipment at the hospital unit of Mirandela, having in mind the number of requests for that exam, 437. The hospital users, in addition to the improvement of their social well-being because of the easier and faster access to the service, also reduce the cost of their expenses in transport.
LISTA DE FIGURAS ... iii
LISTA DE QUADROS ... iv
LISTA DE GRÁFICOS ... v
LISTA DE SIGLAS ... vi
CAPÍTULO I. Introdução: enquadramento, objectivos e organização do
estudo ... 1
1.1. ENQUADRAMENTO ... 1
1.2. OBJECTIVOS E ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO ... 4
CAPÍTULO II. Fundamentação teórica ... 1
2.1. CONCEITO DE OSTEOPOROSE ... 1
2.1.1. Fisiopatologia e Causas da Osteoporose ... 2
2.1.2. Classificação da Osteoporose ... 5
2.1.3. Da Sintomatologia ao Diagnóstico ... 8
2.1.4. Da Prevenção ao Tratamento ... 8
2.1.5. Epidemiologia ... 11
2.1.6. A osteoporose no Nordeste Transmontano ... 20
2.2. AS NOVAS TECNOLOGIAS AO SERVIÇO DA SAÚDE ... 22
2.2.1. Densitometria Óssea Radiológica ... 24
2.2.2. Contribuição da Densitometria Óssea Radiológica para a Prevenção e Tratamento da Osteoporose .. 30
2.2.3. Vantagens e Limitações da Densitometria Óssea Radiológica ... 31
CAPÍTULO III. Implementação de um equipamento de densitometria óssea
radiológica na unidade de Mirandela ... 35
3.1. DADOS E METODOLOGIAS DA ANÁLISE ... 35
3.1.1. Tipo de Estudo ... 36
3.1.2. Questões de Investigação ... 36
3.1.3. População e Amostra do Estudo ... 37
3.1.4. Variáveis ... 37
3.1.5. Recolha dos Dados ... 39
3.1.6. Procedimentos Éticos ... 40
3.17. Tratamento Estatístico dos Dados ... 41
3.2. CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO DO EQUIPAMENTO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA ... 43
3.2.1. Apresentação dos Resultados ... 43
3.2.2. Caracterização Geral da Amostra e Factores sócio - demográficos ... 43
3.2.3. Comparação entre Grupos ... 50
3.3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 53
3.4. VIABILIDADE ECONÓMICA DA IMPLEMENTAÇÃO DE UM EQUIPAMENTO DE DEXA ... 55
3.4.1. Caracterização da Tecnologia ... 56
3.4.2. Custos Inerentes ao Funcionamento do Equipamento ... 57
3.4.3. Determinantes do Custo ... 59
3.4.4. Cálculo do Ponto Crítico das Vendas ... 60
CAPÍTULO IV. Conclusão e reflexões finais ... 62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 66
ANEXOS ... 72
ANEXO I. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DA RECOLHA DE DADOS AO CHNE ... 73
ANEXO II. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DA RECOLHA DE DADOS À SUB – REGIÃO DE SAÚDE DE BRAGANÇA ... 74
ANEXO III. PROPOSTA ORÇAMENTAL PARA A AQUISIÇÃO DE UM EQUIPAMENTO DEXA ... 75
ANEXO IV. PEDIDO DE UM ORÇAMENTO DE UM TÉCNICO DE RADIOLOGIA NO CHNE ... 76
ANEXO V. TABELA DE PREÇOS CONVENCIONADOS PARA EXAMES DE DENSTOMETRIA ÓSSEA RADIOLÓGICA ... 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Esquema da Estrutura da Dissertação de Mestrado ... 4
Figura 2 – Constituição do Osso ... 3
Figura 3 – Distinção entre o Osso Normal e o Osso Osteoporótico ... 5
Figura 4 – Tipos de Fracturas Osteoporóticas () ... 12
Figura 5 – Deformação das Vértebras Osteoporóticas() ... 14
Figura 6 – Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur ( ) ... 16
Figura 7 – Incidência por 100.000 habitantes, das Fracturas do Colo do Fémur em populações com 50 anos ou mais da Europa Meridional (MEDOS) ... 17
Figura 8 – Incidência de Fracturas do Colo do Fémur com a Idade, em ambos os géneros, no centro MEDOS do Porto ... 18
Figura 9 – Densidade Demográfica, Índice de Envelhecimento e Índice de Dependência de Idosos, na Região do Nordeste Transmontano ... 21
Figura 10 – Exemplo do funcionamento de um equipamento de DEXA ... 27
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Constituição do Tecido ósseo ... 3
Quadro 2 – Tipos de Osteoporose Infantil e Juvenil ... 7
Quadro 3 – Prevenção Medicamentosa da Osteoporose ... 10
Quadro 4 – Componente Óssea por Estrutura ... 29
Quadro 5 – Índices de uma Densitometria Óssea Radiológica ... 30
Quadro 6 – Diagnóstico de Osteoporose ... 30
Quadro 7 – Perfil dos utentes que devem realizar uma DEXA ... 33
Quadro 8 – Quadro de Distribuição do Sexo ... 43
Quadro 9 – Quadro de Caracterização das Idades da Amostra ... 44
Quadro 10 – Quadro de Caracterização das Classes Etárias ... 44
Quadro 11 – Quadro de Distribuição da Isenção ... 45
Quadro 12 – Quadro de Distribuição da Área de Residência ... 45
Quadro 13 – Quadro de Distribuição da Especialidade que requer o exame ... 46
Quadro 14 – Quadro de Distribuição do Nº de Exames Realizados ... 47
Quadro 15 – Quadro de Distribuição do Mês de Realização dos exames ... 48
Quadro 16 – Quadro de Distribuição da Distância em Km da morada à realização do exame ... 49
Quadro 17 – Quadro de Distribuição do Subsídio da deslocação em euros à realização do exame ... 49
Quadro 18 – Quadro de Relação do Grupo Etário com o Nº de Exames Realizados ... 50
Quadro 19 – Quadro de Relação do Sexo com o Nº de Exames Realizados ... 51
Quadro 20 – Quadro de Relação da Isenção com o Nº de Exames Realizados ... 51
Quadro 21 – Quadro de Relação da Área de Residência com o Nº de Exames Realizados ... 52
Quadro 22 – Quadro de Relação da Especialidade com o Nº de Exames Realizados ... 53
Quadro 23 – Quadro dos Custos da Implementação de um Equipamento de DEXA ... 58
Quadro 24 – Quadro dos Resultados do Modelo de Regressão Linear (variável dependente = Custo) ... 60
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Gráfico de Caracterização das Classes Etárias ... 44
Gráfico 2 – Gráfico de Distribuição da Área de Residência ... 46
Gráfico 3 – Gráfico de Distribuição da Especialidade que requer o exame ... 47
LISTA DE SIGLAS
BMC Bone Mineral Content
BMD Bone Mineral Density
CHNE Centro Hospitalar do Nordeste, EPE
DEXA Absorciometria de Raios – X de Energia Dupla ou Densitometria Óssea Radiológica DMO Densidade Mineral Óssea
DPA Dual Photon Absorciometry
EVOS European Prospective Osteoporosis Study
FDA Food and Drug Admnistration
IMC Índice de Massa Corporal Kg/m2 Quilogramas por metro quadrado Km Quilómetros
kV Quilovolts mA Miliamperes
MEDOS Mediterrean Osteoporosis Study NDMO Normalizada Densidade Mineral óssea OMS Organização Mundial de Saúde PET/ CT Tomografia por Emissão de Positrões PTH Paratormona
QUS Ultra – Sons Quantificados RMN Ressonância Magnética Nuclear RX Raios – X
SNS Serviço Nacional de Saúde SPA Single Fhoton Absorciometry
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TC Tomografia Computorizada
TCQ Tomografia Computorizada Quantificada
THS Tireotrofina ou Terapêutica Hormonal de Substituição X2 Qui - Quadrado
1.1. ENQUADRAMENTO
É preciso reconhecer que existem problemas que persistem na saúde dos adultos e outros emergentes, resultantes das novas dinâmicas demográficas e sociais. O envelhecimento demográfico e as alterações no padrão epidemiológico e na estrutura social e familiar, verificados em Portugal, determinam novas necessidades para as quais urge encontrar respostas adequadas (Portal do Governo, 2005).
A osteoporose foi considerada, durante longos anos, como uma consequência inevitável do envelhecimento. No entanto, com o desenvolvimento da ciência, nomeadamente dos meios complementares de diagnóstico e um melhor conhecimento dos mecanismos que conduzem à mesma, passou a ser considerada por diversos autores como uma doença, possível de evitar ou retardar (Hunter & Sambrook, 2000).
Segundo a Conferência Internacional de Consenso, realizada em 1993, cujas ideias ainda se mantêm actuais, a osteoporose é uma doença sistémica do esqueleto caracterizada por uma diminuição da massa óssea e alteração da micro – arquitectura do tecido ósseo, com o consequente aumento da fragilidade do osso e susceptibilidade de fractura (Dennison & Cooper, 2000; Silva, 2003; Johnell & Kanis, 2004).
A melhoria das condições de vida do ser humano espelhou-se num aumento da sua longevidade, e com isso, a população de idosos tem aumentado rapidamente, do tipo involucional ou senil, tornando a osteoporose actualmente reconhecida como uma questão importante em termos de saúde pública, em consequência das fracturas a que dá origem (Queiroz, 1998). As fracturas típicas ocorrem no colo do fémur, vértebras e no punho, mas quando o esqueleto sofre de osteoporose outras fracturas também ocorrem mais frequentemente (Kanis et al., 1997).
O risco de ter uma fractura osteoporótica ao longo da vida é muito alto, varia entre 40% e 50% nas mulheres e é aproximadamente 25% nos homens (Johnell & Kanis, 2004). O risco para mulheres na menopausa, varia entre 30 e 40% (Schutte, 1995). As mulheres têm um risco maior de sofrer fracturas do que os homens e, em alguns países, a incidência nas mulheres chega a ser três vezes superior à incidência nos homens. Possíveis razões para este evento podem ser: um pico de massa óssea mais baixo quando atingida a maturidade, a aceleração da perda de massa óssea após a menopausa, uma maior longevidade que os homens e uma maior possibilidade de quedas entre mulheres idosas (Schutte, 1995).
As fracturas osteoporóticas têm elevados custos para a sociedade, quer directos, quer indirectos, uma vez que qualquer uma destas fracturas implica algum tempo de imobilização, perda da qualidade de vida, alguma incapacidade e, no caso das fracturas de colo do fémur, elevada mortalidade nos primeiros três meses após a fractura (Lane, 2006).
A epidemiologia da osteoporose levanta questões especiais, uma vez que se pode considerar um problema grave de saúde pública que afecta mais de 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América (EUA), estando previsto que, aproximadamente 14 milhões de mulheres venham a sofrer osteoporose no ano 2020. Mundialmente, este problema afecta aproximadamente 200 milhões de adultos com mais de 50 anos (Lane, 2006).
De acordo com o estudo de Alves (2004), no ano de 2020 em Portugal poder-se-á esperar que 10 684 indivíduos sofram fracturas osteoporóticas do colo do fémur e que em 2050 este número tenha aumentado para 11 552. Segundo este mesmo estudo estas fracturas representarão para o país um custo de aproximadamente 55 800 000 euros no ano de 2020, e de 60 300 000 euros no ano de 2050.
A nível da região do Nordeste Transmontano foram facultados dados referentes ao ano de 2008, sobre o número de fracturas do fémur, que foram diagnosticadas e operadas no Centro Hospitalar do Nordeste (CHNE). Verificou-se um total de 287 casos, dos quais 253 do colo do fémur. Com uma média de dias de internamento nos casos de fractura do colo do fémur de 8,39 dias, com um custo médio de 1 126,05 euros por dia de internamento nestes casos, resulta numa média de 9 447,55 euros por caso de fractura, que representa anualmente cerca de 2 390 232,55 euros.
Desta forma, os problemas relacionados com as fracturas osteoporóticas tendem a agravar-se drasticamente em Portugal e neste caso concreto a nível do interior do
Nordeste Transmontano, o que levanta problemas, quer em termos sociais quer em termos económicos. Torna-se então urgente reconhecer quais os factores que estão a contribuir para o aumento da incidência destas fracturas de maneira a tomar as medidas preventivas mais apropriadas e consequentemente reduzir o impacto negativo desta epidemia, à medida que a idade avança. É neste contexto que este estudo se insere.
A osteoporose pode ser diagnosticada antes que se verifique uma fractura, por meio de exames que medem a densidade dos ossos. O mais preciso destes exames é a Absorciometria de Raios – X (RX) de Energia Dupla, isto é, a Densitometria Óssea Radiológica (Queiroz, 1998). São portanto muito importantes os exames de rastreio que incluam procedimentos para detecção precoce da Osteroporose, Osteopénia, Osteomalácia, por se tratarem de doenças “silenciosas”, muitas vezes assintomáticas e de difícil tratamento (Silva, 2003).
A densitometria óssea radiológica (DEXA) surge como um avanço na medicina na área da radiologia, e, consiste na análise da quantidade de cálcio e outros minerais contidos nos ossos, ou seja, consiste na medição da massa óssea. Este método utiliza a medição da atenuação de uma energia dupla de RX que passa através do corpo. Tem como finalidade principal o diagnóstico da osteoporose podendo ser útil no diagnóstico de outras doenças como a osteopenia e osteomalácia. O método mais utilizado é o método de Absorciometria Bi – fotónica por RX – DEXA (Absorciometria de RX de Energia Dupla) que utiliza uma fonte de RX Duo – energética ou Bi – fotónica para aquisição de medições da coluna lombar, fémur proximal, antebraço distal ou corpo inteiro.
Existem outros métodos de medição de massa óssea, no entanto a DEXA é a técnica mais disponível actualmente, apresentando vantagens importantes relativamente a outros métodos como uma maior rapidez (à custa de maior intensidade do feixe), menor dose de radiação (feixe de dimensões reduzidas), melhor qualidade de imagem e permite a medição de todas as regiões do esqueleto (Queiroz, 1998; Silva, 2003). A densitometria óssea radiológica permite identificar três categorias diagnósticas (normal, osteopenia e osteoporose). Confere ainda um valor prognóstico ao avaliar o risco de fractura (para cada desvio - padrão de diminuição, duplica o risco de fractura).
Como método que permite quantificar a densidade óssea, a DEXA torna-se extremamente vital no diagnóstico precoce, bem como na evolução da osteoporose (Queiroz, 1998).
1.2. OBJECTIVOS E ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO
Tendo presente a problemática expressa no ponto anterior, definimos como objectivo geral da nossa investigação verificar a relevância da instalação de um equipamento de densitometria óssea radiológica, no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE, na Unidade de Mirandela, sem esquecer nesta análise o conforto/qualidade de vida que isso traria para a população, face à maior proximidade espacial do equipamento.
Como objectivos específicos, foram definidos: a caracterização económico-social dos utilizadores do equipamento em causa; o cálculo do custo – benefício inerente à decisão de investimento, tendo como referência o número de exames pedidos ao exterior, o custo do equipamento de uma DEXA e os custos inerentes à instalação e ao funcionamento do equipamento.
Para o alcance dos objectivos propostos utilizou-se como metodologia de trabalho, a consulta bibliográfica, a recolha de dados quantitativos e o respectivo tratamento e análise estatística, especificamente percorreram-se os passos descritos na
Figura 1.
CAPÍTULO I – Introdução: Enquadramento, Objectivos e Organização do Estudo
CAPÍTULO II – Fundamentação Teórica Conceito de Osteoporose
As Novas Tecnologias ao Serviço da Saúde Enquadramento da Investigação Empírica
CAPÍTULO III – Implementação de um Equipamento de Densitometria Óssea Radiológica na Unidade de Mirandela
Dados e Metodologia da Análise
Caracterização do Processo de Implementação do equipamento de Densitometria Óssea Radiológica
Discussão dos Resultados
Viabilidade Económica da Implementação de um Equipamento de DEXA CAPÍTULO IV – CONCLUSÃO E REFLEXÕES FINAIS
Figura 1 – Esquema da Estrutura da Dissertação de Mestrado
No capítulo seguinte apresentamos a revisão da literatura, que nos permitiu identificar os principais conceitos, teorias e variáveis inerentes à nossa problemática.
2.1. CONCEITO DE OSTEOPOROSE
Neste capítulo abordamos os estudos existentes sobre a Osteoporose, as suas características e consequências, bem como formas de a prevenir e minimizar. Apresentamos também uma breve abordagem sobre meios complementares de diagnóstico, mais especificamente de radiologia, e o contributo importantíssimo que a Densitometria Óssea Radiológica confere no diagnóstico e tratamento desta doença.
Segundo a Conferência Internacional de Consenso, realizada em 1993, e que ainda se mantém actual, a osteoporose é uma doença sistémica do esqueleto caracterizada por uma diminuição da massa óssea e alteração da micro – arquitectura do tecido ósseo, com o consequente aumento da fragilidade do osso e susceptibilidade de fractura (Dennison & Cooper, 2000; Silva, 2003; Johnell & Kanis 2004).
A terminologia associada à osteoporose foi desenvolvida no século XIX por patologistas alemães para distinguir osteoporose, osteomalácia e osteíte fibrosa cística. Mais tarde, Fuller (1941) e os seus colegas definiram patologicamente a osteoporose como sendo uma condição em que existe falta de tecido ósseo mas onde o tecido remanescente está completamente saudável. Esta definição permitiu distinguir a osteoporose de osteomalácia, sendo esta última uma condição que envolve “falhas” na mineralização da matriz óssea, devido, frequentemente, à deficiência de vitamina D ou a distúrbios metabólicos. Assim, nem sempre a confirmação do diagnóstico da osteoporose foi evidente, tendo sido considerada durante muito tempo como uma consequência a que o envelhecimento conduzia. Este diagnóstico requeria uma história de, pelo menos, uma fractura de baixo impacto em partes específicas do esqueleto. Foi
com a introdução de medições precisas e não – invasivas da massa óssea que se tornou possível fazer um diagnóstico precoce da osteoporose (Wolf & Dixon, 1988).
A melhoria das condições de vida do ser humano espelhou-se num aumento da sua longevidade, e com isso, a população de idosos tem aumentado rapidamente, do tipo involucional ou senil, tornando a osteoporose actualmente reconhecida como uma questão importante em termos de saúde pública, em consequência das fracturas a que dá origem (Queiroz, 1998).
É normal existir alguma perda óssea tanto em homens como em mulheres. Uma vez atingido o pico de massa óssea, geralmente entre os 20 e os 30 anos, as mulheres e os homens perdem osso a um ritmo de aproximadamente 0,5% a 1% anualmente, embora isto varie consideravelmente de indivíduo para indivíduo. Sobreposta a esta perda esperada está uma fase de perda óssea mais rápida imediatamente na altura e após a menopausa nas mulheres (Mkgarry & Kiel, 2001;Yoshimura et al., 2005).
O pico da massa óssea, é dependente em cerca de 70 a 80% de factores genéticos, mas a perda de massa óssea depende também de factores ambientais e hormonais (Canhão et al., 2005).
O risco de fractura do colo do fémur na mulher é superior ao risco da soma das neoplasias do útero, ovários e mama e, no homem, é superior ao risco do cancro da próstata (Queiroz, 1998).
2.1.1. Fisiopatologia e Causas da Osteoporose
Os ossos são constituídos por duas camadas de osso (Figura 2). O osso cortical (osso compacto) que constitui a camada externa e o osso trabecular (osso esponjoso) que constitui a camada interna. O osso cortical envolve o trabecular e constitui aproximadamente 80% do esqueleto, sendo o responsável pela resistência às cargas mecânicas a que o esqueleto está sujeito. A quantidade de osso cortical tem relação com a sua função nessa área. O osso cortical é poroso tendo uma composição idêntica ao trabecular, mas muito mais denso. O osso cortical é formado por um conjunto de unidades cilíndricas denominadas Sistemas de Harvesian, estando estes muito concentrados e o osso trabecular é formado por dispersas Camadas de Harvesian rodeados por medula óssea (Marcus et al., 1996; Seeley & Tate, 2006).
Num osso saudável, o osso trabecular esponjoso é constituído por milhares de traves fortemente conectadas entre si. Este tipo de osso está presente principalmente nas vértebras, crânio, pélvis e porção ultradistal do rádio, enquanto que o osso cortical predomina nos ossos longos, colo do fémur e rádio distal (Marcus et al., 1996).
Fonte: Adaptado de Seeley & Tate (2006:179 )
Figura 2 – Constituição do Osso
O tecido ósseo (Quadro 1) resulta da diferenciação das células pluripotenciais do tecido conjuntivo embrionário ou mesênquima e tem fundamentalmente duas funções: uma função estrutural, de suporte, mecânica e de protecção dos órgãos vitais e também constitui uma importante reserva iónica, pois possui cerca de 1kg de cálcio (Wolf & Dixon, 1988; Queiroz, 1998).
Quadro 1 – Constituição do Tecido ósseo
Matriz Proteica - Células: osteoblastos, Ou osteoclastos, osteócitos Substância Osteóide - Colagénio
- Glicosaminoglicanos - Água
Substância Mineral – Hidroxiapatite Fonte: Adaptado de Queiroz (1998: 15)
O tecido ósseo é muito metabólico e encontra-se em constante processo de formação e remodelação.A remodelação óssea é um processo dinâmico, que resulta das actividades acopladas de reabsorção óssea pelos osteoclastos e de formação óssea pelos osteoblastos. O processo de formação óssea ou osteogénese decorre em três etapas: a produção de matriz orgânica extracelular ou osteóide; a mineralização da matriz com formação de osso e a remodelação óssea com reabsorção seguida da formação de um novo osso (Canhão et al., 2005).
A actividade celular dos osteoblastos, osteócitos (ou osteoblastos maduros) e osteoclastos é fundamental neste processo. Os osteoblastos sintetizam os precursores do colagéneo I, que constituem 90 a 95% da matriz orgânica do osso e os precursores moleculares da matriz óssea e regulam a sua mineralização. Algumas substâncias como hormonas e factores de crescimento e outros estímulos como a actividade física,
exercem efeitos no osso, actuando através dos osteoblastos. À medida que progride o processo de formação óssea, os osteoblastos preenchem as lacunas de reabsorção produzidas pelos osteoclastos, produzem osteóide e passam a denominar-se osteócitos (Canhão et al., 2005).
O constituinte mineral mais importante é a hidroxiapatite, um composto formado por cálcio e fosfato, que constitui cerca de ¼ do volume e mais de metade da massa do osso adulto normal. A vitamina D e a paratormona (PTH) são importantes mediadores da regulação de cálcio e a deficiência da primeira ou excesso da segunda podem conduzir à depleção mineral.
Idealmente o tecido ósseo deve possuir a rigidez necessária para suportar a carga do corpo, a flexibilidade suficiente para absorver impactos sem fracturar e, a leveza adequada para permitir movimentos rápidos. Em grande parte, estas características são moduladas pela quantidade de cristais de hidroxiapatite. Se o osso sofre uma desmineralização, como em algumas situações em que sofre o aumento da reabsorção óssea, torna-se demasiado flexível e durante a carga pode fracturar, se fica excessivamente mineralizado, fica demasiado rígido, flecte pouco durante a carga e também pode fracturar.
Os osteoblastos, células – chave da formação óssea estão directamente relacionados com o sistema hormonal, nomeadamente estrogéneos, bem como factores de crescimento e outros estímulos como a actividade física. Após a degradação do osso
que resulta de uma lacuna de reabsorção, os osteoclastos destacam-se sendo substituídos por osteoblastos, que nos jovens se restauram completamente. No idoso, isso não acontece pelo que o balanço ósseo negativo que se gera progressivamente com o envelhecimento e com a menopausa induz à perda de massa óssea, redução da espessura cortical e diminuição da espessura e conectividade das trabéculas ósseas do osso esponjoso, daí a ocorrência da osteoporose (Canhão et al., 2005).
Na osteoporose existe desproporção entre as actividades osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última. Como o osso trabecular apresenta um maior metabolismo é também o mais susceptível a alterações da massa óssea. Sendo assim, na osteoporose o osso cortical afina-se gradualmente e os orifícios do osso trabecular tornam-se cada vez maiores e irregulares (Figura 3). Quando a estrutura interna do osso está comprometida, um traumatismo resultante de uma pequena queda ou mesmo o peso normal do corpo pode causar fracturas (Marcus et al., 1996).
Osso Normal Osso osteóporótico Fonte: Adaptado de Seeley & Tate (2006: 182)
Figura 3 – Distinção entre o Osso Normal e o Osso Osteoporótico
2.1.2. Classificação da Osteoporose
A osteoporose pode classificar-se em primária e secundária. A osteoporose primária, por sua vez subdivide-se em osteoporose pós – menopaúsica ou tipo I, e osteoporose senil ou tipo II, associada ao envelhecimento (Queiroz, 1998).
A Osteoporose pós – menopáusica ou tipo I surge entre os 50 e os 65 anos de
idade, é muito mais frequente no sexo feminino e afecta particularmente o osso trabecular ou esponjoso, originando, sobretudo, fracturas vertebrais e do antebraço. Esta surge devido à deficiência de estrogéneos que surge na menopausa e leva a um aumento da reabsorção óssea e, consequentemente, a um balanço de cálcio negativo.
A Osteoporose senil ou tipo II aparece depois dos 65 anos de idade, é ligeiramente mais frequente no sexo feminino, atinge, quer o osso esponjoso, quer o osso cortical, e origina fracturas vertebrais e do colo do fémur. Aparece por deficiência de cálcio e vitamina D, alterações na absorção intestinal, diminuição da formação óssea, entre outros (Queiroz, 1998).
A Osteoporose secundária tem múltiplas causas, como sejam processos
inflamatórios, como a artrite reumatóide, a imobilização, as alterações da nutrição, as doenças endócrinas, as doenças hematológicas, as doenças gastroenterológicas, as doenças neurológicas, as doenças respiratórias crónicas, as doenças reumáticas, as doenças infiltrativas, as doenças hereditárias e as doenças iatrogénicas e uso de drogas (como heparina, álcool, vitamina A e glicocorticóides) ou seja, refere-se à perda óssea resultante de distúrbiosclínicos específicos. (Marcus et al., 1996; Feldstein et al., 2005; Lane, 2006).
Osteoporose Infantil e Juvenil
A osteoporose infantil e juvenil (Quadro 2) pode ser idiopática, associada a doenças hereditárias e secundária. A osteoporose idiopática ocorre em crianças ou adultos jovens de ambos os sexos com função gonadal normal mas com patogenia desconhecida (Queiroz, 1998).
Quadro 2 – Tipos de Osteoporose Infantil e Juvenil
Osteoporose Infantil e Juvenil Idiopática
Associada a Doenças Hereditárias:
Osteogénese imperfeita; Homocistinúria; Intolerância Proteica; Síndrome de Menkes; Osteoporose com Hipouricemia e Hipercalciúria e Síndrome de Turner.
Secundária:
Síndrome de Cushing; Diabetes Mellitus; Tireotoxicose; Síndrome de má absorção; Leucemias; Imobilização; Terapêutica com Corticosteroides, Hormonas Tiroideias e Anticonvulsionantes e Outras.
Fonte: Adaptado de Queiroz (1998: 111)
Osteoporose Masculina
Apesar de a osteoporose ser uma doença classicamente associada ao sexo feminino, a verdade é que as fracturas osteoporóticas no homem constituem igualmente um grave problema de saúde pública. Embora a fisiopatologia e clínica da osteoporose do homem seja idêntica à da mulher, há algumas diferenças que interessa analisar. Com efeito, o pico da massa óssea e o volume dos ossos são, no final do crescimento, maiores no sexo masculino e, por outro lado, a perda de massa óssea não se processa do mesmo modo em ambos os sexos. Na mulher é muito mais intensa, sobretudo nos primeiros anos da pós – menopausa. Esta diferença é evidente a nível do osso trabecular, uma vez que nas mulheres as trabéculas se perdem, enquanto que no homem se adelgaçam (Queiroz, 1998).
No homem, a maior estatura, o maior peso e a maior força muscular, bem como a actividade física, em regra mais intensa, poderão também contribuir para a sua maior massa óssea. A osteoporose no homem é devida ao facto da formação não compensar a reabsorção óssea. Esta alteração de formação parece ser devida a uma menor actividade proliferativa dos osteoblastos, condicionada pela redução da hormona de crescimento (Queiroz, 1998).
A relevância dos estrogéneos no controlo da remodelação óssea, também se pode estender ao homem. A redução da massa óssea no homem é essencialmente associada aos níveis de estrogéneos e não aos de testosterona. Embora, isoladamente a testosterona tenha um efeito anabólico sobre o osso, o efeito combinado dos estrogénios sobre a reabsorção e formação do osso é determinante. Devido a este efeito modesto da
testosterona, a perda de osso trabecular, com a idade, no homem progride de uma forma linear, com o aparecimento de trabéculas mais delgadas. A osteoporose no homem está associada principalmente ao hipogonadismo, bem como hábitos alcoólicos e tabágicos (Queiroz, 1998; Canhão et al., 2005).
2.1.3. Da Sintomatologia ao Diagnóstico
A osteoporose não produz sintomas num primeiro momento devido à lenta diminuição da densidade óssea, especialmente entre os afectados pela osteoporose senil. Na maioria dos casos, as pessoas nunca apresentam sintomas, mas quando a redução da densidade do osso atinge níveis críticos, os ossos esmagam aparecendo a dor. A dor crónica de costas pode aparecer devido ao esmagamento das vértebras (Queiroz, 1998).
Em caso de fractura, o diagnóstico baseia-se numa combinação de sintomas, exame físico e radiografias dos ossos. A osteoporose pode ser diagnosticada antes que se verifique uma fractura, por meio de exames que medem a densidade dos ossos. Existem vários métodos possíveis para predizer o risco de uma fractura, nomeadamente a Tomografia Computorizada Quantificada (TCQ), Ultra – Sons (QUS), ou até a Ressonância Magnética Nuclear (RMN), mas o mais preciso destes exames é a Absorciometria de RX de Energia Dupla (DEXA), ou Densitometria Óssea Radiológica (Queiroz, 1998).
2.1.4. Da Prevenção ao Tratamento
Nos últimos anos, a prevenção e o tratamento da osteoporose têm despertado grande interesse, a que não é alheio o facto da osteoporose e das fracturas osteoporóticas serem uma das principais causas da morbilidade e de mortalidade nos indivíduos idosos, sobretudo nas mulheres. A prevenção da osteoporose passa por um lado pela estabilização ou aumento da massa óssea, melhoria da qualidade do osso e, por outro lado, pela redução do número de quedas (Queiroz, 1998).
A massa óssea depende de factores genéticos, os mais importantes, hormonais, nutricionais e ambientais, pelo que a prevenção passa necessariamente pela tentativa de modificar ou corrigir os factores de risco, que se passam a referir: factores de risco da
osteoporose genéticos: raça branca ou asiática; sexo feminino; magreza; história
familiar de osteoporose; factores de risco da osteoporose hormonais: hipoestrogenismo devido a menopausa precoce e ooforectomia; nuliparidade; menarca tardia; irregularidades menstruais e ausência de amamentação; factores de risco da
osteoporose ambientais: sedentarismo; tabaco e deficiente exposição à luz solar; factores de risco da osteoporose nutricionais: alimentação pobre em cálcio; dieta rica
em proteínas, sulfatos de sódio; álcool e café; factores de risco da osteoporose
medicamentais: corticoesteróides; anticonvulsionantes; hidróxido de alumínio;
hormonas tiroideias; heparina e cumarínico e lítio (Queiroz, 1998; Diamond et al., 2005).
Na literatura médica estão descritos vários factores de risco de osteoporose. Alguns como o sexo, a raça e a história familiar são imutáveis, mas outros como a ingestão láctea e a actividade física são modificáveis e podem em alguns casos contribuir para a prevenção da osteoporose (Canhão et al., 2006).
O tratamento da Osteoporose pode passar por vários métodos, todos eles válidos, e que se conjugam entre si, dependendo sempre da boa vontade e da colaboração do doente, também em consonância com o método que mais se adequa a cada paciente.
O exercício físico: fortalece os ossos e pode reduzir o risco de queda em
mulheres mais idosas ao melhorar a força muscular, equilíbrio, mobilidade e capacidade física global (Mkgarry & Kiel, 2001).
Especificamente os exercícios aeróbicos demonstram manutenção da massa óssea de mulheres na pós – menopausa tanto na coluna vertebral como na anca, recomendando-se ainda caminhadas de 30 a 45 minutos, 3 a 4 vezes por semana de preferência à luz do dia (Radominski et al., 2002).
A prática de exercício físico, sobretudo no sexo feminino, deve ser estimulada na infância e na adolescência, ou seja durante o período de maturação do esqueleto, de modo a atingir-se o maior pico de massa óssea possível (Queiroz, 1998).
A ingestão de Cálcio e Vitaminas: a suplementação de cálcio isolada tem
mostrado diminuir as fracturas vertebrais novas em mulheres que já tiveram fracturas desse tipo. A ingestão diária de cálcio recomendada actualmente é de 1200 a 1500 mg por dia nas mulheres após a menopausa. Além disso, a combinação de suplementos de
cálcio e vitamina D tem mostrado diminuir o risco de outras fracturas (não vertebrais) e aumentar a densidade de massa óssea corporal, tanto em homens como em mulheres idosos sem osteoporose. A suplementação de cálcio isolada ou em combinação com THS (Tireotrofina ou Terapêutica Hormonal de Substituição), também parece atrasar a perda de osso da cabeça do fémur em mulheres que passaram recentemente para a pós – menopausa. A dieta deve ser pobre em sódio, em álcool, café e tabaco (Mkgarry & Kiel, 2001; Canhão et al., 2006).
Opções Farmacológicas: actualmente, estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA), cinco medicamentos para prevenir ou tratar a osteoporose
(Quadro 3), são eles a calcitonina, estrogéneos, alendroato de sódio, risedronato de sódio e raloxifeno (Mkgarry & Kiel, 2001).
Quadro 3 – Prevenção Medicamentosa da Osteoporose
Fonte: Adaptado de Mkgarry & Kiel (2001: 59)
Fármacos aprovados pela FDA para a prevenção da osteoporose
Nome Dose Indicações Efeitos colaterais e riscos Risco calculado
de redução de fracturas
Estrogénios Depende do preparado de
estrogénios (por ex. estrogénios equinos conjugados 0,625 mg/dia)
Prevenção Hemorragia vaginal, hipersensibilidade mamária, doença da vesícula; risco de cancro da mama, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar Vertebrais, 50% – 80% Não vertebrais, 25% Alendronato 5 mg/dia 10 mg/dia Prevenção Tratamento Perturbações gastrintestinais (dor abdominal, náuseas, dispepsia); úlcera do esófago (raro)
Vertebrais, 50% Não vertebrais, 40%
Risedronato 5 mg/dia Tratamento As mesmas que no
alendronato Vertebrais, 40% Não vertebrais, 40%
Raloxifeno 60 mg/dia
60 mg/dia
Prevenção Tratamento
Trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar, afrontamentos, cãibras nas pernas
Vertebrais, 40% Não vertebrais, *
Calcitonina 200 UI intranasal/dia
(narinas alteradas)
Tratamento Irritação nasal, rinite Vertebrais, 40% Não vertebrais, 40%
A escolha e duração de um Tratamento dependem de cada um. Todas as pessoas, principalmente as mulheres devem ser aconselhadas sobre modificações do estilo de vida que possam diminuir o seu risco de osteoporose e fracturas. Devem ser informadas sobre o valor do exercício físico regular e de uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D. Em doentes que determinam a sua densidade mineral óssea e que se verifica que têm osteopenia ou osteoporose, têm de ser tidas em consideração, as características e preferências do doente, assim como a eficácia e os efeitos colaterais da terapêutica farmacológica. Alguns tratamentos têm benefícios ou riscos adicionais que têm de ser considerados (Mkgarry & Kiel, 2001).
O tratamento da osteoporose em princípio é de longa duração. A decisão final sobre a duração e o tipo de terapia deve basear-se no julgamento clínico e individualizado do paciente, considerando as suas características, necessidades e possibilidades (Radominski et al., 2002).
O mais importante ainda em doentes já com osteoporose é a prevenção de quedas (Silva, 2003).
2.1.5. Epidemiologia
A epidemiologia é o estudo de doenças em populações, em oposição ao estudo das doenças nos indivíduos e as suas principais preocupações são relacionadas com a prevalência e incidência das doenças, com a severidade das mesmas (no sentido dos distúrbios causados na comunidade) e com a responsabilidade da comunidade (no sentido da procura de formas de prevenção e tratamento). A epidemiologia da osteoporose levanta questões especiais, uma vez que se pode considerar um problema grave de saúde pública. Por exemplo, nos EUA (Estados Unidos da América) afecta mais de 10 milhões de pessoas, estando previsto que, aproximadamente, 14 milhões de mulheres venham a sofrer osteoporose no ano 2020. Mundialmente, este problema afecta aproximadamente 200 milhões de adultos com mais de 50 anos (Lane, 2006).
A prevalência da osteoporose é difícil de calcular em virtude de variar de país para país e, no mesmo país, de região para região, dependendo de factores genéticos e ambientais (Queiroz, 1998).
Nos EUA, a osteoporose surge quatro vezes mais em mulheres do que em homens, frequentemente com consequências devastadoras. Por exemplo, após uma fractura da anca, apenas 50% dos doentes recuperam o mesmo grau de independência que tinham antes da lesão, e 12% a 40% dos doentes com fractura da anca morrem em 6 meses. À medida que a população envelhece, espera-se que o número de fracturas da anca aumente de 1,7 milhões em 1990 para 6,3 milhões em 2050, com um custo calculado de 131 mil milhões de dólares. O impacto económico da osteoporose é enorme. Mais de 1,5 milhões de americanos sofrem fracturas osteoporóticas todos os anos, com um custo anual de 14 biliões de dólares para o sistema de saúde dos EUA (Mkgarry & Kiel, 2001).
A osteoporose e as suas complicações são causa de 500 mil hospitalizações e de 4 milhões de dias de internamento para as mulheres com idade superior a 45 anos (Queiroz, 1998).
Em Portugal, de acordo com o estudo de Alves (2004), no ano de 2020 em Portugal poder-se-á esperar que 10 684 indivíduos sofram fracturas osteoporóticas do colo do fémur e que em 2050 este número tenha aumentado para 11 552. Segundo este mesmo estudo estas fracturas representarão para o país um custo de, aproximadamente, 55 800 000 euros no ano de 2020 e de 60 300 000 euros no ano de 2050.
A consequência clínica da osteoporose são as fracturas. As fracturas típicas ocorrem no colo do fémur, vértebras e no punho (Figura 4), mas quando o esqueleto sofre de osteoporose outras fracturas também ocorrem mais frequentemente (Kanis et
al., 1997).
Fonte: http://www.imot.com.br/osteoporose.html
Figura 4 – Tipos de Fracturas Osteoporóticas (1)
O risco de ter uma fractura osteoporótica ao longo da vida é muito alto, varia entre 40% e 50% nas mulheres e é aproximadamente 25% nos homens (Johnell & Kanis, 2004). E, segundo Schutte (1995), o risco para mulheres na menopausa, varia entre 30 e 40%.
Para além de consequências físicas, como dor, perda de peso, deformidade e mortalidade, as fracturas osteoporóticas têm também consequências psicológicas como depressão, perda de auto – estima, medo, raiva e restrição das relações interpessoais (Lane, 2006).
As fracturas osteoporóticas têm elevados custos para a sociedade, quer directos, quer indirectos, uma vez que qualquer uma destas fracturas implica algum tempo de imobilização, perda da qualidade de vida, alguma incapacidade e, no caso das fracturas de colo do fémur, elevada mortalidade nos primeiros três meses após a fractura (Lane, 2006).
Sobre a Epidemiologia das Fracturas Vertebrais: são as mais difíceis de identificar e embora sejam as menos estudadas têm consequências graves a nível funcional e estético. Apesar de serem das fracturas osteoporóticas que ocorrem com mais frequência e uma das mais adversas consequências da osteoporose, existem poucos dados relativos à incidência destas fracturas, tanto em homens como em mulheres (Felsenberg, 2002; Finnern & Sykes, 2003).
As fracturas vertebrais constituem um dos sinais clássicos da osteoporose e são consideradas cada vez mais um problema de saúde pública por terem como consequências: dores (agudas ou crónicas) nas costas, incapacidade, deformidades, perda de peso, aumento de morbilidade, mortalidade e claras alterações na qualidade de vida. Enquanto que nas fracturas do colo do fémur a mortalidade é particularmente elevada nos primeiros meses após a fractura, nas fracturas das vértebras sintomáticas a mortalidade aumenta progressivamente com o decorrer dos anos (Dias, 2000; Felsenberg, 2002).
À medida que a osteoporose se desenvolve, vai existir perda de densidade óssea no centro da vértebra, comparando com o osso cortical que a envolve. Estas vértebras sofrem micro - fracturas e ficam deformadas (Figura 5). Este acontecimento nem
sempre envolve dores ou algum tipo de trauma e estas deformidades são detectadas radiologicamente. O problema reside em não existir consenso relativamente à definição radiológica da fractura da vértebra, o que torna difícil a sua caracterização epidemiológica (Wolf & Dixon, 1988; Dias, 2000).
Fonte: Wolf & Dixon (1988: 38)
Figura 5 – Deformação das Vértebras Osteoporóticas(2)
Em contraste com as fracturas do colo do fémur existem poucos dados relativos à incidência das fracturas das vértebras. Este facto pode ser justificado porque as pessoas afectadas com estas fracturas não recebem tratamento hospitalar e por nem todas estas fracturas serem sintomáticas (Felsenberg, 2002; Finnern & Sykes, 2003). No entanto as fracturas das vértebras são um forte indicador de futuras fracturas noutros locais do esqueleto (Schutte, 1995; Finnern & Sykes, 2003).
Como estas deformidades não são diagnosticadas até se tornarem casos clínicos, a exacta dimensão desta epidemia não é conhecida. No entanto, há estimativas que mostram que a incidência em mulheres brancas americanas, com 50 anos ou mais, é de 18/1000 (Schutte, 1995). Na Europa verificou-se que a incidência destas fracturas aumenta com a idade em ambos os géneros, mas que é maior nas mulheres do que nos homens em todas as idades. E tal como em outras fracturas osteoporóticas encontraram uma maior taxa de incidência na Suécia e nos países Escandinavos do que em outras regiões da Europa. Apesar das diferenças geográficas encontradas, estas são menos marcadas do que as encontradas ao nível das fracturas do colo do fémur. Quanto ao futuro,prevêem-se que, devido às mudanças demográficas, ou seja, ao envelhecimento da população, a incidência das fracturas das vértebras vai continuar a aumentar, mantendo-se um importante problema de saúde pública (Felsenberg, 2002).
Segundo Dias (2000), na amostra populacional portuguesa do Porto que participou no European Prospective Osteoporosis Study (EVOS) a prevalência das deformações vertebrais mostrou-se ligeiramente acima da média europeia e extrapolando estes valores para a população portuguesa com idade superior a 50 anos, estima-se que pelo menos 360 000 indivíduos apresentem actualmente estas
deformações, cuja prevalência de deformações radiológicas vertebrais foi de 13,5% para o sexo feminino e de 16,6% para o sexo masculino.
Sobre a Epidemiologia das Fracturas do Punho: este tipo de fracturas (do punho ou da extremidade distal do antebraço, ou do tipo Colles) é normalmente causado por quedas sobre um braço estendido e também se encontram relacionadas com a osteoporose. Tipicamente estas fracturas ocorrem maioritariamente em mulheres sendo, segundo Dias (2000), o rácio homem: mulher igual a 1:4 e, quando comparadas com as fracturas do colo do fémur, ocorrem em indivíduos mais jovens. Apesar de ocorrerem nas mulheres antes e após a menopausa, a densidade mineral óssea (DMO) está habitualmente reduzida nas mulheres pré – menopáusicas, sugerindo a importância do pico de massa óssea na determinação da susceptibilidade para estas fracturas (Dias, 2000; Melton et al., 2002).
Apesar das fracturas do punho causarem muito menor morbilidade do que as fracturas do colo do fémur, as suas consequências são muitas vezes subestimadas. Apenas uma pequena percentagem das fracturas do punho requer hospitalizações e como consequência poucos estudos epidemiológicos têm sido feitos sobre a etiologia destas fracturas, principalmente nos homens. Os estudos existentes, no entanto, sugerem que a incidência destas fracturas tem vindo a aumentar progressivamente ao longo do tempo (Dias, 2000; Melton et al., 2002).
Sobre a Epidemiologia das Fracturas do Colo do Fémur: as fracturas osteoporóticas que ocorrem nas vértebras e no punho estão associadas a um aumento acentuado da morbilidade, mas as fracturas que conduzem a consequências clínicas mais graves são as fracturas do colo do fémur, que estão associadas a um aumento de mortalidade, particularmente em indivíduos idosos (Kanis et al., 1997). Como já referido, as fracturas do colo do fémur ocorridas em indivíduos com mais de 50 anos e causadas por baixo impacto são, frequentemente, usadas como um indicador de osteoporose (Soveid et al., 2005; Lane, 2006).
Segundo Marcus et al. (1996), o risco de sofrer uma fractura osteoporótica do colo do fémur é cerca de 15% para as mulheres caucasianas e cerca de 6% para os homens caucasianos ao longo da vida. O aumento das taxas de incidência das fracturas do colo do fémur com a idade está fortemente associado ao aumento da incidência da osteoporose (Figura 6).
Faixa Etária
Fonte: Pina et al. (2002: 41)
Figura 6 – Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur (3 )
As fracturas do colo do fémur na população mais envelhecida estão associadas à diminuição da DMO e ao aumento da tendência para quedas, por sua vez relacionadas à pouca força muscular, pior visão, menor equilíbrio, uso de múltiplos medicamentos e psicotrópicos (Kannus et al., 1999).
Como Laet e Pols (2000) mencionam, estas fracturas ocorrem em todo o mundo, mas com uma maior taxa de incidência em países ocidentais, nomeadamente na Europa e nos EUA. Foi estimado que o número total de fracturas do colo do fémur a nível mundial, em 1990, era 1,7 milhões, destes 560 000 na Europa e 360 000 na América do Norte.
São vários os estudos, como o Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS), que referem a existência de diferenças entre os países do norte e do sul da Europa, em relação às taxas de incidência das fracturas osteoporóticas, tendo a Escandinávia a maior taxa de incidência e os países mediterrânicos as menores taxas. No MEDOS participaram indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos de 14 centros de 6 países da Europa Meridional e os resultados relativos à incidência das fracturas do colo do fémur podem ser vistos na (Figura 7).
3 Fracturas Osteoporóticas do Colo do Fémur: acima dos 50 anos de idade, no período de 2000 a 2002,
Mulher Homem I n cidên cia 1 000 00 Pesso a s/a n o
Fonte: Dias (2000: 26)
Figura 7 – Incidência por 100.000 habitantes, das Fracturas do Colo do Fémur em populações com 50 anos ou mais da Europa Meridional (MEDOS)
A Suécia e a Noruega são os países em que são encontradas as mais altas taxas de incidência de fracturas do colo do fémur, tanto para os homens como para as mulheres, sendo respectivamente (por 100 000 habitantes), uma média de 583 para os homens e de 1270 para as mulheres (Billsten et al., 2000; Lodthus, 2001). Na Lituânia, foi encontrada uma elevada taxa de incidência das fracturas de colo do fémur (por 100 000 habitantes) sendo de 470 nos homens, comparativamente a 676 encontrada nas mulheres (Lashas et al., 1996). As taxas mais baixas foram encontradas na Sérvia e Montenegro, respectivamente para homens e mulheres (por 100 000 habitantes) 35,5 e 62,2 (Lesic et al., 2006).
Comparando as taxas de vários países da Europa com a taxa dos EUA é possível perceber que, por exemplo, a Suécia tem uma taxa superior aos EUA, a Finlândia tem uma taxa idêntica para as mulheres mas ligeiramente superior para os homens, em países como Reino Unido, Países Baixos e Alemanha as taxas são similares e que nos países do sul, nomeadamente Portugal e Itália, a incidência é inferior quando comparada com a do EUA (Laet & Pols, 2000).
Prevê-se que na União Europeia, a incidência anual de fracturas do colo do fémur sofra um aumento de 125 000 para um milhão em 2020 (Canhão et al., 2005).
Como a osteoporose está relacionada com o envelhecimento da população e com vários factores de risco, tem-se verificado um aumento nas taxas de incidência e espera- se um aumento especialmente acentuado nos países em desenvolvimento à medida que a longevidade da população aumentar (Lane, 2006). Apesar de já existirem referências a estudos recentes que revelam uma redução nas taxas de incidência, nomeadamente no
Canadá e na Suécia, (muito também devido a medidas de prevenção apertadas para tentar minimizar esta patologia) na maioria dos países ocidentais verificou-se durante a segunda metade do século um aumento nas taxas de incidência da osteoporose (Hernández, 2005; Lesic et al., 2006).
Dia (2000) chega mesmo a referir que mais importante que as diferenças populacionais encontradas na incidência das fracturas de colo do fémur, será talvez o facto do número de fracturas osteoporóticas do colo do fémur estar a aumentar em praticamente todo o mundo, mais acentuada e rapidamente nos países com um acelerado ritmo de desenvolvimento, sobretudo em países asiáticos e da América Latina. Este aumento varia, por ano, entre 0,5% e 3,3% em países como a Finlândia, Países Baixos, Noruega, Suécia e Reino Unido (Reginster et al., 2001). No entanto, na Espanha, onde as taxas são mais baixas do que as encontradas no Norte da Europa, verificou-se que em 14 anos (entre 1988 e 2002) houve um aumento de 4% ao ano (Hernández, 2005).
Sobre a Epidemiologia em Portugal das Fracturas do Colo do Fémur em
Portugal: apesar da taxa de incidência de fracturas osteoporóticas do colo do fémur ser
menos da metade da taxa de incidência apresentada pelos EUA espera-se um aumento acentuado no futuro (Laet & Pols, 2000).
Ainda, segundo Dias (2000), no centro MEDOS do Porto, a incidência das fracturas encontrada foi relativamente elevada e, como seria de esperar, aumentava exponencialmente com a idade (Figura 8).
Fonte: Dias (2000: 28)
Figura 8 – Incidência de Fracturas do Colo do Fémur com a Idade, em ambos os géneros, no centro MEDOS do Porto
Relativamente à prevalência de fracturas osteoporóticas, os dados portugueses sobre fracturas da coluna vertebral e do punho são escassos, mas dispõe-se de mais alguns dados sobre fracturas da anca, que frequentemente requerem internamento. Em três estudos diferentes, a incidência anual de fracturas da anca, para as mulheres, variava entre 128 e 297/100 000, e para os homens, entre 81 e 136/100 000. O crescimento anual estimado da incidência das fracturas da anca é de 4 a 5%. No ano 2000 registaram-se cerca de 8 500 fracturas, com um custo de tratamento superior a 50 milhões de euros. A ocorrência de uma fractura da anca pode aumentar em 15 a 255 a mortalidade do indivíduo durante o primeiro ano após a fractura, tornando-se a maioria dos doentes dependente de terceiros e muitos, acamados. Ainda que estes estudos permitam compreender a magnitude do problema, tem que se ter sempre em conta as limitações decorrentes das diferentes metodologias utilizadas na selecção e na avaliação (Canhão et al., 2005).
Um outro estudo realizado por Alves et al. (2007), refere que após terem sido analisados todos os registos de internamento por fractura do fémur, em hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), durante o período de 2000 a 2002, concluiu-se que num total de 36 846 casos, após a selecção dos registos referentes a indivíduos com mais de 50 anos, com fracturas causadas por baixo impacto, que a maioria dessas fracturas ocorreu no colo do fémur, maioritariamente em mulheres, com cerca de 75,7% dos casos e que crescem exponencialmente com o aumento da idade, o que está de acordo com o esperado e descrito na literatura. Na maioria dos grupos etários a razão mulher: homem é superior a um. Em média, cada internamento por fractura do fémur, quer do colo quer de outras localizações, representa um custo superior a 4 100 euros. Com o aumento previsível do número de indivíduos que irão sofrer de osteoporose e que estarão em risco de contrair uma fractura do fémur, o custo com este tipo de fracturas será ainda mais elevado.
Um outro estudo revela que, no que diz respeito à morbilidade das fracturas do colo do fémur, é importante sublinhar que 50% dos doentes que sofreram esta fractura necessitam de ajuda para a marcha, 30% ficam funcionalmente dependentes da ajuda da 3 ª pessoa para a realização de trabalhos domésticos e só 20% recuperam a mobilidade anterior ao acidente fractuário. Por sua vez, a mortalidade resultante destas fracturas expressa em percentagem acrescida em relação à mortalidade da população em geral,
com a mesma idade e sexo, varia entre 10 a 30% e é mais frequente no primeiro ano após a ocorrência de fractura. As principais causas de mortalidade são complicações da cirurgia, as complicações da imobilização a que estes doentes são sujeitos (infecções, tromboembolismo, entre outros) e a co – morbilidade associada à idade avançada destes doentes (Queiroz, 1998).
2.1.6. A osteoporose no Nordeste Transmontano
Sobre as Fracturas do Colo do Fémur a nível da região do Nordeste
Transmontano: inerente à actividade médica no Nordeste Transmontano, o Centro
Hospitalar do Nordeste (CHNE), é constituído por três unidades, sendo elas a Unidade Hospitalar de Mirandela, Bragança e Macedo de Cavaleiros. A unidade hospitalar de Mirandela, localiza-se na cidade de Mirandela, pertencente ao distrito de Bragança, na região do Nordeste Transmontano e à NUT III Alto Trás-os-Montes. Esta unidade faz parte do CHNE, bem como da Unidade de Saúde da Terra Quente, da qual fazem parte para além da unidade hospitalar de Mirandela e de Macedo de Cavaleiros, os centros de saúde de Mirandela, Macedo de Cavaleiros, Torre de Moncorvo, Freixo de Espada á Cinta, Alfândega da Fé, Carrazeda de Ansiães e Vila Flor. Este centro hospitalar abrange grande parte da população do distrito de Bragança, população por si só bastante envelhecida e que tem muitas vezes que se deslocar a vários quilómetros da sua área de residência para realizar um exame complementar de diagnóstico, como sendo neste caso uma densitometria óssea radiológica.
O prolongamento da vida, associado a uma baixa importante da fecundidade, tem conduzido ao envelhecimento da população. No panorama nacional, a população idosa residente estimada é de 1 810 100 pessoas, que representa cerca de 17% da população, com uma distribuição geográfica caracterizada por um maior envelhecimento do interior face ao litoral, a esperança de vida à nascença, em Portugal, é de 81,3 anos para as mulheres e de 75,2 anos para os homens. É evidente que o Índice de Envelhecimento e o Índice da Dependência de Idosos é cada vez maior (Figura 9), e irá agravar-se, tanto a nível nacional como neste caso mais específico na região do Nordeste Transmontano, também devido a fenómenos migratórios, pelo que os idosos
se tornam cada vez mais isolados e dependentes de terceiros (Instituto Nacional de Estatística, 2006).
Através da Figura 9, é possível observar que a nível do Nordeste Transmontano, a maior parte dos concelhos apresenta uma elevada taxa de índice de envelhecimento, bem como de dependência de idosos, e, isto associado ao isolamento espacial por parte de muitos concelhos bem como o facto da maior parte dos idosos residirem sozinhos, torna muito difícil a deslocação dos utentes, neste caso em concreto para a realização de exames de saúde. Densidade Populacional Índice de Envelhecimento Índice de dependência de idosos Portugal 114,8 110,1 25,4 Norte 175,6 90,9 21,4 Alfândega da Fé 17,4 242,9 44,6 Bragança 29,6 156,2 30,4 C. Ansiães 25,5 251,5 45,5 Freixo E. Cinta 16,2 280,7 54 M. Cavaleiros 24,5 191,3 36,4 Miranda do Douro 15,6 284,3 48,2 Mirandela 39 164,2 32,4 Mogadouro 14 253,6 44,3 T. Moncorvo 17,4 290,4 50,2 Vila Flor 28,9 203,2 36,8 Vimioso 10,5 359,6 56,7 Vinhais 14,2 366,6 54,3
Fonte: Anuário do Instituto Nacional de Estatística de 2006
Figura 9 – Densidade Demográfica, Índice de Envelhecimento e Índice de Dependência de Idosos, na Região do Nordeste Transmontano
Segundo Alves (2004), obteve resultados em que as taxas mais altas de incidência de fracturas do colo do fémur são no Algarve, Lisboa e arredores, Trás-os-Montes e alguns concelhos do Centro.
Moreira (2008), no seu trabalho, concluiu que os factores socioeconómicos explicam uma grande parte das diferenças geográficas encontradas na incidência de fracturas do colo do fémur e que nas mulheres as maiores taxas encontradas são encontradas nas maiores áreas urbanas, mas também nas regiões mais desfavorecidas, o que indica que as características associadas aos dois extremos (áreas mais urbanas e, portanto, menor exercício físico e estilos de vida sedentários, e áreas mais rurais, e
portanto, população mais envelhecida, maior taxa de analfabetismo e trabalhos mais pesados) podem justificar as taxas de incidência. Concluiu também que as taxas de incidência das fracturas do colo do fémur, para mulheres com 50 ou mais anos, são mais elevadas no Porto, Lisboa e arredores, Algarve, no baixo Alentejo e em grande parte do interior Norte e Centro.
A nível da região do Nordeste Transmontano foram facultados dados, referentes ao ano de 2008, sobre o número de fracturas do fémur, que foram diagnosticadas e operadas no CHNE. Verificou-se um total de 287 casos, dos quais 253 do colo do fémur.
Com uma média de dias de internamento nos casos de fractura do colo do fémur de 8,39 dias, com um custo médio de 1 126,05 euros por dia de internamento nestes casos, resulta numa média de 9 447,55 euros por caso de fractura, que representa anualmente cerca de 2 390 232,55 euros.
De acordo com estes dados e também devido ao facto desta população estar cada vez mais envelhecida e, a maior parte das vezes, isolada e sem apoio de terceiros é de extrema importância reconhecer quais os factores que estão a contribuir para o aumento da incidência destas fracturas e verificar o impacto social positivo que a eventual instalação de um equipamento de densitometria óssea radiológica traria para a região. Como é natural, as decisões que são tomadas estão interligadas com a evolução das novas tecnologias de saúde.
2.2. AS NOVAS TECNOLOGIAS AO SERVIÇO DA SAÚDE
Como marco inicial da era tecnológica podemos considerar a descoberta por Roentgen, dos RX em 1895, que verificou, pela primeira vez, a produção de RX enquanto trabalhava com um tubo de raios catódicos. No seu modesto laboratório de física, Roentgen obteve a primeira radiografia dos ossos da mão da sua esposa em 28.12.1895 e a 23.1.1896 repetia a experiência perante a Sociedade de Física de Würzburg, radiografando a mão do Professor de Anatomia Albert von Kolliker, que estava presente. Kolliker propôs que os raios – X (RX) fossem chamados de raios Roentgen, denominação ainda usada nos países europeus.
A descoberta dos RX causou grande impacto, tanto nos meios científicos como entre os leigos. Sentia-se que algo de extraordinário fora descoberto e previa-se uma nova fase para a medicina, o que efectivamente ocorreu. O diagnóstico por imagem estava apenas no seu início. Nos anos 70 e 80 do séc. XX dá-se o grande “boom” da radiologia devido aos grandes avanços tecnológicos e científicos, que permitiram a obtenção de diagnósticos mais precisos. Desde então a Radiologia tem vindo a obter um grande espaço na prática médica (Almeida et al., 2008).
O extraordinário desenvolvimento dos computadores, quanto à sua capacidade e monitorização, permitiu revolucionar o conceito de Radiologia tornando possível o aparecimento da Tomografia Computorizada (TC), que rendeu um Nobel ao inglês Godfrey Hounsfield e ao americano Aflan Cormack, em 1979, e a abertura de toda uma gama de novas possibilidades, com especial ênfase para o uso de energias não ionizantes. O aparecimento de novos métodos de diagnóstico como a Ecografia, a Mamografia, a Densitometria Óssea Radiológica, a Tomografia Computorizada, a Tomografia por Emissão de Positrões (PET/CT), PET/RMN, Ressonância Magnética 3T e a Radiologia Digital fazem surgir uma nova especialidade médica – a Imagiologia, isto é, o conjunto de técnicas de diagnóstico que fornecem ao médico uma imagem de diversas partes do corpo humano, independentemente do tipo de radiação ou ondas utilizadas para a “exploração” do paciente (Almeida et al., 2008).
A melhoria da imagem e dos equipamentos, permitiram o desenvolvimento de técnicas e procedimentos guiadas por imagem como foi o caso da Angiografia, levando a um novo universo de técnicas não invasivas ou minimamente invasivas como alternativa a cirurgias, assim como os riscos associados a complicações de pós-operatório. Alguns procedimentos de intervenção (por exemplo as biópsias) são, hoje em dia “guiados “ por TC, Mamografia, Ecografia, entre outros. Os novos equipamentos de TC multi – corte estão cada vez mais evoluídos, pois o extraordinário desenvolvimento dos computadores, permitiu que se ultrapassassem algumas barreiras (por exemplo, o aumento da capacidade de armazenamento de dados), possibilitando que hoje fosse possível efectuar estudos volumétricos, desde a colonoscopia virtual, com possibilidade de visualização endoscópica das estruturas, estudo das coronárias com resoluções impensáveis e estudos de Angio – TC de membros inferiores, entre outras aplicações. Hoje em dia ouve-se falar de equipamentos de TC multi – corte de
