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(1)1. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. DANYEL PINHEIRO CASTELO BRANCO. USO DO BRINQUEDO NO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL. Use of toy in physical care of children with cerebral palsy. São Bernardo do Campo 2009.

(2) 2 DANYEL PINHEIRO CASTELO BRANCO. Uso do brinquedo no atendimento fisioterapêutico de crianças com paralisia cerebral. Use of toy in physical care of children with cerebral palsy. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Psicologia da Saúde da Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de São Paulo como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Psicologia da Saúde.. Orientador: Profa. Dra. Vera Barros de Oliveira. São Bernardo do Campo 2009.

(3) 3 DANYEL PINHEIRO CASTELO BRANCO. USO DO BRINQUEDO NO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL Use of toy in physical care of children with cerebral palsy. Banca Examinadora. Presidente: Prof. Dr. Profa. Dra. Vera Barros de Oliveira:_________________________. Titular (UMESP): Prof. Dr. Renato Theodoro Ramos:___________________________. Titular ( PUC – São Paulo) Profa. Dra. Marina Pereira Gomes:_________________. UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde São Bernardo do Campo 2008.

(4) 4. Dedico este trabalho às lindas crianças que com ou sem a paralisia cerebral, superam sorrindo cada obstáculo imposto pela vida..

(5) 5. AGRADECIMENTOS. Agradeço, SEMPRE, a minha mãe, Rosângela Alves Pinheiro, pela ETERNA dedicação e amor incondicional; Ao meu irmão, Saullo Pinheiro Castelo Branco, por ser sempre aos longos desses 26 anos, o meu melhor amigo, e por compreender pelas horas em que estive ausente das suas alegres conversas; À minha avó Antonieta, pelas palavras sempre serenas e sensatas, ditas nos momentos mais corretos; Ao meu Pai e sua esposa Elissandra, pela torcida e incentivo constante. A minha orientadora, professora Dra. Vera Barros de Oliveira, por suas excelentes orientações, incluindo todos os puxões de orelha, que segundo ela: “foi o que me colocou na LINHA”, de todo o meu coração; MUITO OBRIGADO; À profa. Dra. Marília Martins Vizzoto, por suas excelentes aulas de metodologia da pesquisa, e pelo seu eterno bom humor; Às amigas e sócias Camila Andrade e Luciana Andrade pela amizade e compreensão nos momentos de ausência..

(6) 6. “Um menino caminha E caminhando chega no muro E ali logo em frente A esperar pela gente O futuro está.... E o futuro é uma astronave Que tentamos pilotar Não tem tempo, nem piedade Nem tem hora de chegar Sem pedir licença Muda a nossa vida E depois convida A rir ou chorar.... Nessa estrada não nos cabe Conhecer ou ver o que virá O fim dela ninguém sabe Bem ao certo onde vai dar Vamos todos Numa linda passarela De uma aquarela Que um dia enfim Descolorirá...”. (Toquinho).

(7) 7. RESUMO. A paralisia cerebral, doença não progressiva, compromete movimentos e postura. A fisioterapia atual volta-se para um tratamento holístico. Brincar proporciona desenvolvimento neuropsicomotor. O presente estudo tem como objetivos investigar a opinião de fisioterapeutas que atuam em neuropediatria sobre a utilização do brinquedo em sua prática clínica e verificar sua possível utilização em intervenções junto a crianças com paralisia cerebral. Utiliza-se inicialmente de questionário de opinião junto a 50 fisioterapeutas das diversas clínicas da Associação de Apoio a Criança com Deficiência, AACD - SP, verificando a utilização de brinquedos face aos diversos objetivos fisioterapeuticos; a seguir, realiza observação de 60 atendimentos, em fisioterapia aquática e de solo, de crianças com paralisia cerebral, identificando a utilização de cada categoria de brinquedo relativo ao objetivo terapêutico. Os dados obtidos no questionário revelaram em ordem decrescente utilização de: brinquedos sensório-motores 57,4%, para ganho de equilíbrio (E); 22,2% para coordenação motora (CM); 18,5% para aquisições posturais (AP) e 2% para relaxamento muscular (RM). Em relação aos jogos de faz-de-conta: 37% (E); 39% (AP) e 24% (CM).Para os jogos de regras: 54% (E); 35% (CM); 11% (AP). Com os jogos de montagem: 52% (CM); 24% (E); 24% (AP). Os dados da observação revelaram que os principais objetivos terapêuticos visados com utilização de brinquedos foram: alongamento, primeiro 10’; fortalecimento muscular, equilíbrio e treino de marcha de 10’ a 40’. Quanto à modalidade de brinquedo observada houve predomínio do faz de conta no início e no fim da sessão e das demais categorias no meio, de forma intercalada. Os dados da observação coincidiram com os do questionário revelando utilização sistemática de brinquedos com objetivos fisioterapeuticos.. Descritores: paralisia cerebral; fisioterapia; brincar..

(8) 8. ABSTRACT. The cerebral palsy, non progressive disease, undertakes the movements and posture. The current physiotherapy backs to a holistic treatment. To play provides neuropsychomotor development. This study has as objectives investigate the opinion of physiotherapists that act in neuropediactrics about the use of toy in your clinical practice and check your possible use in inventions with children with cerebral palsy. Initially is used the questionnaire of opinion with fifty physiotherapists of various clinical of The Child with Disability Support Association, AACD, checking the use of toys in relation to various physiotherapeutic goals; below, makes observation of sixty consultations, in aquatic and on land physiotherapy, in cerebral palsy, checking the use of each category of toy used on the therapeutic goal. Data obtained in the questionnaire shows; in descending order, the use of: toys sensory-motor 57,7%, to gain the balance (E); 22,2% for motor coordination; 18,5% for postural acquisition (AP) and 2% for muscle relaxation (RM). For make-belie games: 37% (E); 39% (AP); and 24% (CM). For games of rules: 54% (E); 35% (CM); 11% (AP). With assembly games: 25% (CM); 24% (E); 24% (AP). The data of observation revealed that the main therapeutic goals target with the use of toys were: elongation, first 10’; muscle strengthening; balance and gait training of 10’ to 40’;. As the observed modality of toy there were a predominance of the make-believe at the beginning and in the end of the section and the other categories in the meddle, interspersed way. The data of observation coincided with the questionnaire revealing the systematic use of toys with physiotherapeutic goals.. Descriptors: Cerebral palsy; Physiotherapy; To play..

(9) 9. SUMÁRIO. 1 – INTRODUÇÃO............................................................................................... 10 2- O BRINCAR E A INTEGRAÇÃO DE FATORES NEUROPSCIMOTORES. ............................................................................................................................... 13 3- PARALISIA CEREBRAL: BREVE SINTESE DE SUAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS .......................................................................................... 19 4 – MÉTODO ........................................................................................................ 22 4.1 – Sujeitos.......................................................................................................... 22 4.2 – Local.............................................................................................................. 22 4.3 – Material ........................................................................................................ 22 4.4 – Procedimento ................................................................................................ 23 5-RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 26 6- CONCLUSÃO................................................................................................... 35 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 37 8- ANEXOS ........................................................................................................... 40.

(10) 10. 1 – INTRODUÇÃO Pesquisas sobre o brincar evidenciam a sua grande contribuição para a prevenção, o desenvolvimento e a recuperação de problemas neuropsicomotores, contribuindo também para a formação, manutenção e preservação dos processos cognitivos, afetivo-emocionais e socioculturais (OLIVEIRA, 2006). De acordo com Corredeira et.al (2007), indivíduos com paralisia cerebral estão inseridos dentro de uma população específica que possui necessidades especiais, o que acontece pela própria etiologia neurológica da patologia, que além da deficiência motora, vem frequentemente acompanhada por alterações sensoriais, perceptivas, comportamentais, de linguagem, comunicação e epilepsia.. A intensidade dessas. características é variável de acordo com cada criança, podendo ir de um grau moderado, onde muitas vezes essas características podem até chegar a passar despercebidas, a graus bem mais severos, sendo esses bastante incapacitantes, o que leva o indivíduo a precisar de cuidados mais específicos e o uso de cadeira de rodas. A paralisia cerebral caracteriza-se por ser uma doença não progressiva que compromete principalmente os movimentos e a postura. Apresenta múltiplas etiologias, as quais resultam em lesão do sistema nervoso central, podendo ocorrer em estágios iniciais do desenvolvimento do encéfalo, nos períodos pré, peri e pós-natal, levando a quadros clínicos específicos de acordo com cada área afetada no sistema nervoso central. A incidência é em torno de 2:1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos, existem evidências que esta aumenta em crianças prematuras com baixo peso ao nascimento (SHEPHERD, 1996)..

(11) 11 Para Rotta (2008), as crianças com paralisia cerebral têm pelo menos uma deficiência adicional decorrente de lesão no sistema nervoso central, tais como comprometimento. cognitivo,. perdas. sensoriais,. convulsões,. alterações. de. comportamento, bem como doenças crônicas sistêmicas secundárias ao quadro principal. A fisioterapia é de suma importância no tratamento de patologias neuropediatricas, uma vez que, segundo Gava (2004), tem como objetivo preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistemas ou funções, utilizando de conhecimentos e recursos próprios para promover, aperfeiçoar e adaptar o indivíduo buscando a melhoria da sua qualidade de vida. Todas as alterações citadas acima coincidem com a situação social atual das pessoas com paralisia cerebral, observadas inclusive por esse autor em sua prática como fisioterapeuta, onde tem percebido certo nível de isolamento social por parte desses indivíduos, o que leva a supor que a relativa incapacidade de movimento restringe também a interação social.. Em seus atendimentos tem observado que vem a ser um. complicador a conclusão de uma sessão com crianças, especificamente com as que tem paralisia cerebral, sem o uso do lúdico na sessão. Tem observado ainda que nem sempre o brincar é realizado com o uso de brinquedos, tendo em vista que materiais usados dentro da própria terapia, como: bolas, rolos, almofadas, faixas teraband, proporcionam um amplo leque de atividades lúdicas,o que de acordo com Rangel (2003) vai depender da maneira em que esses matérias sejam manipulados. Quando a criança vai a uma consulta, ou a uma terapia na área da saúde, pode ser que já imagine que há algo de errado com seu estado geral, até mesmo porque, este também é, o pensamento de seus pais ou responsáveis. Desta forma, permitir-lhe brincar com materiais que ali se encontram, significa ajudá-las a se apropriar daquela situação e ainda estar lhe proporcionando algo que lhe é intrínseco , que é o poder brincar, e assim, poder elaborar seus conflitos e medos. Associar técnicas de abordagem terapêuticas às atividades lúdicas parece ser a maneira mais adequada e, por que não dizer, eficiente de trabalhar com a criança, uma vez que, ela passa a ser o sujeito da ação e não apenas um mero receptor ou objeto (JUNQUIER, 1990)..

(12) 12 A fisioterapia atual está cada vez mais voltada para um tratamento mais humanizado e individualizado, focando sua visão não apenas no físico, ou seja, no corpo, mas também nos aspectos psicológicos , onde, de acordo com Gava (2004), dentro de sua prática profissional, o fisioterapeuta relaciona-se com pessoas e não com objetos, dessa forma o conceito de pessoa acentua o singular, o individual, pois mesmo que o profissional tenha dois pacientes,da mesma idade, do mesmo sexo e com as mesmas características físicas, eles não serão iguais, e sim diferentes, pois, além da singularidade, a pessoa possui uma complexidade de seu ser. Esta abordagem vem de encontro à visão atual da Psicologia da Saúde, que segundo a American Psychological Association, APA (2008), objetiva a compreensão da interação dos fatores biológicos, comportamentais e sociais e sua influência na saúde e na doença, utilizando-se de um modelo biopsicossocial. Com base nestas considerações, justifica-se este estudo que investiga de que forma fisioterapeutas que atuam em neuropediatria, usam o brincar dentro suas práticas clínicas, verificando as modalidades dos brinquedos utilizados em cada momento da terapia, de acordo com os objetivos terapêuticos. Este trabalho apresenta inicialmente, um capítulo sobre o brincar, em suas diversas modalidades, e estudos a respeito de sua relevância no desenvolvimento integral da criança, abordando também sua importância no atendimento fisioterapeutico de crianças com distúrbios neurológicos. A seguir, aborda a paralisia cerebral, descrevendo suas principais características e limitações..

(13) 13. 2- O BRINCAR E A INTEGRAÇÃO DE FATORES NEUROPSCIMOTORES. As crianças fazem do brinquedo uma ponte para o seu imaginário, um meio pelo qual externam suas criações e suas emoções, sendo que quando brinca ela reflete sua forma de pensar e sentir. Para elas um carrinho não é apenas um carrinho, uma boneca não é apenas uma boneca, é tudo aquilo que sua imaginação quiser, sendo através do brinquedo que a criança faz sua interação com o mundo. A criança quando brinca aprende a se expressar no mundo, criando ou recriando novos brinquedos e, com eles, participando de novas experiências e aquisições. No convívio com outras crianças trava contato com a socialização espontânea, ensaia novos movimentos e experimentam novas sensações (BONTEMPO, 2008). O brincar é o referencial infantil de construto da identidade. Através da brincadeira a criança tem contato com as regras que a impelem ao meio convidativo da vivência. O brincar define o conceito identitário, define regras que classificam as apreensões e a relação dessa criança com o mundo. A cultura lúdica retoma o espaço e a relação da criança com aquele ambiente. Suas aptidões sensório-motoras representam a estrutura das amostras criativas que a relação do brincar converte em modelos de realidade para a criança. O brincar é a sucessão de modelos que transportam a criança do abstrato, imaginativo ao real. Esse retrato evoluirá com a criança conforme ele cresce e se desenvolve biopsicossocialmente (BROUGÈRE,1998).Visão esta que coincide com a leitura atual dos estudiosos do brincar como: Oliveira (2006), e Bomtempo (2008), assim como com o modelo atual da Psicologia da Saúde. Segundo Antunha (2008), concordando com Fonseca (1989), a pscomotricidade de aperfeiçoa na historia de vida da pessoa com o seu desenvolvimento praxico, a melodia cinética, a planificação motora e a maturidade sociomotora. Ainda segundo.

(14) 14 Antunha, os jogos favorecem o desenvolvimento afetivo, intelectual e motor de forma completa e global. Estudo sobre a importância do brincar na construção do esquema corporal foi desenvolvido por Bomtempo (2008). Oliveira e Milani (2008), realizando estudo avaliativo-interventivo lúdico junto a bebês constataram que a maior liberdade de expressão motora e exploração ambiental por meio de brincadeiras favoreceu a motricidade dos bebês e, ainda mais a sua linguagem, o que comprova que os esquemas de ação sensório-motora são a base das manifestações simbólicas. Esses resultados são também importantes para este estudo uma vez que apontam a importância do trabalho realizado pela fisioterapia na agilização de processos cognitivos, via um trabalho neuromotor. Ainda Oliveira (2007), ressalta que o brincar acompanha toda a trajetória de vida, em suas mais variadas formas, as brincadeiras sensório-motoras, também chamadas de funcionais ou corporais, ou ainda brincadeira de exercício, as brincadeiras simbólicas ou faz-de-conta, os jogos de regras e de montagem. Lembra contudo que toda brincadeira de faz de conta envolve corpo assim como toda brincadeira motora tem um simbolismo. Na dimensão social, ainda segundo Brougère, a criança adere ao comportamento das atividades, sem descartar os planos e dinâmicas por ela criados em sociedade e convivência com outras crianças. O brincar, então, traça uma teia de relações do indivíduo com os demais, de forma a que esse processo passe a significar socialmente a aprendizagem. Brincando a criança aprende com o mundo. Esses valores são atribuídos ao longo do seu crescimento, assim que ela passa a interpretar as características de cada atividade, as ferramentas que ela utiliza para estar de acordo – ou não – com as regras. A evolução desses sentidos adéqua-se ao espírito lúdico em termos de representações. A cultura lúdica atende aos procedimentos e relações estabelecidos entre a criança e o meio no qual ela se desenvolve. A brincadeira permite à criança vivenciar o lúdico e descobrir-se a si mesma, apreender a realidade, tornando-se capaz de desenvolver seu potencial criativo (Dantas, 2002). Nesta perspectiva, as crianças que brincam aprendem a significar o pensamento dos parceiros (Kishimoto, 2002). Brincar tem sido reconhecido como o lócus privilegiado do processo de desenvolvimento do ser humano. A motivação para a.

(15) 15 brincadeira é intrínseca, varia em força ao longo da vida e é afetada pelas condições contextuais, seja nos aspectos materiais seja nos aspectos culturais do ambiente (BOMFIM, 2002). Brincar com o outro é um momento de interação interpessoal importante para o desenvolvimento social das crianças, onde para Biscoli (2001), a criança apreende sua cultura e forma seus valores no contexto sócio-cultural onde ocorre uma re-elaboração, por parte dos indivíduos, dos significados que lhes são transmitidos pelo grupo cultural. A relação social é um meio de troca e a brincadeira faz parte do patrimônio lúdicocultural que transmite e traduz valores, costumes, formas de pensamento e ensinamentos, mas também reflete os valores de quem brinca. Esses valores podem ser reconstruídos diante da realidade compartilhada com outras crianças e adultos. Assim, a brincadeira é um importante modo de interagir, inserir-se culturalmente e socialmente. Neste texto, várias pesquisas sobre a interação social estão sendo citadas justamente para demonstrar o quanto a brincadeira pode contribuir para a criança que tem sua sociabilidade muitas vezes ameaçada pelo comprometimento neuromotor, pode vir a resgatá-la. A liberdade de construir jogos e brincadeiras e toda a amplitude de relações disponíveis para a criança, é parte desse conjunto de significações que ela leva do mundo. O conteúdo desse repertório vivenciado pela criança atende a vários critérios que se diversificam conforme ela cresce e desenvolve. Segundo Gomes (2009 p.134), “É através da tônica que a criança entra em relação com o mundo das pessoas; é no plano tônico que a criança estabelece seu primeiro diálogo com o meio. Portanto, a função tônica está ligada a todas as manifestações de forma afetiva”. A fisioterapia ao trabalhar a organização tonopostural, contribui portanto para a construção da afetividade. Gava (2004) elenca os diversos objetivos da fisioterapia, equilibrio, aquisições posturais, coordenação motora e relaxamento muscular. Percebe-se aí a grande importância da organização tonopostural para atingir esses objetivos. O brincar aparece como uma possibilidade de expressão de sentimentos, preferências, receios e hábitos; mediação entre o mundo familiar e situações novas ou ameaçadoras; e elaboração de experiências desconhecidas ou desagradáveis. Para que.

(16) 16 isto aconteça faz-se necessário que reconheçamos que cada criança partilhe de uma cultura lúdica. Essa cultura é formada a partir da introjeção de regras oriundas do meio social que são particularizadas pelo indivíduo (MITRE; GOMES, 2004). Brincar é de fundamental importância porque estimula o desenvolvimento intelectual da criança, e também ensina, sem que ela perceba, os hábitos necessários a esse crescimento. Utilizar o brincar como meio de ensinar e aproveitar as potencialidades mesmo que residuais da criança, pode ser um artifício valioso na tentativa de desenvolvimento dessa criança, tendo em vista que participa de forma ativa com o despertar de seu interesse (OLIVEIRA, 2006 ). Na visão atual de diversos autores (Oliveira, 2006; Fortuna, 2007; Gimenes, 2007), o brincar tem grande importância no desenvolvimento da criança em todos os aspectos, sejam eles cognitivos, motores, sociais e afetivos. Para Demanboro (2003), em estudo lúdico em situação de fisioterapia clínica junto a crianças com paralisia cerebral mostra que a exploração ativa de objetos na brincadeira é um meio através do qual a criança provem a si mesma de estímulos variados, sendo que a atenção focada no brincar é iniciada e mantida pela motivação em aprender e dominar o ambiente. Hadermann (2002), também em pesquisa interventivaavaliativa com estratégias lúdicas em fisioterapia clínica junto a crianças com paralisia cerebral observou a importancia do brincar na organização neuropsicomotora. Dentro dessa conjuntura, a atividade lúdica vem ganhando cada vez mais destaque nos atendimentos fisioterapêuticos pediátricos, uma vez que, mesmo doente, a criança sente necessidade de brincar, sendo por intermédio dessa ação que ela poderá aproveitar os recursos físicos e emocionais disponíveis naquele contexto específico para elaborar uma nova situação. Dessa forma, a utilização de recursos lúdicos no contexto da reabilitação tem-se mostrado um catalisador no processo de recuperar a capacidade de adaptação da criança, diante de transformações que ocorrem a partir de sua admissão na instituição. Servindo como fator de proteção, pois irá aumentar assim a resiliência da criança. (CARVALHO; BEGNIS, 2007). O desenvolvimento e a recuperação de problemas neuropsicomotores, contribuindo também para a formação, manutenção e preservação dos processos cognitivos, afetivo-emocionais e socioculturais. (OLIVEIRA, 2006).

(17) 17 Bichara (1994) relata a importância da recreação na terapia com crianças, sob dois enfoques: a recreação vista como um meio de enfatizar o desenvolvimento e aquisição de habilidades, e a recreação como objetivo da intervenção, o mesmo autor traz trais a idéia de que a brincadeira em si deve ser valorizada como tendo um fim em si mesmo, não apenas como meio para a criança adquirir habilidades para o futuro, mas como algo que dá significado e prazer no presente. O brinquedo ajuda a fazer o tratamento parecer menos hostil e a proporcionar à criança um recurso para fugir da ansiedade causada pela doença e pelas visões estranhas a sua volta. Ao se tratar de uma criança devem ser levados em consideração os aspectos clínicos e patológicos da doença e da limitação, mas também deve ser abordada a importância de se considerar o lado saudável e resgatar sua potencialidade, normalmente latente durante o processo de doença e internação (ALVES,2001). Para Rangel (2003), estudos sobre a utilização de atividades lúdicas dentro do atendimento da fisioterapia neuropediátrica mostram sua relevância à medida que pesquisas sobre o brincar evidenciam a sua grande contribuição para a prevenção. A criança quando brinca desenvolve aspectos cognitivos e motores, sendo que , os aspectos cognitivos exercem influência nos aspectos motores e vice-versa, ressalta-se que a grande responsabilidade do fisioterapeuta é fazer com que a criança consiga desenvolver sua performance motora possível, sendo esta, nas maiorias das vezes conseguida através de exercícios específicos, que em sua maioria são difíceis, requerendo recursos auxiliares, que podem ser os brinquedos. Segundo o autor, é importante lembrar que, na terapia, a criança precisa receber atendimento, e não apenas brincar aleatoriamente, porém, é de suma importância que o fisioterapeuta tenha informações e conhecimentos também sobre o recurso de brincar, pois que se utiliza do brincar para orientar e intervir , o que torna o recurso lúdico um subsídio fundamental em sua terapia . Para Demanboro (2003), a exploração ativa de objetos na brincadeira é um meio através do qual a criança provem a si mesma de estímulos variados, sendo que a atenção focada no brincar é iniciada e mantida pela motivação em aprender e dominar o ambiente. Farevo et al (2007) complementam que todo esse aprendizado que uma brincadeira permite é fundamental para o desenvolvimento cognitivo da criança hospitalizada, a qual tem também seus movimentos restringidos..

(18) 18 Novais (1998) e Wasserman (1990) acrescentam que na perspectiva dos profissionais de saúde, o fisioterapeuta no intuito de tornar interessante seu tratamento à criança, pode e deve lançar mão de artifícios como o brinquedo, fazendo assim com que o paciente participe interagindo e melhorando os resultados do seu tratamento visando à diminuição do tempo de internação e do próprio tratamento. Os estudos acima relacionados evidenciam a importância de atividades lúdicas no desenvolvimento integral da criança conjugando aspectos motores, cognitivos e afetivos, o que é de muita importância para os quadros de paralisia cerebral, a seguir descritos brevemente..

(19) 19. 3- PARALISIA CEREBRAL: BREVE SINTESE DE SUAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS Crianças com paralisia cerebral, segundo Corredeira et.al (2007), estão inseridas dentro de uma população específica que possuem necessidades especiais, isso acontece pela própria etiologia neurológica da patologia, que além da deficiência motora, vem frequentemente acompanhada por alterações sensoriais, perceptivas, comportamentais, de linguagem, comunicação e epilepsia. A intensidade dessas características é variável de acordo com cada criança, podendo ir de um grau moderado, onde muitas vezes essas características podem até chegar a passar despercebida, a graus bem mais severos, sendo esses bastante incapacitantes, o que leva o indivíduo a precisar de cuidados mais específicos e o uso de cadeira de rodas. A paralisia cerebral é uma encefalopatia. De acordo com Sherpehed (1996), crianças com encefalopatia estão com a funcionalidade restrita por acometimento de lesões em áreas do cérebro. Portanto, movimentos predominantemente motores, do tônus muscular e movimentos voluntários não são possíveis de uma forma harmonioza, em crianças que sofrem de paralisia. O perfil dessa criança é traçado através das visíveis dificuldades neuromotoras, incapacitações de movimentos voluntários. Para Fishinger (1970, p. 47). “[...] a paralisia cerebral é um distúrbio sensorial e sensomotor causado por uma lesão cerebral, a qual perturba o desenvolvimento. normal. do. cérebro.. A. perturbação. é. estacionária e não progressiva. O distúrbio do cérebro é estacionário, mas o comprometimento dos movimentos é progressivo quando não se faz o tratamento.[...]”.

(20) 20. A distribuição dessas deficiências em cada criança segundo Broks-Scott (2001), chamada de topográfica, é classificada em: monoplégica; quando apenas um dos membros é motoramente afetado, diplégica; quando tanto membros superiores quanto os inferiores são afetados havendo sempre o comprometimento maior dos membros inferiores, hemiplégica; quando um dos lados do corpo da criança tem um comprometimento maior e tetraplégica quando todos os membros são afetados. A classificação da paralisia cerebral também pode acontecer de acordo com a região do corpo afetada, o tipo de tônus e a quantidade de movimentação voluntária. A somatória dessas características delimita certos tipos clínicos. Sendo as formas: espástica, atetósica, hipotônica, atáxica e mistas (DEMABORO, 2003; SHEPHERD, 1996). Percebe-se nessas crianças, uma alteração quanto a graduação para as atividades orgânicas neuropsicomotoras, onde de acordo com Fischinger (1970), fatores como: escala de intelectso (QI), fala e interação social, são fundamentais para a classificação do grau de capacidade da criança, como exposto na tabela abaixo:. Tabela 1 – Escala de limites das atividades neuromotoras. Global: grau Motor grosso Motor fino. Cognição. Fala. QI + 70. Mais. Social. de capacidade. Leve. Marcha. Sem. independente. prejuízo. de Independente. duas palavras. Moderado. Marcha com Função ajuda. limitada. QI 50 - 70. Palavras isoladas. Assistido.

(21) 21. Severo. Sem. Sem função QI 50. Indistinta. Dependente. locomoção. Em relação à presença de movimentação voluntária e grau de independência funcional, Mancini et al (2002), realizaram um estudo comparativo, entre as diferenças motoras de crianças com paralisia cerebral e crianças sem a patologia. O estudo mostrou que crianças acometidas pela encefalopatia possuem um grau de dificuldade maior nas atividades do próprio cotidiano, o que inclui atividades básicas como: pentear o cabelo, escovar os dentes, abrir e fechar o ziper, lavar o rosto entre outras. Atividades relacionadas a equilíbrio, coordenação, postura evoluem a partir de movimentos involuntárias, onde para Rangel (2003), as atividades que visão desenvolvimento infantil tornam-se base para a busca de um processo reabilitacional com todos os envolvidos e a criança. Há necessidade de adquirir ou readquirir as ligações sinápticas, recuperando ou trabalhando o desenvolvimento neural para o preparo do desenvolvimento neuromuscular. O trabalho constante de profissionais e pais é fulcral para que esses estímulos trabalhem o tônus e auxiliem na aquisição motora de crianças com paralisia cerebral, a autora ressalta ainda que as habilidades e atividades são diferenciadas no que tange a necessidade de trabalhar a criança para o preparo dessas aquisições. Com base no descrito anteriormente, esta pesquisa tem como objetivos: . Investigar a opinião de fisioterapeutas que atuam em neuropediatria sobre a utilização do brincar em sua prática.. . Verificar a possível utilização do brinquedo em intervenções fisioterapêuticas junto à criança com paralisia cerebral..

(22) 22. 4 – MÉTODO. 4.1 – Sujeitos 50 terapeutas do setor de fisioterapia infantil da Clínica de Paralisia Cerebral da Associação de Assistência a Criança Deficiente – AACD. Foi adotado como critério de inclusão, fisioterapeutas que atuem na área de neuropediatria na mesma instituição.. 4.2 – Local Instalações da Associação de Assistência a Criança Deficiente – AACD- São Paulo-SP. 4.3 – Material ● Questionário de opinião Como se observa no anexo 1, ele é composto primeiramente da identificação do fisioterapeuta , contendo questões relacionadas ao gênero, tempo de trabalho na instituição, setor em que faz atendimentos (fisioterapia no solo ou fisioterapia aquática), clínica em que atua (paralisia cerebral, mielomeningocele, doença neuro-muscular, lesão encefálica adquirida na infância ou lesão medular).Em seguida, aborda questões sobre a prática do brinquedo/brincar durante a terapia, investigando seu uso em suas diversas modalidades (sensório-motor, simbólico ou faz-de-conta, jogos de regras e de montagem), em relação ao objetivo terapêutico almejado: equilíbrio, coordenação motora, aquisições de Posturas e relaxamento muscular. O questionário finaliza-se com duas questões, relacionadas à opinião do fisioterapeuta em relação aos possíveis benefícios do brinquedo para o desenvolvimento cognitivo e afetivo-emocional da criança atendida na fisioterapia neuropediátrica..

(23) 23. ● Roteiro de observação não participativa Neste roteiro (anexo 2 ), pode-se observar que, a intervalos de 5´, são sequenciados os principais objetivos do atendimento (alongamento muscular, fortalecimento muscular, treino de equilíbrio, treino de marcha e treino de atividades da vida diária), há a preocupação em identificar a modalidade lúdica utilizada pelo terapeuta ( sensório motor, faz de conta e jogos de regra). . 4.4 – Procedimento ○ De coleta de dados Inicialmente,foi solicitada a aprovação do projeto à Comissão de Ensino e Pesquisa e ao Comitê de Ética (CEP) da Associação de Assistência a Criança Deficiente – AACD-SP. Sendo aprovado pelo CEP – AACD – No.063/2008, conforme anexo 3. A seguir, junto às diversas chefias dos setores da AACD foi feito o levantamento do quadro de fisioterapeutas enquadrados em suas modalidades de atendimento, assim como é feito esclarecimento detalhado dos instrumentos (questionário e observação). Junto às chefias, também foram agendadas segundo sua conveniência, as observações dos atendimentos das crianças com paralisia cerebral. Todos os participantes da pesquisa assinaram Termo de Livre Consentimento (anexo 4). Os procedimentos relativos à aplicação dos questionários e observações serão abaixo descrito.. ○ Relativo ao Projeto Piloto Afim de aferir os instrumentos a serem utilizados foi feita observação de atendimento em solo em duas sessões.O roteiro mostrou-se adequado.A entrevista foi também aplicada a dois fisioterapeutas, sendo um de solo e um da água: as questões mostram-se claras e pertinentes segundo opinião dos entrevistados. ○ Relativo à aplicação do Questionário de Opinião. Após o levantamento do quadro de fisioterapeutas enquadrados em suas modalidades de atendimento, o primeiro instrumento aplicado foi o questionário. Após explicação prévia de como proceder para preencher as questões exigidas, os.

(24) 24 questionários foram entregues aos chefes de cada setor (fisioterapia neuropediátrica de solo e aquática), onde o mesmo foi solicitado a repassar as explicações recebidas e distribuir para todos os terapeutas que fazem atendimentos, dessa maneira pretendeu-se que um número máximo de terapeutas fosse pesquisado. O questionário deveria ser respondido individualmente e poderia ser levado para casa, tendo seu sigilo garantido. Nos dias seguintes a entrega dos questionários, o pesquisador recebe em mãos todas as entrevistas devidamente respondidas.. ○ Relativo à observação dos atendimentos junto a crianças com paralisia cerebral As. observações foram realizadas nos. dois. setores de. atendimentos. neuropediatricos (fisioterapia solo e fisioterapia aquática), sendo 30 observações realizadas no setor aquático e 30 observações no setor solo. Antes do inicio de cada observação o terapeuta responsável pelo atendimento foi solicitado a manter sua prática usual : “Realize o atendimento como você faz no seu cotidiano” e “Por favor, faça de conta que eu não estou aqui”. O pesquisador se posicionou de maneira que tinha uma boa visão de todo o atendimento e possíveis materiais utilizados no mesmo, mas de forma que não interfira de modo algum na sessão fisioterapêutica. No decorrer do atendimento o pesquisador permaneceu em silêncio de forma a ficar imparcial a todos os procedimentos realizados, todo o tempo da sessão será cronometrado pelo pesquisador e de 5´ em 5´, onde será registrado todos os procedimentos realizados, bem como o uso ou não de brinquedos, especificando sua categoria principal. Ao final do atendimento o terapeuta entrega a criança aos pais ou responsáveis e dar início ao atendimento de outra criança, onde se repete todo o procedimento descrito acima. ○ Relato de uma observação Criança de iniciais L.M.C.C, chegou para o atendimento de fisioterapia infantil solo na AACD, ás 14:00h, acompanhada pela mãe. Os 5 minutos iniciais da sessão foram utilizados para despir a criança, nos próximos 10 minutos a fisioterapeuta com a intenção de realizar alongamentos em membros superiores e inferiores da criança, utilizou uma boneca de pano, contando uma historinha a fisioterapeuta realizava simultaneamente alongamentos na criança e na boneca, o que deixava a criança bastante empolgada com a atividade proposta, nos últimos 25 minutos de atendimento foi realizado um treino de marcha com a criança, com o auxilio de uma andador de quatro.

(25) 25 apoio, foi proposto à criança de andasse nos corredores do setor de pediatria da AACD, tarefa realizada com sucesso pela criança sem o uso de brinquedos. Acabada a sessão a mãe ajudou a criança a se vestir, saindo as duas da sala de atendimento às 14:10h.. ○ De análise dos dados A análise dos dados foi realizada inicialmente quanto a cada instrumento em particular (dados do questionário e da observação), por meio das categorias previamente levantadas. A seguir, os dados dos dois instrumentos serão analisados de forma conjunta, procurando-se identificar dados concordantes, através de uma análise estatística descritiva. A parte descritiva utilizou de tabelas de contingências, tabelas de freqüências percentuais e gráficos feitos pelo soltware estatístico SPSS16..

(26) 26. 5-RESULTADOS E DISCUSSÃO Nesse capitulo será exposto todos os dados obtidos através dos atendimentos das crianças com paralisia cerebral, e dos questionários aplicados aos fisioterapeutas que os atenderam simultaneamente os dados obtidos serão discutidos de acordo com os autores primeiramente citados ao longo da dissertação dentro dos objetivos propostos nesse trabalho: investigar a opinião de fisioterapeutas que atuam em neuropediatria sobre a utilização do brincar em sua prática , e verificar a possível utilização do brinquedo em intervenções fisioterapeuticas junto a criança com paralisia cerebral. Os resultados aqui expostos serão apresentados inicialmente em relação aos dados obtidos nos questionários aplicados aos 50 fisioterapeutas atuantes na AACD de São Paulo, sendo que a grande maioria 70,4 % trabalha há mais de cinco anos; 25,9 % até cinco anos de AACD e apenas 3,7 % possuem menos de um ano no atendimento neuropediátrico na AACD. Houve aceitação geral do questionário, com 100%de participação dos mesmos. Os dados acima mostram o grau de experiência profissional dos entrevistados, uma vez que a AACD representa um grande centro de referência no atendimento de crianças com distúrbios neurológicos, entre elas a paralisia cerebral. Em relação ao gênero, as mulheres eram em 90% e os homens 10% de toda a amostra. 72,2% do total da amostra atendiam no setor de fisioterapia realizada no solo e 27,8 % atendiam no setor de fisioterapia aquática. Por questões administrativas a AACD divide os fisioterapeutas em diversos setores de atendimento, de acordo com as patologias atendidas em cada. setor ,. formando assim as clínicas de atendimentos, dessa maneira os fisioterapeutas questionados pertencem 53,7 à clinica de paralisia cerebral, 16,7% à clínica de mielomeningocele; 18,5% à clinica de doenças neuromusculares e 11,1% à clínica de lesão encefálica adquirida. Na ocasião, nenhum fisioterapeuta questionado realizava atendimento na clínica de atendimento a crianças com lesão medular..

(27) 27 Quando questionados sobre a freqüência do uso de brinquedos ou jogos em seus atendimentos, 61,1% revelaram que usam muitas vezes, 37% usam sempre os brinquedos e jogos, 2% usam poucas vezes e nenhum fisioterapeuta relata não usar brinquedos e jogos em seus atendimentos. A freqüência elevada de uso do brinquedos e jogos durante as sessões de fisioterapia vem de encontro com a visão dos autores: Novais (1998), Wasserman (1990), Jundi (2001) , Rangel (2003) , Junquier (1990) e Alves (2001) que consideram ser de responsabilidade do fisioterapeuta fazer com que a criança consiga desvendar sua melhor performance motora possível, sendo que para isso, o mesmo precisa usar de recursos auxiliares, que podem ser os brinquedos, com o intuito de tornar mais interessante seu tratamento à criança. Diz isso por considerar ser o fisioterapeuta o primeiro apoio da criança em seus progressos psicomotores. Os resultados citados acima coincidem com a visão de Demoboro (2003), para quem o uso de brinquedos e jogos é muito valioso. Este autor porém , afirma e lamenta que o uso de tais instrumentos não estejam presentes dentro das técnicas tradicionais de fisioterapia neuropediátrica. Os resultados expostos a partir de agora são oriundos de questões que visavam relacionar o uso de cada categoria de brinquedos: - Motor, - Faz- de conta, - Jogo de regras - Montagens. Com os objetivos terapêuticos: - Equilíbrio (E) - Coordenação motora (CM) - Aquisições posturais (AP) - Relaxamento muscular (RM).

(28) 28 Esses objetivos foram selecionados por haverem sido considerados pelo autor do presente trabalho, de acordo com sua prática clinica, os principais objetivos do atendimento de crianças com disfunções neurológicas assim como, serem reconhecidos pela literatura. Quando questionados sobre o uso de brinquedos ou jogos de categoria sensório-motor 57,4% dos fisioterapeutas relataram usá-los com o objetivo principal de ganho de equilíbrio, 22,2% para o trabalho de coordenação motora, 18,5% para aquisições posturais e apenas 2% usam com o objetivo de relaxamento muscular. Em relação ao uso de brinquedos ou jogos de faz-de-conta, as respostas obtidas foram: 37% dos fisioterapeutas disseram usar com o objetivo de ganho de equilíbrio, 39% para aquisições posturais e 24% para trabalho de coordenação motora. Nenhum fisioterapeuta relatou usar essa categoria de brinquedo com o objetivo principal de relaxamento muscular. O uso dos brinquedos ou jogos de categoria dos jogos de regras, tinha como principais objetivos ganho de equilíbrio, trabalho de coordenação motora e aquisições posturais, sendo estatisticamente respectivamente; 54%, 35%, 11% dos objetivos citados.Os jogos de regra representa mais uma categoria de brinquedo que não foi usado para o objetivo de relaxamento muscular. Brinquedos de montagens são usados, segundo os fisioterapeutas questionados, em sua maioria 52% para trabalho de coordenação motora, seguido de 24 % de ganho de equilíbrio e 24% de aquisições posturais. Relaxamento muscular, por mais uma vez, não foi um objetivo citado para o uso de tal categoria de brinquedo. Com base nesses resultados, verifica-se que o uso do brinquedo pelo fisioterapeuta está sempre relacionado a algum objetivo para a evolução do quadro clínico da criança, o que confirma estudos já realizados, como os de Sherphed (1996) e Fishingo (1970) que afirmam que crianças que estão com funcionalidade restrita por acometimentos de lesões nas áreas do cérebro, o que dificulta o controle de suas atividades, necessitam de estimulação mais diversificada. A freqüência elevada de dados de uso das diversas categorias de brinquedos e jogos para atingir objetivos de ganho de equilíbrio, trabalho de coordenação motora e.

(29) 29 aquisições posturais, vem. confirmar a. afirmação de Rangel (2003), de que tais. atividades tornam-se a base para a busca de um processo reabilitacional. O autor considera que crianças com distúrbios motores de ordem neurológica, podem vir a desenvolver movimentos intencionais e mais coordenados a partir de movimentos involuntários, desde que recebam estimulação adequada, sendo que, as mobilidades e atividades realizadas para o preparo de tais aquisições, se diferenciam de acordo com as necessidades e características de cada criança, o que pode ser observado neste estudo, quando foi constatado que cada fisioterapeuta utilizava-se de técnicas e brinquedos específicos de acordo com a necessidade de cada criança. Alterações bastante comuns em crianças com distúrbios neurológicos tambem necessitam de atendimento fisioterapeutico específico para cada caso segundo Rotta (2008) , Broks- Scoott (2001) e Satow (1990). Em particular Gava (2004) acredita que o tratamento dessas crianças, com tantas particularidades, deve ser sempre individualizado e personalizado, pois essas crianças possuem características únicas que as diferem umas das outras. Neste estudo, como se pode verificar através dos dados acima expostos, foi registrada a não utilização de brinquedos ou jogos, seja qual for sua categoria, objetivando o relaxamento muscular. Essa constatação talvez possa ser justificada pela variedade de outras terapias dentro da própria instituição, como: arte terapia, musicoterapia, atividades esportivas e terapia ocupacional, que já fazem relaxamento. Em relação às duas ultimas questões, quando se perguntou aos fisioterapeutas, sua opinião sobre o brincar incentivar ou não o desenvolvimento cognitivo e afetivoemocional da criança, tendo como opções de respostas: sempre, muitas vezes, poucas vezes e nunca, as respostas foram: - em relação ao desenvolvimento cognitivo da criança, 85% dos fisioterapeutas acreditam que o brincar sempre incentiva o desenvolvimento cognitivo da criança, e 18% acreditam que esse incentivo aconteça muitas vezes. As respostas do fisioterapeutas entram em concordância com diversos autores como: Farevo et al (2007), Reis et al (2007), Oliveira (2006), Fortuna (2007) e Gimenes (2007), que afirmam que a brincadeira permite um aprendizado que é fundamental para o desenvolvimento cognitivo da criança. Rangel (2003) ressalta ainda que quando a.

(30) 30 criança brinca, ela desenvolve aspectos motores e cognitivos, sendo que os aspectos cognitivos exercem influencia sobre os aspectos motores e vice-versa, onde para Fischinger (1970) o nível de cognição é fundamental para a classificação dos limites das atividades neuromotoras da criança. -. sobre o incentivo que o brincar proporciona para o desenvolvimento. afetivo-emocional da criança, 70% dos fisioterapeutas responderam que sempre há o incentivo e 30%, que o incentivo ocorre muitas vezes. Mais uma vez percebe-se a concordância entre as respostas obtidas pelos questionários com as afirmações de diversos autores, já que Oliveira (2006), Fortuna (2007), Gimenes (2007) e Mitre e Gomes (2004) ressaltam que o brincar tem grande importância no desenvolvimento da criança em todos os aspectos, sejam eles cognitivos, motores, sociais e também afetivos, pois o brincar aparece como uma possibilidade de expressão de sentimentos, preferências, receios e hábitos. Os dados acima expostos mostram que o primeiro objetivo deste estudo, que foi investigar a opinião de fisioterapeutas que atuam em neuropediatria sobre a utilização do brincar em suas práticas, foi atingido contando com a colaboração efetiva dos profissionais da instituição. A seguir, serão expostos e discutidos os dados relativos às observações realizadas nos setores da fisioterapia aquática e fisioterapia no solo. Para demonstração e discussão dos dados obtidos através das observações dos atendimentos fisioterapêuticos, foram gerados dois gráficos, para uma melhor visualização dos objetivos terapêuticos ao longo das sessões, bem como o uso de cada categoria de brinquedo em cada momento do atendimento. Ressalta-se que do total das 60 observações, 44 (73%) foram realizadas no setor de atendimento de fisioterapia no solo e 16 (27%) realizadas na fisioterapia aquática.Quanto ao gênero das crianças observadas 51% eram meninas e 49% meninos..

(31) 31. Modalidades Terapêuticas (%). 100 90 80 70 60. Alongamento. 50. Fortalecimento Equilibrio. 40. Treino de Marcha. 30. AVD'S. 20 10 0 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. Tempo (min). Gráfico 1: Representação de cada objetivo terapêutico em relação ao tempo de terapia. Observa-se que os objetivos constantes do gráfico 1: Alongamento, Fortalecimento, Equilíbrio, Treino de marcha e Atividades de vida diária (AVDs), desdobram os quatro objetivos maiores mencionados nos questionários aplicados na fase anterior. Este desdobramento justifica-se pela intenção de se obter dados mais detalhados em relação à utilização do brinquedo em fisioterapia uma vez que o contexto do ambiente da observação permite esta maior riqueza. O gráfico 1 demonstra que todos os objetivos terapêuticos foram usados durante as observações, porém de uma forma bastante heterogênia em relação ao período da terapia em que foi utilizado, formando assim um seqüenciamento dos objetivos durante as sessões. Em uma análise de cada objetivo ao longo de cada 10 minutos de atendimento, percebe-se inicialmente que nos primeiros 10 minutos das sessões o Alongamento é o objetivo primordial da terapia, sendo usado como forma de preparação para as próximas técnicas que visam outros objetivos. Nos 10 minutos que segue a terapia, há um.

(32) 32 predomínio de atividades que objetivam Fortalecimento, Ganho de equilíbrio e Treino de marcha, sendo esses três objetivos observados na prática clínica, de forma intimamente interligada, cada um deles dependendo do outro de forma recíproca e complementar, sendo impossível que a criança ganhe um desses objetivos sem estar de forma direta sendo beneficiada por outro. No gráfico acima pode-se observar que os mesmos três objetivos (Fortalecimento, Ganho de equilíbrio e Treino de marcha) continuaram. a ser realizados entre os 20 e 30 minutos do atendimento e se. intensificaram nos últimos 10 minutos . O objetivo terapêutico de treino de Atividades da vida diária (AVDs) mostrouse discreto ao longo dos atendimentos observados. Pode se justificar tal resultado, pelo fato de, logo após o atendimento no setor da fisioterapia, as crianças serem encaminhadas para o setor da. terapia ocupacional, sendo esse objetivo bastante. trabalhado. Assim sendo há possibilidade de os fisioterapêutas reservarem esses objetivos para os terapeutas ocupacionais. A seguir, serão expostos os dados relativos ao uso de cada categoria de brinquedo de acordo com o tempo da terapia.. Gráfico 2: Uso de cada categoria de brinquedo de acordo com o tempo da terapia No gráfico 2 percebe-se a utilização de brinquedos das três categorias: Faz de conta, Jogos de regra e Sensório motor, durante as sessões de fisioterapia. Durante a observação dos atendimentos, observou-se que, em diversas situações, não se fazia.

(33) 33 sempre o uso de brinquedos durante as brincadeiras realizadas, sendo que as mesmas eram realizadas com materiais próprios do atendimento fisioterapêutico como: rolos, faixas e bolas. Tal observação vai de encontro a afirmação de Rangel (2003) de que as brincadeiras durante a terapia podem ser realizadas com materiais da própria terapia, proporcionando assim um amplo leque de atividades lúdicas. Analisando o gráfico de forma específica para cada categoria de brinquedo utilizada a cada 10 minutos de terapia, observa-se que nos primeiros 10 minutos das sessões houve o uso apenas de brinquedo classificados como Faz de conta. Nesses minutos iniciais de terapia, na maioria das sessões, a criança encontrava-se chorando e o fisioterapeuta por sua vez, fazia o primeiro contato com a criança por meio de atividades lúdicas utilizando brinquedos e contando historinhas, o que em geral obtinha bons resultados, fazendo com que a criança se acalmasse e começasse a participar da terapia. Nos 10 minutos seguintes observou-se o uso de brinquedos das três categorias: Sensório-motor, Jogos de regra e Faz de conta, de forma intercalada e alternada de acordo com o objetivo terapêutico. Nos 10 minutos seguintes (dos 20’ aos 30’) foi registrada utilização apenas de brinquedos de Faz de conta. Uma hipótese desta opção diz respeito à preocupação do fisioterapeuta em manter a atenção e a motivação da criança, uma vez que essa modalidade lúdica desperta grande interesse na criança. No caso da paralisia cerebral isso é muito importante uma vez que essas crianças são em grande parte dispersas. Uma outra hipótese seria considerar que após controlar melhor os movimentos involuntários e organizar o quadro motor de forma mais coordenada e intencional, haveria maior possibilidade de agilizar processos cognitivos ligados à imaginação e criatividade.(VERA, 2006) Nos últimos 10 minutos Não foi observada a utilização de nenhuma brincadeira durante o atendimento. E válido ressaltar que todas as formas de brincar estão inseridas nas três categorias citadas anteriormente, o que classifica cada uma é predominância da forma de brincar durante a brincadeira, é o momento em que o fisioterapeuta arruma a criança, para entrega-la aos pais ou acompanhantes, para que a mesma possa ir para outro setor de tratamento, o que justificaria a ausência de brincadeiras nesse ultimo momento. Ao compararmos os dois gráficos, 1 e 2, ambos relativos às observações, observamos em que momento da terapia cada categoria de brinquedo foi utilizada, de.

(34) 34 acordo com cada objetivo terapêutico. Dessa forma, observamos que, nos primeiros 10 minutos de atendimento, quando o objetivo principal da terapia era o Alongamento muscular, a categoria utilizada para tal finalidade era a de brinquedos de Faz de conta. Ao decorrer da sessão, nos 10 minutos seguintes, com a mudança de objetivos para Fortalecimento muscular, Ganho de equilíbrio e Treino de marcha, ao mesmo tempo em que havia um maior número de objetivos, aumentava também o repertório de brinquedos utilizados, sendo usados brinquedos das três categorias: Faz de conta, Sensório motor e Jogos de regra. Nos 10 minutos seguintes, mesmo com os objetivos continuando os mesmos (Fortalecimento muscular, Ganho de equilíbrio e Treino de marcha), apenas os brinquedos de Faz de conta permaneciam na terapia. Os dados obtidos por meio do questionário junto aos 50 fisioterapeutas da AACD, serão agora relacionados, sempre que possível, com os obtidos nas observações. Nesse sentido, comparando as observações com os resultados dos questionários aplicados aos fisioterapeutas, observa-se uma concordância entre ambos, pois os fisioterapeutas demonstraram na prática que utilizam diversas formas de brincar em diversos momentos do atendimento visando variados objetivos terapêuticos. Chama atenção o fato do uso de o brinquedo de categoria de Faz de conta ser o mais observado durante as terapias, pois também nos dados dos questionários ele foi a categoria do brincar apontada nos objetivos de Equilíbrio, Aquisição de posturas e Coordenação motora com a menor diferença percentual entre eles: 37%,39% e 24% respectivamente, o que indica que seu uso é adequado, de acordo com os fisioterapeutas, a diversos objetivos. Outro dado concordante entre questionário e observação foi que, em todas as categorias de brinquedos em que se foi questionado sobre o objetivo principal do seu uso, obteve-se sempre que o Equilíbrio com o maior índice de respostas, e durante as observações, à medida em que as técnicas visavam ganho de Equilíbrio, um maior numero de categorias do brincar eram inseridas na terapia..

(35) 35 6- CONCLUSÃO A partir dos resultados acima expostos e discutidos, pode-se considerar que este trabalho atingiu seus objetivos. A investigação das opiniões de fisioterapeutas sobre a utilização do brincar em sua prática clínica revelou que os mesmos utilizam brinquedos e jogos nos seus atendimentos de neuropediatria, focando objetivos terapêuticos diferentes para cada categoria de brinquedo, mostrou também, que eles acreditam ser o brincar incentivador do desenvolvimento cognitivo e afetivo-emocional da criança, o que coincide com estudos, no sentido de evidenciar que o brincar tem grande importância no desenvolvimento motor, cognitivo, social, afetivo e cultural da criança com distúrbios neuropsicomotores. O estudo ressalta a relevância das atividades lúdicas sensório-motoras frente a vários objetivos terapêuticos, como equilíbrio, coordenação motora, aquisições posturais e de forma menos acentuada para o relaxamento muscular.O mesmo foi observado em relação aos brinquedos de faz-de-conta ou simbólicos, jogos de regras e brinquedos de montagem, com a diferença que não foram usados para relaxamento muscular. Durante as observações dos atendimentos junto a crianças com paralisia cerebral, na AACD – SP, também foi comprovado o uso do brincar para alcançar objetivos terapêuticos, entre eles: alongamento, fortalecimento, equilíbrio, treino de marcha e atividades da vida diária. É porém, interessante ressaltar, que brinquedos das categorias sensório-motora e jogos de regra foram utilizados em média por apenas dez minutos dos atendimentos, tendo o mesmo 40 minutos, sendo o brincar de faz de conta, a única categoria de brinquedo presente durante quase todo o tempo das sessões , não estando presente apenas nos momentos finais. Isso indica a importância dada pelos fisioterapeutas, aos momentos que permitem a imaginação simbólica da criança através da brincadeira, o que juntamente com a literatura realça a influência que o simbolismo exerce sobre aspectos motores. Dado a grande abrangência dos dados pesquisados, organizado em dois estudos, um relativo à entrevista aplicada aos fisioterapeutas, e outro à observação realizada dos atendimentos, torna-se necessário que essa pesquisa tenha sua.

(36) 36 continuidade, assim como de outros estudos complementares, para que se possa conjugar os dados dos dois estudos de forma mais sistemática e aprofundada..

(37) 37 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ALVES, R. É brincando que se aprende. Páginas Abertas. v. 27, n. 10, p. 20-21, 2001. AMERICAN. PSYCHOLOGICAL. ASSOCIATION. (APA).. What. a. Health. Psychologist Does and How to Become One. Disponível em: <http://www.healthpsych.org/articles/what_is.php>. Acessado em 10 de setembro de 2008. ANTUNHA, E.L.G. Brincadeiras infantis, funções cerebrais e alfabetização. In: BOMTEMPO, E; ANTUNHA E.G; OLIVEIRA, V.B. Brincando na escola, no hospital e na rua...2. ed. Rio de Janeiro: Wak, 2008.p.51-74. BICHARA, I.D. Um estudo etológico da brincadeira de faz-de-conta em crianças de 3-7 Anos. 1994. Tese de doutorado, Instituto de Psicologia da USP, Universidade de São Paulo, São Paulo. BISCOLI, I. Â. Atividade lúdica uma análise da produção acadêmica brasileira no período de 1995 a 2001. 2005. Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em Educação, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Bomfim, J. A. O. (2002). Arranjos espaciais e ocupação do espaço por crianças de 1-2 e 3-4 anos em creches. Dissertação de Mestrado Não-Publicada, Programa de PósGraduação em Psicologia do Departamento de Psicologia e Educação da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. BOMTEMPO, E. Aprendendo esquema corporal na creche com Pinóqui. In: BOMTEMPO, E; ANTUNHA E.G; OLIVEIRA, V.B. Brincando na escola, no hospital e na rua...2. ed. Rio de Janeiro: Wak, 2008.p.29-50. BROKS-SCOTT, S. Manual de mobilização para os cuidados de crianças com distúrbios neurológicos. São Paulo: Manole, 2001. BROUGÈRE, Gilles. A criança e a cultura lúdica. Rev. da Faculdade de Educação. Vol 24, no. 2, São Paulo July/Dec, 1998. CORREDEIRA, R. M. N; et al. Como avaliar a percepção de competência e aceitação social de crianças com paralisia cerebral? Estudo inicial para determinação das propriedades psicométricas da versão portuguesa da Dutch Pictorial scale of perceived competence and social acceptance in children with cerebral palsi. Revista brasileira de.

(38) 38 educação. especial. Marília, v.. 13, n.. 03,. 2007.. Disponível. em:. <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141365382007000300003&lang=pt >.Acesso em: 25Nov 2008. Dantas, H. (2002). Brincar e trabalhar. Em T. M. Kishimoto (Org.), O brincar e suas teorias (pp.111-121). São Paulo: Pioneira-Thomson Learning. DEMABORO, A. Fisioterapia com estratégias lúdicas: uma proposta em reabilitação psicomotora de crianças com paralisia cerebral. [dissertação]. São Bernardo do Campo: Universidade Metodista de São Paulo, 2003. FAREVO, L. et al. A promoção do brincar no contexto da hospitalização infantil como ação de enfermagem: relato de experiência. Cogitare enfermagem. Curitiba, v. 12, n.4, 2007. FISHINGER, Bárbara Sybille. Considerações sobre a Paralisia Cerebral e o Seu tratamento . Edução Sulina, 1970, Porto Alegre, p. 47 FORTUNA, T. R. Brincar, viver e aprender: educação e ludicidade no hospital. In: Brinquedoteca hospitalar. Rio de Janeiro: Wak, 2007.p.35-43. GAVA, M. V. Fisioterapia: história, reflexões e perspectivas. São Bernardo do Campo: UMESP, 2004. GIMENES, B. P. O brincar e a saúde mental. In: VIEGAS, D. Brinquedoteca hospitalar. Rio de Janeiro: Wak, 2007.p.15-20. GOMES, M.P.. Sugestões para uma avaliação psicomotora no contexto. psicopedagógico. In: OLIVEIRA, V.B; BOSSA, A. Avaliação psicopedagógica da criança se zero a seis anos.18.ed. Petrópolis.RJ: Vozes, 2009.p.123-156. HADERMANN, E.F. O brincar e a motricidade em crianças com paralisia cerebral. Dissertação (Mest. Psicologia da saúde) Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, UMESP, 2002. JUNQUIER, F. P. S. O brincar e o desenvolvimento infantil. Revista Pediátrica Moderna. Rio de Janeiro, v. 12 n. 12., 1990. p.98-99 KISHIMOTO, T. M. (2002). O brincar e suas teorias. São Paulo: Pioneira-Thomson Learning..

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(40) 40 8- ANEXOS.

(41) 41 ANEXO 1 QUESTIONÁRIO Identificação do fisioterapeuta; Sexo; M ( ) F( ) Tempo de trabalho na AACD; Até 1 ano( ) Até 5 anos( ) Mais de 5 anos( ) Setor em que atua; Fisioterapia solo( ) Fisioterapia aquática( ) Clínica em que atua; ( )Paralisia cerebral ( )Mielimeningocele ( )Doença neuro-muscular ( )LEIA ( )Lesão medular QUESTÕES 1-Você usa brinquedos\jogos em seu atendimento; ( )Sempre ( )Muitas vezes ( )Poucas vezes ( )Nunca 2-Você utiliza brinquedos sensório-motor (ex;bola,argola,chocalho...) com o objetivo terapêutico principal de; ( )Equilíbrio ( )Coordenação Motora ( )Aquisições posturais ( )Relaxamento Muscular 3-Você utiliza brinquedos de faz de conta (ex;boneca,carrinho,casinha...) com o objetivo terapêutico principal de; ( )Equilíbrio ( )Coordenação Motora ( )Aquisições posturais ( )Relaxamento Muscular 4-Você utiliza brinquedos de jogos de regra (ex;dama,baralho,basquete...) com o objetivo terapêutico principal de; ( )Equilíbrio ( )Coordenação Motora ( )Aquisições posturais ( )Relaxamento Muscular 5-Você utiliza brinquedos de montagens (ex;lego,cubos...) com o objetivo terapêutico principal de; ( )Equilíbrio ( )Coordenação Motora ( )Aquisições posturais ( )Relaxamento Muscular 6-Você acha que o brincar incentiva o desenvolvimento cognitivo da criança; ( )Sempre ( )Muitas vezes ( )Poucas vezes ( )Nunca 7-Você acha que o brincar incentiva o desenvolvimento afetivo-emocional da criança; ( )Sempre ( )Muitas vezes ( )Poucas vezes ( )Nunca.

(42) 42. ANEXO 2 ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO. Data; Sexo:. Tempo Objetivo da Terapia. Categori. min.. a. do. Brinque do. 5’ Objetivo da terapia 10’ 1 alongamento muscular 15’. 2 fortalecimento muscular 3 treino de equilíbrio. 20’. 4 Treino de marcha 25’ 5 Treino de AVD’s 30’. 35’ Categoria do brinquedo= 1-Faz 40’. de conta, 2-Jogos de regra,3-Sensoriomotor.

(43) 43.