1) Pneumonia
• A pneumonia adquirida na comunidade é a principal causa de morte no mundo. • O S.pneumoniae é a principal bactéria causadora, e o influenza é o vírus mais comum.
o VSR, rinovírus, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus também são agentes comumente isolados. Entretanto, ainda não se sabe se esses organismos são colonizadores ou copatógenos (lesionam os mecanismos de defesa, facilitando a infecção por outro MO nas vias aérias inferiores)
• Investigação diagnóstica:
o Anamnese e exame físico (caso extremente sugestivos, dispensa exames complementares) o Rx tórax PA e perfil
o USG de tórax – consolidação, padrão intersticial, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural.
o TC de tórax – útil em casos de pacientes obesos, imunossuprimidos e com alterações radiológicas prévias. Útil para diagnóstico diferencial de infecções fúngicas.
o A realização de testes para estabelecer agente etiológico não é necessária em casos de pacientes com PAC não grave em tratamento ambulatorial. Essa deve ser feita apenas em pacientes com PAC grave ou não responsiva à terapia empírica inicial!
▪ PCR e outros testes moleculares para investigação viral ▪ Exame direto do escarro
▪ Cultura de amostra de escarro, ou aspirado nasotraqueal ▪ Hemocultura
▪ Testes para detecção de antígenos urinários para S.pneumoniae e Legionella sp.
▪ Broncoscopia, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar podem ser necessários em pacientes não respondedores a terapia empírica ou naqueles em ventilação
mecânica/suspeita de agentes menos comuns. Além disso, é útil para descartar doença pulmonar não infecciosa, como tumores, vasculites ou doença intersticial pulmonar. • Os pacientes com PAC devem sempre ser avaliados quanto à gravidade da doença, visto que esse
cuidado apresenta impacto direto na redução de mortalidade. Os escores auxiliam quanto à necessidade de internação, escolha do antibiótico e necessidade de investigação etiológica. Entretanto, o bom senso também ser levado em consideração (viabilidade de medicação por VO, comorbidades associadas, fatores psicossociais e características socioeconômicas), assim como a saturação de O2 (quando < 92 = internação). Os escores validados são: CURB-65, SMART-COP e SCAP, diretrizes da ATS/IDSA 2007
o CURB-65: confusion, urea > 50, respiratory rate < 30, blood pressure < 90:60, age > 65 ▪ A ureia pode ser dispensada em ambientes com dificuldade de acesso à exames
o ATS/IDSA: classifica critérios maiores e menores. A presença de um critério maior ou três ou mais
critérios menores indica cuidados intensivos. É mais útil em pacientes que já se encontram em internação. o SCAP/SMART COP: busca predizer a probabilidade
de PAC grave e de desfechos negativos (sepse, admissão em UTI, necessidade de VM).
▪ SCAP: Os critérios maiores são pH < 7,30 (13 pontos) e pressão arterial sistólica < 90 mmHg (11 pontos). Os critérios menores são FR > 30 ciclos/min (9 pontos); PaO2/FiO2 < 250 (6 pontos); ureia > 30 mg/dl (5 pontos); alteração do nível de consciência (5 pontos); idade ≥ 80 anos (5 pontos); e presença de infiltrado radiológico multilobar ou bilateral (5 pontos).
• Uma pontuação ≥ 10 pontos prediz um maior risco de uso de ventilação mecânica e necessidade de uso de droga vasoativa.
▪ SMART-COP: Pressão arterial sistólica < 90 mmHg (2 pontos); envolvimento multilobar (1 ponto); albumina < 3,5 g/dl (1 ponto); FR ≥ 25 ciclos/min (1 ponto); FC > 125 bpm (1 ponto); confusão mental (1 ponto); SpO2 < 93% ou PaO2 < 70 mmHg (2 pontos); e pH < 7,30 (2 pontos).
• Uma pontuação superior a 3 identificou 92% dos pacientes que necessitaram de uso de ventilação mecânica invasiva ou de drogas vasoativas na evolução da PAC. • Dessa forma, recomenda-se que o paciente com PAC seja avaliado objetivamente na sala de emergência
quanto a gravidade inicial e identificação precoce do risco de evolução para desfechos graves, como necessidade de admissão à UTI, desenvolvimento de sepse grave, necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, de suporte inotrópico ou do risco de falência terapêutica (SCAP,
SMART-COP ou ATS/ISDA simplificado, embora necessitem ainda maior validação externa). Na ausência de PAC grave, ou seja, sem indicações socioeconômicas de internação, doenças associadas
descompensadas, hipoxemia, impossibilidade de ingestão oral de medicamentos e presença de pelo menos 2 pontos no escore CURB-65 (ou de pelo menos 1 no escore CRB-65 ou de mais que 70 pontos no PSI), o médico deve considerar o tratamento ambulatorial para pacientes com PAC.
• Os principais biomarcadores, devido a inflamação intensa presente na PAC são: procalcitonina (infecção bacteriana – elevação precoce) e proteína C reativa (menos específico – pico tardio)
• A terapia depende da decisão de internar ou não o paciente.
o Ambulatorial: antibioticoterapia empírica → monoterapia com beta-lactâmicos ou macrolídeos
▪ Fluoroquinolonas em pacientes com fatores de risco, doença mais grave ou quando não há outra opção de tratamento (risco < benefício)
▪ O risco de infecção por agentes patogênicos resistentes e de falência terapêutica são maiores quando há histórico de antibioticoterapia nos três meses anteriores e presença de patologias associadas (DPOC, doença hepática ou renal, câncer, diabetes, ICC,
alcoolismo ou imunossupressão).
o Internação em enfermarias: beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória isolada
▪ Esquema que cobre bem os principais germes: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae ou Legionella sp.
▪ A monoterapia com macrolídeos não é recomendada devido a alta prevalência de S.pneumoniae resistente a essa classe em nosso meio.
o Internados em UTI: deve ser realizada terapia precoce, com mais de um antibiótico, preferencialmente um macrolídeo + beta-lactâmico, ambos por via endovenosa
2) Infecções de Vias Aéreas Superiores (IVAS) a) Gripe e resfriado
• São um dos problemas mais comuns em serviços de atendimento médico, principalmente na pediatria. • As infecções virais das vias aéreas superiores (IVAS) são a doença mais comum que afeta os seres
humanos. Enquanto a população adulta desenvolve 2 a 5 episódios no ano, as crianças em idade escolar desenvolvem de 7 a 10 episódios no decorrer do ano.
• Apresentam pico de incidência no início do outono ao início da primavera.
• Diferenças na apresentação clínica são úteis em diferenciar o agente causal, assim como para melhorar a acurácia do diagnóstico clínico de infecções virais, a fim de introduzir terapia antiviral específica. • O agente viral mais frequente no resfriado é o rinovírus, coronariovírus, VSR, adenovírus e
enterovírus. A gripe é causada exclusivamente pelo vírus influenza. • Diagnóstico: clínico
o Resfriado: sintomatologia discreta e inespecífica; geralmente a severidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias após a infecção, com uma duração média de 7-10 dias. Alguns
sintomas, no entanto, podem persistir por mais de 03 semanas
o Gripe: início dos sintomas súbito (febre alta, cefaleia, tosse, dor de garganta, mialgia, congestão nasal, cansaço, fraqueza e falta de apetite), os quais são mais intensos do que o resfriado comum. Costuma apresentar febre.
o Diferentemente do senso comum, a secreção mucopurulenta não é sinal de infecção bacteriana, podendo ser ocasionada pela degradação neutrofílica.
• Tratamento: é apenas sintomático
o Analgésicos (paracetamol ou dipirona)
o Descongestionantes nasais – fármacos ou solução hipertônica o AINES e anti-histamínicos
o Hidratação
o Pode ser realizado o tratamento antiviral com amantadina e rimantadina, zanamivir e oseltamavir
b) Amigdalites
• Quadro Clínico: dor de garganta, febre, disfagia, adenomegalia cervical, hiperemia das amígdalas com ou sem exsudatos purulentos
• As amigdalites virais correspondem a 75% dos casos, sendo mais frequente nos primeiros 03 anos de vida. Apresentam como agente etiológico mais comum o rinovírus, conavírus, adenovírus, HSV,
influenza e parainfluenza. Sua principal diferença para a bacteriana é a presença de coriza hialina e ausência de adenopatias. O tratamento é de suporte (analgésico e antiinflamatórios)
• As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos, sendo o agente mais comum o estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Sua principal importância clínica está em suas complicações.
o Usualmente afetam crianças a partir dos 3 anos, com pico de incidência entre 5 e 10 anos. o Febre, otalgia reflexa e queda do estado geral
o O diagnóstico é clínico, contudo, a cultura ou o teste rápido podem ser utilizados para confirmação diagnóstica.
o Tratamento: penicilina e derivados, macrolídeos em pacientes alérgicos; analgésicos e anti-inflamatórios podem ser utilizados.
o Complicações: o abcesso pode ser causado por extensão da infecção, levando a odinofagia acentuada e unilateral, piora da difagia e da halitose, salivação, alteração no timbre da voz e trismo, sendo observado edema e deslocamento da úvula. A terapêutica é feita com ATB (penicilina+metronidazol), associada a punção para drenagem e cultura.
o Caso ausência de resposta ao tratamento, pode-se suspeitar de mononucleose infecciosa, Geralmente acompanha sintomas sistêmicos como hepatoesplenomegalia. O tratamento é feito com medidas de suporte, sendo evitada a ampicilina (pode provocar aparecimento de rash cutâneo).
• Eventualmente, pode apresentar vesículas, as quais podem ser múltiplas e disseminadas, se rompendo com facilidade podendo originar ulcerações superficiais recobertas por exsudato esbranquiçado, caracterizando infecções virais específicas
o Herpes: caracterizado por uma gengivoestomatite, contudo, pode se manifestar como uma faringite aguda. Surgem lesões vesiculosas acompanhadas de linfonodomegalia cervical e submental. O tratamento é sintomático, podendo o aciclovir ser usado em casos mais severos. o Herpangina: causado por vírus coxsackie e Echovírus; caracterizada por vesículas em palato
mole, úvula e pilares amigdalianos, que ao se romperem deixam ulcerações esbranquiçadas circudnadas por halo eritematoso em toda a orofaringe, acompanhando febre, cefaleia, disfagia e vômitos. Apresenta resolução espontânea, sendo o tratamento feito com medidas de suporte.
c) Laringites
• Processo inflamatório da laringe, cuja queixa mais frequente é a disfonia, que pode ser de duração e severidade variáveis. Geralmente são precedidas por infecção no trato respiratório superior. Costuma ser mais benigna em crianças (menor tamanho de via aérea, menor edema, menor exsudato)
• As laringites agudas geralmente ocorrem durante um período de até sete dias, com febre e comprometimento das vias aéreas, sendo mais prevalente na infância. É importante diferenciar a laringite viral decorrente de processo gripal da epiglotite e crupe
o Epiglotite pediátrica: inflamação das estruturas supraglóticas que pode levar a obstrução
respiratória e potencialmente fatal. Geralmente acomete crianças entre 2 e 6 anos de idade, pelo Haemophilus influenzae tipo B, nos meses de inverno e primavera. Consiste em uma celulite difusa das estruturas da supraglote. O quadro clínico consiste em toxemia, febre, dispneia e irritabilidade e obstrução respiratória alta (o estridor é um sinal tardio, frente a obstrução quase completa). É um quadro emergencial, devendo ocorrer internação em sala de emergência, antibioticoterapia (ceftriaxona) e manutenção de vias aéreas.
o Crupe (laringotraqueíte aguda): é uma infecção viral subaguda, sendo a causa mais comum de estridor agudo na criança, ocorrendo principalmente em crianças de 1 a 3 anos. O quadro clínico é o de uma IVAS e tosse “em latido”, sendo geralmente autolimitado. O tratamento é sintomático (hidratação), podendo ser utilizados corticosteroides para regressão do edema e ATB para infecções bacterianas secundárias
o Traqueíte bacteriana: infecção bacteriana secundária à crupe, sendo geralmente acompanhada de febre alta, secreção espessa, estridor e leucocitose. O tratamento deve ser feito através de
aspiração das secreções, ATB e manutenção de vias aérias pérvias.
o Difteria: doença causada pela toxina produzida pelo Corneybacterium diphteriae, podendo acometer qualquer órgão o trato aéreo superior. Apresenta um pródromo de febre baixa, dor de garganta e disfonia, que evolui progressivamente para obstrução respiratória, com formação de pseudomembranas (exsudato); complicações da toxina são miocardite e paralisia de pares cranianos). O tratamento é feito com penicilina ou eritromicina, soro antidiftérico, manutenção das vias aéreas
• As laringites podem apresentar caráter crônico, persistindo durante semanas, sendo a dor e a rouquidão os sintomas predominantes. São mais frequentes em adultos, sendo que o edema laríngeo difuso e eritema os únicos achados. Devem ser excluídas causas não-infecciosas
o Tuberculose (mais comum), sífilis e hanseníase
• Eventualmente, indivíduos imunossuprimidos ou submetidos a tratamento antimicrobiano excessivo podem apresentar infecções fúngicas.
o Histoplasmose, paracoccidiodomicose e candidíase (tratar com itraconazol ou anfotericina) • Pode também, apresentar etiologias não infeciosas
o Crupe espasmódico: relacionada com alergia ou refluxo, sendo que acriança acorda à noite com tosse, estridor e dispneia moderada de início súbito. Tosse paroxística pode ser seguida de vômitos. O tratamento é feito com hidratação
o Angioedema: reação inflamatória mediada por histamina. O tratamento é feito com adrenalina, corticosteroides e anti-histamínicos. Pode ser necessária a intubação ou traqueostomia.
