HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
JOSÉ HUMBERTO BAETA FROES
COLONOSCOPIAS REALIZADAS NO HOSPITAL DO SERVIDOR
PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO: ANÁLISE CONSECUTIVA
DE 2000 CASOS
SÃO PAULO-SP 2015
JOSÉ HUMBERTO BAETA FROES
COLONOSCOPIAS REALIZADAS NO HOSPITAL DO SERVIDOR
PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO: ANÁLISE CONSECUTIVADE
2000 CASOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal como requisito básico para a conclusão da especialidade de Coloproctologia.
Orientadora:Dra Maristela Gomes de Almeida Co-orientadora: Dra Carmen Rute Manzione
SÃO PAULO-SP 2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Froes, José Humberto Baeta.
Colonoscopias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo: análise consecutiva de 2000 casos / José Humberto Baeta Froes. São Paulo: HSPM, 2015.
33 f.: il.
Orientadora: Drª Maristela Gomes de Almeida Co-orientadora: Drª Carmen Rute Manzione
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, para obter título de Especialização, na área de Coloproctologia.
1. Colonoscopia 2. Perfil epidemiológico I. Hospital do Servidor Público Municipal II. Título.
JOSÉ HUMBERTO BAETA FROES
COLONOSCOPIAS REALIZADAS NO HOSPITAL DO SERVIDOR
PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO: ANÁLISE CONSECUTIVADE
2000 CASOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal como requisito básico para a conclusão da especialidade de Coloproctologia.
Orientadora: Dra Maristela Gomes de Almeida
Co-orientadora: Dra Carmen Rute Manzione
Banca Examinadora
Examinador 1: Dra Maria Lucia S.I.Lourenço
Examinador 2: Dra Paula Mendonça Taglietti
São Paulo, 14 de outubro de 2015
AUTORIZO A INCLUSÃO INTEGRAL DO TCC: COLONOSCOPIAS REALIZADAS NO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO: ANÁLISE CONSECUTIVADE 2000 CASOS DE MINHA AUTORIA NA BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.
_________________________________________________ José Humberto Baeta Froes
Aos meus pais Raimundo Paulo e Elizamar Froes pelo seu incentivo moral, por sua dignidade pessoal e, sobretudo, por seu amor incondicional
SUMÁRIO Lista de Figuras Lista de gráficos Lista de tabelas RESUMO...10 ABSTRACT...11 1.INTRODUÇÃO...12 2. OBJETIVOS...15 2.1Geral...15 2.2 Específico...15 3. METODOLOGIA...16 4. RESULTADOS...19 4.1 Idade...19 4.2 Sexo...20
4.3 Preparo para Exame...21
4.4 Qualidade do Preparo...21 4.5 Indicação do Exame...23 4.6 Resultados do Exame...24 4.7 Complicações...25 5.DISCUSSÃO...26 6.CONCLUSÃO...30 REFERÊNCIAS...31
Lista de figuras
Figura 1. Escore 0 da escala de Boston: segmento colônico não limpo, com mucosa
não visualizada devido a fezes sólidas que não podem ser removidas17.
Figura 2. Escore 1: mucosa parcialmente visualizada, porém outras áreas do
segmento não visualizadas devido à coloração, fezes sólidas ou líquido opaco17.
Figura 3. Escore 2: pequena quantidade de resíduos fecais ou líquido opaco, porém
boa visualização da mucosa do segmento17.
Figura 4. Escore 3: toda mucosa do segmento bem visualizada e com clareza, sem
Lista de gráficos
Gráfico 1. Distribuição de pacientes submetidos à colonoscopia por faixa etária.
Gráfico 2. distribuição por sexo.
Lista de tabelas
Tabela 1. Distribuição da idade.
Tabela 2. Tipo de preparo para colonoscopia.
Tabela 3. Qualidade do preparo para colonoscopia de acordo com tipo de preparo.
Tabela 4. Indicações para a realização das colonoscopias.
Tabela 5. Resultados da colonoscopia
RESUMO
Introdução: A colonoscopia tem indicação para diagnóstico em pacientes
sintomáticos e é eficaz no rastreamento e vigilância de pacientes assintomáticos. Tem potencial terapêutico em diversas situações, principalmente na remoção das lesõespolipóides.
Objetivo: Analisar perfil dos pacientes, as indicações, os achados diagnósticos, e as
complicações de colonoscopias realizadasem um hospital de ensino.
Métodos: Foram avaliadas 2.000 colonoscopias consecutivas realizadas no período
de janeiro de 2013 a janeiro de 2015. Foram obtidas informações sobre os dados demográficos dos pacientes, o preparo intestinal, as indicações para o procedimento, o sucesso do procedimento, osachados diagnósticos.
Resultados: Foram examinados um total de 1324 (66%) mulheres e 676 (34%)
homens. A idade variou de dozea 91 anos (média 61,06). O preparo intestinal foi realizado na sua quase totalidade (96,97%) com solução lactulose a 8%, sendo considerado adequado em 87% dos casos e regular em 7%. As principais indicações foram: rastreamento pela idade (18,44%) e hematoquezia (13,62%). A intubação do ceco ocorreu em92.9%. A colonoscopia foi normal em 38,95% dos casos. O diagnóstico mais comum foide diverticulose colônica em 35,19% seguido por pólipos em 24,48% e lesão tumoral em 5,18%. Outros diagnósticos representaram 35,15% dos casos.
Conclusão: De acordo com o exposto acima podemos concluir que de forma geral
os resultados em relação a preparo e resultados do exame estão de acordo com as evidencias atuais na literatura.
ABSTRACT
Background:Colonoscopy is indicated for diagnosis in symptomatic patients and is
effective in tracking and monitoring of asymptomatic patients. It has therapeutic potential in many situations, especially in the removal of polypoid lesions.
Objective: To analyze the profile of patients, indications, diagnostic findings, and
complications from colonoscopies performed at a teaching hospital.
Methods: Were avaluated a total of 2,000 consecutive colonoscopies performed
from January 2013 to January 2015. We obtained information on demographic data of patients, bowel preparation, the indications for the procedure, the success of the procedure, diagnostic findings.
Results: We examined a total of 1324 (66%) women and 676 (34%) men. Ages
ranged from twelve to 91 years (average 61.06). Bowel preparation was carried out almost entirely (96.97%) with 8% lactulose solution being considered adequate in 87% of cases and regular at 7%. The main indications were: screening by age (18.44%) and hematochezia (13.62%). The cecal intubation occurred in 92.9%. Colonoscopy was normal in 38.95% of cases. The most common diagnosis was 35.19% in colonic diverticulosis followed by polyps, 24.48% and 5.18% in tumor lesion. Other diagnoses accounted for 35.15% of cases.
Conclusion: According to the above we can conclude that in general the results
regarding the preparation and examination of the results are consistent with current evidence in the literature
12
1. INTRODUÇÃO
A colonoscopia tem indicação para diagnóstico em pacientes sintomáticos e é eficaz no rastreamento e vigilância de pacientes assintomáticos. Tem potencial terapêutico em diversas situações, principalmente na remoção das lesões polipóides, potenciais precursores de câncer colorretal4. A proficiência e a competência do endoscopista é o esteio para o sucesso da colonoscopia diagnóstica e terapêutica25.
O exame de colonoscopia é considerado, atualmente o procedimento de escolha para investigação de enfermidades do intestino grosso e íleo terminal em adultos e crianças, devido à precisão diagnóstica e à possibilidade de realizar procedimentos terapêuticos1.
O termo endoscópio vem do grego endon (interior) e skopein (vista)7.
A colonoscopia flexível, começou com a introdução de instrumentos semi-rígidos e flexíveis para exame endoscópico do trato gastrointestinal. Em 1954, Hopkins e Kapany descreve o uso de um endoscópio flexível, mas foi só em 1969 que a colonoscopia de fibra ótica foi introduzida para o exame do íleo terminal, cólon e reto16.
O aparelho de colonoscopia, como atualmente conhecido,foi desenvolvido a partir de protótipos desenhados por Matsunaga e Tsushima em 1958, na Universidade de Hirosaki, no Japão15. O artefato consistia em uma câmera inserida em um sigmoidoscópio rígido padrão, com objetivo de obter fotos. Aperfeiçoado posteriormente por Niwa, na década de 1960, com o lançamento do fibrocolonoscópio, foi validado como instrumento médico em 1969, data em que foram realizadas as primeiras polipectomias endoscópicas por Hiromi Shinya.
13
Atribui-se, atualmente, grande importância à qualidade do preparo à medida que se desenvolvem modernas técnicas de rastreamento de câncer colorretal com aparelhos de alta definição, aplicação de corantes, cromoendoscopia virtual, magnificação de imagem e a realização de terapias complexas como mucosectomias e dissecções submucosas de neoplasias colorretais precoces29.
A despeito dos avanços tecnológicos da colonoscopia, o preparo intestinal ideal ainda representa uma das etapas mais difíceis do processo. O preparo inadequado acarreta aumento de custos e riscos. Há necessidade de repetição precoce do exame, devido à possibilidade de não detecção de lesões, eleva-se o risco de complicações, como perfuração e aumenta o tempo de procedimento. Existem vários métodos disponíveis, cada um com suas vantagens e desvantagens14.
Para que a colonoscopia seja considerada um exame efetivo, é essencial que toda mucosa do órgão seja visualizada e examinada, desde o canal anal até a válvula ileocecal. Na Inglaterra, apenas uma minoria dos serviços atingem 90% de índice de intubação do ceco e uma das principais razões para falha do exame é o preparo inadequado1.
O preparo ideal combinaria as seguintes qualidades: segurança, com menos efeitos adversos; eficácia, proporcionando limpeza adequada; facilidade de utilização, fácil para administração; tolerabilidade, como sabor, menor volume e custo menor possível14.
Os preparos iniciais para realização de exame de colonoscopia consistiam no uso de dietas, catárticos e enemas, sendo mal tolerados pelos pacientes, além de tempo para o preparo ideal excessivamente longo, chegando até 1 semana. Irrigações do tubo digestivo com quantidades volumosas de soluções salinas
14
também foram utilizadas, mas com graves distúrbios hidroeletrolíticos (desidratação, hiponatremia e hipocalemia). Atualmente, estão disponíveis soluções osmóticas, como manitol, fosfato de sódio e lactulose; não osmóticas (PEG) e agentes irritantes e estimulantes (bisacodil e picossulfato de sódio)1.
O manitol é um poliálcool inerte e atóxico, derivado da manose. Quando administrado por via oral em solução hipertônica, não é absorvido pelo trato gastrointestinal, acelerando o trânsito intestinal e criando um gradiente osmótico, atraindo água para luz intestinal11.
O polietilenoglicol, desenvolvido por Davis et al., em 1980 8, é um tipo de polímero de macrogol com alto peso molecular (3.350-4000Kd). Quando administrado em solução eletrolítica diluída, apresenta efeito osmótico, atuando como catártico. Apesar da similaridade com outros laxantes osmóticos, não possui absorção sistêmica ou ação secretória nem é metabolizado pela flora colônica, portanto não produz hidrogênio nem metano. É utilizado na prática clínica há cerca de 30 anos, e alguns estudos demonstraram maior eficácia, segurança e melhor tolerabilidade em comparação às soluções baseadas em manitol por este causar maior espoliação hidro-eletrolítica e risco de explosão do cólon. A grande desvantagem, porém, é o grande volume da solução que precisa ser ingerido. Na tentativa de diminuir o volume, opções com maior concentração, adição de outros medicamentos, como laxativos estimulantes e divisão das doses passaram a ser testadas14.
A maioria dos serviços de colonoscopia no Brasil realiza o preparo com solução de manitol. A sociedade Americana de Endoscopia Digestiva, por outro lado, não recomenda (grau de evidência IA) devido a relatos de explosão de cólon e distúrbios hidroeletrolíticos 29.
15
As principais complicações relatadas são hemorragia (geralmente secundária a procedimentos invasivos), perfuração e alterações cardiopulmonares associadas à sedação. Outras complicações incluem explosão durante a colonoscopia com eletrocautério, abscesso retroperitoneal, pneumotórax, obstrução colônica, bacteremia e infecções13.
O exame colonoscópico pode ser procedimento tecnicamente difícil e a sua eficácia depende de variáveis tais como a capacidade do examinador, a qualidade da preparação do intestino e desconforto abdominal16. A qualidade de um serviço no tratamento do câncer colorretal pode ser avaliada com base nos resultados finais da colonoscopia3. Estudos sugerem que colonoscopistas adequadamente treinados devem atingir, pelo menos, uma taxa de 90% de acesso cecal35.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar perfil dos pacientes, as indicações, os achados diagnósticos, e as complicações de colonoscopias realizadas no hospital do servidor público municipal.
2.2 Específicos
Confirmar a importância do procedimento na população em estudo. Embasar mais investimento para melhoria do serviço com aquisição de novos e mais equipamentos para o serviço, além de recursos humanos.
16
3. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, transversal incluindo pacientes que realizaram o exame de colonoscopia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2015.Um total de 2.000 colonoscopias foram analisadas.
Os exames foram realizados no centro de endoscopia no Hospital Universitário do Servidor Público Municipal, São Paulo, SP, Brasil, por médicos residentes do 4 º ano do curso da especialidade de Coloproctologia sob supervisão direta de médicos especialistas, com experiência em endoscopia colorretal. Todos os residentes foram incluídos em um programa de residência de quatro anos, com foco em cirurgia geral durante os primeiros dois anos e em cirurgia colorretal, incluindo a formação endoscópica, nos últimos dois anos. Foram analisados os dados do paciente, demografia, a qualidade do preparo intestinal, as indicações para o procedimento, o sucesso do procedimento, achados endoscópicos e complicações.
Midazolam (3 a 5 mg), associada à meperidina intravenosa (30 a 50 mg), foi utilizado para a sedação. Colonoscópios equipados com uma videocâmara (Olympus ® e Fujinon ®) foram utilizados para explorar o cólon.
O preparo padrão do serviço é feito com lactulose a 8%. A orientação consistia em: a) dieta sem resíduos na véspera e somente líquidos no dia do exame; b) ingestão de 20 mg de bisacodil na véspera; c) preparo domiciliar e ingestão da solução de lactulona em 30 minutos e entre 8 e 6 horas antes do exame. Preparo da solução: mistura de 120 ml da solução comercializada a 50%, completando com 880 ml de água, suco coado (solução final: 1.000 ml a 8%)16.
17
A terminologia da qualidade do preparo, mesma dos laudos, é uma adaptação da clássica escala de Boston 35 demonstrada logo abaixo incluindo figuras originais do trabalho. Utilizado neste serviço da seguinte forma: inadequado corresponde às escalas zero e 1 de Boston; regular, escala 2 e adequada escala 3. Sendo que a classificação se dá pelo segmento pior preparado.
Escala de Boston:
Figura 1. Escore 0 da escala de Boston: segmento colônico não limpo, com mucosa
não visualizada devido a fezes sólidas que não podem ser removidas17.
Figura 2. Escore 1: mucosa parcialmente visualizada, porém outras áreas do
18
Figura 3. Escore 2: pequena quantidade de resíduos fecais ou líquido opaco, porém
boa visualização da mucosa do segmento17.
Figura 4. Escore 3: toda mucosa do segmento bem visualizada e com clareza, sem
19
Total da escala de Boston: 0 a 917.
4.RESULTADOS
4.1 Idade
A idade da população do estudo conforme a tabela 1 variou de 12 a 91 anos, com média de 61,06.No gráfico1 observa-se colunas representando faixas com intervalos de 5 anos, o maior número de pacientes encontra-se na faixa entre 60-65 anos. A coluna de não avaliados corresponde aos laudos sem registro de idade num total de 54.
Registros Média Idade Mínima Idade Máxima
2000 61,06 12 91
20
Gráfico 1. Distribuição de pacientes submetidos à colonoscopia por faixa etária.
4.2 Sexo
Foi examinado um total de 1324 (66%) mulheres e 676 (34%) homens.
21
4.3 Preparo do Exame
O preparo foi realizado com solução de lactulose em 1920 (96,77%) dos pacientes. Outros agentes de limpeza incluíram Munvilax em 22 pacientes (1,11%) manitol a 10% em 5 pacientes (0,25%) e apenas enema em 30 pacientes (1,51%) Sendo que destes, 13 para avaliação do reto por ter realizado retossigmoidectomia prévia, 3 para avaliação precoce após polipectomia no reto, 1 para avaliação pós tratamento de retite e o restante por não tolerar preparo convencional ou suspeita de lesão baixa suboclusiva (Tabela 2).
TIPO DE PREPARO Frequência Porcentagem ENEMA 30 1,51% LACTULONA 1920 96,77% MANITOL 5 0,25% MUVINLAX 22 1,11% OUTROS 1 0,05% PICOSSULFATO 6 0,30% TOTAL 1984 100,00%
Tabela 2: Tipo de preparo para colonoscopia.
4.4 Qualidade do Preparo
A limpeza para exame endoscópico foi considerada adequada pelo examinador em 1727 exames (87%) dos casos, regular em 143 (7%) e inadequada em 106 em (6%).
22
Gráfico 3. Condições do preparo para colonoscopia.
Tabela 3: Qualidade do preparo de acordo com método usado.
PREPARO1 ADEQUADAS INADEQUADAS REGULARES TOTAL
ENEMA 15 9 4 28 53,57% 32,14% 14,29% 100,0% 0,8% 8,41% 2,8% 1,42% LACTULONA 1682 98 133 1913 87,92% 5,12% 6,95% 100,0% 97,56% 91,59% 93,01% 96,91% MANITOL 3 0 2 5 60,0% 0,00% 40% 100% 0,17% 0,0% 1,4% 0,25% MUVINLAX 18 0 3 21 85,71% 0,0% 14,5% 100,0% 1,04% 0,0% 2,1% 1,06% OUTROS 1 0 0 1 100 0 0 100% 0,06 0 0 0,05% PICOSSULFATO 5 0 1 6 83,33 0,00% 16,67% 100,00% 0,29% 0,00% 0,70% 0,3% TOTAL 1724 107 143 1974 87,34% 5,42% 7,24 100 100% 100% 100% 100%
23
4.5 Indicação do Exame
Dentre as indicações, conforme demonstrado na tabela 4, a mais frequente foi rastreamento pela idade, ou seja, acima de 50 anos sem outro fator de risco26 com 18,44%, hematoquezia 13,62%, dor abdominal 10,36% e controle de pólipo 9,99% e o restante num total de 47,59%.
INDICAÇOES FREQUÊNCIA PORCENTAGEM
RASTREAMENTO PELA IDADE 356 18,44%
HEMATOQUEZIA 263 13,62% DOR ABDOMINAL 200 10,36% CONTROLE DE POLIPO 193 9,99% CONTROLE POS OPERATORIO NEO 168 8,70% OBSTIPAÇÃO 138 7,15% ANTECEDENTE FAMILIAR 110 5,70% DIARREIA 99 5,13% ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL 70 3,63% PESQUISA DE SANGUE OCULTO POSITIVA 66 3,42%
ANEMIA NAO ESPECIFICADA 55 2,85%
ENTERORRAGIA 38 1,97% PESQUISA DE TUMOR PRIMARIO 34 1,76% RETOCOLITE ULCERATIVA 31 1,61% PERDA DE PESO 27 1,40% CONTROLE DE DDI 20 1,04% ALTERAÇÃO EM EXAME RADIOLOGICO 18 0,93% SINDROME CONSUPTIVA 15 0,78% DOENÇA DE CROHN 13 0,67% MELENA 11 0,57% TENESMO 6 0,31% TOTAL 1931 100,00%
24
4.6 Resultados do Exame
Conforme demonstrado na tabela 5, os exames foram alterados em 53,95%, normais em 38,95%, incompletos em 5,95% e não realizados em 1,10%.
Os motivos para o exame incompleto foram preparo inadequado em 79 casos, alça fixa em sigmóide em 23 casos, alça fixa em cólon transverso em 5, alça fixa em ângulo hepático em 4, alça fixa em ângulo esplênico em 4 e tumor de sigmóide em 4, num total de 119 exames incompletos.
Dos exames não realizados, ou seja, suspensos após admissão na sala de espera para exame, um deveu-se à saturação baixa antes da sedação e o restante (22) por preparo inadequado.
As alterações são mostradas na tabela 6 e as mais frequentes foram diverticulose colônica em 35,19%, pólipos em 24,48%, lesão tumoral em 5,18% e restante no total de 35,15%.
RESULTADO DA COLONOSCOPIA Frequência Porcentagem
ALTERADA 1079 53,95%
NORMAL 779 38,95%
INCOMPLETA 119 5,95%
NAO REALIZADA 23 1,10%
TOTAL 2000 100,00%
25
ALTERAÇÃO DACOLONOSCOPIA FREQUÊNCIA PORCENTAGEM
DIVERTICULOS 706 35,19% PÓLIPO 491 24,48% LESÃO TUMORAL 104 5,18% PROCESSO INFLAMATORIO 56 2,79% ANGIODISPLASIA 43 2,14% RETITE 17 0,85% ÚLCERA 7 0,35% VARIZES EM RETO 4 0,20% RETITE ACTINICA 4 0,20% LST 2 0,10%
Tabela 6. Alterações encontradas na colonoscopia.
4.7 Complicações
Sangramento e perfuração são as complicações mais comuns que ocorrem após polipectomia endoscópica, sendo responsável em geral por 2% e 0,5% dos casos, respectivamente33.
Neste estudo, cinco pacientes tiveram complicações (0,25%), sendo dois casos de hemorragia, um após polipectomia e outro por doença diverticular. Ambos tiveram adequado controle hemostático em nova colonoscopia. Três casos de perfuração, sendo um após cauterização de angiodisplasia sangrante em cólon direito, outro por perfuração inadvertida na transição reto-sigmoideana e o último devido fratura de tumor estenosante em cólon ascendente. Todos os pacientes foram submetidos a correção cirúrgica.
26
5. DISCUSSÃO
A utilização da colonoscopia foi bem estabelecida para o diagnóstico e tratamento das doenças colorretais desde a sua primeira descrição em 1970 por Wolff e Shinya. Ela tornou-se o método de escolha para a avaliação de pacientes com sinais e sintomas sugestivos de doença do cólon, sendo considerada o exame mais preciso para detectar o câncer colorretal31.
Precisão do diagnóstico e segurança terapêutica dependerá da qualidade do preparo intestinal21. Preparação inadequada está associada com maior duração do procedimento22, com aumento do risco de alterações não percebidas3, com incapacidade de concluir o procedimento, e outras consequências, tais como perfuração de cólon14.
Conforme conceito proposto por Fonoff 11, a classificação excelente ou boa permite completa apreciação da mucosa, sem dificuldades técnicas. Os exames regulares também permitem exame do intestino, ressalvadas as dificuldades técnicas que não permitem total observação ou impossibilidade de visão de áreas por estenose ou tumores de transposição difícil17. Por este conceito, observamos que na presente casuística os exames foram satisfatórios em 94% e insatisfatório nos demais,16%.
A solução ideal para preparação do intestino ainda não tem consenso na literatura. O agente de limpeza ideal deve ser capaz de remover completamente o material fecal sólido e líquido, sem danos para a mucosa do cólon, ser fácil de administrar, bem tolerada pelos pacientes e sem efeitos adversos ou distúrbios hidroeletrolíticos29. No Brasil, a solução de manitol tem sido amplamente utilizada para a limpeza do cólon, sendo assim o agente de escolha na maioria dos centros.
27
No presente estudo, o preparo intestinal foi na sua quase totalidade 96,77 feito com solução de lactulona a 8% ao modo da Santa Casa de São Paulo16,considerado satisfatório também verificado que dos exames incompletos 66,4% foram devido ao preparo inadequado. Hendry et al. em um estudo prospectivo, descreveram taxa de 16,9% de má preparação, com consequente aumento nos custos totais14.
Um estudo envolvendo 7.205 colonoscopias realizadas na França, onde o exame foi completo em 96% dos casos, o preparo inadequado foi o responsável por 32,5% dos exames incompletos1.
Ressaltando ainda a importância do bom preparo, Hendry et al.14, em estudo realizado em 2006, analisaram prospectivamente 10.571 colonoscopias no período de 1996 a 2005, identificando 1.788 casos (16,9%) de preparos ruins do cólon, possibilitando o exame completo em apenas 36% dos casos, em comparação com exame completo em 67,5% dos casos, quando o preparo foi satisfatório14.
Em análise retrospectiva de 93.004 colonoscopias realizada nos Estados Unidos da América, o índice de detecção de pólipos pequenos, definidos como menores que 9 mm, foi associado significativamente com bom preparo dos cólons13.Do mesmo modo, um estudo observacional multicêntrico, analisando 5.832 pacientes, concluiu que a qualidade do preparo intestinal está significativamente associada à detecção de pólipos de qualquer tamanho 9.
Analisando o impacto do preparo inadequado de cólon quanto à eficiência e ao custo, Rex et al. Demonstraram aumento excessivo dos custos, devido a exames incompletos e à necessidade de vigilância endoscópica mais precoce do que o recomendado. A média de amento do custo foi de 20%23.
Wexner em 13.580 colonoscopias, relata procedimentos para diagnóstico em 62,4% e terapêutico em 37,6%. A análise desta série apresentou 54,4% e 9,6%,
28
respectivamente. Vale ressaltar que nesse estudo foi considerado como indicação terapêutica apenas os exames em que essa necessidade foi previamente estabelecida20.
A colonoscopia é procedimento operador-dependente que varia de acordo com a experiência do endoscopista21. A taxa de intubação cecal pode ser usada como medida de qualidade da colonoscopia10. Revisão realizada no Reino Unido13 relatou taxa de conclusão de 77,1% para o ceco, enquanto que Nahas et al. avaliando 2.567 colonoscopias descreveram 93,95% de acesso ao ceco21. Resultados semelhantes foram obtidos por Thomas Gibson e Sieg et al., que relataram taxas de intubação cecal de 93% e 97%, respectivamente24,26,. Wexnerdescreveu exame completo em 92%, e atribuiu a colonoscopia incompleta nos demais à dor intestinal, má preparação, procedimentos abdominais ou ginecológicos anteriores, estenoses ou lesões obstrutivas, redundância do cólon e doença diverticular extensa31. De acordo com Clark et al., a intubação ileal e biópsia permanece como a maneira mais confiável para demonstrar a conclusão da colonoscopia; colonoscopistas, portanto, devem procuram dominar essas habilidades. Neste estudo, o ceco foi alcançado em 90,3% dos exames e íleo terminal em 58,6% 6
Na presente análise, 38,95% dos exames foram normais. As alterações mais comuns foram diverticulose (35,19%) e pólipos (24,48%). Nahas et al. relatou taxa de 42,4% da colonoscopias normais, 15,7% de pólipos e 12,8% de doença diverticular21.
Quatro pacientes tiveram complicações neste estudo (0,2%), com dois casos de hemorragia um após polipectomia em pólipo pedículado e outro de sangramento em divertículo corrigidos com nova colonoscopia e clipagem; dois casos de
29
perfuração, um pós cauterização de angiodisplasia em cólon direito e outro por perfuração inadivertida na transição reto-sigmóide, submetidos imediatamente à laparotomia e sutura primária. Sangramento e perfuração são as complicações mais comuns que ocorrem após a polipectomia endoscópica, sendo responsável em geral por 2% e 0,5% dos casos, respectivamente32. Em 1975, Overholt comenta 15 estudos, envolvendo a remoção de 3793 pólipos e encontrou sangramento em 0,9%, perfuração em 0,23%, laparotomia em 0,31% e mortalidade de 0,03%28. Em pesquisa realizada pela Sociedade Americana de Endoscopia avaliando 25,298 colonoscopias, o sangramento ocorreu em 0,9% e perfuração em 0,2% dos casos20. Após polipectomia (n=6214), estas taxas foram de 1,7 e 0,32%, respectivamente. Clark et al. relataram sangramento em 0,2% e perfuração em 0,1%, com risco aumentado de hemorragia quando a colonoscopia era terapêutica e realizada por endoscopistas inexperientes8. Wexner et al. avaliando 2,069 colonoscopias mostrou hemorragia em 0,097% e perfuração em 0,145% dos casos31.Em outro estudo, o mesmo autor relatou sangramento em 0,07% e perfuração em 0,07%, com correção cirúrgica em 0,05% dos casos31. Habr-Gama e Wayemostraram perfuração em 0,17% e sangramento em 0,03% dos pacientes submetidos à colonoscopia diagnóstica e 0,3% e 1,4% para colonoscopia terapêutica, respectivamente12. Vernava e Longo relataram sangramento entre 0,2% e 3%, e perfuração entre 0,5% a 3% dos casos27.
MacRae et al. e Ettersperger publicaram mortalidade de 0,06 e 0,3%, respectivamente19,29. Habr-Gama e Waye referem mortalidade de 0,02% e 0,03% para colonoscopia diagnóstica e terapêutica, respectivamente12. Wexner et al., Clark et al., e Nahas et al. relataram mortalidade de zero, o que é consistente com os
30
resultados aqui apresentados6,21,31, . Os achados do presente estudo foram semelhantes aos previamente relatados na literatura.
As colonoscopias foram realizadas com sucesso e com baixos índices de complicações. Não houve óbitos relacionados ao exame.
6.CONCLUSÃO
De acordo com o exposto acima podemos concluir que de forma geral os o exame é eficiente para as indicações, os resultados em relação a preparo e resultados do exame estão de acordo com as evidencias atuais na literatura.
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