1 Encontros Terapêuticos com Casais com Diagnóstico
de Inviabilidade Fetal
Walkiria Cordenonssi Cia
Tania Maria José Aiello-Vaisberg (orientação) Universidade de São Paulo (USP)
Desenvolvimentos tecnológicos permitem, hoje, a detecção de problemas fetais que inviabilizam a sobrevivência do bebê após o nascimento. Configuram-se, deste modo, situações dramáticas nas quais os pais são instados a tomar, em breve intervalo de tempo, decisão no sentido de continuar a gestação ou fazer demanda ao judiciário pleiteando sua interrupção. O presente trabalho tem como objetivo investigar a eficácia mutativa de um enquadre diferenciado de atenção psicológica, denominado “encontros terapêuticos”, por meio do qual foram atendidos, até o momento, 28 casos. Trata-se de dispositivo clínico, desenvolvido no âmbito da abordagem “Ser e Fazer”, para atendimento a casais parentais que receberam diagnóstico de inviabilidade fetal. Partindo de uma perspectiva winnicottiana, este enquadre adota o holding como intervenção fundamental. Após a realização dos “encontros terapêuticos”, foram elaboradas narrativas psicanalíticas, que valorizam o registro do acontecer clínico em termos de seu impacto contratransferencial. Posteriormente, estas narrativas foram psicanaliticamente consideradas, em busca da captação interpretativa de campos de sentido afetivo-emocional, vale dizer, do inconsciente relativo subjacente ao acontecer clínico. O exame das narrativas oferece um quadro geral preliminar que conduz à percepção de que este enquadre favorece que experiências de perplexidade, estranhamento e irrealidade sejam emocionalmente elaboradas e substituídas por outras, de dor, perda e tristeza, que podem retomar a continuidade de ser que este tipo de ocorrência geralmente interrompe dramaticamente. Fragmentos da narrativa de um atendimento serão apresentados como ilustração clínica.
2 Encontros Terapêuticos com Casais com Inviabilidade Fetal
A partir da década de 90, no Brasil, se estabelece com vigor a utilização do exame diagnóstico de ultrassonografia como forma de acompanhamento do desenvolvimento fetal e, atualmente, já faz parte da rotina do pré-natal. Mas se, por um lado, os avanços tecnológicos possibilitaram o acompanhamento do desenvolvimento do bebê pelos pais, por outro, passam a ser detectadas anomalias fetais precocemente.
Em termos de prognósticos, alguns casos de anomalias fetais podem beneficiar o bebê, pois existe a possibilidade da realização de algum tipo de intervenção. Podemos ilustrar como exemplo um procedimento denominado EXIT (do inglês ex utero intrapartum treatment). Um fetólogo pode identificar através da ultrassonografia um tumor nas vias aéreas do feto, que vai impossibilitá-lo de respirar após o nascimento. A equipe médica diante dessa informação, programa o parto para que todos os profissionais estejam preparados para receber esse bebê. No parto, é realizado um procedimento de desobstrução das vias aéreas antes de ser cortado o cordão umbilical, para que esse recém-nascido possa respirar com a ajuda de aparelhos e não venha a falecer. Neste caso, o diagnóstico do tumor através da ultrassonografia pode vir a preservar a vida da criança após o nascimento (Braga et al., 2006).
Mas existem diagnósticos que não possibilitarão qualquer tipo de intervenção nem antes e nem após o nascimento da criança.
Podemos identificar na literatura divergências nos estudos realizados para investigar as consequências do exames ultrassonográfico na relação materno fetal em situações de normalidade e anormalidade (Gomes & Piccinini, 2005).
Acreditamos ser de extrema complexidade o tema tratado o que justifica aprofundar as pesquisas. Nosso objetivo é o de verificar a eficácia clínica de um dos enquadres diferenciados da “Ser e Fazer”, no atendimento a casais com diagnóstico de inviabilidade fetal.
A notícia
Quando a adaptação da mãe é suficientemente boa às necessidades do bebê, ele é pouco perturbado por reações à intrusão. Entretanto, na impossibilidade de existir essa devoção, haverá uma interrupção na continuidade de ser do bebê que terá como
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conseqüência, o comprometimento do processo de amadurecimento psicológico da criança.
O recebimento da notícia de que seu bebê não poderá sobreviver é vivenciado, via de regra, com extrema angústia, que pode afetar significativamente o sentido de continuidade de ser dos pais1. De fato, como mostrou algumas pesquisas, a partir de vivências extremamente desestruturante é possível haver uma interrupção na continuidade de ser do adulto (Vitali, 2004; Tachibana, 2006).
No nosso país, ainda não é dada a gestante ou ao casal, diante de um diagnóstico de inviabilidade fetal após o nascimento, a autonomia de interromper a gestação, pois as leis brasileiras só permitem o aborto em casos de estupro ou risco de vida materna. O procedimento para realizar uma interrupção legal da gestação passa pela contratação de um advogado ou um defensor público que através de um alvará judicial solicitará a permissão para a interrupção da gestação. Este pode ser deferido ou indeferido pelo juiz. Na maior parte das vezes os juízes sensibilizados com a questão estão deferindo esses pedidos (Setúbal, Messias, Milanez & Barini, 2003). Atualmente encontra-se em tramitação no Superior Tribunal Federal a ação que possibilita a interrupção da gravidez de fetos anencéfalos (STF, 2011), mas este é um tema muito controverso.
Diante do impacto da notícia da inviabilidade fetal é necessário que o casal rapidamente se decida pela continuidade ou não da gestação, pois quanto mais o tempo passa menores são as chances de que o juiz defira o alvará de interrupção da mesma.
Desta forma, o pais se defrontam com mais uma situação dramática, pois caso desejem a interrupção da gravidez e a mesma não seja permitida o casal viverá mais uma experiência emocional desestruturante.
Objetivos e Estratégias Metodológicas
O presente trabalho tem como objetivo investigar a eficácia mutativa de um enquadre diferenciado de atenção psicológica, denominado “encontros terapêuticos”, por meio do qual foram atendidos, até o momento, 28 casos. Trata-se de dispositivo clínico, desenvolvido no âmbito da abordagem “Ser e Fazer”, para atendimento a casais parentais que receberam diagnóstico de inviabilidade fetal.
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Nem sempre a invasão ambiental vai ocasionar a quebra da continuidade ser dos envolvidos, mas é uma possibilidade diante de notícias tão desestruturantes.
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Os “encontros terapêuticos” são inspirados nas consultas terapêuticas winnicottianas, que baseadas no holding e no “Jogo do Rabisco” podem utilizar-se de recurso mediador dialógico ou não. Os encontros serão realizados após a gestante ou o casal receber a notícia da malformação do bebê e se estenderão de acordo com as necessidades emocionais dos mesmos.
Adotamos o método psicanalítico assentado no pressuposto de que toda conduta humana possui um sentido. Mas é necessária uma diferenciação, pois existem estratégias metodológicas diferentes nas pesquisas psicanalíticas. Em uma delas encontramos uma metodologia positivista, que se utiliza da psicanálise apenas nas discussões do material obtido, em outra, posição adotada por nós, a psicanálise é utilizada como método investigativo, partindo de um modelo de pesquisa em que o pesquisador está totalmente implicado no fenômeno a ser estudado, o que possibilita que a produção do conhecimento não fique dissociada entre teoria e a prática clínica.
Buscamos, assim, um embasamento teórico e clínico capaz de sustentar uma prática clínica ética e rigorosamente fundamentada do ponto de vista científico.
Os enquadres diferenciados da “Ser e Fazer” tem como fundamentação teórica as contribuições de Winnicott e de Bleger (1963/1984) que percebe a experiência humana de modo amplo, em seu contexto dramático, levando em conta o momento histórico, social, econômico e cultural pelo qual passamos.
Após os “encontros terapêuticos”, um dos enquadres diferenciados da “Ser e Fazer”, serão realizadas narrativas psicanalíticas, que têm sido amplamente utilizadas pelas pesquisas na “Ser e Fazer” (Granato, 2000; Tachibana, 2006; Camps, 2009; Vaisberg, Machado, Ayouch, Caron & Beaune, 2009). Essas narrativas se darão a partir de associações livre de idéias da pesquisadora, retomando as lembranças e os sentimentos vividos nas experiências com as gestantes ou os casais, para que seja possível uma aproximação do fenômeno humano.
As reflexões diante das narrativas serão realizadas à luz do pensamento de Winnicott e Bleger utilizando-se da teoria de um modo criativo (Vaisberg, 2004) e não submetido a ela.
Tendo como objetivo o estudo da potencialidade mutativa dos “encontros terapêuticos”, diante das narrativas psicanalíticas serão realizadas captações interpretativas dos campos de sentido afetivo-emocional, vale dizer, do inconsciente relativo subjacente ao acontecer clínico para que possamos identificar se há ocorrência, ou não, de mudanças significativas em termos de trânsito entre campos. Algumas
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pesquisadoras (Tachibana, 2006; Camps, 2009) já se utilizaram de campos no sentido afetivo-emocional para indicar a ocorrência de experiências mutativas.
Recorreremos a Bleger (1963/1984) na busca de campos psicológicos não conscientes, que são os determinantes lógico-emocionais que influenciam as condutas. Assim como numa perspectiva winnicottiana em que as experiências mutativas estão ligadas a superação das dissociações e a aproximação do si mesmo, ou seja, da gestualidade espontânea.
Narrativas psicanalíticas do acontecer clínico
Era um final de tarde e estava me preparando para realizar o último atendimento do dia. Tratava-se do primeiro encontro com um casal “grávido” que havia recebido o diagnóstico de inviabilidade fetal, informação que me foi passada pela avó do bebê ao telefone quando agendou o horário.
Há alguns anos trabalho com casos parecidos como este, mas sempre me preparo para entrar em contato com uma explosão de sentimentos como se fosse uma panela de pressão entupida que precisa de ajuda para liberar a válvula de escape.
No primeiro contato com o casal fiquei sabendo que já haviam recebido a informação de que poderiam interromper a gestação, mas esta decisão precisava ser tomada rapidamente, pois quanto mais à gestação caminhava menores eram as chances de um juiz liberar a interrupção, fato extremamente angustiante para os pais. Nessas situações, muitas vezes me sinto muito pressionada, pois preciso verificar as condições emocionais do casal antes de liberar conjuntamente com a equipe médica o alvará que será entregue ao juiz como pedido de interrupção da gestação. E com estes pais, pelo menos inicialmente, não havia a menor possibilidade de que isso acontecesse, assim como ocorre em outros casos. Nos encontros, o casal alternava sentimentos de perplexidade e irrealidade em relação ao diagnóstico fetal, com sentimentos de distanciamento do momento vivido, pois “tudo daria certo”.
Realizariam um novo ultrassom e a esperança de que tudo se modificasse era muito grande. Acolhia essa esperança, pois era no que podiam se agarrar no momento.
Após o segundo ultrassom, a mãe que estava esperançosa de que algo pudesse mudar, passou a não mais acreditar na modificação do diagnóstico. Nesse momento a gestante decide dar continuidade a gestação. Percebi que esta se sentiu aliviada depois dessa decisão e recebeu o apoio de toda a família.
6 O pai continuava falando como se tudo pudesse ser resolvido de alguma forma. Perguntei a ele se não acreditava no diagnóstico dos médicos. Ele prontamente me disse: “Acredito sim no que os médicos dizem, mas sei que quando o bebê nascer, quando sair, tudo vai mudar”. Diante dessa resposta foi em Winnicott que busquei tranquilidade para continuar presente e lembrar-me de que o mundo só pode ser apresentado em pequenas doses.
A mãe durante esse tempo falava sobre a dor de ser abordada pelas pessoas que não sabiam o que estava acontecendo e que sempre perguntavam sobre ela e o bebê. O pai já tinha mais facilidade para lidar com a situação.
Quando completou os seis meses a gestante fala pela primeira vez: “Não estou preparada para receber este bebê”. Diante da emoção da fala da mãe senti o pai mais sensibilizado. Depois dessa sessão pudemos começar a falar de como o bebê seria, da possibilidade de tempo de sobrevivência, da semelhança com outros casos, etc. Nunca deixei de apontar que tínhamos que visualizar duas possibilidades: uma em que se confirmaria o diagnóstico médico e a outra que não se confirmaria. Foi só assim que pude aos poucos ir falando das situações dolorosas que provavelmente iriam passar, mas dando a chance de apostarem em uma das duas possibilidades dependendo das condições emocionais de cada um deles em cada momento.
No dia em que conversamos sobre o enterro do bebê, disse que a mãe não poderia estar presente caso o bebê sobrevivesse por poucas horas, fez-se um silêncio denso, que foi quebrado pela fala do pai: “Não estou preparado para isso”, seguido da gestante: “Nem eu”.
Nas sessões seguintes, apesar do sofrimento do casal, a mãe começou a falar em organizar o “Chá de Bebê”, verificar a filmagem e as fotos do parto. E o pai encarava isso com a maior naturalidade. Enquanto escutava o desejo desses pais tentava entender o que estava acontecendo. Explorando mais o assunto a gestante só conseguia me falar que sempre quis ter um filho e que sempre sonhou com o “Chá de Bebê”. Escutei essa fala por várias vezes e diante do entusiasmo em relação ao evento ficava me perguntando: “O que é que está acontecendo aqui?” Ou seja, minhas dúvidas continuavam, mas apesar da não compreensão sabia que em toda e qualquer conduta existe um sentido, mesmo que ainda não possamos alcançá-lo. Um pouco antes do “Chá de Bebê” a mãe disse: “Esta é a única festa que eu poderei dar para a minha filha e quero que ela seja muito linda!”. As peças começavam a se encaixar e me
7 tranquilizei de alguma forma. No encontro após o “Chá de Bebê” era visível à satisfação da gestante em relação à festa muito mais do que a do pai.
Perto do parto o casal se mostrou mais angustiado, o que é muito comum em gestações sem nenhuma intercorrência e, nesse caso, a intensificação da angústia era esperada.
No último encontro combinei que eu entraria em contato com eles após o parto. Quando liguei, conversei com a puérpera, que me falou que a sua filha era linda e que sobreviveu por 2 horas e 30 minutos. Disse que se não fosse o problema da cabeça era uma criança normal. Tirou foto e filmou a recém-nascida com uma toquinha na cabeça. E, por fim, ela me disse: “Eu estou muito triste, mas pensei que eu não estava preparada para receber minha filha, mas eu estava preparada sim. Fiquei com ela o máximo que eu pude”.
Coloquei-me à disposição caso quisessem conversar em qualquer momento.
Considerações Finais
A partir dessa narrativa psicanalítica pudemos nos debruçar sobre o acontecer clínico à luz das contribuições teóricas de Winnicott e Bleger e criar/encontrar três campos de sentido afetivo emocional: “Isso não pode estar acontecendo”, “Não vou aguentar” e “Sobrevivendo à dor”.
O campo “Isso não pode estar acontecendo” se definiu a partir da ocorrência de sentimentos de perplexidade, estranhamento e irrealidade diante da situação vivida e da perspectiva anunciada.
Denominamos o campo “Não vou agüentar” no momento em que o casal entra em contato com a dor, o sentimento de perda e tristeza. Entretanto é importante salientar que emocionalmente tais sentimentos emergem como uma dor transbordante que dá ao sujeito a sensação de que sucumbirá emocionalmente, é como se as pessoas estivessem anunciando que se aproximam do colapso.
Como último campo o “Sobrevivendo à dor” é definido no momento em que percebemos que o casal demonstrou estar preparado para a dor, sem a angústia de ser sucumbido por ela.
Observamos, nesta situação, uma dramática que se caracteriza por um
sofrimento radical. Contudo, é igualmente possível observar um trânsito entre diferentes campos de sentido afetivo-emocional, o que descortina a possibilidade do casal vir a
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retomar posteriormente a continuidade do próprio viver, possivelmente incluindo novas gestações. Evidentemente, este trânsito pode ter lugar na medida em que o ambiente, na pessoa do terapeuta, do médico, de familiares e amigos, apresente um gesto de
acolhimento suficientemente bom.
Referências
Bleger, J. (1963/1984). Psicologia da Conduta. (2ª.ed.). Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Braga, A. F. A., Frias, J. A. F., Braga, F. S. S., Rousselet, M. S., Sbragia, L., Guarize, J. & Gil, L.C.C. (2006, junho). Anestesia para tratamento intraparto extra-útero em feto com diagnóstico pré-natal de higroma na região cervical: relato de caso. Revista Brasileira de Anestesiologia, 56(3), 278-286.
Camps, C. I. C. M. (2009). Ser e Fazer na Escolha Profissional: Atendimento Diferenciado na Clínica Winnicottiana. Tese de Doutorado, Curso de Pós-Graduação em Psicologia Clínica, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.
Gomes, A. G. & Piccinini, C. A. (2005). A ultra-sonografia obstétrica e a relação materno-fetal em situações de normalidade e anormalidade fetal. Estudos de psicologia, 22(4), 381-393.
Granato, T. M. M. (2000). Encontros Terapêuticos com Gestantes à luz da Preocupação Materna Primária. Dissertação de Mestrado, Curso de Pós-Graduação em Psicologia Clínica, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.
Setubal, M. S. V., Messias, T. S. C., Milanez, H & Barini, R. (2003). Interrupção legal em gestações com fetos portadores de patologias letais: aspectos epidemiológicos e emocionais. Reprodução e Climatério, 18, 41-45.
Supremo Tribunal Federal (2011). Notícia STF. Recuperado em 10 março, 2011, de
http://www.stf.jus.br/portal/cms/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=173588&caixaBus ca=N
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Tachibana, M. (2006) Rabiscando desenho-estórias: encontros terapêuticos com mulheres que sofreram aborto espontâneo. Dissertação de Mestrado, Curso de Pós-Graduação em Psicologia, Centro de Ciências da Vida, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, SP.
Vaisberg, T. A. (2004). Ser e Fazer: enquadres diferenciados na clinica contemporânea. Aparecida, SP: Idéias e Letras.
Vaisberg, T. M. J. A., Machado, M. C. L., Ayouch, T., Caron, R. & Beaune, D. (2009). Les récits transferenciels comme presentation du vécu clinique: une proposition méthodologique. In: Daniel Beaune. (Org.). Psychanalyse, Philosophie,Art: Dialogues. 1 ed. Paris: L'Harmattan, 1, 39-52.
Vitali, L. M. (2004). “Flor-Rabisco”:
Narrativa Psicanalítica sobre uma Experiência Surpreendente. Dissertação de Mestrado, Curso de Pós-Graduação em Psicologia Clínica, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.
Winnicott, D. W. (1956/2000). Preocupação Materna Primária. In: D. W. Winnicott. Da Pediatria à Psicanálise: obras escolhidas (pp. 399-405). Rio de Janeiro, RJ: Imago Editora.
Winnicott, D. W. (1964/1982) O mundo em pequenas doses. In: D. W. Winnicott. A criança e seu mundo (pp.76-82). Rio de Janeiro: LTC.
