UNIVERSIDADE POSITIVO
CLAUDIO DE ALMEIDA QUADROS
TRAUMA PANCREÁTICO PÓS COLECTOMIA DE TRANSVERSO LAPAROSCÓPICA. RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
CURITIBA
CLAUDIO DE ALMEIDA QUADROS
TRAUMA PANCREÁTICO PÓS COLECTOMIA DE TRANSVERSO LAPAROSCÓPICA. RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Pós-graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo.
Orientador: Prof. Christiano Marlo Paggi Claus
CURITIBA 2014
CLAUDIO DE ALMEIDA QUADROS
TRAUMA PANCREÁTICO PÓS COLECTOMIA DE TRANSVERSO LAPAROSCÓPICA. RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção de Pós-Graduação no Programa de Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo, pela seguinte banca examinadora:
Orientador: Prof. Dr. Christiano Marlo Paggi Claus Universidade Positivo
Prof. Dr. Antonio Moris Cury Filho Universidade Positivo
RESUMO
A via de acesso cirúrgica minimamente invasiva é considerada padrão-ouro no tratamento do câncer colorretal notadamente pela redução da morbidade cirúrgica e pelo tempo de permanência hospitalar.O seguimento de cinco anos dos pacientes tratados pelas vias de acesso minimamente invasiva ou laparotômica tem demonstrado semelhantes resultados em termos oncológicos. Existem peculiaridades do procedimento laparoscópico minimamente invasivo que o difere da via de acesso por laparotomia, exigindo treinamento específico. Ênfase tem sido dada aos programas de treinamento de cirurgiões para a realização das cirurgias minimamente invasivas colorretais com princípios oncológicos. Dentre os procedimentos minimamente invasivos para tratamento do câncer colorretal, a colectomia do transverso tem sido considerada um procedimento mais complexo que a colectomia do ascendente, descendente e sigmóide. A colectomia do transverso exige sistemática específica da técnica cirúrgica pela sua complexidade. Este manuscrito descreve um abscesso causado por trauma pancreático numa colectomia minimamente invasiva do transverso, resolvido também por laparoscopia. Através de revisão da literatura, descreve potenciais complicações e sugere meios de evitá-las.
Palavras-chave: Cirurgia minimamente invasiva. Câncer colorretal. Colectomia do transverso.
ABSTRACT
The minimally invasive surgical access is considered to be the gold standard in the treatment of colorectal cancer, notably for reducing surgical morbidity and the length of hospital stay. The five-year follow-up period of patients treated by minimally invasive access or laparotomy has shown similar results in cancer treatment and survival. There are peculiarities of laparoscopic minimally invasive procedure that differs from laparotomy, requiring specific training. Emphasis has been given in the training programs for surgeons performing minimally invasive surgery for colorectal cancer. Among the minimally invasive procedures for the treatment of colorectal cancer, the transverse colectomy has been considered a more complex procedure than surgeries for cancer of the ascending, descending and sigmoid colons. The transverse colectomy requires specific systematic surgical technique for its complexity. This manuscript describes an abscess caused by pancreatic trauma after a transverse colectomy performed by minimally invasive access also resolved laparoscopically. Through a literature review, this manuscript describes potential complications and suggests ways to avoid them
Key words: Minimally invasive surgery. Colorectal cancer. Transverse colectomy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...6
2 OBJETIVO...6
3 RELATO DE CASO...6
4 TÉCNICA CIRÚRGICA...7
POSICIONAMENTO DA PACIENTE E PORTAIS DE ACESSO LAPAROSCÓPICO...7
INVENTÁRIO E DESCRIÇÃO DA CIRURGIA...7
COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA...8
RESOLUÇÃO LAPAROSCÓPICA DA COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA...8
5 DISCUSSÃO...9
6 CONCLUSÃO...13
1 INTRODUÇÃO.
O tratamento de câncer colorretal pelo acesso minimamente invasivo por laparoscopia é atualmente considerado padrão-ouro por apresentar vantagens significativas em comparação ao procedimento convencional, por laparotomia, notadamente pela redução da morbidade cirúrgica e tempo de permanência hospitalar.1-4 O seguimento de cinco anos dos pacientes tratados pela via de acesso minimamente invasiva quando comparado aos pacientes submetidos pela via de acesso laparotômica tem demonstrado semelhantes resultados em termos oncológicos.5 Existem peculiaridades do procedimento minimamente invasivo que o difere da via de acesso por laparotomia, exigindo treinamento específico.6 Ênfase tem sido dado em programas de treinamento de cirurgiões para a realização das cirurgias minimamente invasivas colorretais com princípios oncológicos.7 O objetivo é de se diminuir o tempo da curva de aprendizado e reduzir as complicações relacionadas à via minimamente invasiva. 6-9 A colectomia do transverso por via minimamente invasiva tem sido considerada um procedimento mais complexo que a colectomia do ascendente, descendente e sigmóide, exigindo sistemática específica da técnica cirúrgica.10
2 OBJETIVO.
Descrever a formação de abscesso secundário à trauma pancreático pós colectomia de transverso pela via minimamente invasiva; apresentar a resolução da morbidade também por laparoscopia; revisar potenciais complicações e sugerir meios de evitá-las.
3 RELATO DE CASO.
Paciente do sexo feminino, 68 anos, com queixa de alteração do ritmo intestinal e sangramento há cerca de 6 meses. Realizou colonoscopia que descrevia tumoração de 4 cm em cólon transverso, sem condições de ressecção endoscópica, restante dos cólons sem alterações. Realizado biópsias com laudo histopatológico compatível com adenoma túbulo-viloso. Solicitado
tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve que descreviam tumoração em topografia de cólon transverso sem metástases viscerais. Valor sérico do antígeno carcinoembriônico de 8,0 ng/ml. Foi indicado a realização de colectomia minimamente invasiva com princípios oncológicos pelo risco do tumor ser um adenocarcinoma do cólon.
4 TÉCNICA CIRÚRGICA.
POSICIONAMENTO DA PACIENTE E PORTAIS DE ACESSO
LAPAROSCÓPICO.
A paciente foi posicionada com pernas afastadas para o posicionamento do cirurgião, ficando o auxiliar com a câmera à esquerda da paciente e o primeiro auxiliar à direita da paciente.
Utilizados um portal de 10 mm na cicatriz umbilical, um portal de 12 mm na linha médioclavicular direita um pouco acima da topografia da cicatriz umbilical. Usados mais dois trocateres de 5 mm, um na linha medioclavicular esquerda e outro no flanco esquerdo.
INVENTÁRIO E DESCRIÇÃO DA CIRURGIA.
A neoplasia foi identificada no cólon transverso e não foram identificados implantes peritoneais nem metástases. O cólon transverso foi tracionado e colocado em posição superior para se observar os vasos cólicos médios. Confirmando tratar-se dos vasos cólicos médios, a artéria e a veia foram dissecados, isolados, clipados e seccionados na sua origem para obtenção de amostragem linfonodal adequada. Neste momento foi iniciada a dissecção no plano imediatamente inferior à origem da secção dos vasos cólicos médios. Após a dissecção ampla deste espaço observou-se que estava sendo dissecado um plano abaixo do pâncreas, elevando o corpo do pâncreas junto com o cólon transverso. Somente foi constado a dissecção equivocada após já ter sido dissecado a totalidade do corpo pancreático no plano sagital posterior. Ao se perceber que o pâncreas havia sido elevado, retrocedeu-se na dissecção
obtendo o plano correto de se dissecar apenas o cólon transverso. Foram delimitadas as margens proximal e distal do cólon com liberação dos cólons ascendente e descendente. A peça foi exteriorizada por incisão suprapúbica esquerda com ressecção e anastomose extracorpórea. A anastomose foi reintroduzida na cavidade, sendo rafiado a parede abdominal ao nível da incisão suprapúbica esquerda, realizado revisão de hemostasia, drenagem da cavidade com dreno siliconizado mantido em sucção e retirada dos portais com rafia de aponeurose nos portais de 10mm e 12mm.
COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA.
No terceiro dia pós-operatório a paciente cursou com elevação gradual dos níveis de amilase chegando ao quinto dia pós-operatório com níveis séricos de amilase: 2.000U/L e lipase: 4.000U/L. O dreno abdominal apresentava débito de 200 ml nas 24 horas, de característica serosa. Foram dosadas as concentrações de amilase e lipase no líquido proveniente do dreno abdominal com resultados de < 20 U/L e < 40U/L respectivamente, sugerindo pancreatite sem fístula pancreática. A paciente foi mantida em dieta zero e iniciada nutrição parenteral total. No sétimo dia pós-operatório evoluiu com íleo adinâmico e leucocitose com desvio (18.300 87% segmentados, 5% bastões, 3% metamielócitos), persistindo com valores séricos elevados de amilase e lipase. Realizado tomografia que identificou coleção abaixo do corpo pancreático de volume estimado de 150 ml. Solicitado avaliação de Radiologista Intervencionista para punção/drenagem guiada por tomografia, que contraindicou por não haver acesso para abordagem percutânea da coleção.
RESOLUÇÃO LAPAROSCÓPICA DA COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA.
Indicado re-intervenção por videolaparoscopia em caráter de urgência. Utilizados os portais da cirurgia prévia da cicatriz umbilical (10mm) e os das linhas medioclaviculares direita e esquerda (5mm). Mobilizado o cólon sendo possível a identificação de anastomose íntegra. Identificado o plano infra-pancreático que havia sido dissecado anteriormente na primeira cirurgia e
drenado cerca de 200 ml de líquido francamente purulento, colhido cultura microbiológica. Lavado a cavidade e deixado o dreno siliconizado na loja do abscesso retropancreático. O dreno foi introduzido pela borda inferior do pâncreas, sendo posicionado em trajeto inferior ao corpo do pâncreas e com a sua extremidade saindo pela borda superior do pâncreas.
Mantido a paciente com nutrição parenteral até restabelecimento dos ruídos hidroaéreos que ocorreu no quarto dia pós-operatório da re-intervenção cirúrgica. Os antibióticos foram mantidos até o decimo quinto dia. A paciente obteve alta hospitalar no vigésimo segundo dia, se alimentando e sem sinais de infecção em atividade.
O laudo histopatológico descreveu segmento de intestino grosso de 32 cm, com presença de tumor polipoide séssil de 5,0 X 3,0 X 3,0 cm, distando 8,0 cm da margem cirúrgica proximal e 19,0 cm da margem cirúrgica distal. Aos cortes identificou-se comprometimento de toda a parede intestinal e extensão ao tecido adiposo, distando 1,0 cm da margem circunferencial. O exame microscópico foi compatível com adenocarcinoma de baixo grau de diferenciação com metástase para um dos oito linfonodos na peça cirúrgica, estádio pT3N1aM0, III. A paciente foi encaminhada para tratamento quimioterápico adjuvante.
5 DISCUSSÃO.
A via de acesso minimamente invasiva tem vantagem à via laparotômica, não só por questões estéticas, mas por propiciar menor dor pós-operatória com redução da necessidade de analgésicos, retorno precoce às atividades, menor tempo de internamento e menor taxa de hérnias incisionais. Não existe diferença estatística entra a taxa de mortalidade dos dois métodos. Alguns estudos avaliaram a morbidade relacionada ao procedimento minimamente
invasivo com o objetivo de se melhorar os resultados desta via de acesso cirúrgico.1-11
O maior estudo que avaliou a morbidade intra e pós-operatória de cirurgias colorretais minimamente invasivas foi realizado na Suiça, incuindo 1.316 pacientes durante 13 anos.11 Foram incluídos procedimentos eletivos e de urgência nas mais diversas patologias proctológicas, sendo 35,1% de casos de câncer.11 A mortalidade nos 30 dias de pós-operatório foi de foi de 1,8% (24/1.316). 11 Os autores identificaram que as os procedimentos com maior taxa de complicações intra-operatórias foram: proctocolectomia (19%), ressecção anterior do reto (17,2%) e amputação do reto (14,6%).11 Complicações intra-operatórias ocorreram em 97 pacientes (7,4%), as mais frequentes foram perfurações intestinais (32,1%, 27/97), sangramento (20,2%, 17/97), problemas na confecção da anastomose (19%, 16/97) e lesão de ureter (15,4%, 15/97). 11 As complicações pós-operatórias ocorreram em 22% dos pacientes, sendo as mais frequentes a deiscência de anastomose (17,7%, 59/213), infecção de sítio cirúrgico (23%, 49/213), hemorragia (13,6%, 29/213) e abscesso intra-abdominal (6,1%, 13/213).11
Neste estudo Suiço, foi realizada análise multivariada com regressão logística usando as variáveis relacionadas às complicações intra e pós-operatórias que apresentaram significância estatística na análise univariada considerando o valor de P < 0,05.11 As variáveis “casos de câncer” (P<0,001, ods ratio: 1,5, IC: 1,20-1,80) e “idade > 75 anos” (P=0,019; odds ratio 1,57; intervalo de confiança-IC: 1,09-2,62) foram as que estiveram relacionadas tanto ao aumento da morbidade intra e pós-operatoria nas cirurgias minimamente invasivas. 11 As variáveis relacionadas às complicações pós-operatórias foram gênero masculino (P<0,001; odds ratio: 1,99; IC: 1,50-2,62), classificação de ASA > 3 (P=0,012; odds ratio: 1,48; IC: 1,08-2,01), cirurgiões com menos de 70 cirurgias minimamente invasivas realizadas (P = 0,024; odds ratio: 0,72; IC 0,54-0,95).11
Estudo japonês avaliou complicações em 401 cirurgias minimamente invasivas para ressecção de adenocarcinoma colorretal. 12 Não houve mortalidade cirúrgica nos primeiros 30 dias de pós-operatório. Ocorreu uma taxa de complicação pós-operatória de 22,2% (48/279 pacientes com câncer colônico e 41/122 câncer retal). 12 As complicações mais frequentes foram infecção do sítio cirúrgico em 37 pacientes , íleo adinâmico em 25 e deiscência de anastomose em 11 pacientes. 12
Outro parâmetro de preocupação é a conversão para laparotomia em cirurgias minimamente invasivas. A principal causa identificada nos estudos é de cirurgiões com pouca experiência no método minimamente invasivo. Mas vencida esta etapa de aprendizado do método, identificar as variáveis relacionadas à taxa de conversão é condição fundamental para a melhora dos resultados. Estudo alemão com 1.409 pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva com intenção curativa para tratamento de adenocarcinoma coloretal, obteve taxa de conversão de 5,7%.13 A principal diferença de características entre os 80 pacientes do grupo submetido à conversão para laparotomia foi a do índice de massa corporal que era maior (26,4 contra 25,2; P=0,001). 13 As principais razões relacionadas à conversão para laparotomia foram por invasão tumoral de órgão adjacentes (24 casos, 30%), aderências (15 casos, 18,8%), lesões vasculares (10, 12,5%), questões anatômicas do paciente (8 casos, 10%).13 Pacientes com as cirurgias convertidas para laparotomia obtiveram maior perda sanguínea intra-operatória (mediana de 200 ml contra 500 ml; P<0,001), maior necessidade de hemotransfusão (10,8% contra 33,8%; P<0,001) e demora no retorno dos movimentos peristálticos do intestino (mediana de 3 contra 4 dias; P<0,001). 13
Além destes dados, este estudo identifica que pacientes com adenocarcinoma colorretal tratados por via minimamente invasiva com intenção curativa, quando convertidos para a via laparotômica, apresentam pior sobrevida em cinco anos
que os pacientes que não necessitaram da conversão (18,5% contra 74,3%; P=0,28). 13 Essas diferenças de sobrevida não foram atribuídas à diferença de estádio entre os dois grupos. 13
A colectomia do transverso por via minimamente invasiva é considerada procedimento de grau de complexidade maior que as colectomias do ascendente, descendente e sigmóide.14 Isso é atribuído à dissecção da artéria e veia cólica média, com necessidade de secções vasculares na origem para linfadenectomia adequada. 14 Essa maior perícia técnica requerida para a colectomia do transverso por via minimamente invasiva é a principal razão dos pacientes com tumores do cólon transverso terem sido excluídos dos principais estudos multicêntricos prospectivos.14
No entanto, a colectomia minimamente invasiva do cólon transverso é tecnicamente factível.14 A dissecção dos vasos cólicos médios em pacientes obesos pode ser tecnicamente difícil necessitando de estratégias para se identificar a origem da artéria cólica média.14 Alguns autores descreveram manobras para facilitar esse processo.14 Fujita e col. sugerem uma abordagem medial dos vasos cólicos médios, identificando-se primeiro a veia mesentérica superior que é posicionada no sentido cefálico em direção da cauda do pâncreas para identificação da veia cólica média.15 Outra alternativa é descrita por Baca e col. que sugerem a realização da linfadenectomia a partir da porção superior do pâncreas para visualização e secção dos vasos cólicos médios.16 Uma terceira forma de abordagem é descrita por Ichihara e col. em que os vasos cólicos médios são identificados pela apreensão, levantamento e rotação do cólon transverso que expõe os vasos cólicos médios como eixo central da rotação unindo o cólon elevado ao pâncreas.17
Existem publicações sugerindo manobras para identificação dos vasos cólicos médios, no entanto não foram encontradas técnicas de se evitar a lesão pancreática nas colectomias por via minimamente invasiva. A lesão traumática do pâncreas na colectomia minimamente invasiva do transverso também não é
descrita em publicações indexadas na central Pub Med. Em pacientes com pâncreas amolecido, o parênquima pancreático pode ser confundido com o produto da linfadenectomia da cadeia linfonodal da cólica média. Assim o cirurgião pode dissecar um plano abaixo do pâncreas, elevando o corpo do pâncreas junto com o cólon transverso. Essa dissecção pode causar pancreatite, fístula pancreática e abscesso peri-pancreático. Isso foi o que ocorreu neste relato de caso.
No caso descrito, o abcesso retropancreático não foi possível de ser drenado por via percutânea guiado por tomografia computadorizada. No entanto, é possível resolver a complicação por laparoscopia, drenando o abscesso, colhendo material para cultura microbiológica e posicionando o dreno siliconizado na loja do abscesso. É fundamental que o dreno seja posicionado de modo que permita drenagem adequada do abscesso e de possível fístula pancreática. Para evitar deslocamento do dreno da posição colocada no intra-operatório, é necessário que o dreno fique posterior ao corpo do pâncreas passando completamente, em extensão, todo o corpo pancreático no sentido sagital.
6 CONCLUSÃO.
Para evitar complicações, sugere-se a identificação da origem da artéria cólica média acima da borda pancreática, com o cólon transverso elevado para a parede abdominal superior, esticado com a apreensão das suas extremidades. Procede-se com a secção da artéria e veia cólicas médias, seguido de dissecção cefálica acima desta área de secção vascular, deixando o corpo do pâncreas inferior à dissecção. Caso ocorra a dissecção fora do plano convencional, como descrita neste relato, sugere-se a colocação do dreno no retropancreático pelo risco de formação de abscesso.
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