PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
AMANDA CRISTINE GUIMARÃES ALCÂNTARA FRAGA
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO MATERNA COM
VITAMINA A NO POST PARTUM IMEDIATO SOBRE AS
CONCENTRAÇÕES DE HEMOGLOBINA DE LACTENTES
Recife
2014
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO MATERNA COM VITAMINA A NO
POST PARTUM IMEDIATO SOBRE AS CONCENTRAÇÕES DE
HEMOGLOBINA DE LACTENTES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção do título de
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientador
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Coorientadora
Profa. Dra. Ilma Kruze Grande de Arruda
Área de Concentração:
Abordagens Quantitativas em Saúde
Linha de Pesquisa:
Epidemiologia dos Distúrbios da Nutrição Materna, da
Criança e do Adolescente
RECIFE
2014
Catalogação na Fonte
Bibliotecária: Gláucia Cândida- CRB4-1662
F811e Fraga, Amanda Cristine Guimarães Alcântara.
Efeito da suplementação materna com vitamina A no Post Partum imediato sobre as concentrações de hemoglobina de lactentes / Amanda Cristine Guimarães Alcântara Fraga. – Recife: O autor, 2014.
104 f. : il. ; 30 cm.
Orientador: Alcides da Silva Diniz.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, 2014.
Inclui Referências, apêndices e anexos.
1. Anemia. 2. Ferro. 3. Vitamina A. 4. Suplementação Alimentar. 5. Lactente. I. Diniz, Alcides da Silva (Orientador). II. Título.
618.92 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2014-006)
VICE-REITOR
Prof. Dr. Silvio Romero Barros Marques
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Francisco de Souza Ramos
DIRETOR CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
VICE-DIRETORA
Profa. Dra. Vânia Pinheiro Ramos
COORDENADORA DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Jurema Freire Lisboa de Castro
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
COLEGIADO
CORPO DOCENTE PERMANENTE
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Coordenadora) Profa. Dra. Claudia Marina Tavares de Arruda (Vice-Coordenadora)
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa. Dra. Ana Bernarda Ludermir Profa. Dra. Andréa Lemos Bezerra de Oliveira
Prof. Dr. Décio Medeiros Peixoto Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Estela Maria Leite Meirelles Monteiro
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima Prof. Dr. Paulo Sávio Angeiras de Góes
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Dra. Rosemary de Jesus Machado Amorim
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
(Leila Maria Álvares Barbosa - Representante discente - Doutorado) (Catarine Santos da Silva - Representante discente -Mestrado)
CORPO DOCENTE COLABORADOR
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Bianca Arruda Manchester de Queiroga
Profa. Dra. Cleide Maria Pontes Profa. Dra. Daniela Tavares Gontijo Profa. Dra. Margarida Maria de Castro Antunes
Profa. Dra. Rosalie Barreto Belian Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento (Secretário) Juliene Gomes Brasileiro
Dedico essa dissertação a José, meu marido e amigo, que foi meu maior incentivador para dar mais esse grande passo em minha vida profissional
Agradecimentos
A Deus, por estar presente em minha vida, guiar os meus caminhos e por mais essa conquista. Aos meus pais, Fernando e Zeira, por todo esforço dedicado à minha educação, por cada gota de suor derramada para possibilitar a realização dos meus sonhos, por sempre estarem ao meu lado e por todo amor, carinho e compreensão. A minha querida irmã Fernanda, ao meu cunhado Wiktor e ao meu pequeno sobrinho Arthur que, mesmo tão distantes, sempre me apoiaram e estiveram ao meu lado.
Ao meu marido, José, por sempre me incentivar a estudar, por compreender a minha ausência e por ouvir pacientemente todas as minhas hipóteses após a análise dos resultados dessa dissertação. A minha sogra, Ana Lúcia, por ser minha segunda mãe, por todo carinho, compreensão e incentivo.
Ao meu orientador Alcides, pela atenção, paciência, dedicação, disponibilidade e ensinamentos transmitidos durante o mestrado. A minha orientadora Ilma, por todo apoio, por acreditar em mim, por todos os ensinamentos desde a graduação, por ter me apresentado à pesquisa e por estar sempre ao meu lado.
As minhas amigas e companheiras de mestrado, Manuelly Santos, Maria Elisa Farias, Juliana Romanzeira e Joyce Moraes, por todos os momentos estatísticos, descritivos e analíticos que passamos juntas. Ao lado de vocês aprender foi bastante prazeroso. A Manuelly Santos, em especial, por seu apoio e companheirismo, por sempre me ouvir e me fazer sorrir nos momentos de estresse.
A Taciana Fernandes, pela atenção, disponibilidade e esclarecimentos durante a estruturação dessa dissertação.
Aos funcionários da secretaria, Paulo, Juliene e Janaina, pela atenção e por sempre estarem dispostos a nos ajudar e esclarecer nossas dúvidas, mesmo quando tudo já estava descrito no “Kit do aluno”.
À coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível superior (CAPES), por conceder uma bolsa de estudo durante o período do mestrado.
Aos Ministérios da Saúde e da Ciência e Tecnologia do Brasil, pelo apoio financeiro à pesquisa.
“O cientista não é o homem que fornece as verdadeiras respostas; é quem faz as verdadeiras perguntas”.
Resumo
A anemia constitui um problema de saúde pública de etiologia multifatorial. Presume-se que exista um sinergismo entre os metabolismos da vitamina A e do ferro. Logo, a suplementação materna com 200.000 UI de vitamina A, melhoraria as concentrações de retinol no leite materno (LM), com consequente melhora do status do retinol dos lactentes e de suas concentrações de hemoglobina (Hb). Entretanto, essa dosagem parece ser insuficiente para manter níveis adequados de retinol no LM, sendo recomendada a suplementação materna com 400.000 UI de vitamina A. O presente estudo objetivou comparar o efeito da suplementação materna com 400.000 UI vs 200.000 UI de vitamina A sobre as concentrações de Hb de lactentes. Trata-se de um ensaio clínico randomizado, triplo cego e controlado, realizado em dois hospitais da Cidade do Recife (PE). Os 272 pares mãe-filho recrutados, foram alocados em 2 grupos de tratamento para receber 200.000 UI ou 400.000 UI de vitamina A. Os pares foram acompanhados durante 6 meses para avaliar a evolução das concentrações de Hb dos lactentes. Não houve incremento significativo nas médias das concentrações de Hb (g/dL) dos lactentes aos 2, 4 e 6 meses de vida nos grupos suplementados com 400.000 UI ou 200.000 UI de vitamina A (10,18 versus 10,12; 10,60 versus 10,42; 10,53 versus 10,40, respectivamente). Aos 6 meses, 73% das crianças apresentavam anemia, dessas 44,4% encontravam-se no grupo intervenção e 55,6% no grupo controle. A ausência de efeito adicional de uma maior dosagem de vitamina A, justifica manter a recomendação da suplementação com apenas 200.000 UI dessa vitamina.
Abstract
Anemia is a public health problem with a multifactor etiology. Synergism is presumed in the metabolism of vitamin A and iron. Thus, the supplementation with 200,000 IU of vitamin A in postpartum women is thought to improve retinol concentrations in breast milk, with a consequent improvement in retinol status and the concentration of hemoglobin (Hb) in infants. However, this dosage seems to be insufficient to maintain adequate levels of retinol in breast milk and a dosage of 400,000 IU of vitamin A has been recommended. The aim of the present study was to compare the effect of the supplementation of 400,000 IU vs. 200,000 IU of vitamin A in mothers on Hb concentrations in infants. A randomized, controlled, triple-blind, clinical trial was conductedat two hospitals in the city of Recife (northeastern Brazil). A total of 272 mother-infant pairs were recruited and allocated in two treatment groups (200,000 IU or 400,000 IU of vitamin A). The sample was followed up for six months to determine the evolution of Hb concentrations in the infants. No significant increase in mean Hb concentration (g/dL) in the infants was found at two, four and six months of life in the groups submitted to 400,000 IU or 200,000 IU of vitamin A (10.18 and 10.12; 10.60 and 10.42; 10.53 and 10.40, respectively). At six months, 73% of the overall sample of infants exhibited anemia (44.4% of the group submitted to 400,000 IU and 55.6% of the group submitted to 200,000 IU). The absence of an additional effect from a larger dose of vitamin A justifies maintaining the recommended supplementation of 200,000 IU of this vitamin.
Lista de Ilustrações
Método
Figura 1 Fluxograma de captação e acompanhamento dos sujeitos 38
Lista de Tabelas e Figuras
Artigo original
Figura 1 Fluxograma de distribuição da amostra. Recife, 2007/09 66
Tabela 1 Distribuição de perdas dos lactentes segundo o grupo de
suplementação. Recife/PE, 2007/09 67
Tabela 2 Comparação das características das crianças seguidas no estudo com o
grupo das perdas de seguimento. Recife/PE, 2007/09 67
Tabela 3 Características das mães no baseline, Recife, 2007 – 2009 68
Tabela 4 Características dos recém-nascidos no baseline, Recife, 2007 – 2009. 69
Tabela 5 Comparação entre as médias das concentrações plasmáticas de
hemoglobina dos lactentes ao nascimento, 2, 4 e 6 meses, Recife/PE,
Lista de Abreviaturas e Siglas
AM − Aleitamento materno
AME − Aleitamento materno exclusivo AMP − Aleitamento materno parcial
BP − Baixo peso
CHCM − Concentração de hemoglobina corpuscular média
CIMICRON − Centro de Investigação em Micronutrientes
DVA − Deficiência de vitamina A EPO − Eritropoietina
Hb − Hemoglobina
HCM − Hemoglobina corpuscular média
HPLC- − Cromatografia Líquida de Alta Eficiência
IMIP − Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
IVACG − International Vitamin A Consultative Group
LM − Leite materno
MS − Ministério da Saúde
OMS − Organização Mundial de Saúde PCR − Proteína C reativa
RDW − Amplitude de variação do tamanho dos eritrócitos (“red distribution width”)
RN − Recém-nascido
RNPT − Recém-nascido pré-termo
SUS − Sistema Único de Saúde
TCLE − Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIBC − Capacidade total de ligação do ferro (“total iron binding capacity”)
UFPB − Universidade Federal da Paraíba
UNICEF − Fundo das Nações Unidas para Infância
Sumário
1 APRESENTAÇÃO 15
2 REVISÃO DA LITERATURA 19
2.1 Anemia 20
2.2 Etiologia e fatores de risco para o desenvolvimento de anemia 20
2.2.1 Assistência pré-natal deficitária 21
2.2.2 Baixo peso pré-gestacional e ganho de peso inadequado durante a gestação 21
2.2.3 Estoque de ferro materno inadequado 22
2.2.4 Multiparidade 23
2.2.5 Parto cirúrgico e ligadura precoce do cordão umbilical 23
2.2.6 Prematuridade e baixo peso ao nascer 24
2.2.7 Condições socioeconômicas desfavoráveis 25
2.2.8 Idade inferior à 24 meses 25
2.2.9 Desmame precoce e alimentação complementar inadequada 25
2.3 Deficiência de vitamina A 27
2.4 Interação entre vitamina A e ferro 27
2.5 Suplementação com vitamina A no pós-parto imediato 28
2.6 Efeito da suplementação com vitamina A sobre as concentrações de
hemoglobina e anemia em crianças 29
2.7 Suplementação com vitamina A, ferro e zinco sobre as concentrações de
hemoglobina e anemia 30
2.8 Suplementação com dupla megadose de vitamina A sobre as concentrações
de hemoglobina e anemia 30
3 MÉTODOS 32
3.1 Desenho do estudo 33
3.2 População e local do estudo 33
3.3 Amostragem 33
3.4 Critérios de elegibilidade 34
3.5 Coleta dos dados 34
3.5.1 Procedimentos para seleção da amostra 34
3.6 Randomização e dosagem da suplementação 35
3.7 Acompanhamento dos participantes 36
3.8 Problemas metodológicos 39
3.8.1 Dificuldades encontradas 40
3.8.2 Perdas de seguimento 40
3.9 Definição e operacionalização das variáveis 40
3.10 Plano de análise dos dados 44
3.11 Viabilidade financeira 45
4 RESULTADOS: Artigo Original 46 Efeito da suplementação materna com 400.000 UI vs 200.000 UI de vitamina A sobre as concentrações de hemoglobina de lactentes: um ensaio clínico randomizado.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 71
REFERÊNCIAS 73
APÊNDICES 80
APÊNDICE A -Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
APÊNDICE B - Instrumentos de coleta dos dados
APÊNDICE C - Formulário de recusa
ANEXOS 102
ANEXO A - Carta de Anuência
1 Apresentação
A anemia é uma das carências nutricionais de maior magnitude no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2008), essa carência é considerada um problema global de saúde pública que afeta países em desenvolvimento e desenvolvidos. Pode ocorrer em todos os estágios do ciclo vital, sendo mais frequente entre gestantes, lactentes e crianças em idade pré-escolar (OMS, 2008).
A anemia afeta cerca de 1,62 bilhão de pessoas globalmente, o que corresponde a 24,8% da população mundial (OMS, 2008). No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS/2006) mostraram que a prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos foi de 20,9%, sendo mais prevalente entre lactentes com idade inferior à 24 meses (24,1%). Revisão sistemática, com estudos realizados no Brasil, demonstrou que a prevalência de anemia entre crianças menores de cinco anos chega a ser superior a 50% (JORDÃO; BERNARDI; BARROS FILHO, 2009).
A etiologia da anemia é multifatorial e, presume-se que, não apenas a deficiência de ferro, mas também a deficiência de outros micronutrientes possa contribuir para o desenvolvimento dessa carência nutricional (SCHOLL, 2011). Dessa forma, estudos têm demonstrado que a melhoria do status nutricional da vitamina A parece exercer efeito positivo sobre o status do ferro e dos índices hematimétricos (BLOEM, 1995; SEMBA; BLOEM, 2002). Provavelmente, a deficiência de vitamina A está envolvida na gênese da anemia, segundo três possíveis mecanismos: modulação da eritropoiese, processo inflamatório e modulação do metabolismo do ferro (SEMBA; BLOEM, 2002).
Estudos têm demonstrado que nas populações onde a deficiência de vitamina A (DVA) é um problema endêmico, as reservas dessa vitamina podem ser insuficientes para manter a saúde materna e os níveis adequados de retinol no leite materno, sendo necessária a suplementação com megadose de vitamina A no pós-parto imediato (OMS, 1998; BASU; SENGUPTA; PALADHI, 2003). Nesse sentido, a OMS, o Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF) e o International Vitamin A Consultative Group (IVACG) recomendam que, em áreas de DVA endêmica, megadoses de vitamina A (200.000 UI de palmitato de
retinol) devem ser administradas em mulheres no pós-parto imediato (OMS, 1998). O Ministério da Saúde (MS) do Brasil segue essa mesma recomendação e operacionaliza a suplementação com palmitato de retinol (200.000 UI) para puérperas, no pós-parto imediato, que residem em regiões consideradas endêmicas da DVA no Brasil (BRASIL, 2009).
A suplementação materna com vitamina A, além de beneficiar a saúde materna, seria transferida para o lactente via leite materno, beneficiando, também, as crianças amamentadas (ROSS; HARVEY, 2003). Em virtude de um potencial efeito sinérgico entre a vitamina A e o ferro, seria plausível supor que a suplementação materna com vitamina A poderia ser uma estratégia de prevenção da anemia em lactentes.
Porém, estudos têm demonstrado que uma única megadose de vitamina A parece não ser suficiente para assegurar níveis adequados de retinol no leite materno nos primeiros meses pós-parto, acreditando-se que maiores dosagens dessa vitamina poderiam elevar e manter por mais tempo o status orgânico do retinol sérico em lactentes (RICE et al., 1999; SOMMER; DAVIDSON, 2002). A partir desses estudos, o IVACG tem recomendado a suplementação com duas megadoses de 200.000 UI de vitamina A (administradas com, pelo menos, 24h de intervalo) no pós-parto, partindo-se do pressuposto que essa dupla megadose beneficiaria tanto a mulher quanto o lactente, pois a gestação e a lactação são períodos em que há maior demanda dessa vitamina (ROSS, 2002; SOMMER; DAVIDSON, 2002).
Diante desse contexto, espera-se que a suplementação de puérperas com 400.000 UI de vitamina A promova efeito adicional sobre as concentrações de hemoglobina de lactentes em relação àquelas que receberam apenas 200.000 UI. Nesse sentido, o nosso estudo objetivou comparar o efeito da suplementação materna com 400.000 UI versus 200.000 UI de vitamina A no pós-parto imediato sobre as concentrações de hemoglobina de crianças nos 6 primeiros meses de vida.
Com essa finalidade, foi realizado um ensaio clínico randomizado, triplo cego e controlado, conduzido com o binômio mãe-filho, atendido em dois serviços públicos de saúde localizados na região metropolitana do Recife/PE no período de agosto de 2007 a junho de 2009. Essa pesquisa derivou de um ensaio clínico mais amplo intitulado “Impacto da suplementação materna com dupla megadose de vitamina A no pós-parto sobre os níveis de vitamina A no leite materno, o estado nutricional de vitamina A e ferro no binômio mãe-filho e no crescimento e morbidade das crianças menores de 6 meses em aleitamento materno”.
Essa dissertação está inserida na linha de pesquisa de estudos sobre epidemiologia dos distúrbios da nutrição materna, da criança e do adolescente, do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco e foi
estruturada em quatro capítulos. O primeiro refere-se à revisão da literatura sobre anemia, etiologia e fatores de risco para o desenvolvimento de anemia, sinergismo entre a vitamina A e ferro e suplementação com 200.000 UI e 400.000 UI de vitamina A sobre as concentrações plasmáticas de hemoglobina de crianças. O segundo capítulo apresenta uma descrição detalhada dos métodos utilizados para realizar a pesquisa, com a finalidade de responder ao objetivo da mesma. O terceiro capítulo trata-se da apresentação dos resultados da pesquisa sob a forma de artigo original intitulado “efeito da suplementação materna com 400.000 UI vs 200.000 UI de vitamina A sobre as concentrações de hemoglobina de lactentes: um ensaio clínico randomizado”. No quarto e último capítulo encontram-se as considerações finais sobre os principais achados desse estudo e recomendações para a realização de futuras pesquisas na área.
2 REVISÃO DA
LITERATURA
2 Revisão da Literatura
2.1 Anemia
A anemia constitui um problema global de saúde pública, que afeta tanto países em desenvolvimento, quanto os países desenvolvidos (OMS, 2008). Esse distúrbio nutricional pode acometer todas as faixas etárias, sendo mais prevalente em gestantes (41,8%), mulheres em idade fértil (30,2%) e crianças em idade pré-escolar (47,4%) (OMS, 2008). Segundo Carvalho et al. (2010) e McAfee et al. (2012), a deficiência de micronutrientes como o ferro nos primeiros anos de vida pode prejudicar o crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, reduzir a atividade física e resistência à infecções.
A anemia afeta 1,62 bilhão de pessoas globalmente, o que corresponde a 24,8% da população mundial (OMS, 2008). No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS/2006) mostram que a prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos é de 20,9%, sendo mais prevalente entre lactentes com idade inferior à 24 meses (24,1%). Revisão sistemática, com estudos realizados no Brasil, demonstrou que a prevalência de anemia entre crianças menores de cinco anos é maior que 50% (JORDÃO; BERNARDI; BARROS FILHO, 2009). Dados da III Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco (III PESN/PE) de 2006, revelaram que 33% das crianças menores de 5 anos apresentaram-se anêmicas, sendo aquelas com idades entre 6 e 23 meses as mais acometidas por esse agravo (47%). A pesquisa demonstrou que a prevalência de anemia entre crianças menores de 5 anos apresenta uma tendência de declínio, embora estes percentuais ainda permaneçam bastante elevados, principalmente entre as crianças com idade inferior à 24 meses.
2.2 Etiologia e fatores de risco para o desenvolvimento de anemia
A anemia apresenta etiologia multifatorial, sendo a deficiência de ferro uma das causas mais comuns de anemia carencial no mundo, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Porém, essa proporção pode variar entre diferentes grupos populacionais (OMS, 2001). As demais
causas incluem as hemoglobinopatias, doenças infecciosas (agudas e crônicas), parasitoses intestinais e dietas pobres em micronutrientes, a exemplo das vitaminas A, B12, riboflavina, ácido fólico e cobre (OMS, 2008; SCHOLL, 2011). Diversos são os fatores de risco envolvidos na gênese da anemia, destacando-se nos primeiros anos de vida, a assistência pré-natal deficitária, baixo peso pré-gestacional, ganho de peso inadequado durante a gestação, estoque de ferro materno inadequado, multiparidade, parto cirúrgico e ligadura precoce do cordão umbilical, prematuridade, baixo peso ao nascer, condições socioeconômicas desfavoráveis, idade inferior a 24 meses, desmame precoce e alimentação complementar inadequada (OSÓRIO, 2002; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006; VITERI, 2011).
2.2.1 Assistência pré-natal deficitária
Estudos têm demonstrado que a assistência precária durante o período pré-natal pode constituir um dos fatores de risco para o desenvolvimento da anemia em gestantes e em seus filhos (SILVA; BATISTA FILHO; MIGLIOLI, 2008; NETTO et al., 2011). Silva, Batista Filho e Miglioli (2008), observaram que a não assistência no pré-natal ou uma frequência menor do que 4 consultas nesse período estavam associados à ocorrência de anemia no binômio mãe-filho. Netto et al. (2011) ao estudarem os fatores envolvidos na gênese da anemia em lactentes verificaram que o início tardio do pré-natal (acima de 3 meses) e menos de 6 consultas durante o acompanhamento pré-natal estavam associados a maior prevalência de anemia em lactentes. Porém, esses resultados não foram confirmados em outros estudos (MIGLIOLI et al., 2010; VIEIRA et al., 2010), sendo necessárias mais investigações, visto que são poucos os trabalhos que reportam esta relação.
2.2.2 Baixo peso pré-gestacional e ganho de peso inadequado durante a gestação
A associação entre o estado nutricional materno e os resultados obstétricos tem sido amplamente demonstrada na literatura (PADILHA et al., 2007). Rocha et al. (2005), ao estudarem 168 gestantes acompanhadas em um serviço de assistência pré-natal em Viçosa (MG), verificaram que o estado nutricional pré-gestacional bem como o ganho ponderal durante a gestação apresentaram associação estatisticamente significante com o peso ao nascer, sendo o grupo de gestantes que iniciaram a gestação com baixo peso e o grupo das que evoluíram com ganho ponderal insuficiente durante a gestação, os de maior risco para gerarem RN com baixo peso ou peso insuficiente ao nascer.
Resultados semelhantes foram encontrados por Padilha et al. (2007), ao analisarem a associação entre o estado nutricional pré-gestacional e os desfechos obstétricos. Os autores
observaram que as mulheres que iniciaram a gestação com baixo peso apresentaram maior chance de terem conceptos com baixo peso. Condição, ao nascer, considerada como um dos fatores de risco para o desenvolvimento de anemia nos primeiros meses de vida. Dessa forma, torna-se importante a avaliação do estado nutricional pré-gestacional bem como o acompanhamento do ganho ponderal durante o pré-natal, a fim de favorecer melhores resultados obstétricos.
2.2.3 Estoque de ferro materno inadequado
O status do ferro pré-gestacional exerce influência sobre o desenvolvimento da anemia durante a gestação (VITERI, 2011). Nesse período ocorrem alterações hematimétricas e no metabolismo do ferro que são consideradas fisiológicas e que favorecem ao desenvolvimento da anemia (RODRIGUES; JORGE, 2010). Essas alterações associadas a um período de maior vulnerabilidade tornam as gestantes mais suscetíveis a desenvolver anemia precocemente, já nas primeiras semanas de gestação (OLIVARES; WALTER, 2004; VITERI, 2011).
Estudos têm demonstrado que a anemia é mais frequente entre mulheres que iniciaram a gestação com baixas reservas de ferro e que a deficiência desse mineral, desde o início da gravidez, aumenta o risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer (SCHOLL, 2011; VITERI, 2011). Acredita-se que quando os níveis de ferritina sérica encontram-se abaixo de 12 µg/L, no período gestacional, a formação do estoque de ferro fetal esteja prejudicada (JAIME-PEREZ; HERRERA-GARZA; GOMEZ-ALMAGUER, 2005).
Jaime-Perez, Herrera-Garza e Gomez-Almaguer (2005), ao compararem a ferritina sérica do cordão umbilical com as concentrações de ferritina materna no terceiro trimestre de gestação, observaram que os estoques de ferro dos recém-nascidos (RN) foram influenciados pelos níveis dos estoques de ferro materno e que quanto menores esses estoques (< 12 µg/L) menores as concentrações de ferritina no cordão umbilical. Estudo similar realizado na província de Zhejiang, sudoeste da China, envolvendo mais de 3700 pares mãe-filho, verificou que a ferritina sérica materna estava relacionada com a ferritina sérica do cordão umbilical e que para cada 1 µg/L abaixo do ponto de corte estabelecido (<13,6 µg/L), a concentração de ferritina do cordão umbilical foi 2,4 µg/L menor (SHAO et al., 2012).
A relação entre o status do ferro materno e fetal ainda vem sendo bastante discutida, pois estudos têm reportado que a transferência de ferro para o feto pode ou não depender do status de ferro materno (KUMAR et al., 2008). Considera-se que as mulheres que apresentam anemia leve à moderada, apresentem um mecanismo adaptativo que assegure a transferência de ferro para o feto, o que possivelmente não ocorre nos casos de anemia grave (KUMAR et al., 2008).
Kumar et al. (2008) observaram que gestantes com anemia grave podem comprometer o
status do ferro fetal pela menor transfusão desse micronutriente via cordão umbilical. Silva,
Batista Filho e Miglioli (2008) ao estudarem os fatores de risco da anemia no binômio mãe-filho no Estado de Pernambuco, em 1997, observaram que os filhos de mães anêmicas apresentavam maior probabilidade (66,3%) de se tornarem anêmicos em comparação aos filhos de mães não anêmicas (45,7%). Essa associação também se repetiu quase 9 anos depois, em 2006, quando foi verificado que 46,1% das crianças menores de 5 anos, cujas concentrações de hemoglobina (Hb) estavam abaixo de 11g/dL, eram filhas de mães também anêmicas, contra 31,9% de crianças com anemia no grupo das mães não-anêmicas (MIGLIOLI et al., 2010).
2.2.4 Multiparidade
A paridade é considerada como um outro fator de risco para o desenvolvimento da anemia durante a gestação e que, possivelmente, pode exercer influência sobre a ocorrência de anemia nos recém-nascidos e lactentes. Estudos têm demonstrado que o aumento da paridade eleva o risco de anemia em gestantes multíparas (AL-FARSI et al., 2011; BARROSO et al., 2011). Estudo multicêntrico realizado por Barroso et al. (2011) em 11 maternidades do Reino Unido observou que a paridade estava associada com a ocorrência de anemia por volta da 32ª semana de gestação. Al-Farsi et al. (2011) também observaram que o risco de desenvolver anemia gestacional é quase três vezes maior em gestantes com alta paridade ( > 5 gestações), em relação àquelas com baixa paridade. Os autores justificam que tal associação poderia ser explicada pelo fato de as mulheres com elevada paridade serem mais suscetíveis às hemorragias. Os mecanismos que podem explicar essa associação ainda não estão bem esclarecidos, mas acredita-se que uma das causas seria a redução da elasticidade da parede uterina (AL-FARSI et
al., 2011).
2.2.5 Parto cirúrgico e ligadura precoce do cordão umbilical
Com relação ao tipo de parto, estudo transversal realizado em 2007 detectou que o parto cesariano constituiu um dos fatores de risco para a anemia em crianças (COTTA et al., 2011). Uma possível explicação é que a perda sanguínea no parto cesariano chega a ser quase o dobro quando comparado ao parto normal (OLIVARES; WALTER, 2004; RODRIGUES; JORGE, 2010). Outro fator que pode exercer influência sobre o desenvolvimento da anemia em lactentes é a ligadura precoce do cordão umbilical. Estudo realizado na Argentina por Cernadas et al. (2010) verificou, após acompanhamento 255 RN até o sexto mês de vida, que os lactentes cujo clampeamento do cordão umbilical ocorreu mais tardiamente tiveram maiores concentrações de
ferritina aos 6 meses de vida. Estudo similar realizado no Brasil, com uma coorte de 224 crianças, monitoradas durante três meses, observou que as concentrações de ferritina foram mais elevadas nas crianças cuja ligadura do cordão umbilical foi realizada mais tardiamente (VENÂNCIO et al., 2008). A melhora dos estoques de ferro pode ocorrer, possivelmente, pela maior transfusão de sangue da placenta para o recém-nascido através do cordão umbilical (VENÂNCIO et al., 2008; CERNADAS et al., 2010). Porém, em ambos os estudos não houve diferença nas concentrações de Hb entre os lactentes.
2.2.6 Prematuridade e baixo peso ao nascer
Segundo Rao e Georgieff (2009), a prematuridade e o baixo peso ao nascer são fatores considerados de risco para o desenvolvimento da anemia, pois os RN pré-termo (RNPT) e de baixo peso (BP) podem apresentar reduzidas reservas de ferro ao nascer, que associadas a um período de rápido crescimento e desenvolvimento (catch-up growth), favorecem ao esgotamento precoce das reservas desse mineral, quando comparados aos RN a termo e com peso adequado.
O peso ao nascer é considerado um bom preditor da morbimortalidade infantil e do crescimento e desenvolvimento (ROCHA et al., 2005; PADILHA et al., 2007). Além disso, o BP ao nascer pode constituir um dos fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da anemia nos RN e lactentes (SCHOLL, 2011). As reservas de ferro dos lactentes nascidos a termo e com peso adequado podem ser suficientes para suprir as necessidades nutricionais desse micronutriente até o sexto mês de vida, com importante participação do aleitamento materno exclusivo para manutenção dos níveis adequados de ferro no lactente durante esse período, juntamente com a introdução da alimentação complementar adequada (BORTOLINI; VITOLO, 2010).
Além disso, após o nascimento, em torno da 6ª e 12ª semanas de vida, os lactentes nascidos a termo tendem a apresentar uma redução das concentrações de Hb para níveis que podem chegar a menos que 10 g/dL sem apresentar sinais ou sintomas clínicos. Essa alteração é conhecida como “anemia fisiológica do lactente” ou “anemia precoce da infância” e ocorre como conseqüência das adaptações fisiológicas ao meio extra-uterino. Após atingir este nadir, os valores de Hb começam a se elevar gradativamente (WIDNESS, 2008; STRAUSS, 2010). No caso dos RN prematuros ou com extremo baixo peso o declínio das concentrações de Hb é mais acentuado podendo chegar a níveis entre 7 a 8g/dL geralmente acompanhados de sinais clínicos de anemia, podendo ser influenciado por alterações fisiopatológicas e é conhecido como “anemia da prematuridade” (WIDNESS, 2008; STRAUSS, 2010).
2.2.7 Condições socioeconômicas desfavoráveis
As condições socioeconômicas também constituem fator de risco importante para o desenvolvimento da anemia em crianças. Dentre elas, figuram o baixo grau de escolaridade dos pais ou responsáveis, baixa renda familiar e per capita, precárias condições de saneamento básico e moradia (OSÓRIO, 2002). O grau de escolaridade pode refletir nos cuidados com a saúde do lactente, no conhecimento sobre os alimentos mais adequados e ricos em ferro heme para a introdução da alimentação complementar; além disso, a maior escolaridade favorece melhores oportunidades de emprego e, consequentemente, melhor renda (OSÓRIO, 2002).
Estudo realizado no Estado de Pernambuco (PE) verificou que a baixa escolaridade materna, renda familiar per capita inferior à 0,5 salários mínimo, maior número de membros na família e a falta de esgotamento sanitário estavam associadas com a ocorrência de anemia em crianças menores de 5 anos (SILVA et al., 2008). Da mesma forma, Gondim et al. (2012), ao realizarem estudo no Estado da Paraíba (PB), observaram que as crianças que co-habitavam com mais de quatro pessoas no mesmo domicílio e moravam em casas com menos de cinco cômodos, apresentavam maior suscetibilidade para desenvolver anemia.
2.2.8 Idade inferior à 24 meses
No Brasil, tem sido abservada elevada prevalência de anemia em lactentes com idades entre 6 e 24 meses (PNDS/2006). Esta faixa etária constitui um grupo de maior risco para o desenvolvimento de anemia, visto que nesse período do ciclo vital os requerimentos de macro e micronutrientes estão mais elevados afim de atender à rápida velocidade de crescimento e desenvolvimento infantil, principalmente o desenvolvimento neurocognitivo (OSÓRIO, 2002; MCAFEE et al., 2012).
Oliveira, Osório e Raposo (2007), ao estudarem 746 crianças com idades entre 6 e 59 meses no Estado de Pernambuco (PE), constataram que lactentes com idade inferior a 24 meses apresentavam risco 3,61 vezes maior de serem anêmicos em relação às crianças com 24 meses ou mais. Estudo similar realizado por Vieira et al. (2010), com lactentes e pré-escolares no Estado de Alagoas, identificou as maiores prevalências de anemia nos lactentes com idade inferior a 24 meses. Corroborando com os achados da literatura, de que os lactentes (< 24 meses) representam um grupo de maior risco para o desenvolvimento da anemia.
2.2.9 Desmame precoce e alimentação complementar inadequada
Conforme preconizado pela OMS (2001) e pelo Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2002), o aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses de vida e continuado, com a
introdução da alimentação complementar adequada, até os 2 anos ou mais. Porém, os resultados apresentados pela II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais brasileiras e Distrito Federal (2009), mostraram que a duração mediana do aleitamento materno exclusivo (AME) e aleitamento materno (AM) foi de 1,8 meses e 11,2 meses, respectivamente. A pesquisa também constatou introdução precoce de água (13,8%), chás (15,3%) e outros tipos de leite (17,8%) já no primeiro mês de vida, além do consumo elevado de refrigerantes (11,6%) e bolachas e/ou salgadinhos (71,7%) entre as crianças menores de 12 meses. Esses dados demonstram que a duração do aleitamento materno ainda está muito aquém do preconizado pela OMS (2001) e MS (BRASIL, 2002), e reforçam a necessidade de intervenções na saúde com o objetivo de promover hábitos alimentares saudáveis no primeiro ano de vida, evitando possíveis déficits nutricionais.
Nesse sentido, estudos têm demonstrado que a menor duração do aleitamento materno, associado com a introdução de alimentos inadequados precocemente, exercem influência sobre as concentrações de Hb dos lactentes (ASSIS et al., 2004; DUARTE et al., 2007). Assis et al. (2004), ao acompanharem crianças atendidas em um serviço público de saúde na Cidade de Salvador (BA), observaram que nos primeiros 6 meses de vida o regime do AME foi o único a assegurar os mais elevados níveis médios de Hb, e que os demais regimes alimentares diminuíram os níveis de Hb das crianças nessa faixa etária. Estudo similar realizado na Cidade de Itupeva (SP) verificou que a anemia era mais frequente entre as crianças menores de 6 meses que não eram amamentadas e que os valores médios de Hb das crianças em AME ou parcial eram significantemente mais elevados em relação àquelas em aleitamento artificial, ou seja, em uso de outros tipos de leite que não o leite materno (DUARTE et al., 2007).
Com o objetivo de estudar o consumo alimentar como fator de risco associado à anemia em crianças, Oliveira, Osório e Raposo (2006) verificaram que a prevalência de anemia e a diminuição da concentração de Hb esteve associada à maior contribuição calórica do leite de vaca e à menor densidade de ferro total heme e não heme da dieta. O desmame precoce associado à introdução de alimentos complementares inadequados com baixa biodisponibilidade de ferro e introduzidos em momento inoportuno constituem fatores de risco para o desenvolvimento de anemia em lactentes, principalmente entre aqueles com idade inferior à 24 meses (ASSIS et al, 2004; OLIVEIRA; OSÓRIO; RAPOSO, 2006; BORTOLINI; VITOLO, 2010).
2.3 Deficiência de vitamina A (DVA)
Assim como a anemia, a DVA também é considerada um problema de saúde pública constituindo um dos grandes problemas nutricionais nas populações pobres, principalmente nos países de baixa renda (OMS, 2009). Segundo a OMS (2009), a DVA afeta cerca de 190 milhões de crianças em idade pré-escolar e 19,1 milhões de gestantes em todo o mundo. Dados da III PESN/PE (2006), publicados por Miglioli et al. (2013), demonstraram que a prevalência de DVA foi de 6,9% nas mulheres e de 16,1% entre as crianças menores de 5 anos. De acordo com os dados apresentados, no Estado de Pernambuco a DVA é classificada como leve para as mulheres e moderada para as crianças.
2.4 Interação entre vitamina A e ferro
Presume-se que não apenas a deficiência de ferro, mas também a deficiência nutricional de outros micronutrientes, seja de forma isolada ou concomitante à ferropenia, podem contribuir para o desenvolvimento da anemia. Dessa forma, estudos têm demonstrado que a melhora do
status nutricional da vitamina A parece exercer efeito positivo sobre a mobilização do ferro
hepático com consequente melhora do status do ferro e dos índices hematimétricos (BLOEM, 1995; SEMBA; BLOEM, 2002). A associação entre a hipovitaminose A e a anemia tem sido alvo de grande interesse investigativo. Acredita-se que a DVA possa estar envolvida na gênese da anemia segundo três mecanismos: modulação da eritropoiese, processo inflamatório e modulação do metabolismo do ferro (SEMBA; BLOEM, 2002). Entretanto os mecanismos dessa associação ainda não estão bem esclarecidos.
A vitamina A parece estar envolvida na modulação da eritropoese através da produção da eritropoietina (EPO). Acredita-se que o gene da EPO contenha um elemento responsivo que parece ser regulado pelo ácido retinoico, forma oxidada da vitamina A (OKANO et al., 1994). Estudo realizado por Okano et al. (1994) verificou que em modelos animais que apresentavam DVA, a administração intragástrica de ácido retinoico mostrou-se associada com o aumento das concentrações de eritropoeitina sérica até 4 horas após a suplementação. No entanto, ainda não está claro se essa resposta ocorre em humanos.
Dentre as suas diversas funções a vitamina A possui propriedades imunológicas. Nesse sentido, em uma situação de DVA os indivíduos podem tornar-se mais suscetíveis a desenvolver infecções. Sabe-se que a transferrina, proteína considerada negativa de fase aguda, em situações em que há infecção, os seus níveis encontram-se reduzidos impossibilitando o adequado transporte do ferro do sítio de absorção para a medula óssea (produção de eritrócitos) e para a formação de reservas no fígado e baço. Como conseqüência haverá menor produção de glóbulos
vermelhos do sangue, acarretando um estado de anemia devido à redução do transporte de ferro, mesmo que as reservas hepáticas estejam normais (BLOEM, 1995; NETTO; PRIORE; FRANCESCHINI, 2007).
O terceiro provável mecanismo é a modulação do metabolismo do ferro. Segundo Bloem (1995), na anemia por DVA, diferente da anemia ferropriva, as concentrações de ferritina sérica são normais. Pesquisas realizadas com modelos animais verificaram que na DVA ocorre um acúmulo de ferro no fígado e baço enquanto são observadas baixas concentrações de ferro sérico (ROODENBURG et al., 1994; BLOEM, 1995; JIANG et al., 2012). Por sua vez, o ferro acumulado não é liberado de forma eficaz para promover a eritropoiese na medula óssea, acarretando então em baixos níveis de Hb e consequente anemia (ROODENBURG et al., 1994). Estes estudos sugerem, portanto, que a suplementação com vitamina A poderia favorecer a mobilização do ferro “aprisionado” no fígado e baço enquanto que a deficiência desta vitamina inibiria a mobilização do mesmo (BLOEM, 1995; ROODENBURG et al., 1994; JIANG et al., 2012).
Silva et al. (2008), após submeter crianças e adolescentes a exames de sangue para análise das concentrações de retinol e marcadores bioquímicos do ferro, verificaram uma associação positiva e significante entre os níveis de retinol sérico e a concentração de Hb, ferro sérico e transferrina saturada. Estudo similar, realizado em Itajaí (SC) envolvendo crianças e adolescentes, também observou uma associação significativa entre o ferro e o retinol séricos de crianças, bem como entre as concentrações de Hb, hematócrito e retinol sérico dos adolescentes (MARIATH et al., 2010).
Por outro lado, Ferraz et al. (2005), ao realizarem as análises dos níveis plasmáticos de retinol, Hb, ferro, capacidade total de ligação do ferro e saturação da transferrina em pré-escolares atendidos em uma unidade básica de saúde em Ribeirão Preto (SP), não encontraram associação entre a DVA e os índices hematimétricos analisados. Tais resultados podem ter sofrido influência do perfil da população estudada, sugerindo-se a realização de mais estudos para uma melhor compreensão desse possível sinergismo entre o metabolismo da vitamina A e do ferro.
2.5 Suplementação com vitamina A no pós-parto imediato
Estudos têm observado que nas populações onde a DVA é um problema endêmico, as reservas dessa vitamina podem ser insuficientes para manter a saúde materna e os níveis adequados de retinol no leite materno, sendo necessária a suplementação com megadose de vitamina A no pós-parto imediato (OMS, 1998; BASU; SENGUPTA; PALADHI, 2003). A
suplementação beneficiaria tanto a saúde da mulher como também proporcionaria aumento nas concentrações de retinol no leite materno, suprindo as necessidades dos RN e lactentes nos primeiros meses de vida (BASU; SENGUPTA; PALADHI, 2003).
Nesse sentido, a OMS, o UNICEF e o International Vitamin A Consultative Group (IVACG) recomendam que, em áreas de DVA endêmica, megadoses de vitamina A (200.000 UI) devem ser administradas em mulheres no pós-parto imediato (OMS, 1998). No Brasil, desde a década de 80, o controle da DVA foi implementado, porém não sistematizado. Em 2001, o MS, via Programa Nacional de Controle das Deficiências de Vitamina A, operacionaliza a suplementação com palmitato de retinol (200.000 UI) para puérperas no pós-parto imediato que residem nas regiões consideradas endêmicas para a deficiência dessa vitamina. Em 2004, o programa foi atualizado e passou a se chamar Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, cuja marca publicitária foi intitulada Vitamina A Mais (BRASIL, 2009). Essa megadose seria suficiente para manter os níveis de retinol adequados durante os seis primeiros meses de lactação, momento no qual há maior transferência dessa vitamina via leite materno, favorecendo assim a formação das reservas hepáticas dos lactentes (PENNISTON; VALENTINE; TANUMIHARDJO, 2003).
2.6 Efeito da suplementação com vitamina A sobre as concentrações de hemoglobina e anemia em crianças
A suplementação materna poderia exercer efeito positivo sobre o estado nutricional materno e, consequentemente, beneficiaria as crianças amamentadas, uma vez que a oferta de vitamina A através do leite materno depende, dentre outros fatores, do estado nutricional materno e da concentração dessa vitamina no leite (ROSS; HARVEY, 2003). Assim, havendo uma possível relação entre as concentrações de retinol com o status do ferro e dos índices hematimétricos, a suplementação materna com vitamina A poderia ser uma estratégia de prevenção da anemia em lactentes.
Ensaio clínico randomizado realizado com crianças que apresentavam deficiência de ferro e vitamina A verificou que após a suplementação com 200.000 UI vitamina A ou placebo houve melhora significativa das médias de Hb e redução da prevalência de anemia no grupo suplementado (ZIMMERMANN et al., 2006). Por outro lado, Khan e Baseer (1996) verificaram, após comparar variáveis bioquímicas e hematológicas de crianças paquistanesas, que receberam 200.000 UI de vitamina A ou placebo, que não houve diferença estatisticamente significante entre as concentrações plasmáticas de Hb 6 semanas após a suplementação. Os autores desse estudo concluíram que a suplementação com vitamina A não promoveu melhora significativa nas
concentrações de Hb por se tratar de crianças que apresentavam deficiência de ferro representada pelos baixos níveis de ferritina.
2.7 Suplementação com vitamina A, ferro e zinco sobre as concentrações de hemoglobina e anemia
Estudos têm sugerido que a administração simultânea de vitamina A e ferro ou vitamina A, ferro e zinco poderiam ser mais eficazes na prevenção da anemia em crianças e adolescentes (NETTO; PRIORE; FRANCESCHINI, 2007), mulheres em idade fértil e gestantes do que a suplementação isolada desses micronutrientes (SUHARNO et al., 1993; KOLSTEREN et al., 1999).
Suharno et al. (1993), ao realizarem estudo com gestantes anêmicas, verificaram os efeitos da suplementação com ferro e vitamina A sobre as concentrações de Hb maternas. Após a suplementação, a proporção de mulheres que se tornaram não anêmicas foi de 35%, 68% e 97% no grupo suplementado apenas com vitamina A, apenas com ferro e com os dois micronutrientes, respectivamente. Da mesma forma, Kolsteren et al. (1999) observaram que a suplementação com ferro, vitamina A e zinco elevaram significativamente as concentrações de Hb de mulheres em idade fértil em comparação às que foram suplementadas apenas com ferro.
Porém, Pereira et al. (2007), ao avaliarem a eficácia da suplementação de ferro associado ou não à vitamina A sobre a anemia em escolares de um Município do Estado de Pernambuco, não encontraram diferença significativa quanto às médias de Hb e a proporção de anêmicos entre o grupo que recebeu apenas sulfato ferroso, comparado com o que recebeu sulfato ferroso associado à vitamina A. Como o sinergismo entre o metabolismo do ferro e vitamina A ainda não está bem elucidado, são necessários mais estudos que possam verificar os mecanismos pelos quais ocorre essa interação.
2.8 Suplementação com dupla megadose de vitamina A sobre as concentrações de hemoglobina e anemia
Estudos têm demonstrado que uma única megadose de vitamina A parece não ser suficiente para assegurar níveis adequados de retinol no leite materno nos primeiros meses pós-parto, acreditando-se que maiores dosagens desta vitamina poderiam elevar e manter por mais tempo o status orgânico do retinol sérico em lactentes (RICE et al., 1999; SOMMER; DAVIDSON, 2002). A partir desses estudos o IVACG tem recomendado a suplementação com 400.000 UI de vitamina A no pós-parto, partindo-se do pressuposto que essa dupla megadose
beneficiaria tanto a mulher quanto o lactente, pois a gestação e a lactação são períodos em que há maior demanda dessa vitamina (SOMMER; DAVIDSON, 2002; ROSS, 2002).
Porém, estudos que avaliaram o efeito da suplementação materna com 400.000 UI de vitamina A sobre as concentrações de Hb em crianças não observaram efeito significante da dupla megadose sobre as concentrações de Hb (MILLER et al., 2006; IDINDILI et al., 2007). Idindili et al. (2007), ao realizarem ensaio clínico envolvendo 780 pares mãe-filho na Tanzânia, verificaram que não houve diferença estatisticamente significante na ocorrência de anemia entre os lactentes cujo binômio mãe-filho recebeu 400.000 UI e 50.000 UI de vitamina A em relação aqueles que receberam 200.000 UI e 25.000 UI de vitamina A, respectivamente. Outro estudo realizado em Harare, envolvendo 2854 pares mãe-filho foram randomizados para receber 400.000 UI de vitamina A ou placebo (mães) e 50.000 UI de vitamina A ou placebo (lactentes). Ao final do acompanhamento não foi observado efeito significante sobre as concentrações de Hb e proporção de anemia tanto entre os pares que foram suplementados com as megadoses de vitamina A quanto entre aqueles que receberam placebo (MILLER et al., 2006).
No Brasil, ainda não há estudos abordando o efeito da suplementação materna com a dupla megadose de vitamina A no pós-parto imediato sobre as concentrações de Hb dos lactentes nos 6 primeiros meses de vida. Destarte, é de grande importância um estudo que aborde essa relação, visto que os lactentes com idade entre 6 e 24 meses estão classificados como um dos grupos de maior risco para o desenvolvimento de anemia. A intervenção com uma megadose ainda mais potente de vitamina A possivelmente poderia promover elevação das concentrações de Hb nos lactentes com idade inferior a 6 meses conferindo maior proteção contra a anemia a partir dessa idade.
3 Métodos
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, triplo cego e controlado, para avaliar o impacto da suplementação com 400.000 UI vs 200.000 UI de vitamina A sobre as concentrações plasmáticas de hemoglobina de lactentes nos primeiros seis meses de vida. Essa investigação derivou de um ensaio clínico mais amplo intitulado “Impacto da suplementação materna com dupla megadose de vitamina A no pós-parto sobre os níveis de vitamina A no leite materno, o estado nutricional de vitamina A e ferro no binômio mãe-filho e no crescimento e morbidade das crianças menores de 6 meses em aleitamento materno”. A pesquisa contou com o apoio financeiro e logístico do Ministério de Ciência e Tecnologia (convênio 01200.006980/2005 MCT), do Ministério da Saúde (convênio n.4807/2005) e do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).
3.2 População e local do estudo
Foram considerados elegíveis os recém-nascidos (RN) de mulheres domiciliadas no município do Recife e região metropolitana, admitidas na maternidade do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) e na maternidade municipal Prof. Bandeira Filho, no período de agosto de 2007 a junho de 2009. Ambas as maternidades estão localizadas na Cidade do Recife eatendem a mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS).
3.3 Amostragem
O tamanho da amostra foi calculado pela fórmula: (u+v)2 (dp12 + dp22)/(µ 1 - µ2)2 (KIRKWOOD & STERNE, 2005). Tomando-se como base os pressupostos de um erro α = 5% (u), erro β = 10% (v), o desvio padrão da distribuição das concentrações de hemoglobina, nos dois grupos de tratamento (dp1 e dp2) igual a 1,3g/dL (MIGLIOLI et al., 2010) e a
diferença entre médias de hemoglobina dos dois grupos (µ 1 - µ0) igual a 0,7g/dL. O tamanho amostral mínimo calculado para cada grupo de tratamento foi de 73 pares mãe-filho. Com a finalidade de corrigir eventuais perdas, a amostra de cada grupo foi incrementada com 30% [100/(100-30)], totalizando 209 pares mãe-filho em ambos os grupos. No sentido de trabalhar com maior margem de segurança, o tamanho amostral foi acrescido do fator de correção de 1,3 chegando-se ao quantitativo de 272 pares mãe-filho.
3.4 Critérios de elegibilidade
Para seleção da amostra foram considerados os seguintes critérios de elegibilidade: gestantes com baixo risco obstétrico e RN de ambos os sexos, à termo (> 37 semanas) e com peso superior a 2500g. Foram excluídas as gestantes com transtornos mentais graves, com síndromes hipertensivas, diabetes mellitus e infectadas pelo HIV. Foram igualmente excluídos os RN com hipóxia perinatal grave (Apgar < 4 no 1º e 5º minutos de vida), com malformações graves ou outras doenças que pudessem interferir no crescimento e desenvolvimento e na susceptibilidade para doenças infecciosas. Essas situações poderiam dificultar a avaliação antropométrica e do aleitamento materno.
3.5 Coleta dos dados
Para normalizar os procedimentos e a rotina de desenvolvimento da pesquisa e assegurar a fidedignidade dos dados, os profissionais envolvidos na pesquisa (técnicos de enfermagem, técnicos de laboratórios e administrativos, acadêmicos de nutrição e de enfermagem) foram devidamente treinados e orientados. Após o treinamento da equipe foi realizado o estudo piloto com duração de 4 meses, objetivando avaliar o fluxograma da pesquisa e a aplicabilidade dos questionários pela equipe, identificando seus pontos críticos e falhas desses instrumentos. Após a realização do estudo piloto foi possível realizar reajustes no fluxograma e nos questionários de pesquisa. Realizou-se novo treinamento da equipe da pesquisa e foi iniciada a coleta de dados.
3.5.1 Procedimentos para seleção da amostra
As gestantes foram selecionadas na triagem das referidas maternidades, no momento da internação para o parto. Foi aplicado um check-list que abordava questões sobre local de domicílio, tempo de gestação e comorbidades gestacionais e que também esclarecia sobre os objetivos da pesquisa. As mulheres que concordaram em participar e que preenchiam os critérios de inclusão no estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (apêndice A). Após a assinatura do TCLE, as gestantes responderam a um questionário sobre informações socioeconômicas e obstétricas (apêndice B) e tiveram seus prontuários carimbados para identificação de participante da pesquisa. Os auxiliares de pesquisa realizaram a aferição do peso e altura, para avaliação do estado nutricional e, posteriormente, coletaram 5 a 10 mL de sangue para análise laboratorial. Após estes procedimentos, as mulheres foram encaminhadas para a sala de parto.
Após o parto, o técnico de enfermagem da pesquisa coletou 5 a 10 mL de sangue do cordão umbilical do neonato, assim como foram aferidos o peso e o comprimento do recém-nascido pelo neonatologista. No pós-parto imediato, antes da alta hospitalar, todas as puérperas receberam uma cápsula de 200.000 UI de vitamina A (Farmanguinhos/Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), via Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A do Ministério da Saúde do Brasil, conforme preconizado pela OMS (1998).
No dia seguinte, no alojamento conjunto, os pesquisadores avaliavam os critérios de elegibilidade do binômio mãe/filho. Os pares que preenchiam os critérios de inclusão no estudo foram orientados sobre a importância do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida e receberam o cartão de identificação da pesquisa contendo o número de telefone para contato e o agendamento do retorno à puericultura do IMIP no período de 8 a 10 dias após o parto.
Inicialmente a pesquisa seria realizada apenas no IMIP, porém o instituto precisou passar por reformas estruturais no setor obstétrico, o que levou a suspensão temporária dos partos de baixo risco, dando-se prioridade somente aos casos de alta complexidade. Diante da situação, foi necessário incluir a maternidade Prof. Bandeira Filho, devido a sua proximidade com o IMIP e por um dos pesquisadores ter vínculo com o local. Após assinatura da carta de anuência (anexo A) foi iniciada a coleta de dados seguindo o mesmo protocolo adotado na maternidade do IMIP. Entretanto, devido a algumas dificuldades operacionais não foi possível coletar o sangue do cordão umbilical dos recém-nascidos dessa maternidade.
3.6 Randomização e dosagem da suplementação
Todas as mães receberam uma cápsula contendo 200.000 UI de vitamina A por via oral, ainda na sala de parto, seguindo o protocolo do Programa Nacional de Suplementação da Vitamina A do Ministério da Saúde do Brasil. Entre o 8º e 10º dia após o parto, os 272 pares mãe-filho elegíveis foram alocados em 2 grupos de tratamento, através de um processo de randomização simples, usando uma tabela de números randômicos elaborados pelo programa EPI INFO versão 6.04 (WHO/CDC, Atlanta, GE, USA). O grupo suplementação recebeu uma
segunda cápsula de 200.000 UI de vitamina A e o grupo controle recebeu uma segunda cápsula com placebo.
Após a suplementação materna com a segunda cápsula (200.000 UI ou placebo), as mães foram contactadas por telefone durante 3 dias consecutivos para avaliar possíveis efeitos adversos relacionados a toxicidade das altas doses de vitamina A. Nenhum efeito adverso como febre, náuseas e vômito foi mencionado pelas mães.
As cápsulas de vitamina A e placebo foram produzidas pelo Laboratório Relthy (Indaiatuba, SP, Brasil). As cápsulas de placebo tinham a mesma consistência (mole e gelatinosa), coloração (turva para fotoproteção) e sabor como as cápsulas de vitamina A. As cápsulas de vitamina A eram compostas por retinil palmitato com adição de 40 mg de vitamina E e as cápsulas de placebo continham óleo de soja com adição de 40 mg de vitamina E. O farmacêutico do IMIP, que não era um membro da pesquisa, embalou as cápsulas de vitamina A e placebo em recipientes separados e rotulou os recipientes de forma codificada, mantendo os códigos em um envelope lacrado ao longo do estudo. Os envelopes foram mantidos sob sigilo durante toda a pesquisa e os grupos de suplementação (intervenção e controle) só foram revelados aos membros da pesquisa após ter sido concluída a análise dos dados.
3.7 Acompanhamento dos participantes
Mediante contato telefônico eram confirmadas as consultas de retorno à puericultura e as visitas domiciliares. Durante todo contato realizado pela equipe de pesquisa, as mães eram orientadas quanto à importância da participação no estudo e sobre todos os procedimentos que seriam desenvolvidos ao longo da pesquisa. Além disso, em todos os contatos com as nutrizes, a equipe sempre estimulou a prática do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida e continuado até os dois anos de idade ou mais.
Mães e filhos foram acompanhados durante 6 meses, com frequência de contatos mensais na puericultura e em seus domicílios a fim de fortalecer o estímulo ao aleitamento materno e a introdução da alimentação complementar. As mães e crianças provenientes da maternidade Bandeira Filho foram referenciadas para serem acompanhadas na puericultura do IMIP. Todas as consultas e visitas domiciliares eram agendadas no cartão da pesquisa e previamente confirmadas por telefone com as mães das crianças. As visitas domiciliares foram realizadas com 1 ½, 2 ½, 3 ½, 4 ½ e 5 ½ meses pós-parto. Nas consultas de puericultura e nas visitas domiciliares eram aplicados os questionários de acompanhamento na pesquisa (apêndice B).
A cada contato bimestral (2, 4 e 6 meses), o técnico de enfermagem da pesquisa coletava 5 a 10 mL de sangue venoso do lactente. Uma alíquota do material era acondicionada em tubos e encaminhada ao laboratório de análises clínicas do IMIP, para separação, centrifugação e para posterior avaliação laboratorial.
Mesmo aquelas nutrizes que não estivessem em aleitamento exclusivo, não foram excluídas da investigação e continuaram sendo acompanhadas e avaliadas com base no desenho do estudo, ou seja, na “intenção de tratar”.
O fluxograma do recrutamento, randomização e acompanhamento dos participantes do estudo são apresentados na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma de captação e acompanhamento dos sujeitos. TRIAGEM Mulheres elegíveis para a pesquisa Não concorda em participar Concorda em participar
Aplicar o termo de consentimento e questionário de pesquisa; realizar medidas antropométricas; coletar sangue; carimbar o prontuário: participante da pesquisa.
Captação das gestantes (aplicação de check-list)
Recrutamento
SALA DE PARTO
Técnica de enfermagem: coleta o sangue do cordão umbilical do recém-nascido. Certifica-se da suplementação da puérpera com cápsula de 200.000 UI de vitamina A antes da alta hospitalar.
ALOJAMENTO CONJUNTO
Pesquisador: checar os critérios de elegibilidade do binômio
mãe/filho.
Não elegível: excluída Elegível: orientar quanto ao retorno da mãe
com a criança na puericultura entre o 8º e 10º dia pós-parto. Entrega de cartão da pesquisa. Incentivo ao aleitamento materno
exclusivo.
Randomização
PUERICULTURA (8 a 10 dias pós-parto)
Pesquisador: randomiza os pares mãe/filho nos grupos de suplementação e administra a 2° cápsula às mães (vitamina A ou placebo). Incentivo ao aleitamento materno. Enfermeira: realiza exame clínico na criança. Auxiliar de pesquisa: realiza questionário de pesquisa e anota data de retorno da puericultura.
Detalhamento dos grupos de suplementação
• Grupo A – recebeu uma cápsula de 200.000 UI (palmitato de retinol + 40mg de
vitamina E) por via oral, logo após o parto e 10 dias pós-parto foi administrada a segunda cápsula de 200.000 UI (palmitato de retinol + 40mg de vitamina E).
• Grupo B – recebeu uma cápsula de 200.000 UI (palmitato de retinol + 40mg de
vitamina E) por via oral, logo após o parto, e 10 dias pós-parto foi administrada a segunda cápsula “placebo” (40mg de vitamina E diluída em óleo de soja).
3.8 Problemas metodológicos
Como se trata de um ensaio clínico randomizado houve algumas limitações ao longo do acompanhamento dos indivíduos em estudo, como perdas dos participantes devido a não aderência ao tratamento, tanto no grupo intervenção quanto no grupo controle. Os problemas de aderência ao protocolo do estudo foram atribuídos a: mães que não retornaram do 8º ao 10º dia pós-parto para a consulta de puericultura e recebimento da 2ª cápsula de vitamina A ou placebo; mães, que mesmo com orientação reforçada sobre aleitamento materno,
Acompanhamento
PUERICULTURA (1, 2, 3, 4, 5 e 6 meses)
Auxiliar pesquisa: Aplica questionário da pesquisa e anota data de retorno da puericultura. Incentiva o aleitamento materno. Enfermeira: realiza avaliação clínica da criança. Técnico de enfermagem da pesquisa: a cada contato bimestral (2, 4 e 6 meses) realiza a coleta de sangue do lactente para posterior avaliação laboratorial.
VISITA DOMICILIAR (1 ½, 2 ½, 3 ½, 4 ½ e 5 ½ meses)
Auxiliar de pesquisa: aplica questionário de inquérito domiciliar (apenas na primeira visita) e de pesquisa. Coleta informações sobre o aleitamento materno. Incentiva o aleitamento materno. Confirma próximo retorno da criança para consulta da puericultura.
Grupo A: 400.000 UI de vitamina A
Grupo B: 200.000 UI de vitamina A + placebo
desmamaram precocemente ou não retornaram para as consultas de rotina na puericultura impossibilitando a avaliação do estado nutricional do lactente e coleta de sangue ou ainda aquelas que recusaram a coleta de sangue do lactente durante a consulta de rotina para posterior análise laboratorial.
3.8.1 Dificuldades encontradas
Antes de cada visita domiciliar o endereço e o ponto de referência eram confirmados por contato telefônico. Entretanto, a equipe da pesquisa teve dificuldade em localizar alguns domicílios, devido à mudança de endereço ou de número de telefone não informado, erro no fornecimento do ponto de referência e acessibilidade ao local do domicílio. As residências situadas em regiões de difícil acesso tiveram suas visitas domiciliares realizadas utilizando o carro da pesquisa devidamente identificado.
3.8.2 Perdas de seguimento
As mulheres que não foram localizadas, mesmo após três tentativas, foram consideradas como perda. Na recusa do binômio mãe-filho em continuar na pesquisa, o motivo foi anotado em questionário específico (apêndice C).
3.9 Definição e operacionalização das variáveis
Avaliação laboratorial
Hemoglobina
Para análise das concentrações de hemoglobina, uma alíquota de sangue foi colocada em tubo de ensaio heparinizado a vácuo, utilizando como anticoagulante, o ácido etileno diamino tetracético (EDTA). O tubo foi encaminhado ao laboratório do IMIP para determinação pelo contador eletrônico de células Sismex SF 3000 Automated Hematology Analyser (GMI Inc., Ramsey, MN, USA).
Para diagnóstico da anemia na gestação foram adotados os pontos de corte recomendados pela OMS (2001): nível de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/dL. A anemia neonatal foi definida quando o recém-nascido apresentava níveis de hemoglobina do cordão umbilical < 13,6 g/dL (SZARFARC, 1974). Não foram estipulados pontos de corte para a classificação da anemia no 2º e 4º meses de vida entre os dois grupos (intervenção e controle),
