UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
E MINI-IMPLANTES NA ORTODONTIA:
revisão da literatura
1º Ten CHRISTIANO SARMENTO NUNES
RIO DE JANEIRO 2008
1º Ten CHRISTIANO SARMENTO NUNES
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para a aprovação no Curso de Oficiais do Serviço de Saúde, Especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.
Orientador: Cel. Dent. R1 DANIEL PEPINO DA SILVEIRA.
Rio de Janeiro 2008
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
E MINI-IMPLANTES NA ORTODONTIA:
N972u Nunes, Christiano Sarmento.
Utilização de implantes osseointegrados e mini-implantes na Ortodontia: revisão da laiteratura /. – Christiano Sarmento Nunes - Rio de Janeiro, 2008.
39 f. ; 30 cm.
Orientador: Daniel Pepino da Silveira
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.)
Referências: f. 34-39.
1. Implantes Osseointegrados. 2.Mini-implantes. 3. Ancoragem ortodôntica. I. Silveira, Daniel Pepino da. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 617
1º Ten CHRISTIANO SARMENTO NUNES
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
E MINI-IMPLANTES NA ORTODONTIA:
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Oficiais do Serviço de Saúde, Especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
____________________________________________________ Daniel Pepino da Silveira
___________________________________________________ Prof.
___________________________________________________ Prof.
À minha esposa Poliana, pela desprendimento, cumplicidade e incentivo durante minha formação.
Aos meus pais Aparecida e Afonso por tornarem tudo possível. Aos meus irmãos Alexandre e Samantha pela amizade e companheirismo.
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores Cel. Dent. R1 Daniel Pepino da Silveira e Cap. Med. Márcio Mauro de Souza Oliveira, cuja disponibilidade e diretrizes tornaram possível a realização deste trabalho.
RESUMO
Este estudo objetivou verificar, por meio de uma revisão literária, a utilização de implantes osseointegráveis e mini-implantes como ferramentas para movimentação dentária, visando maior esclarecimento sobre as vantagens da inserção destes dispositivos na Ortodontia. Com a consolidação do princípio da osseointegração, ficou claro que os implantes endósseos, quando bem planejados, atingem um grau de sucesso previsível, principalmente no que se refere ao controle da ancoragem, que é fundamental nos tratamentos ortodônticos em pacientes adultos parcialmente edêntulos e/ou não colaboradores. Há dois meios dos implantes servirem como ancoragem ortodôntica. O primeiro é a ancoragem direta, utilizando forças no implante, que é instalado quando um elemento dentário é perdido. Uma coroa é bandada ou um bráquete é soldado e é realizada a técnica ortodôntica necessária. Já o segundo, a ancoragem indireta, é utilizada para estabilizar unidades dentais específicas, onde forças serão aplicadas minimizando o efeito rebote. Os implantes osseointegrados fornecem ancoragem intra-oral com estabilidade, biocompatibilidade e conforto, sendo melhores adaptados para lidar com forças axiais, sendo que, servem, posteriormente, como ancoragem para coroa ou prótese fixa em casos de edentulismo parcial, porém, apresenta como desvantagem o período de quatro a seis meses de cicatrização. Além disso, só podem ser instalados em regiões edêntulas e retromolar; enquanto os mini-implantes fazem a ancoragem e podem ser colocados em qualquer área do osso alveolar, não osseointegrando e, automaticamente, sendo de fácil remoção. Os mini-implantes apresentam procedimento cirúrgico simples e possibilidade de carga imediata, o que os torna uma alternativa aos implantes osseointegrados, onplants e mini-placas.
ABSTRACT
This study aimed to verify, through the literary revision, the uses of implants osseointegration and miniimplants the tools is dental movement, seeking larger explanation about the advantages of the insert of these devices in the Orthodontia. With the consolidation of the beginning of the osseointegração, of course the implants endósseos, when well drifted, they reach the degree of previsible success, mainly in what refers to the control of the anchorage, that i partially fundamental in the orthodontic treatments in adult patients edêntulos and/or in the collaborators. There plows two means of the implants serves the orthodontic anchorage. The further is the direct anchorage when forces are played against the implant which is placed when a teeth was lost. The crown i flock or the bráquete i the soldier and the necessary orthodontic technique i accomplished. Already the second, the indirect anchorage, it i used to stabilize specific dental units, where you forces will be applied minimizing the effect bounces. The implants osseointegrados supply intraoral anchorage with stability, biocompatibilidade and comfort, being better adapted to work axial with force, and, they serves, later, the anchorage goes crown or prosthesis fastens in marry of partial edentulismo, however, it presents the disadvantage the period from four to six months of cicatrization. Besides, they can only be installed in areas edêntulas and retromolar; while the mini-implants make the anchorage and they can be put in any area of the alveolar cap, in the osseointegrando and, automatically, being of easy removal. The miniimplants present simple surgical procedure and possibility of immediate load, what turns them an alternative to the implants osseointegrados, onplants and mini-plates.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 8 2 IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS... 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS... 2.2 HISTÓRICO... 2.3 OSSEOINTEGRAÇÃO... 2.4 ESTABILIDADE... 2.5 CARGA... 2.6 ESTUDOS EM ANIMAIS... 2.7 IMPLANTES DENTÁRIOS... 2.8 IMPLANTES PALATINOS... 2.9 IMPLANTES RETROMOLARES... 10 10 14 15 16 17 19 20 23 26 3 MINI-IMPLANTES... 27 4 DISCUSSÃO... 31 5 CONCLUSÃO... 33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34
1 INTRODUÇÃO
O controle sobre as movimentações dentárias, sem influenciar a posição dos demais dentes presentes no arco, ou seja, a ancoragem ortodôntica, sempre representou um objetivo a ser alcançado nos tratamentos ortodônticos. Este assunto é de grande relevância no planejamento ortodôntico, pois, dele depende a proposta de tratamento, como: extração ou não de dentes permanentes, e necessidade ou não de cirurgia ortognática, além do prognóstico, alteração ou não nos tecidos moles, necessidade de cooperação do paciente, duração e simplificação do tratamento.
Tradicionalmente, para o controle de ancoragem, utiliza-se a superfície radicular dos molares superiores com auxílio de arcos extra-bucais, barras transpalatinas, barra lingual e botão de Nance. Por estar utilizando apenas dentes com o respectivo ligamento periodontal e depender da colaboração do paciente, verifica-se constantemente algum grau de perda de ancoragem e conseqüente insucesso do tratamento.
Dentre os grandes avanços da odontologia durante o século XX, nenhum destes aparelhos conseguiu superar as perspectivas alcançadas pelo tratamento com implantes osseointegráveis, utilizados inicialmente para reconstrução óssea cirúrgica, depois para a substituição protética de dentes e, finalmente, como elemento auxiliar na movimentação ortodôntica.
A utilização de implantes como ancoragem está relatada na literatura desde 1945 (Gainsforth & Higley, 1945) e, com o desenvolvimento de novos materiais, apresentando maior biocompatibilidade e propriedades mecânicas mais favoráveis, o implante tornou-se um forte aliado no tratamento ortodôntico, possibilitando uma ancoragem efetiva, sem depender da colaboração do paciente e também evitando tratamento com exodontias e, até mesmo, cirurgia ortognática.
O emprego dos implantes osseointegrados seguia o protocolo de Bränemark, que consistia em duas etapas cirúrgicas. A primeira consistia na colocação dos implantes no arco, ficando submersos, com objetivo de protegê-los das forças mastigatórias e da infecção bacteriana durante o período inicial de cicatrização, que poderia durar de três a seis meses dependendo da localização, qualidade e quantidade óssea. Na segunda etapa, os implantes eram expostos, era colocado um intermediário de cicatrização e finalmente, após algumas semanas, a prótese definitiva era instalada.
Os mini-implantes de titânio apresentam vantagens por serem os mais viáveis do ponto de vista econômico, requisitarem procedimento cirúrgico simples e haver possibilidade de inserção em várias regiões da cavidade oral, resultando, assim, em apoio excelente para os diversos tipos de movimentos dentários ortodônticos (Nojima et al., 2006). São empregados na tração de caninos inclusos, intrusão de molares de dentes anteriores, correção de mordida cruzada, retração anterior com ancoragem máxima, correção de linha média, distalização de dentes, entre outras aplicações, sendo considerados uma “ancoragem absoluta” (Elias et al., 2005).
A literatura tem, nos últimos anos, descrito vários recursos revelados na Implantodontia, tais como mini-placas, mini-parafusos, implantes na superfície do palato (onplants) e os implantes restauradores propriamente ditos, com comprovada eficácia como ancoragem ortodôntica ou ortopédica.
Desta forma, este estudo objetivou verificar, por meio de uma revisão literária, a utilização de implantes osseointegráveis e mini-implantes como ferramentas para movimentação dentária, visando maior esclarecimento sobre as vantagens da inserção destes dispositivos na Ortodontia.
2 IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
No entendimento de Adell et al. (1981), a osseointegração é uma conexão firme, direta e duradoura entre o osso vivo organizado e a superfície do implante. Em conseqüência, não existe tecido interposto entre o osso e o implante. Osseointegração somente pode ser alcançada e mantida por uma boa técnica cirúrgica, um longo período de cicatrização e uma adequada distribuição da força quando em função.
Shapiro & Kokich (1988) discutiram o uso de implantes para facilitar a terapia ortodôntica em pacientes parcialmente edêntulos com problemas de ancoragem dentária e óssea. Relataram que em pacientes com ausências de dentes posteriores sem suporte ósseo, um implante de titânio colocado na região posterior poderia proporcionar excelente ancoragem para mover os dentes remanescentes dentro do arco. O mesmo é válido quando se tem inclinação mesial do terceiro molar, devido a ausências do primeiro e segundo molar, podendo-se usar um implante como ancoragem para desincliná-lo (distal ao
segundo pré-molar). Além de tais situações, esses implantes poderiam ser utilizados como abutments1 (após 10 a 12 semanas) para a realização de ponte fixa.
Segundo Mattews (1993), o uso de implantes endósseos feitos de uma variedade de materiais e com variáveis geométricas podem servir como ancoragem para facilitar movimentos ortodônticos e ortopédicos. Os implantes osseointegrados fornecem ancoragem intra-oral com estabilidade, biocompatibilidade e conforto, sendo melhores adaptados para lidar com forças axiais, podendo as forças transversais ou horizontais causar falhas nos implantes.
Stean (1993) ressaltou o sucesso de aplicações de forças ortodônticas com a utilização de implantes osseointegrados para alcançar movimentos dentários. Usou como exemplo, um caso clínico onde os implantes serviram como ancoragem para desapinhar os dentes adjacentes para uma área edêntula, sendo que, posteriormente, os mesmos implantes foram usados como base para suportar próteses fixas.
No entendimento de Goodacre et al. (1997), o uso de implantes para ancoragem ortodôntica pode produzir posições dentárias pré-protéticas superiores, por meio de uma boa localização e angulação dos implantes, planejamento cuidadoso, auxiliado por uma duplicação de modelos, set-up ortodôntico em cera e montagem em articulador, para que sejam definidas as posições protéticas. Os autores definiram as vantagens e desvantagens do uso de implantes com finalidade ortodôntica: 1) Vantagens – retrair e alinhar os dentes, fechar os espaços edêntulos onde a prótese não é necessária, corrigir a linha média e espaços de dentes anteriores, restabelecer posição adequada ântero-posterior e médio-lateral dos pilares de molares mal posicionados, intruir e extruir dentes, corrigir a relação oclusal reversa, corrigir a relação de mordida aberta, fornecer estabilidade para o dente com suporte ósseo reduzido, protruir ou retruir um arco ou dentição inteira, e, fornecer ancoragem para movimento ortopédico; 2) Desvantagens – aumento do tempo de tratamento e do custo, além de, o osso disponível poder criar dificuldades para instalação do implante.
Kokich (1999) relatou que os implantes são usados para substituir dentes perdidos nos pacientes adultos parcialmente desdentados. Nessas situações é possível utilizar o implante como uma ancoragem ortodôntica para os movimentos dentários complexos e posteriormente como ancoragem para coroa ou prótese fixa. O autor ressaltou a necessidade de um cuidadoso planejamento, determinando a posição correta do implante antes da terapia ortodôntica. Para isso, é necessária a construção de um set-up antes do tratamento. Após construir o set-up o ortodontista precisa posicionar os dentes corretamente, simulando o resultado final da mecânica ortodôntica proposta. Depois de determinar a posição do implante, essa informação deve ser transferida para o modelo original; então o implantodontista constrói o guia cirúrgico para determinar a localização do implante na boca do paciente. Pode-se instalar implantes de até 3,75 mm de diâmetro, devendo ter cuidado com a idade do paciente, pois esses, não devem ser instalados em pacientes em crescimento. Além disso, deve-se esperar um período de quatro a seis meses, dependendo do local implantado, para ser colocada uma restauração sobre o implante. Para
1
todo esse tratamento e planejamento é necessária uma ajuda interdisciplinar extrema entre ortodontista, periodontista e implantodontista.
No entendimento de Celenza & Hochman (2000), existem dois meios dos implantes servirem como ancoragem ortodôntica: ancoragem direta e indireta. A ancoragem direta utiliza forças do implante que é instalado quando se perde um elemento dentário e suporta uma coroa que é bandada ou colocado um bráquete para a técnica ortodôntica necessária. Já a indireta, é utilizada para estabilizar unidades dentais específicas, onde forças clínicas podem ser aplicadas; um exemplo é a fixação no palato que é utilizada somente para fins ortodônticos e depois removida. Outros exemplos são os onplant e orthoimplant. O
onplant não é um implante endósseo, e sim, um implante subperiosteal. O orthoimplant é um verdadeiro
implante endósseo, com um diâmetro de 3,3 mm e comprimento de 4 ou 6 mm, que é colocado na região média do palato. Somente após três meses pode ser colocada carga. Os autores ressaltaram que implantes osseointegráveis podem ser largamente utilizados em Ortodontia, proporcionando ancoragem ortodôntica e ortopédica, reduzindo a mecanoterapia ortodôntica, além de não necessitarem da colaboração dos pacientes com uso de dispositivos extra-orais.
Melsen & Lang (2001) relataram que implantes endósseos têm sido sugeridos como ancoragem para aplicações ortodônticas, onde a oclusão existente não pode proporcionar estabilidade suficiente. Estudos em longo prazo de implantes orais têm sugerido que cargas excessivas podem contribuir como um fator etiológico na patogênese do insucesso de implantes. A carga influencia significativamente tanto no movimento quanto na densidade do osso alveolar na proximidade dos implantes. Entretanto, implantes sem carga tendem a manter características do osso no processo alveolar. Por outro lado, o grau de osseointegração parece ser independente da carga do implante. Implantes com carga beneficiam o processo alveolar e fornecem ancoragem estável para aplicações ortodônticas.
Tavares (2001) relatou que grande número de pacientes adultos tem procurado tratamento ortodôntico e muitos desses, apresentam ausência de elementos, necessitando de implantes osseointegrados para proporcionar uma ancoragem efetiva. A integração da Ortodontia com a Implantodontia apresenta múltiplas possibilidades, que o autor dividiu em três grandes grupos: 1) Ortodontia pré-cirúrgica; 2) utilização de implantes como recursos de ancoragem ortodôntica e; 3) agenesia dos dentes permanentes. Abordando os implantes como recurso de ancoragem, esses podem ser divididos em dois grupos: o primeiro no qual a única finalidade é servir como ancoragem para movimentação ortodôntica ou ortopédica e o segundo é aquele no qual os implantes funcionam como ponto de ancoragem e posteriormente como suporte para reposição protética. Os implantes com forma de parafuso são os mais indicados como recurso de ancoragem para forças ortodônticas, pois dissipam melhor as forças aplicadas sobre eles. Os implantes que serviriam para ancoragem em um primeiro momento e posteriormente como suporte para prótese precisam ser bem posicionados para que não haja problemas na oclusão final do paciente. Estes devem possuir coroas provisórias para a fixação dos bráquetes ortodônticos, além de possuir o mesmo tamanho e forma que o dente que substituem; ter desenho apropriado para a papila interdental; facilitar o acesso a higienização; serem feitas de material
biocompatível; resistir a quebras; resistir a abrasão respeitando o tempo necessário para aplicação de força ortodôntica, que é de quatro meses para implantes na mandíbula e de seis meses para implantes na maxila.
Fávero et al. (2002) revisaram vários estudos sobre o uso de implantes para ancoragem ortodôntica, analisando em tópicos: materiais, tamanho e corpo das fixações, biomecânica, cicatrização e tempo de carga, forças usadas, cirurgia e critérios para o sucesso. Puderam constatar que os materiais usados devem ser atóxicos, biocompatíveis, terem propriedades mecânicas favoráveis e serem capazes de resistir à tensão e pressão. Os materiais para implantes podem ser divididos em três categorias: 1) biotolerantes (aço inoxidável, liga cromo-cobalto); 2) bioinertes (carbono e titânio), e; 3) bioativos (hidroxiapatita, vitrocerâmica, óxido de alumínio cerâmico). O material mais usado tem sido o titânio puro, que possui excelente resistência à tração e fratura, capacitando-o para ser difundido com carga mastigatória e forças ortodônticas. O comprimento do implante, o diâmetro e o corpo contribuem para a superfície de contacto com o osso, produzindo uma superfície suficiente para necessidade ortodôntica ou protética. Os implantes requerem uma estabilidade inicial e uma resistência efetiva de forcas que atuam sobre eles. A carga máxima que pode ser aplicada ao implante é proporcional à qualidade de osseointegração, dependendo assim da área de contacto osso-implante para suportar as forças ortodônticas de tração. O desenho do implante deve limitar o trauma cirúrgico no ato da colocação e permitir uma boa estabilidade primária para poder distribuir a carga funcional sem danificar a fisiologia do tecido ósseo.
As formas mais usadas são cilíndricas ou cônico-cilíndricas com superfície lisa ou tratada. A localização do implante envolve alguns fatores como: se o implante servirá para fins exclusivamente ortodônticos ou ortodônticos e protéticos, idade do paciente, quantidade e qualidade do osso disponível. Se o uso for exclusivamente ortodôntico, a localização deve ser apropriada para tração ortodôntica, usando pequenas fixações que no final do tratamento serão removidas. Se o uso for ortodôntico e protético, deve ser feito primeiramente um set-up dos modelos para não interferir com os movimentos ortodônticos e, no final do tratamento, manter a posição para a reabilitação protética. Os sítios mais usados são o osso alveolar, palato na área mediana e paramediana, área retromolar ou retroincisiva, espinha nasal anterior e sínfise mentoniana. A seleção é determinada pelas necessidades biomecânicas e indicações terapêuticas específicas. Quanto à biomecânica, força e tempo de carga, os implantes inicialmente devem satisfazer os requisitos de estabilidade primária e depois, resistir às tensões e forças as quais estão sujeitos. Uma carga ortodôntica é feita por forças contínuas horizontais com valor baixo. O período de cicatrização é necessário antes da carga ortodôntica, que varia de quatro a seis meses em humanos. A cirurgia e o tempo de cicatrização – os procedimentos devem ser executados em uma área asséptica, com atenção à temperatura das brocas e ao osso, sem trauma nas várias etapas, para produzir o custo biológico e criar as melhores condições para a osseointegração. Se o implante for somente para uso ortodôntico, é preferível fase única, não há questão estética e não há necessidade de
grandes tempos de cicatrização porque a estabilidade primária para o implante ortodôntico é o suficiente (FÁVERO et al., 2002).
2.2 HISTÓRICO
Gainsforth & Higley (1945) foram os primeiros pesquisadores a relatar que poderia ser possível alcançar ancoragem ortodôntica no osso basal empregando implantes. A pesquisa envolveu a colocação de parafusos de vitalium instalados no bordo anterior do ramo da mandíbula de cada lado de um cão e fios de aço inoxidável em mandíbulas de cinco cães. Após o emprego de força ortodôntica, os parafusos foram perdidos dentro de 16-31 dias. Os autores acreditaram que os tecidos sofreram infecções na área dos parafusos e os resultados não garantiram que o uso do osso basal para ancoragem ortodôntica poderia ser feito de maneira adequada.
Linkow (1969) descreveu três casos clínicos onde foram colocados implantes laminados como auxiliares na terapia ortodôntica em casos de falta de ancoragem para correção de maloclusão, trauma e agenesia, para reabilitar o paciente funcional e esteticamente junto com a colocação de restaurações protéticas nesses elementos.
2.3 OSSEOINTEGRAÇÃO
Roberts et al. (1984) alcançaram uma rigidez clínica (osseointegração) de 94% dos implantes de titânio com duas configurações de superfície colocados nas mandíbulas de cães. Todos os implantes carregados permaneceram rígidos. Concluíram que implantes com menos de 10% da interface endóssea no contato direto com osso resistem com sucesso a uma carga contínua de 3 N (> 300 g) por 13 semanas.
Roberts et al. (1989) relataram também a colocação de implantes de titânio com superfície de ataque ácido de 3,2 x 8,0 mm, instalados em cavidades de 3 mm de diâmetro, com 1cm de distância entre eles, em fêmures de coelhos de três a seis meses de idade. No final de seis semanas, o osso lamelar maduro completou os espaços vazios do implante e ao seu redor com uma interface rígida osso-implante alcançada. Após seis a 12 semanas de cicatrização, uma carga de 100 mg foi aplicada por quatro a oito semanas esticando uma mola de aço inoxidável entre os implantes. Todos os implantes, exceto um, dos 20 submetidos a carga, permaneceram rígidos. Os resultados indicaram que o implante de titânio simples desenvolveu uma interface óssea rígida, indicando que seis semanas (quatro a cinco meses para humanos) é o período adequado de cicatrização antes de se aplicar carga, para alcançar
estabilidade rígida e evitar fratura espontânea. Os autores ressaltaram que implantes com carga contínua permanecem estáveis no osso. Formação óssea foi observada na superfície periosteal e o osso esponjoso se orientou perpendicularmente entre os implantes com carga, aparentemente correspondendo a linhas de tensão. Novos ósteons secundários propagaram na superfície ou perto dos implantes sem carga, indicando que os implantes endósseos têm um potencial de ancoragem óssea firme para Ortopedia e Ortodontia.
Roberts et al. (1990) demonstraram a utilidade clínica de implantes endósseos de dois estágios colocados na região retromolar da mandíbula, que foram utilizados como ancoragem rígida para transladar dois molares 10 a 12 mm mesialmente para uma crista edêntula atrófica. Análises micro-radiográficas e de luz polarizada revelaram que aproximadamente 80% de porção endóssea do implante esteve em contato direto com o osso lamelar maduro. Camadas ósseas demonstram uma alta taxa de remodelação (mais ou menos 30% ao ano) para o osso cortical dentro de 0,5 mm da interface. Os autores concluíram que a remodelação contínua pode ser um mecanismo utilizado em longo prazo, por meio do qual os implantes carregados resistem à fadiga óssea e mantém a osseointegração.
Com a consolidação do princípio da osseointegração (Bränemark et al., 1987) ficou claro que os implantes endósseos, quando bem planejados, atingem um grau de sucesso previsível, principalmente no que se refere ao controle da ancoragem, que é fundamental nos tratamentos ortodônticos em pacientes adultos parcialmente edêntulos e/ou não colaboradores.
2.4 ESTABILIDADE
Turley et al. (1988) investigaram o emprego de implantes endósseos de titânio como ancoragem ortodôntica e ortopédica, usando técnicas radiográficas, histológicas e marcações ósseas vitais em seis cães. Na placa lingual mandibular, palato, osso zigoma e temporal foram instalados oito implantes. Todos os implantes carregados com forças ortodônticas e ortopédicas permaneceram estáveis ao longo do período de ativação, indicando o potencial de ancoragem ortodôntica e ortopédica. Os movimentos dentários ortodônticos variaram de 0,6 mm a 4,0 mm.
Smalley et al. (1988) avaliaram implantes de titânio colocados cirurgicamente no osso alveolar, zigomático, frontal e ociptal de quatro macacos. Depois de um período de cicatrização de quatro meses, os implantes craniais foram usados para suportar a estrutura de tração aplicada e os dos ossos faciais foram usados para prender molas que forneciam força de protração. A força de tensão de 60 mg/lado foi mantida até que aproximadamente 8 mm de deslocamento anterior maxilar tivesse ocorrido. Análises cefalométricas e do crânio seco mostraram que a quantidade de protração esqueletal foi significante. Os autores concluíram que os implantes de titânio proporcionaram ancoragem estável e permaneceram
imóveis, para protração do complexo maxilofacial. Os movimentos dos ossos faciais foram realizados por meio da remodelação esqueletal e sutural.
Trisi & Rebaudi (2002) avaliaram a reação óssea periimplantar e a estabilidade do implante por meio de avaliações clínicas e histológicas após a terapia ortodôntica. Para tanto, selecionaram 41 pacientes que receberam implantes de titânio cônicos jateados de 4 x 11 ou 13 mm fabricados pela
Exacta™ como artifícios de ancoragem ortodôntica. Todos os pacientes receberam implantes na região
retromolar ou palatal para se obter a movimentação dentária. Os resultados mostraram que a terapia ortodôntica é facilitada e estimulada pelo uso de implantes, induzindo a adaptação óssea fisiológica, ativação da modelagem e remodelação do sítio periimplantar. Todos os implantes permaneceram estáveis no osso em 12 meses de carga e todos osseointegrados.
2.5 CARGA
Wehrbein & Diedrich (1993) conduziram uma experiência em cães para determinar se implantes endósseos de titânio retêm suas estabilidades clínicas por um período de 26 semanas, com força contínua aplicada de 2 N e qual o tipo de mudança óssea marginal periimplantar ocorre no processo. Nenhum sinal histológico e clínico de deslocamento do implante após o período de aplicação de carga foi verificado nem tampouco nenhum aumento na incidência de reabsorção óssea marginal adjacente comparando os implantes carregados e não, submetidos à carga. Sendo assim, sugeriram que implantes osseointegrados são apropriados para serem utilizados como unidades de ancoragem para movimentos dentários ortodônticos em longo prazo. A aplicação de forças deve induzir mais aposição óssea marginal adjacente aos implantes.
Deguchi et al. (1998) quantificaram as propriedades da interface osso-implante histomorfometricamente visando analisar o uso de parafusos de titânio pequenos como ancoragem ortodôntica e estabelecer um adequado período de cicatrização. Dentro de cada arco, os índices significativos histomorfométricos notados para “três semanas sem carga” no grupo de cicatrização foram: aumento do índice de marcação; aumento da proporção osso trançado pára lamelar e; aumento do contato ósseo. Análises desses dados indicaram que parafusos de titânio pequenos são capazes de funcionar como ancoragem rígida contra carga ortodôntica por um período de três semanas, no mínimo, de cicatrização.
Nergiz et al. (1998) realizaram um estudo em cães para investigar as reações funcionais e morfológicas do osso periimplantar em volta dos implantes parafusados e com força contínua. O resultado encontrado foi que os implantes com carga contínua permaneceram estáveis com deslocamento sagital de 0,03 mm para forças de 2 N (204 g) e 0,05 mm para forças de 5 N (510 g), o que deveu-se a compressão latente no osso no lado de pressão, o que foi considerado insignificante para
qualquer nível de força. Implantes podem ser usados com abutments para restaurações protéticas permanentes, se não existir perda óssea marginal de suporte depois da carga ortodôntica. Avaliações histológicas e morfométricas indicaram compactação óssea como resultado de carga. O estudo demonstrou que implantes osseointegrados têm um potencial firme de ancoragem óssea para tratamento ortodôntico e pode resistir a forças horizontais contínuas de pelo menos 5 N durante um período de vários meses.
Conforme descrito por Fávero et al. (2002), o máximo de força aplicável é proporcional ao diâmetro, ao comprimento do implante e a qualidade do osso, ou ao grau de osseointegração. Forças de valor médio ou baixo (30-250 g) são usadas normalmente em Ortodontia para obter os movimentos dentários desejados: intrusão, extrusão, fechamento de mordida, rotação, variação de torque, movimentos de corpo mesial e distal e movimentos de inclinação. Quando a carga for colocada prematuramente, a análise histológica mostra que não existe contato íntimo uniforme entre osso-implante pela interposição de tecido fibroso, mas isto não compromete a estabilidade clínica do implante durante o tratamento.
2.6 ESTUDOS EM ANIMAIS
Turley et al. (1980) realizaram um estudo com o objetivo de expandir a sutura maxilar utilizando implantes para aplicação de força ortodôntica. Foram colocados seis pares de implantes em cada um de três macacos. Os implantes foram instalados bilateralmente na maxila e pré-maxila estendendo-se até a região de segundo molar permanente. Passadas 12 semanas, o sistema de forças foi ativado utilizando-se para expansão os implantes como ancoragem ortodôntica e tubos com encaixe para arco palatino com
loop horizontal. Os resultados encontrados mostraram que os implantes podem ser usados com sucesso
para aplicação controlada de força para alterar a forma e a posição do osso do complexo crânio-facial, bem como ancoragem ortodôntica em casos de dentes ausentes. A interface osso-implante depende da técnica cirúrgica e da área de implantação além de estar relacionada à estabilidade do implante.
Gray et al. (1983) compararam as habilidades de dois tipos de implantes endósseos cilíndricos para resistir a movimentos, quando carregados com forças constantes de magnitudes ortodônticas. Foram colocados pares de implantes bioglass e vitalium de um mesmo tamanho nos fêmures de 12 coelhos. A avaliação histológica revelou um encapsulado de tecido conjuntivo com o implante de vitalium e uma adesão osso-implante com o implante de bioglass. Os autores não encontraram nenhuma evidência histológica de movimento do implante em nenhum nível de força.
Aronson et al. (1990) realizaram estudos em macacos nos quais implantes de titânio foram inseridos imediatamente após a extração dentária de incisivos mandibulares. Depois da integração do tecido com os implantes e firmemente ancorados no osso mandibular, estes foram utilizados como
ancoragem em tratamento ortodôntico realizado, não causando nenhuma reabsorção óssea em volta dos implantes.
Alguns autores fizeram experiências em animais (Aronson et al., 1990; Gray et al., 1983; Melsen & Lang, 2001; Nergiz et al., 1998; Odman et al., 1991; Roberts et al., 1989; Smalley et al., 1988; Turley et al., 1980; Turley et al., 1988; Wehrbein & Diedrich, 1993) relatando que é possível a utilização de implantes osseointegrados como ancoragem ortopédica e ortodôntica para a realização de movimentos de expansão maxilar, protração, distalização, mesialização, retração e outros movimentos, afirmando que os implantes podem ser submetidos à forças de até 5 N com carga contínua, permanecendo osseointegrados.
2.7 IMPLANTES DENTÁRIOS
Odman et al. (1988) abordaram seis casos clínicos, onde relatam o método de osseointegração para pacientes adultos parcialmente edêntulos. Os autores concluíram que é possível utilizar implantes de titânio osseointegrados como uma alternativa para técnicas ortodônticas convencionais, além de serem utilizados como próteses depois do tratamento ortodôntico completo.
Kraut et al. (1989) descreveram três casos clínicos onde usaram o sistema de implantes IMZ™,
para proporcionar ancoragem intra-oral ortodôntica em pacientes adultos parcialmente edêntulos, sendo, posteriormente, esses mesmos implantes utilizados como pilares para dentaduras parciais fixas.
Roekel (1990) descreveu o caso clínico de um paciente com 22 anos que recebeu implantes Bränemark servindo como ancoragem para facilitar a mecânica ortodôntica de Edgewise e posteriormente como base para próteses metalocerâmicas.
Haanaes et al. (1991) relataram três casos clínicos de pacientes com segmentos posteriores edêntulos, onde foram aplicados implantes de titânio de dois estágios como ancoragem ortodôntica para a correção dos terceiros molares impactados, com força de 2,5 N (mais ou menos 250 g) e posteriormente como suporte de pontes. O tempo de cicatrização foi de três meses na mandíbula e seis na maxila para expor no segundo tempo cirúrgico.
Odman et al. (1991) estudaram os efeitos de implantes osseointegrados no desenvolvimento vertical dento-alveolar de porcos em crescimento. Os achados clínicos e radiográficos encontrados mostraram que os implantes se comportaram como se fossem dentes anquilosados. Neste sentido, é de se esperar a mesma reação em humanos, indicando assim, que as fixações não devem ser instaladas até que a dentição permanente esteja completa.
Higuchi & Slack (1991) avaliaram a eficiência do uso de implantes osseointegráveis de titânio como unidades de ancoragem em pacientes adultos, para alcançar movimentos ortodônticos. Para tanto, selecionaram sete pacientes adultos, nos quais instalaram implantes de 10 mm de comprimento na
região de terceiro molar na mandíbula de seis pacientes e na região de primeiro molar de um paciente com molares mandibulares perdidos. Após quatro a seis meses de implantação, os implantes foram abertos e colocados abutment com coroas de resina e bráquete. Os autores concluíram que todos os 14 implantes colocados permaneceram estáveis durante o tratamento, indicando assim que ancoragem rígida intra-oral com uso de forças ortodônticas é possível para facilitar o movimento dentário unidirecional na ausência de ação recíproca.
Odman et al. (1994) selecionaram nove pacientes adultos parcialmente edêntulos, com idade média de 47 anos (variando entre 17 e 64 anos) e instalaram 23 implantes osseointegrados do Sistema Bränemark, que foram usados como ancoragem ortodôntica, para realizar os seguintes movimentos ortodônticos: inclinação, torque, intrusão, extrusão e aqueles movimentos associados com movimentos de corpo. Os implantes permaneceram em posição quando ortodonticamente carregados com os vários movimentos dentários, sem diminuir a perda óssea marginal. Após o tratamento completo, as fixações serviram como abutments para construções protéticas permanentes. Com base nos resultados, os autores concluíram que os implantes são apoios úteis no tratamento ortodôntico, especialmente em casos com grande número de dentes ausentes, onde não se poderia tratar sem ancoragem com implantes.
Schweizer et al. (1996) apresentaram casos de pacientes com ausência congênita de dente permanente, lábio leporino com fissura palatina e perdas dentárias, que foram tratados utilizando implantes tanto para ancoragem ortodôntica como para restauração protética. Puderam concluir que uma integração disciplinar entre cirurgião, implantodontista, protesista e ortodontista é uma alternativa importante para a reabilitação oral de vários pacientes e que os implantes utilizados servem tanto para ancoragem ortodôntica como para posterior restauração protética.
Harnick (1996) relatou um caso clínico de uma paciente com 56 anos, problemas periodontais, má-oclusão e ausências dentárias. Foi instalado um implante dentário como ancoragem para corrigir a linha média durante o tratamento ortodôntico e posteriormente foi utilizado para restauração protética. O autor concluiu que os implantes proporcionaram uma unidade de ancoragem fixa para movimento dentário e posteriormente, abutments protéticos.
Drago (1999) descreveu o caso clínico de um paciente com 49 anos, que foi tratado com a colocação de implantes de titânio nos segmentos posteriores edêntulos mandibulares que serviriam primeiramente para ancoragem ortodôntica e posteriormente para próteses metalocerâmicas suportadas pelos implantes. Foram colocados dois implantes de 5,0 x 10,0 mm em cada segmento posterior e deixados quatro meses em cicatrização. Após esse período, foram parafusados healings de duas peças e colocadas bandas com tubos nos implantes para retruir os dentes anteriores inferiores, juntamente com elásticos 3/16” entre os implantes e os dentes anteriores. A duração do tratamento ortodôntico foi de 12 meses. Completado o tratamento ortodôntico, foram confeccionadas duas próteses parciais fixas de três elementos usando dois implantes como retentores. Os autores concluíram que os implantes
osseointegrados podem ser muito úteis como ancoragem ortodôntica e como estrutura reabilitadora, sendo considerados seguros, previsíveis e duráveis.
Com o advento dos implantes na Ortodontia, houve melhora na ancoragem tanto ortopédica como ortodôntica, podendo ser utilizados posteriormente como abutments protéticos, reabilitando assim o paciente parcialmente edêntulo (Block & Hoffman, 1995; Costa et al., 1998; Drago, 1999; Garib et al, 2007; Haanaes et al., 1991; Higuchi & Slack, 1991; Kanomi, 1997; Kraut et al., 1989; Nergiz et al., 1998; Odman et al., 1988; Odman et al., 1994; Roberts et al., 1990; Schweizer et al., 1996; Shapiro & Kokich, 1988; Stean, 1993; Tavares, 2001; Turley et al., 1980; Turley et al., 1988; Wehrbein & Merz, 1998; Wehrbein et al., 1997; Wehrbein et al., 1999).
Mattews (1993); Roberts et al. (1994); Trisi & Rebaudi (2002) utilizaram os implantes osseointegrados em pacientes adultos parcialmente edêntulos, somente com a finalidade de ancoragem ortodôntica e ortopédica, para a realização de movimentos como retração, distalização, inclinação, verticalização, intrusão e extrusão, sendo que, após a realização desses movimentos, os implantes eram retirados.
Achados clínicos e radiográficos mostraram que os implantes se comportam como se fossem dentes anquilosados, indicando que as fixações não devem ser instaladas até que a dentição permanente esteja completa (Kokich,1999; Odman et al., 1991).
2.8 IMPLANTES PALATINOS
Block & Hoffman (1995) propuseram um novo sistema com design diferente para promover a ancoragem ortodôntica. Trata-se de um disco texturizado revestido com hidroxiapatita de um lado, e um parafuso do outro (onplante). O onplante foi colocado no palato de cachorros e macacos e conectado ao dente por meio de barras transpalatinas, para ancoragem máxima durante os movimentos ortodônticos. Os autores concluíram que os onplantes são suficientemente ancorados para suportarem 11 onças e 160 g de força e promovem ancoragem satisfatória na movimentação de dentes, sem perda da estabilidade do parafuso, tornando-se bastante efetivos para ancoragem máxima.
Wehrbein & Merz (1998) publicaram um relato com objetivo de elucidar aspectos do uso de implantes palatinos na terapia ortodôntica utilizando como exemplo o Straumann Orthosystem™.
Relataram dois casos clínicos utilizando-se um implante palatino como ancoragem ortodôntica. Nos dois casos, os implantes foram utilizados com sucesso e os objetivos dos tratamentos alcançados. Os autores ressaltaram que a utilização de implantes como ancoragem ortodôntica traz benefícios tanto para o ortodontista, como para o implantodontista e o paciente, não havendo necessidade do uso de ancoragem extra-oral ou intra-oral. A ancoragem é totalmente controlada, graças ao comportamento previsível dos
dentes suportados pelo implante e, no pior dos casos, a perda de ancoragem será de aproximadamente 1 mm, pela deformação da barra transpalatina.
Wehrbein et al. (1999) conduziram um estudo com o objetivo de avaliar a capacidade de ancoragem do implante Orthosistem™ colocado no palato para reforçar a ancoragem dentária. Para isso,
utilizaram uma amostra composta por nove pacientes entre 15 e 35 anos, portadores de má-oclusão de classe II. O tratamento proposto previa a extração dos primeiros pré-molares superiores com retrusão dos dentes anteriores. Cada paciente recebeu um implante medindo 3,3 mm de diâmetro por 4 ou 6 mm de altura, dependendo da quantidade de osso vertical, colocados no centro da região anterior do palato. Após um período de cicatrização de três meses foram instaladas barras transpalatinas nos segundo pré-molares, conectando-os ao palato, e iniciada a retração anterior. Os autores concluíram, com base nos resultados obtidos, que a colocação e a remoção dos implantes são simples. Além disso, os implantes se mantiveram estáveis durante o tratamento e a perda de ancoragem foi pequena se comparada com a quantidade de retrusão conseguida; sendo a deformação da barra palatina, a causa mais provável dessa perda. Com a utilização desta técnica, o tempo de tratamento é menor e elimina a dependência da adição de sistemas de ancoragem intra-oral ou extra-oral.
Celenza & Hochman (2000) relataram dois meios de ancoragem ortodôntica; direta e indireta. A ancoragem direta utiliza a força aplicada sobre um implante que possui uma coroa protética, já a ancoragem indireta é utilizada para estabilizar unidades dentais específicas, como os Onplants e
Orthoimplants, sendo o primeiro um implante sub-periosteal e o segundo um verdadeiro implante
endósseo, com diâmetros de 3,3 x 4 ou 6 mm colocados na região palatal e sob carga somente após três meses de cicatrização. Os autores concluíram que os Onplantes suportam forças para movimentos ortodônticos, sem perda da estabilidade do parafuso e são efetivos para ancoragem máxima. Feldmann e Bondemark (2008) relataram ser o implante tipo Orthoimplant superior ao tipo Onplant quando ligados à barra transpalatina.
Bezerra et al. (2003) descreveram a utilização de implantes osseointegrados na região da sutura palatina mediana ou paramediana, por meio da seqüência de planejamento cirúrgico-radiográfico com ajuda de um set-up ortodôntico, com intuito de prever a localização final dos dentes e prover guias radiográficas e cirúrgicas para a correta inserção do implante com ajuda de traçados cefalométricos preditivos, afim de obterem uma ancoragem máxima ortodôntica.
Garib et al. (2007) apresentaram um método para a expansão ortopédica da maxila, na dentadura permanente, utilizando implantes como ancoragem. Foram implantados dois implantes de titânio na região anterior do palato, e um parafuso Hyrax adaptado de modo que a expansão ancorou-se nos implantes e nos primeiros molares permanentes. Com o experimento laboratorial em crânio seco, os autores constataram que o procedimento apresentou-se anatômica e operacionalmente viável. Os implantes suportaram a força gerada pela ativação do parafuso expansor, levando a separação transversal das hemimaxilas, reduzindo assim, o custo periodontal dos procedimentos convencionais de expansão.
Feldmann & Bondemark (2008) avaliaram e compararam a capacidade de ancoragem ortodôntica de quatro sistemas de ancoragem durante o nivelamento, alinhamento e fechamento de espaço após a extração de pré-molares. Cento e vinte pacientes foram tratados utilizando quatro sistemas de ancoragem: Onplant, implantes Orthosystem™, Arco Extra-Bucal e barra transpalatina. Os molares
maxilares permaneceram estáveis durante o alinhamento e nivelamento nos grupos tratados com
Onplant, Orthosystem™ e Arco Extra-Bucal, sendo que nos casos tratados com barra transpalatina, houve
perda de ancoragem. Durante a fase de fechamento de espaço, os molares permaneceram estáveis nos grupos com Onplant e Orthosystem™. Os autores concluíram, com base nos resultados encontrados, que
os grupos tratados com Onplant e Orthosystem™ tiveram sucesso significantemente maior quando
comparados ao tratamento com barra transpalatina e Arco Extra-Bucal. Quando comparados entre si, houve mais problemas técnicos com Onplant do que com Orthosystem™.
Recentemente, implantes especiais, sem objetivo restaurador protético, têm sido introduzidos no tratamento ortodôntico como ancoragem temporária; são os mini-implantes, mini-parafusos, mini-placas e
onplantes que podem ser utilizados em regiões com pouca espessura óssea.
Esses implantes são facilmente instalados e removidos, promovendo ancoragem máxima e facilitando o plano de tratamento em pacientes adultos. Uma das diferenças entre esses implantes utilizados somente com finalidade ortodôntica e os usados para ancoragem e posteriormente para reabilitação protética é o custo menor para o paciente, tempo de tratamento menor, uma vez que a aplicação de força é praticamente imediata.
2.9 IMPLANTES RETROMOLARES
Roberts et al. (1994) relataram a viabilidade de ancoragem com implantes na região retromolar para fechar o espaço edêntulo, conseqüente de perda prematura do primeiro molar mandibular. Os autores descreveram o caso clínico de um paciente com 34 anos, mutilado que possuía má-oclusão de classe I, associada à perda do primeiro molar direito maxilar e do primeiro molar esquerdo mandibular. Foi traçado um plano de tratamento que consistiu na colocação de um implante 3,75 x 7,0 mm Bränemark na região retromolar, 5 mm distal ao terceiro molar mandibular. Após cinco meses de cicatrização foi feita a reabertura, sendo tracionado com elástico em cadeia até o fechamento do espaço. No final do tratamento, o implante foi retirado. Os autores concluíram, com base no caso clínico descrito, que a ancoragem retromolar é um procedimento clínico viável que produz um resultado estável, consistente com a saúde dental em longo prazo. Implantes retromolares apresentam-se como uma fonte efetiva e segura de ancoragem óssea, improvável de ser perdida por cargas ortodônticas.
3 MINI-IMPLANTES
O material mais utilizado na confecção dos implantes, sejam osseointegrados ou mini-implantes, é o titânio puro (Aronson et al., 1990; Di Matteo et al., 2005; Drago, 1999; Fávero et al., 2002; Haanaes et al., 1991; Higuchi & Slack, 1991; Odman et al., 1988; Odman et al., 1994; Roberts et al., 1989; Wehrbein & Diedrich, 1993), que possui excelente resistência à fratura e tração, capacitando-o para a suportar cargas mastigatórias e forças ortodônticas.
Kanomi(1997) relatou que muitas vezes os implantes dentais convencionais podem somente ser colocados nas regiões edêntulas e retromolar. Mini-implantes fazem a ancoragem ortodôntica e podem ser colocados em qualquer área do osso alveolar, até mesmo no osso apical. O autor descreveu um caso clínico de uma paciente com 44 anos, que apresentava extrusão dos incisivos inferiores. O tratamento proposto foi a intrusão dos incisivos com a utilização de mini-implantes como ancoragem ortodôntica. Foram colocados três implantes no osso alveolar, um deles, 2 a 3 mm abaixo do ápice da raiz do incisivo central inferior e os outros dois nas regiões dos segundos pré-molares inferiores para futura retração. A ativação foi feita com ligadura elástica e amarrilho ligando o implante ao bráquete do incisivo. Após quatro meses os incisivos inferiores haviam sido intruídos 6 mm, não sendo encontradas patologias nem reabsorções radiculares. O autor concluiu que a técnica utilizada no caso clínico proporcionou uma cicatrização rápida, com instalação e carga imediata dos mini-implantes, além da fácil remoção, pois, não osseointegram, não prejudicando a higiene oral e podendo ser submetidos com sucesso a forças de tração horizontal, auxiliando na intrusão, retração, extrusão e distalização dos dentes.
Wehrbein et al. (1997) realizaram um estudo experimental em cachorros, objetivando investigar os efeitos em longo prazo da aplicação de força ortodôntica, sobre a estabilidade e sobre o osso ao redor dos mini-implantes colocados em regiões com altura de osso reduzida. Para esse estudo foram utilizados oito mini-implantes Bonefit™ com 6 x 4 mm (quatro em cada animal), colocados em uma área edêntula, e dois (um por animal) colocados na sutura palatina. Após um período de cicatrização de oito semanas, os dois grupos de implantes foram submetidos à aplicação de forças contínuas com uma barra transpalatina
e molas de tração de nitinol com magnitude de 2 N por 26 semanas. O terceiro grupo serviu como controle. Avaliações histológicas e medições clínicas revelaram ausência de deslocamento dos implantes. Esses resultados sugeriram que mini-implantes de titânio colocados no osso alveolar e na sutura palatina mantêm sua estabilidade durante um longo período de tensão, podendo induzir a aposição de osso em áreas adjacentes ao implante.
Costa et al. (1998) publicaram um relato objetivando apresentar o mini-implante como alternativa na ancoragem ortodôntica, visando demonstrar sua aplicação em vários tipos de movimentos dentários e possíveis locais onde poderiam ser colocados. Para tanto, estudaram 14 pacientes e 16 mini-implantes de titânio que mediam 2 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento. Os mini-implantes foram colocados em áreas diferentes da maxila e da mandíbula, sendo sua localização dependente do movimento desejado. Todos os mini-implantes receberam carga imediata, sendo que, dois dos 16 mini-implantes foram perdidos antes do término do tratamento. Os autores concluíram que os mini-implantes são uma alternativa aos implantes convencionais, onplantes e mini-placas, sendo utilizados com sucesso como ancoragem nos movimentos de retração, intrusão, extrusão e protrusão, tanto de dentes anteriores, como de dentes posteriores.
Kyung et al. (2003) desenvolveram um mini-implante de titânio estreito, o Absoandor™ que tem
uma cabeça com formato button e um orifício para ligaduras e elásticos. O seu diâmetro pequeno permitiu a sua inserção em várias áreas da maxila e mandíbula que eram previamente não disponíveis, bem como entre as raízes dos dentes adjacentes. O mini-implante é formado em diâmetros de 1,2 a 1,6 mm para diferentes tarefas e posições, podendo suportar forças de até 450 g. Pela osseointegração não totalmente completa, não ocorre a união osso-implante, podendo ser removido facilmente após a sua função de ancoragem.
Moreira & Lenharo (2003) descreveram uma nova opção de barras transpalatinas usadas como ancoragem ortodôntica, onde um mini-implante Osseotite™ é instalado no palato e carregado 48 horas após sua implantação, dando estabilidade primária ao implante em um primeiro momento. A barra fundida em cromo-cobalto deve oferecer uma ancoragem máxima, sem que sofra deformações quando submetidas às forças ortodônticas.
Teixeira & Escóssia Júnior (2004) apresentaram um caso clínico de uma paciente do gênero feminino, com 36 anos, que necessitava de tratamento ortodôntico com inclinação distal do elemento 37, mesializado pela ausência do 36. Optaram pela instalação de um mini-implante de 1,2 mm de espessura por 10 mm de comprimento na região retromolar para tracionamento e desinclinação distal do dente 37. Após duas semanas de instalação do mini-implante, procederam com a ativação deste, tracionando-se o elemento em questão com elástico em corrente, exercendo força aproximada de 100 a 150 g. O elástico foi trocado em intervalos de três a quatro semanas. Passados três meses do início do tratamento, conseguiram verticalizar o dente 37, criando espaço para instalação de um implante na região do 36. O elemento 37 sofreu uma ligeira extrusão indesejada que, segundo os autores, poderia ter sido evitada ou amenizada se o implante tivesse sido instalado mais apical à coroa do dente tracionado.
Di Matteo et al. (2005) estabeleceram um método para a verticalização de molares inferiores inclinados para mesial, utilizando ancoragem com mini-implantes colocados na região de linha oblíqua externa da mandíbula. Selecionaram, para isso, três pacientes com idade entre 40 e 48 anos, apresentando molares mesialmente inclinados e distalmente posicionados às áreas edêntulas. Mini-implantes de titânio foram instalados bilateralmente e, uma semana após, foram aplicadas cargas ortodônticas com forças elásticas até a completa verticalização dos dentes.
Bianchi et al. (2006) revisaram a literatura existente sobre o uso de mini-implantes (mini-placas e parafusos) usados como ancoragem ortodôntica. Para elucidar a técnica, descreveram um caso clínico onde foram utilizados mini-implantes (dois parafusos de 1,8 x 8 mm) para a intrusão dos primeiros molares direito e esquerdo em uma paciente com 39 anos, que pela falta dos dentes antagonistas inferiores teve os molares superiores extruídos. Após seis meses de tratamento ortodôntico, os molares foram completamente nivelados utilizando forças ortodônticas. Os parafusos foram removidos com o passar de dois meses de contenção, após o término da Ortodontia. Os resultados demonstraram que o uso de mini-implantes para a ancoragem ortodôntica com vista à intrusão de dentes, apresentou-se como um método eficaz.
Sohn et al. (2008) descreveram as vantagens do tratamento com a utilização de mini-implantes como meio de ancoragem ortodôntica, como: ser um procedimento cirúrgico simples, de custo menos elevado, carga imediata e ter a possibilidade de poderem ser colocados em qualquer área do osso alveolar. Os autores demonstraram casos de pacientes tratados com a intrusão de molares extruídos e verticalização de molares inclinados, com o controle de ancoragem obtida com a inserção cirúrgica de mini-implantes de titânio no osso alveolar e carga imediata.
Os mini-implantes podem ser instalados em diferentes áreas de acordo com o tipo de movimento desejado, no entanto a instalação desse sistema no palato para a retração de dentes anteriores parece ser uma boa alternativa para os ortodontistas em pacientes adultos não colaboradores.
4 DISCUSSÃO
Celenza & Hochman (2000) ressaltaram que implantes osseointegráveis podem ser largamente utilizados em Ortodontia, até mesmo para os casos de movimentos dentários complexos (Kokich, 1999), proporcionando ancoragem ortodôntica e ortopédica, reduzindo a mecanoterapia ortodôntica, além de não necessitarem da colaboração dos pacientes com uso de dispositivos extra-orais. Para Trisi & Rebaudi (2002), a terapia ortodôntica é facilitada e estimulada pelo uso de implantes, induzindo a adaptação óssea fisiológica, ativação da modelagem e remodelação do sítio periimplantar.
As vantagens do uso de implantes com finalidade ortodôntica são: retrair e alinhar os dentes, fechar os espaços edêntulos onde a prótese não é necessária, corrigir a linha média e espaços de dentes anteriores, restabelecer posição adequada ântero-posterior e médio-lateral dos pilares de molares mal posicionados, intruir e extruir dentes, corrigir a relação oclusal reversa, corrigir a relação de mordida aberta, fornecer estabilidade para o dente com suporte ósseo reduzido, protruir ou retruir um arco ou dentição inteira, e, fornecer ancoragem para movimento ortopédico (Goodacre et al., 1997).
Os implantes osseointegrados podem servir como ancoragem para facilitar movimentos ortodônticos e ortopédicos, fornecendo ancoragem intra-oral com estabilidade, biocompatibilidade e conforto (Mattews, 1993). Com a colocação de um implante de titânio na região posterior de pacientes com ausência de dentes posteriores sem suporte ósseo e quando apresentam inclinação mesial do terceiro molar, pode-se proporcionar excelente ancoragem para mover os dentes remanescentes dentro do arco (Shapiro & Kokich, 1988).
Alguns autores ressaltam que o uso de implantes para ancoragem ortodôntica pode produzir posições dentárias pré-protéticas superiores por meio de uma boa localização e angulação dos implantes com um planejamento cuidadoso, auxiliado por uma duplicação de modelos, set-up ortodôntico em cera e montagem em articulador, para que sejam definidas as posições protéticas (Fávero et al., 2002; Goodacre et al., 1997; Kokich, 1999; Smalley et al., 1988; Stean, 1993). Dentre as desvantagens, tal modalidade de tratamento apresenta aumento no tempo de tratamento, levando-se em consideração o período de osseointegração, aumento do custo e, além disso, o osso disponível, em casos onde ocorreu perda óssea, pode criar dificuldade na instalação do implante (Goodacre et al., 1997). Complementando
essa afirmativa, Fávero et al. (2002) relatou que a desvantagem apresentada por este tipo de implante é o período de cicatrização que faz-se necessário antes da carga ortodôntica, que varia de quatro a seis meses em humanos. Contudo, se o implante for somente para uso ortodôntico, não há necessidade de grandes tempos de cicatrização porque a estabilidade primária é suficiente.
Kanomi(1997) relatou que muitas vezes os implantes dentais osseointegrados podem somente ser colocados nas regiões edêntulas e retromolar. Em contrapartida, mini-implantes fazem a ancoragem ortodôntica e podem ser colocados em qualquer área do osso alveolar, até mesmo no osso apical.
A maioria dos autores que usaram os mini-implantes de titânio concordam que o tamanho deve ser de 4 a 6 mm de comprimento por 2 a 4 mm de largura (Turley et al., 1988; Wehrbein & Merz, 1998), com o tempo de cicatrização variando de 48 horas (Moreira & Lenharo, 2003) a dois meses (Wehrbein & Merz, 1998) ou, até mesmo, com carga imediata (Costa et al., 1998).
Dentre as vantagens apresentadas pelo mini-implante, estão: ser um procedimento cirúrgico simples, de custo menos elevado, carga imediata e ter a possibilidade de poderem ser colocados em qualquer área do osso alveolar (Sohn et al., 2008). Além disso, Kanomi (1997) ressaltou que esse tipo de implante é de fácil remoção, pois, não osseointegram, não prejudicando a higiene oral e podendo ser submetidos com sucesso a forças de tração horizontal, auxiliando na intrusão, retração, extrusão e distalização dos dentes.
A perda de ancoragem apresentada em alguns estudos tem como causa provável a deformação da barra transpalatina muitas vezes associada ao sistema de ancoragem máxima (Wehrbein et al., 1999) podendo tal problema ser contornado por uma barra palatina fundida em cromo-cobalto (Moreira & Lenharo, 2003).
5 CONCLUSÃO
Com base na revisão e discussão da literatura, pode-se sugerir que:
1. Alto índice de sucesso tem sido alcançado na aplicação de forças ortodônticas com a utilização de implantes osseointegrados para alcançar movimentos dentários, pois, estes fornecem ancoragem intra-oral com estabilidade, biocompatibilidade e conforto, sendo melhores adaptados para lidar com forças axiais;
2. Uma grande vantagem é que os implantes osseointegrados, nos casos de pacientes parcialmente edêntulos, além de poderem ser utilizados como uma ancoragem ortodôntica, posteriormente
podem ser utilizados como ancoragem para coroa ou prótese fixa, necessitando ser bem posicionados para que não haja problemas na oclusão final do paciente;
3. Uma desvantagem que a ancoragem por meio de implantes osseointegrados apresenta é o período de cicatrização que faz-se necessário antes da carga ortodôntica, que varia de quatro a seis meses;
4. Uma das limitações, muitas vezes, encontrada, é que os implantes osseointegrados podem somente ser colocados nas regiões edêntulas e retromolar. Nesses casos, pode-se lançar mão da utilização de mini-implantes, que fazem a ancoragem ortodôntica e podem ser colocados em qualquer área do osso alveolar, até mesmo no osso apical;
5. Os mini-implantes apresentam como vantagem o procedimento cirúrgico simples, de custo menos elevado, as possibilidades de carga imediata e de serem colocados em qualquer área do osso alveolar, além de serem de fácil remoção devido ao fato de não osseointegrarem;
6. Os mini-implantes apresentam-se como uma alternativa aos implantes osseointegrados, onplantes e mini-placas, podendo ser utilizados com sucesso como ancoragem nos movimentos de retração, intrusão, extrusão e protrusão, tanto de dentes anteriores, como de dentes posteriores.
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