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Cirurgia Assistida por Computador -
Relato de caso clínico
Computer-Assisted Surgery - A clinical report
Giovanni de Almeida Prado Di Giacomo* Jorge Vicente Lopes da Silva**
Ailton Santa Bárbara*** Bruno Cassaro Dal´Ava**** Camila Magri Altran***** Rodrigo Tadashi Martines****** Gilberto Alonso*******
* Pós-Graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM; Mestre em Implantodontia pela Unisa; Pesquisador Associado do CenPRA - Centro de Pesquisa Renato Acher (Projeto Promed).
** Mestre em Engenharia Elétrica pela Unicamp; Coordenador da Divisão de Desenvolvimento de Produtos CenPRA. *** Doutor em Engenharia Mecânica Unicamp – CenPRA.
**** Engenheiro de Computação do CenPRA.
***** Mestranda em Odontologia pela São Leopoldo Mandic.
****** Mestre em Implantodontia pela Unisa e professor do curso de Especialização em Implantodontia da EAP-APCD - Jd. Paulista ******* Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem - Unifesp/EPM.
RESUMO
O sucesso das reabilitações orais suportadas por implantes requer um planejamento protético e cirúrgico cuidadoso. Recentemente sistemas computacionais associados à tecnologia de prototipagem rápida são utilizados como uma importante ferramenta otimizando os resultados e reduzindo o tempo cirúrgico. Neste processo primeira-mente confecciona-se uma guia radiográfica com objetivo de transferir as informações protéticas e do contorno gengival para a tomografia computadorizada (TC). Os dados da TC são abertos em software de planejamento cirúrgico onde podemos visualizar tridimensionalmente as coroas nos espaços protéticos. Conciliando esta informação com a imagem do relevo ósseo instalam-se virtualmente os implantes. Baseado neste projeto confecciona-se a guia cirúrgica pela técnica de prototipagem rápida (PR) adequada a cirurgia sem retalho gengival. Este artefato direciona as fresas cirúrgicas durante as perfurações dos tecidos.
Relataremos um caso clínico com a instalação de três implantes utilizando cirurgia sem retalho gengival, software de planejamento cirúrgico e guia cirúrgica em pro-totipagem rápida.
Unitermos - Implante dentário; Cirurgia assistida por computador; Tomografia computadorizada por raios-x; Guia cirúrgica.
ABSTRACT
The success of oral rehabilitations supported by implants demands a careful prosthetic and surgical planning. Recently computer systems associated to rapid prototyping technology are used as important tools to improve the results and reduce the surgical time. In this process first radiographic template is made with the objective of transferring the gingival tissue outline and the prosthetic information to the computer tomography. The CT data is open in surgical planning software where we can visualize tri-dimensionally the crowns in prosthetic space to be rehabilitated. Joining this information with the image of the bone surface, the implants are virtually placed. Based on this project, the surgical guides are made using the rapid prototyping technique adapted to the minimally invasive surgery. This template guides the surgical drills during the surgery. In this article we describe a clinical case of three implants placements using flapless surgery, the planning software and surgical guides.
Key Words - Dental Implantation; Surgery Computer-Assisted; Computerized Tomography; Surgical template.
Recebido em: dez/2006 Aprovado em: jul/2007
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Introdução
O planejamento protético-cirúrgico cuidadoso é im-prescindível para obtenção de melhores resultados estéticos e funcionais na reabilitação1. A manipulação dos tecidos moles e técnicas de enxertia ou regeneração óssea guiada fazem parte dos procedimentos diários do implantodontista2.
Sistemas computacionais e guias cirúrgicas feitas a partir da técnica de prototipagem rápida (PR) demonstram ser um promissor recurso na Implantodontia. Com estes sistemas, o planejamento cirúrgico é realizado em ambiente 3D, proporcionando melhor visualização da área cirúrgica com imagens dos planos axial, paraxial e panorâmico3-6.
O uso da guia radiográfica é imperativo para esta avaliação cirúrgica, acrescentando o elemento protético nas imagens tomográficas7-11.
Atualmente temos: cirurgia de implante com mínima invasão(Minimally Invasive Implant Surgery – MIIS)12 ou sem retalho gengival e cirurgia com auxílio de computador (Computer -Aided Implant Surgery - Cais). Estas técnicas são independentes, mas sua combinação pode trazer grandes vantagens. A cirurgia de implante com mínima invasão reduz a experiência de dor e o desconforto do paciente13-14.
A partir de um estudo in vitro alguns autores15 rela-taram que a cirurgia de implante é otimizada com uso de sistema computadorizado quando comparada com guias tradicionais.
Pesquisadores16 utilizaram o sistema Oralim (Medi-cine NV, Belgium) de planejamento cirúrgico em Implan-todontia, com instalação de prótese imediata baseado nos dados da Tomografia Computadorizada (TC). Com o uso de guia cirúrgica feita a partir deste planejamento e fixada sobre a gengiva, o cirurgião fez as perfurações e instalação dos implantes. Segundo os autores, o sistema interativo de imagem computacional propicia um preciso planejamento, que possibilita a fabricação da prótese antes da cirurgia, sig-nificando um grande avanço na Implantodontia. Utilizando o mesmo sistema, outros autores17 reportaram resultados encorajadores.
Alguns autores18 utilizaram o sistema Teeth-In-An-Hour (Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden), de plane-jamento cirúrgico por computador, guias cirúrgicas feitas pela técnica de prototipagem rápida e instalação da prótese imediata em uma hora. Da amostra, 24 pacientes foram acompanhados por 12 meses e não houve perda de prótese fixa ou de implantes.
Outros autores3 avaliaram a utilização de guias ci-rúrgicas feitas pela técnica de prototipagem rápida para colocação de implantes. A avaliação foi feita através da sobreposição das imagens dos implantes no planejamento promovido pelo software SimPlant (Materialise - Bélgi-ca) e as imagens dos implantes geradas a partir da TC
pós-operatória. Foram utilizados seis conjuntos de guias cirúrgicas com a colocação de 21 implantes. Os autores concluíram que o sistema cumpre sua função na orien-tação do posicionamento dos implantes, mas necessita de melhorias principalmente em relação à estabilidade das guias suportadas em um pequeno segmento do arco dental e a relação custo-benefício deve ser levada em consideração.
Utilizando software de planejamento cirúrgico, apre-sentaremos um caso clínico que envolve a instalação de im-plantes, guias cirúrgicas feitas pela técnica de prototipagem rápida e cirurgia sem retalho gengival.
Relato de Caso Clínico
Paciente MS do sexo feminino, 56 anos, edêntula parcial, não fumante, com indicação de reabilitação protética do arco inferior com a utilização de implantes nas regiões dos dentes 36, 45 e 46.
Feita anamnese, a avaliação clínica e adequação oclusal, iniciou-se o planejamento protético com encera-mento diagnóstico. Este modelo foi duplicado para posterior confecção de moldeiras em acetato (BioArte Equipamentos Odontológicos Ltda., com 1,0 mm de espessura) através do aparelho Vacuoforme(BioArte Equipamentos Odontológicos Ltda.). A moldeira envolveu todo o arco dental.
Os espaços edêntulos da moldeira, incluindo as regiões gengivais das áreas de interesse cirúrgico, foram preenchidos com uma mistura de 90% de resina acrílica (copolímero metil metacrilato auto polimerizante, JET
-Figura 1 Guia radiográfica. Figura 2 Guia radiográfi-ca em posição.
Artigos Odontológicos Clássico) e 10% em peso de sulfato de bário (Fórmula e Ação - Farmácia de Manipulação). A paciente utilizou esta guia durante o exame de tomografia computadorizada (Figuras 1 e 2).
A guia radiográfica apresenta radiopacidade suficiente para demarcar as coroas dentais e o contorno gengival na imagem gerada pela tomografia computadorizada volumétri-ca (Newton 3G -IsoOrthographic Radiologia Odontológivolumétri-ca). Os dados das imagens foram armazenados no protocolo Dicom (Digital Imaging and Communications in Medicine) em Compact Disk (CD).
Planejamento cirúrgico
Os arquivos foram abertos em software de planeja-mento cirúrgico em Implantodontia. O volume foi segmenta-do no sentisegmenta-do de remover os tecisegmenta-dos moles para visualização dos tecidos ósseo e dental.
Com este software podemos visualizar as imagens em 3D, cortes paraxiais, vistas panorâmica e oclusal. Desta forma a tela do computador fica dividida em quatro janelas, permitindo a visualização e manipulação em tempo real nos diferentes planos (Figura 3). A seleção do comprimento, diâmetro e o posiciona-mento dos implantes virtuais nos cortes paraxiais foram feitos através do mouse. As concavidades feitas nas regiões centrais das faces oclusais dos dentes da guia radiográfica ditaram o melhor corte paraxial para a colocação dos implantes virtuais.
Após conclusão do planejamento, os dados foram convertidos em formato *.stl (Standard Triangle Language). Estes arquivos foram enviados ao CenPRA (Centro de Pes-quisa Renato Acher – Ministério da Ciência e Tecnologia) para criação da guia cirúrgica. Com ferramentas CAD, imagens da guia radiográfica e dos implantes virtuais confeccionou-se a guia cirúrgica virtual. Seu desenho foi concebido de acordo com as características anatômicas do caso (Figuras 4 e 5).
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Guia cirúrgica
Com a utilização da tecnologia de sinterização seletiva a laser - Sinterstation 2000 da 3D Systems foi produzida a guia cirúrgica em poliamida (Figura 6).
Neste planejamento utilizamos uma guia cirúrgica dento-mucossuportada, com apoios nas incisais dos incisivos e bilateralmente no tecido gengival das regiões de interesse cirúrgico. Os apoios posteriores foram definidos pela confor-mação da parte côncava da guia radiográfica (Figura 7).
As distâncias entre o platô da guia cirúrgica virtual até o ápice do implante foram mensuradas para determinar o comprimento de trabalho (Figura 8).
Nesta guia foram inseridos cilindros metálicos con-cêntricos com diâmetros correspondentes ao sistema de implante utilizado (Figura 9).
Figura 3
Tela do software de planejamento cirúrgico.
Figuras 4 e 5 Em amarelo a projeção dos implantes e em laranja guia cirúrgica. Figura 6 Guia cirúrgica sem os cilindros metálicos.
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Cirurgia
A paciente foi medicada com 2 g de amoxicilina e 4 mg betametasona uma hora antes da cirurgia e dois bochechos diários com digluconato de clorexidina a 0,12% iniciando-se 24 horas após a cirurgia por 14 dias. A antissepsia pré-opera-tória da mucosa bucal foi feita com bochecho de digluconato de clorexidina a 0,12% e da epiderme com digluconato de clorexidina a 2% através de embrocamento.
Após a anestesia, a guia cirúrgica foi utilizada para de-marcar o tecido gengival. Nestas regiões o tecido foi removido com a utilização de punch rotatório. Reposicionada a guia, ini-ciou-se as fresagens. Os cilindros metálicos concêntricos foram retirados de acordo com os diâmetros das fresas (Figuras 9 e 10). Após as perfurações, a guia foi removida e três implantes (Replace Select - Nobel Biocare) com 4,3 mm de diâmetro e 10,0 mm de comprimento foram instalados e houve a imediata fixação dos cicatrizadores (Figuras 11 e 12).
O paciente não apresentou edema e nem relatou desconforto no pós-operatório imediato.
Figuras 11 e 12 Cirurgia concluída com a colocação dos cicatrizadores. Figura 7
Imagem da guia radiográfica em amarelo e do implante virtual em vermelho. Figura 8 Mensuração do comprimento de trabalho. Figura 9 Guia cirúrgica com cilindros metálicos. Figuras 9 e 10 Fresagem com uso da guia cirúrgica.
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Discussão
O uso de sistemas CAD/CAM nas suas diferentes formas3-4,6,14-22 associados ou não às técnicas com mínima invasão12-14,18,23-24 podem ser rapidamente incorporados ao dia-a-dia dos cirurgiões-dentistas.
Como a maioria dos implantodontistas não faz uso de guias radiográficas e um menor número não utiliza guias cirúrgicas19, e o fato desse sistema de planejamento estar centrado nas imagens computacionais, faz-se necessária uma adequação dos profissionais. O uso desses sistemas de guias cirúrgicas faz com que o cirurgião esteja confiante no planejamento, já que o sistema não permite alterações transoperatórias23, diferentemente das cirurgias tradicionais, onde as determinações são ditadas pela experiência cirúrgica e pela capacidade de aglutinar as informações radiográficas com os dados clínicos durante todo o ato operatório.
O cirurgião deve estar familiarizado com esta tecnolo-gia, pois existem diferentes tipos e combinações de estruturas para sustentação das guias como: tecido mucoso, dentes e tecido ósseo. Outra variável importante é o comprimento de trabalho das fresas, distância do platô da guia até o ápice do implante. Nos casos em que o paciente apresente restrita abertura bucal, este pode ser um fator limitante.
A acurácia do sistema está diretamente ligada à tec-nologia empregada na produção dos protótipos, na mani-pulação das imagens25 e, fundamentalmente, da fidelidade e acurácia da TC, portando o tomógrafo deve estar calibrado e o radiologista deve seguir um protocolo de aquisição www.cenpra.gov.br/promed26.
No processo de criação da guia virtual procuramos dispor os apoios nos três segmentos do arco, um anterior que proporcionou ancoragem nos incisivos e dois pontos posteriores onde a guia apresentava formato côncavo, abra-çando o rebordo, minimizando a movimentação no plano axial. Neste caso clínico, a guia cirúrgica apresentou boa estabilidade durante as fresagens.
A utilização da guia para perfuração transmucosa propiciou agilização da cirurgia de implante, pois o sistema define o posicionamento, inclinação e profundidade, cabendo a equipe o cuidado com a instrumentação e irrigação. O tem-po cirúrgico é sensivelmente reduzido, tem-pois após a anestesia e adaptação da guia, inicia-se as perfurações, fato também relatado em outros estudos6,24.
A abordagem da cirurgia realizada com auxílio de com-putador pode proporcionar um acesso cirúrgico com mínima invasão na maioria dos casos. Por esta razão, pode modificar de maneira considerável o cenário da Implantodontia.
Conclusão
O uso de software de planejamento cirúrgico, guia cirúrgica produzidas pela técnica de prototipagem rápida, associado à cirurgia sem retalho gengival proporcionou um processo cirúrgico rápido e pouco traumático ao paciente.
Endereço para correspondência:
giovannidi@uol.com.br
O uso desses sistemas de guias
cirúrgicas faz com que o cirurgião esteja
confiante no planejamento, já que o
sistema não permite alterações
transoperatórias
23, diferentemente das
cirurgias tradicionais, onde as
determinações são ditadas pela
experiência cirúrgica e capacidade de
aglutinar as informações radiográficas
com os dados clínicos
durante todo o ato operatório.
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