por tomografia em todos os pacientes. Contatou-se melhora na função do ombro em todos os pacientes no final seguimento.
Tomić, Bumbasirevic, Lesić, Bumbasirević (2006) descreveram a técnica de fixação externa com Ilizarov, utilizada em uma série de 12 pacientes adultos com pseudartrose hipervascular do terço médio da clavícula. Todos os pacientes apresentavam dor e restrição do movimento do ombro no momento da intervenção cirúrgica. A operação foi realizada sob anestesia geral e um fixador externo de tipo Ilizarov foi aplicado por via percutânea sob controle radiográfico, sem incisão na pele ou enxerto ósseo. Os pacientes foram monitorados clínica e radiograficamente por 24 a 96 (média de 45,4) meses. Houve consolidação da pseudartrose em todos os pacientes em um período médio de 75,4 dias (intervalo de 50 a 95 dias). Nove pacientes apresentaram melhora da dor e ganho do arco de movimento do ombro, três pacientes relataram dor durante a elevação do braço. A pontuação dos pacientes na escala de Constant foi 68,8 pontos em média (DP=14,7). Até o final do seguimento, houve três complicações: dois pacientes com infecção superficial dos pinos e um paciente que precisou de reoperação devido à queda e perda da fixação.
Werner, Favre, van Lenthe, Dumont (2007), em um estudo anatômico com seis cadáveres de adultos, analisaram o uso de um retalho músculo-ósseo com base no pedículo vascular do músculo serrátil anterior, para defeitos ósseos da clavícula. A transferência do pedículo simples ou duplo do arco costal permitiu a reconstrução de até 8cm de perda óssea.O relato de um paciente tratado por fixação interna com placa e uso de retalho do arco costal demonstrou consolidação clínica e radiográfica a partir de dez meses após a intervenção cirúrgica. No seguimento final de três anos, o paciente não apresentava dor e havia restabelecido o arco de movimento normal.
3. MÉTODO
As recomendações do Handbook, propostas pela Colaboração Cochrane para desenvolver revisões sistemáticas, foram adotadas como método de realização deste projeto (Higgins, Green 2008). Inicialmente, elaborou-se um protocolo de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina / número 1911/07.
Parte desta revisão foi desenvolvida na Universidade de Manchester, sob orientação e apoio do Bone Joint and Muscle Trauma Group, com auxílio de bolsa de estudo fornecida pela CAPES no sistema PDEE (número do processo 0105082). Cabe salientar que parte desta revisão sistemática foi publicada na Cochrane Library, sendo dois protocolos publicados em 2008 (Apêndices 1; Apêndice 2) e duas revisões sistemáticas em 2009 (Apêndices 3; Apêndice 4).
3.1.
Tipo de estudo
Estudo de revisão sistemática de ensaios clínicos controlados randomizados ou quase-randomizados para o tratamento das fraturas do terço médio da clavícula. A estrutura do estudo seguiu o protocolo proposto pelo Bone Joint and Muscle Trauma Group, que compreende: estratégia de busca dos estudos relevantes, avaliação qualitativa e quantitativa dos estudos incluídos, interpretação dos resultados, formulação da conclusão e métodos para manter a revisão atualizada (Figura 1).
3.2.
Local
Departamento de Ortopedia e Traumatologia / Centro Cochrane Brasil – Universidade Federal de São Paulo.
Cochrane Bone Joint and Muscle Trauma Group – Arc Epidemiology Unit / School of Translational Medicine, The Manchester University - UK.
3.3.
Amostra
3.3.1. Tipos de estudos incluídos
Foram incluídos ensaios clínicos controlados randomizados ou quase-randomizados (método não estritamente randomizado de alocar participantes para o tratamento em função de variáveis como data de nascimento e número de registro hospitalar, entre outras), que compararam duas ou mais intervenções (não cirúrgicas e/ou cirúrgicas) para tratar fraturas ou pseudartrose do terço médio da clavícula.
Não houve restrição em relação à linguagem nos estudos incluídos; artigos submetidos em outro idioma que não o português ou inglês, foram traduzidos para o português.
3.3.2. Tipos de participantes
Foram considerados para inclusão nesta revisão apenas os ensaios clínicos com participantes que se enquadraram nos seguintes critérios:
Pacientes adolescentes, adultos ou idosos;
Pacientes com diagnóstico de fratura de fratura ou pseudartrose do terço médio da clavícula, diagnosticados por meio de avaliações clínicas e de imagem;
3.3.3. Critérios de exclusão
Foram excluídos da revisão os estudos no qual a alocação dos pacientes não foi aleatória (não randomizado) e estudos em que não foram fornecidos dados estatísticos para análise, mesmo após contato com o autor.
Foram excluídos também estudos que avaliaram apenas crianças com idade menor ou igual a dez anos.
3.3.4. Tipos de intervenções
As intervenções avaliadas foram:
Tratamento não cirúrgico da fratura da diáfise da clavícula, incluindo tipoia, enfaixamento, imobilização em oito e ultrassom terapêutico.
Tratamento cirúrgico da fratura e pseudartrose da diáfise da clavícula, incluindo quaisquer tipos de fixação com placa e parafuso e fixação intramedular.
Todas as possíveis comparações entre as estratégias não cirúrgicas e cirúrgicas acima foram consideradas, tanto em intervenções isoladas, como em cointervenções.
3.4.
Tipos de desfechos avaliados
3.4.1. Desfechos primários
Dor, falha do tratamento (requerendo novo tratamento cirúrgico), qualidade de vida/função do ombro.
Os instrumentos mais usados para avaliar os aspectos citados são:
Escala EVA (Escala Visual Analógica) (Revill et al, 1976) para dor;
Questionário SF – 36 (Short Form-36) (Ware, Sherbourne, 1992) para qualidade de vida;
Questionário DASH (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire) (Hudak et al, 1996) para função do membro superior.
Um instrumento comumente utilizado para avaliar a função do ombro é a escala de Constant (Constant, Murley, 1987), que é composta por um sistema de pontuação. Inclui avaliação subjetiva da dor e atividades da vida diária, e avaliação objetiva da amplitude do movimento e força motora.
3.4.2. Desfechos secundários
a) Desfechos de comprometimento funcional e clínico:
Amplitude de movimento do ombro;
Força do ombro;
Aparência estética do ombro;
Satisfação do paciente quanto ao tratamento;
Tempo de reabilitação;
Tempo de retorno às atividades prévias (esporte, trabalho, etc.). b) Desfechos radiográficos:
Tempo de consolidação;
Comprimento / encurtamento e deslocamento clavicular;
Deformidade da diáfise da clavícula;
Pseudartrose sintomática e assintomática. c) Efeitos adversos:
Complicações precoces (desconforto, parestesia dos membros superiores, infecção e/ou deiscência da ferida operatória, etc.);
Complicações em curto prazo (problemas de pele, rigidez, problemas com o material de síntese, migração de implantes, etc.);
Complicações tardias (assimetria dos ombros, hipersensibilidade no calo de fratura, etc.).
d) Dados econômicos:
Admissão hospitalar, tempo de internação, número de atendimentos ambulatoriais e outros custos do tratamento.
3.5.
Estratégia de busca
3.5.1. Buscas eletrônicas
As pesquisas eletrônicas das bases de dados utilizadas foram: o registro especializado de ensaios controlados do Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group, o Registro Central de Ensaios Clínicos da Cochrane (CENTRAL; The Cochrane Library 2009, segundo trimestre); MEDLINE via PubMed (1966 até julho de 2009), EMBASE via OVID-WEB (1988 até julho de 2009), LILACS via Bireme (1982 até julho de 2009). As pesquisas também abrangeram os protocolos de ensaios clínicos atuais em andamento e recentemente completados no Current Controlled Trials - http://www.controlled-trials.com/isrctn/ e na WHO registro internacional de ensaios clínicos - http://apps.who.int/trialsearch/. Não houve restrições com base no idioma ou status da publicação.
Foram utilizados termos descritores e seus sinônimos de busca. Na MEDLINE (PubMed), as duas primeiras fases da estratégia de busca ideal (Higgins, Green, 2008) foram combinadas com o sujeito específico da busca (ver Anexo 1). A estratégia de busca também é apresentada na The Cochrane Library (Wiley InterScience), EMBASE (OVID-WEB), e LILACS (Bireme) (Anexo 1).
3.5.2. Outras estratégias de busca
Os autores também pesquisaram listas de referências de artigos, revisões e livros textos para possíveis estudos relevantes, além de contatarem os membros do Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group e Sociedade Britânica de ombro e cotovelo. A busca por artigos publicados ou não, envolveu os encontros anuais: da Sociedade Britânica de ombro e cotovelo (2001 a dezembro de 2008 - http://www.bess.org.uk/pages/meetings.php), da Associação Americana de Ortopedia e Trauma (1996 a novembro de 2008 - http://www.hwbf.org/ota/am/), da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (http://www.aaos.org/) e da Sociedade Britânica de Trauma (http://www.trauma.org/bts/).
3.6.
Método estatístico
3.6.1. Cálculo do tamanho da amostra
Para realizar o cálculo amostral, utilizou-se uma amostra por conveniência, porque todos os estudos selecionados foram avaliados para a inclusão ou não na revisão sistemática.
3.6.2. Seleção dos estudos
Dois autores (ML e JB) selecionaram e avaliaram independentemente potenciais estudos elegíveis para a inclusão na revisão. Todas as discordâncias foram discutidas e quando necessário, um terceiro autor (FF) intercedeu para sua resolução.
3.6.3. Extração e manejo dos dados
Um questionário de extração de dados foi planejado e acordado entre os autores (Anexo 2). Dois autores (ML e JB), independentemente, utilizaram os questionários de extração para coletar os dados, incluindo método, participantes, intervenções e desfechos. Todas as discordâncias foram resolvidas por intermédio de um terceiro autor (FF). Depois de extraídos, os dados foram incluídos no programa estatístico Review Manager®.
3.6.4. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
Três autores (ML, JB e FF), independentemente e sem mascaramento da fonte ou autores dos ensaios clínicos, avaliaram a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Todas as discordâncias foram discutidas e acordadas. A qualidade metodológica dos estudos foi analisada de acordo com a versão modificada da ferramenta de avaliação proposta pelo Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group (Quadro 1). Também foi feita uma avaliação global da qualidade de cada estudo, baseada na ocultação de alocação, mascaramento e potenciais influências dos dados incompletos.
Quadro 1. Escala de avaliação metodológica - Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group
Qualidade da Avaliação Escore
1) A alocação foi adequadamente ocultada?
Sim = método não permitiu saber a qual grupo o paciente
pertencia.
Incerto = houve remota, porém, possível identificação da
alocação do paciente; ou incerteza.
Não = método quase-randomizado ou com listas/tabelas abertas.
2) Os desfechos dos pacientes que saíram do estudo estão descritos e incluídos na análise (intenção de tratar)?
Sim = perdas de pacientes bem descritas e incluídas na análise. Incerto = perdas de pacientes descritas e análise não possível, ou
sem perdas.
Não = nenhuma menção, menção inadequada.
3) Os avaliadores foram mascarados em relação ao tratamento?
Sim = avaliadores efetivamente mascarados.
Incerto = pequena ou moderada chance dos avaliadores não
terem sido mascarados.
Não = não mencionado ou impossível.
4) Os grupos foram comparados no princípio?
Sim = boa comparação de grupos, ou variáveis de confusão
ajustadas na análise.
Incerto = pequeno potencial de confusão mencionado, mas não
ajustado.
Não = grande potencial de confusão, ou não discutido.
5) Os sujeitos foram mascarados ao tratamento após a alocação?
Sim = ação efetiva para mascarar os sujeitos.
Incerto = pequena ou moderada chance de não ter havido
mascaramento dos pacientes.
Não = não possível, ou não mencionado (exceto duplamente
blindado), ou possível, mas não realizado.
6) Os pesquisadores foram mascarados ao grupo de tratamento?
Sim = pesquisadores efetivamente mascarados.
Incerto = pequena ou moderada chance de não mascaramento
dos pesquisadores.
Não = não possível ou não mencionado (exceto duplamente
blindado), ou possível, mas não realizado.
7) Houve semelhança entre os programas de reabilitação?
Sim = são idênticos.
Incerto = há diferenças, mas não são clinicamente relevantes. Não = não mencionado, ou diferenças claras e importantes nos
programas.
8) Os critérios de inclusão e exclusão foram claramente definidos?
Sim = claramente definidos.
Incerto = inadequadamente definidos. Não = não definidos.
9) Os desfechos avaliados foram claramente definidos?
Sim = claramente definidas.
Incerto = inadequadamente definidas. Não = não definidas.
10) Os desfechos avaliados foram mensurados de forma acurada e precisa; e estes desfechos foram clinicamente úteis e incluídos no seguimento de avaliação?
Sim = ideal. Incerto = adequada.
Não = não definida, inadequada.
11) A duração do tempo de acompanhamento ativo foi clinicamente apropriada?
Sim = ideal (maior que 1 ano).
Incerto = adequada (entre 6 meses e 1 ano).
3.6.5. Mensuração dos efeitos do tratamento
Dados dicotômicos foram analisados utilizando o risco relativo, com 95% de intervalo de confiança. O método estatístico utilizado foi Mantel-Haenszel. Quando houve diferença estatisticamente significante, os efeitos estimados foram expressos como NNT (número necessário para tratar), que corresponde matematicamente ao inverso da diferença do risco e clinicamente ao número de pacientes a serem tratados para evitar um evento indesejado.
Dados contínuos foram expressos como média e desvio padrão. Quando dois ou mais estudos apresentaram seus dados derivados do mesmo instrumento de avaliação validado (com as mesmas unidades de medida), os dados foram agrupados como Diferença entre Médias (DM). O método estatístico utilizado foi a variância inversa. Entretanto, quando estudos primários expressaram as mesmas variáveis em diferentes instrumentos e diferentes unidades de medida, utilizou-se a Diferença entre Médias Padrão (DMP).
3.6.6. Lidando com ausência de dados
Com o propósito de incluir todos os participantes randomizados para qualquer intervenção, foi realizada uma análise com intenção de tratar. Quando houve informações inadequadas em relação aos efeitos estimados, tais como número de pacientes, médias, medidas de incerteza (desvio padrão ou erro), ou número de eventos e pacientes, os autores de estudos primários foram contatados. Quando houve a impossibilidade de adquirir estas informações para incluir no gráfico floresta (Forest Plot), os dados foram descridos no texto ou em tabelas adicionais. Adotou-se a mesma estratégia para resultados de dados paramétricos e não-paramétricos.
3.6.7. Unidade da análise das questões
Cada participante foi considerado individualmente como uma unidade de randomização nos presentes estudos. Excepcionalmente, nos casos de estudos que incluíram participantes com fraturas bilaterais, os dados foram avaliados de acordo com o número de fraturas ou membros, em vez de participantes.
3.6.8. Avaliação da heterogeneidade
A heterogeneidade de efeitos estimados entre os estudos incluídos foi analisada por inspeção visual do gráfico floresta (análises) e pelo teste do I2, cuja fórmula é:
I
2= [(Q – df)/Q] x 100%
Onde Q é o valor do qui-quadrado e df o seu grau de liberdade. Este cálculo demonstra a percentagem da variabilidade nas estimativas de efeitos. Considera-se heterogeneidade relevante quando o I2 é maior que 50%.
3.6.9. Síntese dos dados
Quando considerado apropriado, os autores desta revisão agruparam os resultados dos grupos comparados utilizando o modelo de efeito fixado e 95% de intervalo de confiança.
3.6.10. Análise dos subgrupos e investigação da heterogeneidade
Os autores investigaram a conduta para o tratamento das fraturas agudas e pseudartroses da clavícula. Quando possível, planejou-se realizar a análise dos subgrupos de acordo com: idade (adolescentes, adultos e idosos), tipo de fratura (com fragmento sem deslocamento ou deslocado, com traço simples ou cominutivo), tipo de pseudartrose (hipervascularizada ou avascular), mecanismo de trauma e experiência do cirurgião.
3.6.11. Análise de sensibilidade
Os autores planejaram executar análises de sensibilidade com o propósito de explorar a influência sobre o efeito estimado dos seguintes fatores:
1. Repetir a análise excluindo estudos não publicados;
2. Repetir a análise considerando a qualidade metodológica do estudo, como especificado acima;
3. Repetir a análise excluindo estudos que utilizassem os seguintes filtros: critérios de diagnóstico, idioma da publicação, fonte de financiamento (indústria versus outros) e país onde o estudo foi conduzido.
Na presente versão desta revisão não foi possível executar as análises de subgrupos e de sensibilidade.
4. RESULTADOS
4.1.
Descrição dos estudos
4.1.1. Resultado da estratégia de busca
A estratégia de busca localizou 181 referências em cinco bases de dados (Figura 2). ML e JB avaliaram títulos e resumos destas referências e inicialmente 161 citações foram excluídas. Entre estas citações excluídas, 124 são duplicadas ou não relevantes, 33 consistem em estudos não randomizados e quatro não perfizeram os critérios de inclusão. Os 20 estudos relevantes restantes, com potencial para inclusão nesta revisão, foram avaliados na íntegra. Entre eles, quatro estudos foram traduzidos para o inglês (veja em Agradecimentos); entretanto, em Jensen et al (1985), constam os mesmos dados e resultados relatados em Andersen et al (1987), o que demonstra se tratar do mesmo estudo. Dentre os 19 estudos restantes, 11 foram incluídos (Andersen et al, 1987; Bi et al, 2008; Canadian, 2007; Figueiredo et al, 2008; Hoofwijk, van der Werken, 1988; Kabak et al, 2004; Lee et al, 2007; Lubbert et al, 2008; Shen et al, 2008; Smekal et al, 2009b; Witzel, 2007) e oito foram excluídos (Jubel et al, 2002; Jubel et al, 2005a; Jubel et al, 2005b; Ma et al, 2008; Pai et al, 2009; Ros Y Codorniu et al, 2000; Shen et al, 1999; Thompson, 2005). Utilizando a ferramenta do PubMed “related articles”, dois potencias estudos foram encontrados; um (Lee et al, 2008) foi excluído e outro (Koch et al, 2008) tratava-se do mesmo estudo de Witzel (2007).
Como resultado da busca nos registros de protocolos de ensaios clínicos em andamento, oito projetos de ensaios clínicos randomizados foram localizados (Bale, 2009; da Costa, 2009; Hsu, 2009; Jeray, 2009; Khan, 2009b; Roberti, 2008; Talbot, 2008; Wilde, 2009); no entanto, um protocolo foi excluído (Talbot, 2008).
Figura 2: Algoritmo da estratégia de busca
4.1.2. Estudos incluídos
A maioria dos estudos incluídos nesta revisão foi publicada na língua inglesa, com exceção de Andersen et al (1987) (em inglês e dinamarquês); Bi et al (2008) (em mandarim); Figueiredo et al (2008) (em português); e, Hoofwijk, van der Werken (1988) e Witzel (2007) (em alemão). Todos os estudos foram localizados no PubMed; as outras bases de busca também contribuíram para a localização da maioria dos estudos.
Desenho dos estudos
Lee et al (2007) (Figura 3) é um ensaio clínico quase-randomizado, desenvolvido em Taiwan.
Canadian (2007) (Figura 4), desenvolvido em oito centros no Canadá, e Lubbert et al (2008) (Figura 5), realizado em seis centros na Holanda, são ensaios clínicos randomizados multicêntricos.
Figura 5. Fluxograma dos participantes em Lubbert et al (2008)
São ensaios clínicos randomizados em centro único: Andersen et al (1987) (Figura 6), desenvolvido na Dinamarca; Bi et al (2008) (Figura 7), desenvolvido na China; Figueiredo et al (2008) (Figura 8), desenvolvido no Brasil; Hoofwijk, van der Werken (1988) (Figura 9), desenvolvido na Holanda; Kabak et al (2004) (Figura 10), desenvolvido na Turquia; Shen et al (2008) (Figura 11), desenvolvido na China; Smekal et al (2009b) (Figura 12), desenvolvido na Áustria; e Witzel (2007) (Figura 13), desenvolvido na Alemanha.
Figura 13. Fluxograma dos participantes em Witzel (2007)
Tamanho da amostra
Os 11 estudos incluíram um total de 1.117 participantes; destes, 1.006 participantes apresentaram dados para a análise no final do seguimento.
Intervenções
Os estudos incluídos permitiram que três comparações diretas fossem analisadas; são elas:
Comparação 1: Intervenções que compararam os vários tipos de tratamentos não cirúrgicos
entre si. Esta comparação foi dividida em mais dois subtipos:
Comparação 1A: imobilização com bandagem (imobilização em oito) versus tipoia. Dois estudos (Andersen et al, 1987; Hoofwijk, van der Werken, 1988) compararam o uso da imobilização em oito com a tipoia em 234 participantes com fratura do terço médio da clavícula.
Comparação 1B: ultrassom terapêutico versus placebo.
Lubbert et al (2008) compararam ultrassom de baixa intensidade (LIPUS) com placebo em 120 participantes com fratura do terço médio da clavícula tratados de forma não cirúrgica, com suporte passivo do membro superior afetado.
Comparação 2: Intervenções que compararam tratamento cirúrgico versus tratamento não
cirúrgico. Esta comparação foi dividida em mais dois subtipos:
Comparação 2A: fixação com placa versus tratamento não cirúrgico.
Dois estudos (Canadian, 2007; Figueiredo et al, 2008) compararam a redução aberta e fixação com placa e parafuso versus o tratamento não cirúrgico em 182 participantes com fratura do terço médio da clavícula.
Comparação 2B: fixação com dispositivo intramedular versus tratamento não cirúrgico. Dois estudos (Smekal et al, 2009b; Witzel, 2007) compararam redução fechada e fixação interna com implante intramedular versus o tratamento não cirúrgico em 136 participantes com fratura do terço médio da clavícula.
Comparação 3: Intervenções que compararam os vários tipos de tratamento não cirúrgico
entre si. Esta comparação foi dividida em mais quatro subtipos:
Comparação 3A: fixação com placa de compressão dinâmica de baixo contato (LC-DCP) versus placa de compressão dinâmica ((LC-DCP).
Kabak et al (2004) compararam a redução aberta e fixação interna com placa LC-DCP versus placa DCP em 42 participantes com pseudartrose do terço médio da clavícula.
Comparação 3B: fixação intramedular versus placa DCP.
Lee et al (2007) compararam a fixação intramedular com pino de Knowles versus a fixação com placa DCP em 69 participantes com fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula.
Comparação 3C: placa moldada de forma tridimensional (3D) versus placa superior. Shen et al (2008) compararam duas técnicas de fixação da fratura deslocada da clavícula em 133 participantes. Em um grupo, a placa foi posicionada de forma tridimensional com fixação superior no fragmento distal e anterior no fragmento proximal. No grupo de comparação, utilizou-se fixação da placa moldada em “S” na superfície superior da clavícula.
Comparação 3D: fixação percutânea versus fixação aberta.
Bi et al (2008) compararam as técnicas de redução fechada versus aberta da fixação intramedular com fio de Kirschner em 201 participantes com fratura aguda da clavícula.
Desfechos avaliados
Nos estudos que avaliaram as comparações entre as intervenções não cirúrgicas, analisaram-se os analisaram-seguintes desfechos:
Desfechos primários:
O desfecho dor foi avaliado por todos os estudos. Andersen et al (1987) usaram uma escala não validada; Hoofwijk, van der Werken (1988) e Lubbert et al (2008) mensuraram dor aplicando a EVA e o consumo de analgésicos.
Falha do tratamento, havendo necessidade de cirurgia, foi considerada apenas por Lubbert et al (2008).
A variável qualidade de vida/função do ombro foi avaliada indiretamente sem nenhum instrumento validado por Andersen et al (1987), que usaram uma escala para mensurar desconforto do tratamento, severidade e duração do desconforto.
Desfechos secundários:
Desfechos clínicos e comprometimento funcional foram analisados por Andersen et al (1987) com uma escala de avaliação não validada. Hoofwijk, van der Werken (1988) e Lubbert et al (2008) mensuraram o tempo de consolidação clínica da fratura e tempo de retorno às atividades prévias; e avaliaram também aparência estética, por meio de critérios subjetivos.
Desfechos radiográficos foram relatados por Andersen et al (1987) e Hoofwijk, van der Werken (1988).
Apenas Lubbert et al (2008) avaliaram efeitos adversos.
Nos estudos que avaliaram as comparações das intervenções não cirúrgicas versus cirúrgicas, analisaram-se os seguintes desfechos:
Desfechos primários:
Apenas Witzel (2007), com auxílio da EVA, avaliou diretamente o desfecho dor.
Falha do tratamento com necessidade de nova intervenção cirúrgica foi analisada em Canadian (2007) e Smekal et al (2009b).
A variável qualidade de vida/função do ombro foi avaliada com uso de instrumentos validados em Canadian (2007) (DASH e Constant), Figueiredo et al (2008) (UCLA) e Smekal et al (2009b) (DASH e Constant).
Desfechos secundários:
Desfechos clínicos e comprometimento funcional foram avaliados por todos os estudos desta categoria.
Desfechos radiográficos foram relatados por Canadian (2007) (consolidação da fratura), Smekal et al (2009b) (consolidação e deformidade da fratura) e Witzel (2007) (consolidação e deformidade da fratura).
Todos os estudos desta categoria abordaram as principais complicações do tratamento. Nos estudos que avaliaram as comparações entre as intervenções cirúrgicas, os seguintes desfechos foram analisados:
