RESUMO - Introdução: durante a gravidez são formados sonhos e imagens que despertam expectativas na criação de um filho,
formando-se um vínculo que pode ser descontinuado frente ao diagnóstico de uma malformação fetal. No Brasil existem políticas públicas voltadas à atenção da saúde materno-infantil. Dentre elas, destacamos neste trabalho a importância da avaliação pré-concepcional que tem como objetivo preparar a mulher para a gestação. Objetivo: conhecer a produção científica mundial acerca das repercussões de complicações clínicas maternas no desenvolvimento do concepto. Método: revisão integrativa da literatura, nas bases de dados Scielo, Medline e Lilacs. O levantamento bibliográfico abrangeu as publicações nacionais e internacionais no período de 2009 a 2013, sendo identificados 15 artigos que compuseram a amostra do estudo. Resultados: das complicações maternas identificadas 81,3% era uma patologia crônica. O uso de medicamentos durante a gestação foi verificado em 73,3% dos artigos e as anomalias no concepto em 60% deles. Conclusão: estudos sugerem que a exposição inadvertida a fatores teratogênicos pode interferir negativamente no desenvolvimento do concepto e, portanto, que mais estudos devem ser realizados no sentido de conhecer estes potenciais fatores de risco. Implicações para a enfermagem obstétrica: além da identificação de fatores de risco, o estudo chama a atenção para a importância das ações de prevenção primária no que tange o preparo das mulheres para a maternidade.
Descritores: Anormalidades congênitas; atenção primária à saúde; complicações na gravidez; saúde pública.
ABSTRACT - Introduction: during pregnancy are formed dreams and images that arouse expectations in creating a child, creating a
bond that can be discontinued when facing the diagnosis of fetal anomalies. In Brazil, there are public policies focused on maternal and child health attention. Among them, we highlight in this paper the importance of preconception evaluation that aims to prepare women for pregnancy. Objective: to knowl the world’s scientific literature about the impact of maternal medical complications in the conceptus’ development. Metodology: integrative literature revision in the Scielo, Medline and Lilacs databases. The literature survey covered national and international publications in the period 2009-2013, being identified 15 items that composed the study sample. Results: from identified maternal complications, 81.3% was a chronic pathology. The use of drugs during pregnancy was observed in 73.3% of articles and anomalies in the fetus at 60% of them. Conclusion: Sstudies suggest that inadvertent exposure to teratogenic factors may adversely affect the development of the fetus and, therefore, that further studies should be undertaken to meet these potential risk factors. Contribution for midwifery: beyond the identification of risk factors, the study draws attention to the importance of primary prevention actions regarding the preparation of women for motherhood.
Descriptors: Congenital abnormalities; primary health care; pregnancy complications; public health.
RESUMEN - Introducción: durante el embarazo son formados sueños e imágenes que despiertan expectativas en la creación de
un hijo, formándo se un vínculo que puede ser discontinuado frente al diagnóstico de una malformación fetal. En Brasil existen políticas públicas dirigidas a la atención de la salud materno-infantil. De entre ellas destacamos en este trabajo la importancia de la evaluación pré-concepcional que tiene como objetivos preparar la mujer para la gestación. Objetivo: conocer la producción científica mundial sobre las repercusiones de las complicaciones clínicas maternas en el desarrollo del concepto. Método: revisión integrativa de literatura, en las bases de dados Scielo, Medline y Lilacs. El levantamiento bibliográfico abarcó las publicaciones nacionales e internacionales en el período de 2009 hasta 2013, siendo identificados 15 artículos que compusieron la muestra del estudio. Resultados: de las complicaciones maternas identificadas 81,3% era una patología crónica. El uso de medicamentos durante la gestación fue verificado en 73,3% de los artículos y las anomalías en el concepto en 60% de ellos. Conclusíon: estudios sugieren que la exposición inadvertida a factores teratogénicos puede interferir negativamente en el desarrollo del concepto y por lo tanto que mayores estudios deben ser realizados en el sentido de conocer estos potenciales factores de riesgo. Contriobuiciones
para la enfermería obstétrica: más allá de la identificación de factores de riesgo, el estudio llama la atención sobre la importancia
de las acciones de prevención primaria en lo que respecta el preparo de las mujeres para la maternidad.
Descriptores: Anomalías congénitas; atención primaria de salud; complicaciones del embarazo; salud pública.
Repercussões no concepto decorrentes de complicações clínicas maternas: revisão integrativa
Impact on the fetus due to maternal clinical complications: an integrative literature review Repercusiones en el concepto decurrentes de complicaciones clínicas maternas: revisión integrativa.Aline Di Santo Chaves1; Anelise Riedel Abrahão2; Rosely Erlach Goldman3; Flavia Westphal4
1Graduanda em enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, Brasil. E-mail: aline.disanto@gmail.com
2Doutora em Enfermagem, Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Administração e Saúde Coletiva da Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de
São Paulo, Brasil. E-mail: anelisera@gmail.com
3Doutora em Enfermagem, Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem na Saúde da Mulher da Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São
Paulo, Brasil. E-mail: rosely.goldman@unifesp.br
4Mestranda e Enfermeira do Departamento de Enfermagem na Saúde da Mulher da Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo, Brasil. E-mail:
flavia_westphal@yahoo.com.br
Enfermagem Obstétrica, 2014; 1(2):64-71.
Introdução
A gestação é um período de mudanças que se inicia com a fecundação de um óvulo pelo espermatozoide, para assim originar o ovo, célula que representa o início
de um novo ser1. A partir deste momento, o organismo
materno passa por inúmeras mudanças e adaptações para possibilitar o crescimento e desenvolvimento fetal. Além ISSN 2358-4661
das adaptações físicas, existem também as alterações psicológicas, que devem ser acompanhadas nessa fase2.
O planejamento e a aceitação da gravidez pela mulher são elementos essenciais para o curso tranquilo da gestação.
O vínculo formado pode ser prejudicado e até mesmo descontinuado frente ao diagnóstico de uma malformação fetal3.
A malformação congênita é toda a anomalia fun-cional ou estrutural presente ao nascimento, decorrentes de fatores etiológicos distintos como genético, ambiental ou desconhecido, podendo ser aparente no recém-nascido ao nascimento ou apresentar manifestações tardiamente. Pode ser causada por um agente patológico, acidentes ou complicações sofridas pela mãe durante o período gesta-cional4. O risco de ocorrência uma anomalia congênita em
nascidos vivos varia entre 0,5% e 2% do total das gestações. No Brasil, a incidência geral de anomalias congêni-tas em recém-nascidos é de 2% a 5%, o que não difere da frequência encontrada em outras regiões no mundo. Neste contexto, entendemos que os defeitos congênitos surgem como um problema de saúde pública e necessitam de atenção especial5.
A presença de um defeito congênito grave é uma fatalidade que acarreta não somente consequências físicas e emocionais para a gestante e/ou casal, mas também alto custo social e econômico para os pais e sociedade6. Com
isso, é fundamental a estruturação de políticas públicas voltadas à atenção à saúde materno-fetal.
No ano de 1940, foi criado o Departamento Nacional da Criança, que enfatizava não só os cuidados com as crian-ças, mas também com as mães no período gestacional e da amamentação. Durante a história nacional de construção de políticas de saúde, em meados da década de 1970, alguns programas verticais de atenção à saúde materno-infantil foram implementados, a saber: o Programa de Saúde Mater-no-Infantil em 1975 e o Programa de Prevenção à Gravidez de Alto Risco em 1978. Nessa fase, as políticas públicas vol-tadas para a saúde reprodutiva, enfatizavam a intervenção médica, como o abuso de cesariana como opção de parto e a esterilização como método contraceptivo preferencial7.
Em 1984, o Ministério da Saúde criou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que marcou um novo tempo. O programa envolvia não somente o binô-mio mãe-filho, mas à atenção à saúde da mulher em sua totalidade. Esse programa foi integrado aos princípios e às diretrizes do Sistema Nacional de Saúde, que pregava a uni-versalidade, integralidade, descentralização, hierarquização, regionalização, entre outros, todos esses princípios que fun-damentaram a carta magna da Constituinte de 1988 em que o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado definitivamente7.
Em meados do ano 2000 o Programa Nacional de Hu-manização do Pré-Natal e Nascimento (PNHPN) foi criado e implementado tendo como um de seus objetivos reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, perinatal e neonatal no país. A principal estratégia do PNHPN é oferecer assistência à gestante e ao recém-nascido com qualidade e humanização8.
Em 2011 o Ministério da Saúde lança a estratégia chamada Rede Cegonha, operacionada e controlada pelo
SUS, com os fundamentos e princípios básicos da humani-zação e assistência, onde mulheres, recém-nascidos e crian-ças têm direito a um maior acesso, acolhimento e melhoria da qualidade do pré-natal; transporte tanto para o pré-natal quanto para o parto; vinculação da gestação à unidade de referência para a assistência ao parto; parto e nascimentos seguros; atenção à criança de 0 a 24 meses e acesso ao planejamento reprodutivo. Portanto, o pacto nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal passa a ser uma importante estratégia para a construção da saúde como direito garantido pelos princípios básicos do SUS9.
Essas importantes iniciativas de ampliação, qualifi-cação e humanização da atenção à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde, associadas à Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher e o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal repercutiram nos avanços observados na redução das mortes por causas obstétricas. Dentre as políticas de saúde, destacamos neste trabalho a importância da avaliação pré-concepcional, a qual deve ser empregada na atenção básica, inserido na estratégia de pré-natal da Rede Cegonha10.
A avaliação pré-concepcional é a consulta que o casal realiza antes da gravidez, com o objetivo de identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Um instrumento impor-tante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.
Estudos nacionais têm mostrado que pelo menos metade das gestações não são planejadas, apesar de que ela possa vir a ser desejada. Em muitas ocasiões, o não planejamento se deve à falta de orientação sobre métodos contraceptivos. Estes dados sugerem a necessidade da im-plementação de ações e reforços no planejamento familiar. O planejamento contribui para a redução da morbimor-talidade materna e infantil na medida em que: diminui o número de gestações não desejadas e abortos provocados; reduz o número de cesárias realizadas para fazer a ligadura tubária; aumenta o intervalo interpartal, contribuindo para diminuir a frequência de bebês de baixo peso e possibilita planejar a gravidez de mulheres adolescentes ou com pa-tologias crônicas descompensadas, tais como: diabetes, cardiopatias, hipertensão, portadores de HIV, entre outras. As atividades desenvolvidas na avaliação pré-con-cepcional devem incluir além de anamnese, exame físico/ ginecológico, solicitação de alguns exames laboratoriais e in-vestigação dos problemas de saúde atuais e prévios, incluindo a história obstétrica. Tais informações são importantes para a avaliação do risco gestacional. A história clinica é investigada para identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez, como hipertensão, cardiopatias, diabetes pré-gestacional, distúrbios da tireoide e processos infecciosos, incluindo doenças sexualmente transmissíveis (DST). O pro-cesso educacional acontece visando informar sobre hábitos de vida nocivos como: o uso de medicamentos, alimentação, o uso de álcool entre outros10. Em resumo, à atenção
pré-concepcional tem como objetivo preparar a mulher para a gestação favorecendo que esta se inicie em um momento mais saudável e com o conhecimento e controle dos fatores de risco inerentes a cada mulher.
Infelizmente a realidade brasileira ainda está aquém desta assistência e observa-se a necessidade de maior inves-timento na divulgação, orientação e sensibilização tanto da população, quanto dos profissionais de saúde, na implemen-tação destas ações preventivas de tanta importância. Assim, este estudo visa contribuir nesta sensibilização a partir da análise de complicações maternas ocorridas na gestação e sua possível repercussão no desenvolvimento do concepto. Desse modo, a presente revisão teve por objetivo conhecer a produção científica mundial acerca das reper-cussões de complicações clínicas maternas no desenvolvi-mento do concepto.
Método
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura sobre associação de complicações clínicas maternas com a ocor-rência de anomalias congênitas.
A revisão integrativa permite uma ampla visão das pesquisas já concluídas, para que possamos ter um maior panorama acerca de tudo que foi publicado sobre o as-sunto de interesse. Consiste em uma análise de pesquisas relevantes que possibilitam a síntese de conhecimento de um determinado assunto, além de mostrar as lacunas que devem ser preenchidas com a realização de novos estudos11.
Este método é relevante para a enfermagem por aperfeiçoar o tempo dos profissionais que querem aprimorar seu con-hecimento científico.
Para a elaboração de uma revisão integrativa há etapas que devem ser percorridas e muito bem descritas. Pelo estudo de Ganong são propostas 6 etapas distintas.
Primeira Etapa: Escolha do Tema - A escolha pela área de
pesquisa iniciou-se durante um estágio curricular realizado no 3° ano de graduação na Disciplina de Saúde da Mulher e Reprodutiva II. Nesse período surgiu meu interesse em estudar sobre malformações congênitas fetais. Foi sugerido pelas professoras orientadoras, que verificássemos na literatura a associação entre complicações clínicas maternas com as possíveis repercussões para o desenvolvimento do concepto. Desta forma, surgiu o seguinte questionamento para nortear a presente revisão integrativa: As complicações clínicas maternas podem levar a alterações no desenvolvimento do concepto?
Segunda Etapa: Escolha de critérios de inclusão e exclusão de estudos - Como estratégias de busca desta pesquisa foram
utilizados os descritores: Pregnancy Complications; Con-genital Abnormalities associados pela lógica booleana AND.
Os descritores em Ciências da Saúde fazem parte do vocabulário estruturado criado pela Biblioteca Regional de Medicina – Centro Latino-Americano e do Caribe de Infor-mação em Ciências da Saúde (Bireme) para uso de indexação de artigos em revistas científicas, sendo a terminologia DeCS desenvolvida a partir do MeSH com o objetivo de permitir o uso de uma terminologia comum para a pesquisa em três idiomas (Português, Espanhol e Inglês), proporcionando um meio consistente e único para a recuperação de informação.
Para a seleção dos artigos foram utilizadas as bases de dados, a saber:
● Scientific Electronic Library Online (Scielo);
● Literatura Internacional de Ciências da Saúde (MEDLINE); ● Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS);
Foram pesquisados artigos que respondessem ao tema da revisão seguindo os critérios de inclusão e ex-clusão estabelecidos para a presente revisão integrativa, como segue:
● Critérios de inclusão do estudo: artigos que abordavam a ocorrência de complicações clínicas maternas durante a gravidez; artigos nos idiomas português, inglês e espanhol; publicações dos últimos 5 anos, de 2009 a 2013; artigos originais com texto completo disponíveis, tendo como assunto principal complicações na gravidez e anomalias congênitas; Limites utilizados: gravidez e humanos. ● Critérios de exclusão do estudo: Artigos não relacionados a temática proposta; Artigos em duplicidade nas bases de dados; Artigos não relacionados a complicações maternas de natureza clínica; Artigos em que a ocorrência de mal-formações fetais foi relacionada ao consumo materno de substâncias como o álcool, drogas ilícitas e fitoestrogênios.
Terceira Etapa: Categorização dos artigos - Para a extração
dos dados foi utilizado um instrumento de coleta com itens para a identificação do artigo (título, autor, base de dados, ano de publicação, descritores e resumo).
Posteriormente foi elaborada uma tabela com o objetivo de organizar as informações relevantes de forma concisa, possibilitando a avaliação sistemática dos dados coletados, realização de discussão e análise dos conteúdos.
Quarta Etapa: Análise dos estudos - Para a avaliação e
se-leção dos artigos encontrados, foi realizada uma leitura na íntegra dos que correspondiam aos descritores selecionados para a realização da pesquisa, uma vez que a representação da amostra é um indicador de qualidade e confiabilidade a fim de não serem perdidos aspectos importantes para o enriquecimento do estudo e confecção da conclusão da pesquisa. Para verificação dos artigos selecionados foram formulados dois instrumentos de coleta de dados abordando os seguintes itens: Título; Autores / ano de publicação; Tipo de estudo; Periódico de publicação; País de realização do estudo; Complicações Maternas; Período gestacional de realização do estudo; Medidas terapêuticas adotadas; e Alterações no concepto.
Quinta Etapa: Interpretação dos resultados - Os resultados
mais relevantes encontrados na pesquisa foram organizados e apresentados na forma de tabelas. Optou-se por estudar a relação das complicações clínicas maternas e possíveis terapias empregadas durante a gestação, que poderiam repercutir no desenvolvimento do concepto.
Sexta Etapa: Apresentação da revisão - Toda a revisão
inte-grativa deve incluir informações suficientes que possibilitem ao leitor realizar uma análise crítica dos passos empregados na elaboração da revisão. Com isso, a proposta da presente revisão foi reunir e sintetizar as evidências disponíveis na literatura, tendo os resultados apresentados por meio da exposição em tabela, com o intuito de responder a pergunta norteadora e promover a reflexão sobre as causas do de-senvolvimento de anomalias ao concepto.
Resultados
Artigos encontrados nas bases de dados e aplicações dos critérios de inclusão e exclusão
Após a pesquisa realizada através dos descritores pregnancy complications AND congenital abnormalities, foi obtido o resultado de 138 publicações que poderiam ter relação com o tema da pesquisa, porém 48 artigos não estavam disponíveis na íntegra “on-line” e/ou não tinham relação direta com o tema do estudo. Portanto, primeira-mente a amostra foi constituída de 90 artigos (Figura 1).
Os artigos selecionados foram analisados na íntegra e 75 foram excluídos por não responderem a pergunta norte-adora ou por não atenderem os critérios de inclusão e/ou exclusão. Desta forma, a amostra foi constituída de 15 artigos.
Os resultados obtidos foram sintetizados em dois quadros com as seguintes variáveis: Figura 2: Título, autores, ano de publicação, método, periódico em que foi publicado, país de realização do estudo; Figura 3: complicação ma-terna, período gestacional em que o estudo foi realizado, possível terapia utilizada e alterações no concepto.
Figura 1: Distribuição dos artigos científicos segundo base de dados e
descritores. São Paulo, 2014.
Base de dados Artigos
encontrados Excluídos Selecionados
Scielo 3 2 1
Lilacs 3 1 2
Pubmed/Medline 132 45 87
Título Autor/ Ano Tipo de estudo Periódico País
Rastreamento de cardiopatias congênitas associadas ao diabetes mellitus por meio da concentração plasmática materna frutosamina12
Reis ZSN; Miranda APB; Rezende C de AL; Detofol BR; Costa RC;
Cabral, Vieira AC/ 2010 Retrospectivo Rev. Bras. Ginecologia e Obstetrícia Brasil Developmental enamel defects in children
prenatally exposed to anti-epileptic drugs13 Jacobsen PE, Henriksen TB, Haubek D, Ostergaard JR/ 2013 Coorte Plos one Canadá
Birth defects in a national cohort of pregnant
women with HIV infection in Italy, 2001-201114 Floridia M, Mastroiacovo P, Tamburrini E, Tibaldi C, Todros T, Crepaldi A, Sansone M, Fiscon M, Liuzzi G, Guerra B, Vimercati A,
Vichi F, Vicini I, Pinnetti C, Marconi AM, Ravizza M/ 2013
Observacional An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
Itália
Pregnancy outcome following maternal exposure to statins: a multicentre prospective study15
Winterfeld U, Allignol A, Panchaud A, Rothuizen LE, Merlob P, Cuppers-Maarschalkerweerd B, Vial T, Stephens S, Clementi M, De Santis M, Pistelli A, Berlin M, Eleftheriou G, Maňáková E, Buclin T/ 2013
Prospectivo, controle e multicêntrico
An International Journal of Obstetrics & Gynaecology
Suíça
Congenital malformations in the offspring of epileptic mothers with and without anticonvulsant treatment16
Arteaga-Vázquez J, Luna-Muñoz L, Mutchinick OM/ 2012 Caso-controle
Multicêntrico Salud Pública de México México Safety of lamivudine treatment for chronic
hepatitis B in early pregnancy17
Yi W, M, HD/ 2012 Observacional World Journal of
Gastroenterology China Diabetes and obesity-related genes and the risk
of neural tube defects in the national birth defects prevention study18
Lupo PJ, Canfield MA, Chapa C, Lu W, Agopian AJ, Mitchell LE, Shaw
GM, Waller DK, Olshan AF, Finnell RH, Zhu H/ 2012 Caso-controle American Journal ofEpidemiology EUA Pregnancy and infant outcomes among
HIV-infected women taking long-term ART with and without tenofovir in the DART Trial19
Gibb DM, Kizito H, Russell EC, Chidziva E, Zalwango E, Nalumenya R, Spyer M, Tumukunde D, Nathoo K, Munderi P, Kyomugisha H, Hakim J, Grosskurth H, Gilks CF, Walker AS, Musoke P/ 2012
Aberto
randomizado PLOS medicine Uganda
Maternal asthma medication use and the risk of selected birth defects20
Lin S, Munsie JP, Herdt-Losavio
ML, Druschel CM, Campbell K, Browne ML, Romitti PA, Olney RS, Bell EM/ 2012
Caso-controle retrospectivo
Offical Journal of the American Academy of Pediatrics
EUA
Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects21
Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S,
Rasmussen SA/ 2012 Caso-controle Birth Defects res A: Clin. Mol. Teratol. EUA Birth defects among a cohort of infants born to
HIV-infected women on antiretroviral medication22
Watts DH, Huang S, Culnane M, Kaiser KA, Scheuerle A, Mofenson L, Stanley K, Newell ML, Mandelbrot L, Delfraissy JF, Cunningham CK/ 2011
Duplo-cego, randomizado, multicentrado, Prospectivo
J perinat Med. EUA
Birth defects among children born to human immunodeficiency virus-infected women: pediatric AIDS clinical trials protocols 219 and 219C23
Brogly SB, Abzug MJ, Watts DH, Cunningham CK, Williams PL,
Oleske J, Conway D, Sperling RS, Spiegel H, Van Dyke RB/ 2010 Populacional Pediatr. Infect Dis J EUA First trimester diclofenac exposure and
pregnancy outcome24
Cassina M, Santis MD, Cesari E, Eijkeren M v, Berkovitch M,
Eleftheriou G, Raffagnato F, Gianantonio ED, Clementi M/ 2010 Coorte observacional prospectivo
Reproductive
Toxicology Itália
Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease treated with thiopurines: cohort from the CESAME Study25
Coelho J, Beaugerie L, Colombel JF, Hébuterne X, Lerebours E, Lémann M, Baumer P, Cosnes J, Bourreille A, Gendre JP, Seksik P, Blain A, Metman EH, Nisard A, Cadiot G, Veyrac M, Coffin B, Dray X, Carrat F, Marteau P/ 2011
Populacional Gut. França
Uteroplacental blood flow, cardiac function, and pregnancy outcome in women with congenital heart disease26
Pieper PG, Balci A, Aarnoudse JG, Kampman MA, Sollie KM, Groen H, Mulder BJ, Oudijk MA, Roos-Hesselink JW, Cornette J, van Dijk AP, Spaanderman ME, Drenthen W, van Veldhuisen DJ/ 2013
Coorte multicêntrico prospectivo
Circulation: Journal of the American Heart Association
Holanda
Complicações Maternas
Período gestacional em que foi realizado
o estudo
Medidas Terapêuticas Alterações no concepto
Diabetes Mellitus com controle glicêmico ineficaz12
20,4 +/- 8 semanas de gestação
Não houve Entre os achados ecográficos de cardiopatias congênita (AECC) estruturais, a cardiomegalia de quaisquer das câmaras cardíacas foi a anormalidade mais frequente, observada em 17 fetos (60,7%), seguida da comunicação intraventricular (39,3%). A miocardiopatia hipertrófica isolada estava presente em 14 fetos (50% das AECC estruturais).
Epilepsia13 De 12 a 28 semanas
de gestação Medicamento antiepilépticos Crianças expostas a drogas antiepiléticas durante a gestação tem um maior risco de desenvolver numerosos dentes com opacidade branca em sua dentição primária e permanente. Além disso, também tem um maior risco de desenvolver opacidades difusas e hipoplasia do esmalte em sua dentição primária.
HIV positivo14 Qualquer momento
durante a gravidez Antirretroviral A exposição ao tratamento com antirretrovirais, no primeiro trimestre, não aumenta o risco de anomalias congênitas. Hiperlipidemia,
Hipercolesterolemia15
Durante o primeiro
trimestre Uso de Estatinas O estudo não detectou um efeito teratogênico de estatinas. Seu poder estatístico permanece insuficiente para desafiar as recomendações atuais de descontinuação do tratamento durante a gravidez.
Epilepsia16 Durante o primeiro
trimestre
Monoterapia e politerapia com anticonvulsivantes.
Do total de 104 crianças nascidas de mães epilépticas, dentre os filhos de mulheres grávidas tratadas com monoterapia, 40 (20,5%) recém-nascidos apresentaram malformação congênita. Dos 50 tratados com terapia combinada Politerapia, 18 (36,0%) apresentaram malformação congênita. E dos 46 sem tratamento, 13 (12,5%) recém-nascidos apresentaram malformação congênita. Hepatite B17 Durante toda a
gravidez Tratamento com lamivudina Tratamento com lamivudina é seguro para mulheres grávidas infectadas pelo HBV crônicas e fetos em idade gestacional inferior a 12 semanas ou durante toda a gravidez.
Obesidade e Diabetes18
Durante toda a
gravidez Não houve Defeitos do tubo neural em que a espinha bífida é o fenótipo mais comum entre os indivíduos dos casos (n = 449; 60,9%).
HIV19 Durante toda a
gravidez
Antirretroviral Tenofovir
Não havia nenhuma evidência de que o uso do tenofovir durante a gestação afetava o crescimento até 2 anos após o nascimento (p = 0,38). Altura e peso adequado para a idade foram semelhantes aos da população em geral de Uganda (não infectados pelo HIV)
Asma20 1 mês antes da
gravidez até 3 meses de gestação
Uso de
broncodilatadores e anti-inflamatórios
Não foram observadas associações estatisticamente significativas entre os defeitos ao nascimento e o uso materno
pré-concepcional e gestacional da medicação para a asma. Entretanto, associações positivas foram observadas entre uso materno de medicações para asma e atresia esofágica (broncodilatador, 95% CI), atresia anorretal (anti-inflamatório, 95% CI) e onfalocele (broncodilatador e anti-inflamatório, 95% CI).
Náuseas e Vômitos21 De 4 a 16 semanas
de gestação Uso de medicamentos antieméticos O uso de medicamentos para náuseas e vômitos não foi associado a um aumento do risco de defeitos congênitos fetais.
HIV22 Acima de 20 semana
de gestação Antirretrovirais (ARV) O uso de ARV no início da gravidez não estava associado com um aumento do risco de defeitos congênitos em geral. A possível associação entre exposição ao ARV com defeitos cardíacos requer futuros estudos.
HIV23 Primeiro trimestre
gestacional
Efavirenz A taxa de defeito foi maior entre as crianças com exposição ao efavirenz (5/32, 15,6 %) no primeiro trimestre, quando comparadas a crianças que não foram expostas a esse medicamento.
Dor24 Entre a 5ª e a 14ª
semana Diclofenaco (mulheres desconheciam o risco de uso de diclofenaco)
Vinte e três mulheres foram expostas apenas ao diclofenaco, enquanto 101 foram também expostas a outras drogas: a taxa de malformações foi de 8,7 % e 5 %, respectivamente.
Doença inflamatória intestinal25
Até 20 semanas de gestação
Tiopurina Os resultados obtidos com esta coorte indicam que o uso tiopurina durante a gravidez não está associado a um aumento dos riscos, incluindo anormalidades congênitas.
Mulheres com problemas cardíacos congênitos26
A partir de 20 semanas de gestação
Não houve Mulheres com doença coronariana tiveram mais complicações obstétricas (58,9% versus 32,9%, P <0,0001) e eventos de anormalidades na prole (35,4% versus 18,6%, P = 0,008) do que mulheres saudáveis.
Figura 3: Distribuição dos artigos segundo complicações maternas, idade gestacional em que foi realizado o estudo, medidas terapêuticas
Discussão
Verificamos que o ano com o maior número de pub-licações foi 2012 com 40,0%, seguido dos anos de 2013 e 2010 com 27,7% e 20,0% dos artigos, respectivamente. Em 2011 obtivemos uma porcentagem de 12,3% dos arti-gos. Nenhum artigo relacionado ao tema foi publicado no ano de 2009. O estudo das anomalias congênitas tem se desenvolvido muito nas últimas décadas, a partir do aper-feiçoamento das técnicas de diagnóstico pré-natal aliadas aos conhecimentos de genética humana, fazendo com que o número de padrões reconhecidos de malformações tenha triplicado nos últimos 25 anos. Atualmente, os efeitos potenciais de várias drogas, agentes químicos e agressores ambientais estão também mais definidos. Estes fatores têm colaborado com a crescente, ainda que discreta, tendência ao aumento de publicações referentes ao tema27.
Ao analisarmos a origem dos artigos, 33,3% foram realizados nos Estados Unidos da América (EUA), seguido por 13,3% realizados na Itália. Os demais artigos eram de origens diversas como Canadá, México, China, Uganda, França, Holanda, Suíça e Brasil, cada um com somente um (6,7%) artigo publicado.
As condições de desenvolvimento dos países influen-ciam tanto na prevalência das malformações, como na causa de morte em crianças. Na América Latina e no Caribe, as proporções de mortes infantis atribuídas as anomalias con-gênitas variam entre 3% e 27% respectivamente, refletindo a grande diversidade regional. Nos países desenvolvidos, a proporção de mortes relacionadas às malformações congêni-tas tende a ser elevada, mesmo com o declínio nas últimas décadas. Sua frequência torna-se relativamente maior a medida que outras causas de mortalidade vem sendo con-troladas. Nos EUA, os defeitos congênitos representam a principal causa de morte no primeiro ano de vida, o que jus-tifica a maioria dos estudos serem realizados nessa região27.
Todos os trabalhos publicados sobre o tema utilizaram como metodologia a pesquisa quantitativa, que possui na sua busca explicação dos fenômenos encontrados com ên-fase numérica. Esse tipo de estudo tem grande aplicação na área da saúde. Dentre os artigos selecionados prevaleceu o estudo retrospectivo com 10 (66,7%) artigos. O estudo retrospectivo se baseia em resgatar os dados de um prob-lema, buscando sua causa (Efeito-causa).
Verificamos que a complicação materna identificada na maioria dos estudos (81,3%), era uma patologia crônica, ou seja, uma condição previamente conhecida pela mulher. Em apenas dois artigos (18,7%) a complicação materna foi uma condição desenvolvida durante o período gestacional. Na Figura 2, observamos que essas patologias crônicas tin-ham como maioria, a AIDS e a Epilepsia com 26,7% e 13,3% dos estudos publicados, respectivamente.
As mulheres têm sido consideradas como mais vul-neráveis a doenças sexualmente transmissíveis (DST) em geral, e especialmente, à infecção pelo HIV, essa vulnera-bilidade pode ser explicada tanto por condições biológicas do corpo feminino, como pelas mudanças da mulher na sociedade. Com isso, o número de mulheres infectadas pelo
HIV segue crescendo, gerando necessidades específicas, não somente de estratégias de prevenção, mas de aten-ção à populaaten-ção feminina portadora do vírus. Essa maior demanda de assistência traz uma importante questão para a saúde pública, a maternidade em situação de infecção pelo HIV. Estudos mostram que uma grande porcentagem de mulheres soropositivo relatam o desejo de serem mães e engravidam, porém muitos serviços designados para o acompanhamento de pessoas portadoras de HIV ainda não conseguem desenvolver um trabalho de auxílio nas questões relacionadas a sexualidade, reprodução e planejamento familiar28. A epilepsia, segunda patologia
mais encontrada nos estudos selecionados, aparece em aproximadamente uma em cada 200 mulheres grávidas. As gestantes com epilepsia possuem maior risco para di-versas complicações. O período gestacional pode interferir e alterar a frequência das crises. A literatura mostra que a frequência das crises antes da gravidez influência o prognós-tico da epilepsia durante o período gestacional. Assim, se as crises são bem controladas antes, existe um pequeno risco do aumento na frequência comparado a mulheres que não possuem o controle prévio a gravidez. Sabemos hoje que a epilepsia e os antiepiléticos podem apresentar impacto no curso da gravidez e em sua resolução29.
Em relação a terapia medicamentosa, observamos que 11 (73,3%) artigos reportam a exposição das mulheres a medicação durante a gestação.
Foi, principalmente, a partir da segunda metade do século 20 que se manifestou uma crescente preocupação em relação a exposição de mulheres grávidas às substâncias e os efeitos no desenvolvimento do embrião ou feto. Estu-dos apresentam que o uso de medicamentos na gestação é frequente. Estima-se o uso de medicamentos controlados ou de venda livre, drogas sociais ou ilícitas por 90% das mulheres grávidas30,31.
A substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando em contato durante a vida embrionária ou fetal, produz algum tipo de alteração no percurso normal do desenvolvimento é definido como um agente Teratogênico31. Os riscos das drogas teratogênicas
são estimados através de estudos em animais e através de casos que ocorreram em mulheres que estiveram expostas as drogas acidentalmente durante a gravidez. Apesar do conhecimento relacionado a estudos em animais e até a associação destes com defeitos congênitos em humanos, são relativamente poucas as situações em que o efeito tera-togênico foi devidamente comprovado na nossa espécie.
Os medicamentos e as drogas são responsáveis por 2 a 3% de todos os defeitos congênitos30. A outra maioria
tem causas hereditárias ou desconhecidas31.
Na Tabela 2 estão descritos os tipos de tratamentos medicamentosos a qual as mulheres foram expostas antes e/ou durante o período gestacional. Destes medicamentos, destaca-se o uso de antirretrovirais e antiepiléticos com 31,4% e 12,5%, respectivamente. Somente dois (12,4%) artigos abordam que a indicação de terapia medicamentosa como tratamento para complicações maternas que surgiram durante a gravidez, como os antieméticos e os analgésicos.
O FDA (Food and Drug Administration) estabeleceu cinco categorias para indicar o potencial de uma droga causar repercussões ao feto se usadas durante a gravidez. As categorias são: A- Não há evidência de risco em mul-heres. Estudos bem controlados não revelam problemas no primeiro trimestre de gravidez e não há evidências de problemas nos segundo e terceiro trimestres; B- Não há estudos adequados em mulheres. Em experiência em animais não foram encontrados riscos; C- Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais ocor-reram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez; D- Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se estas drogas não forem eficazes; X- Estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios. Não usar em hipótese alguma durante a gravidez32.
Sabemos que a maioria dos antirretrovirais dis-poníveis hoje no mercado são categorizados como risco C, que por sua vez estão relacionados a pouco conhecimento sobre os efeitos teratogênicos dessas drogas em humanos, temos hoje evidência comprovada da teratogenicidade somente do Efavirenz, que apresentou malformações como defeitos do tubo neural, meningocele e fenda palatina.
Entre os antiepiléticos, a maioria está classificada entre o risco C e D, ou seja, parte desses medicamentos só deve ser utilizada em situações nas quais não se possa substituí-las por drogas mais seguras. Até o momento, não há consenso sobre qual anticonvulsivante é mais seguro na gestação, pois como vimos, todos têm potencial teratogênico. A incidência de malformações no concepto de mãe epiléticas em uso de qualquer anticonvulsivante é de 4 a 6%, comparado a população geral. Sabe-se hoje que a politerapia é mais lesiva que a monoterapia, especialmente se o ácido valpróico e a hidantoína fazem parte da associação, e que durante a gestação a monoterapia é a melhor escolha sempre que possível. Atualmente a droga anticonvulsivante mais indicada para o uso durante a gestação é a carbamazepina, mas não há estudos controlados sobre sua teratogenicidade33.
As anormalidades mais comumente encontradas à ex-posição a anticonvulsivantes são os defeitos do tudo neural, hipoplasia digital, microcefalia e restrição de crescimento e mais recentemente, o déficit neurocognitivo34.
Como citado anteriormente, a atenção básica em saúde pré-concepcional visa o planejamento da gestação, sendo fundamental em mulheres com doenças crônicas, uma vez que possibilita o controle de sua doença, a ad-equação da terapia medicamentosa em uso e o esclare-cimento de dúvidas relacionadas a uma futura gestação.
Em 10 (66,7%) artigos, foi relatado que as mulheres não obtiveram nenhum tipo de informação sobre o uso de medicamentos durante a gravidez. Nos demais artigos essa informação não foi relatada.
No Brasil e em outras partes do mundo são ofereci-dos sistemas de informações on-line, tornando mais
aces-sível o conhecimento sobre os medicamentos. Tais meios de informação são desconhecidos e pouco divulgados a população em geral. O SIAT (Sistema de Informação sobre Agentes Teratogênicos) é um sistema de informação da genética médica da Universidade Federal da Bahia que oferece gratuitamente, por rede telefônica ou via internet, informações atualizadas a profissionais da saúde, pesquisa-dores e comunidade em geral sobre os riscos relacionados à exposição a medicamentos e a outros agentes químicos, físicos ou biológicos, potencialmente teratogênicos35.
Dos 15 artigos da pesquisa, nove (60,0%) mostraram alterações no desenvolvimento do concepto e, em seis (40,0%) não houve nenhum relato de malformação. As alterações encontradas nos conceptos dos estudos, foram relacionadas, em sua maioria, com o uso de medicamentos e, somente em um caso esteve relacionada a patologia materna, sendo esta, de etiologia genética (cardiopatia con-gênita). Em relação ao tipo de anomalia encontrada, estas foram divididas em sistemas: cardiovascular com quatro artigos, nervoso (SNC) com três artigos, musculoesquelético com um artigo, gastrointestinal com um artigo e outros.
Todas as populações estão vulneráveis ao risco de malformação congênita. A frequência e o tipo dessas mal-formações variam estando relacionadas a fatores ambien-tais ainda muito pouco conhecidos.
Nos estudos encontrados, prevaleceram as mal-formações cardíacas e do SNC. Na grande maioria das alterações cardíacas fetais não se identifica claramente a causa desencadeante. Entretanto, sabemos que o uso de medicações durante a gestação, principalmente da terceira até a oitava semana, quando ocorre o desenvolvimento das principais estruturas cardiovasculares, pode desencadear uma embriogênese defeituosa36.
As Malformações do SNC, por sua vez, possuem alta prevalência, atingindo de 5 a 10 para cada 1000 nascidos vivos. O encéfalo é mais suscetível a anomalias de desen-volvimento que outros órgãos durante o período intrau-terino devido à sua formação complexa e prolongada, o que o deixa vulnerável por um período que vai da 3° a 16° semana de gestação37.
No Brasil, as anomalias congênitas estão em segundo lugar entre as causas de mortalidade infantil, sendo que já em 1997, as anomalias cardiovasculares aparecem como responsáveis por 39,4% e do sistema nervoso central re-sponsáveis por 18,8% das mortes38.
O impacto das malformações congênitas na mortali-dade infantil possui variáveis, como qualimortali-dade e disponibi-lidade de tratamento médico e cirúrgico e a presença de medidas de prevenção primárias efetivas38 como o acesso aos serviços de saúde, a nutrição e a educação materna sobre os fatores associados à ocorrência de anomalias.
Conclusão
Percebemos que existem poucos estudos sobre o as-sunto, no entanto estes sugerem que a exposição inadver-tida a fatores teratogênicos pode interferir negativamente no desenvolvimento do concepto e, portanto que maiores
estudos devem ser realizados no sentido de conhecer estes potenciais fatores de risco.
Este estudo ainda chama a atenção para a importân-cia das ações de prevenção primária no que tange ao preparo para a maternidade, visando tanto o aspecto edu-cativo quanto assistencial relativo ao manejo de patologias crônicas no período pré-concepcional.
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