Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
LUÍS FILIPE FERREIRA FONSECA
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 2º SEMESTRE
RELATÓRIO
ESTÁGIO PROFISSIONAL II
LUÍS FILIPE FERREIRA FONSECA
ORIENTADOR: PROF.ª SANDRA CRISTINA DO ESPÍIRITO SANTO VENTURA SUPERVISOR: CRISTINA EMÍLIA SOARES MONTEIRO
LISTA DE SIGLAS
AO – Assistentes Operacionais;
CED – Circuitos Especiais de Distribuição;
CFLH - Camara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal; CFLV - Camara de Fluxo de Ar Laminar Vertical;
CHSJ – Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial; CTX – Medicamentos Citotóxico(s);
DC – Distribuição Clássica de medicamentos;
DCI - Denominação Comum Internacional de substância ativa; DID – Distribuição Individual Diária de medicamentos;
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária; FEFO – First Expired, First Out;
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento;
INFARMED - Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento, I.P; MDM – Mapa de Distribuição de Medicamentos.
PV – Prazo de Validade;
RSN – Reposição de Stocks Nivelados; SC – Serviço Clínico;
SDM – Sistemas de Distribuição de Medicamentos; SF – Serviços Farmacêuticos;
TF – Técnico de Farmácia;
UCPC – Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos; UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório;
UMCM – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos;
UMCME - Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis; UMCMNE - Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis; UR – Unidade de Reembalagem;
À equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de S. João, pela forma como fui recebido. À Técnica de Farmácia Cristina Monteiro porque como se mostrou interessada em ensinar-me ao longo do período de estágio e como me integrou na equipa de profissionais. À professora orientadora, Sandra Ventura, por toda disponibilidade. Aos colegas estagiários que comigo partilharam esta experiência. A todos, muito obrigado!
“O que sou não passa de uma preparação do que serei”
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO I – LISTA DE REPOSIÇÃO A MÍNIMOS DO SISTEMA SEMIAUTOMÁTICO
KARDEX® ... 37
ANEXO II – FATURA ... 37
ANEXO III – FICHA TÉCNICA DE PREPRAÇÃO ... 39
ANEXO IV – DOCUMENTO DE SATISFAÇÃO DE PEDIDO PARA DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA DE MEDICAMENTOS ... 40
ANEXO V – LISTA DE REPOSIÇÃO A MÍNIMOS DO SISTEMA PYXIS® ... 41
ANEXO VI – MAPA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS AGRUPADO POR CAMA ... 42
ANEXO VII – LISTA DE PRODUTOS “EXTERNOS” ... 43
ANEXO VIII – LISTA DE “INCIDÊNCIAS”... 44
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 7
1. PAPEL DO TÉCNICO DE FARMÁCIA ... 8
2. CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, EPE ... 9
3. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ... 10
4. APROVISIONAMENTO E GESTÃO DE STOCKS ... 11
4.1 ZONA DE INDIVIDUALIZAÇÃO E REPOSIÇÃO DE STOCKS ... 11
5. RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 13
6. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS ... 15
6.1. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS NÃO ESTÉREIS .... 15
6.1.1. Unidade de reembalagem ... 16
6.2. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS ESTÉREIS ... 19
6.3. UNIDADE CENTRALIZADA DE PREPARAÇÃO DE CITOTÓXICOS ... 21
7. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ... 23
7.1. DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA ... 23
7.1.1. REPOSIÇÃO DE STOCKS NIVELADOS: PYXIS® ... 25
7.2. CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ... 27
7.3. DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA E DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA ... 28
7.3.1. Dose Individual Diária em Dose Unitária manual ... 29
7.3.2. Dose Individual Diária em Dose Unitária com recurso a sistemas semiautomáticos de dispensa de medicamentos ... 30
7.3.3. Dose Individual Diária/ Dose Individual Diária em Dose Unitária – Alteradas, Débitos e Revertências... 32
7.4. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A DOENTES EM REGIME DE AMBULATÓRIO ... 33
CONCLUSÃO ... 35
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INTRODUÇÃO
O presente relatório é elaborado no âmbito da unidade curricular Estágio Profissional II inserida no Curso de Farmácia – 1º Ciclo, lecionado na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda. O estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial (CHSJ), no período compreendido entre 10 de feve-reiro e 16 de maio de 2014, orientado pela professora Sandra Cristina do Espírito Santo Ventura e supervisionado pela Técnica de Farmácia (TF) Cristina Emília Soares Monteiro.
O estágio em farmácia hospitalar é parte integrante, obrigatória e fundamental para o curso de Farmácia. O estágio tem como objetivo o contacto direto dos estudantes com as áreas de formação consideradas no curso, e a integração no futuro meio profissional.
Constituindo o TF um elo de ligação médico-utente, a sua função enquanto profissional de saúde reveste-se de uma importância acrescida na dispensa dos medicamentos, possuindo informação quanto ao uso correto e racional dos mesmos.
O estágio em farmácia hospitalar tem como principal objetivo a participação do estu-dante nos processos do circuito do medicamento em que o técnico de farmácia intervém. Assim, o estagiário deve participar ativamente na receção e conferência de encomendas, aprovisiona-mento e gestão de stocks, intervenção na Unidade de Manipulação Clinica de Medicaaprovisiona-mentos e nos Sistemas de Distribuição de Medicamentos (SDM).
Com este estágio pretende-se que o estudante integre o mercado de trabalho com a me-lhor formação prática possível.
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1. PAPEL DO TÉCNICO DE FARMÁCIA
O TF desempenha na atualidade um papel de relevo no contexto do medicamento. A sua evolução transformou-se numa mais-valia para os utilizadores e administradores de medi-camentos, pelo papel que desempenha em todo o circuito do medicamento, já que possuí for-mação e inforfor-mação específica, promovendo uma utilização racional e segura deste bem de consumo.
O estatuto legal da carreira de Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, estabelecido pelo Decreto-Lei nº 564/99, de 21 de Dezembro de 1999 (1), define como funções do TF o “desen-volvimento de atividades no circuito do medicamento tais como análises e ensaios farmacoló-gicos, interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, sua separação, iden-tificação e distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e ou-tros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso de medicamentos.” (1)
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2. CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, EPE
O CHSJ é o maior hospital do Norte de Portugal e o segundo maior do país. Integra dois hospitais onde está integrada também a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Presta assistência direta a população das freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar, dentro do concelho do Porto, bem como aos concelhos da Maia e Valongo. (2)
O CHSJ foi criado pelo Decreto-lei nº 22917 em 31 de Julho de 1973, com a designação de Hospital Escolar do Porto, ligado à Faculdade Medicina do Porto. A 31 de dezembro de 2005 o hospital passou a entidade pública empresarial e iniciou um processo de reorganização interna e de investimento em melhorias nas condições para os seus doentes. Atualmente apresenta tam-bém um polo, em Valongo, o Hospital de Nossa Senhora da Conceição. (2)
O edifício do CHSJ é constituído por 11 pisos, dois dos quais se localizam no subsolo, e edifícios satélite. Tem lotação oficial de 1124 camas, dispondo de vários serviços, inúmeras especialidades médicas e cirúrgicas, assim como uma variedade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica como suporte à prestação de cuidados. (2)
Nos edifícios externos estão localizados: o Centro de Ambulatório, que inclui as Con-sultas Externas, Hospitais de Dia, Unidade de Cirurgia de Ambulatório e também os serviços de Pediatria.
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3. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Os SF asseguram nos hospitais a terapêutica medicamentosa aos doentes, garantindo a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. (3)
No CHSJ, os SF encontram-se divididos em diversos setores, em zonas estratégicas, a fim de facilitar o acesso ao exterior e próximo dos sistemas de circulação vertical. No piso 02 encontra-se a zona de receção de encomendas, armazém de soluções antissépticas, desinfetantes e corretivos de volémia, sendo que esta área está próxima de acessos ao exterior e elevadores. No piso 01 encontram-se os setores de aprovisionamento e gestão, os serviços administrativos, a receção de encomendas, o cofre, o centro de validação farmacêutico, o balcão de atendimento, o armazém de apoio a grandes volumes, o sector de distribuição clássica (DC) e o armazém de especialidades farmacêuticas, o sector de distribuição em dose unitária, a unidade de ensaios clínicos e a Unidade de reembalagem (UR). As unidades de manipulação clínica de estéreis e não estéreis localizam-se no piso 1. No piso 2 situa-se, no pavilhão das consultas externas, a Unidade de Farmácia em Ambulatório (UFA) e, no hospital de dia de quimioterapia, a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC).
No CHSJ, dado a infraestrutura do hospital impossibilitar a centralização dos SF, este inconveniente é ultrapassado pelo profissionalismo, empenho e comunicação entre os profis-sionais que se encontram nos diversos locais. Alguns dos setores encontam-se descentralizados propositadamente para facilitar o acesso ou a funcionalidade do mesmo.
Qualquer estrutura organizacional tem como base essencial a seleção de recursos huma-nos, que deve ter em conta a quantidade e qualidade desses profissionais. Os SF do CHSJ dis-põem de uma equipa técnica constituída por 37 Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica licenci-ados em Farmácia (Técnicos de Farmácia - TF), 34 Técnicos Superiores de Saúde (designlicenci-ados farmacêuticos), 16 Assistentes Operacionais (AO) e 6 assistentes técnicos. Relativamente ao horário os SF do CHSJ funcionam 24 horas por dia, 7 dias por semana, estando apenas presente durante a noite, domingos e feriados um farmacêutico e um TF para garantir a prestação de serviços urgentes.
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4. APROVISIONAMENTO E GESTÃO DE STOCKS
O aprovisionamento compreende as funções de aquisição de produtos farmacêuticos e gestão de stocks. A seleção de medicamentos deve ter por base o Formulário Hospitalar Naci-onal do Medicamento (FHNM) e a adenda ao FHNM de forma a satisfazer as necessidades terapêuticas de todos os doentes do hospital. Existem dois farmacêuticos que estão responsáveis por selecionar os medicamentos e os adquirir aos mais baixos custos e com a maior garantia de adaptação aos equipamentos que o CHSJ possuí.
No CHSJ a gestão de stocks é realizada informaticamente, apesar de por vezes existir uma discrepância entre as existências informáticas e as reais. Por esta razão é necessário existir uma boa comunicação entre os vários armazéns dos SF de modo a haver uma gestão de stocks bem articulada para que não haja falta de produtos em nenhuma área e desta forma proceder a uma dispensa de medicamentos mais eficiente. Pode-se constatar que a gestão de stocks é uma atividade de extrema importância que evita rutura dos produtos e permite a otimização dos processos de distribuição.
4.1 ZONA DE INDIVIDUALIZAÇÃO E REPOSIÇÃO DE STOCKS
Nos SF do CHSJ estão destacados dois TF responsáveis pela Zona de Individualização e Reposição de stocks (ZIRS), ou seja, pela gestão a supervisão da preparação de stocks e repo-sição diária dos Kardex® (sistemas semiautomáticos de dispensa de medicamentos, descritos adiante). Providenciam ainda e reposição de stock de apoio à dose unitária e garantem o controlo dos prazos de validade (PV), entre outras funções. Devem garantir a existência de stock para satisfazer as necessidades dos Sistemas de Distribuição de Medicamentos (SDM. À medida que vai realizando as tarefas da sua responsabilidade, o TF preenche uma folha de registo própria para o efeito.
Na ZIRS estão também, por norma, 3 AO responsáveis por cortar os blisters e por colar os rótulos em formas farmacêuticas orais sólidas, supositórios e ampolas. No sentido de garantir a máxima segurança na preparação da medicação os AO apenas manipulam um medicamento de cada vez em cada posto. Os medicamentos após serem preparados são individualizados para que não ocorram trocas de medicamentos entre postos. De modo a minimizar erros existe uma conferência efetuada por um TF da medicação preparada antes de ser reposta no stock.
12 Nas gavetas de stocks da dose unitária é utilizado o sistema “Kanban”. O Sistema “Kan-ban” é um método de reposição que consiste na utilização de “cartões Kan“Kan-ban”. Cada cartão está identificado com a Denominação Comum Internacional de substância ativa (DCI), a dosa-gem e forma farmacêutica, o código e a quantidade mínima (apenas no caso de gavetas peque-nas) a existir na gaveta. Deste modo, quando o stock de um produto está a terminar, ou seja abaixo do nível indicado no “cartão-Kanban", compete aos TF colocar o cartão no quadro de reposição, para que seja iniciado o processo de preparação de stock e reposição na gaveta. No caso das gavetas pequenas sabe-se que o stock está a terminar quando se abre a embalagem que contém o “cartão-Kanban” com a quantidade mínima indicada. As gavetas maiores possuem uma barra de identificação de stock mínimo na lateral da gaveta no sentido vertical. Quando o produto contido na gaveta se encontra abaixo do nível da barra identificadora sabe-se que há necessidade de repor o stock.
A reposição do Kardex® é efetuada uma vez por dia, de acordo com stocks pré-defini-dos, sendo a reposição efetuada tendo em conta os stocks mínimos (ANEXO I), à exceção das quintas e sextas-feiras. Nestes dias a reposição é realizada tendo em consideração os stocks máximos, garantindo existências para 7 dias. O Kardex® refrigerado é reposto duas vezes por dias (final da manhã e final da tarde.
Mensalmente é efetuado um inventário nos stocks de apoio à dose unitária, realizando-se uma inspeção visual, unidade a unidade, dos PV de todas as unidades, promovendo-realizando-se a movimentação dos produtos com PV mais curto. Deste modo, na última semana de cada mês o TF recolhe todos os produtos cujo PV expira nesse mês e destaca os que expiram nos 2 meses seguintes, alertando para a prioridade de os enviar nas malas de dose unitária e evitar a sua utilização na reposição dos carros de emergência, armários de urgência e Pyxis®. Todos os produtos com PV expirado são recolhidos, inutilizados e colocados em contentor vermelho – lixo do grupo IV cujo destino é a incineração. Os produtos devem ser removidos do stock in-formático e registados no documento próprio.
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5. RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊU-TICOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
No CHSJ são entregues, diariamente, várias encomendas de diferentes fornecedores ou laboratórios. A receção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos im-plica: a conferência qualitativa e quantitativa dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dis-positivos médicos rececionados; a assinatura da nota de entrega e fornecimento de um dupli-cado ao transportador; a conferência, registo e envio da documentação técnica (certifidupli-cados de análise); o registo de entrada do produto; envio dos produtos para armazenamento, tendo em atenção os critérios técnicos (condições especiais de armazenagem, segurança especial de me-dicamentos). A conferência de Hemoderivados exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), que ficam arquivados junto com a respetiva fatura em dossiers espe-cíficos. O armazenamento temporário de medicamentos neste setor deve ser feito garantindo as condições necessárias de espaço, luz, temperatura (inferior a 25º ou entre 2º e 8ºC no caso de medicamentos termo sensíveis), humidade (inferior a 60%) e segurança dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Neste local os parâmetros de temperatura e hu-midade devem ser monitorizados e registados.
No CHSJ o armazém da receção de encomendas encontra-se próximo do local de des-cargas, onde são rececionados todos os produtos existentes na farmácia. É da responsabilidade do TF, com o auxílio de dois AO, proceder à receção e conferência qualitativa e quantitativa. As encomendas são acompanhadas pela guia de transporte/fatura. O TF confirma se o destina-tário é o CHSJ e assina o original da guia de transporte e entrega ao transportador. Posterior-mente o TF confere a integridade das embalagens, se os volumes recebidos são aqueles que se encontram na guia de remessa/fatura, relativamente à DCI, dosagem, forma farmacêutica, quan-tidade, lote e PV. Caso algum dos parâmetros anteriores não se encontrem na guia/fatura devem ser registados na mesma. No caso de o documento ser uma fatura (ANEXO II), o registo deve ser feito no duplicado ou triplicado, visto que este é o documento final. No caso de uma guia de remessa pode ser utilizada a original, uma vez que posteriormente será enviada a fatura cor-respondente. Após conferido, o documento é carimbado e assinado pelo TF e encaminhado para o administrativo onde este dá entrada do produto informaticamente. Existem produtos que re-querem cuidados especiais, nomeadamente os que necessitam de refrigeração ou congelação, os medicamentos citotóxicos (CTX), os medicamentos de ensaios clínicos, estupefacientes e
14 psicotrópicos. Os medicamentos que necessitam de refrigeração/congelação têm prioridade aquando da receção para que possam ser rapidamente identificados com etiqueta de frio e acon-dicionados na câmara frigorífica. Esta atividade nem sempre é executada corretamente, devido ao grande volume de encomendas rececionadas e ao facto de muitas vezes os fornecedores não identificarem os produtos como sendo de frio e desta forma não é dada a devida prioridade e são tratados com os restantes produtos. No caso dos CTX deve verificar-se se estes não se encontram misturados com outro tipo de medicação, contudo devido ao volume diário de en-tregas nem sempre é possível esta verificação. Os medicamentos de ensaios clínicos são confe-ridos pelo farmacêutico responsável por este setor. O TF apenas verifica o destinatário da en-comenda. Os estupefacientes e psicotrópicos são armazenados em local individualizado, depois de verificados são de novo fechados e sujeitos a dupla verificação, sendo a segunda conferência efetuada no cofre durante o armazenamento. Depois de rececionados os produtos farmacêuticos podem permanecer no armazém junto à área de receção ou ter como destino os armazéns da UFA, UCPC, Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos (UMCM) ou armazém de especialidades. Ficam armazenados no armazém da receção os soluções desinfetantes e antis-sépticas, corretivos da volémia, soluções de hemodiálise, dietas e medicamentos de grande vo-lume que não seja possível a sua completa organização nos locais a que se destinam. É da máxima importância, que nenhum produto farmacêutico/medicamento saia do armazém sem guia de transferência, de modo que no local onde é rececionado (no caso da UFA, UMCM ou UCPC), sejam conferidas as quantidades, para posterior transferência informática entre arma-zéns.
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6. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS
Dependendo do perfil e diagnóstico de cada doente (idade, capacidade de deglutição, entre outros), quer seja em regime de internamento ou de ambulatório, torna-se muitas vezes necessária a preparação de formulações específicas para esse doente. Também se realizam pre-parações com o objetivo de colmatar faltas de medicamentos por parte dos laboratórios (dosa-gens e formas farmacêuticas – suspensões por exemplo). A UMCM do CHSJ engloba três se-tores: Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMCMNE) (onde se insere a UR), Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMCME) e UCPC.
6.1. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS NÃO ESTÉREIS
A preparação de formulações não estéreis é efetuada num laboratório equipado, com bancadas divididas tendo em conta a forma farmacêutica que se irá manipular. Neste espaço é possível encontrar duas bancadas: uma para a preparação de formas farmacêuticas orais líquidas e outra para a preparação de formas farmacêuticas sólidas e semissólidas. No laboratório existe ainda uma hotte química, armários de acondicionamento de matérias-primas e de material de acondicionamento, material de laboratório, um frigorífico com temperatura controlada, uma zona de lavagem de material, uma sala de pesagens e um armazém. Esta unidade é constituída por um farmacêutico, dois TF e um AO.
Os profissionais que executam funções neste setor utilizam vestuário específico e ade-quado (equipamento de proteção individual), segundo o manual de boas práticas, sendo este: farda, calçado de uso exclusivo no laboratório (na impossibilidade utilizam proteções plásticas para o calçado), touca, luvas e máscara de proteção. As luvas e máscaras são utilizadas em todas as preparações e substituídas sempre que se inicie a preparação de um novo manipulado. Neste setor é comum a preparação de suspensões, soluções, pomadas, lápis, pérolas, cápsulas e papéis medicamentosos. Com base nas prescrições médicas, o farmacêutico deve planear o serviço da unidade segundo a prioridade da própria preparação. Deste modo está estabelecida uma ordem prioridades de preparação de manipulados segundo os seguintes critérios: medicação urgente; medicação para ambulatório; medicação solicitada para o próprio dia; medicação agendada para outros dias e medicação para stocks (ordem decrescente de prioridade).
A maioria das fórmulas preparadas neste sector destinam-se a adaptar doses comerciais existentes para que possam ser administradas à população pediátrica (Pediatria e Neonatologia).
16 As prescrições chegam UMCMNE via informática e são validadas pelo farmacêutico respon-sável. Após a validação é impressa a ficha técnica de preparação (ANEXO III) e são anexados os rótulos dos manipulados, colocando um exemplar no verso da ficha. O TF responsável pela preparação efetua: a lavagem e desinfeção das mãos; a desinfeção adequada da superfície de trabalho com compressa esterilizada embebida em álcool a 70º; a seleção das matérias-primas e material a utilizar segundo a ficha técnica de preparação e segundo as boas práticas em far-mácia hospitalar; a preparação do manipulado segundo o manual de boas práticas; o acondici-onamento de acordo com a forma farmacêutica preparada, volume/massa e condições parame-trizadas na ficha técnica de preparação. As pesagens e medições de volumes são sempre con-firmadas por um segundo operador. No final da preparação, o TF preenche os campos em branco da ficha técnica de preparação verificando se todos os requisitos organoléticos descritos foram atingidos (por exemplo pH, cor, aspeto, etc) e coloca o rótulo nas preparações. Posteri-ormente, o farmacêutico confirma todos os dados descritos anteriPosteri-ormente, garantindo a segu-rança e qualidade da preparação. Os papéis medicamentosos são preparados na sala de pesagens que se encontra equipada para o efeito, onde existem duas balanças, uma manual e outra analí-tica de precisão de sistema fechado. Antes do TF iniciar as pesagens são efetuados todos os cálculos necessários para se determinar a quantidade a pesar para cada papel medicamentoso. Todos estes cálculos são registados na ficha técnica de preparação e confirmados por outro profissional de farmácia.
6.1.1. Unidade de reembalagem
A reembalagem de medicamentos individualizada deve ser efetuada de maneira a asse-gurar a segurança e qualidade do medicamento. Esta área dos SF consegue cumprir os seus objetivos principais, que são: permitir aos SF disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada, permitindo assim, reduzir o tempo de enfermagem dedicado à prepara-ção da medicaprepara-ção a administrar, reduzir os riscos de contaminaprepara-ção do medicamento e reduzir os erros de dose e dosagem; garantir a correta identificação do medicamento; assegurar que o medicamento reembalado pode ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade.
Assim, como alguns dos medicamentos estão sujeitos a fracionamento, é necessário manter as condições de assepsia de modo a evitar contaminações por fatores externos. Deste modo, a UR dos SF do CHSJ é constituída por uma:
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Zona cinzenta, de acesso livre aos profissionais da UR, onde se encontram os sistemas
semiautomáticos Fast Dispensing System® (FDS®) e o Auto Print™ Packaging System - sis-tema semiautomático de reembalamento da Grifols® (doravante designada por Grifols®). En-contra-se ainda um stock de formas orais sólidas utilizadas para abastecer o FDS® e para fra-cionamentos e posterior reembalamento no Auto Print™ Packaging System.
Zona branca, com uma área de trabalho destinada ao fracionamento de formas orais
sólidas suscetíveis de serem fracionadas, garantindo a sua eficácia terapêutica. A realização desta atividade obriga o TF a utilizar o equipamento de proteção individual (máscara, luvas e touca), de modo a evitar contaminações.
A máquina de reembalagem Grifols® é constituída por um prato giratório em forma de círculo, onde é colocada cada unidade ou fração do medicamento a reembalar. Este sistema possibilita a reembalagem de: formas orais sólidas fracionadas de medicamentos que se encon-tram dentro do blister mas que individualizados não permitem a sua completa identificação; formas farmacêuticas orais sólidas que não se encontram parametrizadas para o FDS®; medi-camentos higroscópicos e fotossensíveis, uma vez que o invólucro de reembalagem é constitu-ído por um papel de celofane fotoprotetor. A Grifols® tem um computador associado onde são registados todos os dados relativos à medicação reembalada e onde se cria o rótulo de cada medicamento manipulado. O rótulo do medicamento reembalado apresenta a seguinte informa-ção: DCI de substância ativa, dosagem, lote interno atribuído pelos SF, o código do laboratório (atribuído numericamente pelos SF para que haja confidencialidade relativamente ao laborató-rio em questão para com os médicos e pacientes) e PV. Quanto ao PV considera-se que se o medicamento é reembalado no blister original atribui-se o PV do laboratório (PV original); se o medicamento é manipulado, fracionado ou retirado do blister atribui-se 25% do PV do fabri-cante, até um máximo de 6 meses. Existem exceções na atribuição do prazo de validade, como é o caso do Tacrolímus (um ano após abertura da bolsa de alumínio) uma vez que é bastante higroscópico. No final do reembalamento, o TF regista informaticamente todas as perdas efe-tuadas (fracionamento inadequado, medicamento triturado pela Grifols®, etc).
No que diz respeito ao FDS® este sistema semiautomático dispensa e reembala formas orais sólidas, auxiliando no atendimento dos serviços da dose unitária, bem como na reembala-gem de medicamentos que se destinam à UFA. No caso do CHSJ o equipamento instalado é constituído por 520 cassetes, cada uma delas parametrizada apenas para um determinado me-dicamento/marca comercial, de acordo com as características físicas do medicamento, nomea-damente o tamanho, a forma e o coeficiente de salto. O coeficiente de salto corresponde ao
18 intervalo de tempo que o comprimido ou cápsula demora desde que sai da cassete, toca no funil e entra no saco identificado. Este tempo varia conforme a forma e a textura do comprimido ou da cápsula, na medida em que estes, quando saem da cassete e tocam no funil, efetuam o cha-mado “salto” e entram no saco. Todos estes critérios devem ser tidos em conta na programação do aparelho e para que a máquina saiba qual o tempo ideal e correto para lacrar o saco. O medicamento depois de retirado do blister é colocado na cassete que lhe corresponde. O FDS® consegue reembalar e dispensar em média 40 comprimidos por minuto. A dispensa das formas farmacêuticas orais sólidas parametrizadas para FDS®, para um determinado Serviço Clínico (SC), tem início através do envio da informação para este sistema semiautomático. De seguida inicia-se a dispensa dos medicamentos (deve-se averiguar se todos os medicamentos se encon-tram em quantidade suficiente para satisfazer os pedidos do serviço) e regista-se informatica-mente qual o serviço preparado, quem efetuou a dispensa, a quantidade de medicamentos que vão ser dispensados, a hora de início e do fim da dispensa. Aquando da dispensa se existir alguma anormalidade no FDS® deve-se registar no sistema informático (ex. cassete encravada, sacos sem medicamento, medicamentos triturados, mais do que uma unidade por saco, etc). Finalmente é função do TF que efetua a dispensa conferir se cada invólucro contém apenas uma unidade e se a rotulagem está correta. Terminada a dispensa de medicamentos coloca-se a manga com todos os medicamentos para esse SC num recipiente que indica o nome do serviço e é transportado para a zona onde se efetua a distribuição em dose unitária. A colocação de medicamentos nas cassetes do FDS® apenas se realiza quando a cassete estiver vazia, uma vez que não se podem misturar lotes diferentes do mesmo medicamento. Este equipamento também permite o abastecimento de stocks da UFA que requisita essencialmente anti-retrovíricos. Al-guns destes comprimidos não se encontram parametrizados para as cassetes. Neste caso o TF utiliza um tabuleiro, designado de Detachable Tablet Adapter. Este sistema permite o reemba-lamento de medicamentos fracionados e não parametrizados para o FDS®. A informação que consta do invólucro das formas orais sólidas reembaladas no FDS® está devidamente parame-trizada e é a seguinte:
Identificação do Hospital; DCI e quantidade;
Forma farmacêutica e dosagem;
19 No FDS® são também efetuados Repacks. Este sistema permite o reembalamento de apenas um medicamento numa quantidade pretendida. Também nesta situação os medicamen-tos são reembalados em sacos individuais devidamente identificados e são utilizados para re-posição de stocks de apoio à dose unitária e rere-posição de stocks nivelados (RSN).
6.2. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA DE MEDICAMENTOS ESTÉREIS
No CHSJ a UMCME é adequada à preparação asséptica de soluções estéreis, incluindo bolsas de nutrição parentérica, preparações oftálmicas, enzimas entre outras. A nutrição paren-térica caracteriza-se como um tipo de nutrição sob a forma de solução administrada por via intravenosa consoante as necessidades individualizadas dos doentes, quando a via entérica ou oral não é possível. A preparação de uma mistura nutritiva é sempre precedida de uma avaliação do estado nutricional do doente, de uma prescrição médica e posteriormente de uma validação farmacêutica. No caso do CHSJ, a UMCME visa essencialmente satisfazer as necessidades nu-tricionais das unidades de neonatologia e pediatria mas também se aditivam bolsas nunu-tricionais para adultos. Após a validação o farmacêutico emite a ficha técnica de preparação, dando-se início à preparação que está à responsabilidade de três TF e um farmacêutico.
A UMCME é constituída por várias zonas:
Sala de Apoio: zona onde está um TF que prepara todo o material necessário em
tabu-leiros individualizados por doente, segundo a técnica de preparação, desinfetando todo o mate-rial com álcool a 70% imediatamente antes de colocá-lo no transfer unidirecional. Além disso, este TF é responsável por rececionar, acondicionar e rotular as bolsas de nutrição após serem preparadas na sala asséptica, efetuar o registo de todos os lotes dos materiais utilizados e pro-ceder ao seu débito por doente. Acoplado a esta sala de apoio encontra-se um pequeno armazém que contém o material necessário à manipulação e uma antecâmara onde se encontram as tou-cas, protetores de calçado e um lavatório para se efetuar a lavagem asséptica das mãos.
Sala asséptica: é onde se efetuam as preparações assépticas, incluindo as bolsas
paren-téricas. Está devidamente equipada com duas Câmaras de Fluxo de Ar Laminar Horizontal (CFLH) que são ligadas 30 minutos antes de se iniciarem as preparações. Esta sala apresenta uma pressão positiva, para que cada vez que a porta seja aberta possibilitar a saída de ar, ao invés da entrada, de forma a minimizar os riscos de contaminação. Possui ainda uma bancada onde se descontamina novamente todo o material proveniente da sala de apoio. Existe também uma antecâmara onde se encontram as toucas, protetores de calçado e um lavatório para se
20 efetuar a lavagem asséptica das mãos (zona cinzenta). Na sala asséptica encontra-se um TF e um Farmacêutico a manipular, (efetuando-se sempre conferência cruzada durante a manipula-ção) e um TF de apoio que desinfeta novamente todo o material com álcool a 70%, proveniente da sala de apoio, colocando tudo o que é necessário no interior da CFLH.
Na preparação das bolsas para a Pediatria, guiando-se pelas técnicas de preparação, os operadores acertam as quantidades dos macronutrientes e medem os micronutrientes, efetuando uma verificação cruzada. Os micronutrientes são adicionados aos macronutrientes de acordo com as suas compatibilidades. Evita-se sempre a junção de cálcio com fosfato, ou seja, o cálcio é adicionado num frasco só com vitaminas, e o fosfato é sempre adicionado ao frasco de ami-noácidos, impedindo a precipitação destes aquando o seu contacto, e verifica-se se existem al-terações de cor, viscosidade ou criação de partículas. De seguida, passa-se para a elaboração da parte lipossolúvel que nem sempre é necessária. Na preparação destas bolsas recorre-se a um sistema automático de enchimento por vácuo.
Na Neonatologia o farmacêutico mede a quantidade de macronutrientes para uma se-ringa através de uma máquina semiautomática, enquanto o TF efetua a medição dos micronu-trientes, sempre com verificação cruzada. Após verificação de todos os parâmetros de qualidade exigidos, retira-se o ar da bolsa. Aquando da necessidade de lípidos, estes são preparados em separado, e acondicionados numa seringa opaca, protegida da luz.
Relativamente às bolsas de nutrição para adultos, a UMCME fornece bolsas tricompar-timentadas. A bolsa é constituída por três compartimentos distintos, cada um preenchido com solução de aminoácidos, glicose e emulsão lipídica a 10% ou 20%, que pode ser reconstituídas mediante as necessidades do doente. A cada bolsa é atribuído um PV, que varia consoante a presença ou não de lípidos. Atribui-se um PV de 4 dias a bolsas que contêm lípidos e 5 dias para bolsas que não apresentam lípidos na sua constituição. Após a abertura nos serviços clíni-cos e início da administração, cada bolsa tem apenas um PV de 24h. As soluções de nutrição parentérica devido à sua composição nutritiva proporcionam bons meios de cultura para as bac-térias. Deste modo, a cada 5 bolsas que são manipuladas, é retirada uma amostra para se efetuar o controlo microbiológico.
A preparação de bolsas nutritivas foi um dos objetivos não cumpridos, dada a interdição de manipulação por parte de estagiários. Este facto foi justificado pela necessidade de formação específica prévia e o custo dos materiais utilizados, sejam eles os próprios medicamentos como
21 os equipamentos de proteção individual. Desta forma, apenas foi possível observar a manipu-lação de bolsas nutritivas padronizadas e personalizadas. Durante esta visualização foram-me explicados os fundamentos essenciais à preparação de bolsas nutricionais parentéricas.
6.3. UNIDADE CENTRALIZADA DE PREPARAÇÃO DE CITOTÓXICOS
Os CTX são utilizados no tratamento de neoplasias malignas. Estes medicamentos têm a capacidade de inibir ou impedir a evolução de uma neoplasia, diminuindo a maturação e pos-terior proliferação de células malignas. Devido às características tóxicas destas substâncias, o seu manuseamento deve obedecer a regras de segurança. Assim sendo a reconstituição de for-mas farmacêuticas citotóxicas deve ser efetuada por profissionais com preparação técnica ade-quada, utilizando equipamento de proteção e em zonas destinadas para esse efeito. No CHSJ a UCPC localiza-se estrategicamente no mesmo edifício do Hospital de Dia de Quimioterapia com o objetivo de evitar grandes deslocações das preparações, prevenindo incidentes durante o transporte. Esta unidade de manipulação é constituída por três zonas:
Zona Suja: local que corresponde ao local de armazenamento de alguns medicamentos
citotóxicos, que se encontram devidamente identificados em gavetas, armários e frigoríficos e de equipamento de proteção individual (touca, luvas, protetores de calçado, máscaras, entre outros). Também é neste local que se rececionam diariamente as prescrições médicas, indivi-dualmente para cada doente e se realizam as validações das mesmas, a cargo de uma equipa de farmacêuticos. O farmacêutico confirma toda a medicação preparada, emite rótulos e auxilia a Zona Limpa. Esta zona permite a ligação direta ao Hospital de Dia de Quimioterapia através de um transfer possibilitando a entrega dos CTX preparados aos enfermeiros.
Zona Cinzenta: local correspondente à antecâmara onde o operador coloca a touca, a
máscara, efetua a lavagem asséptica das mãos, veste uma bata reforçada e coloca o primeiro par de luvas.
Zona Branca: nesta zona encontra-se equipada com duas Câmaras de Fluxo de Ar
La-minar Vertical (CFLV), onde não existe recirculação do fluxo de ar interno, oferecendo prote-ção aos operadores. Este local apresenta uma pressão negativa (fazendo deste modo que cada vez que a porta é aberta o ar exterior entre, mas não saia) e contém o material necessário à manipulação destes medicamentos, estando ligada à zona suja através de um transfer unidireci-onal. Na zona branca, o TF que efetua o apoio retira o tabuleiro do transfer e interpreta o rótulo colocando-o no vidro da CFLV. Este é ainda responsável por introduzir na CFLV todos os
22 componentes necessários à preparação e pelo registo de preparação e segunda validação. Após manipulação é efetuado um registo de preparação, e cumprido este procedimento o manipulado é colocado no transfer de acesso à zona suja, onde vai ser novamente validado pelo farmacêutico e posteriormente entregue ao enfermeiro.
A intervenção na UCPC por parte de estagiários não é autorizada, no entanto, foi possí-vel a realização de uma visita guiada a esta unidade por um TF, que explicou todo o circuito dos medicamentos CTX, bem como os procedimentos e fundamentos inerentes à sua prepara-ção/manipulação.
23
7. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é uma função da Farmácia Hospitalar que, através de circuitos próprios, torna disponível a terapêutica correta, nas quantidades correta nas melhores condições de conservação, de forma a cumprir a prescrição médica para cada doente da instituição. A distribuição de medicamentos por parte dos SF tem também como objetivo o uso seguro e racional de medicamentos tanto para os doente internados como os doentes em regime de ambulatório.
Os circuitos de distribuição de medicamentos implementados devem ser adequados à realidade de cada hospital e às características da própria terapêutica, e assim assegurar que a prescrição médica é seguida corretamente, e ainda, prevenir ou reduzir os erros de medicação, controlando sempre que possível os custos.
Os SF do CHSJ apresentam diferentes SDM: Distribuição Clássica de Medicamentos (DC), Circuitos especiais de Distribuição (CED) que incluem a distribuição mista e personali-zada, Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), Distribuição Individual Diária (DID), distribuição por Reposição de Stocks Nivelados (RSN) e distribuição a doentes em re-gime de ambulatório. Todos os sistemas de distribuição estão devidamente adaptados à prescri-ção online com recurso a suporte informático através do software da Companhia Portuguesa de Computadores – Healthcare Solutions (CPC-HS), que permite a verificação de todos os dados relativos à terapêutica, permitindo recolher todas as informações necessárias inerentes ao cir-cuito do medicamento e do doente.
7.1. DISTRIBUIÇÃO CLÁSSICA
A DC está inserida num setor específico e funciona no mesmo local do armazém exis-tente na farmácia central. A este setor estão encarregues distintas responsabilidades e funções como: o atendimento geral (efetuado no balcão de atendimento onde se efetua a receção de requisições; o levantamento de medicação pelos SC; os pedidos urgentes; o atendimento tele-fónico; a correção de pedidos dispensados; o atendimento de delegados de informação médica; apoio a estafetas; a entrega de bolsas de nutrição; o apoio aos ensaios clínicos; a receção de devoluções; o empréstimo a outros hospitais); a validação (os TF responsáveis pela DC têm a responsabilidade de validar pedidos de setores internos dos SF, sejam eles a UFA, UCPC e UMCM; pedidos eletrónicos, manuais e justificações clinicas de SC como blocos, urgências,
24 consultas, imagiologia); cedência de psicofármacos, hemoderivados e imunomoduladores; dis-tribuição (pelos AO do Hospital ou AO da Farmácia (estes apenas entregam psicofármacos).
Este setor recebe diariamente pedidos eletrónicos, efetuados pelo enfermeiro-chefe de cada SC (ANEXO IV), e pedidos manuais (modelos próprios, justificação clínica/receita mé-dica, hemoderivados, psicofármacos e antimicrobianos).
A medicação encontra-se organizada em prateleiras (armazém 11) por ordem alfabética de DCI de substância ativa e ordem crescente de dosagem. O aprovisionamento desta medica-ção realiza-se segundo o método First Expired, First Out (FEFO), onde se retiram os produtos com a validade menor em primeiro lugar, sempre de cima para baixo e da direita para a es-querda. Os produtos oftálmicos (pomadas e colírios), CTX, imunomoduladores, hemoderivados e imunoglobulinas, anti-infeciosos, material de penso, meios de diagnóstico e contraste e ben-zodiazepinas, estupefacientes e psicotrópicos embora se encontrem no mesmo armazém estão organizados em prateleiras separadas das restantes especialidades. Algumas das especialidades farmacêuticas referidas estão sujeitas a circuitos especiais de distribuição. Os medicamentos e produtos farmacêuticos encontram-se identificados através de um rótulo na prateleira, que con-tém a DCI de substância ativa, dosagem, forma farmacêutica e o código interno. Nem todos os rótulos identificadores da especialidade farmacêutica apresentam o código de identificação nu-mérico e alguns deles apresentam um código desatualizado. Este facto, na minha opinião, torna-se desvantajoso já que que é uma forma de confirmação/validação para que o que está a torna-ser enviado corresponda ao que foi solicitado. Este método de confirmação é vantajoso principal-mente para intervenientes com menos experiência, como é o caso dos estagiários.
A DC foi o primeiro SDM a ser implementado a nível dos SF e pode funcionar como sistema isolado ou complementar a outros. Com este SDM existe uma comunicação prévia entre o Diretor de Serviço, Enfermeiro-Chefe e os SF ficando definido quais os medicamentos que fazem parte do stock fixo desse SC e as respetivas quantidades (parâmetros variáveis consoante o serviço). O pedido de cada serviço é realizado em dia e horário previamente definidos. Neste caso o pedido e a cedência são feitos por medicamento, ou seja, na folha de pedido aparece o número de unidades a dispensar de determinado produto e não são referidos os doentes a que se destinam. Nos SDM referidos é possível encontrar bastantes desvantagens, já que não há interpretação e validação da prescrição para o doente por profissionais de farmácia, sendo ex-clusivamente interpretada pela enfermagem, o que impossibilita a possibilidade de acompanha-mento do perfil farmacoterapêutico do doente. Este sistema pode também levar à acumulação excessiva de medicamentos no stock dos SC aumentando a probabilidade de caducidade dos
25 PV e torna maior a possibilidade de ocorrência de erros de medicação, dosagem, etc. A valida-ção das requisições antes da sua dispensa permite detetar alguns erros no pedido, nomeada-mente, quantidades exageradas e formas farmacêuticas/dosagens inexistentes, retiradas do mer-cado ou esgotadas. Por exemplo, muitas vezes são efetuados pedidos de produtos que já não constam do FHNM mas que ainda continuam a existir no sistema informático, pedidos acima do nível de stock máximo estipulado, entre outros. Após a validação informática é emitida uma guia de “Satisfação do Pedido” e procede-se à preparação tendo em conta a “Quantidade Ser-vida” de cada medicamento. Retiram-se todos os medicamentos necessários dos locais onde se encontram e colocam-se numa caixa selada e identificada com etiqueta verde onde consta a palavra “Especialidades”, indicando o SC a que se destina. Após a preparação e a assinatura da guia pelo TF responsável pela preparação, as caixas são colocadas juntamente com a guia de distribuição numa prateleira destinada para este fim . O transporte até ao SC é da responsabili-dade do correio interno (estafetas). Caso algum medicamento necessite de refrigeração (entre 2 e 8ºC), o mesmo é retirado do Kardex® refrigerado. Prepara-se toda a medicação termolábil requisitada, acondicionando-a numa mala térmica com um acumulador de frio, devidamente identificada com o SC e etiqueta “Conservar no Frigorifico” e coloca-se também uma etiqueta na folha de “Satisfação de Pedido”, de modo a alertar os estafetas da sua existência. No caso de medicação acondicionada no congelador, o procedimento é idêntico, colocando uma etiqueta de “conservar em congelador”.
7.1.1. REPOSIÇÃO DE STOCKS NIVELADOS: PYXIS®
No ano 2008 foi implementado no CHSJ o sistema semiautomático de dispensa de me-dicamentos através da reposição de Stocks Nivelados (RSN) de meme-dicamentos com recurso a armários de dispensa eletrónicos: Pyxis®. Este sistema está atualmente implementado em 16 SC. Neste SDM, existe uma reposição de stocks, consoante os consumos efetuados pelos servi-ços. Os níveis de stock de medicamentos, máximos e mínimos, estão definidos pelos SF, enfer-meiro-chefe e Diretor do SC, de acordo com o consumo médio e protocolos instituídos nos SC em causa, de modo a satisfazer as necessidades durante o período entre as reposições. Este tipo de SDM é equiparado ao sistema da DC. A principal diferença neste sistema é a existência de um armário controlado eletronicamente e o facto de serem os TF que se deslocam ao serviço repondo o referido armário, facto que não acontece na DC. Diariamente são repostos os medi-camentos cujo nível fique abaixo do stock mínimo definido, sendo gerada automaticamente, em
26 horários pré-definidos, uma listagem (para cada SC) na consola central (ANEXO V), instalada junto do Centro de Validação. A sua implementação permite maior segurança, levando a uma maior qualidade dos serviços prestados, assegura a correta identificação dos medicamentos, permite aceder a todos os movimentos dos medicamentos, permite um controlo eficaz de prazos de validade, uma gestão e controlo de stocks eficiente por parte dos SF e fica também automa-ticamente debitado ao doente.
Todo o processo de reposição inicia-se, com a emissão de uma listagem por SC, através da consola central. O TF responsável dirige-se a esta para recolher a lista de cada estação ter-minal. Este prepara a medicação a repor, nas quantidades referidas na lista, acondicionando em sacos transparentes, por ordem da lista de preparação e coloca-se na gaveta do carro de trans-porte, identificada com o nome do SC. Os medicamentos de que necessitam se estar acondici-onados entre 2º e 8ºC são preparados e colocados, devidamente identificados, na retaguarda do Kardex® refrigerado, em gaveta própria para medicação do Pyxis®. No momento de saída do carro de transporte o AO coloca a medicação num saco térmico com acumulador de frio. Rela-tivamente aos estupefacientes o TF responsável pela preparação dirige-se ao cofre e regista as quantidades dispensadas para cada SC e solicita a conferência ao farmacêutico responsável. Para efetuar a reposição dos medicamentos, o TF, através do número mecanográfico e impres-são digital acede ao menu principal, escolhendo a opção “recarga” e “reposição a mínimos”. Na lista seleciona todos os medicamentos a repor e clica em “repor seleção”. Automaticamente o sistema abre as gavetas por ordem da listagem. O sistema faz um inventário sistemático antes de repor cada medicamento. Se o número de unidades estiver correto confirma-se e no caso de não estar altera-se para a quantidade real. Este procedimento não se efetua para benzodiazepinas e estupefacientes. Caso o stock não esteja correto o farmacêutico responsável deve ser infor-mado de forma a averiguar a situação. Em relação aos medicamentos/produtos farmacêuticos denominados “Extra-Pyxis®” (medicamentos prescritos para um doente específico mas que não se encontram parametrizados para o equipamento) é gerado um mapa de dose unitária por doente. Estes são preparados e acondicionados num saco transparente, devidamente identifi-cado com o nome do doente, SC e número de cama. Estes são coloidentifi-cados nas gavetas com o número correspondente à cama do doente, existentes no serviço. Quando se colocam os medi-camentos “Extra-Pyxis®” para as 24h seguintes deve-se retirar a medicação não utilizada e efetuar as devoluções ao sistema informático por doente. Toda a medicação que é preparada por um TF deve ser reposta por outro para que haja uma segunda conferência do que é enviado
27 para cada SC e colocado no armário Pyxis®. A equipa Pyxis® é constituída por três TF, em que o terceiro apoia nas tarefas, e por um AO responsável pelo transporte do carro.
Trimestralmente, efetua-se o controlo dos prazos de validade dos armários Pyxis®. É emitida uma lista de todos os medicamentos da unidade Pyxis® com PV a terminar nesse tri-mestre e atualiza-se a validade dos medicamentos se estes já tiverem sido utilizados, colocando na listagem o PV mais curto. No caso do PV indicado na listagem corresponder aos medica-mentos existentes, efetua-se a substituição por outros com um PV superior.
7.2. CIRCUITOS ESPECIAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Nos CED estão incluídos medicamentos que devido às suas características terapêuticas necessitam de um maior controlo maior relativamente à sua dispensa.
No grupo dos medicamentos anti-infeciosos a distribuição efetuada é denominada de distribuição mista, uma vez que o pedido é realizado por doente e a cedência é realizada por medicamento. A requisição é efetuada em impresso próprio para o efeito. Após validação far-macêutica o TF dispensa a medicação que deve identificar com etiqueta de “anti-infeciosos”. Os hemoderivados são controlados por legislação que exige que se efetue um registo, específico para a sua prescrição, constituídos por duas vias, Via Farmácia e Via Serviço. A requisição é entregue ao farmacêutico responsável pela validação deste tipo de medicação. Após validação são emitidas as guias de “satisfação do pedido” (em duplicado) e o TF prepara a medicação. Na dispensa deste tipo de medicação o TF é responsável pelo preenchimento de um documento referente à informação acerca do medicamento (nome do hemoderivado, dosa-gem, quantidade, lote, laboratório e nº de certificado de libertação do lote do INFARMED). Caso seja necessário dispensar mais do que uma embalagem do mesmo medicamento, estas devem ser todas do mesmo lote.
No que diz respeito à requisição de psicotrópicos e estupefacientes estes necessitam de um maior controlo devido às suas características. As requisições são recebidas no balcão de atendimento dos SF e são validadas pelo farmacêutico responsável. De seguida, emite-se a guia de “Satisfação do Pedido”. O TF e o farmacêutico dirigem-se ao cofre, onde se encontra este tipo de medicação, e procedem à sua dispensa. A medicação é colocada em sacos opacos devi-damente identificados com a etiqueta estupefacientes e o serviço a que se destina. No final do dia é realizado um inventário geral do cofre pelo TF e farmacêutico responsáveis pelo cofre.
28 7.3. DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA E DISTRIBUIÇÃO IN-DIVIDUAL DIÁRIA
A DIDDU é um método coordenado e controlado de dispensa de medicamentos, onde estes são dispensados em doses unitárias de acordo com o perfil farmacoterapêutico de cada doente. A medicação é distribuída em malas que contêm várias gavetas cada uma delas corres-pondente a um doente internado nesse SC e onde se coloca a terapêutica para 24h. Excecional-mente ao sábado e véspera de feriado preparam-se as referidas malas com medicação para o dia seguinte (48h). Nos SC do polo de Valongo e Hospital de Dia de Psiquiatria as malas são pre-paradas à sexta-feira tendo em conta os dois dias de fim-de-semana (72h). A DIDDU dos SF do CHSJ integra neste momento 30 serviços clínicos mas em apenas dois serviços se efetua efetivamente a DIDDU (Hospital de Dia da Psiquiatria e Psiquiatria). Nestes serviços a dispensa é efetuada por toma e as gavetas das malas encontram-se divididas consoante os horários de toma (período entre as 9h e as 11h, as 12h e as 15h, as 16h e as 21h, a partir das 22h e medicação de emergência). Nos restantes serviços aplica-se o método denominado DID onde se coloca em cada gaveta a medicação para as 24h seguintes mas sem separação por toma. A utilização de DIDDU na preparação das malas da Psiquiatria e do Hospital de Dia de Psiquiatria deve-se à necessidade das tomas da terapêutica terem que ser efetuadas na posologia correta (para que a terapêutica produza os efeitos esperados) e assim exista minimização de erros. Também se re-aliza a distribuição desta forma por pedido da equipa de enfermagem das unidades de Psiquia-tria para que assim despendam menos tempo na preparação da medicação e possam fazer um melhor acompanhamento do doente.
No CHSJ a DIDDU/DID pode ser considerado o principal sistema de distribuição e que exige maior tempo dedicado por parte dos profissionais de farmácia. Apresenta uma equipa de trabalho constituída por 14 farmacêuticos, 8 TF e 3 AO (entrega das malas nos SC). Este setor apresenta uma sala, contígua com a UR, a qual dispõe de armários com a grande maioria das especialidades e produtos farmacêuticos, aprovisionados por ordem alfabética de DCI. Nesta sala também se encontram também os sistemas semiautomáticos Kardex® e Kardex® refrige-rado. Existem gavetas grandes com medicamentos de maior volume ou com grande rotatividade e gavetas pequenas de produtos de pequeno volume ou de baixa rotatividade. As benzodiazepi-nas, imunonomodeladores e anti-retrovíricos encontram-se aprovisionados num armário sepa-rado dos restantes, segundo o grupo farmacoterapêutico. As formas farmacêuticas de grande
29 volume, nomeadamente, material de penso, formulações de aplicação tópica, dietas entéricas, colírios e alguns antibióticos também se encontram em armários distintos.
Este SDM, à semelhança da maioria (exclui-se a DC), inicia-se com a prescrição médica que é enviada pelo sistema informático à farmácia através do qual a equipa constituída por farmacêuticos realiza as respetivas correções e posterior validação. De seguida os TF respon-sáveis emitem o Mapa de Distribuição de Medicamentos (MDM) para cada SC. O mapa é uti-lizado pelos TF para interpretação e preparação da terapêutica. Uma das responsabilidades do TF é a identificação das gavetas de cada mala referente aos diversos SC, onde devem constar os dados referentes a cada doente (nome, número da cama e SC). Todos os passos do processo de DIDDU devem ser assinalados numa tabela de forma a controlar os processos efetuados e identificar o profissional responsável por determinada tarefa e SC. A validação da prescrição bem como a preparação das malas seguem uma determinada ordem, estabelecida segunda a ordem de saída das malas (11h, 14h, 15h, 16h ou 17h). A preparação da medicação pode efetu-ada de forma manual ou com recurso aos sistemas semiautomáticos (FDS, Kardex® e Kardex® refrigerado). Estes sistemas complementam-se, podendo ser todos utilizados na preparação da mala de um SC.
7.3.1. Dose Individual Diária em Dose Unitária manual
A preparação das malas de forma manual está destinada aos SC com um número de camas reduzido. Após processamento informático o TF imprime o MDM, organizado por cama ou por medicamento. Esta escolha efetua-se consoante o SC que se está a preparar uma vez que existem serviços em que a maioria dos doentes tomam, normalmente, os mesmos medicamentos e, assim sendo tornando mais fácil o processo de recolha da medicação (por exemplo nos ser-viços de obstetrícia e ginecologia em que os analgésicos são o grande alvo da medicação pres-crita). Na maioria dos casos, existem SC em que o seu consumo é bastante diversificado e é preferível emitir o MDM por cama (ANEXO VI) e preparar a medicação por doente. Deste modo o TF uma melhor interpretação do perfil farmacoterapêutico. Assim, efetua-se a prepara-ção da medicaprepara-ção individualizada de acordo com o MDM que discrimina o nome do doente, a cama, o serviço clínico, bem como o medicamento prescrito, a forma farmacêutica, a dosagem, via de administração, posologia e a quantidade. Pessoalmente, penso que se torna mais vanta-joso a emissão do MDM organizado por doente já que minimiza erros, quer sejam estes na colocação da terapêutica nas respetivas gavetas como erros na validação do MDM por parte
30 dos farmacêuticos. Neste sistema é possível avaliar o perfil farmacoterapêutico dos doentes e perceber quais as possíveis patologias associadas, detetar erros e possíveis interações medica-mentosas e deste modo alertar o farmacêutico responsável pela validação do mapa do SC.
7.3.2. Dose Individual Diária em Dose Unitária com recurso a sistemas semiautomáticos de dispensa de medicamentos
No CHSJ existem três sistemas semiautomáticos (dois Kardex® e FDS®), que permi-tem uma maior rapidez e segurança na preparação da DIDDU/DID, auxiliando no envio do medicamento correto, na quantidade certa, para cumprimento da prescrição médica proposta.
O sistema semiautomático Kardex® caracteriza-se como sendo um armário gerido por um programa informático específico, denominado Mercúrio®, encontrando-se conectado ao programa CPC-HS®. Permite não só a distribuição de medicamentos, como também facilita o armazenamento e a gestão de stocks e lotes e prazos de validade. Este armário composto por uma série de prateleiras, cada uma delas possuindo várias gavetas com medicamentos, que ro-dam quando são acionadas pelo utilizador, entregando-lhe assim os itens processados.
O primeiro passo é enviar a informação para o sistema aquando da geração do MDM e impressão da listagem dos nomes dos doentes internados para posterior correção na respetiva mala. Após processamento do pedido de determinado SC, o Kardex® organiza as saída dos medicamentos da primeira para a última prateleira e da esquerda para a direita em cada uma delas. Após isto vai-se movimentado de modo a disponibilizar todos os medicamentos em stock necessários para os doentes. No ecrã do computador acoplado vai sendo indicado o medica-mento a retirar, quantidade e o doente e cama a que se destina. A gaveta que corresponde ao medicamento a ser dispensado é sinalizada por uma luz vermelha. Após retirar a medicação o TF coloca-a na respetiva cama e o valida esse movimento carregando num dos três botões que se encontram na parte inferior do balcão, passando para o doente seguinte ou para o medica-mento seguinte, no caso de não haver mais nenhum doente a realizar a mesma terapêutica. Quando se processa um SC para dispensar em Kardex®, este imprime imediatamente uma lista de produtos “Externos” (ANEXO VII) que corresponde aos produtos que não se encontram parametrizados no equipamento por serem demasiado grandes/pesados ou de terem baixa rota-tividade. O TF recorre ao stock de apoio existente para satisfazer este pedido. A lista de “Inci-dências” (ANEXO VIII) é emitida no final de todo este processo, e corresponde aos
medica-31 mentos ou produtos farmacêuticos que não se encontram disponíveis nesse momento no Kar-dex® por falta de stock. A medicação destas listas é colocada nas gavetas de cada doente de forma manual. O Kardex® refrigerado funciona segundo o mesmo sistema. Neste ultimo sis-tema semiautomática é de destacar que o TF deverá retirar toda a medicação para esse SC, acondicionando-a por doente, em sacos de plástico, colocando a etiqueta identificadora de me-dicamento termolábil e a identificação do utente. A medicação é colocada na mesma mala tér-mica, com um acumulador de frio e deve ser identificada com o SC a que se destina. A mala térmica é depois deixada na retaguarda do Kardex® refrigerado, em gavetas identificadas com os horários de saída das malas.
Aquando do envio do MDM para os sistemas semiautomáticos ambos os Kardex® e FDS® recebem essa informação. O FDS® recebe informaticamente toda a informação de me-dicação que deve ser reembalada para cada doente e SC. A meme-dicação parametrizada para o Kardex® não se encontra no FDS® e vice-versa, para que não haja repetição da terapêutica quando a mala do SC for preparada. As formas farmacêuticas orais sólidas, no FDS®, são re-embaladas em sacos individuais e organizados por doente. Após finalizada toda a dispensa e conferência da medicação (onde se verifica a integridade das formas farmacêuticas e se todos os sacos possuem apenas uma unidade de determinado medicamento), o TF coloca o rolo da medicação por cima da mala de dose unitária do serviço correspondente. No decorrer da prepa-ração e sepaprepa-ração dos sacos reembalados, o TF deve efetuar uma segunda conferência, verifi-cando se apresentam apenas um comprimido ou cápsula por cada saco reembalado e nome do doente. Se existir medicação em falta deve-se completar a terapêutica recorrendo ao stock de apoio existente no setor.
O processo de preparação de medicamentos com o apoio de sistemas semiautomáticos, visa reduzir a probabilidade de erro e do tempo destinado a esta tarefa e assim melhorar a qua-lidade do trabalho executado. Uma outra vantagem da utilização de sistemas semiautomáticos de distribuição, para o CHSJ, é a diminuição de recursos humanos na preparação das malas dos módulos de dose unitária. A principal desvantagem da preparação das malas com recurso a sistemas semiautomáticos prende-se com o facto de não ser possível avaliar o perfil farmacote-rapêutico de cada doente.
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7.3.3. Dose Individual Diária/ Dose Individual Diária em Dose Unitária – Alteradas, Dé-bitos e Revertências
Após a realização da DID/DIDDU efetuam-se as alterações às prescrições (duas altera-ções enquanto a mala ainda se encontra na farmácia e uma quando as malas já estão no serviço) que após de serem validadas dão origem ao Mapa de Distribuição de Alteradas (ANEXO IX). Neste constam todas as alterações à prescrição inicial, indicando a medicação a acrescentar ou retirar. No caso da última alteração, em que os módulos de dose unitária já estão nos SC, apenas se processa terapêutica a acrescentar para cada doente. Esta medicação é enviada em sacos plásticos identificados com o nome do doente e cama e o SC. A terapêutica que seria suposto retirar das gavetas de cada doente fica no próprio módulo e vem no dia seguinte como revertên-cia. Estas alterações na prescrição podem dever-se a alta do doente ou falecimento, alteração da prescrição (dosagem, forma farmacêutica ou mesmo alteração de fármaco), admissão de novos doentes ou mudança de cama.
O débito da medicação ocorre antes do envio das malas para os SC. Este processo con-siste em debitar aos diferentes SC, por doente, o consumo de toda a medicação que é efetiva-mente dispensada, efetuando automaticaefetiva-mente uma atualização do stock dos SF.
Aquando da ida dos módulos de dose unitária para os SC os AO entregam nos SF os módulos do dia anterior, que, trazem no seu interior a terapêutica que não foi administrada aos por diversos motivos (o doente ter tido alta, ter falecido, terem ocorrido alterações na terapêu-tica, o doente ter-se recusado a tomar a terapêuterapêu-tica, medicação a utilizar em emergência que não foi administrada, entre outros). Todos os artigos que são devolvidos do SC aos SF, são chamados de revertências. O TF verifica todas as gavetas e retira toda a medicação aí existente. Através do software, efetua a devolução ao stock dos SF, por serviço, medicamento a medica-mento, inserindo o nome do medicamento/produto farmacêutico ou usando a leitura por código de barras (confirmando-se a respetiva forma farmacêutica e dosagem) e a quantidade a devol-ver. De seguida procede-se à colocação dos mesmos nas respetivas gavetas ou prateleiras do
stock dos SF. Durante este processo deve-se ter em atenção o estado da medicação devolvida.
Devem ser excluídas de devolução formas farmacêuticas com blisters abertos, informação do princípio ativo, validade ou lote não percetível ou ampolas quebradas. Neste tipo de situações não se efetua a devolução e coloca-se a medicação no contentor vermelho existente neste setor, que posteriormente é enviado para incineração.
33 7.4. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A DOENTES EM REGIME DE AMBULATÓ-RIO
A distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório por parte dos SF surge da existência de situações em que o fornecimento não pode ser assegurado pelas farmá-cias comunitárias e como certificação da adesão dos doentes à terapêutica, pelo facto de a com-participação dos medicamentos dispensados ser de 100%. Este sistema tem como vantagens redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e com redução dos riscos ine-rentes a um internamento. Outra vantagem deste tipo de distribuição é também o facto de haver um maior rigor e controlo da adesão à terapêutica, tentado garantir que esta é efetuada da forma mais correta no ambiente familiar, já que a entrega dos medicamentos é feito e acompanhado de pequenas sessões de sensibilização e esclarecimento. (4)
A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório é realizada por farmacêuti-cos, auxiliados por TF. Este tipo de distribuição inicia-se com uma prescrição médica. O far-macêutico verifica informaticamente o processo desse doente, e valida a receita médica, proce-dendo depois à dispensa do que está prescrito.
A dispensa pode ser efetuada para um ou dois meses. Apenas são dispensados medica-mentos para dois meses nos casos de medicamedica-mentos antirretrovirais ou com autorização especial pelo Conselho de Administração. Os medicamentos termolábeis devem ser transportados em malas térmicas com termoacumulador facultadas pela UFA.
No CHSJ a UFA localiza-se próximo das consultas externas uma vez que os utentes que aí recorrem são os que estão a ser seguidos clinicamente no Hospital. Com a finalidade de minimização de tempo na dispensa de medicamentos e melhoria na organização nesta unidade, está instalado um robô farmacêutico, Consis®, que permite a dispensa de medicamentos de forma mais rápida e eficiente. Os TF que integram a equipa da UFA tem como principais fun-ções principais a receção de encomendas e gestão de stocks desta unidade, bem como a prepa-ração de stock para rapidez na dispensa (por exemplo realização de aglomerados de 30 ou 60 comprimidos) e reposição do Consis®.
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8. GARANTIA E CONTROLO DE QUALIDADE
No CHSJ os intervenientes e envolvido no circuito do medicamento têm e devem ga-rantir e controlar a qualidade dos produtos, desde a sua receção até à sua dispensa. Começando pela receção é desde logo conferido, como já indicado anteriormente, o prazo de validade e o estado de conservação do medicamento. A prioridade na receção de encomendas é dada sempre a produtos que exijam conservação entre 2º e 8ºC. De seguida, estes são armazenados nas con-dições necessárias para a sua melhor conservação e tendo em conta as especificações do forne-cedor. No caso específico dos produtos termolábeis existe uma monitorização contínua da tem-peratura e humidade que dispara um alarme no caso de os valores ultrapassarem os esperados (para a temperatura). Por fim, na dispensa TF confirma prazo de validade, confere as caracte-rísticas organoléticas dos produtos e procede à dispensa destes atendendo a certas particulari-dades. No caso de medicamentos que têm que ser protegidos da luz, estes são retirados da em-balagem original tem de ser envolvidos em papel preto e rotulados para melhor garantia da sua conservação, e assim minimizar erros e danos na medicação.
Está destinado aos TF realizar verificações periódicas aos stocks existentes e confirmar prazos de validade e carateres organoléticos, controlando e garantindo assim a qualidade dos artigos existentes nos SF e SC (no caso do sistema Pyxis®).
Na reembalagem de formas farmacêuticas orais sólidas para se garantir a qualidade do medicamento, este é colocado em invólucros especiais que os protegem da contaminação am-biental.Ao longo do processo são tomadas medidas para minimizar possíveis contaminações cruzadas tais como limpar o disco da máquina semiautomática de reembalagem, Grifols®, com gaze embebida em álcool a 70º.
Nas formulações estéreis (na UMCME) os cuidados são ainda maiores. A preocupação primária é manter a sala de preparação (sala limpa) em condições ótimas, realizando limpezas periódicas, e mantendo a sala com pressão positiva (limpa) de modo a que a esterilidade das preparações não seja comprometida.
