Trabalho de Conclusão de Curso
CLAREAMENTO DE DENTES ESCURECIDOS TRATADOS
ENDODONTICAMENTE
PATRICIA DA AGOSTIM CANCELIER
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
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PATRICIA DA AGOSTIM CANCELIER
CLAREAMENTO DE DENTES ESCURECIDOS TRATADOS ENDODONTICAMENTE
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Sylvio Monteiro Júnior
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Patricia da AgostimCancelier
CLAREAMENTO DE DENTES ESCURECIDOSTRATADOS ENDODONTICAMENTE
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de Cirurgiã-Dentista, e aprovadoem sua forma final pelo Departamento de Odontologia.
Florianópolis, 03 de julho de 2014.
Banca examinadora:
________________________________ Prof. PhD. SylvioMonteiro Júnior
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
_______________________________ _______________________________ Prof. Dra. Beatriz Barros Prof. Dra. Sheila Cristina Stolf
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Dedico este trabalho aos meus familiares, que além de conselheiros, foram meus melhores amigos nesses anos todos, por acreditarem nos meus sonhos e me ajudarem a fazer com que os mesmos sempre se tornem realidade.
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AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer às pessoas que de alguma forma me ajudaram na produção deste trabalho, desde o seu planejamento até a sua apresentação final:
• Ao Prof. Dr. Sylvio Monteiro Júnior, meu orientador, por sua paciência, dedicação, disponibilidade, e por ter ajudado a tornar realidade o sonho desse trabalho de conclusão de curso.
• Ao Doutorando Gustavo Siedschlag, por ter me disponibilizado seu tempo e seu apoio no ínicio deste trabalho, o qual foi fundamental para a concretização do mesmo. • Ao Jociel Martini Gamba pela sua paciência e prestatividade durante a execução deste
trabalho.
• Aos meus colegas de curso, Rúbia Seifert, Guilherme Speck, Aline Espíndula, Elaine Vedana e outros não citados aqui pela compreensão nos meus melhores e piores momentos durante a faculdade.
• Aos meus familiares que, como sempre, foram completamente compreensivos com relação a minha dedicação ao trabalho e por me proporcionarem os meios para a construção do mesmo.
• À Deus por ter me dado força, possibilidade e a chance de estar completando mais essa etapa da minha vida.
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”O pensamento, quando apoiado por um forte desejo tem a tendência de se transformar em seu equivalente físico.”
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RESUMO
Na odontologia contemporânea, a estética do sorriso recebeu uma valorização significativa, ganhando destaque e importância. Nesse contexto a beleza é influenciada pelo contorno, forma, simetria, alinhamento e principalmente, pela cor dos dentes. O clareamento interno de dentes anteriores escurecidos tem se tornado uma terapia muito requisitada na prática odontológica, uma vez que o escurecimento dos dentes é motivo de grande preocupação por parte dos pacientes. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar os dados disponíveis na literatura sobre esse assunto, uma vez que a associação entre o clareamento interno e a reabsorção radicular cervical externa é uma questão que ainda gera duvidas na pratica odontológica. As causas do escurecimento dental são bem conhecidas, tendo como causas principais traumatismo dentário e extirpação da polpa, necrose pulpar, medicamento de uso intracanal, presença de materiais restauradores na coroa. O clareamento interno apresenta resultados esteticamente satisfatórios, no entanto, apresenta como possível efeito colateral a reabsorção radicular cervical externa, o que prejudica ou até mesmo inviabiliza a permanência do elemento dental na cavidade bucal. A etiologia da reabsorção cervical externa relacionada ao clareamento interno é complexa, no entanto, acredita-se que o agente clareador alcance os tecidos periodontais através dos túbulos dentinários, desnature a dentina, que passa a ser considerada como um corpo estranho e inicia uma reação inflamatória que resulta na perda localizada do tecido dental. Devido a estes efeitos colaterais, foi demonstrado, em estudos realizados, que a aplicação de um tampão cervical de 2mm impede a penetração do gel clareador, evitando assim o extravasamento para a região cervical e a consequente reabsorção. Condutas como realização do tempão e a menor utilização de materiais rubros e calor durante o procedimento clínico de clareamento interno, diminuíram o risco de reabsorção cervical externa.
8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 9 2 OBJETIVOS ... 11 2.1.1 Objetivo Geral ... 11 2.1.2 Objetivos Específicos ... 11 3 REVISAO DE LITERATURA ... 11 3.1 CAUSAS DO ESCURECIMENTO... 11
3.2 DENTRE AS PRINCIPAIS VANTAGENS DO CLAREAMENTO DE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE PODEMOS DESTACAR: ... 13
3.3 DENTRE AS PRINCIPAIS LIMITAÇÕES DO CLAREAMENTO INTERNO PODEMOS DESTACAR: ... 14
3.4 AGENTES DE CLAREAMENTO ... 14
3.5 MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES ... 15
4 RELAÇÃO DO CLAREAMENTO INTERNO COM A REABSORÇÃO CERVICAL EXTERNA ... 17
5 DISCUSSÃO ... 20
6 CONCLUSÃO ... 23
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1 INTRODUÇÃO
Por que clarear os dentes? Na odontologia, a estética representa uma preocupação constante, tanto por parte do profissional como do paciente. Qualquer alteração na aparência estética pode provocar implicações psicológicas que variam desde uma simples forma de disfarçar o problema, até a introversão total, anulando a desenvoltura do paciente. (MIRANDA et al., 2002).
A estética tem se tornado muito importante na sociedade moderna e o numero de pacientes preocupados com a descoloração dental tem aumentado, exigindo a melhoria das técnicas e dos materiais utilizados para o clareamento dental (ROTSNTEIN I, MOR C,FRIEDMAN S, 1993).
A descoloração dental após um tratamento endodôntico é um problema estético comum, especialmente em dentes anteriores(PARTOVI et al., 2006). Por causa da crescente necessidade de beleza, dentes brancos e o estabelecimento de métodos de tratamento estéticos, o clareamento de dentes não vitais tornou-se cada vez mais importante nos últimos anos (GOLDSTEIN R.E., 1997).
Um dos fatores que mais contribui para o sucesso ou a falha de um sorriso agradável é a cor dos dentes, como um todo ou de um dente isoladamente . Durante mais de 100 anos de clareamento de dentes não-vitais tem sido um desafio para o cirurgiao dentista , pois os resultados dessas técnicas e sua manutenção a longo prazo, não são previsíveis. Em outras palavras, o dentista não é capaz de assegurar para o paciente que o clareamento será significativo no dente submetido ao tratamento. Mesmo quando o dente responde favoravelmente ao clareamento, a longevidade dos resultados não pode ser garantida (BARATIERI et.al. 1995).
O clareamento interno de dentes anteriores desvitalizados escurecidos tem se tornado uma terapia muito requisitada na prática odontológica, uma vez que o escurecimento dos dentes é motivo de grande preocupação por parte dos pacientes. Alem disso é uma alternativa conservadora e estética que oferece maior preservação da estrutura dental e baixo custo, especialmente quando comparada a procedimentos mais invasivos como a confeccao de facetas ou coroas totais (ARI H., 2002).
O clareamento dental interno é ummétodo simples, conservador e de baixo custo para a melhoria da cor dos dentes que recebem tratamento endodontico radicular. (LEEet al. 2004)
Algumas alternativas foram surgindo com o intuito de devolver o modelo estético perdido com o escurecimento dentário, destacando-se a utilização de agentes químicos
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envolvidos no procedimento denominado clareamento dental. A preocupação no sentido de corrigir a alteração de cor por esse procedimento representa uma concepção mais conservadora e promove resultados imediatos (CONSOLARO A., NEUVALD L., RIBEIRO F.C., 2005).
A técnica de clareamento dental, interno ou externo, é dependente da origem do escurecimento dental, seja endógena ou exógena. O claremaneto dentalinterno necessariamente se faz em dentes com tratamento endodôntico previamente realizado. Todavia, dentes sem vitalidade pulpar também podem ser incluídos no contexto do clareamento dental externo, se for indicada ou necessária (PLOTINO et al.,2008; ROTSTEIN et al., 1992).
O clareamento interno apresenta resultados esteticamente satisfatórios, noentanto, apresenta como efeito colateral areabsorção radicular externa, o queprejudica ou até mesmo inviabiliza a permanência do elemento dental na cavidadebucal (HARRINGTONG.W.,NATKIN E., 1979).
A etiologia da reabsorção radicular externa relacionada ao clareamento interno é complexa (FRIEDMAN S., 1988). No entanto, acredita-se que o agente clareador alcance os tecidos periodontais através dos túbulos dentinários, desnature a dentina, que passa a ser considerada como um tecido imunologicamente diferente, sendo reconhecida como umcorpo estranho (LADO E.A., 1983) e inicia uma reação inflamatória que resulta na perda localizada de tecido dental (LAMBRIANIDIS T., KAPALAS A., MAZINIS M., 2002).
Outra limitação do clareamento de dentes tratados endodonticamente é a recidiva dacor obtida inicialmente (ATTIN et al., 2003). Os resultados iniciais, apesar de muito satisfatórios na maioria dos casos, não podem ser considerados permanentes. O re-escurecimento pode ser devido a uma redução química dos produtos gerados durante a ação dos agentes clareadores, infiltração marginal de restaurações, produtos químicos ou bacterianos e trauma dental (WATERHOUSE P.J., NUNN J. H., 1996).
Visto que o clareamento de dentes não-vitais escurecidos é um procedimento muito utilizado na prática odontológica por ser uma técnica conservadora, de baixo custo e com alto índice de sucesso, esta revisão tem como objetivo analisar os dados disponíveis na literatura sobre este assunto. A associação entre o clareamento interno e a reabsorção radicular externa cervical é uma questão que ainda gera dúvidas na prática odontológica.
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2 OBJETIVOS 2.1.1 Objetivo Geral
Este trabalho tem como objetivo buscar maior conhecimento sobre clareamento de dentes escurecidos e tratados endodonticamente, através de uma revisão de literatura.
2.1.2 Objetivos Específicos
Destacar as principais vantagens e limitações do clareamento dental interno; Destacar as principais causas do escurecimento dental;
Destacar o tipo e mecanismo de açãodos agentes clareadores;
Destacar a relação entre clareamento dental interno e as reabsorções cervicais externas.
3 REVISAO DE LITERATURA
3.1 CAUSAS DO ESCURECIMENTO
A cor exibida por um objeto tem uma relação direta com o comprimento da onda de luz incidente que é refletida ou absorvida por ela. Um objeto preto, por exemplo, absorve toda a luz incidente. O resultado é ausência de luz(ausência de cor). A formação de cadeias moleculares complexas e longas dentro do estrutura dental é responsável por um aumento do índice de absorção de luz pelo dente, resultando no seu escurecimento. (BARATIERI et. al. 1995).
As alterações da cor dos dentes têm etiologia em fatores intrínsecos ou extrínsecos. As manchas extrínsecas são aquelas que se acumulam sobre a superfície dos dentes, devido ao acúmulo de biofilme dentário, cálculo, bebidas, alimentos corantes, cigarros, enxagüatórios bucais, podendo ser facilmente removidas. Os fatores intrínsecos determinam manchas dentro da estrutura dentária, sendo mais difíceis de serem removidas (BARATIERI et.al., 2005)
Entre as principais causas, para dentes desvitalizados, que causam alterações cromáticas podemos citar:
a) Traumatismo dentário e extirpação da polpa: a ocorrência desses eventos leva a ruptura dos vasos sanguíneos, ocasionando uma hemorragia no interior da câmara pulpar. O sangue é, então, impelido hidraulicamente para os túbulos dentinários onde as hemácias sofrem hemólise, liberando hemoglobina. A degradação da hemoglobina presente agora nos túbulos dentinários libera como sub-composto o ferro, que por sua vez se liga ao sulfeto de hidrogênio formando o sulfeto de ferro que possui coloração enegrecida. A presença do
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composto de sulteto de ferro altera a coloração do dente, tornando-o escurecido (ARENS D.,1989).
b) Necrose pulpar: a decomposição de proteínas, detritos e componentes sanguíneos devido a presença de um processo necrótico gera uma coloração amarronzada, acinzentada no elemento dentário (ATTIN T., 2003; HOWELL R.A., 1980).
Materiais restauradores na coroa (DE DEUS Q.D., 1986).
Medicamentos de uso intracanal e materiais de obturação de canal radicular: a presença de remanescentes destes materiais na câmara pulpar permite com que os pigmentos presentes nessas substâncias infiltrem nos túbulos dentinários causando alterações cromáticas (ATTIN T.,2003; DE DEUS Q. D., 1986).
c) Calcificação pulpar: sabe-se que a formação de dentina é um processo contínuo e fisiológico durante a permanência do elemento dentário na cavidade bucal; no entanto, uma aceleração desse processo de formação ocorre quando há uma injúria ao complexo dentino-pulpar pela presença de agentes microbianos ou devido a um trauma. Essa produção acelerada de dentina faz com que haja uma diminuição da translucidez do dente, deixando-o com uma cor mais amarelada (ABBOTT P.V., 2009).
d) Descoloração por íons metálicos: presença de restaurações de amálgama ou obturações radiculares com cones de prata (ARENS D., 1989).
e) Iatrogenia: execução inadequada da abertura coronária, permitindo a presença de restos necróticos da polpa ou propiciando acúmulo de material restaurador nos cornos pulpares (BARATIERI et.al.,1993).
Hemorragia de polpa é a causa mais comum de descoloração após o trauma. O sangue entra nos túbulos dentinários e em seguida, decompõe-se. Isto conduz a um depósito de sangue cromogénico produtos de degradação, tais como hemossiderina, hemina, hematina, e hematoidin (Arens 1989). A extirpação da polpa também provoca hemorragia em dentina. Da mesma forma, a polpa necrosada pode dar origem a produtos de degradação cromogênicos (ARENS D.,1989).
Algumas manchas extrínsecas que permanecem sobre os dentes por um longo período de tempo podem se tornar intrínsecas, pela penetração via defeitos no esmalte ou quando a dentina está exposta. Lesões cariosas e restaurações com descoloração marginal podem alterar significativamente a cor dos dentes. Nessas situações a primeira medida a ser tomada é a promoção de saúde do paciente. (BARATIERI et.al.,2004)
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Uma série de intervenções dentárias podem causar a descoloração interna. Se o tecido pulpar não é completamente removido durante a tratamento endodôntico, o tecido restante pode levar à descoloração (BROWN B.D., 1965).
Também a hemorragia não controlada durante a endodontia leva á hemolise de eritrócitos, produzindo pigmento preto(sulfato ferroso) que resulta no escurecimento do dente(BARATIERI et. al. 1993).
Segundo Baratieriet al, o escurecimento dental em dentes endodonticamente tratados pode ser relacionado com a medicação intracanal utilizada. Produtos contendo iodofórmio e eugenol, quando em contato com as paredes da câmara pulpar, podem alterar a cor dos dentes. A presença de iodofórmio provoca uma coloração marrom-escura e portanto, o seu emprego deve ser feito de tal forma que não fique retido na câmara pulpar. O eugenol, com o passar do tempo, pode sofrer alteração de cor, apresentando-se marrom-escuro, castanho ou preto. (BARATIERI et al., 2004).
A descoloração causada pelos ions metálicos não podem ser removidos pelo tratamento de clareamento (Glockner k.,1993).
Se a polpa sobrevive a uma lesão traumática, pode sofrer obliteração do canal, também conhecido como metamorfose calcificada. Metamorfose calcificada é caracterizada pela rápida deposição de tecido duro iníciando dentro da câmara pulpar e continuando ao longo do espaço de canal, resultando em uma descoloração amarela para castanho da coroa clínica. (AMIR F.A., 2001)
3.2 DENTRE AS PRINCIPAIS VANTAGENS DO CLAREAMENTO DE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE PODEMOS DESTACAR:
(a)-Maior preservação da estrutura dental e baixo custo quando comparado a
procedimentos mais invasivos, tais como confecção de facetas ou coroas totais (ARI, H., UNGOR, M., 2002).
(b)-Procedimento com resultados estéticos satisfatórios comprovados a longo prazo,
quando corretamente indicado (ABBOTT, 1997).
(c)-O contorno e a forma originais do elemento dental permanecem inalterados e a
irritação do tecido gengival, se algum procedimento mais invasivo fosse realizado, é evitada (NUTTING E.B.,POE G.S., 1967).
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3.3 DENTRE AS PRINCIPAIS LIMITAÇÕES DO CLAREAMENTO INTERNO PODEMOS DESTACAR:
(a)-Aparecimento de efeitos colaterais como a reabsorção cervical externa e a recidiva de cor, se as etapas do tratamento não forem corretamente realizadas ou se a seleção do caso não for feita de maneira criteriosa (BROW, B.D., 1965).
(b)-Este tipo de procedimento requer elementos dentários tratados endodonticamente, para que a pasta clareadora possa ser inserida na câmara pulpar. No entanto, dentes vitais escurecidos, como, por exemplo, pigmentação por tetraciclina ou por calcificação pulpar, podem precisar de tratamento endodôntico eletivo para que o clareamento interno seja realizado (ABBOTT P.V., 2009).
3.4 AGENTES DE CLAREAMENTO
Atualmente são utilizados basicamente três agentes clareadores: peróxido de hidrogênio, perborato de sódio e peróxido de carbamida, em diversas concentrações apresentadas e técnicas, podendo ser potencializadas pelo uso de lâmpadas e calor. As principais técnicas de clareamento para dentes tratados endodonticamente são: técnica WalkingBleach: peróxido de hidrogênio + perborato de sódio, com aplicações semanais da pasta clareadora, podendo associar ao uso do calor; técnica do perborado de sódio + água; técnica do peróxido de carbamida: confecção de uma moldeira para clareamento e aplicação diária do medicamento pelo próprio paciente. (MIRANDA et al., 2002).
Dessa forma, o clareamento dental hoje é baseado em peróxido de hidrogênio como o agente ativo. O peróxido de hidrogênio pode ser aplicado diretamente, ou ser produzido numa reação química a partir do perborato de sódio ou peróxido de carbamida. O peróxido de hidrogênio age como um agente oxidante forte, através da formação de radicais livres, moléculas de oxigênio reativo, peróxido de hidrogênio e ânions. Estas moléculas reativas atacam os cromóforos de cadeia longa e de cor escura e os dividem em menor, menos colorido e moléculas mais difusíveis. (BUDAVARI et al, 1989).
A maioria dos estudos contemporâneos sobre clareamento dental envolvem a utilização de peróxido de hidrogénio ou peróxido de carbamida. Este último, quando em meio aquoso se decompõe em uréia e peróxido de hidrogênio (JOINER A., 2004).
O peróxido de carbamida foi usado com anti-séptico bucal até que foi descoberta a possibilidade de utilizá-lo para o clareamento dental na forma de gel. Hoje é o agente
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também chamado de peróxido de uréia ou peridoluréia, atua como carregador do peróxido de hidrogênio, promovendo as reações de oxidação e redução, envolvidas no precesso do clareamento. A uréia ainda se degrada e produz amônia e dióxido de carbono, e possui capacidade de neutralizar o pH do meio, enquanto a amônia aumenta a permeabilidade da estrutura dental, permitindo maior passagem do agente clareador (BARATIERI et. al. 2004).
Na utilização de um gel a base de peróxido de carbamida a 10%, emprega-se, aproximadamente 3,6% de peróxido de hidrogênio, ou seja, é utilizada uma baixa concentração de peróxido de hidrogênio, associado a presença de ureia capaz de elevar o pH bucal. Assim o produto à base de peróxido de carbamida a 16% possui, na verdade, 8% de peróxido de hidrogênio. (BARATIERI et. al. 2004).
Usualmente, ao gel de peróxido de carbamida é adicionada uma substancia chamada carbopol, que consiste em um polímero carboxipolimetileno similar ao ácido do ionômero de vidro. O carbopol possui a função de deixar o material mais viscoso; permitir maior aderência do gel a estrutura dental e de prolongar a liberação de oxigênio, pois uma menor quantidade de gel clareador é perdida em consequência da diluição pela saliva. (BARATIERI et.al.,2004). O agente clareador utilizado para clareamento de dentes não vitais é o perborato de sódio, que se apresenta na forma de um pó branco estável. Quando misturado com água, o perborato de sódio se decompõe em peróxido de hidrogênio e metaborato de sódio, liberando oxigênio nascente. Esse pó pode ser misturado a água destilada ou a uma solução de peróxido de hidrogênio, e a principal vantagem da sua utilização é o fato de seu pH ser extremamente alcalino. A adição do perborato de sódio a solução de peróxido de hidrogênio a 30% permite a elevação considerável da mistura. (BARATIERI et. al. 2004).
3.5 MECANISMO DE AÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES
Segundo Almeida (1980), o princípio fundamental do clareamento de dentes escurecidos consiste em alterar quimicamente (por oxidação ou redução) a molécula do pigmento, destruindo sua cor ou convertendo a substância corante insolúvel em solúvel de modo que possa ser removida por meio de líquidos.
Como o peróxido de carbamida dissocia-se em peróxido de hidrogênio, o agente clareador efetivo é igualmente, o íon oxigênio. Portanto, a atuação do peróxido de carbamida na estrutura dental se produz na mesma forma que os agentes clareadores à base de peróxido de hidrogênio. O oxigênio (radical livre) possui baixo peso molecular e, assim, consegue penetrar profundamente tanto no esmalte como na dentina, alcançando os pigmentos que estão
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causando a descoloração dental. Os pigmentos são cadeias moleculares longas de alto peso molecular (macromoléculas) e, portanto, difíceis de serem eliminados da estrutura dental. Essas cadeias longas vão sendo fragmentadas em cadeias moleculares cada vez menores e também mais claras na cor. O oxigênio promove a quebra das macromoléculas dos pigmentos por meio de reações de oxirredução e, ao final do processo, tais macromoléculas, agora menores, são total ou parcialmente eliminadas da estrutura dental por um processo de difusão (BARATIERI et.al.,2004).
O processo de clareamento se dá até um determinado ponto, chamado ponto de saturação. Quando o clareamento atinge esse ponto, a estrutura dental não é mais clareada e ocorre uma perda muito grande do agente clareador, alem de o agente passar a degradar a matriz orgânica do esmalte. Dessa forma é importante também saber quando parar o clareamento dental para que o paciente não continue usando o produto clareador desnecessariamente (BARATIERI et.al.,2004).
O tempo de clareamento determina a quantidade de branqueamento comparado a quantidade de material perdido. Durante o processo inicial de clareamento, compostos com anéis de carbono altamente pigmentados são abertos e convertidos em cadeias que são mais claras na cor. Compostos de carbono com ligação dupla, usualmente pigmentados de amarelo, são convertidos em grupos hidroxila que geralmente são incolores. Quando esses processos continuam, o material clareado continua clareando(BARATIERI et al., 1993).
A química do agente clareador é baseada primariamente na sua habilidade de gerar oxigênio ativo,radicais livres e solventes, particularmente a água. O peróxido de hidrogênio decompõe-se em solução aquosa para formar radicais peridroxil, que são altamente reativos. Sendo extremamente eletrofilicos e instáveis, atacam moléculas orgânicas para adquirir estabilidade, gerando outros radicais (MIRANDA et al., 2002).
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4 RELAÇÃO DO CLAREAMENTO INTERNO COM A REABSORÇÃO CERVICAL EXTERNA
A reabsorção cervical externa é caracterizada pela perda de tecido duro da estrutura dentária (cemento e dentina) como resultado da ação odontoclástica. Seu início ocorre, geralmente, na região cervical da superfície radicular (PATEL et.al.,2007). Esse fenômeno geralmente é assintomático, sendo detectado, na maioria das vezes, apenas através de radiografias de rotina. No entanto, em alguns casos, sinais clínicos como sangramento da papila e teste de percussão positivo, podem ser observados (HARRINGTON; NATKIN, 1979; LADO et.al.,1983).
Nos exames radiográficos, a RCE geralmente aparece como uma perda de porção radicular em forma circular, associada com a presença de uma área radiolucida referente ao osso alveolar (CVEK M., LINDVALL A.M., 1985). Dentes que receberam o tratamento de clareamento interno devem ter um acompanhamento clínico e radiográfico de no mínimo 7 anos (BARATIERI et. al.,1995) sendo que a primeira tomada radiográfica após o termino do tratamento deve ser realizada aos 6 meses e o intervalo de acompanhamento depende da presença ou não de alterações observadas (CVEK M., LINDVALL A.M., 1985).
O mecanismo subjacente para este efeito não é clara, mas tem sido sugeridoque o agente de branqueamento atinge o tecido periodontal atravésdos túbulos dentinários e inicia uma reação inflamatória (CVEK M., LINDVALL A.M.,1985).
A hipótese mais aceita para a elucidação do mecanismo responsável pela RCE é que o agente clareador, presente na câmara pulpar ou no canal radicular, alcance os tecidos periodontais através da sua difusão pelos túbulos dentinarios, desnature a dentina, que passa a ser considerada um tecido imunologicamente diferente, sendo reconhecida como um corpo estranho (LADO et.al.1983). Cvek e Lindvall (1985) afirmam que a difusão do peróxido de hidrogênio via túbulos dentinarios causa uma irritação no periodonto que resulta, posteriormente, numa colonização bacteriana na entrada dos túbulos dentinarios. Harrington e Naktin (1979), por sua vez, suspeitam que o peróxido de hidrogênio sofra difusão até o periodonto via túbulos dentinarios e induza um processo inflamatório de reabsorção.
Constata-se uma área de vulnerabilidade na estrutura dentária: a junção amelocementária. Nessa linha de junção tecidual, as janelas ou fendas de dentina, presentes em todos os dentes, apresentam-se recobertas pela matriz extracelular; mantendo isoladas as proteínas específicas dentinárias sintetizadas pelos odontoblastos, que podem comportar-se como antígenos sequestrados. Fortes evidências sugerem que essas microáreasdentinárias,
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sem recobrimento de cemento, possam estar recobertas por uma camada de proteínas semelhantes ao esmalte, também denominada cementoafibrilar ou cemento intermediário. Os túbulos dentinários nessa região têm trajeto sinuoso e correspondem aos da dentina na região cervival interna mais apicalmente localizados, mas, mesmo assim, podem carrear para a superfície dentária os agentes clareadores colocados na câmara pulpar, instalando-se unidades osteorremodeladoras na junçãoamelocementária e inicando –se a reabsoção cervical externa (CONSOLARO A., NEUVALD L., RIBEIRO F.C., 2005).
Para contemplar e proteger a área de vulnerabilidade na junção amelocementária, alguns trabalhos têm sugerido a colocaçãode um tampão de material restaurador nessa região. Baratieri et. al. (1995) sugerem que aplicação de um tampãocervical é uma das etapas mais importantes da técnica. Rotstein et. al.(1992) demonstraram, em seus resultados,que um tampão cervical de 2mm impede a penetração do peróxido de hidrogênio, não havendo diferença entre IRM, óxido de zinco e eugenol, resina ou ionômero de vidro. Ainda, a aplicação de uma pasta de hidróxido de cálcio para neutralizar o meio ácido provocado pelo peróxido de hidrogênio, após o clareamento, é importante.
O aumento da temperatura do meio duplica a velocidade da reação e o processo clareador que envolve os peróxidos. Os efeitos do calor são: funcionar como um catalizador na degradação do agente clareador em subprodutos oxidantes e facilitar a sua expansão e a sua difusão na estrutura dental (MACISSAC A.M., 1994).
O emprego de calor em algumas técnicas de clareamento denta; revelou uma relação direta com a maior frequência de reabsorções cervicais externas (CONSOLARO A., NEUVALD L., RIBEIRO F.C., 2005).
Segundo estudo realizado por Attin T. (2003), a maioria dos casos de reabsorção cervical externa, não foi realizado o tampão cervical no momento do clareamento interno, o agente clareador ultilizado foi o peróxido de hidrogênio a 30%, houve emprego da tecnicatermocatalitica e os pacientes haviam sofrido trauma dental.
A aplicação de calor durante o clareamento interno resulta numa ampliação no diâmetro dos túbulos dentinarios e facilita a difusão de moléculas na dentina; este fato explica o aumento da disseminação do peróxido de hidrogênio nos túbulos dentinarios com o aumento da temperatura (ROOTSTEIN I., 1991). Alem disso, a difusao do peróxido de hidrogênio até a região cervical é facilitada pela presença de defeitos cervicais e por alguns padrões morfológicos da junção amelocementaria (ROTSTEIN I.,1991).
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O clareamento interno, quando indicado, deve ser feito com muito critério, realizando-se todos os procedimentos necessários para evitar a reabsorção interna. Quando for utilizado o calor para o aquecimento do agente clareador e consequente maior liberação do oxigênio em tempo menor, este deve ser aplicado de forma controlada e nunca com instrumento metálico rubro, pois o desprendimento de calor é muito grande e pode levar à reabsorção.(MIRANDA et al., 2002).
Após a realização do tratamento clareador, é aconselhável a realização do curativo intracâmara pulpar com pasta de hidróxido de cálcio por 5 a 7 dias com finalidade de: promover aumento do pH ao nível cervical e da câmara pulpar, neutralizando o efeito dos agentes clareadores na câmara pulpar e na junção amelodentinária pelas características básicas do hidróxido de cálcio e capacidade de permear os tecidos dentais; além de aguardar sete dias para a realização final da restauração do remanescente dental, com total liberação do oxigênio (MIRANDA et al., 2002).
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5 DISCUSSÃO
As alterações da cor dos dentes têm etiologia em fatores intrínsecos ou extrínsecos. As manchas extrínsecas são aquelas que se acumulam sobre a superfície dos dentes, devido ao acúmulo de biofilme dentário, cálculo, bebidas, alimentos corantes, cigarros, enxagüatórios bucais, podendo ser facilmente removidas. Os fatores intrínsecos determinam escurecimento dentro da estrutura dentária, sendo mais difíceis de serem removidas (BARATIERI et.al.,1995).
Entre as principais causas do escurecimento dentário encontram-se: traumatismos, hemorragias após tratamento pulpar, aberturas endodônticas incorretas, necrose da polpa coronária, presença de substâncias obturadoras de canal a base de iodofórmios e/ou óleos essenciais. (CORRÊA MSNP, 1989).
Hemorragia de polpa é a causa mais comum de descoloração após o trauma. O sangue entra nos túbulos dentinários e em seguida, decompõe-se. Isto conduz a um depósito de sangue cromogénico produtos de degradação, tais como hemossiderina, hemina, hematina, e hematoidin (ARENS D., 1989).
Segundo Baratieri (2004), o escurecimento dental em dentes endodonticamente tratados pode ser relacionado com a medicação intracanal utilizada. Produtos contendo iodofórmio e eugenol, quando em contato com as paredes da câmara pulpar, podem alterar a cor dos dentes. Outro fator que desencadeia alteração de cor dos dentes são os materiais obturadores. Cimentos a base de óxido de zinco e eugenol podem produzir alteração da cor dos dentes.
Um requisito importante para permitir que um dente endodonticamente tratado seja clareado internamente é estar obturado. O dente deve estar livre de sintomas, mas um período de tempo é aguardado no caso de ser detectado uma radioluminiscênciaperiapical. Tais lesões devem ser observadas para determinar se a alteração é crescente ou se é um processo de cura aparente. Em todos os casos, o material de preenchimento de canal radicular devem ser selados com um material de base, a fim de impedir a penetração do agente clareador para o espaço periodontal ou endodôntico (DE OLIVEIRA et.al., 2003).
Alguns cuidados antes e depois da obturação do canal radicular com o intuito de prevenir um possível escurecimento coronário devem ser tomados. Destacamos a correta abertura coronária, envolvendo nela cornos pulpares e reentrâncias da câmara pulpar; irrigações sucessivas da câmara pulpar com soda clorada e água oxigenada a fim de neutralizar e remover restos de sangue que penetram nos canalículos dentinários. Após a
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todos os resíduos de material obturador que possamter permanecido.Pode ser feita uma sessão imediata de clareamento a fim de prevenir o escurecimento (BARATIERI et.al.2004). Pincelamento da câmara pulpar com monômero de acrílico (liquido) com o intuito de devolver ao dente a translucidez perdida ao tratamento endodôntico, bem como vedar os canalículos dentinários. O preenchimento da câmara pulpar deve ser realizado com cimento de fosfato de zinco branco, nunca com oxido de zinco e eugenol.
O princípio fundamental do clareamento de dentes escurecidos consiste em alterar quimicamente (por oxidação ou redução) a molécula do pigmento, destruindo sua cor ou convertendo a substância corante insolúvel em solúvel de modo que possa ser removida por meio de líquidos. O oxigênio (radical livre) possui baixo peso molecular e, assim, consegue penetrar profundamente tanto no esmalte como na dentina, alcançando os pigmentos que estão causando a descoloração dental. Os pigmentos são cadeias moleculares longas de alto peso molecular(macromoléculas) e, portanto, difíceis de serem eliminados da estrutura dental. Essas cadeias longas vão sendo fragmentadas em cadeias moleculares cada vez menores e também mais claras na cor. O oxigênio promove a quebra das macromoléculas dos pigmentos por meio de reações de oxirredução e, ao final do processo, tais macromoléculas, agora menores, são total ou parcialmente eliminadas da estrutura dental por um processo de difusão. Baratieriet al. (2004)
O mecanismo subjacente para este efeito não é clara, mas tem sido sugerido que o agente clareador atinge o tecido periodontal através dos túbulos dentinários e inicia uma reação inflamatória (Cvek e Lindvall, 1985). Também tem sido especulado que o peróxido, por difusão através dos túbulos dentinários, desnatura a dentina, que então se torna um tecido imunologicamente diferente e é atacada como um corpo estranho (LADO et al 1983).
Constata-se uma área de vulnerabilidade na estrutura dentária: a junção amelocementária. Nessa linha de junção tecidual, as janelas ou gaps de dentina, presentes em todos os dentes, apresentam-se recobertas pela matriz extracelular; mantendo isoladas as proteínas específicas dentinárias sintetizadas pelos odontoblastos, que podem comportar-se como antígenos sequestrados. Fortes evidências sugerem que essas microáreasdentinárias, sem recobrimento de cemento, possam estar recobertas por uma camada de proteínas semelhantes ao esmalte, também denominada cementoafibrilar ou cemento intermediário. Os túbulos dentinários nessa região têm trajeto sinuoso e correspondem aos da dentina na região cervival interna mais apicalmente localizados, mas, mesmo assim, podem carrear para a superfície dentária os agentes clareadores colocados na câmara pulpar, instalando-se unidades
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osteorremodeladoras na junçãoamelocementária e inicando –se a reabsoção cervical externa (CONSOLARO A., NEUVALD L., RIBEIRO F.C., 2005).
O emprego de calor em algumas técnicas de clareação dentária revelou uma relação direta com a maior frequencia de reabsorções cervicais externas (CONSOLARO A., NEUVALD L., RIBEIRO F.C., 2005)
Baratieri et. al., (1995) sugerem que aplicação de um tampão cervical é uma dasetapas mais importantes da técnica. Rotstein et. al.(1992) demonstraram, em seus resultados,que um tampão cervical de 2mm impede a penetração do peróxido de hidrogênio, não havendo diferença entre IRM, oxido de zinco e eugenol, resina ou ionômero de vidro. Ainda, a aplicação de uma pasta de hidróxido de cálcio para neutralizar o meio ácido provocado pelo peróxido de hidrogênio, após a clareação, é importante.
Um conhecimento profundoda descoloraçãotambém é importante parao planejamentodo tratamentoe estabelecer umprognóstico.A descoloraçãoprovocada pormateriais restauradoresofereceum prognósticoduvidoso.Por outro lado, descoloração resultante dadegradaçãopulpare hemorragiageralmente responde bemao clareamento. Basicamente, quanto mais jovemos dentesmais fácilsãopara branquear, por causadasua maiorpermeabilidade.Outro aspectoimportateé o períodode tempo em queo dentefoi escurecido. Quantomaisrecenteadescoloração, mais fácil serápara remover. (BARATIERI et al., 1995)
Um requisito importante para permitir que um dente endodonticamente tratado seja clareado internamente é estar obturado. O dente deve estar livre de sintomas, mas um período de tempo é aguardado no caso de ser detectado uma radioluminiscênciaperiapical. Tais lesões devem ser observadas para determinar se a alteração é crescente ou se é um processo de cura aparente. Em todos os casos, o material de preenchimento de canal radicular devem ser selados com um material de base, a fim de impedir a penetração do agente clareador para o espaço periodontal ou endodôntico (De Oliveira et.al., 2003).
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6 CONCLUSÃO
A grande preocupação, por parte da população, pelo aspecto estético, levando em consideração o atual padrão de beleza que preconiza a presença de dentes claros e corretamente alinhados, fez com que o clareamento interno de dentes desvitalizados se tornasse uma terapia requisitada na prática odontológica. Essa técnica de clareamento que já vem sendo utilizada há muito tempo, é um procedimento simples, rápido, de baixo custo e conservador, obtendo maior preservação da estrutura dental e manutenção do contorno, oclusão, forma e funções normais.
No entanto, apesar do clareamento interno ser uma técnica bastante utilizada e minimamente invasiva, ela possui alguns efeitos colaterais como a reabsorção cervical externa e a recidiva da cor. Para evitar ao máximo esses efeitos indesejados, vimos que há métodos mais seguros que devem ser preconizados na realização do procedimento, como evitar o uso de calor e a importância da realização do tampão cervical a fim de impedir a disseminação do gel clareador para o tecido periodontal.
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