Pesquisas Operacionais em TB
no Município do Rio de Janeiro
1998- 2008
Solange Cesar Cavalcante
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/FIOCRUZ
Taxa de incidência de tuberculose - capitais selecionadas - 2001 a 2005
0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 14 0 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5
fonte: SINAN- DATASUS
M a na us B e l é m F o rt a l e z a R e c i f e S a l v a d o r B e l o Ho ri z o nt e R i o d e J a ne i ro S ã o P a ul o C uri t i b a P o rt o A l e g re
Indicadores Pacto Atenção Básica
2000-2005
Incidência de TB- capitais 2006
Capital Taxa de incidência/100.000
Recife 97,9 Manaus 97,2 Rio de Janeiro 93,7 Porto Alegre 90,9 Fortaleza 88,4 Cuiabá 86,8 Belém 84,7 Salvador 81,0 São Luiz 66,7 Maceió 55,3 Fonte: SINANWEB
Ano Total notificado Residentes MRJ Residentes outros municípios 2001 9377 8388 989 2002 9096 8121 975 2003 8805 7960 845 2004 8769 7892 877 2005 8529 7646 883 2006 8029 7191 838 2007 7766 7011 755
Casos de TB – Município do Rio de Janeiro: 2001-2006
Fonte: SINAN-TB SMS-RJ
Taxas de incidência de TB – Município do Rio de Janeiro
1997-2007 0 20 40 60 80 100 120 140 1.997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ano T axa s d e i n ci d ê n c ia /1 0 0 Fonte: SINAN-TB SMS-RJ 27% ↓
Taxas de mortalidade TB - Município do Rio de Janeiro
1997-2007 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 1.997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ano Ta x a s d e i n c idê nc ia /1 0 0 Fonte: SIM- SMS-RJ 46%
↓
Ano TB MR N (%) 2001 67 (0,79) 2002 89 (1,08) 2003 63 (0,78) 2004 51 (0,62) 2005 61 (0,77) 2006 44 (0,62)
Casos de TB Multirresistente - Município do Rio de
Janeiro,
2001-2006Fonte: Sistema Vigilância Epidemiológica da TBMR-MS CRPHF
Rio de Janeiro AP 5.3 AP 5.2 AP 5.1 AP 3.3 AP 3.1 AP 3.2 AP 2.2 AP 1 AP 2.1 AP 4 AP = Área de Planejamento
Número Absoluto de Casos Novos e Coeficientes de Incidência de Tuberculose no Município do Rio de Janeiro, por AP de Residência - 1999 a 2004
0 200 400 600 800 1000 1200 199920002001200220032004199920002001200220032004 199920002001200220032004 199920002001200220032004199920002001200220032004199920002001200220032004 199920002001200220032004199920002002010220032004 199920002001200220032004199920002001200220032004 0 50 100 150 200 250 300 350 Absoluto Coeficiente AP 1 AP 2.1 AP 2.2 AP 3.1 AP 3.2 AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 Fonte: SINAN TB - SMS-RJ
Parcerias e Colaborações
9 Universidade Johns Hopkins
9 IPEC/Fundação Oswaldo Cruz
9 Universidade Federal do Rio de Janeiro
9 NIH
9USAID
9Fundação Bill e Melinda Gates
A Implantação da Estratégia DOTS na Cidade
do Rio de Janeiro
Pulmão RJ, 2003; 12(2): 71-79
Cavalcante SC , Soares ECC, Rocha MS, Oliveira JR, Dias SMO, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B
Métodos
O programa de DOT nos centros de saúde
• Equipe: médicos, enfermeiros, auxiliares, visitadores
• Vales-transporte e vale-refeição a cada dose
supervisionada
• Faltosos contatados pela equipe
• Atividades educativas
• Avaliação passiva de contatos
* Os pacientes de TB que recusam DOT recebem TAA com esquema diário de RHZ por 6 meses
Métodos
O programa de DOT nos centros de saúde
• Esquema de tratamento: RHZ
• Regime de tratamento: 100% supervisionado;
1ª fase (2 meses) diária seguida de regime intermitente
* Zona oeste: pacientes residentes longe do centro de
saúde >DOT no domicílio durante a fase intermitente
0 50 100 150 200 250 1997 1999 2001 1997 1999 2001 1997 1999 2001 1997 1999 2001 Nº Ab so lu 0 10 20 30 40 50 % Absoluto % CMS com DOTS Casos Novos CMS sem DOTS Casos Novos CMS com DOT S Retratamento CMS sem DOTS Retratamento
Resultados: Abandono
CMS com DOTS x CMS sem DOTS
1997 a 2001
0 50 100 150 200 250 300 350 400 1997 1998 1999 2000 2001 1997 1998 1999 2000 2001 Nº Ab so lu 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % Absoluto %CMS com DOTS CMS sem DOTS
Resultados: Baciloscopias de acompanhamento (3) TB pulmonar
Improvements in treatment success rates with directly
observed therapy in Rio de Janeiro city
Soares ECC, Pacheco AGF, Mello FCQ, Durovni B, Chaisson RE, Cavalcante SC
Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6): 690-95
Resultados
Entre 1° de janeiro de 2000 e 31 dezembro de 2001
• 14.637 casos de TB
• 10.058 casos novos de TBP
• 9.929 com resultado do tratamento conhecido • 8.739 receberam TAA (88%) • 1.190 receberam DOT (12%)
Acompanhamento bacteriológico
Variável DOT N= 961 N (%) TAA N= 5329 N(%) p valor Pelo menos 3 BAAR 398 (41,4) 379 (7,1) < 0,001 BAAR no 2º mês 584 (60,8) 1380 (25,9) < 0,001 BAAR no 3º mês 682 (71) 1593 (29,9) < 0,001 Conversão 2º mês 504 (86,3) 854 (61,9) < 0,001 Conversão 3º mês 634 (93) 1110 (69,7) < 0,001Resultados do tratamento
Desfecho DOT N = 1190 N (%) TAA N = 8739 N (%) Sucesso do tratamento 964 (81) 6359 (72,7) Cura confirmada 587 (49,3) 825 (9,4) Cura não confirmada 377 (31,7) 5534 (63,3) Abandono 121 (10,2) 1336 (15,3)Óbito 30 (2,5) 336 (3,8)
Falência 17 (1,4) 87 (1,0)
Transferência 58 (4,9) 621 (7,1)
Variáveis associadas ao sucesso do tratamento
Variável
Tratamento com
sucesso Análise ajustada
Sim Não OR (95% IC) p valor
DOT Sim Não 964 (81,0) 6359 (72,8) 226 (19,0) 2606 (27,2) 1,56 (1,37 – 1,82) referência < 0,001 Sexo Masculino Feminino 4520 (71,2) 2803 (78,2) 1825 (28,8) 781 (21,8) referência 1,46 (1,32 – 1,61) < 0,001 Idade 37,9 (15,9) 38,2 (15,9) 1,00 (0,99 – 1,00) 0,620 Baar ou cultura + Sim Não 4886 (74,5) 2437 (72,4) 1675 (25,5) 931 (27,6) 1,09 (0,99 – 1,20) referência 0,072
Discussão
9 A estratégia DOTS possibilitou melhora considerável dos índices de sucesso do tratamento, dos percentuais de conversão do escarro ao final do 2º mês de tratamento e do
acompanhamento bacteriológico do tratamento da TB 9 O DOT determinou taxas mais elevadas de sucesso do
tratamento do que o TAA
9 Os resultados obtidos na fase piloto de implementação da estratégia DOTS permitem a expansão para outras áreas da cidade
Discussão
9 A implantação da estratégia DOTS não melhorou a oferta de testagem anti-HIV entre os pacientes com TB
9 A violência urbana limitou o acesso dos profissionais de saúde aos pacientes para administração do tratamento no domicílio. O emprego de ACS pode ser uma alternativa para superar esta limitação.
9 Os resultados desta fase piloto revelaram que a estratégia DOTS pode ser eficaz e factível em um grande centro urbano e que o DOT pode aumentar significativamente os índices de sucesso do tratamento
Prevalence of drug resistance among patients
entering a DOTS program, Rio de Janeiro, Brazil
Cavalcante SC, Durovni B, Fonseca LS, Saraceni V, Barnes GL, Souza F, Silva RF, Miller A, Chaisson RE
39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2008
Resistência às drogas: AP1, AP5.1
1999-2004
AP1 AP5.1 Total
TS/ Cultura 393/ 525 (74%) 346/539 (64%) 739/1064 Casos Novos 294 271 565 INH 32 (10,9) 39 (14,4) 71 (12,5) RMP 11 (3,7) 21 (7,7) 32 (5,6) SM 14 ( 2,3) 24 (8,9) 38 (6,7) MR 11 (3,7) 30 (8,7) 41(7,2) Retratamento 99 75 174 INH 24 (24,2) 13 ( 17,3) 37 (21,2) RMP 15 (15,2) 10 (13,3) 25 (14,3) SM 12 (20,3) 6 ( 8,0) 18 (10,3) MR 13 (13,1) 10 (13,3) 23 (13,2)
Discussão
9 De forma semelhante ao descrito globalmente, a resistência à INH foi a mais elevada seguida pela resistência à SM
9 Elevada prevalência de TBMR entre os casos novos inscritos na AP5.1
9 Prevalência de TBMR entre os casos com história de tratamento anterior semelhante nas 2 áreas
9 Esses resultados necessitam ser confirmados em inquérito de prevalência e nas demais áreas da cidade
A Community randomized trial of Enhanced DOTS
(DOTS-Ampliada) for control of tuberculosis in Rio de
Janeiro, Brazil
Cavalcante SC, Durovni B, Barnes, GL, Souza F, Silva RF, Barroso PF, Mohan CI, Miller A, Golub JE,Chaisson RE
Submetido Plos Medicine
Comunidades Incidência TB(100.000) População Renda per cápita
R$ Alfabetização de adultos % IDH DOTS Santo Cristo 313,0 9.618 320,57 94,21 0,79 Estácio 285,0 20.632 413,05 94,09 0,83 Benfica 239,5 19.017 376,65 94,5 0,83 R.Comprido 179,5 34.833 590,26 97 0,85 DOTS-A Catumbi 389,9 12.914 324,83 95,81 0,80 S. Cristóvão 243,9 38.334 412,39 95,44 0,83 Mangueira 331,8 13.594 357,43 94,20 0,80 Cidade Nova 239,5 5.282 640,31 96,2 0,87
Comunidades randomizadas
DOTS: Segue as recomendações do Programa Nacional de TB • Pacientes com TB orientados a encaminhar seus contatos à unidade de saúde
• Avaliação clínica, Rx de tórax • Identificar doença ativa
DOTS-A: Busca, avaliação e profilaxia de contatos mais intensiva • Visitas domiciliares
• Entrevista estruturada, exame clínico, Rx de tórax • Prova tuberculínica
• Identificar doença ativa infecção latente
DOTS vs DOTS–A: Avaliação de contatos
Infecção TB Latente
•PPD positivo, definido como induração ≥ 5mm
•HIV soropositivo, independente dos resultados do PPD inicial Terapia Preventiva
Contatos adultos nas comunidades DOTS-A são convidados a participar em
• ensaio randomizado de profilaxia comparando rifapentina à INH Crianças e aqueles que recusam ou não são elegíveis
• INH 600mg ou 800mg 2x semana (DOPT) ou INH 300 mg/diária por 6 meses
DOTS–A: Intervenções nos contatos
Resultados: casos de TB e contatos
2000 - 2004
DOTS DOTS-A Total Casos inscritos 371 341 712 TB pulmonar 337 311 648 Contatos identificados 1119 1028 2147 Contatos de TB pulmonar 1003 960 1963
DOTS –A:
Investigação
de contatos
960 contactos identificados 699 (73%) algum “screening”
673 avaliados para infecção latente 26 (4%) TB ativa
632 (94%) entrevistados
583 (92%) PPD realizado 49 (8%) PPD não realizado 429 (74%) PPD ≥ 5mm
171 (40% não iniciaram TP) 258 (60%) iniciaram TP 178 (69%) completaram TP
Taxas de incidência de TB nas comunidades
DOTS e DOTS-A
Comunidade Intervenção Incidência 1999 Incidência 2004incidência (%)Mudança da
Estácio DOTS 499 523 + 5
Santo Cristo DOTS 509 572 + 12
Benfica DOTS 210 237 + 13
Rio Comprido DOTS 270 267 - 1
Total DOTS 340 358 + 5
São Cristóvão DOTS-A 256 242 - 5
Catumbi DOTS-A 372 379 + 2
Mangueira DOTS-A 434 324 - 25
Cidade Nova DOTS-A 625 530 - 15
Total DOTS-A 339 305 - 10
Taxas de incidência de TB nas comunidades
DOTS e DOTS-A
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Ano In ci dê nc ia de TB / 1 00 .0 00 DOTS DOTS-A p=0.04 1999 vs. 20049
A implementação da estratégia DOTS-A levou a uma
incidência de TB significativamente inferior em
comunidades urbanas do Rio de Janeiro do que a
estratégia DOTS isoladamente
9
Os resultados sugerem que a adição de avaliação de
contatos para TB ativa e TB latente, seguida do tratamento
apropriado de cada uma das condições, resulta em declínio
da incidência de TB na comunidade
9
O efeito de DOTS-A na incidência de TB foi modesto
mas significativo. O impacto da intervenção pode ter sido
limitado pela cobertura atingida
Discussão
9
O estudo identificou uma elevada prevalência de TB
latente e TB ativa entre os contatos intradomiciliares dos
casos de TB pulmonar, reforçando o alto risco de
infecção e doença entre contatos domiciliares de casos
de TB pulmonar
9
A avaliação e terapia preventiva dos contatos pode
ser uma estratégia importante para a redução da
incidência de TB
Discussão
The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil
Mohan CI, Bishai D, Cavalcante SC, Chaisson REMétodos
9 Dados de custo coletados na SMS-RJ
9 Modelo epidemiológico baseado em resultados
do programa SMS-RJ
9 Dados epidemiológicos obtidos de estudos
publicados
9 Comparar os custos e carga da TB em 10 anos
em determinada área : decisão abordagem DOTS
ou TAA
9
Embora custo mais elevado comparado com TAA, DOTS evitou mais casos, óbitos e DALYs (disability adjusted life years)9
Importantes considerações quanto à generalização desses resultados para fora da cidade do Rio de Janeiro. Dados baseados na performance de DOTS no Rio de Janeiro na ocasião do estudo.Discussão
Peculiaridades do controle da tuberculose em
um cenário de violência urbana de uma
comunidade carente do Rio de Janeiro
Fabiana B. A.de Souza, Antonio Ruffino-Netto, Marcus B. Conde, Tereza Cristina Scatena Villa, Solange C. CavalcanteIntrodução: Dificuldades e restrições ao descolamento dos pacientes com TB, dos seus contatos e dos profissionais de saúde verificadas na implantação da estratégia DOTS no município do Rio de Janeiro.
Objetivo:descrever as dificuldades e encontradas pela equipe de saúde, especificamente pela equipe de enfermagem, no tratamento de pacientes com TB em comunidades carentes
Métodos: abordagem qualitativa descreve a assistência de enfermagem junto aos pacientes com TB e seus contatos, matriculados nos Centros de Saúde da AP1.
Roteiro da entrevista abordou as dificuldades encontradas na promoção da adesão ao tratamento dos casos de TB e seus contatos
Objetivos e Métodos
9
Idéias centrais têm como eixo a dimensão da violência que se expressa através das regras do tráfico de drogas, das barreiras ao deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da TB, e da segurança pública9
Destaque sobre as dificuldades que a violência urbana impões ao controle da TB em comunidades de um grande centro urbanoResultados
Community DOT for tuberculosis in a Brazilian
favela: comparison with a clinical model
Cavalcante SC , Soares ECC, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B, and the DOTS expansion team Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(5): 544-49
Métodos
• Zona sul (AP 2.1) da cidade do Rio de Janeiro. 14%
da área é ocupada com favelas
• População da área 634.966 habitantes
• Em média 900 casos de TB/ano,incidência de
140/100.000 habitantes, até 2002 taxas de cura em
média 70%
• Rocinha : favela com população estimada de 62.000
habitantes, 350 casos de TB /ano, incidência de TB de
565/100.000 habitantes
Métodos
• 2002 estratégia DOTS implantada na AP2.1
Dois modelos de DOT:
– Rocinha: DOT na comunidade através do
programa de agentes comunitários de saúde
(PACS)
– Demais áreas: DOT baseado nos centros de saúde
Métodos
• DOT na comunidade
– 40 ACS residentes na Rocinha, 2 enfermeiras, 1 administrador
– Sede do PACS: Igreja local
– O programa incluiu: rede social de apoio, estabelecimento de parcerias, visita e registro instituições de apoio, eventos artísticos através de ONG, divulgação mídia local, atividades educativas nas escolas
– DOT no domicílio ou na igreja
– Avaliação médica e laboratorial mensalmente no centro de saúde mais próximo (CMS Gávea)
Resultados
Entre 1° de janeiro de 2003 e 31 dezembro de 2004
• 1811 casos de TB na AP 2.1
– 1215 tratados com DOT
• 726 ( 60%) DOT baseado na clínica
• 489 ( 40%) DOT na comunidade
Resultados do
tratamento
Resultados do tratamento
TAA DOT na clínica comunidadeDOT na Residentes em favela Residentes em favela Residentes em favela Não N (%) Sim N (%) Não N (%) Sim N (%) Sim N (%) Sucesso Total de casos Casos novos Retratamento 313 (82,1) 285 (83,3) 28 (71,8) 163 (75,8) 138 (80,2) 25 (58,1) 362 (76,2) 316 (80,4) 46 (56,1) 206 (82,1) 173 (86,9) 33 (63,5) 442 (90,4) 361 (91,2) 81 (87,1) Abandono 20 (5,2) 35 (16,3) 62 (13,0) 30 (11,9) 23 (4,7) Óbito 23 (6,0) 3 (1,4) 9 (1,9) 1 (0,4) 7 (1,4) Falência 2 (0,5) 3 (1,4) 8 (1,7) 9 (3,6) 8 (1,6) Transferência 22 (5,8) 10 (4,6) 33 (6,9) 4 (1,7) 9 (1,8) Total 381 215 475 251 489
Variáveis associadas ao sucesso do tratamento
Variáveis Não Residentes em favela Residentes em favela OR Ajustado p valor OR Ajustado p valor DOT na clínica DOT na comunidade 0,78 (0,55 - 1,10) ---0,16 1,53 (0,97 - 2,43) 3,09 (1,99 - 4,81) < 0,001 Sexo Masculino 0,51 (0,35 - 0,73) 0,0003 --- ---Doença pulmonar --- --- 0,34 (0,14 - 0,81) 0,0157 Caso novo 2,63 (1,73 - 4,00) < 0,001 2,31 (1,55 - 3,46)
Discussão
9 A implantação da estratégia DOTS resultou em
melhora dos índices de sucesso do tratamento mesmo
para os pacientes não inscritos em DOT
9 Para pacientes residentes em favelas, as taxas de
sucesso do tratamento foram mais elevadas com DOT
feito na comunidade do que com DOT no centro de
saúde. Essa diferença foi mais acentuada entre os casos
de retratamento
9 Para pacientes não residentes em favelas não houve
diferença significativa entre os resultados obtidos com
DOT daqueles obtidos com TAA
Discussão
9 Esse estudo documentou os benefícios de um modelo
de DOT na comunidade usando agentes comunitários
de saúde, demonstrando elevadas taxas de sucesso do
tratamento para todos os pacientes
9 O modelo de DOT baseado na comunidade,
empregando ACS e incorporando mobilização social e
suporte da comunidade, parece promissor para
melhorar os resultados do tratamento da TB em
favelas urbanas
Impact of a community-based expanded
DOTS program in a Rio de Janeiro favela
ATS 2007 - San Francisco International Conference E.C. Soares,B. Durovni, A.G. Pacheco, W. Vollmer, J. Golub, L. Watkinson, D. Arduini, R.E. Chaisson, S.C. Cavalcante
Ano Casos Taxas* 2000 303 537 2001 302 523 2002 367 621 * Casos por 100,000
Morbidade da TB na Rocinha
Objetivo:9Comparar as taxas de incidência antes e a após a intervenção
0 100 200 300 400 500 600 700 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano T a x a de inci dênc ia/1 0 0 .000 pop 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % S u cesso e a b and o n o Taxas de incidência % Abandono % Sucesso tratamento
Taxas de Incidência e Percentuais de sucesso e
abandono do tratamento
0 200 400 600 800 1000 1200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano In c id e n c e ra te /100 ,000 p o p <15 15-29 30-44 >=45A controlled trial of door-to-door tuberculosis active
case finding in a Brazilian favela
Miller AC, Soares ESS, Golub JE, Durovni BD, Fonseca Z, Arduino DB, Moulton LH, Chaisson RE, Cavalcante SC 37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2006
Busca Ativa de Casos
Data de início: Junho de 2005 Screening sintomas porta- a- porta Coleta de escarro no local
Detailed map
Período: Junho 2005- 2007
• Número de domicílios visitados: 15.364
• Número de pessoas entrevistadas: 41.731
• Sintomáticos respiratórios: 719 (1,7%)
• Escarro examinado entre os SR: 537 (75%)
• Casos de TB: 20 (3,7%)
Busca Ativa de Casos
Conclusões
9O programa de DOT baseado na comunidade com efetivo envolvimento da comunidade resultou em maior sucesso do tratamento e também em rápida redução da incidência de TB. 9A busca ativa de casos porta-a-porta mostrou-se efetiva na identificação de casos prevalentes e influenciou na busca pelo cuidado.
Um Ensaio Randomizado de DOTS versus DOTS
mais Busca Ativa de Casos para o controle da
Tuberculose no Rio de Janeiro
Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R Coordenação de Doenças Transmissíveis SMS-RJ e
DESENHO DO ESTUDO
DOTS DOTS + BAC
AP5.3 AP5.3
Antares Alagado
Barro Vermelho Manguariba Balneário Globo Nova Sepetiba
AP 3.1 AP3.1
Op Vicente Mariano Nova Holanda Samora Machel 14 de julho Gustavo Capanema Elis Regina Hélio Schmidt Vila do João
Bahiana Morro do Alemão
Nova Brasília Adeus Grotão/Caracol Esperança Marcílio Dias Paz Sereno e Fé
