CURSO DE ENFERMAGEM
Carla Ferreira Machado Elcimar de Souza Rodrigues Ludmila Oliveira dos Santos Luiza Amorim Vasconcellos
DOR EM UTI NEONATAL: uma revisão bibliográfica
Governador Valadares 2009
CARLA FERREIRA MACHADO ELCIMAR DE SOUZA RODRIGUES LUDMILA OLIVEIRA DOS SANTOS LUIZA AMORIM VASCONCELLOS
DOR EM UTI NEONATAL: uma revisão bibliográfica
Monografia de Conclusão de Curso submetido ao Curso de Enfermagem da Área de Ciências Biológicas da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Patrícia Carvalho do Canto
Governador Valadares 2009
CARLA FERREIRA MACHADO ELCIMAR DE SOUZA RODRIGUES LUDMILA OLIVEIRA DOS SANTOS LUIZA AMORIM VASCONCELLOS
DOR EM UTI NEONATAL: uma revisão bibliográfica
Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Curso de Enfermagem da Área de Ciências Biológicas da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem.
Governador Valadares, 26 de novembro de 2009.
Banca Examinadora:
__________________________________________________ Profª. Enf. Patrícia Carvalho do Canto - Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________________ Profª. Enf. Andréia Eliane Silva Barbosa
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________________ Profª. Enf. Denise Dias Cardoso
Universidade Vale do Rio Doce
_________________________________________________ Profª. Enf. Késia Salvador Pereira
Dedicamos este trabalho a nossos pais, irmãos, familiares e amores.
AGRADECIMENTOS
Indecisão, insegurança, desespero, medo e ansiedade foram alguns dos sentimentos vivenciados no início da elaboração desta pesquisa. Agradecemos primeiramente a Deus por minimizar tais sentimentos; por Sua presença constante dando-nos coragem, capacidade e renovação diária de nossas forças.
Mesmo em meio às dificuldades não desanimamos; pelo contrário, prosseguimos e alcançamos nosso objetivo. Por isso, agradecemos umas às outras integrantes do grupo, por sempre manter o equilíbrio e pela união da equipe.
Aos nossos pais, irmãos, familiares e amores, pela compreensão, motivação e presença.
À nossa orientadora, Patrícia do Canto, pelo auxílio, incentivo e apoio.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a conclusão deste estudo. Nossos sinceros agradecimentos.
RESUMO
Este trabalho constitui um estudo de revisão bibliográfica. Seu objetivo é obter informações científicas acerca do tema “Dor neonatal”, uma vez que esse assunto é contemporâneo e ainda não muito divulgado. Para alcançar satisfação nesta pesquisa, elaboram-se cinco capítulos – Fisiologia da dor, A Neonatalogia e a dor, Avaliação da dor, Intervenções não-farmacológicas e Intervenções farmacológicas – os quais se embasam em um referencial teórico bibliográfico múltiplo, datado do período compreendido entre os anos 1992 e 2009, e correspondente a livros encontrados na Universidade Vale do Rio Doce, a artigos científicos do SciELO e do Bireme, a banco de teses e de dados, e a periódicos online dispostos em sites governamentais. Tudo isso equivale a uma tentativa de minimizar ou, até mesmo, prevenir a dor neonatal, humanizando o cuidado e melhorando, sem dúvida, a qualidade de vida do recém-nascido.
ABSTRACT
This paper is a study of bibliographic review. Its main objective is to obtain scientific information on the theme "neonatal pain" since this matter is contemporary and not widely used. To achieve satisfaction in this research, draw up to five chapters – Physiology of pain, the pain and Neonatology, Pain assessment, following non-pharmacological and non-pharmacological interventions – which are grounded in a theoretical multiple literature dating from the period between the years 1992 and 2009 corresponding to the books found at the University Vale do Rio Doce, the papers of SCiELO and BIREME, the thesis database and data, and online newspaper in government sites. All this amounts to an attempt to minimize or even prevent neonatal pain, humanizing care and improving, no doubt, the quality of life of the newborn.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Escore para a avaliação da dor pós-operatória do RN (CRIES) ... 20
Tabela 2 – Escala de dor no RN e no lactente (NIPS) ... 21
Tabela 3 – Perfil de Dor do Prematuro (PIPP) ... 22
LISTA DE SIGLAS
CRIES – Crying Requires O2 for saturation above 90% Increased vital Signs, Expression and Sleeplessness
NFCS – Neonatal Facial Coding System NIPS – Neonatal Infant Pain Scale REM – Rapid Eye Movement RN – Recém-nascido
RNPT – Recém Nascido Pré-Termo SNC – Sistema Nervoso Central
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 FISIOLOGIA DA DOR... 13
2.1 RECEPTORES NERVOSOS SENSORIAIS... 13
2.2 NOCICEPÇÃO ... 14 2.3 FIBRAS SENSORIAIS... 15 2.4 TRAJETO DA DOR ... 15 3 A NEONATOLOGIA E A DOR... 17 4 AVALIAÇÃO DA DOR... 19 5 INTERVENÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS ... 24 5.1 SOLUÇÃO GLICOSADA... 25 5.2 SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA ... 26 5.3 AMAMENTAÇÃO ... 27 5.4 OUTRAS INTERVENÇÕES ... 28 6 INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS... 29 6.1 ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES ... 29 6.1.1 Paracetamol ... 30 6.1.2 Dipirona... 30 6.2 ANALGÉSICOS OPIÓIDES ... 31 6.2.1 Morfina ... 32 6.2.2 Fentanil... 32 6.2.3 Remifentanil... 33 6.3 SEDAÇÃO... 34 6.3.1 Midazolam ... 35 6.3.2 Diazepam... 35 6.3.3 Hidrato de Cloral ... 36 7 METODOLOGIA ... 38 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 39 REFERÊNCIAS... 41
1 INTRODUÇÃO
Segundo Bueno et al. (2008), o período neonatal é uma fase de intensa adaptação e modificação de órgãos e de sistemas, em especial dos sistemas circulatório e respiratório, decorrente da inserção do recém-nascido (RN) ao ambiente extra-uterino. Ele corresponde ao espaço de tempo compreendido do nascimento até o 280 dia de vida.
O desenvolvimento da Ciência e dos conhecimentos sobre a Neonatalogia, associado ao avanço tecnológico, constituem meios importantes do tratamento e da sobrevida de neonatos, pré-termo e a termo. O recém-nascido é constantemente submetido a procedimentos dolorosos, que se fazem necessários para garantir a sua sobrevivência. No entanto, há meios de se minimizar e, até mesmo, de se prevenir a dor nessa etapa da vida.
De acordo com Carvalho (1999), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, decorrente da lesão real ou potencial dos tecidos do organismo, tratando-se de uma manifestação basicamente subjetiva e variando sua apreciação de indivíduo para indivíduo.
Durante muito tempo, acreditou-se que o recém-nascido era incapaz de sentir dor. Até a década de 1950, muitos profissionais não admitiam tratá-la no neonato, alegando imaturidade do seu sistema nervoso central (SNC), o que diminuiria a sensibilidade à mesma. Entretanto, na década de 1960, iniciou-se discussão acerca desse tema, na tentativa de desvendar possibilidade de o recém-nato padecer. Atualmente, sabe-se que, entre a 20a e a 24a semana gestacional, o feto é capaz de perceber os estímulos dolorosos, devido à presença de estruturas anatômicas e funcionais, além de terminações livres existentes na pele e em outros tecidos. Percebe-se, portanto, que a imaturidade neurológica não interfere na transmissão do estímulo doloroso, já que os componentes dos sistemas neuroanatômico e neuroendócrino são suficientes para que haja a nocicepção (MEDEIROS; MADEIRA, 2006).
A partir desse novo conhecimento, faz-se necessário implementar a avaliação da dor, que, de acordo com Tamez e Silva (2006) e Souza et al. (2006), deve ser considerada o “quinto sinal vital”, isto é, sua avaliação deve ser incorporada em cada tomada dos sinais vitais. Dessa maneira, o paciente será analisado com frequência,
tendo aplicadas as intervenções próprias para o controle da mesma quando requisitado.
Em conformidade com Gaspardo (2006), as experiências precoces e repetidas de dor podem gerar danos à saúde dos neonatos submetidos a diversos estímulos álgicos. Essas consequências variam de acordo com o tempo e com a intensidade.
Assim, no processo efetivo da dor, deve-se incluir não só seu tratamento, mas também sua prevenção e sua antecipação. O objetivo principal deste estudo é o uso de intervenções que venham minimizar a intensidade e a duração da dor, ajudando o paciente neonatal a se recuperar prontamente dessa experiência estressante no período de tempo mais curto possível.
Tamez e Silva (2006) alegam a existência de dois tipos de intervenções: as do tipo não-farmacológicas, que são simples e de fácil realização, utilizadas com a finalidade de prevenir ou de reduzir a intensidade de um processo doloroso leve; e as farmacológicas, manuseadas nos procedimentos dolorosos graves, mesmo antes do RN apresentar sinais de alterações fisiológicas e de comportamento associadas ao processo da dor.
Entretanto, Aymar e Coutinho (2008) atentam para as reações adversas que podem ocorrer a partir do manuseio das práticas farmacológicas, como depressão respiratória, rigidez da parede torácica, tolerância, abstinência e dependência.
Com este estudo, busca-se obter informações científicas acerca da dor neonatal, visto que é um tema contemporâneo e pouco esclarecido na literatura. Além disso, descreve-se sua fisiologia, informando suas maneiras de avaliação adequadas ao recém-nascido, a termo e pré-termo, e identificando as consequências fisiológicas e as intervenções não-farmacológicas e farmacológicas apropriadas ao manuseio dos profissionais de saúde. Por fim, há uma tentativa de transformar este trabalho em fonte de pesquisa para acadêmicos e para enfermeiros, tornando-os aptos ao reconhecimento e à avaliação da dor neonatal e suscetíveis ao fomento de intervenções adequadas. Assim, ao se prevenir danos futuros, promove-se uma assistência humanizada e melhora da qualidade de vida do RN.
Nessa perspectiva, o tema escolhido é de relevância científica, pelo fato de a dor, no período neonatal, ter sido desconsiderada por muitos anos, em função de diversas crenças que suprimiram não somente seu reconhecimento, mas também
seu controle em RN’s. Dentre as crenças, destacam-se: imaturidade do sistema nervoso central (SNC) e sua mielinização incompleta ao nascimento; ausência de queixa da ocorrência da dor e da memória para evento doloroso; risco aumentado de adição a opióides e de depressão respiratória (CHAVES; LEAO 2004).
Em conformidade com Leite (2006), a partir da década de 1970, estudos mostraram alterações comportamentais, como resultado de circuncisão em RN’s a termo. Mais tarde, isso originou uma consideração da dor neonatal como um evento de fundamental importância clínica, ganhando maior relevo, em 1981, com os trabalhos de Volpe, o qual constatou que o processo de mielinização sensorial já se inicia intra-útero. Dessa forma, o feto, mesmo em ambiente gestacional, tem habilidade para sentir dor.
Fernandez (2003) apud Medeiros e Madeira (2006) acreditam que os RN’s possuem respostas tanto fisiológicas quanto hormonais à dor, equivalentes, ou mais intensas, quando comparadas a crianças mais velhas e a adultos. Sendo assim, o neonato expressa a dor de forma mais exagerada.
No entanto, na contemporaneidade, alguns profissionais da área de saúde ainda desacreditam que os neonatos possam sentir dor com de idêntica intensidade aos adultos, devido à imaturidade do SNC e à ausência de memória de qualquer sofrimento orgânico. Ao contrário, é de relevância social tratar esses pacientes como susceptíveis a inúmeros procedimentos dolorosos, desde leves a graves, os quais, se repetitivos, geram consequências irreparáveis para a saúde na idade em que se encontra ou, até mesmo, na idade mais avançada.
Portanto, o enfermeiro e a equipe de enfermagem devem assumir um papel responsável, não somente no que se refere à identificação da dor, mas, sobretudo, em relação ao tratamento adequado e à prevenção da estimulação dolorosa no período neonatal.
2 FISIOLOGIA DA DOR
De acordo com Vasconcelos (2006), a dor é conceituada como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou virtual, ou descrita em termos dessa lesão”.
O sistema neuroanatômico e fisiológico responsável pela condução do impulso doloroso surge na vida fetal. Na 24a semana de gestação, já estão presentes neurônios e vias nervosas necessárias para a percepção de estímulos dolorosos e também vias para a nocicepção, desde os receptores periféricos até o córtex cerebral (NICOLAU et al., 2008; SAPOLNIK; ALMEIDA; SOUZA, 2009).
2.1 RECEPTORES NERVOSOS SENSORIAIS
Nas palavras de Tamez e Silva (2006), quando ocorre um estímulo doloroso, a dor é captada e percebida pelo sistema nervoso periférico, composto por terminações nervosas livres encontradas nas camadas superficiais da pele e em outros tecidos. Tais terminações são ligadas ao sistema nervoso central por nervos sensoriais e motores da coluna espinhal.
As terminações nervosas possuem receptores nervosos sensoriais localizados em diversos tecidos do corpo, os quais apresentam cinco variações quanto à captação, à detecção e à transmissão da dor. São eles:
• Receptores mecânicos: detectam o tato, a pressão;
• Receptores químicos: detectam alterações sanguíneas, bioquímicas (pH, saturação de O2) e químicas, como olfato e paladar;
• Receptores térmicos: captam informações térmicas;
• Receptores eletromagnéticos: captam informações através da luz e do som; • Receptores da dor ou terminações nervosas livres: captam lesões tanto
2.2 NOCICEPÇÃO
Segundo Vasconcelos (2006), no momento em que ocorre a ativação de qualquer receptor, acontece simultaneamente a nocicepção, a qual, em quatro estágios, representa as respostas e os eventos neurológicos, diante da ameaça ou da lesão dos tecidos.
Ainda para Vasconcelos (2006), em seu primeiro estágio, chamado de transdução, os estímulos recebidos pelo organismo (mecânicos, químicos, térmicos ou eletromagnéticos) são convertidos em informações no sistema nervoso. Quando um receptor é ativado, abrem-se canais que fazem o sódio extracelular fluir para dentro da célula, induzindo, assim, a despolarização e criando um potencial de ação. A energia elétrica criada no processo segue para a medula espinhal e, em seguida, para o cérebro, o que sinaliza a dor.
Na transmissão, o segundo estágio da nocicepção, o potencial de ação gerado avança do local lesionado para o corno dorsal da medula espinhal. A substância P e outros neurotransmissores transferem o impulso para neurônios do trato espinotalâmico. O tálamo, então, atua como uma estação retransmissora, enviando impulsos dolorosos a diferentes áreas do cérebro onde serão processados (VASCONCELOS, 2006).
Já na percepção, terceiro estágio, a resposta do organismo é dinâmica e variável de acordo com o desenvolvimento, o ambiente, a doença ou a lesão do indivíduo. A percepção da dor pode ser breve, em segundos ou em horas, prolongada, de horas a semanas, ou permanente (VASCONCELOS, 2006).
Por fim, o quarto e último estágio da nocicepção, intitulado modulação ou ajuste, consiste nas maneiras internas e externas (como o uso de drogas analgésicas) de se reduzir ou aumentar-se a dor. Nele, os impulsos dolorosos podem ser refreados em resposta ao estímulo. Descritivamente, a medula espinhal libera substâncias, como a serotonina, a norepinefrina e opióides endógenos, que se ligam aos receptores opióides e inibem a substância P e outros neurotransmissores, além de refrear a transmissão dos impulsos dolorosos (VASCONCELOS, 2006).
2.3 FIBRAS SENSORIAIS
As informações nociceptivas se transmitem através dos nociceptores às fibras sensoriais: fibras A-delta e fibras C (VIDAL et al., 2005; SAPOLNIK; ALMEIDA; SOUZA, 2009).
As fibras A-delta se associam à dor aguda e inicial, pois conduzem os estímulos rapidamente devido à discreta mielinização existente. Já as fibras C são relacionadas à dor lenta ou à segunda dor, pois são amielinizadas; logo, os estímulos se conduzem vagarosamente segundo os mesmos autores (VIDAL et al., 2005; SAPOLNIK; ALMEIDA; SOUZA, 2009).
2.4 TRAJETO DA DOR
As duas fibras aferentes primárias, A-delta e C, são responsáveis por transmitirem a dor até o corno dorsal da medula espinhal, subindo, em seguida, ao trato espinotalâmico lateral, chegando, assim, ao tálamo e ao córtex (SAPOLNIK; ALMEIDA; SOUZA, 2009).
Calne et al. (1996) e Coderre et al. (1992) apud Vitor et al. (2008) dizem que “os principais neurotransmissores responsáveis pela transmissão do impulso nervoso das fibras aferentes primárias para os neurônios do corno dorsal da medula são a substância P e o glutamato”.
Segundo Sapolnik, Almeida e Souza (2009) e Nicolau et al. (2008), ainda que as fibras A-delta não estejam totalmente mielinizadas, ao nascimento e, mesmo que em velocidade reduzida, já ocorre o estímulo doloroso, pois a distância percorrida pelo estímulo da dor é menor. Sendo assim, a imaturidade neurológica não justifica que o RN pré termo ou a termo não seja capaz de sentir dor ou de possuir memória para a mesma.
De acordo com Murta (2008), “a informação dolorosa é discriminada no tálamo”, sendo projetada a localização da dor no sistema cortical (córtex sensitivo, motor, frontal e inespecífico), onde há a integração das informações trazidas pelas fibras aferentes e a experiência dolorosa; e também no sistema límbico (hipotálamo,
hipocampo e amígdala), chamado também de sistema das emoções, pois é o local em que a dor se torna um sofrimento, gerando uma sensação desagradável.
A informação dolorosa aumenta a atividade do sistema nervoso autonômico, levando ao aumento da síntese de catecolaminas e hormônios. A liberação intensa e prolongada destas substâncias produz alterações cardiocirculatórias (taquicardia, aumento do volume sistólico, vasoconstrição periférica, aumento do débito cardíaco, do consumo de oxigênio e da pressão arterial), taquipnéia, retenção hídrica, aumento do catabolismo com elevação dos níveis de glicose, alterações na coagulação e redução da resposta imune (VITOR et al., 2008).
Portanto, ao receber o estímulo doloroso, o RN está suscetível a diversas alterações fisiológicas. Cabe à equipe interdisciplinar se manter atenta aos possíveis sinais apresentados por ele, observando-o em sua integralidade e tratando-o de acordo com a sua necessidade.
3 A NEONATOLOGIA E A DOR
Neonato é a denominação clínica, usada em pediatria, dada a todas as crianças desde o nascimento até atingirem 28 dias de vida (KENNER, 2001).
Chaves e Leão (2004) citam que, até a década de 1970, a dor neonatal era desconsiderada, devido à crença de que havia imaturidade do sistema nervoso central e sua mielinização incompleta ao nascimento, falta de memória álgica, além da ausência de queixa da ocorrência de dor. Durante esse período, vários RN’s foram submetidos a intervenções cirúrgicas e a procedimentos invasivos, dolorosos, sendo manipulados, diversas vezes, sem nenhuma medida de prevenção.
Carvalho (1999) ressalta que, após a década de 1970, estudos realizados demonstraram evidências de que havia resposta de dor em RN’s – como o aumento ou a diminuição de movimentação de comportamento e de coloração da pele – e que o interesse sobre o assunto, entre clínicos e equipe de enfermagem, vinha crescendo. A dor neonatal passou a ser considerada como uma grande importância clínica somente nos anos 1980 (CHAVES; LEÃO, 2004).
Para Gaspardo et al. (2006), existem evidências de que os neonatos têm capacidade neurológica para sentir dor, até mesmo, os prematuros. O sistema neurobiológico necessário à nocicepção já se encontra formado a partir da 24ª semana, ou seja, as estruturas periféricas e centrais necessárias para se perceber a dor estão presentes e funcionais nos pré- termos ao nascer.
Nicolau et al. (2008), por sua vez, acreditam que o neonato tem componentes anatômicos e fisiológicos necessários para a percepção da dor na forma completa somente a partir da 30ª semana. É importante ressaltar que os autores citados concordam que nos prematuros, encontram-se desenvolvidas as vias neurofisiológicas para a nocicepção, desde receptores periféricos até o córtex cerebral. Devido a isso, a imaturidade neurológica não torna o RN incapaz de sensibilidade e de memórias álgicas.
Ainda para Nicolau et al. (2008):
O desenvolvimento das vias dolorosas que acontece após o nascimento envolve o refinamento das conexões sensoriais com o sistema límbico e as áreas afetivas e associativas do córtex cerebral. Dois sistemas são
principalmente afetados pela dor: neuroendócrino e cardiovascular. O sistema respiratório e imunológico também são afetados, embora em menor grau.
Sousa et al. (2006) acreditam que a tecnologia de alta complexidade usada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) tem grande importância, principalmente em bebês de risco, o que vem contribuindo significativamente para a redução da mortalidade infantil. Porém, é nesse ambiente que os RN’s são, por diversas vezes, expostos a múltiplos eventos estressantes e dolorosos.
Portanto, considera-se que a dificuldade em se reconhecer e avaliar-se a dor, no período neonatal, constitui um dos maiores obstáculos ao seu tratamento adequado. Além disso, a falta de conhecimento a respeito das escalas utilizadas para avaliar a algia, das indicações ao uso de analgésicos e dos seus efeitos colaterais, nessa faixa etária, contribuem significativamente para essa realidade.
4 AVALIAÇÃO DA DOR
Em conformidade com Silva et al. (2007), “a avaliação da dor é necessariamente indireta”, ou seja, fazer uma avaliação álgica, principalmente em neonatos, onde não existe a comunicação verbal, é algo difícil, mas não impossível.
Vários autores concordam ser esse procedimento procedente e que o correto seria avaliar a dor sempre que se afiram os sinais vitais. Por isso, a importância de haver uma equipe de enfermagem capacitada para identificar a existência de alterações, as quais permitam quantificar e qualificar a dor no período neonatal.
Dessa forma, há vários indicadores relacionados a alterações fisiológicas e comportamentais que auxiliam ou servem como instrumentos de avaliação álgica. No entanto, atualmente, ainda inexiste validação nas escalas que qualificam e quantificam a dor nos RN’s (TAMEZ; SILVA, 2006).
De acordo com Chaves e Leão (2004), as principais alterações comportamentais indicativas da presença da algia no neonato são o choro, vocalizado ou não; as mímicas faciais, como testa franzida e fenda palpebral estreitada; a acentuação do sulco nasolabial; os lábios entreabertos; o tremor de queixo; a movimentação corporal, como rigidez torácica, tensão muscular e agitação dos membros superiores e inferiores; e outras respostas comportamentais mais complexas, como o sono não REM (Rapid Eye Movement), por tempo prolongado; a indisponibilidade para o contato visual e auditivo; e a manutenção do estado de vigília. Essas mudanças de comportamento são consideradas mais específicas para o reconhecimento da dor neonatal do que as alterações fisiológicas ou endócrinas.
No entanto, Scochi et al. (2006) dizem que “o choro não fornece isoladamente informações para a decisão terapêutica a respeito da necessidade de analgesia na prática clínica”.
Já Guinsburg (1996) expõe que “diante de um estímulo doloroso, o recém-nascido apresenta rigidez do tórax e movimentos de flexão e extensão das extremidades”.
Grunau e Craig (1987) apud Guinsburg (1996) dizem, em mesma perspectiva, que 95% a 98% dos RN’s expressam a dor através das mímicas faciais. Guisnburg (1996) também acredita que o choro provocado pela dor apresenta algumas sutis alterações quando comparado ao choro comum do RN, como por exemplo, a fase
expiratória se prolonga, há tonalidade mais aguda e perda do padrão melódico, além da duração do mesmo se estender.
Quanto às respostas comportamentais complexas, “alguns autores postulam que, nesses casos, a reação observada seria um mecanismo de fuga do meio ambiente agressor, exercido pela criança” (GUINSBURG, 1996).
Guinsburg (1999) apud Medeiros e Madeira (2006) ratifica, de igual maneira, que frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio, tensão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carbono e dosagens hormonais, ligadas à resposta endócrino-metabólica de estresse, entre outras, são as alterações fisiológicas indicativas da ocorrência de dor neonatal.
É importante ressaltar que Chaves e Leão (2004) e Medeiros e Madeira (2006) concordam que as mudanças acima citadas não podem ser consideradas como um fator isolado para se avaliar a dor neonatal, já que esses parâmetros podem ser alterados quando há gravidade de uma patologia e do estado clínico do RN.
Assim, várias escalas estão sendo desenvolvidas para indicar a presença da dor neonatal, sendo caracterizadas como unidimensionais – quando se emprega apenas as alterações comportamentais originadas da algia –, ou multidimensionais – quando há uma associação entre as mudanças tanto comportamentais quanto fisiológicas. Entre esses instrumentos para avaliar a dor no RN, destacam-se:
Tabela 1 – Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória do RN (CRIES)
A escala de CRIES (Crying Requires O2 for saturation above 90% Increased
vital Signs, Expression and Sleeplessness), expressa na Tabela 1, é validada para medir a dor no período pós-operatório e não em outros procedimentos que ocasionam algia no neonato. Possui cinco indicadores – choro, requerimento de oxigênio, aumento dos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial), expressão facial e sono –, os quais são apenas considerados como dor quando a pontuação for maior ou igual a três. Além disso, essa escala relaciona valores externos e fisiológicos com suas alterações hemodinâmicas, fundamentando que a dor ativa os nociceptores, ou seja, o SNC, com interferências na função vital (SILVA et al., 2009).
Tabela 2 – Escala de Dor no RN e no Lactente (NIPS)
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia.
Já a escala de NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), presente na Tabela 2, é indicada até a sexta semana de vida. Sua validação para estímulos dolorosos distintos à punção capilar calcânea ainda está em pesquisa, uma vez que foi utilizada para avaliar a dor apenas nesse caso. É composta por seis indicadores de dor, sendo cinco comportamentais e um fisiológico, e inclui a expressão facial, o choro, a movimentação de braços e pernas, o estado de sono/alerta e o padrão respiratório como elementos importantes de consideração. Na escala de NIPS, a dor é considerada quando obtém quatro pontos ou mais. Ela valoriza os fatores motores, relacionando alguns reflexos neurológicos neonatais, como o reflexo de Moro (NICOLAU et al., 2008).
Tabela 3 – Perfil de Dor do Prematuro (PIPP)
Fonte: Revista Brasileira de Anestesiologia.
A escala de PIPP (Perfil de Dor do Prematuro), expressa na Tabela 3, foi elaborada recentemente para avaliar a dor aguda em RNPT, tendo como indicadores a idade gestacional, o estado de alerta, testa franzida, olhos espremidos, sulco naso-labial e as alterações fisiológicas como saturação de oxigênio e fequência cardíaca. Ela valoriza a possibilidade de o neonato prematuro expressar menos dor, o que a torna um instrumento específico para avaliar a dor no recém nato pré-termo. A pontuação varia de 0 a 21 pontos, indicando dor moderada ou intensa quando se obtém 12 pontos ou mais (GUINSBURG, 1996).
Tabela 4 – Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS)
A escala de NFCS (Neonatal Facial Coding System), Tabela 4, é um exemplo de escala unidimensional, a qual tem, como indicadores, ações faciais resultantes da dor em procedimentos do tipo: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua e tremor do queixo. A avaliação é intensificada através das expressões faciais, relacionando a ação dos nervos da face (VII par), que sofrem interferência fisiológica segundo a idade gestacional do RN. Quando se atinge três pontos ou mais, considera-se uma existência de dor (GUINSBURG, 1996).
As escalas empregadas nas instituições são pré-determinadas por protocolos, nas quais alguns fatores, como número de internações por idade gestacional ou patologias, estão associados, determinando, assim, o tipo de escala que irá se utilizar.
Guinsburg (1996) expõe que é necessário reconhecer ou decodificar os indicadores de dor emitidos pelos neonatos, ressaltando que “o entendimento de tais sinais pelo adulto depende do seu conhecimento a respeito da dor nessa faixa etária, de sua sensibilidade e de sua atenção para a percepção desses sinais”.
É de suma importância tanto o enfermeiro quanto toda a sua equipe se familiarizar não somente com as escalas de avaliação da dor, mas também com o comportamento e com as reações do neonato frente a situações distintas. Portanto, quando se estabelece certa confiança por parte do profissional frente ao comportamento do RN, tendo-o como um meio de comunicação, os resultados da utilização dos indicadores e escalas, além do seu escore, tornam-se mais fidedignos.
5 INTERVENÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS
Na atualidade, tem-se comprovada a tese de que os neonatos realmente são capazes de sentir dor. A partir disso, faz-se necessário minimizar as experiências desagradáveis sofridas pelo RN, que podem gerar sérios danos à saúde do mesmo, lembrando sempre que, em uma unidade intensiva, esse tipo de paciente está altamente exposto a procedimentos invasivos, os quais estimulam a nocicepção.
De acordo com Margotto e Rodrigues (2004), existem alguns procedimentos considerados fontes produtoras de dor ao RN, a saber: punções, sendo arterial, venosa, lombar, calcânea ou suprapúbica; ventilação mecânica; momento pós-operatório; intubação e aspiração traqueal; cateterismo vesical; inserção/remoção de dreno torácico; troca de curativos; injeções intramusculares; retirada de sutura e inserção de cateter venoso central. Manipulação excessiva, ruído demasiado e uso abusivo de fitas ou de esparadrapo também causam dor no neonato.
Existem ainda incontáveis justificativas de prevenção e de controle da algia neonatal, pois suas consequências são muitas, variando de acordo com o prazo de exposição à dor do RN. Quando em curto prazo, os resultados podem ser: irritabilidade, diminuição da atenção e orientação, alteração no padrão do sono, recusa alimentar, além de interferência na relação mãe e filho. Se em médio ou longo prazo, pode ocorrer aumento da sensibilidade à dor, com hipersensibilidade aos estímulos dolorosos e não dolorosos, devido ao aumento das ramificações nervosas no local agredido, repetidamente, e à diminuição do limiar de dor. Além disso, a dor repetida pode favorecer o aparecimento de problemas de cognição e de déficit de atenção e de concentração na vida escolar (MEDEIROS; MADEIRA, 2006). Tamez e Silva (2006) relatam que “a dor por tempo prolongado afeta o sistema imunológico, levando à diminuição ou supressão deste, além de aumentar a utilização do hormônio do estresse”. Somando-se a isso, alegam a existência de intervenções não-farmacológicas que têm a finalidade de prevenir ou de reduzir a intensidade de um processo doloroso leve, sendo simples e de fácil realização.
Nesse aspecto, Margotto e Rodrigues (2004) expõem algumas formas de prevenção à algia neonatal. Os teóricos indicam: tornar o ambiente mais acolhedor possível; manipular minimamente o neonato; controlar a iluminação; atenuar os ruídos no ambiente; agrupar de coletas de sangue; fazer pouco uso de fitas
adesivas; dar preferência à monitoração não invasiva; transferir o cuidado do neonato instável ao profissional mais capacitado; e estimular o contato entre pais e o RN. Portanto, existe uma grande importância em se conhecer adequadamente todas as estratégias, já que sua combinação pode potencializar os efeitos analgésicos.
De acordo com Vasconcelos (2006), as medidas não-farmacológicas não requerem equipamentos especiais e não geram reações adversas, podendo ser utilizadas em qualquer momento.
Assim, em geral, essas medidas exigem da equipe um menor conhecimento científico, por apresentar significativamente menores riscos e menores custos. Apesar de serem de fundamental importância para se prevenir ou reduzir-se a dor neonatal, mostram-se menos conhecidas e menos aplicadas que as medidas farmacológicas. São, em sua maioria, resultados de estudos científicos ou, até mesmo, de práticas diárias, que envolvem profissionais não apenas de enfermagem, mas também toda a equipe que age com o intuito de preservar e de manter as condições fisiológicas do RN.
5.1 SOLUÇÃO GLICOSADA
Na contemporaneidade, tem-se realizado pesquisas referentes ao uso da solução glicosada como analgésico.
Silva et al. (2007) dizem que estudos realizados por Cochrane Group comprovam que os indicadores de dor reduzem significativamente quando se utiliza glicose para analgesia em neonatos pré-termo e a termo, submetidos à coleta de sangue. Nesse fato, o resultado mais evidente é a redução do tempo de choro.
Em idêntica perspectiva, Chaves e Leão (2006) revelam que também pode se verificar a atenuação da mímica facial de dor, a diminuição da frequência cardíaca, além do escore de algia das escalas de avaliação caso se utilize solução glicosada.
Ainda há divergência quanto ao volume e a concentração exata para se administrar. Chaves e Leão (2006), novamente em evidência, acreditam que a concentração de glicose varia de 12% a 50% e o volume de soluções de 0,05 ml a 2 ml. De acordo com Tamez e Silva (2006), a concentração adequada é de 24%, e o
volume para RNPT’s é de 0,1 ml a 0,4 ml, sendo o preparo com 15 g de açúcar para 60 ml de água ou 24 g de açúcar em 100 ml de água. Deve-se, ainda, manter a solução refrigerada sob a validade de 24 horas.
A efetivação dessa intervenção se deve ao fato da sacarose atuar no sistema nervoso central, o que faz com que haja a liberação dos opióides endógenos, bloqueando, então, os caminhos da dor. Raramente não há resposta por parte dos neonatos ao uso da sacarose, a não ser quando o RN é exposto ao abuso de narcóticos durante a gestação. O resultado se torna mais efetivo quando se administra a solução dois minutos antes do procedimento (TAMEZ; SILVA, 2006).
Silva et al. (2007) relatam, por sua vez, que doses repetidas de solução glicosada podem ser mais eficazes do que dose única. Chaves e Leão (2006) citam que, durante o procedimento, algumas doses podem ser administradas a cada 2 minutos.
É raro ocorrer efeito adverso nesse procedimento e é importante ressaltar que quando acontece, apresenta-se mínimo. Um exemplo é a diminuição temporária de saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SILVA et al., 2007).
5.2 SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA
Segundo Zaconeta (2005), a sucção não-nutritiva é conceituada por uma forma de sucção onde não se introduz nenhum tipo de líquido na cavidade oral, envolvendo uma estimulação não dolorosa expressiva até as fibras sensoriais e fazendo com que venha competir com os impulsos nociceptivos das fibras dolorosas. Alguns autores discutem a possibilidade da sucção não-nutritiva influenciar o aleitamento materno. No entanto, o Ministério da Saúde viabiliza essa prática quando há presença de dor, visto que a mesma reduz indicadores de algia, principalmente o choro, além de induzir o sono e favorecer a ativação dos mecanismos de homeostase (LAMEGO; DESLANDES; MOREIRA, 2005).
Chaves e Leão (2006) ratificam que a eficácia dessa prática é visualizada apenas quando a sucção é ritmada, proporcionando, além da analgesia, aumento na oxigenação e melhora nas funções respiratória e gastrointestinal. Entretanto, os
mesmos autores afirmam que não há efeito dessa prática quando utilizada em neonatos, extremamente prematuros, criticamente enfermos ou submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos.
5.3 AMAMENTAÇÃO
Os benefícios trazidos pelo leite materno ao neonato são de importância indiscutível para a saúde do bebê e para o seu desenvolvimento, além de constituir a maneira mais natural e segura à alimentação da criança.
A amamentação é outra intervenção não-farmacológica estudada para o alívio da dor durante procedimentos dolorosos em RN’s, que congrega quatro aspectos importantes: o cheiro materno, os mecanismos anti-nociceptivos não opióides do leite e da sucção da mama materna, o aconchego do colo da mãe e o contato de contensão. Tais fatores, citados por Leite et al. (2006), possivelmente reduzem a reatividade do RN ao processo doloroso.
O uso da amamentação para a diminuição da dor constitui uma intervenção natural, sem custos adicionais, podendo ser facilmente aplicada em processos de dor aguda, pelo fato de as mães terem livre acesso e participação na assistência do filho na unidade neonatal e poderem estar presentes também nos atendimentos ambulatoriais. Além disso, traz vantagens nutritivas, já que com uma combinação única de proteínas, lipídeos, carboidratos, minerais, vitaminas, enzimas e células vivas, criam-se benefícios imunológicos, sociais e psicológicos (NASCIMENTO; ISSLER, 2004).
Gray, Watt e Blass (2000) apud Leite et al. (2006) consideram que a amamentação constitui o mais prazeroso estímulo sensorial que o RN pode experimentar. Ratificam ainda que o relacionamento mãe/filho durante a sucção ao seio materno contribui para a analgesia, já que os três componentes (contato, sucção e sabor) são nociceptivos e acalmam os neonatos.
5.4 OUTRAS INTERVENÇÕES
Existem outras intervenções não-farmacológicas importantes para amenizar ou diminuir significativamente o sofrimento do RN, de fácil e econômica realização, como as estratégias ambientais, que consistem na promoção do repouso e do sono, e a redução dos ruídos e da luminosidade. O estímulo sensorial de massagens e de fala, e o método canguru – que é o contato pele a pele do RN com a mãe – além de proporcionarem um aumento no laço afetivo, também são considerados como métodos atenuantes da dor, sendo comprovada essa eficácia através da redução do escore das escalas de dor por aumentar a duração do sono profundo e diminuir o choro (ZACONETA, 2005).
Segundo Tamez e Silva (2006), o posicionamento também é uma forma não-farmacológica de se amenizar a dor. Quando tolerado, deve-se mudar o decúbito, enrolar o neonato em cobertas, mantendo as extremidades flexionadas, na intenção de equiparar o ambiente ao útero, o que propicia conforto.
Todos os métodos comprovados cientificamente resultam na minimização da dor, sendo ainda mais efetivos quando utilizados concomitantemente (CHAVES; LEÃO, 2004).
Portanto, é de suma importância a conscientização tanto da equipe multidisciplinar, quanto da família do RN, para que todas as intervenções não-farmacológicas, acima citadas, sejam empregadas e executadas por todos os envolvidos, com o intuito de prevenir e de reduzir a dor e o estresse ao neonato.
6 INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS
A dor do RN tem repercussões a curto prazo, com alterações fisiológicas e comportamentais que levam ao aumento da morbidade e da mortalidade, e repercussões a médio e longo prazos, como alterações nociceptivas, cognitivas e comportamentais. Por isso, é importante prevenir e minimizar a dor neonatal.
Dentre as ações que minimizam e previnem a algia, estão as medidas farmacológicas. Sobre elas, existem vários fármacos que podem ser usados com segurança no período neonatal, objetivando analgesia e anestesia. O enfermeiro é responsável pela administração desses fármacos; logo, precisa de conhecimento sobre indicação, metabolismo, doses e efeitos adversos.
De acordo com Chaves e Leão (2004), as funções hepáticas e renais, no recém-nascido, mostram-se diminuídas. Assim, as doses a serem administradas no período neonatal devem ser calculadas de acordo com a idade em dias, com a idade gestacional corrigida e com o peso.
6.1 ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES
Para Chaves e Leão (2004), os analgésicos não-opióides são indicados no tratamento de dores leves ou moderadas, na presença de processos inflamatórios e no tratamento adjuvante da redução da dose total de analgésicos potentes. Por serem drogas metabolizadas através de via hepática, há risco de toxidade em doses excessivas ou repetidas.
Margotto e Rodrigues (2004) expõem que esses analgésicos inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual. Enfocam ainda que o início da ação analgésica é lento – cerca de 60 min.
É possível perceber que os não-opióides são mais efetivos nos processos causados por lesão tecidual e menos efetivos nos processos dolorosos muito intensos e/ou causados por inflamação.
Como exemplo de analgésicos não-opióides, podem-se citar: Paracetamol e Dipirona.
6.1.1 Paracetamol
É um medicamento seguro para uso no período neonatal. O início de sua ação analgésica é lento, cerca de uma hora, sendo pouco efetivo em processos dolorosos intensos. A dose preconizada, em neonatologia, é de 10 mg/kg a 15 mg/kg em RN de termo e 10 mg/kg em prematuros, com intervalo de seis horas, não devendo exceder cinco doses do fármaco ao dia. Deve ser administrado via oral, uma vez que sua forma venosa ainda não está disponível no Brasil. Indica-se Paracetamol no tratamento de dor com intensidades leve e moderada. Mostra-se útil como coadjuvante na analgesia pós-operatória de RN, pois não interfere na agregação plaquetária nem induz irritação gástrica. Além disso, apresenta baixa hepatotoxidade em RN, pois as vias enzimáticas hepáticas responsáveis pela produção do metabolismo tóxico estão imaturas (ZANINI, 1992).
O metabolismo do Paracetamol ocorre essencialmente por três vias: conjugação com ácido glucurônico; conjugação com íon sulfonado; ou via citocromo P450. As duas primeiras são responsáveis por cerca de 90% do metabolismo e, a terceira, por cerca de 5%. Os metabólicos farmacologicamente inativos são excretados via renal. É válido lembrar que esse medicamento pode provocar reações adversas nos diferentes sistemas orgânicos; porém, sua mais temida reação é a hepatotoxicidade (TAMEZ; SILVA, 2006).
6.1.2 Dipirona
Para Chaves e Leão (2004), o uso de Dipirona é pouco utilizado em neonatos em decorrência da falta de estudos clínicos e farmacológicos que respaldam seu uso no Brasil, capazes de demonstrar segurança e eficácia analgésica e antitérmica. A dose recomendada ao uso é de 10 mg/kg a 15 mg/kg, a cada seis horas, podendo ser administrada por via oral ou venosa.
No entanto, Margotto e Rodrigues (2004) citam que não deve ser utilizado, de maneira nenhuma, Dipirona no período neonatal, pois faltam estudos farmacológicos e clínicos que comprovem sua eficácia e excelência. Além disso, crianças menores
de três meses de idade ou pesando menos de 5 kg não devem ser tratadas com esse medicamento, a menos que seja absolutamente necessário. Nesse caso, a dose de uma gota até três vezes ao dia não deve ser excedida (TAMEZ; SILVA, 2006).
Portanto, pode-se perceber controvérsia dos autores referente à administração do Dipirona, tanto por via endovenosa quanto por via oral, justificada pela ausência de estudos relacionados aos efeitos adversos e nocivos desse fármaco.
A utilização dos não opióides como droga de primeira escolha é verídica no tempo atual, mesmo não se tendo estudos afirmativos relacionados a sua eficácia e ao número de efeitos adversos em sua administração.
6.2 ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Os analgésicos opióides se ligam aos três maiores grupos de receptores de membrana na medula espinhal e cérebro: mu, kappa e delta. A estimulação desses leva à diminuição do disparo neuronal e do influxo nociceptivo ao cérebro (ZANINI, 1992).
Tal grupo de fármacos atua através de receptores opióides espalhados pelos SNC cuja ativação inibe a transmissão do estímulo nociceptivo aos centros superiores de processamento e de associação, além de ativar as vias corticais descendentes inibitórias da dor, levando à analgesia. A interação com outros tipos de receptores opióides causa a depressão respiratória, graus variáveis de sedação, íleo, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência física (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Pode-se citar, dentre o grupo de analgésicos opióides: morfina, fentanil e remifentanil.
6.2.1 Morfina
Lago et al. (2003) citam que a morfina é um potente analgésico. Sua farmacocinética é influenciada pela idade. No primeiro mês de vida, as crianças não eliminam o fármaco eficazmente. Por causa dessa imaturidade e da sensibilidade de receptores opióides no período neonatal, os RN’s são mais suscetíveis à depressão respiratória causada pela morfina do que os adultos. A depuração e a meia vida do medicamento (2 a 4 horas) se igualam aos valores dos adultos ao redor dos seis meses de vida.
Porém, estudos de farmacocinética, realizados após doses em bolus, em RNPT’s maiores e menores de 30 semanas de gestação, apontam meia vida de eliminação maior de morfina e sua depuração diminuída nos pacientes mais prematuros, apesar de variações individuais importantes terem sido notadas nos dois grupos. Avaliando-se a meia vida de eliminação, a depuração e o metabolismo da morfina em RN de 24 a 40 semanas de idade gestacional do primeiro ao sexagésimo dia de vida, notou-se um espectro amplo de variações nos parâmetros farmacocinéticos. Assim, a meia vida tende a diminuir e a depuração a aumentar com a elevação da idade gestacional (ZANINI, 1992).
Revela-se, nesse aspecto, que poucos investigadores têm tentado caracterizar a concentração mínima de morfina necessária para analgesia em recém-nascidos.
6.2.2 Fentanil
O Fentanil é um opióide semi-sintético com rápido início de ação e, mesmo quando grandes doses são empregadas, não se observa instabilidade cardiovascular relevante. É cem vezes mais potente que a morfina. Os efeitos de uma única dose são determinados pela distribuição da droga nos compartimentos periféricos. Porém, após um longo período de infusão, retorna à circulação inalterada, e isso resulta em um aumento da meia vida em até 21 horas (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Chaves e Leão (2004) descrevem que o fentanil é muito usado na neonatologia, devido a sua capacidade de prover rápida analgesia com estabilidade hemodinâmica. Apresenta início de ação mais rápido e duração mais curta (menos de duas horas), caso comparado à morfina. Redistribui-se nos receptores opióides para outros tecidos, como músculos, estômago e gordura. Assim, aumentos transitórios da concentração plasmática, em virtude da redistribuição do fármaco, a partir desses tecidos, podem ocorrer. Além disso, apresenta alto metabolismo hepático, sendo o clearance dependente primeiramente do fluxo hepático. Doses altas de fentanil, quando injetadas rapidamente, podem levar à rigidez muscular, em especial da caixa torácica, dificultando a ventilação e induzindo a laringoespasmos em recém-nascidos. Considera-se, assim, o efeito extremamente grave em doses incorretas, gerando hipoxemia e morte subsequente. Uma intervenção imediata deve ser tomada para se evitar maior agravo.
Observa-se que o fentanil é bastante potente e, justamente por esse motivo, deve-se redobrar o cuidado ao seu uso, já que seu efeito adverso mais temido é a rigidez da parede torácica que se relaciona à dose administrada e à velocidade de infusão.
6.2.3 Remifentanil
Opióide sintético que possui a mesma potência do fentanil, o remifentanil apresenta todas as características farmacodinâmicas de sua classe (analgesia, estabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e rigidez muscular). Porém, demonstra perfil farmacocinético único, devido à estrutura éster que o torna suscetível ao rápido metabolismo por esterases plasmáticas e teciduais não-específicas e que redunda em sua ação ultracurta. A meia vida contexto-sensitivo, após quatro horas de infusão, é de apenas quatro minutos, fazendo com que o término da ação independa do tempo de infusão (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Assim, a recuperação do remifentanil ocorre rapidamente (dentro de cinco a dez minutos) e um nível fixo de concentração é atingido após cinco a dez minutos de uma mudança na velocidade de infusão. Durante a meia vida de distribuição e
eliminação, estima-se que 99,8% do remifentanil seja eliminado. Portanto, ao contrário de outros análogos do fentanil, a duração de ação do remifentanil não aumenta com a administração prolongada. Além disso, a farmacocinética não se altera na presença de insuficiência hepática ou renal desde que o metabolismo pelas esterases não-específicas esteja preservado. Os efeitos farmacodinâmicos seguem de perto as concentrações sanguíneas, permitindo correlação direta entre dose, níveis sanguíneos e resposta. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas, respiratórias, rigidez muscular relacionada com a dose e a velocidade de infusão de in bolus. Por outro lado, não se observa liberação de histamina em doses convencionais (ZANINI, 1992).
Relacionando os fatos citados, pode-se observar que o remifentanil contém mais benefícios que os outros opióides estudados. Entretanto, deve-se ficar atento a suas vantagens e à eficácia no uso em favor da neonatologia.
6.3 SEDAÇÃO
A sedação é outro método utilizado em neonatologia para se minimizar a dor. É importante salientar que a sedação, embora reduza a agitação, a atividade e a movimentação do RN, não promove analgesia, podendo ainda mascarar suas respostas frente à estimulação nóxica (CHAVES; LEÃO, 2004).
Para Zanini (1992), a sedação em recém-nascidos é produzida por fármacos que diminuem a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente e que podem levar à amnésia de eventos dolorosos ou não-dolorosos. Contudo, os medicamentos, em geral, não reduzem a dor e, pelo contrário, poderiam potencializá-la, apesar de alguns analgésicos opióides, a exemplo da morfina, também terem a capacidade de sedação. Antes da prescrição de qualquer sedativo, todas as possíveis causas de agitação devem ser pesquisadas e tratadas de forma adequada, como dor, fome, hipoxemia, hipotermia, lesões inflamatórias, inadequação dos parâmetros de ventilação mecânica, entre outras.
As principais indicações de sedações no recém-nascido são as realizadas por procedimentos diagnósticos, os quais exigem algum grau de imobilidade ou suporte ventilatório agressivo. Além disso, as sedações podem ser utilizadas em casos de
recém-nascidos agitados, ou que demonstrem hipoxemia persistente ou que estejam em pós-operatório de intervenções cirúrgicas, como as de fechamento de parede abdominal.
6.3.1 Midazolam
De acordo com Lago et al. (2003), o Midazolam é um agente hidrossolúvel com rápido início de ação. É ansiolítico, induz à sedação rápida e sua principal vantagem é produzir amnésia. É quatro vezes mais potente que o Diazepam. Depressão respiratória, dose-dependente e hipotensão podem acontecer nos pacientes hipovolêmicos, mesmo com a administração de doses modestas.
O uso precoce e contínuo de Midazolam em RNPT’s esteve associado a maior ocorrência de prognóstico neurológico desfavorável. A dose utilizada é 0,1 mcg/kg/min, não se devendo fazer dose de ataque (ZANINI, 1992).
Percebe-se que é preciso muita atenção e consciência ao usar o fármaco, pois existem várias complicações associadas ao mesmo.
6.3.2 Diazepam
É considerado um potente sedativo ansiolítico com ação anticonvulsivante. No entanto, a tolerância ao efeito sedativo é rápida. Interfere na ligação albumina-bilirrubina, aumentando a quantidade de bilirrubina livre circulante. Raramente é utilizado em UTIN, a não ser como dose isolada para promover sedação de duração prolongada, na dose de 0,05 mg/kg a 0,2 mg/kg por via venosa, apresentando início de ação em dois a três minutos e duração de duas a seis horas (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Deve-se lembrar que o sistema enzimático envolvido no metabolismo da droga não está totalmente desenvolvido no recém-nascido, principalmente em prematuros. O álcool benzílico, presente como excipiente na fórmula do produto, pode provocar lesões irreversíveis no neonato, em especial, nos prematuros. Por
isso, para esses pacientes, o Diazepam injetável só pode ser usado caso não estejam disponíveis alternativas terapêuticas.
Para Lago et al. (2003), o Diazepam é o benzodiazepínico mais conhecido e de mais baixo custo; é também pouco hidrossolúvel, sendo a absorção, após a administração intramuscular, incompleta e errática. A aplicação endovenosa rápida pode causar depressão respiratória e hipotensão. Uma dose de 0,1 mg/kg é adequada para a sedação em procedimentos pouco desconfortáveis. Em situações em que se pretenda uma sedação mais intensa, a dose pode ser aumentada até 0,5 mg/kg, via endovenosa, e repetida em intervalos de quatro horas ou até duas horas. A dose oral máxima recomendada é de 3 mg/kg a cada seis horas.
Estudos de outros autores mostram doses diferentes; porém, causam os mesmos efeitos adversos caso não usados com responsabilidade e conhecimento.
6.3.3 Hidrato de Cloral
É um sedativo hipnótico, sendo utilizado para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos de curta duração. Seu mecanismo de ação ainda não está bem elucidado e sua eliminação é dependente da idade, sendo lenta no recém-nascido. Pode-se observar ainda, em prematuros, efeito residual do medicamento até 64 horas após a sua administração (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004).
Seu metabolismo ativo, o tricloroetanol, é mutagênico e pode causar lesão cromossômica. Também pode levar à hiperbilirrubinemia direta e indireta e à acidose metabólica em recém-nascidos. Causa também irritação gástrica, com aparecimento de náuseas, vômitos e diarréia, alucinações, cefaléia, depressão residual do sistema nervoso e sonolência, depressão miocárdica com disritmia cardíaca, obstrução de vias aéreas e depressão respiratória. Em virtude desses efeitos, o Hidrato de Cloral não é recomendado para o período neonatal (LAGO et al., 2003).
Já Chaves e Leão (2004) citam que esse fármaco é um sedativo de grande utilização em crianças, mas sua administração em RN merece muita atenção, uma vez que sua vida média e de seus metabólitos é de três a cinco vezes mais elevada em neonatos, variando de acordo com a idade gestacional. Vale lembrar que o acúmulo desses produtos está associado a efeitos tóxicos.
A utilização do Hidrato de Cloral está indicada para sedação durante procedimentos diagnósticos e terapêuticos de curta duração. Tem início de ação de 10 a 20 minutos, com picos de 30 a 60 minutos e duração de 2 a 8 horas.
Os estudos dos diferentes autores demonstram divergência no que se refere ao uso do fármaco. Cabe, então, ao enfermeiro, decidir o que será menos danoso ao paciente neonatal. Assim, o profissional atuante em UTIN deve conhecer as especificidades de cada um dos fármacos em relação à farmacocinética e à farmacodinâmica, além de ser capaz de prevenir, de identificar e, quando possível, de resolver ou de controlar complicações decorrentes da administração medicamentosa.
Portanto, uma das maiores preocupações da equipe de enfermagem é a utilização de medicamentos que previnam ou eliminem a dor em neonatologia, principalmente com os seus efeitos nocivos ao sistema nervoso do recém-nascido. Porém, não se deve esquecer da importância do conhecimento de cada droga, já que a maioria causa danos maiores que a dor.
7 METODOLOGIA
A fim de atender os objetivos propostos, tem-se uma revisão bibliográfica com método qualitativo descritivo realizado através de referências bibliográficas encontradas na Universidade Vale do Rio Doce, artigos científicos do Scientific Electronic Library Online (SciELO), BIREME, LILACS, banco de teses, banco de dados, periódicos on line através de sites governamentais, tendo como palavras-chave “Neonatalogia, Dor, Recém-nascido, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Dor neonatal”.
A revisão bibliográfica é composta por 5 capítulos, intitulados, respectivamente, como “Fisiologia da Dor”, “A Neonatologia e a Dor”, “Avaliação da Dor”, “Intervenções Não-Farmacológicas” e “Intervenções Farmacológicas”.
Foram revisadas sete literaturas, dezoito artigos científicos e duas dissertações de mestrado, totalizando vinte e sete referências, no período de 1992 a 2009.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A dor neonatal consiste em um tema contemporâneo, complexo, pouco conhecido e divulgado, pelo fato de a algia, em RN’s, ser desacreditada por muitos profissionais.
O marco fundamental para a neonatologia corresponde aos estudos sobre dor, em RN’s, desenvolvidos através de pesquisas na década de 1980. As pesquisas caracterizaram que, tanto o RN a termo quanto o pré-termo apresentam todos os componentes anatômicos e funcionais essenciais para a existência de um estímulo doloroso.
Sabe-se que neonatos internados em UTIN sofrem inúmeras manipulações diariamente, que variam desde intervenções básicas a procedimentos invasivos. É importante ressaltar que a maioria dessas manipulações, mesmo as mais simples, pode causar dor.
É imprescindível conhecer a fisiologia da dor para que a avaliação e as intervenções tanto farmacológicas quanto não-farmacológicas possam ser realizadas de forma e em momento adequados, resultando em uma minimização ou, até mesmo, em prevenção da dor neonatal.
As intervenções não-farmacológicas possuem um papel relevante na assistência neonatal, podendo aliviar sintomas e prevenir a dor, quando se trata de procedimentos simples e não-invasivos. Além de eficazes, essas intervenções possuem um baixo custo, possibilitando o profissional realizá-las sempre que necessário. O conhecimento adequado de técnicas não-farmacológicas garante, assim, uma assistência mais humanizada, além de facilitar a auto-regulação do neonato frente ao estímulo doloroso.
Já as intervenções farmacológicas exigem da equipe uma maior atenção e cautela, atentando sempre para os possíveis efeitos colaterais, observando o custo/benefício de cada fármaco e protegendo o RN de consequências geradas pelos medicamentos.
Nessa perspectiva, este trabalho visou ampliar o conhecimento e auxiliar os profissionais que atuam diretamente no cuidado aos RN’s, permitindo-os obter informações científicas suficientes para identificar e para tratar a dor neonatal de acordo com a necessidade de cada neonato.
Assim, a dor no recém-nascido é vista como um desafio atual para a neonatologia. Ela deve ser encarada como prioridade comum a todos os profissionais da saúde, do ponto de vista humanitário e ético. Portanto, é fundamental que toda a equipe interdisciplinar se mantenha constantemente atualizada sobre o assunto, humanizando o cuidado, melhorando a qualidade de vida e prevenindo sequelas futuras no neonato.
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