I Consenso Brasileiro sobre o Uso de Imunoglobulina Humana

I Consenso Brasileiro sobre o

Uso de Imunoglobulina Humana

HP3DFLHQWHVFRP,PXQRGH¿FLrQFLDV3ULPiULDV

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Copyright © 2010 by ASBAI

C

ONSENSO Coordenadores: %HDWUL]7DYDUHV&RVWD&DUYDOKR 3URIHVVRUD$GMXQWDGD'LVFLSOLQDGH$OHUJLD,PXQRORJLD &OtQLFDH5HXPDWRORJLDGR'HSDUWDPHQWRGH3HGLDWULD 8QLYHUVLGDGH)HGHUDOGH6mR3DXOR±(VFROD3DXOLVWDGH 0HGLFLQD81,)(63(30 Antonio Condino-Neto 3URIHVVRU7LWXODUGR'HSDUWDPHQWRGH,PXQRORJLDGR,QVWLWXWR GH&LrQFLDV%LRPpGLFDVGD8QLYHUVLGDGHGH6mR3DXOR Colaboradores:

Aluce Loureiro Ouricuri±Chefe do Setor de Alergia e ,PXQRORJLD GR +RVSLWDO GRV 6HUYLGRUHV GR (VWDGR GR 5LR de Janeiro.

$QHWH*UXPDFK±'LVFLSOLQDGH3QHXPRORJLD)DFXOGDGHGH Medicina do ABC e Médica do Centro de Controle de Doenças GR0XQLFtSLRGH6mR3DXOR

Cristina Miuki A. Jacob±3URIHVVRUD$VVRFLDGDH/LYUH 'RFHQWH GR 'HSDUWDPHQWR GH 3HGLDWULD GD )DFXOGDGH GH 0HGLFLQDGD8QLYHUVLGDGHGH6mR3DXOR)0863&KHIHGD Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do +RVSLWDOGH&OtQLFDV)0863

Cristina Kokron ± 3URIHVVRUD FRODERUDGRUD 0pGLFD GR 'HSDUWDPHQWR GH &OtQLFD 0pGLFD GD )0863 0pGLFD UHV-SRQViYHOSHORDPEXODWyULRGH,PXQRGH¿FLrQFLDV3ULPiULDV GD 'LVFLSOLQD GH ,PXQRORJLD &OtQLFD H $OHUJLD +&)0863 9LFHFRRUGHQDGRUD GR /DERUDWyULR GH ,PXQRORJLD &OtQLFD e Alergia, LIM-60.

Dewton Vasconcelos±Médico responsável pelo ambula-WyULRGHPDQLIHVWDo}HVGHUPDWROyJLFDVGDVLPXQRGH¿FLrQFLDV (ADEE3003), Médico pesquisador associado ao LIM56 do +&)0863

Ekaterini Simões Goudouris ± 3URIHVVRUD $VVLVWHQWH GR'HSDUWDPHQWRGH3HGLDWULDGD8QLYHUVLGDGH)HGHUDOGR Rio de Janeiro (UFRJ), Médica do Serviço de Alergia e Imu-QRORJLD GR ,QVWLWXWR GH 3HGLDWULD H 3XHULFXOWXUD 0DUWDJmR *HVWHLUD8)5-

Fabíola Scancetti Tavares ± +RVSLWDO 8QLYHUVLWiULR GH %UDVtOLD+RVSLWDOGH%DVHGR'LVWULWR)HGHUDO%UDVtOLD'LV-trito Federal.

Gesmar Rodrigues Silva Segundo±3URIHVVRU$GMXQWR GR'HSDUWDPHQWRGH3HGLDWULDGD)DFXOGDGHGH0HGLFLQDGD Universidade Federal de Uberlândia.

/RUHQL.RYDOKXN±0HVWUHHP3HGLDWULDSHOD8QLYHUVLGDGH )HGHUDOGR3DUDQi8)35(VSHFLDOLVWDHP$OHUJLDH,PXQR-logia pela Associação Brasileira de Alergia e Imuno)HGHUDOGR3DUDQi8)35(VSHFLDOLVWDHP$OHUJLDH,PXQR-logia. Maria Marluce S. Vilela ± 3URIHVVRUD 7LWXODU GH 3HGLD-WULD,PXQRORJLD 'HSDUWDPHQWR GH 3HGLDWULD &HQWUR GH ,QYHVWLJDomRHP3HGLDWULD&,3(')DFXOGDGHGH&LrQFLDV 0pGLFDV±8QLYHUVLGDGHGH&DPSLQDV

Régis A. Campos ± 3URIHVVRU $GMXQWR GD )DFXOGDGH GH 0HGLFLQD GD 8QLYHUVLGDGH )HGHUDO GD %DKLD 3HVTXLVDGRU $VVRFLDGRGR6HUYLoRGH,PXQRORJLDGR+RVSLWDO8QLYHUVLWiULR 3URIHVVRU(GJDUG6DQWRV

Vera Sales - 3URIHVVRUDGDGLVFLSOLQDGH,PXQRORJLDFOtQLFD QD8QLYHUVLGDGH)HGHUDOGR5LR*UDQGHGR1RUWH

Victor Nudelman±Imunologista da Clinica de Especialida-GHV3HGLiWULFDV+RVSLWDO,VUDHOLWD$OEHUW(LQVWHLQ3HVTXLVDGRU associado da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e 5HXPDWRORJLDGR'HSDUWDPHQWR3HGLDWULD81,)(63(30 :LOPD&DUYDOKR1HYHV)RUWH±3URIHVVRUD$GMXQWDGH ,PXQRORJLD'HSDUWDPHQWRGH&LrQFLDV3DWROyJLFDVGD)D-FXOGDGHGH&LrQFLDV0pGLFDVGD6DQWD&DVDGH6mR3DXOR 5HVSRQViYHOSHOR6HWRUGH$OHUJLDH,PXQRGH¿FLrQFLDVGR 'HSDUWDPHQWRGH3HGLDWULDH3XHULFXOWXUDGD,UPDQGDGHGD 6DQWD&DVDGH6mR3DXOR Dirceu Solé 3URIHVVRU7LWXODUGD'LVFLSOLQDGH$OHUJLD,PXQRORJLD &OtQLFDH5HXPDWRORJLDGR'HSDUWDPHQWRGH3HGLDWULD 8QLYHUVLGDGH)HGHUDOGH6mR3DXOR±(VFROD3DXOLVWDGH 0HGLFLQD81,)(63(30 1HOVRQ5RViULR)LOKR 3URIHVVRU7LWXODUGR'HSDUWDPHQWRGH3HGLDWULDGD 8QLYHUVLGDGH)HGHUDOGR3DUDQi8)35

Introdução

$UHDOL]DomRGHVWHGRFXPHQWRIRLXPDLQLFLDWLYDGR*UXSR GH$VVHVVRULD&LHQWt¿FDVREUH,PXQRGH¿FLrQFLDVGD$VVRFLD-ção Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI), e contou com a participação e colaboração de vários especialistas que atuam nesta área.

Este consenso aborda a utilização da imunoglobulina LQWUDYHQRVD,J,9FRPRWHUDSLDGHUHSRVLomRGHDQWLFRUSRV GDFODVVH,J*HPSDFLHQWHVFRP,PXQRGH¿FLrQFLD3ULPiULD 2XWUDV LQGLFDo}HV FXMRV PHFDQLVPRV GH DomR VHMDP PDLV amplos não serão incluídas.

Objetivos

1. Elaborar documento sobre indicações, dose e eventos DGYHUVRVGD,J,9+XPDQDSDUDSDFLHQWHVFRP,PXQR-GH¿FLrQFLD3ULPiULD

 2ULHQWDURVPpGLFRVVREUHRPRQLWRUDPHQWRGRVSDFLHQWHV FRP,PXQRGH¿FLrQFLD3ULPiULDHPXVRGH,J,9+XPDQD e

3. Fornecer informações atualizadas sobre os diferentes SURGXWRVGH,J,9+XPDQDGLVSRQtYHLVHPQRVVRPHLR

Considerações gerais

$V,PXQRGH¿FLrQFLDV3ULPiULDV,'3VRPDPPDLVGH GRHQoDVFODVVL¿FDGDVGHDFRUGRFRPRSULQFLSDOGHIHLWRGR sistema imunológico. Em sua maioria, resultam em maior suscetibilidade a infecções, doenças autoimunes e neoplasias. Algumas delas caracterizam-se por suscetibilidade espe-Ft¿FD D FHUWRV PLFURRUJDQLVPRV1_{. Aproximadamente 50%} GDV ,'3 DFRPHWHP D LPXQLGDGH PHGLDGD SRU DQWLFRUSRV conforme documentado em diferentes registros, inclusive o Latino-americano2_{. A Imunoglobulina humana como terapia} de reposição de anticorpos tem sido recomendada nesses casos, assim como em defeitos associados ao prejuízo da produção de anticorpos reduzindo assim o risco de infecções e suas sequelas.

2V SULPHLURV SURGXWRV GH ,PXQRJOREXOLQD ,J IRUDP prescritos para prevenir ou tratar infecções com alta mor-bimortalidade tais como poliomielite, sarampo, caxumba, coqueluche e hepatite A_{. Esses produtos deixaram de ser} LQGLFDGRVHPGHFRUUrQFLDGDSUHYHQomRGHVVDVGRHQoDVFRP o uso de vacinas.

2 SULPHLUR SDFLHQWH UHFRQKHFLGR FRPR DFRPHWLGR SRU ,'3 IRL GHVFULWR SRU 2JGHQ %UXWRQ HP  H DSUHVHQ-tava infecções de repetição incluindo vários episódios de VHSWLFHPLD $SyV D GHWHFomR GH DXVrQFLD GD IUDomR JDPD das globulinas em seu soro, o paciente foi tratado com Ig humana por via subcutânea, com melhora dos quadros infecciosos5_{. Desde então, o uso de Ig tornou-se o} tra-WDPHQWR SDGUmR SDUD SDFLHQWHV FRP GH¿FLrQFLD JUDYH GH DQWLFRUSRV 6XD H¿FiFLD HVWi EHP GRFXPHQWDGD H HVVHV SURGXWRVFRQWrPTXDVHQDWRWDOLGDGHDQWLFRUSRVGDFODVVH ,J* FRP IXQo}HV SUHVHUYDGDV H WUDoRV GH ,J0 H ,J$ $ possibilidade de tratamento desses pacientes com a reposição de imunoglobulinas melhorou muito o prognóstico dessas

doenças6 _{e nenhuma outra forma de tratamento se mostrou} WmR H¿FD] QR FRQWUROH GRV SURFHVVRV LQIHFFLRVRV7_.

,QGLFDo}HVGH,PXQRJOREXOLQDLQWUDYHQRVD,J,9 HP,PXQRGH¿FLrQFLDV3ULPiULDV $,J,9pLQGLFDGDFRPRWHUDSLDGHUHSRVLomRSDUDSDFLHQWHV FRPLPXQRGH¿FLrQFLDSULPiULDFDUDFWHUL]DGDSHODDXVrQFLD RXGH¿FLrQFLDGHSURGXomRGHDQWLFRUSRV6XDVLQGLFDo}HV VHJXQGRR&RPLWrGH,PXQRGH¿FLrQFLDV3ULPiULDVGD$FD-demia Americana de Alergia, Asma e Imunologia_{, são:} %HQHItFLRFRPSURYDGR ± 'HIHLWRVGRVLVWHPDLPXQROyJLFRFRPDXVrQFLDGHFpOXODV % ± 'HIHLWRVSULPiULRVFRPKLSRJDPDJOREXOLQHPLDHSURGXomR LQH¿FLHQWHGHDQWLFRUSR %HQHItFLRSURYiYHO ± ,PXQRJOREXOLQDVQRUPDLVHGHIHLWRGHSURGXomRHVSHFt¿FD de anticorpos. 6HPEHQHItFLR ± 'H¿FLrQFLDGH,J$ ± 'H¿FLrQFLDGH,J* 'RHQoDVSULPiULDVGRVLVWHPDLPXQROyJLFRHPTXH DWHUDSrXWLFDFRP,J,9WrPEHQHItFLRFRPSURYDGR RXSURYiYHO $JDPDJOREXOLQHPLDV&RQJrQLWDV;/$H DXWRVV{PLFDVUHFHVVLYDV

Esses pacientes não possuem linfócitos B no sangue periférico e, portanto, são incapazes de produzir imuno-JOREXOLQDV $ DYDOLDomR GR XVR GH ,J,9 QHVVHV SDFLHQWHV demonstrou claro benefício na redução de infecções graves DJXGDVHFU{QLFDV9,10_{. Análises retrospectivas de crianças com} agamaglobulinemia mostraram que o número e a gravidade das complicações infecciosas é inversamente proporcional à GRVHGH,J,9DGPLQLVWUDGD4XDQGRDFRQFHQWUDomRVpULFDGH ,J*pPDQWLGDHPFHUFDGHPJG/LQIHFo}HVEDFWHULDQDV graves, como as pulmonares, e meningoencefalite podem ser evitadas, melhorando a qualidade de vida e aumentando a sobrevida destes pacientes10,11_.

,PXQRGH¿FLrQFLDFRPXPYDULiYHOHRXWUDV KLSRJDPDJOREXOLQHPLDVSULPiULDV

$GH¿FLrQFLDGHSURGXomRGHDQWLFRUSRVpGH¿QLGDSHOD redução da concentração sérica de imunoglobulinas e/ou GHIHLWRVLJQL¿FDWLYRQDSURGXomRGHDQWLFRUSRVDSyVHVWtPXOR HVSHFt¿FR_{2SURWyWLSRGHVVDGRHQoDpD,PXQRGH¿FLrQFLD} &RPXP 9DULiYHO ,&9 TXH SRGH VHU UHVXOWDGR GH YiULDV DOWHUDo}HV JHQpWLFDV 2 WUDWDPHQWR GHVWHV SDFLHQWHV FRP ,J,9UHGX]GHIRUPDVLJQL¿FDWLYDRQ~PHURGHLQIHFo}HV12_. Esses pacientes são propensos a desenvolver pneumonias GHUHSHWLomRHFRQVHTXHQWHPHQWHGRHQoDSXOPRQDUFU{-QLFD 2 UHFRQKHFLPHQWR H WUDWDPHQWR SUHFRFHV FRP ,J,9 são fundamentais para melhorar o prognóstico do paciente,

com redução do número de pneumonias e da progressão da GRHQoDSXOPRQDUFU{QLFD_.

6tQGURPHVGH+LSHU,J0RX'HIHLWRVGH³6ZLWFK´ RXPXGDQoDGHFODVVHGH,PXQRJOREXOLQD

Estas doenças são caracterizadas por concentrações VpULFDVUHGX]LGDVGH,J$H,J*FRPSURGXomRLQDGHTXDGD de anticorpos após estímulo e níveis normais ou elevados de ,J02Q~PHURGHOLQIyFLWRV%pQRUPDOPDVRVSDFLHQWHV apresentam quadro clínico de infecções de repetição que se assemelham aos ocasionados por agamaglobulinemia. Existem diversos distúrbios genéticos associados aos de-feitos de comutação isotípica, sendo que alguns deles se FDUDFWHUL]DP SHOD SUHVHQoD GH LQIHFo}HV RSRUWXQLVWDV 2 WUDWDPHQWR FRP ,J,9 p IXQGDPHQWDO SDUD D UHGXomR GRV quadros infecciosos15,16_.

'H¿FLrQFLDGH$QWLFRUSRVFRPFRQFHQWUDo}HV QRUPDLVGH,PXQRJOREXOLQDV

$WHUDSLDGHUHSRVLomRFRP,J,9SRGHVHULQGLFDGDQHVWHV FDVRVTXDQGRKRXYHUGH¿FLrQFLDGHUHVSRVWDDDQWtJHQRV (usualmente polissacarídicos) bem documentada associada a infecções graves e/ou infecções pulmonares de repetição com necessidade de antibioticoterapia e/ou risco de sequelas17_. 'H¿FLrQFLDGH,J$DVVRFLDGDD'H¿FLrQFLDGH 6XEFODVVHGH,J*

1mR Ki LQGLFDomR GH XVR GH ,J,9 SDUD SDFLHQWHV FRP 'H¿FLrQFLDGH,J$H[FHWRHPFDVRVQRVTXDLVKiDVVRFLDomR GHGH¿FLrQFLDGHVXEFODVVHGH,J*RXPHOKRUTXDQGRKi SUHMXt]RQDSURGXomRGHDQWLFRUSRV1HVVHVFDVRVGHYHVH optar por preparados com mínimas concentrações de IgA, pois a possível produção de anticorpos anti-IgA pode resultar em reações graves, principalmente se os anticorpos forem da classe IgE_.

+LSRJDPDJOREXOLQHPLD7UDQVLWyULDGD,QIkQFLD

e D FDXVD PDLV FRPXP GH KLSRJDPDJOREXOLQHPLD VLQ-WRPiWLFDHPFULDQoDVFRPPHQRVGHGRLVDQRVGHLGDGH2 diagnóstico só pode ser feito de forma retrospectiva, quando RVQtYHLVGH,J*DOFDQoDPYDORUHVDSURSULDGRVSDUDDLGDGH Em geral, a doença tem curso benigno, mas algumas crianças FXUVDPFRPLQIHFomRJUDYHHRXVRGH,J,9SRGHVHUEHQp¿FR por tempo limitado7,19_.

,PXQRGH¿FLrQFLDV&RPELQDGDV

(QWUH DV ,'3 DV ,PXQRGH¿FLrQFLDV &RPELQDGDV VmR consideradas as mais graves, isto é, são situações clínicas com defeito da imunidade mediada por linfócitos T e B. (QWUHHODVDV,PXQRGH¿FLrQFLDV&RPELQDGDV*UDYHV,'&* RX³6&,'±6HYHUH&RPELQHG,PPXQRGH¿FLHQF\´TXHMi somam mais de 25 variantes, constituem o fenótipo mais dramático. As células B podem estar presentes em alguns tipos de SCID, porém sem função adequada20_{ 1HVWDV D} LPXQLGDGHDGDSWDWLYDpLQH¿FD]HR~QLFRWUDWDPHQWRFDSD] de evitar a evolução fatal do paciente é o transplante de

FpOXODVWURQFR KHPDWRSRLpWLFDV $ ,J,9 GHYH VHU LQGLFDGD imediatamente após o diagnóstico e deve ser mantida até o paciente adquirir a capacidade de produção de anticor-pos15,21,22_{. Muitas vezes, mesmo após o transplante, não há} UHFRQVWLWXLomRGDVFpOXODV%HDDSOLFDomRGH,J,9QmRSRGHUi ser interrompida_.

6tQGURPHGH+LSHU,J(

3DFLHQWHVFRPVtQGURPHGH+LSHU,J(JHUDOPHQWHDSUHVHQ-tam concentrações normais de Imunoglobulinas, mas alguns WrPGH¿FLrQFLDGHSURGXomRGHDQWLFRUSRVDSyVLPXQL]DomR DWLYD+iSDFLHQWHVFRPLQIHFo}HVUHVSLUDWyULDVJUDYHVTXH SRGHPVHEHQH¿FLDUFRPLQIXVmRGH,J,925_.

6tQGURPHGH:LVNRWW$OGULFK

1DVtQGURPHGH:LVNRWW$OGULFKWDPEpPKiSUHMXt]RQD produção de anticorpos a antígenos proteicos e polissaca-UtGLFRVHDLQIXVmRGH,J,9DX[LOLDDUHGXomRGRVTXDGURV LQIHFFLRVRVDWpDUHDOL]DomRGRWUDWDPHQWRGH¿QLWLYRRXVHMD o transplante de células-tronco hematopoiéticas26,27_. $WD[LDWHODQJLHFWDVLD

8PDSURSRUomRVLJQL¿FDWLYDGRVSDFLHQWHVFRPDWD[LDWH-ODQJLHFWDVLDVmRGH¿FLHQWHVGH,J$HRXWURVDSUHVHQWDP GH¿FLrQFLDVGHVXEFODVVHVGH,J*HHSURGXomRLQDGHTXDGD de anticorpos ao pneumococo, com infecções de repetição. As alterações da imunidade celular e humoral, quando im-SRUWDQWHVVXJHUHPFRQVLGHUDURXVRGH,J,9_.

6tQGURPHGH:+,0

3DFLHQWHV FRP VtQGURPH GH :+,0 YHUUXJDV KLSRJD-maglobulinemia, infecções, mielocatexia) que receberam LQIXVmR GH ,J,9 DSUHVHQWDUDP PHOKRU FRQWUROH H UHGXomR dos episódios infecciosos30_.

Atualmente tem sido reconhecido que apenas a preven-omRGHSQHXPRQLDRXLQIHFo}HVJUDYHVQmRpVX¿FLHQWHSDUD TXHRSDFLHQWHVHMDFRQVLGHUDGR³EHPWUDWDGR´7HPVHGDGR muita atenção à manutenção de função pulmonar adequada e à qualidade de vida do paciente31_.

$6RFLHGDGH(XURSHLDGH,PXQRGH¿FLrQFLD(6,'UHFR-mendou uma abordagem prática para indicação de reposição de imunoglobulinas32_: $ ,J*PJG/WRGRVRVSDFLHQWHVH[FOXLUFULDQoDV HPIDVHGHKLSRJDPDJOREXOLQHPLD¿VLROyJLFD % ,J*HQWUHPJG/TXDQGRVHLGHQWL¿FDGH¿FLrQFLD GHDQWLFRUSRDVVRFLDGDjSUHVHQoDGHLQIHFo}HV & ,J* !  PJG/ TXDQGR VH LGHQWL¿FD GH¿FLrQFLD GH DQWLFRUSRSDUDDQWtJHQRHVSHFL¿FRFRPLQIHFo}HVJUDYHV ou de repetição. Resultados clínicos $WXDOPHQWHKiHYLGrQFLDVFOtQLFDVVX¿FLHQWHVTXHPRV-WUDPTXHRXVRGH,J,9QHVVHVSDFLHQWHVUHGX]RQ~PHURH a gravidade das infecções e hospitalizações, e que isso se traduz em redução da mortalidade e em melhora da

quali-GDGHGHYLGD+iSRXFDVHYLGrQFLDVVREUHRSDSHOGD,J,9 QDPHOKRUDGHGRHQoDFU{QLFDDVVRFLDGDjLPXQRGH¿FLrQFLD SULPiULD1RHQWDQWRDSUHYHQomRGHLQIHFo}HVSXOPRQDUHV WHPRSRWHQFLDOGHGLPLQXLUDLQFLGrQFLDGHGRHQoDSXOPRQDU FU{QLFD33_.

Como foi mencionado, há diversas condições imunoló-JLFDVFRPLQGLFDomRGHWUDWDPHQWRGHUHSRVLomRFRP,J,9 TXHGHYHPVHUDYDOLDGDV1mRpUHFRPHQGDGRRXVRGH,J,9 FRPEDVHDSHQDVQDGRVDJHPGH,J*'HYHVHWHURFXLGDGR de excluir outras causas de hipogamaglobulinemia (Tabela ,QGLFDVHDUHSRVLomRGH,J,9SDUDSDFLHQWHVFRPOHXFH-PLDOLQIRFtWLFDFU{QLFDHSDUDFULDQoDVFRP+,9TXDQGRKi HYLGrQFLDVGHFRPSURPHWLPHQWRGDSURGXomRGHDQWLFRUSRV nesses pacientes.

Considerações sobre dose e intervalo

$QWHVGRLQtFLRGRWUDWDPHQWRFRP,J,9DOJXQVH[DPHV laboratoriais devem ser realizados33_:

 'RVDJHPGDVLPXQRJOREXOLQDVVpULFDV,J*,J$,J0H ,J(

2. Dosagem de anticorpo a antígenos vacinais proteicos e SROLVVDFDUtGLFRV

 +HPRJUDPD

 &RQWDJHPGHOLQIyFLWRV7%1.HHVWXGRGHOLQIRSUROLIH-UDomRVHSRVVtYHO

5. Avaliação da atividade funcional dos sistemas, especial-mente de órgãos com algum comprometimento, tal como RVSXOP}HV

 $YDOLDomRGDIXQomRKHSiWLFDHUHQDO 7. Estudo genético quando disponível.

$ GRVH UHFRPHQGDGD GH ,J,9 SDUD SDFLHQWHV FRP ,'3 vem sendo adequada nos últimos anos, visando cumprir metas estabelecidas para o tratamento desses pacientes. Mais que prevenir infecções, objetiva-se evitar sequelas em órgãos como, por exemplo, os pulmões. Embora o benefício da reposição de imunoglobulina seja indiscutível, a dose ótima DVHUUHFRPHQGDGDDLQGDQmRHVWiGH¿QLGD35_.

$ LQIXVmR GH ,J,9 WHP VLGR UHFRPHQGDGD D FDGD  VHPDQDVQDGRVHLQLFLDOGHPJNJGHPRGRTXH RQtYHOVpULFRGH,J*SHUPDQHoDDFLPDGHPJG/HP pacientes com agamaglobulinemia36,37_{. Alguns pacientes} QHFHVVLWDPGHGRVHVPDLRUHVTXHPJNJPrVSDUWLFX-larmente os que já apresentam alguma sequela pulmonar. 1HVVD VLWXDomR GHYHVH WHU R FXLGDGR GH DFUHVFHQWDU DR tratamento: drogas antimicrobianas, broncodilatadores e/ou FRUWLFRVWHURLGHV PXFROtWLFRV H DSRLR ¿VLRWHUiSLFR 'RVHV PDLVHOHYDGDVGHPJNJWrPSRWHQFLDOSDUDPHOKRUDU problemas pulmonares, tendo sido recomendadas para pa-FLHQWHVFRPGRHQoDSXOPRQDUFU{QLFDGRHQoDJUDQXORPDWRVD pneumonite intersticial linfoide, bronquiolite obliterante e VLQXVLWHFU{QLFD_.

1. Induzida por droga

Agentes antimaláricos Captopril Carbamazepina Corticosteroides Fenclofenaco Sais de ouro   3HQLFLODPLQD Fenitoína Sulfasalazina 2. Doenças infecciosas   +,9   5XEpRODFRQJrQLWD   &09FRQJrQLWR   7R[RSODVPRVHFRQJrQLWD

Infecção pelo vírus Epstein-Barr - mononucleose

 'RHQoDVVLVWrPLFDV

  ,PXQRGH¿FLrQFLDFDXVDGDSRUKLSHUFDWDEROLVPRGHLPXQRJOREXOLQDV

  ,PXQRGH¿FLrQFLDFDXVDGDSRUSHUGDH[FHVVLYDGHLPXQRJOREXOLQDVQHIURVHTXHLPDGXUDH[WHQVD linfangiectasia, diarreia grave, enteropatia perdedora de proteínas)

4. Neoplasias   /HXFHPLDOLQIRFtWLFDFU{QLFD   /LQIRPDQmR+RGJNLQ   1HRSODVLDGHFpOXODV% Tabela 1 - &DXVDVGHKLSRJDPDJOREXOLQHPLDH[FHWRLPXQRGH¿FLrQFLDVSULPiULDV $GDSWDGRGH*ULPEDFKHUHWDO_.

$ PRQLWRUL]DomR GRV QtYHLV GH ,J* GHYH VHU IHLWD HP LQWHUYDORVGHWUrVPHVHVDWpRPi[LPRGHVHLVPHVHVQD GHSHQGrQFLDGRVTXDGURVLQIHFFLRVRV+DELWXDOPHQWHDSyV a sexta infusão, é alcançado um valor estável e a dose e o intervalo devem ser ajustados, de modo a se obter a melhor resposta clínica_{7UrVRXPDLVLQIHFo}HVPRGHUDGDVSRU} DQRMXVWL¿FDPRDXPHQWRGDGRVHGH,J,9LQIXQGLGDSDUD PJNJPrVRXDUHGXomRGRLQWHUYDORGHDSOLFDomR_. 3DFLHQWHVFRPQtYHLVGH,J*LQIHULRUHVDPJG/SRGHP EHQH¿FLDUVHGHXPDSULPHLUDLQIXVmRFRPGRVHGHPJ NJDSOLFDGDHPGXDVYH]HVFRPSRXFRVGLDVGHLQWHUYDOR seguida de aplicações mensais da dose habitual7_.

Em trabalho recente, Lucas et al. avaliaram o efeito do XVRGHLPXQRJOREXOLQDHPSDFLHQWHVFRP;/$H,&9SRUXP período de 22 anos, e observaram que a grande maioria das infecções era causada por bactérias encapsuladas que acometiam o trato respiratório, apesar de tratamento_. 2EVHUYDUDPWDPEpPDXPHQWRVLJQL¿FDWLYRGDGRVHGH,J,9 recomendada nesta década quando comparada à da década GH3DFLHQWHVFRP;/$QHFHVVLWDUDPGRVHVPDLRUHVGH ,J,9GRTXHDTXHOHVFRP,&9SDUDDSUHYHQomRGDVLQIHFo}HV 2VDXWRUHVFRQFOXHPTXHRREMHWLYRGDUHSRVLomRGH,J,9 HPSDFLHQWHVFRPGH¿FLrQFLDGHDQWLFRUSRVGHYHVHUUHGX]LU as infecções, e a determinação da dose não deve se limitar DSHQDVDRQtYHOVpULFRGH,J*DOFDQoDGR_{3DUDXPSDFLHQWH} FRP,J*PHQRUTXHPJG/DRGLDJQyVWLFRDPDQXWHQomR de concentração ao redor de 600 mg/dL pode ser adequada, mas para um paciente com concentração basal de 300 mg/dL VHPDQWLFRUSRVIXQFLRQDQWHVDFRQFHQWUDomRGH,J*GHYHULD ser mantida ao redor de 900 mg/dL_.

$RWpUPLQRGDLQIXVmRD,J*DGPLQLVWUDGDHVWiSUDWL-camente toda no compartimento intravascular e sua con-centração aumenta cerca de 100 a 200 mg/dL para cada PJNJDWLQJLQGRFRQFHQWUDomRDFLPDGHPJG/ DSyVXPDGRVHKDELWXDOGHDPJNJ&HUFDGHD KRUDVDSyVDLQIXVmRD,J*pGLVWULEXtGDQRLQWHUVWtFLRHD VXDFRQFHQWUDomRVpULFDFDLFHUFDGHD$SyVHVVH UHHTXLOtEULRD,J*PDQWpPPHLDYLGDGHFHUFDGHGLDV PRWLYRSHORTXDORLQWHUYDORGHDSOLFDomRpDGLDV_. (QWUHWDQWRRPHWDEROLVPRGH,J*YDULDPXLWRGHLQGLYtGXR SDUDLQGLYtGXRFRPLQWHUIHUrQFLDGHIDWRUHVJHQpWLFRVEHP como em um mesmo indivíduo, dependendo de fatores que aumentam o catabolismo, tais como infecções, doenças endócrinas e autoimunidade7_.

Eventos adversos

$IUHTXrQFLDGHHYHQWRVDGYHUVRVYDULDGHD Essa proporção é maior na presença de infecções, na pri-PHLUDLQIXVmRHPSDFLHQWHVFRP,&9HFRPDOJXQVSURGXWRV HVSHFt¿FRV _{(Figura 1).}

$PDLRULDGRVHYHQWRVDGYHUVRVSRULQIXVmRGH,J,9HVWi DVVRFLDGD j YHORFLGDGH GH LQIXVmR 3DFLHQWHV TXH QXQFD receberam essa medicação ou aqueles que estão infectados apresentam maior risco de eventos adversos. Estes são, em parte, relacionados com a formação de complexos antíge-no-anticorpo e podem ser reduzidos se o paciente estiver afebril ou já estiver recebendo tratamento anti-infeccioso.

2XWURIDWRUUHODFLRQDGRpDSUHVHQoDGHDJUHJDGRVGHLPX-QRJOREXOLQDQRVSURGXWRVOLR¿OL]DGRVGLOXtGRVDQWHVGRXVRD diluição requer alguns cuidados, tais como a temperatura e a observação atenta do produto durante a diluição antes de se iniciar a infusão. Além disso, temos como fator de risco para eventos adversos a troca de produtos comerciais de ,J,9_{, fato bastante comum em nosso meio.}

3DUDPLQLPL]DURVHYHQWRVDGYHUVRVDLQIXVmRGHYHVHU LQLFLDGDOHQWDPHQWHQDGRVHGHP/NJPLQHTXLYDOHQWH D  PJNJPLQ GD VROXomR D  RX D  PJNJPLQ GD solução a 10%), utilizando-se, sempre que possível, bomba GHLQIXVmR2VVLQDLVYLWDLVGHYHPVHUPRQLWRUDGRVHVHR paciente sentir-se bem, a velocidade pode ser aumentada em intervalos de 15 a 30 minutos, até o máximo tolerado, JHUDOPHQWHPONJPLQHTXLYDOHQWHDPJNJPLQGD VROXomRDHPJNJPLQGDVROXomRD_{. Exemplo} SUiWLFR3DFLHQWHGHNJTXHUHFHEHPJNJGRVH J 3DUDSURGXWRVD P/,QtFLRGDLQIXVmRP/ NJPLQ P/KRUD$SyVRVSULPHLURVDPLQXWRV se o paciente estiver bem, aumentar gradativamente para P/NJPLQ P/KRUD(VVHSDFLHQWHSUHFLVDGH FHUFDGHWUrVKRUDVSDUDUHFHEHUWRGDDLQIXVmRFDVRQmR apresente nenhuma reação. Se o produto for a 10%, esse tempo é reduzido pela metade.

Entretanto, a velocidade de infusão varia de acordo com o produto, devendo ser seguidas as recomendações do fabricante, de acordo com as orientações presentes na 7DEHOD

Alguns eventos adversos, como tremores e febre durante a infusão, mimetizam quadros infecciosos. Entre outros sintomas mais frequentes, observam-se artralgias, mialgias, dor abdominal, náuseas e cefaléia (Tabela 2). A infusão deve ser interrompida, deve-se hidratar o paciente e administrar analgésicos/antitérmicos, anti-histamínicos e/ou antieméticos, conforme o quadro clínico. Após a melhora dos sintomas, o paciente deve voltar a receber a medicação na velocidade inicial, aumentando-se até a velocidade que seja tolerada. Em algumas situações, pode-se usar pré-medicação como antipiréticos, analgésicos, anti-histamínicos RX FRUWLFRVWHURLGHV QDV GRVHV KDELWXDLV 3RGHP VREUHYLU reações do tipo opressão no peito, dispneia e taquicardia.

Figura 1 - Eventos adversos relacionados às várias formas de

administração de imunoglobulinas

< 1%

Subcutânea

14%

Endovenosa

5%

Intramuscular

Entre as reações adversas graves, encontram-se menin-JLWHV DVVpSWLFDV LQVX¿FLrQFLD UHQDO WURPERVHV DQHPLD KHPROtWLFD XUWLFiULD H DQD¿OD[LD PDV IHOL]PHQWH HODV são raras50,51_{$LQVX¿FLrQFLDUHQDOpDVVRFLDGDDRXVRGH} produtos com sacarose52_{. A cefaleia costuma ter padrão} VHPHOKDQWHDRGDHQ[DTXHFDHVWHQGHQGRVHSRUD horas após a infusão_{7DPEpPpUDUDDRFRUUrQFLDGH} anemia hemolítica transitória, sendo recomendável, em algumas situações, a monitorização periódica do Coombs Direto53 _{(Tabela 3).}

Ao indicar o uso da imunoglobulina, o médico deve estar atento a qualquer fator de risco de eventos adversos, tais como uso de contraceptivos orais, tabagismo, presença de infecção aguda e diarreia, entre outros. Muitas vezes, é necessário hidratar o paciente ou administrar medicação analgésica, antieméticos ou mesmo corticosteroide antes do início da infusão_.

$VSULPHLUDVWUrVDSOLFDo}HVGDLPXQRJOREXOLQDGHYHPVHU IHLWDVGHPRGRLGHDOHPXPFHQWURTXDOL¿FDGR$VGHPDLV aplicações, caso não haja eventos adversos importantes, podem ser feitas em centros menores ou no domicílio, com DVVLVWrQFLDDGHTXDGD55_.

9iULRV HVWXGRV DQDOLVDUDP GLIHUHQoDV UHIHUHQWHV j H¿-FiFLDGH,J,9GHGLIHUHQWHVLQG~VWULDVHGHPRQVWUDUDPTXH HUDP LQVLJQL¿FDQWHV_{ (QWUHWDQWR Ki HYLGrQFLDV FOtQLFDV} de que os produtos não são equivalentes. Alguns pacientes apresentam mais reações adversas com determinados pro-dutos e, mesmo que não sejam graves, essas manifestações GHYHPVHUFRQVLGHUDGDV$OpPGLVVRDOJXQVSDFLHQWHVWrP reações graves a produtos com maior quantidade de IgA e a possibilidade de infundir um produto com baixos níveis GHVVD LPXQRJOREXOLQD GHYH VHU FRQVLGHUDGD 3RUWDQWR R aparecimento de efeitos colaterais graves de um determinado SURGXWRMXVWL¿FDDPXGDQoDSDUDRXWURRXDLQGDPXGDQoD da via de administração_{'HPRGRJHUDOTXDQGRD,J,9p} bem tolerada, os pacientes tornam-se relutantes em trocar a marca do produto.

Tabela 2 - Efeitos adversos decorrentes da administração de imunoglobulina intravenosa*

$GDSWDGRGH.RNURQ %DUURV56_.

Comuns Raros Muito raros Teóricos Alterações de

   QmRGRFXPHQWDGRV SDUkPHWURVODERUDWRULDLV

'RUORPEDU 0HQLQJLWHDVVpSWLFD $QD¿OD[LDVLVWrPLFD ,QIHFomRSHOR+,9 $XPHQWRGDYLVFRVLGDGHVpULFD

)HEUHFDODIULRV 'RUWRUiFLFD $FURGLQLD 'RHQoDGH&UHXW]IHOG-DNRE 'LPLQXLomRGDYHORFLGDGHGH

hemossedimentação

&HIDOHLD 2SUHVVmR $ORSpFLD  7HVWHVVRUROyJLFRVIDOVRSRVLWLYRV

    SDUDDQWLFRUSRVDQWLYLUDLV)$1

    $1&$HIDWRUUHXPDWRLGH

logo após infusão

5HWHQomRKtGULFD 'LVSQHLD $UWULWHV  +LSRQDWUHPLDGLOXFLRQDO

+LSRKLSHUWHQVmR (Q[DTXHFD 7HVWHGH&RRPEV  3VHXGRKLSRQDWUHPLDGLOXFLRQDO

$VWHQLD ,QVX¿FLrQFLDUHQDO &ULRJOREXOLQHPLD  $QHPLDKHPROtWLFD

1iXVHDVY{PLWRV  1HXWURSHQLD  1HXWURSHQLDWUDQVLWyULD

3UXULGR  'HVFDPDomR 5XERUFXWkQHR  +LSRWHUPLD 3DUHVWHVLDV  ,QIHFomR   9DVFXOLWH   ,QVX¿FLrQFLDUHVSLUDWyULD Morte ,J*PRQRPpULFD 'tPHURVGH,J* 3ROtPHURVGH,J* Fragmentos: 0%-2% IgA: 1-6100 µg/mL IgM: 1-2500 µg/mL

Estabilizadores: açúcares (glicose, maltose, sacarose, sorbitol, manitol) e aminoácido (glicina)

2VPRODOLGDGHP2VP/ S+

Tabela 3 - Características variáveis das imunoglobulinas para uso

Situações em que as reações adversas imediatas podem RFRUUHUFRPPDLVIUHTXrQFLD

 $OWDYHORFLGDGHGHLQIXVmR

2. À primeira infusão de imunoglobulina, ou quando há um LQWHUYDORJUDQGHGHVGHD~OWLPDLQIXVmR

 3DFLHQWHVFRPLQIHFomREDFWHULDQDDJXGD  0XGDQoDGHDSUHVHQWDomRFRPHUFLDO

 3DFLHQWHVFRP+LSRJDPDJOREXOLQHPLDFRPSUHVHQoDGH DQWLFRUSRVDQWL,J$

6. Reações mais graves tendem a ocorrer precocemente (nos primeiros 30 minutos após o início da aplicação).

Monitorização dos efeitos colaterais

$SHVDUGHIUHTXHQWHVDPDLRULDGDVUHDo}HVD,J,9VmR OHYHVHQmRVHFDUDFWHUL]DPFRPRDQD¿OiWLFDV0DQLIHVWDP se por dor abdominal, náusea, febre, tremores, mialgias ou cefaleia. Segundo a ,PPXQH'H¿FLHQF\)RXQGDWLRQ (IDF),  GRV SDFLHQWHV DSUHVHQWDP DOJXPD UHDomR GXUDQWH R tratamento. Cerca de 30% dos pacientes manifestam esses sintomas durante a primeira infusão e se tornam menos im-portantes após a segunda ou terceira infusões se o produto for do mesmo fabricante, o que aumenta a chance de reação FDVRKDMDWURFDGHIDEULFDQWHGH,J,957 1HVVHVFDVRVDUH-dução da velocidade ou a interrupção por 15 a 30 minutos revertem a maioria das reações.

1mRKiQHFHVVLGDGHGHHTXLSDPHQWRVGHPRQLWRUL]DomR especiais para o paciente que está recebendo a medicação. 2 SUySULR SDFLHQWH GHYH VHU LQVWUXtGR D UHIHULU FDVR VLQWD algum mal-estar. Embora a maioria dos eventos adversos QmRVHMDJUDYHpLPSRUWDQWHDSUHVHQoDGHXPSUR¿VVLRQDO de saúde capacitado na supervisão do setor onde ocorre a administração.

3UHFDXo}HVSDUDHYLWDUSRVVtYHLVFRPSOLFDo}HV 1. Manter o paciente em observação até 20 minutos após

RWpUPLQRGDDGPLQLVWUDomR

2. Monitorar sintomas durante todo o período de infusão, particularmente nos casos de troca de apresentação comercial ou quando houver um longo intervalo entre GRVHV

 &RQVLGHUDURWHRUGHJOLFRVHGDVROXomRGH,J,9HHP casos de diabetes evitar preparados que contenham Do~FDU

 &RQVLGHUDUIDWRUHVGHULVFRGHIDOrQFLDUHQDOLQVX¿FLrQFLD renal preexistente, diabetes mellitus, hipovolemia, obe-sidade, uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos ou idade superior a 65 anos.

3RUVHWUDWDUGHKHPRGHULYDGRVHPSUHGHYHPVHU anotados o lote e o nome do produto infundido em cada aplicação45_.

As reações adversas que exigem uso de medicação devem VHUQRWL¿FDGDVjIDUPDFRYLJLOkQFLDQRHQGHUHoR

KWWSSRUWDODQYLVDJRYEUZSVSRUWDODQYLVDSRVXVR farmacovigilancia - procurar os centros de farmacovigilância HDFHVVDURGHVHX(VWDGRH[6mR3DXOR

KWWSZZZFYVVDXGHVSJRYEUHYHQWRVBDGYDVSRQGH são encontradas as explicações e formulários para relatos de efeitos adversos.

Monitorização do paciente

([DPHVODERUDWRULDLVFRPROHXFRJUDPD9+63&5VmR utilizados para detecção de infecção subclínica. Embora se UHFRPHQGHDPDQXWHQomRGRQtYHOGH,J*DFLPDGHPJ dL, o mais importante, como já se mencionou, é o controle clínico do paciente. Também é importante a monitorização da função renal e hepática, que deve ser realizada a cada 6 a 12 meses. A monitorização de doenças infecciosas deve ser feita pelo método de detecção do microorganismo com reação em cadeia de polimerase (SRO\PHUDVHFKDLQUHDFWLRQ)_.

Segurança do produto

2 SDGUmR ULJRURVR GH VHJXUDQoD GHVHMDGR SDUD HVVH produto requer diversidade de anticorpos para uma enor-PHTXDQWLGDGHGHSDWyJHQRVWROHUkQFLDHH¿FiFLDHPXP FRQFHQWUDGRTXHFRQWpPGHDXQLGDGHVGH plasma por lote.

As imunoglobulinas humanas para uso intravenoso não são medicamentos genéricos, e, portanto, os estudos de ELRHTXLYDOrQFLD QmR VH DSOLFDP_{. São derivados} do plasma humano, cuja fabricação passa pelas etapas de seleção de doadores, obtenção do plasma, quarentena H VXEVHTXHQWH IUDFLRQDPHQWR GR SODVPD SXUL¿FDomR GRV produtos, estabilização, inativação e remoção de vírus e RXWURVSDWyJHQRVIRUPXODomRHFRPSRVLomR¿QDOSDUDRIHUWD pública _{(Tabela 3).}

+iYiULRVIDEULFDQWHVQRPHUFDGRPXQGLDOHFDGDXPXWLOL-za seus próprios métodos de fabricação, fornecendo diferentes SURGXWRVFXMDH¿FiFLDVHJXUDQoDHWROHUkQFLDGHYHPVHU necessariamente comprovadas por meio de estudos clínicos individualizados, conforme normas internacionais e do Minis-WpULRGD6D~GHGR%UDVLO+iSRXFRVHVWXGRVTXHFRPSDUDP DH¿FiFLDFOtQLFDHDWROHUkQFLDGRVSURGXWRVHQWUHVL7_.

As apresentações comerciais das imunoglobulinas para uso intravenoso de que atualmente dispomos no mercado EUDVLOHLURHQFRQWUDPVHOLVWDGDVQD7DEHOD$VLQIRUPDo}HV sobre elas foram compiladas a partir das bulas dos fabricantes, dados fornecidos pelos próprios fabricantes e da literatura disponível_.

1RSODVPDRVDQWLFRUSRVGDFODVVH,J*FLUFXODPFRPR PRQ{PHURVHTXDQGRDJUHJDGRVQmRWrPTXDOTXHUYDORU FOtQLFRSURGX]LQGRHIHLWRVDGYHUVRVJUDYHVFRPRDQD¿OD[LD H LQVX¿FLrQFLD UHQDO $V ,J,9 FRQWrP YHtFXORV FRPR DPL-noácidos ou açúcares que são incluídos para minimizar a IRUPDomRGHVVHVDJUHJDGRVHSUHVHUYDUDPROpFXODGH,J* na forma monomérica. Alguns desses veículos devem ser HYLWDGRVHPFHUWRVSDFLHQWHV3RUH[HPSORSURGXWRVFRP sacarose devem ser evitados em pacientes com risco de doença renal61_{ 3URGXWRV FRP SUROLQD GHYHP VHU HYLWDGRV}

   )RUPD   2VPRODUL  3URFHVVR   9HORFLGDGH 7HPSHUDWXUD (líquida dade de Sub- de arma-Nome Fabricante/ Concen- ou (mOsmol/ inativação classes infusão zena FRPHUFLDO GLVWULEXLGRU WUDomR OLR¿OL]DGD $o~FDU 6yGLR NJ S+ YLUDO ,J$ GH,J* P/NJ PHQWR

Uso intravenoso

(QGREXOLQ.LRYLJ %D[WHU  /tTXLGD 1mR 1mR   6ROYHQWH &RQFHQ ,J*! 0i[LPR D

      D  'HWHUJHQWH WUDomR ,J*! PONJK JUDXV

        1DQR¿O Pi[LPD ,J*!  &HOVLXV

        WUDomR  ,J*!

Incubação mg/mL

        HPEDL[RS+

sob temperatura elevada

)OHERJDPPD *ULIROV  /tTXLGD 6RUELWRO    3UHFLSLWDomR  ,J* 

     PPRO/   FRP PFJP/  PONJ

        3(*   SHVRFRUSRUDO

do paciente/ min

,PPXQRJOREXOLQ %ODXVLHJHO  /tTXLGD *OLFRVH    3DVWHXUL]DomR    D

maltose graus

Celsius 2FWDJDP 2FWDSKDUPD  /tTXLGD 0DOWRVH  ! D 6ROYHQWH  ,J* POD D

        'HWHUJHQWH PJP/ ,J* POPLQ JUDXV

        HS+  ,J*  &HOVLXV           ,J* 3HQWDJORELQ %LRWHVW  /tTXLGD *OLFRVH      ,J* P/NJK D      PPRO/    PJP/ ,J*  JUDXV           ,J*  &HOVLXV           ,J*  

6DQGRJOREXOLQD &6/  /tTXLGD 1mR ”   7UDWDPHQWR  ,J* P/NJ 0i[LPR

3ULYLJHQ    FRQWpP PPRO/ P2VPRONJ  DS+ PJP/  GHSHVRKRUD 

        QDQR¿OWUDomR    JUDXV

e separação Celsius

        ¿VLFRTXtPLFD

dos componentes

7HJHOLQH /)%  /LR¿OL]DGD     7UrV PJJ ,J* 1mRGHYHP &RQVHUYDU

      P2VPRONJ  VXFHVVLYDV GH ,J* H[FHGHU DXPD

        SUHFLSLWDo}HV SURWHtQDV ,J* PONJK WHPSHUDWXUD

        HWDQRO  ,J* GXUDQWHD LQIHULRU

        7UDWDPHQWRHP   SULPHLUD Dƒ&

        S+“   PHLDKRUD HDR

        Hƒ&“ƒ&   (PVHJXLGD DEULJR

por 23 horas elas podem ser da luz

        XVDQGRSHSVLQD   DXPHQWDGDV 1mRFRQJHODU

        JSRUNJ   JUDGXDOPHQWH

total proteína) até um máximo

        1DQR¿OWUDomR   GHPONJK

em pares de

        ¿OWURVGH

porosidade de 75 nm e 35 nm

9LJDP 0HL]OHU  /tTXLGD 6XFURVH  !  6ROYHQWH  ,J* P/NJK D

     QPRO/   'HWHUJHQWH PJP/ ,J*  JUDXV

        EDL[RS+  ,J*  &HOVLXV

          ,J*  

Uso Intramuscular ou Subcutâneo

%HULJORELQD &6/  6ROXomRLQMHWiYHO *OLFLQD  +LSHU  )UDFLRQDPHQWR  ,J* 0i[LPR D e aplicação mg/mL osmolar 7,2 por álcool e mg/mL 22 mL/hora graus

intramuscular pasteurização Celsius

+L]HQWUD &6/  /tTXLGD 1mR 7UDoRV   7UDWDPHQWR   0i[LPR 0i[LPR

   DSOLFDomR FRQWpP    DS+ PJP/  P/KRUD 

   VXEFXWkQHD     QDQR¿OWUDomR    JUDXV

e separação Celsius

        ¿VLFRTXtPLFD

dos componentes

em pacientes com doença do metabolismo do aminoácido e produtos contendo sorbitol ou maltose devem ser evitados em pacientes diabéticos e com intolerância à frutose, visto que são metabólitos do sorbitol62_{. Monitores de glicemia} sanguínea interpretam erroneamente maltose, icodextrina, galactose e xilose como sendo glicose, levando a leituras equivocadas da glicemia em pacientes que recebem produtos FRPPDOWRVHDVVLPVHQGRpSUHFLVRXVDUPRQLWRUHVH¿WDV adequadas para medir esse açúcar. A glicose é totalmente contraindicada para pacientes diabéticos52_{. Além disso,} pro-GXWRVKLSHURVPRODUHVFRQVWLWXHPVpULRULVFRGHRFRUUrQFLD de distúrbios tromboembólicos, especialmente em pacien-tes idosos, recém-nascidos, cardiopatas e nefropatas63_2V produtos com altas concentrações de sódio constituem risco para pacientes cardiopatas, além de serem hiperosmolares, o que aumenta consideravelmente o risco de distúrbios tromboembólicos e sobrecarga da função renal_.

São considerados de maior risco de desenvolvimento de OHV}HVUHQDLVRVSDFLHQWHVFRPDOJXPJUDXGHLQVX¿FLrQFLD renal preexistente, diabetes mellitus, idade superior a 65 anos, hidratação inadequada, septicemia, paraproteinemia HRXHPXVRGHGURJDVQHIURWy[LFDV3DUDHVVHVSDFLHQWHV D,J,9GHYHVHUDGPLQLVWUDGDOHQWDPHQWHHRSURGXWRGHYH conter o mínimo de açúcar em sua composição, com total DXVrQFLDGHVDFDURVH_.

3DFLHQWHV FRP ,'3 IUHTXHQWHPHQWH DSUHVHQWDP FR-morbidades de grande impacto clínico, sendo necessário grande cuidado com sua função renal, cardíaca e hepática (Tabela 5).

3RU VHU XP KHPRGHULYDGR D SUHRFXSDomR FRP WUDQV-missão de agentes infecto-contagiosos é pertinente, sendo um importante motivo de preocupação dos pacientes bem FRPR GRV SUR¿VVLRQDLV GH VD~GH (P JHUDO SURWHtQDV GH superfície de vírus sem envelope são mais sensíveis à inati-YDomRFRPS+EDL[RHQ]LPDVSURWHROtWLFDVHDTXHFLPHQWR Já os vírus com envelope exigem processos de inativação com dissolução do envelope viral com ácidos graxos, álcool e combinações de solvente/detergente70_{. Alguns produtos} WDPEpP VmR SURFHVVDGRV SHOD SDVVDJHP SRU ¿OWURV FRP

Tabela 5 - Cruzamento de fatores de risco de eventos adversos*

$GDSWDGRGH*HOIDQG_.

Fatores de risco da IgIV  9ROXPH &RQWH~GR &RQWH~GR

)DWRUHVGHULVFRGRSDFLHQWH LQIXQGLGR GHDo~FDU GHVyGLR 2VPRODULGDGH S+ ,J$

Cardiopatias x x x Disfunção renal x x x x Anticorpo Anti-IgA x Risco tromboembólico x x x Diabetes x 3DFLHQWHVLGRVRV [ [ [ [ Recém-nascidos x x x x

poros muito pequenos capazes de remover partículas virais pelo tamanho, independentemente de suas características químicas _{(Tabela 6).}

Tabela 6 - 0pWRGRV XWLOL]DGRV QR SURFHVVDPHQWR GD ,J,9 SDUD

remoção de vírus Fracionamento com polietileno glicol S+EDL[R Enzimas 8OWUD¿OWUDomR &URPDWRJUD¿DGHWURFDL{QLFD Solvente/detergente 3DXVWHUL]DomR 1DQR¿OWUDomR Caprilato

Todos esses métodos são efetivos na remoção de partículas virais e a combinação desses processos aproxima o risco de WUDQVPLVVmRYLUDOSHOD,J,9D]HUR$VLQG~VWULDVIDUPDFrX-ticas utilizam sempre mais de um dos métodos acima para inativação de vírus. Todos esses processos aliados a testes rigorosos de triagem a que os doadores devem ser submeti-dos, aumentam a segurança do produto. Entretanto, existem vírus não detectáveis e outros patógenos que podem ser WUDQVPLWLGRVSHODWUDQVIXVmRGHKHPRGHULYDGRV3DFLHQWHV SUR¿VVLRQDLV GH VD~GH H DXWRULGDGHV GHYHP HVWDU DOHUWDV para os riscos associados a esses produtos, de modo que a SURFHGrQFLDGRSODVPDDOLDGDDRVPpWRGRVGHLQDWLYDomRYLUDO devem ser extremamente rigorosos e exigidos da indústria fornecedora do produto_.

2 PDLRU ULVFR GH QHRSODVLDV HP DOJXPDV ,'3 p EHP conhecido, entretanto, não há dados que correlacionem o XVRGD,J,9FRPDLQFLGrQFLDGHVVDVGRHQoDV_{. Da mesma} IRUPDKiPDLRUIUHTXrQFLDGHGRHQoDVDXWRLPXQHVHQWUH SDFLHQWHVFRP,'3TXHQmRVmRSUHYHQLGDVFRPRWUDWDPHQWR FRP,J,971,72_.

Como conseguir o fornecimento de IgIV

$ ,J,9 ID] SDUWH GR &RPSRQHQWH (VSHFLDOL]DGR GD $V-VLVWrQFLD)DUPDFrXWLFDUHJLGRQR%UDVLOSHODSRUWDULDGR 0LQLVWpULRGD6D~GHQRGHGHQRYHPEURGH UHFHQWHPHQWHDOWHUDGDSHOD3RUWDULD*006QžGHGH fevereiro de 2010, que regulamenta as normas de compra e GLVSHQVDomRGH0HGLFDPHQWRVÏUWHVHV3UyWHVHVH0DWHULDLV Especiais (BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº

GHGHQRYHPEURGH'LiULR2¿FLDOGD8QLmR QžGHGHQRYHPEURGH6HomR,SiJLQD Brasília; 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM QžGHGHIHYHUHLURGH'LiULR2¿FLDOGD8QLmRQž GHGHIHYHUHLURGH6HomR,SiJLQD%UDVtOLD 2010$VVLPTXHRGLDJQyVWLFRGRSDFLHQWHIRUGH¿QLGRQmR

é necessário o diagnóstico genético) e recomendado o uso da ,*,9HOHGHYHVHUHQFDPLQKDGRDRVHWRUGH'LVSHQVDomRGH 0HGLFDPHQWRVGR&RPSRQHQWH(VSHFLDOL]DGRGD$VVLVWrQFLD )DUPDFrXWLFDFRPRIRUPXOiULR/0(SUHHQFKLGRSUHYLDPHQWH pelo médico solicitando a medicação, a receita em duas vias e os demais documentos exigidos pela legislação vigente. $EDL[RHQFRQWUDPVHOLVWDGDVDV,'3FRPUHVSHFWLYRFyGLJR da CID de cada uma, previstas pela portaria ministerial para UHFHELPHQWRGD,J,9GR0LQLVWpULRGD6D~GH7DEHOD

2SDFLHQWHpRUHVSRQViYHOSRUUHWLUDUVXDPHGLFDomRH levá-la ao local de aplicação, que pode ser:

1. Internação hospitalar com supervisão médica/enferma-JHP 'RHQoD'H¿FLrQFLDDQWLFRUSRVFLPXQRJSUR[QRUPRXFKLSHULP &,'' 'RHQoD'H¿FLrQFLDGHDGHQRVLQDGHDPLQDVH &,'' 'RHQoD'H¿FLrQFLDGHSXULQDQXFOHRVLGHRIRVIRULODVH &,'' 'RHQoD'H¿FLrQFLDPDMRUFODVVH,FRPSOH[RKLVWRFRPSDWLELOLGDGH &,'' 'RHQoD'H¿FLrQFLDPDMRUFODVVH,,FRPSOH[RKLVWRFRPSDWLELOLGDGH &,'' 'RHQoD'H¿FLrQFLDVHOHWLYDVXEFODVVHVLPXQRJOREXOLQD* &,'' 'RHQoD+LSRJDPDJOREXOLQHPLDKHUHGLWiULD &,'' 'RHQoD+LSRJDPDJOREXOLQHPLDQmRIDPLOLDU &,'' 'RHQoD+LSRJDPDJOREXOLQHPLDWUDQVLWyULDGDLQIkQFLD &,'' 'RHQoD,PXQRGHIFRPYDUSUHGRPDQRUPQXPIXQFFpO% &,'' 'RHQoD,PXQRGHIFRPEJUDYHFGLVJHQHVLDUHWLFXODU &,'' 'RHQoD,PXQRGHIFRPEJUDYHFQXPEDL[QRUPFpO% &,'' 'RHQoD,PXQRGHIFRPEJUDYHFQXPEDL[RVFpOXODV7% &,'' 'RHQoD,PXQRGHIFRPXPYDUFDXWRDQWLFRUSRVFpO%7 &,'' 'RHQoD,PXQRGH¿FLrQFLDFDXPHQWRLPXQRJOREXOLQD0 &,'' 'RHQoD2XWUGH¿FLPXQLWiULDVFRPELQDGDV &,'' 'RHQoD2XWULPXQRGHIFSUHGRPGHIHLWRVDQWLFRUSRV &,'' 'RHQoD2XWULPXQRGH¿FLrQFLDVFRPXQVYDULiYHLV &,'' 'RHQoD6tQGUGH'L*HRUJH &,'' 'RHQoD6tQGUGH:LVNRWW$OGULFK &,''

Tabela 7 - ,PXQRGH¿FrQFLDV 3ULPiULDV H R &yGLJR ,QWHUQDFLRQDO GH 'RHQoDV TXH DV LGHQWL¿FD

UHODFLRQDGDVjGLVSHQVDomRGH,J,9VHJXQGRSRUWDULDPLQLVWHULDO

2. Internação em leito/dia ou hospital/dia com supervisão PpGLFDHQIHUPDJHP

 &RQVXOWyULRVPpGLFRVFRPUHJXODPHQWDomRGD$19,6$ para infusão de medicações) com supervisão médica/en-fermagem.

8PDJUDQGHGL¿FXOGDGHHQFRQWUDGDSRUDOJXQVVHUYLoRVp RORFDOGHDSOLFDomRGD,J,9$PHOKRURSomRpDXWLOL]DomRGH hospitais/dia ou leitos/dia. Caso não haja uma dessas unidades HPVHXVHUYLoRYHUL¿TXHVHHPVXDFLGDGHR+HPRFHQWUR RXR6HUYLoRGH2QFRORJLDSRGHULDSUHVWDUHVVHVHUYLoR1D DXVrQFLDGHVVHVSRGHVHLQWHUQDURSDFLHQWHSDUDUHDOL]DUD infusão em enfermaria ou no pronto-atendimento.

$XQLGDGHUHVSRQViYHOSHODLQIXVmRGD,J,9GHYHPDQWHU um registro com os dados de cada paciente, com avaliação dos sinais vitais antes e depois da infusão, necessidade de pré-medicação, assim como a anotação de possíveis reações adversas e os dados do produto (lote, nome do produto/fa-bricante, data de validade). Além disso, deve estar equipada HSUHSDUDGDSDUDDWHQGHUjVSRVVtYHLVLQWHUFRUUrQFLDVUHOD-FLRQDGDVDRSURFHGLPHQWRGHLQIXVmRGH,J,9

2 WUDWDPHQWR GRPLFLOLDU GH LQIXVmR GH ,J,9 WHP VLGR preferido por vários pacientes, em contraste com a infusão KRVSLWDODU2Q~PHURGHLQIHFo}HVRXVRGHDQWLELyWLFRVHIHLWRV DGYHUVRVHQtYHLVGH,J*IRUDPVHPHOKDQWHVDRVHFRPSDUDU pacientes tratados nos dois lugares de aplicação73-75_{. A infusão} domiciliar não tem sido realizada em nosso meio.

,PXQRJOREXOLQDSRUYLDVXEFXWkQHD,J6&

1RV~OWLPRVDQRVGHVHQYROYHXVHJUDQGHLQWHUHVVHSHOD administração de imunoglobulina humana por via subcutâ-nea, uma vez que essa via não requer acesso venoso que é problemático em alguns pacientes, especialmente crianças, e também, porque evita alguns eventos adversos associados à infusão intravenosa76,77_{. A administração é realizada em} intervalos semanais, que possibilita melhor manutenção da FRQFHQWUDomRVpULFDGH,J*TXDQGRFRPSDUDGDFRPDDSOLFD-ção intravenosa mensal de mesma dose77-79_{. A possibilidade} de aplicação domiciliar sem necessidade de acesso venoso promove autonomia do paciente e permite a autoadminis-tração com melhora da qualidade de vida_.

A infusão pela via subcutânea é de fácil aprendizado tan-to para adultan-tos quantan-to crianças, além de ser segura e com UDURVHIHLWRVDGYHUVRVVLVWrPLFRV_{. A maioria dos efeitos} colaterais restringe-se a edema local e vermelhidão que, na maioria dos pacientes, desaparecem em menos de 12 horas e a massagem local ou compressa morna podem acelerar HVVHSURFHVVR3RXFRVSDFLHQWHVUHTXHUHPSUpPHGLFDomR 1mRKiUHODWRVGHOHVmRWHFLGXDOGHORQJDGXUDomR¿EURVH RXOLSRGLVWUR¿DQRORFDOGDDSOLFDomR_.

2V SUHSDUDGRV SDUD XVR VXEFXWkQHR JHUDOPHQWH DSUH-sentam concentração de 10%, 12% ou 16%_{. A velocidade} de infusão recomendada é de 10 mL/hora, podendo ser au-mentada de forma lenta (1 a 3 mL/h) até 22 mL/hora, se o paciente não apresentar reação adversa, sendo necessário o uso de bomba de infusão_{. A imunoglobulina a ser infundida} é colocada em seringa de 10 ou 20 mL e por meio de uma DJXOKDWLSR³EXWWHUÀ\´GHFPGREUDGDQXPkQJXORGH 90o faz-se a inserção na pele na parede lateral ou anterior do abdomen para evitar a injeção intradérmica_{. As} aplica-o}HVVmRVHPDQDLVGHIRUPDTXHVHRSDFLHQWHUHFHEH PJNJGLDVGH,J,9SDVVDDUHFHEHUPJNJVHPDQD SHODYLDVXEFXWkQHDeUHFRPHQGDGRQmRDSOLFDUPDLVTXH 20 ml em cada sítio, devendo-se mudar o local da aplicação caso o paciente receba volumes maiores75_.

2FXVWRGDDSOLFDomRGD,J6&pLQIHULRUDRGD,J,9DSOLFDGD em ambiente hospitalar, gerando economia considerável ao sistema de saúde_.

Diversos estudos já demonstraram que a aplicação re-JXODUGH,J6&pWmRH¿FD]TXDQWRDGH,J,9QDSUHYHQomR GHLQIHFo}HVHPFULDQoDVHDGXOWRVFRP,'3_{. A escolha da} via de administração pode e deve levar em consideração as SUHIHUrQFLDVGRSDFLHQWHHRXVHXVUHVSRQViYHLV_.

VIA DE ADMINISTRAÇÃO SUBCUTÂNEA ‡ 6HJXUD

‡ 0HOKRUDDTXDOLGDGHGHYLGD ‡ 1tYHLVVpULFRVPDLVHVWiYHLVGH,J*

• Menor custo quando comparado com a endovenosa.

Conclusões

2EHQHItFLRSDUDRSDFLHQWHFRP,'3TXHQHFHVVLWDGH UHSRVLomRGHLPXQRJOREXOLQDpLQGXELWiYHO1HVVHFRQWH[WR

pPXLWRLPSRUWDQWHFRQKHFHURSHU¿OGHHYHQWRVDGYHUVRVH considerar a qualidade do produto, o estado de saúde e fatores GHULVFRSDUDRSDFLHQWH1DDSOLFDomRGDPHGLFDomRGHYHP ser seguidas rigorosamente as recomendações do fabrican-WH2LQWHUYDORGDDSOLFDomRGHYHVHUUHDYDOLDGRSDUDFDGD paciente, após a terceira infusão. Eventos adversos menores VmRFRPXQVFRPDLQIXVmR,J,9$SUpPHGLFDomRGRSDFLHQWH DQWHVGDLQIXVmR,J,9SRGHSUHYHQLUDVUHDo}HVLQGHVHMiYHLV (YHQWRVDGYHUVRVSRWHQFLDOPHQWHIDWDLVDVVRFLDGDVj,J,9 são raros e podem ser prevenidos pela supervisão médica cuidadosa com intervenção precoce e interrupção da infusão HDGPLQLVWUDomRGHWHUDSrXWLFDHVSHFt¿FD

5HIHUrQFLDV

 1RWDUDQJHOR /' )LVFKHU $ *HKD 56 &DVDQRYD -/ &KDSHO + &RQOH\ 0( HW DO 3ULPDU\ LPPXQRGH¿FLHQFLHV  XSGDWH International Union of Immunological Societies Expert Committee RQ 3ULPDU\ ,PPXQRGHILFLHQFLHV - $OOHUJ\ &OLQ ,PPXQRO   /HLYD/(=HOD]FR02OHDVWUR0&DUQHLUR6DPSDLR0&RQGLQR1HWR $&RVWD&DUYDOKR%7HWDO3ULPDU\LPPXQRGH¿FLHQF\GLVHDVHV LQ/DWLQ$PHULFDWKHVHFRQGUHSRUWRIWKH/$*,'UHJLVWU\-&OLQ ,PPXQRO  6WRNHV-0DULV(3*HOOLV66&KHPLFDOFOLQLFDODQGLPPXQRORJLFDO studies on the products of human plasma fractionation. XI. The use of concentrated normal human serum gamma globulin (human immune serum globulin) in the prophylaxis and treatment of PHDVOHV-&OLQ,QYHVW  6WRNHV-1HHIH-57KHSUHYHQWLRQDQGDWWHQXDWLRQRILQIHFWLRXV KHSDWLWLVE\JDPPDJOREXOLQ-$0$  %UXWRQ2&$JDPPDJOREXOLQHPLD3HGLDWULFV  (LEO00+LVWRU\RILPPXQRJOREXOLQUHSODFHPHQW,PPXQRO$OOHUJ\ &OLQ1$P

 *DUFLD/ORUHW 0 0F*KHH 6 &KDWLOD 7$ ,PPXQRJOREXOLQ UHSODFHPHQWWKHUDS\LQFKLOGUHQ,PPXQRO$OOHUJ\&OLQ1RUWK$P 

 2UDQJH-6+RVVQ\(0:HLOHU&5%DOORZ0%HUJHU0%RQLOOD )$ %XFNOH\ 5 HW DO 8VH RI LQWUDYHQRXV LPPXQRJOREXOLQ LQ KXPDQGLVHDVHDUHYLHZRIHYLGHQFHE\PHPEHUVRIWKH3ULPDU\ ,PPXQRGH¿FLHQF\&RPPLWWHHRIWKH$PHULFDQ$FDGHP\RI$OOHUJ\ $VWKPDDQG,PPXQRORJ\-$OOHUJ\&OLQ,PPXQRO6XSSO 6  /HGHUPDQ+0:LQNHOVWHLQ-$;OLQNHGDJDPPDJOREXOLQHPLDDQ DQDO\VLVRISDWLHQWV0HGLFLQH%DOWLPRUH 4XDUWLHU3'HEUH0'H%OLF-GH6DXYHU]DF56D\HJK1-DEDGR1

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$ &XQQLQJKDP5XQGOHV 6 2¶0DOOH\ - (I¿FDF\ RI LQWUDYHQRXV LPPXQRJOREXOLQLQSULPDU\KXPRUDOLPPXQRGH¿FLHQF\GLVHDVH $QQ,QWHUQ0HG

%XVVH3-5D]YL6&XQQLQJKDP5XQGOHV&(I¿FDF\RILQWUDYHQRXV LPPXQRJOREXOLQLQWKHSUHYHQWLRQRISQHXPRQLDLQSDWLHQWVZLWK FRPPRQ YDULDEOH LPPXQRGH¿FLHQF\ - $OOHUJ\ &OLQ ,PPXQRO 

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 *DUFtD -0 (VSDxRO 7 *XUELQGR 0' &DVDV && 8SGDWH RQ WKH WUHDWPHQWRISULPDU\LPPXQRGH¿FLHQFLHV$OOHUJRO,PPXQRSDWKRO 0DGU :LQNHOVWHLQ-$0DULQR0&2FKV+)XOHLKDQ56FKROO35*HKD5 HWDO7KH;OLQNHGK\SHU,J0V\QGURPHFOLQLFDODQGLPPXQRORJLF IHDWXUHVRISDWLHQWV0HGLFLQH%DOWLPRUH %RQLOOD)$%HUQVWHLQ,/.KDQ'$%DOODV=.&KLQHQ-)UDQN00 HWDO3UDFWLFHSDUDPHWHUIRUWKHGLDJQRVLVDQGPDQDJHPHQWRI SULPDU\LPPXQRGH¿FLHQF\$QQ$OOHUJ\$VWKPD,PPXQRO VXSSO6 %MRUNDQGHU-+DPPDUVWURP/6PLWK&,%XFNOH\5+&XQQLQJKDP 5XQGOHV&+DQVRQ/$,PPXQRJOREXOLQSURSK\OD[LVLQSDWLHQWV ZLWKDQWLERG\GH¿FLHQF\V\QGURPHVDQGDQWL,J$DQWLERGLHV- &OLQ,PPXQRO 'RUVH\0-2UDQJH-6,PSDLUHGVSHFL¿FDQWLERG\UHVSRQVHDQG increased B-cell population in transient hypogammaglobulinemia RILQIDQF\$QQ$OOHUJ\$VWKPD,PPXQRO 1RWDUDQJHOR / &DVDQRYD -/ &RQOH\ 0( &KDSHO + )LVFKHU $

3XFN-HWDO3ULPDU\LPPXQRGH¿FLHQF\GLVHDVHV$QXSGDWH IURPWKH,QWHUQDWLRQDO8QLRQRI,PPXQRORJLFDO6RFLHWLHV3ULPDU\ ,PPXQRGH¿FLHQF\'LVHDVHV&ODVVL¿FDWLRQ&RPPLWWHH0HHWLQJLQ %XGDSHVW-$OOHUJ\&OLQ,PPXQRO %XFNOH\ 5+ $ KLVWRULFDO UHYLHZ RI ERQH PDUURZ

WUDQVSODQWDWLRQIRULPPXQRGH¿FLHQFLHV-$OOHUJ\&OLQ,PPXQRO  &ROH76&DQW$-&OLQLFDOH[SHULHQFHLQ7FHOOGH¿FLHQWSDWLHQWV $OOHUJ\$VWKPD&OLQ,PPXQRO %XFNOH\5+%FHOOIXQFWLRQLQVHYHUHFRPELQHGLPPXQRGH¿FLHQF\ DIWHUVWHPFHOORUJHQHWKHUDS\DUHYLHZ-$OOHUJ\&OLQ,PPXQRO  1HYHQ%&DYD]DQQD&DOYR0)LVFKHU$/DWHLPPXQRORJLFDQG FOLQLFDO RXWFRPHV IRU FKLOGUHQ ZLWK 6&,' %LRO %ORRG 0DUURZ 7UDQVSODQW6XSSO

:DNLP0$OD]DUG0<DMLPD$6SHLJKWV'6D[RQ$6WLHKP(5+LJK dose intravenous immunoglobulin in atopic dermatitis and hyper-,J(V\QGURPH$QQ$OOHUJ\$VWKPD,PPXQRO &RQOH\ 0( 6DUDJRXVVL ' 1RWDUDQJHOR / (W]LRQL $ &DVDQRYD

JL. An international study examining therapeutic options XVHG LQ WUHDWPHQW RI :LVNRWW$OGULFK V\QGURPH &OLQ ,PPXQRO 

/LW]PDQ - -RQHV $ +DQQ , &KDSHO + 6WUREHO 6 0RUJDQ * Intravenous immunoglobulin, splenectomy, and antibiotic SURSK\OD[LV LQ :LVNRWW$OGULFK V\QGURPH $UFK 'LV &KLOG 

1RZDN:HJU]\Q $ &UDZIRUG 72 :LQNHOVWHLQ -$ &DUVRQ .$ /HGHUPDQ+0-3HGLDWU *XHUUD0DUDQKmR0&&RVWD&DUYDOKR%71XGHOPDQ9%DUURV 1XQHV3&DUQHLUR6DPSDLR00$UVODQLDQ&HWDO5HVSRQVHWR SRO\VDFFKDULGHDQWLJHQVLQSDWLHQWVZLWKDWD[LDWHODQJLHFWDVLD- 3HGLDWU5LR- .DZDL70DOHFK+/:+,0V\QGURPHFRQJHQLWDOLPPXQHGH¿FLHQF\ GLVHDVH&XUU2SLQ+HPDWRO %HUJHU0*RDOVRIWKHUDS\LQDQWLERG\GH¿FLHQF\V\QGURPHV- $OOHUJ\&OLQ,PPXQRO )DVWK $ (XURSHDQ 6RFLHW\ IRU ,PPXQH 'H¿FLHQF\ %XGDSHVW +XQJDU\2FWREHU 6KHKDWD13DOGD9%RZHQ7+DGGDG(,VVHNXW]7%0D]HU%HW DO7KH8VHRI,PPXQRJOREXOLQ7KHUDS\IRU3DWLHQWV:LWK3ULPDU\ ,PPXQH 'H¿FLHQF\ $Q (YLGHQFH%DVHG 3UDFWLFH *XLGHOLQH 7UDQVIXV0HG5HY6XSSO66

*ULPEDFKHU % 6FKlIIHU $$ 3HWHU ++ 7KH JHQHWLFV of hypogammaglobulinemia. Curr Allergy Asthma Rep 

%XVVH3-5D]YL6&XQQLQJKDP5XQGOHV&(I¿FDF\RILQWUDYHQRXV LPPXQRJOREXOLQLQWKHSUHYHQWLRQRISQHXPRQLDLQSDWLHQWVZLWK FRPPRQ YDULDEOH LPPXQRGH¿FLHQF\ - $OOHUJ\ &OLQ ,PPXQRO 

1HOVRQ53-U%DOORZ0,PPXQRPRGXODWLRQDQGLPPXQRWKHUDS\ GUXJVF\WRNLQHVF\WRNLQHUHFHSWRUVDQGDQWLERGLHV-$OOHUJ\ &OLQ,PPXQRO6XSSO6

5RLIPDQ&0/HYLVRQ+*HOIDQG(:+LJKGRVHYHUVXVORZGRVH intravenous immunoglobulin in hypogammaglobulinaemia and FKURQLFOXQJGLVHDVH/DQFHW 5RLIPDQ&06FKURHGHU+%HUJHU06RUHQVHQ5%DOORZ0%XFNOH\ 5+HWDO&RPSDULVRQRIWKHHI¿FDF\RI,*,9&FDSU\ODWH FKURPDWRJUDSK\DQG,*,96'DVUHSODFHPHQWWKHUDS\LQ SULPDU\LPPXQHGH¿FLHQF\$UDQGRPL]HGGRXEOHEOLQGWULDO,QW ,PPXQRSKDUPDFRO

%RQLOOD )$ %HUQVWHLQ ,/ .KDQ '$ %DOODV =. &KLQHQ - )UDQN 00HWDO3UDFWLFHSDUDPHWHUIRUWKHGLDJQRVLVDQGPDQDJHPHQW RI SULPDU\ LPPXQRGH¿FLHQF\ $QQ $OOHUJ\ $VWKPD ,PPXQRO 6XSSO6

*HOIDQG (: 5HLG % 5RLIPDQ &0 ,QWUDYHQRXV LPPXQH serum globulin replacement in hypogammaglobulinemia. A FRPSDULVRQ RI KLJK YHUVXV ORZGRVH WKHUDS\ 0RQRJU $OOHUJ\ 

(LMNKRXW+:YDQ'HU0HHU-:.DOOHQEHUJ&*:HHQLQJ56YDQ 'LVVHO-76DQGHUV/$HWDO7KHH HFWRIWZRGL HUHQWGRVDJHV of intravenous immunoglobulin on the incidence of recurrent LQIHFWLRQV LQ SDWLHQWV ZLWK SULPDU\ K\SRJDPPDJOREXOLQDHPLD a randomized, double-blinded, multicenter crossover trial. Ann ,QWHUQ0HG 6FKHOOHQEHUJ5:DUULQJWRQ5(DVWRQ'$QGHUVRQ'+HDWKHU +7UDQVIXV0HG5HY6XSSO66 /XFDV0/HH0/RUWDQ-/RSH]*UDQDGRV(0LVEDK6&KDSHO + ,QIHFWLRQ RXWFRPHV LQ SDWLHQWV ZLWK FRPPRQ YDULDEOH LPPXQRGH¿FLHQF\GLVRUGHUVUHODWLRQVKLSWRLPPXQRJOREXOLQWKHUDS\ RYHU\HDUV-$OOHUJ\&OLQ,PPXQRO &XQQLQJKDP5XQGOHV&+RZ,WUHDWFRPPRQYDULDEOHLPPXQH GH¿FLHQF\%ORRG

%HUJHU 0 3ULQFLSOHV RI DQG $GYDQFHV LQ ,PPXQRJOREXOLQ 5HSODFHPHQW7KHUDS\IRU3ULPDU\,PPXQRGH¿FLHQF\,PPXQRO $OOHUJ\&OLQ1RUWK$P 6LHJHO-7KHSURGXFW$OOLQWUDYHQRXVLPPXQRJOREXOLQVDUHQRW HTXLYDOHQW3KDUPDFRWKHUDS\3W66 %UHQQDQ906DORPp%HQWO&KDSHO+0,PPXQRORJ\1XUVHV6WXG\ 3URVSHFWLYHDXGLWRIDGYHUVHUHDFWLRQVRFFXUULQJLQSULPDU\ DQWLERG\GH¿FLHQWSDWLHQWVUHFHLYLQJLQWUDYHQRXVLPPXQRJOREXOLQ &OLQ([S,PPXQRO %UHQQDQ90&RFKUDQH6)OHWFKHU&+HQG\'3RZHOO36XUYHLOODQFH of adverse reactions in patients self-infusing intravenous LPPXQRJOREXOLQDWKRPH-&OLQ,PPXQRO %HUJHU 0 3LQFLDUR 3- )OHERJDPPD  ,QYHVWLJDWRUV 6DIHW\

HI¿FDF\DQGSKDUPDFRNLQHWLFVRI)OHERJDPPDIRUUHSODFHPHQW WKHUDS\LQSULPDU\LPPXQRGH¿FLHQF\GLVHDVHV-&OLQ,PPXQRO 

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de 2010.

<LQ ) 1HVELWW -$ 7RELDQ $$ +ROW 3$ 0LNGDVKL - +HPRO\WLF DQHPLD IROORZLQJ LQWUDYHQRXV LPPXQRJOREXOLQ DGPLQLVWUDWLRQ $P-+HPDWRO

*HOIDQG(:'LIIHUHQFHVEHWZHHQ,*,9SURGXFWVLPSDFWRQFOLQLFDO RXWFRPH,QW,PPXQRSKDUPDFRO

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KWWSZZZLSRSLRUJ

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LPPXQRJOREXOLQ YLD LQKLELWRU\ )F JDPPD UHFHSWRUV 3HG 5HV 

.D]DWFKNLQH0'.DYHUL69,PPXQRPRGXODWLRQRIDXWRLPPXQH DQGLQÀDPPDWRU\GLVHDVHVZLWKLQWUDYHQRXVLPPXQHJOREXOLQ1 (QJO-0HG

6KDK 6 3UDFWLFDO FRQVLGHUDWLRQV IRU WKH XVH RI ,*,9 WKHUDS\ LQWURGXFWLRQ $P - +HDOWK 6\VW 3KDUP  6XSSO  6

/HPP*&RPSRVLWLRQDQGSURSHUWLHVRI,9,JSUHSDUDWLRQVWKDW DIIHFWWROHUDELOLW\DQGWKHUDSHXWLFHI¿FDF\1HXURORJ\ 6XSSO66

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6WLHKP (5 &DVLOODV $0 )LQNHOVWHLQ -= *DOODJKHU .7 *URQF\ 30.RED\DVKL5+HWDO6ORZVXEFXWDQHRXVKXPDQLQWUDYHQRXV LPPXQRJOREXOLQLQWKHWUHDWPHQWRIDQWLERG\LPPXQRGH¿FLHQF\ XVHRIDQROGPHWKRGZLWKDQHZSURGXFW-$OOHUJ\&OLQ,PPXQRO 

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*DUGXOI $ $QGHUVHQ 9 %MRUNDQGHU - (ULFVRQ ' )U¡ODQG 66 *XVWDIVRQ5HWDO6XEFXWDQHRXVLPPXQRJOREXOLQUHSODFHPHQW LQSDWLHQWVZLWKSULPDU\DQWLERG\GH¿FLHQFLHV6DIHW\DQGFRVWV /DQFHW

&KDSHO+06SLFNHWW*3(ULFVRQ'(QJO:(LEO00%MRUNDQGHU - 7KH FRPSDULVRQ RI WKH HI¿FDF\ DQG VDIHW\ RI LQWUDYHQRXV versus subcutaneous immunoglobulin replacement therapy. J &OLQ,PPXQRO

1DKLUQLDN6+XPH+$*XLGHOLQHVIRUWKHXVHRILPPXQRJOREXOLQ therapy for primary immune deficiency and solid organ WUDQVSODQWDWLRQ7UDQVIXV0HG5HY6XSSO6