FACULDADE UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE GUIAS CIRÚRGICOS E SUAS APLICAÇÕES

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Texto

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ASSOCIACÃO BRASILEIRA DE CIRURGIÕES DENTISTAS – ABCD FACULDADE UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE

ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

GUIAS CIRÚRGICOS E SUAS APLICAÇÕES

JILL GUILHERME DE QUADROS

Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD) subseção Balneário Camboriú/Faculdade Unidas do Norte de Minas FUNORTE, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista

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ASSOCIACÃO BRASILEIRA DE CIRURGIÕES DENTISTAS – ABCD FACULDADE UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE

ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

GUIAS CIRÚRGICOS E SUAS APLICAÇÕES

JILL GUILHERME DE QUADROS

Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD) subseção Balneário Camboriú/Faculdade Unidas do Norte de Minas FUNORTE, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista

Orientador: Prof Dr Fabiano de Palma

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FICHA CATALOGRÁFICA

Q22g Quadros, Jill Guilherme de, 1983 -

Guias cirúrgicos e suas aplicações [manuscrito] / Jill Guilherme de Quadros. – 2008

37 f. ; 30 cm

Cópia de computador (Printout(s)).

Monografia (especialização) – Faculdade Unidas do Norte de Minas subseção da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD).– Especialização em Implantodontia, 2008.

“Orientador: Prof. Dr. Fabiano de Palma”. Bibliografia: f. 36-37.

1. Prótese Dentária. 2. Guia Cirúrgico. 3. Planejamento Protético. 4. Implante Dentário. I. Faculdade Unidas do Norte de Minas - FUNORTE. II. Título.

CDU: 616.314-089.28

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AGRADECIMENTOS

Agradeço à todos que me ajudaram a transformar este sonho em realidade.

Primeiramente à Deus, que iluminou meus passos para seguir esta caminhada com segurança e dedicação.

Aos meus familiares, que estiveram sempre do meu lado, em especial meu pai Joel Roberto de Quadros, minha mãe Karin Esemann de Quadros e meu irmão Alisson Ivan de Quadros.

Com grande amor à minha namorada Luana Buatim, que sempre me incentivou e teve paciência nos momentos que estive ausente.

Aos Professores e Mestres, que iluminaram minha mente com sua sabedoria.

Ao TPD Jorjo Michelo Fröhner que realizou com grande êxito e perfeição os trabalhos laboratoriais.

Enfim, a todas as pessoas que, com esforço o mínimo que fosse, estavam comigo nesta batalha do começo ao fim.

O meu agradecimento do fundo do coração, MUITO OBRIGADO!

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Esferas metálicas (indexadore radiopaco)... 14

Figura 2 – Radiografia demonstrando as esferas metálicas localizadas acima das regiões implantares... 15

Figura 3 – Implantes mal posicionados dificultando a confecção de prótese... 16

Figura 4 – Parafusos saindo pela vestibular comprometendo a estética ... 16

Figura 5 – Implantes em posição inadequada... 17

Figura 6 – Implantes em posição vestibular... 17

Figura 7 – Comprometimento da estética ... 17

Figura 8 – Implantes em posição palatal... 18

Figura 9 – Discrepância em relação ao arco oposto... 18

Figura 10 – Caso 1: modelo de gesso... 26

Figura 11 – Caso 2: modelo de gesso... 26

Figura 12 – Caso 3: modelo de gesso... 26

Figura 13 – Caso 1: confecção da base de prova e rolete de cera ... 27

Figura14 – Caso 2: confecção da base de prova e rolete de cera... 27

Figura 15 - Caso 1: vista oclusal... 27

Figura 16 – Caso 2: vista oclusal... 27

Figura 17 – Caso 1: montagem dos modelos em articulador... 28

Figura18 – Caso 2: montagem dos modelos em articulador... 28

Figura 19 - Caso 3: montagem dos modelos em articulador... 28

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Figura 20 - Caso 1: montagem dos dentes... 29

Figura 21 – Caso 1: vista oclusal... 29

Figura 22 – Caso 2: montagem dos dentes... 29

Figura 23 – Caso 2: vista oclusal... 29

Figura 24 – Caso 3: montagem dos dentes... 29

Figura 25 – Caso 3: vista oclusal... 29

Figura 26 – Caso 1: local ideal para instalação dos implantes sem comprometer a reabilitação protética ... 30

Figura 27 – Caso 2: local ideal para instalação dos implantes sem comprometer a reabilitação protética ... 30

Figura 28 – Caso 3: local ideal para instalação dos implantes sem comprometer a reabilitação protética ... 30

Figura 29 – Caso 1: duplicação do modelo e enceramento... 32

Figura 30 – Prensagem na mufla, a 2 toneladas... 32

Figura 31 – Caso 2: duplicação do modelo e enceramento... 32

Figura 32 – Caso 1: aplicação da resina termo-ativada... 32

Figura 33 – Resina termo-ativada... 32

Figura 34 – Caso 2: aplicação da resina termo-ativada... 32

Figura 35 – Caso 1: após segunda prensagem e cozimento de oito horas... 32

Figura 36 – Segunda prensagem... 32

Figura 37 – Caso 3: após segunda prensagem e cozimento de oito horas... 32

Figura 38 - Caso 1: guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o paralelismo dos tubos guias... 33

Figura 39 - Caso 2: guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o paralelismo dos tubos guias... 33

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Figura 40 - Caso 2: guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o paralelismo dos tubos guias...

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Figura 41 – Caso 1: guia cirúrgico finalizado... 33

Figura 42 – Caso 2: guia cirúrgico finalizado... 33

Figura 43 – Caso 2: guia cirúrgico finalizado... 33

Figura 44 – Caso 1: adaptação no modelo... 34

Figura 45 – Caso 2: adaptação no modelo... 34

Figura 46 – Caso 3: adaptação no modelo... 34

Figura 47 – Caso 1: vista oclusal... 34

Figura 48 – Caso 2: vista oclusal... 34

Figura 49 – Caso 3: vista oclusal... 34

Figura 50 – Modelo de trabalho... 35

Figura 51 – Delineador para verificar o paralelismo com os dentes vizinhos ... 35

Figura 52 – Aplicação da resina foto-ativada no modelo vaselinado ... 35

Figura 53 – Identificação dos locais implantares... 35 Figura 54 – Ativação da resina com fotopolimerizador... 35

Figura 55 – Guia cirúrgico finalizado... 35

Figura 56 – Visão clínica inicial... 36

Figura 57 – Raio X inicial... 36

Figura 58 – Obtenção do modelo de gesso... 36

Figura 59 – Confecção da placa base e rodete de cera... 36

Figura 60 – Montagem em articulador, visão lateral... 36

Figura 61 – Montagem em articulador, visão frontal... 36

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Figura 62 – Montagem e prova dos dentes... 37

Figura 63 – Montagem e prova dos dentes... 37

Figura 64 – Dimensão vertical restabelecida... 37

Figura 65 – Identificação dos locais implantares... 37

Figura 66 – Verticalização do paralelismo entre os tubos guias... 37

Figura 67 – Verticalização do paralelismo entre os tubos guias... 37

Figura 68 – Visão oclusal da montagem dos dentes... 38

Figura 69 – Guia cirúrgico finalizado... 38

Figura 70 – Incisão e deslocamento cirúrgico... 38

Figura 71 – Adaptação do guia cirúrgico... 38

Figura 72 – Paralelismo das perfurações... 38

Figura 73 – Implantes posicionados... 38

Figura 74 – Uma semana após o segundo estágio cirúrgico... 39

Figura 75 – Implantes paralelos facilitando a confecção da prótese... 39

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RESUMO

O planejamendo protético pré-operatório é fundamental para o sucesso do tratamento com implantes. O implantodontista, com auxílio do protesista devem trabalhar juntos com o mesmo objetivo, visando reabilitações satisfatórias tanto funcionalmente quanto esteticamente. Para que isso ocorra os implantes devem ser colocados em posições adequadas otimizando a confecção da prótese. O guia cirúrgico é um dispositivo utilizado durante a cirurgia para orientar a instalação dos implantes, sem ele o tratamento tem uma grande possibilidade de insucesso. Descrevem-se técnicas de confecção dos guias cirúrgicos, assim com sua importância para a implantodontia. Casos clínicos explicativos de guias cirúrgicos confeccionados a partir de enceramento de diagnóstico e montagem de dentes são demonstrados. Concluindo assim, que a utilização do guia cirúrgico é de fundamental importância para se obter sucesso no tratamento reabilitador.

Palavras chaves: Planejamento, guia cirúrgico, implantes

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SUMMARY

The prosthetic pre-operative planning is fundamental to the success of the dental implant treatment. Implant surgeon and prosthetic dentist must work together to obtain functionally and esthetically satisfactory results. Therefore, the implants must be located in correct position to optimize the prosthesis confection. The surgical guide is an apparatus used during surgery to orient the correct implant installation and its absence the likelihood of failure increases.. In this work we described surgical guide confection techniques and demonstrated their importance to the implantodonty. Clinical cases explaining surgical guide build up after the diagnosis and tooth mounting are demonstrated. We conclude that using surgical guides is of fundamental importance to obtain success during the rehabilitative treatment.

Key words: planning, surgical guide, dental implant

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SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS ... iv

LISTA DE FIGURAS ... v

RESUMO... ix

SUMMARY ... Erro! Indicador não definido. 1 INTRODUÇÃO ... Erro! Indicador não definido. 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 13

3 PROPOSIÇÃO ... 403

4 MATERIAL E MÉTODO ... 24

4.1 MATERIAL ... 24

4.2 MÉTODO ... 24

5 APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS ... 406

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 40 7 CONCLUSÃO ... 42 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 43 xi

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1 INTRODUÇÃO

Com o avanço da odontologia, juntamente com a exigência da população atual, proporcionar um tratamento reabilitador com qualidade se torna obrigação de qualquer profissional.

Em se tratando de implantes osteointegrados e prótese sobre implante, o correto posicionamento dos cilindros é imprescindível para garantir a qualidade esperada, isto porque a colocação inadequada dos implantes pode acarretar uma série de problemas, dentre eles, dificuldade com a fala e higienização, bem como dificuldade em confeccionar a futura prótese, além de causar problemas mais sérios como fraturas e reabsorção óssea devido às forças mastigatórias mal distribuídas (JARDIM, 2000).

Para evitar esses efeitos indesejáveis, que comprometem não apenas a reabilitação em si mas também a imagem do profissional implantodontista, é necessária uma cuidadosa atenção no diagnóstico e no plano de tratamento, os quais requerem exames radiográficos adequados, modelos de estudo em gesso e guias cirúrgicos, uma vez que a correta colocação dos implantes vai facilitar os procedimentos protéticos e influenciar no resultado final do tratamento (COWAN,1990 apud JARDIM, 2000).

Para obter um correto posicionamento do implante, no ato cirúrgico se faz necessária à utilização de um guia cirúrgico previamente planejado. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi relatar as diversas maneiras de se obter a posição ideal do implante, com base em uma revisão literária, buscando materiais em páginas de websites, livros, artigos científicos, entre outros, seguida de apresentação de casos clínicos explicativos.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

A confecção de um guia cirúrgico é de extrema importância no planejamento pré-operatório da implantodontia. Previamente, o guia cirúrgico destaca uma detalhada história médica e dental, situação periodontal, avaliação radiográfica e análise dos modelos de estudo (BLUSTEIN et al., 1986).

O exame médico e geral do paciente, o exame intrabucal, extrabucal, exames radiográficos, modelos montados em articulador semi-ajustável, enceramento de diagnostico e, finalmente, confecção de um guia cirúrgico, estabelecem uma posição ótima final do implante e da futura prótese. Sem essas informações, os implantes podem resultar em má estética comprometendo sua função (AYUB, 2006).

Contudo, embora o guia possa ser de fácil fabricação e manejo, no sentido de ordenar a posição, angulação e profundidade do implante, Lazarra (1993) afirmou que as desvantagens deste tipo de posição fixa resultam dos defeitos ósseos encontrados no momento da cirurgia, que podem impedir a posição exata do implante. A evolução, a disponibilidade de imagens radiográficas, bem como o uso da técnica tomográfica, minimizam a possibilidade desse achado no momento da cirurgia, além de tornar possível um planejamento de tratamento mais preciso na reabilitação com implantes.

Os estudos de Klinge et al. (1989), Lindh e Peterson (1989) e Sonik et al. (1994) demonstram que as radiografias apresentam certo grau de distorção, dependendo da técnica radiográfica utilizada. As radiografias panorâmicas apresentam, em média, 23,5% de distorção. As radiografias periapicais exibem uma alteração média de 14% e até a tomografia computadorizada apresenta

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distorção cerca de 1,8% (SONIK et al., 1994). Sendo assim, se faz necessário compensar essa discrepância para selecionar corretamente a dimensão do implante a ser utilizado.

Para constatar essas distorções utilizam-se indexadores radiopacos (esferas metálicas, fios ortodônticos) fixados no guia cirúrgico, permitindo com que o profissional determine com precisão considerável a dimensão real do osso em questão (DRO). Este procedimento pode ser rapidamente executado através de uma regra de três simples onde se tem: a dimensão real do indexador radiopaco (DRI), dimensão aparente do indexador radiopaco (DAI) e a dimensão aparente do osso disponível (DAO). Assim, a dimensão real do osso disponível é facilmente calculada pela Fórmula:

DRO = DAO x DRI DAI

Fig. 1 – Esferas metálicas (indexadore radiopaco). Fonte: Quadros Otontologia Especializada

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Assim, os locais indicados para implantes devem ser cuidadosamente orientados com respeito ao volume e altura do osso, arcada oposta e angulação planejada de futuras próteses (ADELL et al., 1981).

O uso do guia cirúrgico em pacientes parcialmente desdentados é fundamental, caso contrário, a colocação do implante se torna arriscada, além de comprometer a estética do paciente no momento da reabilitação protética (CHICHE et al., 1989).

A grande maioria dos profissionais, infelizmente, deixa de utilizar o guia cirúrgico, proporcionando o ato cirúrgico um tanto quanto complicado, pois sem a sua utilização o cirurgião perde a noção do posicionamento implantar ótimo final (PIOF) além de perder o relacionamento com o rebordo residual, com o arco antagonista, e com a futura prótese dental (PIPPO NETO, 2001).

Fig. 2 – Radiografia demonstrando as esferas metálicas localizadas acima das regiões implantares.

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Esta conduta é exercida por cirurgiões que alegam ter dificuldade em utilizar o guia cirúrgico, por atrapalhar o procedimento cirúrgico, dificultar na irrigação óssea no momento da fresagem, ou por desconhecer a técnica de obtenção deste guia. Muitas vezes, este ato pode levar a graves conseqüências estéticas e psicológicas ao paciente. Em algumas situações deve-se lançar mão de cirurgias reversíveis, como reposicionamento ou até a remoção do implante que já esta osseointegrado (Fig.3 a 9).

Fig.3 – Implantes mal posicionados dificultando a confecção da prótese.

FONTE: VALCANAIA – imagens clínicas

Fig. 4 – Parafusos saindo pela vestibular comprometendo a estética.

FONTE: VALCANAIA – imagens clínicas

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Fig. 5 – Implantes em posição inadequada.

FONTE: VALCANAIA – imagens clínicas

Fig. 6 - Implante em posição vestibular. FONTE: VALCANAIA – imagens clínicas Fig. 7 - Comprometimento da estética. FONTE: VALCANAIA – imagens clínicas

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A utilização do guia cirúrgico é baseada nos seguintes objetivos:

a) Fornecer ao cirurgião uma visualização precisa dos locais implantares ideais, localização dos abutments protéticos para definir o perfil de emergência da prótese final. A localização e angulação dos implantes são determinados pelos critérios de estética, pela morfologia oclusal e princípios biomecânicos obtidos a partir do enceramento de diagnostico feito previamente ao ato cirúrgico (JARDIM, 2000).

Fig. 8 - Implantes em posição palatal.

FONTE: CARDOSO et al. – imagens clínicas

Fig. 9 - Discrepância em relação ao arco oposto.

FONTE: VALCANAIA – imagens clínicas

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b) Orientar a direção das brocas durante a fresagem óssea, para que isso aconteça de uma maneira eficaz o guia deve estar fixado nos dentes ou mucosa adjacentes.

c) Servir como localizador no segundo estágio cirúrgico, para determinar o local ideal dos implantes submersos (BLUSTEIN, 1986).

d) Fornecer orientação de locais implantares alternativos, uma vez que a morfologia óssea real não é compatível com a obtida em exames complementares.

Os objetivos citados podem ser melhor atingidos quando o guia cirúrgico apresenta fidelidade dimensional, é suficientemente rígido e se mantém firmemente suportado pelo rebordo ou pela dentição residual. Após confeccionado, o guia deve ser convenientemente polido, deixado sob ação de detergente em ultra-som, e por fim, esterilizado quimicamente no mínimo 24 horas antes do ato cirúrgico. O guia cirúrgico não deve ser esterilizado em autoclave, pois corre o risco de empenamento ou contração excessiva do material (SILVA et al., 1999).

Volpato et al. (1996) descrevem a utilização do guia cirúrgico para auxiliar o profissional a posicionar os cilindros de orientação de uma forma previamente planejada. A metodologia que usou neste estudo foi baseada em uma técnica introduzida em 1993 por O`Neilly e McGlumplhy. Estes autores descreveram o processo para obter e utilizar o guia cirúrgico. Este foi planejado para permitir ao cirurgião obter o mesmo eixo horizontal e vertical do implante intra-ósseo durante a fase cirúrgica, como também para definir o plano de tratamento. Portando, o guia cirúrgico poderia ser usado com toda a série de brocas cirúrgicas, minimizando a chance de, inadvertidamente, dilatar o sítio do implante, como

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resultado do uso da peça de mão livremente. Confeccionou-se um guia cirúrgico em resina acrílica incolor termo-polimerizada em um caso com indicação para implantes osseointegrados.

O caso foi previamente planejado através de montagem e programação em articulador, enceramento de diagnóstico para a visualização do resultado protético final adequado, bem como a verificação dos possíveis sítios dos implantes. Após esta posição ter sido pré-determinada, o cirurgião, com auxílio do protesista e de radiografias, localizou o posicionamento ideal para os futuros implantes no modelo de estudo. Uma moldagem com extensão da área foi realizada e obteve-se um modelo. Este foi posicionado no delineador de acordo com as inclinações pré-determinadas. O guia cirúrgico foi encerado no modelo, cuidando para que se apoiasse por toda a arcada como uma placa oclusal total, para obter estabilidade na boca durante a etapa cirúrgica, e que possuísse altura suficiente para receber, apoiar e orientar a cabeça do contra-ângulo. Realizaram-se no guia as perfurações por onde passaria a primeira broca. A base das perfurações-guia foi feita na forma de cone invertido para dar estabilidade à peça de mão durante a utilização da broca e as canaletas orientadoras foram executadas. O modelo foi removido do delineador, incluído em mufla, prensado com a resina acrílica termo-ativada, e prosseguiram-se as etapas normais de laboratório (desgaste, ajuste e polimento) após a acrilização, ele somente foi removida do modelo depois de confeccionadas as canaletas-guias no delineador, com auxílio da peça de mão.

Antes da utilização do guia, ele foi esterilizado e examinado quanto à sua adaptação na boca. Logo após os tecidos serem incisados e adequadamente afastados, o guia foi posicionado. Ele ficou estável pela sua extensão, e então se direcionou a peça de mão pelos eixos pré-determinados. Os sítios foram

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executados com a primeira broca. Após foi removida a porção base do guia, para que a seqüência de broca fosse utilizada com auxílio das canaletas e com o guia novamente em posição sem risco de posterior alargamento ou inclinação do sítio. Os implantes foram posicionados de acordo com o planejamento (PIPPO NETO, 2001).

Segundo Saba (1999), para facilitar o resultado estético final, tem sido observado que implantes que se posicionam na região do cíngulo dos dentes anteriores e na fossa central dos dentes posteriores oferecem a melhor oportunidade para atingir este objetivo. Desta forma, os guias irão assegurar que a supra estrutura metálica esteja restrita ao volume da prótese fabricada. Estes guias auxiliam na escolha das regiões implantares e na avaliação da necessidade de cirurgias ósseas reconstrutivas prévias ao posicionamento do implante. Estas considerações, quando observadas, asseguram um melhor posicionamento do implante, assim como maior facilidade na confecção da prótese e resultados estéticos satisfatórios.

Bassanta e Bortoli (1995) citam autores como Orthilieb e Soumeire (1987), dizendo que um enceramento de diagnóstico da prótese fixa em uma duplicata de modelo fornece uma visão antecipada do esquema de oclusão e da forma estética. Isto nos evidencia a importância do planejamento, servindo para demonstração ao paciente do trabalho a ser realizado e com guia cirúrgico que ajudará na instalação dos implantes. A confecção do guia cirúrgico vai auxiliar muito o implantodontista na hora da colocação dos implantes e também na parte protética, na anatomia funcional e estética dos dentes.

A sua possibilidade de uma adequada posição dos implantes na arcada ajuda a dissipar bem as cargas oclusais, fator este de extrema importância para o

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sucesso do implante. Quando se refere ao guia cirúrgico, este vai indicar qual seria a melhor posição para a colocação dos implantes, mas que isto nem sempre é possível na hora da cirurgia dependendo muito da região e da espessura óssea.

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3 PROPOSIÇÃO

Este estudo teve como objetivo apresentar e descrever técnicas de confecção de guias cirúrgicos, buscando assim, pelo relato de casos clínicos:

 Explicar os procedimentos de guias cirúrgicos confeccionados a partir de enceramento de diagnóstico e montagem de dentes, e;

 Demonstrar a importância dos guias cirúrgicos para se obter sucesso no tratamento reabilitador.

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4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 MATERIAL

Neste trabalho foi utilizado as imagens obtidas na clinica da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD), e imagens de casos clínicos obtidas na clínica Quadros Odontologia Especializada, durante o processo de tratamento e construção do guia cirúrgico de pacientes: com ausência dos elementos dentais 13, 12,11,21,22 26 (caso clínico 1), dentado total superior (caso clínico 2), e paciente com ausência dos elementos dentais 36, 37 e 46 (caso clínico 3).

4.2 MÉTODO

A realização do levantamento dos dados foi feita na Clínica da Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas (ABCD) com levantamento de imagens cedidas por outros profissionais geralmente professores, e no desenvolvimento dos trabalhos realizados na clínica Quadros Odontologia Especializada, com imagens obtidas durante o tratamento dos pacientes. Para tanto, os profissionais envolvidos realizaram uma consulta onde foram esclarecidas as dúvidas sobre todo o processo de tratamento, bem como, a forma como seria desenvolvido o trabalho de coleta das imagens. Após a explanação, solicitou-se ao paciente sua concordância, mediante autorização por escrito, dando-se assim andamento aos trabalhos.

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Os materiais utilizados pelos dentistas para a realização do exame clínico odontológico foram: luvas, aventais, gorros e máscaras, para a paramentação do profissional, além dos instrumentos próprios para a cirurgia e implante. Contou-se ainda com a utilização de imagens de Raio x, e a ficha clínica, na qual foram anotados os dados clínicos. Foram também utilizados os materiais específicos para a confecção do guia cirúrgico como, por exemplo: gesso, articulador semi-ajustável, cera, implantes, resina acrílica, entre outros.

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5 APRESENTAÇÕES DOS CASOS CLÍNICOS

Para uma melhor compreensão da confecção do guia cirúrgico o trabalho inicia-se com a descrição do método de confecção do guia cirúrgico em três casos distintos: Caso clínico 1: Guia cirúrgico para paciente com ausência dos elementos dentais 13, 12,11,21,22 26; Caso clínico 2: Guia cirúrgico para paciente edentado total superior; Caso clínico 3: Guia cirúrgico para paciente com ausência dos elementos dentais 36, 37 e 46.

Obtenção do modelo em gesso (Fig 10, Fig 11, Fig 12):

Fonte Fig. 10 a 12: Quadros Odontologia Especializada. Fig. 10 – Caso 1, modelo de

gesso.

Fig. 11 – Caso 2, modelo de gesso.

Fig. 12 – Caso 3, modelo de gesso.

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Determinação do registro oclusal (Fig 13 a 16):

Fonte Fig 13 a 16:Quadros Odontologia Especializada.

Montagem em articulador semi-ajustável:

O articulador é um objeto extremamente valioso para prótese dentária. Com ele pode-se construir qualquer tipo de prótese sendo fundamental para o planejamento em implantodontia e se obter como resultado final um perfeito relacionamento entre dentes superiores e inferiores e articulação mandibular. O articulador, se bem observado, imita uma articulação

temporo-Fig. 13 – Caso 1, Confecção da base de prova e rodete de cera.

Fig. 14 – Caso 2, Confecção da base de prova e rodete de cera.

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mandibular, no qual o ramo superior representa a maxila, e o ramo inferior a mandíbula e seus encaixes representam a cavidade glenóide; é um aparelho destinado a fixação dos modelos e das relações maxilomandibulares (MAZZO, 2001) (Fig 17 a 19).

Fonte Fig. 17 a 19: Quadros Odontologia Especializada.

Montagem dos dentes:

A montagem de dentes constitui uma operação em que os dentes artificiais são colocados na base de prova, na qual devem ser respeitados fatores de ordem anatomo-fisiológico, estético e fonético, em função desse trabalho ter por

Fig. 17 – Caso 1, Montagem dos modelos em articulador.

Fig. 18 – Caso 2, Montagem dos modelos em articulador.

Fig. 19 – Caso 3, Montagem dos modelos em articulador.

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finalidade devolver ao paciente condições físicas e psicológicas, reabilitando-o ao convívio social e, conseqüentemente, devolvendo-lhe a auto estima. (Fig 20 a 25)

Fonte Fig. 20 a 25:Quadros Odontologia Especializada Fig. 22 – Caso 2, Montagem dos

dentes.

Fig. 23 – Caso 2, vista oclusal. Fig. 21 – Caso 1, vista oclusal. Fig. 20 – Caso 1, Montagem dos

dentes.

Fig. 25 – Caso 3, vista oclusal. Fig. 24 – Caso 3, Montagem dos

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Identificação do local implantar:

Como já descrito anteriormente, o local ideal para instalar um implante é no cíngulo dos elementos dentais anteriores e na fossa central dos elementos dentais posteriores, distribuindo assim as forças oclusais paralelamente ao longo eixo do implante (Fig 26 a 28).

Fonte Fig. 26 a 28: Quadros Odontologia Especializada Fig. 26 – Caso 1, Local ideal

para instalação dos implantes, sem comprometer a reabilitação protética.

Fig. 27 – Caso 2, Local ideal para instalação dos implantes, sem comprometer a reabilitação protética.

Fig. 28 – Caso 3, Local ideal para instalação dos implantes, sem comprometer a reabilitação protética.

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Obtenção do guia cirúrgico propriamente dito:

Para esta finalidade, o modelo de diagnóstico com o enceramento é duplicado em gesso e é feito um gabarito. Os dentes posicionados na cera e reproduzidos no gabarito recebem a resina acrílica transparente (Caso número 3). O guia cirúrgico deve ser feita de forma que possa ser posicionada intra-oralmente de maneira estável, portanto, deve ser suportada pela dentição restante e/ou rebordo residual (STRUB et al. 1997).

O guia cirúrgico de edentados totais e edentados parciais também pode ser confeccionado pela técnica da matriz de silicone de condensação. Utilizando este método, é produzida uma matriz de silicone do enceramento, a qual é colocada em uma mufla. (Caso número 1 e 2. Fig 29 a 37).

Quando estão sendo fabricados guias totais maxilares e mandibulares, é recomendado que seja condensado em uma mufla, para que seja obtido um resultado mais acurado, em especial com respeito à oclusão (STRUB et al. 1997). O guia cirúrgico é recortado e polido até uma dimensão que assegure resistência, sem comprometer indevidamente o acesso cirúrgico (PAREL & SULLIVIAN, 1997) (Fig 41 a 43). Em seguida, o guia é levado ao delineador para conferir o paralelismo das perfurações que vão guiar a direção das brocas no ato cirúrgico (Fig 38 a 40).

O guia cirúrgico deve mostrar ao cirurgião a inserção do corpo do implante que ofereça a melhor combinação de suporte para as forças oclusais repetitivas, estética e exigências quanto à higiene (MISCH, 2006) (Fig 44 a 49).

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Fig. 29 – Caso 1, Duplicação do modelo e enceramento.

Fig. 31- Caso 2, Duplicação do modelo e enceramento.

Fig. 30

prensagem na mufla, a 2 toneladas.

Fig. 32 – Caso 1, Aplicação da resina termo-ativada.

Fig. 33 – Resina termo-ativada.

Fig. 34 – Caso 2, Aplicação da resina termo-ativada.

Fig. 35 – Caso 1, Após segunda prensagem e cozimento de oito horas.

Fig. 36

segunda prensagem

Fig. 37 – Caso 3, Após segunda prensagem e cozimento de oito horas.

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Fig. 38 – Caso 1, Guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o paralelismo dos tubos guia.

Fig. 39 – Caso 2, Guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o paralelismo dos tubos guia.

Fig. 40 – Caso 2, Guia cirúrgico levado ao delineador para conferir o paralelismo dos tubos guia.

Fig. 41 – Caso 1, Guia cirúrgico finalizado.

Fig. 42 – Caso 2, Guia cirúrgico finalizado.

Fig. 43 – Caso 2, Guia cirúrgico finalizado.

(34)

Fonte Fig 29 a 49:Quadros Odontologia Especializada. Fig. 44 – Caso 1, adaptação no

modelo.

Fig. 45 – Caso 2, adaptação no modelo.

Fig. 46 – Caso 3, adaptação no modelo.

Fig. 47 – Caso 1, vista oclusal. Fig. 48 – Caso 2, vista oclusal.

(35)

35

Caso Clínico 4 - Modelo de guia cirúrgico desenvolvido pela School of Dentistry, Michigan University – Ann Arbour. (Fig 50 a 55)

Fig. 50 – Modelo de trabalho.

Fig. 51 –Delineador para verificar o paralelismo com os dentes vizinhos.

Fig. 52 – Aplicação da resina foto-ativada no modelo vaselinado.

Fig. 53 – Identificação dos locais implantares.

Fig. 54 – Ativação da resina com o fotopolimerizador.

Fig. 55 – Guia cirúrgico finalizado.

(36)

Caso Clínico 5: Paciente edentado total inferior com planejamento de instalação de quatro implantes na região do mento com o objetivo de confeccionar uma prótese do tipo overdenture. (Fig. 56 a 75)

Fig. 56 – Visão clínica inicial. Fig. 57 – Rx inicial.

Fig. 58 – Obtenção do modelo de gesso.

Fig. 59 – Confecção da placa base e rodete de cera.

Fig. 60 – Montagem em articulador, visão lateral.

Fig. 61 – Montagem em articulador, visão frontal.

(37)

37

Fig. 62 – Montagem e prova dos dentes.

Fig. 63 – Montagem e prova dos dentes.

.

Fig. 65 – Identificação dos locais implantares.

Fig. 64 – Dimensão vertical restabelecida.

Fig. 66 – Verificação do paralelismo entre os tubos guia.

Fig. 67 – Verificação do paralelismo entre os tubos guia.

(38)

Fig. 68 – Visão oclusal da montagem dos dentes.

Fig. 69 – Guia cirúrgico finalizado.

Fig. 70 – Incisão e

descolamento cirúrgico.

Fig. 71 –Adaptação do guia cirúrgico.

Fig. 73 – Implantes

posicionados. Fig. 72 – Paralelismo das

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39

FONTE fig 56 a 75: Quadros odontologia especializada Fig. 74– Uma semana após o

segundo estágio cirúrgico.

Fig. 75 – Implantes paralelos facilitando a confecção da prótese.

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6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nos estudos literários descritos anteriormente pode-se constatar que a utilização do guia cirúrgico é fundamental para tratamentos reabilitadores com implantes (MISCH, 2006; BLUSTEIN, 1986; VOLPATO, 1996; AYUB, 2006; CHICHE, 1989)

Para se obter sucesso em implantodontia, é preciso obter uma detalhada história médica e dental, analisar a situação periodontal, avaliar exames radiográficos e modelos de estudo (BLUSTEIN, 1986; AYUB, 2006).

Exames intrabucal e extrabucal, assim como enceramento de diagnóstico a partir de modelos montados em articulador e confecção de guia cirúrgico, vão auxiliar no correto posicionamento dos implantes (BLUSTEIN, 1986; BASSANTA, 1995; VOLPATO, 1996; MISCH, 2006; AYUB, 2006; MAZZO 2001).

Apesar de exames radiográficos e tomografias computadorizadas apresentarem algum grau de distorção em comparação com a situação real estes são indispensáveis, uma vez que existem várias fórmulas para calcular e corrigir essa diferença (KLINGE, 1989; LINDH, 1989; PETERSON, 1989; SONIK, 1994).

Locais indicados para implantes devem ser orientados com respeito ao volume e altura do osso, arcada oposta e angulação planejada de futuras próteses, (ADELL et al., 1981; PIPPO NETO, 2001).

Diversas técnicas de confecção do guia cirúrgico são utilizadas, porém todas com o mesmo objetivo: fornecer ao cirurgião uma boa visualização dos locais implantares, determinar localização e angulação dos cilindros, orientar a direção das brocas no momento da fresagem, fornecer orientação de locais implantares alternativos, uma vez que a morfologia óssea real não é compatível

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41

com a obtida nos exames complementares. O guia cirúrgico deve ser estável e transparente assim com de fácil manipulação (BLUSTEIN, 1986; CHICHE, 1989; VOLPATO, 1996; JARDIN, 2000; MISCH, 2006).

Para confecção do guia cirúrgico se faz necessário duplicar os modelos de diagnóstico com o enceramento, podendo utilizar matriz de silicina de condensação ou gesso, depois incluídos em uma mufla, obtendo assim mais precisão no resultado (PAREL & SULLIVIAN, 1997; STRUB et al., 1997).

Em pacientes totalmente edentulos o guia é estabilizado no rebordo através de uma placa base. Já em pacientes parcialmente edêntulos ele é fixado nos dentes remanescente. Para facilitar o resultado estético e confecção da prótese os implantes devem se posicionar na região do cíngulo dos dentes anteriores e na fossa oclusal dos dentes posteriores (SABA, 1999; MISCH, 2006). As desvantagens deste tipo de posição fixa resultam dos defeitos ósseos encontrados no momento da cirurgia, que podem impedir a posição exata do implante (LAZARRA, 1993).

O guia cirúrgico não deve ser esterilizado em autoclave, pois corre o risco de empenamento ou contração excessiva do material (SILVA et al., 1999).

O guia cirúrgico também é usado na fase de abertura (segundo estágio operatório) para localizar os implantes ( BLUSTEIN, 1986; MISCH, 1986)

Quando não se utiliza o guia cirúrgico, o tratamento se torna arriscado e sem orientação, podendo levar a graves conseqüências estéticas e emocionais para o paciente (CHICHE,1989).

Todos os autores pesquisados citam que a utilização do guia cirúrgico é de fundamental importância na implantodontia, tornado possível a obtenção de resultados amplamente satisfatórios se previamente planejado.

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7 CONCLUSÃO

 Não existe implantodontia sem planejamento.

 A confecção e a utilização de um guia cirúrgico é fundamental para o sucesso do procedimento reabilitador.

 O guia cirúrgico vai determinar a localização do implante pré-estabelecido através do enceramento de diagnóstico, posicionamento, inclinação, relações tridimensionais dos implantes mantendo a axialidade das forças oclusais.

 O guia cirúrgico deve ser de fácil confecção, estável e permitir boa visualização do campo operatório.

 A irrigação óssea é fundamental no momento da fresagem e o guia cirúrgico deve permitir a mesma, assim como também a mudança de orientação das brocas em casos de falta óssea.

 A interação protesista e cirurgião é de fundamental importância para que os casos possam ser solucionados da melhor maneira possível.

 O guia cirúrgico permite que os implantes sejam instalados nos locais onde foram planejados.

 Implantes mal posicionados podem comprometer a função e a estética do trabalho reabilitador.

 Implantes instalados da maneira correta facilitam a confecção da prótese, aumentando a possibilidade de alcançar a estética desejável.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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dec.1981.

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3. BASSANTA, A. D., BORTOLI, M. S. Enceramento de diagnóstico para implantes osseointegrados. APCD. São Paulo, 1995.

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5. CHICHE, G. J.; BLOCK, M. S.; PINAULT, A. Implant surgical template for partialy edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants, Carol Stream, v. 4, n. 4, p. 289-292, jan 1989.

6. COWAN, P. W. Surgical templates for placement of osseointegrated implants. Quintessence Int, Carol Stream, v. 21, n. 5, p. 391-396, mai. 1990. In: JARDIM, R. S. Guia cirúrgico para posicionamento de implantes. Monografia apresentada no curso de especialização em implantodontia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Campinas / SP, 2000.

7. JARDIM, R. S. Guia cirúrgico para posicionamento de implantes. Monografia apresentada no curso de especialização em implantodontia do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Campinas / SP, 2000.

8. KLINGE, B.; PETERSON, A. Location of the mandibular canal: comparison of macroscopic findings, conventional radiography, and computed tomography. In: SILVA , A. M., CARVALHO, P. S. P., VALLE, A. L. Técnicas de confecção de guia cirúrgico e sua importância para a implantodontia. Innovations Journal, v. 3, n. 1, jan 1999.

9. LAZZARA, R. J.. Effect of implant position restoration design. Journal Esthet Dent, Canadá, v. 5, n. 6, p. 265-269, jan 1999.

10. LINDH, C.; PETERSON, A. Radiologic examination for location of mandibular canal: a comparison between panoramic radiography and conventional tomography In: SILVA, A. M.; CARVALHO, P. S. P., VALLE, A. L. Técnicas de confecção de guia cirúrgico e sua importância para a implantodontia. Innovations Journal, v. 3, n. 1, jan 1999.

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11. MAZZO, D.; VIEIRA, G. F. Manual de prótese total. 2. ed. São Paulo/SP, Santos, 2001.

12. MISCH, C. E. Implantes dentários contemporâneos. 2. ed. São Paulo/SP, Santos, 2006.

13. NETO, P. P. Guia cirúrgico em prótese sobre implante, Monografia apresentada para obtenção do titulo de especialização em prótese dental. Centro de Estudos Odontológicos São Leopoldo Mandic. Campinas/SP, 200 14. O’NEILLY, P. J. R.; McGLUMPHY, E. New implant surgical guide. In:

VOLPATO, C. A. M.; FEDELI JR., A.; ZANI, I. M. Posicionamento dos implantes osteointegrados. RGO. Porto Alegre, v. 44, n. 4, jul. 1996.

15. PAREL, S. M.; SULLIVAN, D. Y.. Estética e osseointegração. São Paulo/ SP, Santos, 1997.

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17. SILVA, A. M.; CARVALHO, P. S. P., VALLE, A. L. Técnicas de confecção de guia cirúrgico e sua importância para a implantodontia. Innovations Journal, v. 3, n. 1, jan 1999.

18. SONICK, M., ABRAHAMS, J., FAIELLA, R. A. A comparision of the accuracy of periapical, panoramic, and computerized tomographic radiographs in locating the mandibular cana. In: SILVA, A. M.; CARVALHO, P. S. P., VALLE, A. L.Técnicas de confecção de guia cirúrgico e sua importância para a implantodontia. Innovations Journal, v. 3, n. 1, jan 1999.

19. STRUB, J. R.; WITKOWSKI, S.; EINSELE, F. T. Aspectos protéticos em implantodontia, São Paulo/SP, Quintessence Books, 1997.

20. VOLPATO. C. A. M.; FEDELI JR. A.; ZANI, I. M. Posicionamento dos implantes osteointegrados. RGO. Porto Alegre, v. 44, n. 4, jul 1996.

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