UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO - Semiologia e Semiotécnica-
EXERCÍCIO DE REVISÃO Leia atentamente a coleta de dados apresentada:
JD. 50 anos, sexo masculino, vigia, casado, analfabeto, residente em Ribeirão Preto. Encaminhado a UBS pelo agente comunitário, após visita domiciliar, com suspeita de hipertensão arterial sistêmica, embora sem queixas.
Na consulta, informou que, eventualmente, sente um pouco de tontura há aproximadamente 12 meses; atribui esta ocorrência a possível problema com o “fígado” já que também bebe; a pressão arterial medida na consulta foi de 180 x 106mmHg (média de 3 medidas).
Fumante de 20 cigarros/dia desde os 25 anos (refere não conhecer os malefícios do cigarro e não identifica motivos para parar seu uso). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até seis meses atrás caminhava duas vezes na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto.
Relata que o pai era diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.
Paciente mede 1,65m e pesa 86 Kg (IMC: 31,5); pulso: 82bpm, cheio e irregular; PA: 180X106mmHg (média de 3 medidas), mucosas coradas. Sua alimentação é rica em carboidratos e com alto teor de sal.
1. FASE DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (DE): PROCESSO DIAGNÓSTICO Desenvolva os passos do DE.
Na fase cognitiva do processo diagnóstico/raciocínio diagnóstico (fase de análise e síntese dos dados) você deverá empregar os dois modelos: Modelo de Risner ou Mapa Conceitual:
1.A. ANÁLISE:
Modelo de RISNER:
- Faça a categorização das informações segundo a Hierarquia das necessidades humanas básicas (Horta, 1979);
Mapa Conceitual: faça o diagrama de identificação de todas as informações disponíveis relacionadas à situação, tendo como referência central os dados de identificação do Sr JD.
Veja no esquema a seguir as fases do modelo de Risner (1986); as duas primeiras
colunas referem-se a fase de análise.
A fase de análise do mapa conceituasl pode ser representadas confofrme figura a seguir:
1.B. SÍNTESE:
Modelo de RISNER:
Faça os AGRUPAMENTOS das informações disponíveis para uma pré-hipótese;
Exemplo de agrupamento:
Dados identificados como relevantes relacionados ao domínio percepção/cognição (sobre saúde) (NANDA-I):
• 50 anos, informa não saber sobre existência da doença; • Tontura, PA: 180/106 mmHg;
• Fumante (20 cigarros), Não conhece malefícios do cigarro, Não identifica razão para parar de fumar;
• Etilista, acredita que tem problema no fígado, • Sedentário, antecedente de Colesterol alto • Alimentação: carboidratos e sal
• Pai diabético e hipertenso, Mãe morreu de infarto aos 76 anos, Irmão com 20 tem problemas no coração.
COMPARE os achados de cada grupo de informações com os disponíveis na literatura (padrões, diretrizes, normas, etc) considerando a pré-hipótese que esta formulando.
• Exemplo de comparação: É esperado que uma pessoa adulta saiba sobre suas possíveis doenças, causas, fatores de risco e suas consequências? As manifestações apresentadas são normais? A patologia justifica essas manifestações?
INFERÊNCIA – A partir do julgamento oriundo da comparação estabeleça sua hipótese.
• Identifique o domínio desse possível fenômeno (pré-hipótese) e as classes a que se refere, considerando a Taxonomia da NANDA-I (domínio e classe).
• Exemplo de Inferência: Conhecimento deficiente sobre Saúde (Domínio V: percepção /cognição).
Explique por meio da RELAÇÃO às possíveis causas dessa inferência que justificam as evidências clinicas achada na coleta.
• Exemplo de relação: Estudos apontam que um dos principais fatores envolvidos na não adesão à terapêutica da HAS é a falta de informação de que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença que apresenta várias causas e geralmente é assintomática. São apontados como fatores de risco para a HAS: obesidade, tabagismo, álcool, sedentarismo, condição socioeconômica baixa, fatores genéticos, estilo de vida pouco saudável, dislipidemia e ingesta excessiva de sal, sendo que vários destes fatores foram identificados na situação analisada. Além disso, a HAS apresenta algumas complicações, dentre elas o Infarto Aguado do Miocárdio (IAM), o Acidente Vascular Encefálico (AVE), a insuficiência cardíaca, e a insuficiência renal. Nesse sentido, é relevante que a pessoa tenha informações sobre tais complicações, seus fatores de risco e manifestações clínicas. São condições associadas ao conhecimento deficiente as alterações na memória e na função cognitiva.
Na segunda fase do Processo Diagnóstico, você deverá apresentar o resultado do raciocínio clínico realizado. Para tanto, pode empregar os Diagnósticos de Enfermagem da classificação da NANDA-I.
1.C. Construindo o DE:
- Valide sua hipótese a partir da definição do Diagnostico escolhido;
- Nomeie a inferência, as causas ou fatores de risco e por fim as manifestações clínicas segundo os elementos do Diagnóstico de Enfermagem.
DE possíveis - definições:
Conhecimento deficiente: Ausência de informações cognitivas relativas a um tópico específico.
Comportamento de saúde propenso a risco: Capacidade prejudicada de modificar o estilo de vida e/ou as ações de forma a melhorar o nível de bem-estar.
DE possíveis: elementos dos Diagnósticos:
CONHECIMENTO DEFICIENTE (sobre a doença e fatores de risco) relacionado à informações insuficientes e interesse insuficiente em aprender manifestado por exposição manifestado por comportamento inapropriado e conhecimento insuficiente. (NANDA-I, 2018.p. 255).
COMPORTAMENTO DE SAÚDE PROPENSO A RISCO a compressão inadequada e estressores manifestado tabagismo, falha em agir de forma a prevenir problemas de saúde e minimizar mudanças no estado de saúde (NANDA-I, 2018.p. 143).
Mapa Conceitual:
Elabore o diagrama triangular do mapa identificando qual o fenômeno que está sendo considerado (para tanto, considere os domínios possíveis desse fenômeno e as suas classes na taxonomia da NANDA-I).
• Nomeie todas as evidências clínicas que suportam esse fenômeno, inserindo-as na base do esquema;
• -Especifique as condições associadas ou população em risco se houver; • Nomeie o fenômeno que representa essas manifestações;
• Mencione no topo do diagrama as causas que justificam a presença do fenômeno e as manifestações clínicas identificadas;
• Passe para a fase de redação final do DE;
• Empregue a taxonomia NANDA-I para nomear os elementos do Diagnóstico de Enfermagem no diagrama final.
DE escolhido - CONHECIMENTO DEFICIENTE (sobre a doença e fatores de risco) relacionado à informações insuficientes e interesse insuficiente em aprender manifestado por exposição manifestado por comportamento inapropriado e conhecimento insuficiente. (NANDA-I, 2018.p. 255).
ATENÇÃO: Outra forma de redação do DE é empregando apenas as categorias diagnósticas:
-CONHECIMENTO DEFICIENTE (sobre a doença e fatores de risco) -COMPORTAMENTO DE SAÚDE PROPENSO A RISCO
2. FASE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: PLANEJAMENTO
2.A. MODELO CONVENCIONAL:
META: deve ser escrita considerando a categoria diagnóstica estabelecida no DE. Exemplo: Ter conhecimento eficiente sobre a doença (Hipertensão) e seus fatores
de risco.
OBJETIVOS: devem ser escritos os resultados propostos para o paciente, estabelecendo os critérios para sua mensuração ou avaliação, considerando as causas e as manifestações clínicas citadas no DE.
Exemplo: O paciente deverá ser capaz de:
• Descrever o processo da doença (fatores de risco, sinais e sintomas, complicações, tratamento, formas de prevenção);
• Descrever os benefícios da atividade e do exercício físico; • Descrever os efeitos adversos do uso do tabaco sobre a saúde; • Descrever os efeitos adversos do álcool sobre a saúde;
• Descrever a dieta (alimentos permitidos, evitados, como interpretar o rótulo dos alimentos, preparo dos alimentos);
ESTRATÉGIA: estabelece-se a fundamentação para direcionar a prescrição para o alcance dos objetivos, considerando o DE.
Exemplo: Ensino-aprendizagem
PRESCRIÇÃO: relata-se as ações do paciente ou do profissional que deverão se executadas para o alcance dos objetivos, com a estratégia norteando-as, detalhando quando possível como executá-las, por quanto tempo ou vezes e o local. Hora/Data/ Assinatura /COREN.
Exemplo:
• Informar ao paciente o significado da doença (Hipertensão) e suas manifestações clínicas utilizando as cartilhas do serviço.
• Dialogar com o paciente sobre os benefícios da atividade física e alimentação adequada.
• Apresentar ao paciente figuras do efeito deletério do fumo e álcool sobre a saúde.
• Identificar atividades físicas passíveis de serem realizadas de forma individual.
• Registrar as atividades realizadas e a duração das mesmas durante a semana. • Orientar quanto a necessidade de fazer o controle da pressão arterial
diariamente na Unidade Básica de Saúde.
• Data: ___/___/____ Horário: ______________
• Assinatura:_______________ Nº COREN:_____________
2.B. SISTEMAS DE LINGUAGENS NOC NIC NOC
Inicialmente identifica-se, a partir do DE escolhido, os resultados esperados para o paciente. Para tanto, os domínios e as classes da taxonomia NOC devem ser consultados.
Dentro da classe veja os resultados esperados; aplique a escala escolhida e anote as condições dos indicadores. Este será o resultado presente.
• Conhecimento: processo da doença (1803) • Conhecimento: comportamento de saúde (1805); • Conhecimento: cuidados na doença (1824); • Conhecimento: dieta (1802);
• Conhecimento: promoção da saúde (1823).
OBS: Dentre os Resultados de Enfermagem supracitados, foi escolhido: Conhecimento: processo da doença (1803) (MOORHEAD et al., 2010. p. 322.).
Definição: Alcance da compreensão transmitida sobre um processo específico de doença e a prevenção de complicações.
OBS: Ao analisar os indicadores que o Resultado de Enfermagem escolhido apresenta, considera-se os que se aplicam à situação analisada.
Sendo assim, a situação atual do paciente no momento da coleta de dados é:
Indicadores Nenhum conhecimento (1) Conhecimento limitado (2) Conhecimento moderado (3) Conhecimento substancial (4) Conhecimento amplo (5)
Processo específico da doença
(180302) X
Causa e fatores colaboradores
(180303) X
Fatores de risco (180304)
X
Efeitos da doença (180305)
X
Sinais e sintomas da doença
(180306) X
Curso usual do processo da
doença (180307) X
Estratégias para minimizar a
proposta da doença (180308) X Complicações potenciais da
doença (180309) X
Sinais e sintomas de
complicações da doença (180310) X Precauções para prevenir
complicações da doença (180311) X Efeito psicossocial da doença
sobre o individuo (180313) Efeito psicossocial da doença na
família (180314) Benefícios do controle da doença
(180315) X
Grupos de apoio disponíveis (180316) Fontes respeitáveis de informações específicas sobre a
doença (180317)
O nível do resultado atual é 1. Pretende-se que no momento da avaliação ele seja alterado para 4 de acordo com as respostas obtidas pelo paciente.
OBS: A partir do resultado pretendido identifique as possíveis; para tanto consulte os domínios e classes da taxonomia de intervenções da NIC que contém as intervenções e ações para alcance dos resultados escolhidos. Dentre as ações contidas em cada intervenção, selecione as pertinentes.
Exemplo NIC:
• Ensino: indivíduo (5606) (BULECHEK, et al., 2010. p. 346) - Determinar as necessidades de aprendizagem do paciente;
- Avaliar o atual nível de conhecimento do paciente e sua compreensão acerca do conteúdo a ser ensinado;
- Avaliar o nível educacional do paciente;
- Avaliar as capacidades cognitivas, psicomotoras e afetivas do paciente. • Ensino: grupo (5604) (BULECHEK, et al., 2010. p. 343-344) - Incluir a família/pessoas importantes, conforme apropriado.
• Facilitação da aprendizagem (5520) (BULECHEK, et al., 2010. p. 160-161) - Usar linguagem familiar;
- Relacionar novos conteúdos a conhecimentos anteriores, conforme apropriado. • Ensino: processo da doença (5602) (BULECHEK, et al., 2010. p. 358)
- Explicar a fisiopatologia da doença e como tem relação com a anatomia e a fisiologia, conforme apropriado;
- Descrever os sinais e os sintomas comuns da doença, conforme apropriado.
• Ensino: atividade e exercício prescritos (5612) (BULECHEK, et al., 2010. p. 336) - Avaliar o nível atual de exercício do paciente e o conhecimento que ele possui acerca das atividades prescritas;
- Informar o paciente sobre a finalidade e os benefícios da atividade/exercícios prescritos; - Orientar o paciente sobre como fazer a atividade/exercícios prescritos.
• Controle de peso (1260) (BULECHEK, et al., 2010. p. 593) - Determinar o peso corporal ideal do indivíduo.
• Ensino: dieta prescrita (5614) (BULECHEK, et al., 2010. p. 339) - Avaliar o nível atual de conhecimentos do paciente sobre a dieta prescrita; - Explicar a finalidade da dieta;
- Orientar o paciente sobre alimentos permitidos e proibidos; - Ajudar o paciente a incluir as preferências alimentares na dieta;
- Orientar o paciente quanto a forma de leitura dos rótulos e escolha de alimentos apropriados.
3.
FASE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: IMPLEMENTAÇÃO
Considerando que o caso fictício não haverá intervenção; mas após a realização de intervenções deve se avaliar os resultados das mesmas (se foram aceitas, se ocorreu intercorrência, etc).4. FASE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: AVALIAÇÃO
Igualmente, por se tratar de caso fictício, não foi realizada a avaliação. Esta etapa consiste na análise do alcance dos objetivos.
No modelo CONVENCIONAL a avaliação é a verificação do alcance dos objetivos. Exemplo: Avaliação de Enfermagem: Identifica-se o alcance dos objetivos
estabelecidos avaliando a capacidade do paciente em descrever:
• O processo da doença (fatores de risco, sinais e sintomas, complicações, tratamento, formas de prevenção);
• Os benefícios da atividade e do exercício físico; • Os efeitos adversos do uso do tabaco na saúde; • Os efeitos adversos do álcool na saúde;
• A dieta (alimentos permitidos, evitados, como interpretar o rótulo dos alimentos, preparo dos alimentos);
• As razões para a dieta recomendada.
Usando-se os SISTEMAS PADRONIZADOS DE LINGUAGENS, reaplica-se, após a intervenção, a escala de resultado NOC (Conhecimento: processo da doença (1803)) para identificação dos escores dos seus indicadores. A avaliação é a comparação
entre os escores da fase inicial (nível 1 para os indicadores) e o da atual e verificação do alcance do nível estabelecido.
DOCUMENTAÇÃO/REGISTRO
Encerra-se o Processo de Enfermagem com a documentação da avaliação, assim como já deve ter sido feito o registro das fases anteriores.
REFERÊNCIAS
ABEL, W.; FREEZE, M. Evaluation of concept mapping in an associate degree nursing program. J. Nurs. Education, v.45, n.9. p. 356-364, 2006.
ACKLEY, B. J.; LADWIG, G. B. Nursing diagnosis handbook: na evidence-based guide to planning care. 10th. Maryland Heights: Elsevier; 2014.
BULECHEK, G. M.; BUTCHER, H. K.; DOCHTERMAN, J. M. M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.
HORTA, W.A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979.
MOORHEAD, S.; JOHNSON, M.; MAAS, M. (org.). Classificação dos Resultados de Enfermagem – NOC. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
HERDMAN T.H; KAMITSURU S.(org.). Diagnóstico0 de enfermagem da NANDA-I: definições e classificações 2018-2020. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
RISNER, P.B. Diagnosis: analysis and synthesis of data. In: GRIFFITH-KENNEY, J.W.; CHRISTENSEN,P.J. Nursing Process application of theories, frameworks, and models. 2. ed. St. Louis, Mosby. 1986a. p.124-51.
RISNER, P.B. Diagnosis: diagnostic statements. In: GRIFFITH-KENNEY, J.W.
CHRISTENSEN,P.J. Nursing Process application of theories, frameworks, and models. 2. ed. St. Louis, Mosby, 1986b. p.152-68.
