É muito comum, tanto no mundo leigo quanto entre profissionais da saúde, ouvirmos as seguintes expressões:

Compartilhe conhecimento!

398

É muito comum, tanto no mundo leigo quanto entre profissionais da saúde, ouvirmos as seguintes expressões:

Quem tem diabetes é porque

comeu doce!

Doutor, por que desenvolvi

diabetes se eu não como e nem

gosto de doces?

Doutor, paciente X é diabético, e

já cortamos açúcar e doces da

dieta…

Estes são apenas alguns exemplos de ideias com as quais costumamos entrar em contato no nosso dia-a-dia de consultório, além de termos a impressão de que, para o leigo, quem está com diabetes…

tem uma doença que significa que “a vida da pessoa acabou”, que o paciente não pode comer nada,

que não pode fazer nada, que diabetes significa a morte.

Como sabemos, todas as assertivas acima são falsas. Mas elas continuam sendo repetidas insistentemente, dentre diversos outros mitos sobre o diabetes. Aliás, existe um mito ‘clássico’, que é repetido à exaustão: diabético não

pode comer nem doces, nem açúcar. Sim, diabético pode comer açúcar e doces – é claro que em uma

proporção moderada e adequada para a idade, mas não há a necessidade de proibir. Qualquer pessoa, seja diabética ou não, deve ter moderação em açúcares, doces e outros tipos de alimentos, e o mesmo vale aos diabéticos.

TREINANDO A EMPATIA

Vamos fazer um jogo de empatia aqui: imagine-se falando a uma criança que esteja diabética: “Você nunca

mais poderá comer bolo em festa de aniversário”. Você, como profissional da saúde, já parou para pensar no

que isso significa para a vida dela e para sua relação com o mundo? Será que esta radicalização fará bem ao paciente? Pare para pensar: uma vez ou outra (reforçando, sem ser com frequência), se uma criança comer bolo (mesmo estando com diabetes), será que isso realmente fará mal a ela? Será mesmo? Reflitam…

Em vista disso, preparei um material sobre a contagem de carboidratos, explicando como é feita, exemplificando casos e trazendo detalhes importantes para a orientação dos pacientes.

CONTROLANDO GLICEMIA E DOSES DE INSULINA

Como afirmado acima, diabéticos podem comer doces, açúcares e carboidratos (também encontrados em massas, arroz, frutas, etc…) com moderação, assim como qualquer pessoa. Os carboidratos, ao serem

elementos que influenciam na glicemia de uma pessoa. Conforme o quadro abaixo exemplifica, proteínas e gorduras também são convertidos em glicose, porém em uma porcentagem menor e em um tempo maior (1). Falaremos mais sobre estes dois nutrientes mais para a frente neste texto.

Outra dificuldade no manejo dos diabéticos, sobretudo os do tipo 1 (que são dependentes de insulina), é o ajuste da dose de insulina rápida ou ultra-rápida a ser aplicada. Há uma grande chance de variabilidades

glicêmicas. Diversos estudos mostram que, quanto maior essa variabilidade, maior o risco de hipoglicemias

Ou seja, ainda que o paciente diabético tenha uma hemoglobina glicada dentro da meta, ele apresenta risco de complicações se a variabilidade glicêmica durante os dias for muito grande.

Costumeiramente, a glicemia alvo fica na faixa de 70 a 180 mg%. O objetivo é que a glicemia esteja neste intervalo em, no mínimo, 70% do dia.

A tendência natural é a de que, adotando as doses fixas de insulina rápida/ultra-rápida e com uma boa comunicação médico-paciente, o diabético passe a comer menos (principalmente carboidratos), para tentar melhorar os níveis de glicemia. Todavia, não é incomum que, com o tempo, o paciente se estresse com a restrição, decida volta a comer de forma desordenada e, por consequência, encontre-se em situação de glicemia descontrolada. Neste sentido, trago o conceito principal do texto de hoje: a contagem de

carboidratos serve para que o paciente diabético possa garantir a “liberdade” de ter uma variabilidade alimentar durante os dias, sem necessitar de restrições vigorosas e, ao mesmo tempo,

fazendo um tratamento com doses variadas de insulina rápida/ultra-rápida (de acordo com a glicemia do momento e o quanto ele come de carboidratos). Ressalto que isso pode ser feito tanto em esquemas de múltiplas doses de insulina com seringa ou caneta, como com o uso de bomba de insulina. 2, 3, 4, 5

Em resumo, o que é a contagem de carboidratos?

A contagem de carboidratos é uma técnica criada para melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabéticos, especialmente do tipo 1 (mas também pode ser usada em pacientes com diabetes tipo 2), aumentando a flexibilidade alimentar e promovendo um equilíbrio aprimorado entre a glicemia, a quantidade de carboidratos e a de insulina. A técnica aumenta a adesão ao tratamento e a qualidade de vida, além de diminuir os riscos de grandes variações de glicemia.

Qualquer pessoa com diabetes pode usar a contagem de

carboidratos?

Sim, qualquer um. Neste caso, a pessoa deve estar interessada em entender o processo, ter auto-conhecimento para tal e saber trabalhar com as operações fundamentais da matemática (soma, subtração, multiplicação e divisão) e/ou trabalhar com aplicativos que realizem a contagem de carboidratos (já existem vários nas app stores atualmente).

Como funciona a contagem de carboidratos?

A contagem funciona da seguinte forma: de acordo com a alimentação feita pelo diabético, calcula-se a quantidade de carboidratos a serem ingeridos naquele momento e, de acordo com este cálculo, aplica-se uma quantidade determinada de insulina rápida/ultra-rápida. A alimentação deve ser acompanhada com o

nutrólogo ou nutricionista, respeitando a quantidade correta de calorias e a distribuição dos macronutrientes, de maneira individualizada para cada paciente. Indica-se um equilíbrio diário de 50 a 55% de carboidratos,

30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas.

Na contagem de carboidratos, levamos em consideração: a idade do paciente,

a glicemia no momento da contagem,

a glicemia que temos como objetivo para o paciente (glicemia alvo), o quanto de carboidratos o paciente ingere e

os fatores de sensibilidade (FS) e correção (FC), que serão explicados em breve.

Exemplo de Contagem de Carboidratos

Suponhamos um paciente portador de diabetes tipo 1, que usa 30 unidades (UI) por dia de insulina lenta (glargina por exemplo) e cerca de 10 UI de ultra-rápida (lispro, por exemplo).

Seu almoço é composto por: 2 colheres de arroz, 4 colheres de sopa de feijão carioquinha, 2 filés de maminha, alface e 1 copo de refrigerante diet.

A tabela acima, retirada do manual de contagem de carboidratos da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), mostra os alimentos e as medidas de carboidratos. Iremos trabalhar com três colunas – alimento, medida usual e carboidrato ou CHO. Os rótulos dos alimentos contêm ou devem conter estas informações. Pode-se trabalhar com a medida usual ou, até mesmo, pesar os alimentos em balanças de precisão.

Voltando ao exemplo acima, vamos fazer a contagem de carboidratos neste caso. Temos: Arroz = 2×13 = 26 gramas de carboidratos;

Feijão = 4×3 = 12 gramas;

Carne, alface e refrigerante diet = ZERO. Total = 26 + 12 = 38 gramas CHO.

Para a contagem em si, é importante o diabético anotar a glicemia antes e duas horas após a refeição, justamente para avaliar se a insulina rápida/ultra-rápida aplicada está na dose correta calculada pela contagem.

Precisamos, agora, calcular o bolus de correção (BC) e o bolus alimentar (BA), que serão explicados a seguir.

Bolus de correção (BC)

É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida para corrigir a glicemia antes da refeição. Para determinar este valor, trabalharemos com a glicemia daquele momento, associada à glicemia alvo e ao chamado fator de sensibilidade (FS), que é um fator que estimará a diminuição da glicemia para cada 1 unidade de insulina rápida/ultra-rápida aplicada.

Portanto, antes de calcular o BC, precisamos aprender a determinar o FS. Ele pode ser calculado de forma empírica, ou seja, de acordo com a experiência do médico, ou pode ter um valor determinado, inicialmente, de maneira ‘genérica’, como ‘um norte’ para iniciar a contagem. Neste caso, a conta pode ser feita pela “regra dos 1800” (alguns lugares usam 1700 e outros até 2000). Para o nosso exemplo de paciente, ele usa 30 unidades de glargina e 10 de lispro no total. Portanto, a quantidade diária de insulina é de 40 UI. Pela regra dos 1800: FS = 1800/40. Logo, FS = 45. Ou seja, a ideia é de que 1 unidade de insulina rápida/ultra-rápida diminua a glicemia em 45 mg% neste caso.

Lembramos que cada caso é um caso e que, quanto menor o FS, maior será a tendência de variação da glicemia para baixo. Além disto, o FS pode ser variado durante o tratamento e pode ser diferente em cada refeição durante o dia.

Sendo assim, como correlacionar o BC com a glicemia? Isso é feito com a seguinte fórmula:

BC = (Glicemia – glicemia alvo)/FS

Voltando ao nosso exemplo, vamos imaginar que a glicemia antes da refeição seja de 235 mg% e a glicemia alvo de 100 mg% (importante lembrar que a glicemia alvo também varia de paciente a paciente e para cada refeição). Já havíamos achado o FS de 45. Portanto, o BC será de:

BC = (235-100)/45 = 135/45.

BC = 3 UI de insulina rápida/ultra-rápida (neste caso lispro).

Interpretação para o nosso exemplo: para uma glicemia de 235 mg%, com o objetivo de glicemia alvo de 100 mg% e FS de 45, o paciente necessitará de 3 UI de insulina lispro como bolus de correção da hiperglicemia. Se a glicemia estiver abaixo do alvo, o BC será considerado = 0 (Zero)

Bolus alimentar (BA)

É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para “queimar” os carboidratos ingeridos na refeição.

A regra usada inicialmente é de que 1 unidade de insulina rápida/ultra-rápida “queima” 15 gramas de

carboidrato ingeridos. Novamente, lembramos que esta regra varia de paciente para paciente e de acordo com cada período do dia no mesmo indivíduo. Esta regra é chamada de fator de correção (FC) ou relação

insulina/carboidrato (relação I/C).

Retomando nosso exemplo, o paciente irá ingerir no almoço 38 gramas de carboidrato. Assim sendo, temos:

BA = 38/15.

BA = 2,5 UI de insulina rápida ou ultra-rápida (no exemplo, lispro).

Interpretação: o paciente necessita de 2,5 UI de lispro para “queimar” os 38 gramas de carboidrato a serem ingeridos durante a refeição.

Bolus total (BT) = soma do BC + BA

No exemplo: BT + BA = 3,0 + 2,5. BT = 5,5 UI de insulina rápida ou

ultra-rápida (lispro neste caso).

Interpretação: Nosso paciente, para corrigir a glicemia que, antes do almoço, era de 235 mg%, para uma glicemia alvo de 100 mg%, comendo 38 gramas de carboidrato, necessitará aplicar 5,5 UI de insulina lispro. Caso o dispositivo usado não tenha correções para 0,5 UI, pode-se arredondar a quantidade de insulina para 6,0 UI.

Regras para arredondamento dos cálculos

Variações de 1 em 1 unidade:

0,1 até 0,4 UI – manter o valor da casa decimal antes da vírgula, e após a vírgula usar o zero. Ex: 1,1 UI de insulina equilvalerá a 1,0 UI.

Ex: 1,6 UI de insulina equivalerá a 2,0 UI.

0,5 UI – o arredondamento varia de paciente para paciente

Variações de 0,5 em 0,5 unidade:

0,1 ou 0,2 UI – manter o valor da casa decimal antes da vírgula, e após ela inserir o número zero. Ex: 1,2 UI de insulina equivalerá a 1,0 UI.

0,3 ou 0,4 UI – manter o valor da casa decimal antes da vírgula, e após ela inserir o número 5. Ex: 1,3 UI de insulina equivalerá a 1,5 UI.

Vale lembrar que cada paciente possui um metabolismo diferente de qualquer outro. Assim, a maneira como processará os nutrientes e, também, a insulina (todos os tipos), necessariamente será única. Então, o valor de cada elemento discutido acima e o arredondamento dos cálculos podem variar. A proposta, aqui, foi para facilitar o entendimento de como é calculado o bolus na contagem de carboidratos.

Contagem de carboidratos para pacientes em uso de bomba de

insulina

Nas bombas de insulina, há a programação prévia dos fatores de sensibilidade e do fator de correção (ou relação insulina/carboidrato).

O valor da glicemia alvo é programado de acordo com o estabelecido na bomba. Há duas formas usadas para isso:

Cálculo da glicemia alvo de acordo com a média do intervalo alvo. Ex: intervalo entre 70 e 180 mg%. A 1.

média será de 125 mg% – logo, a glicemia alvo será de 125 mg% (desde que a glicemia do momento esteja acima deste valor).

De acordo com o valor máximo do intervalo alvo. Ex: intervalo entre 70 e 140 mg%, a glicemia alvo será 2.

de 140 mg% (desde que a glicemia do momento esteja acima deste valor).

Para o BC, na situação da glicemia do momento abaixo do intervalo programado, o bolus total será programado para que a glicemia alvo seja o valor mínimo estabelecido no intervalo.

PACIENTES EM USO DE BOMBA DE INSULINA DEVERÃO SER TREINADOS PARA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS

Proteínas e gorduras: como inclui-las no cálculo?

casos de ingesta destes elementos em grande quantidade, deve-se atentar para um aumento de glicemia cerca de 4 a 5 horas após, sendo que, de acordo com a glicemia, poderá ser necessária uma aplicação extra de insulina rápida/ultra-rápida, com a quantidade variável e a ser combinada com o profissional da saúde que acompanha o paciente.

Em que momento da refeição aplicar a insulina calculada na

contagem?

Isso depende. O momento ideal seria aplicar logo antes da refeição, sabendo-se a glicemia prévia e o quanto o paciente irá se alimentar. No entanto, especialmente em crianças, pode acontecer de que “o quanto o paciente irá se alimentar” seja bastante diferente do inicialmente calculado. O que fazer nestes casos?

Caso não haja a certeza do quanto o diabético irá ingerir, pode-se aplicar metade da dose calculada antes da refeição (ou outra quantidade que não seja o total), aguardar a refeição e, no fim dela, se necessário, aplicar a quantidade restante. Em alguns casos, pode-se optar por aplicar toda a insulina

após a refeição, porém devemos lembrar que, nesse período, a glicemia já está subindo, correndo-se o

risco da quantidade aplicada não ser suficiente para corrigir o novo valor da glicose naquele instante. É diferente, por exemplo, a aplicação de insulina rápida ou ultra-rápida para uma glicemia de 200 mg% em determinado instante e a correção de uma glicemia de 250mg% 40 minutos após.

Ex: Cálculo do bolus de 6 unidades. Pode-se aplicar, por ex, 3 unidades antes da refeição e, se o paciente comer tudo, aplicar as outras 3 unidades após o término da refeição.

Na ingesta de alimento com grande quantidade de proteína ou gordura, pode-se aplicar inicialmente a insulina calculada para a correção e, horas depois, aplicar insulina para o tanto de alimento consumido, sendo o valor discutido em conjunto com o profissional da saúde.

As bombas de insulina possuem programações específicas para que o bôlus possa ser realizado em dois tempos ou para que a insulina seja aplicada de forma mais lenta, respeitando as situações acima exemplificadas.

CONCLUINDO…

A contagem de carboidratos permite uma flexibilização da alimentação dos diabéticos dentro dos conceitos de alimentação saudável, aumentando-se, assim, a adesão ao tratamento. Com um bom treinamento e um

profissional da saúde engajado e treinado – além do interesse do paciente pelo método -, é possível que esta estratégia seja bem aplicada e acessível a todos.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

Manual de contagem de carboidratos para pessoas com diabetes – Sociedade Brasileira de Diabetes – 1.

2016.

Kovatchev B and Glucose Variability: Timing, Risk Analysis, and Relationship to Hypoglycemia in 2.

Diabetes. Diabetes Care 2016;39:502–510 | DOI: 10.2337/dc15-2035.

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group – The Effect of Intensive Treatment of 3.

Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus – NEJM 1993; 329:977-86.

Danne T et al. – International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring – Diabetes Care 4.

2017;40:1631–1640 | https://doi.org/10.2337/dc17-1600.

Tascini G et al – Carbohydrate Counting in Children and Adolescents With Type 1 And Diabetes – 5.