Avaliação do efeito da fotobiomodulação no desconforto orofacial causado em procedimentos odontológicos- ensaio clínico, controlado e randomizado

Texto

(1)UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO. GREICE DE BRITO BITENCOURT. AVALIAÇÃO DO EFEITO DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO DESCONFORTO OROFACIAL CAUSADO EM PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS- ENSAIO CLÍNICO, CONTROLADO E RANDOMIZADO.. São Paulo - SP 2019.

(2) GREICE DE BRITO BITENCOURT. AVALIAÇÃO DO EFEITO DA FOTOBIOMODULAÇÃO NO DESCONFORTO OROFACIAL CAUSADO EM PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS- ENSAIO CLÍNICO, CONTROLADO E RANDOMIZADO.. Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, como requisito parcial para obtenção do grau. de. Doutor. em. Ciências. da. Reabilitação. Orientadora: Profa. Dra. Sandra Kalil Bussadori. São Paulo - SP 2019.

(3) Bitencourt, Greice de Brito. Avaliação do efeito da fotobiomodulação no desconforto orofacial causado em procedimentos odontológicos- ensaio clínico, controlado e randomizado / Greice de Brito Bitencourt. 2019. 143 f. Tese (Doutorado) - Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo, 2019. Orientador (a): Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori. Terapia com luz de baixa intensidade. 2. Eletromiografia. 3. Odontologia. 4. Dor. I. Dias, Sandra Kalil Bussadori. II. Titulo.. CDU 615.8.

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(5) DEDICATÓRIA. Dedico este trabalho ao meu esposo Eduardo Bitencourt e minha filha Luna, pelo amor incondicional, por todo incentivo e confiança. Meu amor eterno. Às minhas amigas Rafaela e Claudia pelo incansável apoio e incentivo. E a todos que, de alguma forma, se envolveram e tornaram possível a conclusão do mesmo..

(6) AGRADECIMENTOS. À minha família, por me apoiar em todas as minhas decisões, por me aconselhar, me direcionar, se preocupar e acreditar. Por sempre estender as mãos nos momentos mais difíceis. Sem vocês ao meu lado eu não teria chegado até o fim! Ao meu esposo Eduardo em especial, por me escutar, compreender, incentivar e acima de tudo, por acreditar! À Profa. Dra. Sandra Kalil Bussadori, pela atenção, orientação, dedicação, amizade e confiança. Obrigada por me ajudar com mais esta conquista! Aos Profs Lara Motta, Daniela Teixeira, Renato Prates, Fabiano Politte pelos ensinamentos, sugestões, atenção, apoio e carinho. À Profa. Karina Helga Turcio de Carvalho e Patricia Aparecida da Ana que ajudaram e contribuíram com todo seu conhecimento, sugestões e apoio Ao Prof. Whashington Steagall Jr. e Daniela de Fátima Teixeira da Silva, pela contribuição fundamental na análise de resultados deste estudo. Às minhas amigas Ravana, Marcela Leal, Camila Godoy, Adrielle Mendes de Paula Gomes, Sandra Crivello e Fernanda Kobayashi que me ajudaram e deram muito mais do que apoio para construção dessa tese. Seres humanos iluminados. Aos professores da Social, por tornarem meus dias muito mais divertidos! Obrigada pelos ensinamentos, ajuda, apoio, conselhos e compreensão! Pela companhia, carinho, amizade e dedicação. Vocês me ajudaram a concluir mais esta etapa! Aos meus amigos Italo, Luan, Leandro, Layane, Anely, Carol, Renata e Sandra por estarem sempre por perto, escutando, apoiando, aconselhando e nunca me deixando desistir. Obrigada pela companhia, carinho e amizade de vocês! Aos meus alunos e amigos que me fazem sorrir diariamente Leandro, Bella, Raquel, Raiane, Callon, Amanda, Camila e Naider. Às minhas amigas Rafaela e Claudia, por não deixar a essência e o sentido da amizade desaparecer! Por compartilhar choros e risadas, momentos de tensão e descontração, conselhos e conhecimentos!.

(7) Aos meus alunos voluntários, pela colaboração, pois sem eles este estudo não seria possível. À Univ ersidade Nove de Julho, pela bolsa de estudos concedida. Aos professores e colegas do programa de Doutorado em Ciências da Reabilitação, pelos momentos e conhecimentos compartilhados e por contribuírem com a minha formação. Às secretárias do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação em especial a Camila, que ao longo destes anos de Doutorado sempre esteve pronta a ajudar. À minha “pequena amiga”, Adrielle, a quem eu agradeço imensamente pelos “pitacos”, incentivos, conselhos, opiniões, ensinamentos, dedicação e atenção. Obrigada por nunca me deixar desistir e por acreditar! Em fim... Muito obrigada a todos, que direta ou indiretamente participaram e me ajudaram a concluir mais esta jornada, me fazendo crescer e amadurecer pessoalmente e profissionalmente!.

(8) RESUMO. A dor é um importante sintoma, um processo complexo subjetivo que quando não tratado pode gerar ônus econômico ao sistema de saúde. O desconforto orofacial engloba condições dolorosas e pode estar presente em procedimentos clínicos. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da fotobiomodulação no desconforto orofacial causado em procedimentos odontológicos. A metodologia foi aplicada em 16 voluntários (n obtido pelo cálculo amostral em p< 0,05) entre 18 e 34 anos. O mesmo paciente em momentos distintos participou da pesquisa, sendo em um momento participante do grupo laser e em outro momento grupo placebo. Os voluntários foram randomizados e alocados em grupos laser (n=16), grupo placebo (n=16), sendo os voluntários controles deles mesmos. A simulação do procedimento odontológico através de abridor de boca usado por 50 min. Os indivíduos foram avaliados a cada 10 min pelas escalas de pensamentos catastróficos (EPCD), escala de cansaço muscular (BORG), escala visual analógica da dor (EVA), uso de eletromiografia, fotos termográficas bilaterais. O laser aplicado (comprimento de onda de 786 nm, 9 J por ponto, potência de 100mw, irradiância de 2,493 w/cm², durante 90 seg por ponto/ 3 pontos em masseter, 1 em temporal). Resultados: o laser de baixa potência apresentou diferença positiva e estatisticamente significativa (p<0,05) para dor e cansaço em todos os momentos. O laser age em tecido estressado, mas esse estudo mostrou o resultado positivo também em aplicação prévia. A eletromiografia não apresentou diferença estatisticamente significativa, no período de 50 min, não apresentando lesão ou fadiga muscular, fato positivo para clínica odontológica. A câmera termográfica apresentou aumento de temperatura no grupo laser no tempo de 40 e 50 min, comprovando aumento da circulação periférica. Conclui-se que o laser de baixa potência pode ser utilizado para minimizar o desconforto orofacial em pacientes odontológicos que permaneceram de boca aberta por 50 min.. Palavras-chave: Dor. fotobiomodulação. Odontologia. Eletromiografia..

(9) ABSTRACT As pain is na importante symptom, and even this complex and subjective process not treated becomes na economic and health burden.Orofacial disturbies when encompasses, painful conditions and may be presente in clinical procedures. Pain is an important symptom, a complex and subjective process that when left untreated can create an economic and health burden. Orofacial discomfort encompasses painful conditions and may be present in clinical procedures. The aim of this study was to evaluate the effect of photobiomodulation on orofacial discomfort caused in dental procedures.The methodology was applied to 16 volunteers (not obtained by the sample calculation in p <0.05) between 18 and 34 years old. The same patient at different times participated in the research, being in one moment participant on the laser group and in another moment placebo group. The volunteers were randomized and allocated into laser (n = 16), placebo (n = 16) groups, and the volunteers were their own control group. The simulation of the dental procedure occurred with a mouth opener during 50 minutes. Subjects were assessed every 10 min by catastrophic thinking scales (EPCD), muscle tiredness scale (BORG), visual analogue pain scale (VAS), use of electromyography, bilateral thermographic photos. The laser applied (786 nm wavelength, 9 J per point, 100mw power, irradiance of 2.493 w / cm², for 90 sec per point / 3 points in masseter, 1 in temporal). Results: The low laser power presented positive and statistically significant difference (p <0.05) for pain and tiredness at all the times. The laser acts on stressed tissue but this study showed the positive result also in previous application. The electromyography showed no statistically significant difference, in the period of 50 min, no lesion or fact fatigue positive fact for dental clinic. The thermographic camera presented na increase of the temperature in the laser group in 40 and 50 min time, proving the peripheral circulation’s increaseness. Conclusion: Low power laser can be used to minimize orofacial discomfort in dental patients who remained openmouthed for 50 min.. Keywords: Pain. Photobiomodulation. Dentistry. Electromyography.

(10) LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 –. Variável do cálculo amostral, por gênero.. 24. Quadro 2 –. Resumo da condição experimental.. 26. Quadro 3 –. Parâmetros Laser Twin Flex Evolution Infravermelho.. 29. Parâmetros Laser Twin Flex Evolution Infravermelho Estatísticas descritivas do EVA segundo grupos e resultados do teste de Wilcoxon Estatísticas descritivas do EVA segundo Momentos e resultados do teste de Friedman – Grupo Sem Laser. Estatísticas descritivas do EVA segundo Momentos e resultados do teste de Friedman – Grupo Com Laser. Estatísticas descritivas da escala BORG, segundo grupos e resultados do teste de Wilcoxon Estatísticas descritivas da escala de BORG segundo Momentos e resultados do teste de Friedman – Grupo Sem Laser. Estatísticas descritivas da escala de BORG segundo Momentos e resultados do teste de Friedman – Grupo Com Laser. Estatísticas descritivas da abertura de boca segundo grupos. Estatísticas descritivas do escore segundo grupos. Estatísticas descritivas das medidas da Eletromiografia (em repouso) segundo grupos e resultados do teste de Wilcoxon. Estatísticas descritivas das medidas da Eletromiografia segundo grupos e resultados do teste t pareado. Estatísticas descritivas das medidas da Eletromiografia segundo grupos e resultados do teste t pareado – Momento Inicial. Estatísticas descritivas das medidas da Eletromiografia segundo grupos e resultados do teste t pareado – Momento Final. Estatísticas descritivas das medidas da Eletromiografia segundo momentos e resultados do teste t pareado – Grupo Sem Laser. Estatísticas descritivas das medidas da Eletromiografia segundo momentos e resultados do teste t pareado – Grupo Com Laser. Resultados da correlação do EVA (T50) com demais variáveis de estudo – Grupo Sem Laser Resultados da correlação do EVA (T50) com demais variáveis de estudo – Grupo Com Laser.. 37 39. Estudo I Quadro 1 – Tabela 1 – Tabela 2 – Tabela 3 – Tabela 4 – Tabela 5 – Tabela 6 – Tabela 7 – Tabela 8 – Tabela 9 – Tabela 10 – Tabela 11 – Tabela 12 – Tabela 13 – Tabela 14 – Tabela 15 – Tabela 16 –. 40 40 42 43 43 44 44 45 46 47 48 48 49 50 51.

(11) Estudo II Quadro 1 – Tabela 1 – Tabela 2 – Tabela 3 – Tabela 4 –. Parâmetros Laser Twin Flex Evolution Infravermelho. Estatísticas descritivas das Temperaturas (Lado Direito) segundo Grupos e Momentos e resultados dos testes de Comparação entre Grupos. Estatísticas descritivas das Temperaturas (Lado Esquerdo) segundo Grupos e Momentos e resultados dos testes de Comparação entre Grupos. Estatísticas descritivas da Temperatura segundo Momentos e resultados do teste de Friedman – Lado Direito. Estatísticas descritivas da Temperatura segundo Momentos e resultados do teste de Friedman – Lado Esquerdo.. 61 62. 63. 64 65.

(12) LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Cálculo amostral.. 24. Figura 2 – Fluxograma da condição experimental.. 25. Figura 3 – Eletromiografia.. 27. Figura 4 – Aparelho Twin Flex Evolution®.. 29. Figura 5 – Pontos de aplicação do LBP.. 30. Figura 6 – Câmera termográfica FLIR®.. 33. Figura 7 – Sequência de fotos realizadas pela câmera termográfica durante a 33 simulação de atendimento odontológico, a cada 10 min (totalizando 50 minutos).. Estudo I Figura 1 – Boxplot dos valores de E.V.A. entre tempos.. 53. Figura 2 – Boxplot dos valores de BORG entre tempos.. 54. Figura 3 – Boxplot dos escores de catastrofização (Perguntas de 1 a 9).. 55. Figura 4 – Intervalos de confiança de 95% para os grupos musculares. 55. esquerdo e direito.. Estudo II Figura 1 – Sequência de fotos realizadas pela câmera termográfica durante a 60 simulação de atendimento odontológico, a cada 10 min (totalizando 50 minutos). Figura 2 – Box-plot da Temperatura segundo Grupos e momentos – Lado 67 Direito. Figura 3 – Box-plot da Temperatura segundo Grupos e momentos – Lado 67 Esquerdo..

(13) LISTA DE ABREVIATURAS ATP – Adenosina Trifosfato CONSORT – Consolidated Standards of Reporting Trials DTM – Disfunção Temporomandibular END – Escala Numérica da Dor EVA-F – Escala Visual Analógica para Fadiga J – Joules LBP – Laser de Baixa Potência mW – Milliwatts nm – Nanômetro TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

(14) SUMÁRIO. 1. Contextualização..................................................................................... 14. 1.1. Dor............................................................................................................. 14. 1.1.1 Tipos de dor............................................................................................... 14. 1.1.2 Dor orofacial.............................................................................................. 15 1.2. Cansaço Muscular................................................................................... 16. 1.2.1 Cansaço Muscular até exaustão............................................................... 16 1.2.2 Bioestimulação......................................................................................... 1.3. 3.7. 17. Eletromiografia.......................................................................................... 19. 1.3.1 Parafilme "M"............................................................................................. 20. 1.4. Termografia médica................................................................................... 20. 1.5. Justificativa................................................................................................ 21. 2Objetivos.................................................................................................. 22. 2.1. 22. Geral.......................................................................................................... 2.2 Específico.................................................................................................. 22. 3Material e Métodos............................................................................................ 23. 3.1. 23. Tipo de estudo........................................................................................... 3.2 Casuística.................................................................................................. 23. 3.3 Protocolo.................................................................................................... 23. 3.4. Cálculo Amostral....................................................................................... 23. 3.5. Questionário.............................................................................................. 24. 3.6. Fluxograma................................................................................................ 25. Avaliações................................................................................................. 25. 3.7.1 Protocolo para Avaliação do eletromiógrafo............................................... 26. 3.7.2 Protocolo aplicação do laser..................................................................... 28 3.7.3 Avaliação da Amplitude de Movimentos Mandibulares.............................. 30. 3.7.4 Catastrofização (EPCD)............................................................................ 30. 3.7.5 Avaliação da Dor....................................................................................... 31. 3.7.6 Avaliação de Cansaço (Borg).................................................................... 31. 3.7.7 Avaliação da Câmera Termográfica.......................................................... 31. 4ResuResultados...................................................................................... 34.

(15) 4.1 Estu I – “Avaliação do efeito do laser de baixa intensidade em 34. procedimentos odontológicos de longa duração”.............................. 4.2. II. –. “Estudo. termográfico. com. uso. de. laser. de. baixa 58. intensidade”............................................................................................ 5. Conclusão................................................................................................ 71. 6. Referências. 72. Anexos.

(16) 15. 1 Contextualização. 1.1 Dor A dor é um evento comum nos diversos cenários que envolvem a assistência à saúde seja no âmbito hospitalar ou fora dele 1-2. O homem confere a mesma uma característica muito particular, pois não fica indiferente a ela e reage de formas variáveis, conforme o tipo de dor, intensidade da sensação, experiência prévia do sujeito, e condições ambientais em relação à dor3. Para sua avaliação, não existem exames laboratoriais ou testes objetivos, dependendo, em grande parte, do relato do paciente4. A dor é um importante sintoma que sinaliza danos teciduais ou agentes potencialmente prejudiciais ao organismo, evocando respostas sensoriais e motoras de proteção. A dor é um processo complexo e sua percepção consciente pode ser ampliada, colorida e reinterpretada pelas experiências das pessoas. Segundo a International Association for Study of Pain (IASP, Associação Internacional Para Estudos da Dor, em tradução literal) a dor é definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, descrita em termos de tais5. É uma experiência única e particular, que envolve aspectos sensitivos e culturais podendo ser alterados pelos cambiantes socioculturais e psíquicos do indivíduo e do meio6. A dor é o sintoma físico mais apresentado na medicina, altera a maneira de uma pessoa se movimentar, agir e culturalmente tem sido usada para testar a coragem das pessoas. A dor tem impacto significativo na qualidade de vida e na capacidade funcional das pessoas afetadas7.. 1.1.1 Tipos de dor Segundo a Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), a dor pode ser classificada em três tipos, de acordo com a duração. A Dor aguda que é aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto. A Dor crônica é aquela que tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está associada a um processo de doença crônica. E a terceira que é a Dor recorrente que apresenta períodos de curta duração que, se repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo 5-6..

(17) 16. A dor aguda se estabelece por meio de uma lesão ou injúria substâncias algogésicas são liberadas localmente, o que estimula várias terminações nervosas de fibras mielinizadas finas ou amielínicas8. Sua evolução natural é a falta de atividade, mesmo que, resultante da ativação de várias vias neuronais de modo prolongado, o caráter da dor pode se modificar e a dor aguda cronificar-se8. A dor crônica é definida como uma dor que dura mais de 12 semanas7, considerada um grande problema em todo o mundo. Sua presença constante e duração prolongada, podem ser desconcertantes, acarretando em alterações nas atividades físicas, no sono, na vida sexual, modificações no humor, baixa autoestima, pensamentos negativos ou suicidas, pode alterar as relações familiares, de trabalho e de lazer9, tendo prevalência de até 34% na população10. O tratamento inadequado pode resultar em consequências graves, tanto em nível individual quanto social. Os pacientes com dor são um fardo sobre a produtividade econômica e para o sistema de saúde7. O Plano Nacional de Luta Contra a Dor, considera a dor como quinto sinal vital, sendo avaliada através de escalas de dor, de modo a torná-la objetiva. A avaliação da dor é uma atividade que faz parte das competências dos profissionais de saúde (médicos e dentistas) por ser indispensável à excelência dos cuidados de saúde. Contudo, ainda existe alguma resistência por parte de alguns profissionais a esta mudança3. Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS) de Portugal considera uma norma prática, no âmbito dos serviços prestados de cuidados de saúde: o registro sistemático da intensidade da dor; é importante que a dor e seus efeitos da sua terapêutica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados, avaliados e registrados pelos profissionais de saúde; a utilização para mensuração da intensidade da dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: escala visual analógica, escala numérica, escala qualitativa ou escala de faces11.. 1.1.2 Dor Orofacial Dor Orofacial (DOF), por definição, é toda a dor associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral e da face. As condições clínicas mais frequentemente associadas a dor orofacial são dores de dentes e de tecidos periodontais, disfunção temporomandibular (muscular.

(18) 17. ou articular), neuralgias, tumores, trauma, tecidual, doenças autoimunes, etc. Usualmente essa dor pode ser referida da região da cabeça e/ou pescoço ou mesmo estar associada à cervicalgias, cefaleias primárias e doenças reumáticas como fibromialgia e artrite reumatoide12. A articulação temporomandibular (ATM), é um dos locais mais acometidos pela dor crônica, é caracterizada pela fibrocartilagem articular existente entre o processo coronóide e a eminência articular. Para que essa articulação funcione de forma adequada, a própria articulação temporomandibular, a oclusão dental e o equilíbrio neuromuscular devem relacionar-se harmonicamente. Quando ela não exerce sua função corretamente, estalos e crepitações - além de outros sinais e sintomas - são comuns, bem como a presença de dores, por exemplo as dores orofaciais e as cefaleias. Assim, os problemas causados pelo mau funcionamento da ATM, como, por exemplo, o comprometimento da função mastigatória, da deglutição e da fala, é denominado disfunção temporomandibular (DTM). A DTM é considerada a maior causa não dentária de dor na região orofacial, estando incluída como dor musculoesquelética na Classificação de Dores Oro ou Bucofaciais de Bell13. Uma vez que, a ocorrência deste tipo de disfunção tem aumentado consideravelmente, calculando-se que 50 a 75% da população mundial exibem pelo menos um sinal e 25% tem sintomas associados14, o que demonstra a necessidade de mais estudos acerca do assunto.. 1.2 Cansaço Muscular. 1.2.1 Cansaço Muscular até exaustão No cansaço muscular há alteração da força muscular. Essa pode ser explicada pela cascata de eventos que geram a produção de força muscular. No começo temos os processos no sistema nervoso central (SNC) que geram a ativação do motoneurônio. Na sequência temos a excitação das fibras musculares e consequente liberação dos íons de cálcio (Ca2+) no citosol, ligação destes íons com a troponina. Posterior também tem a ativação das pontes cruzadas com utilização de adenosina trifosfato (ATP) para geração de força15. Para determinar o cansaço muscular tem sido estudado os mecanismos responsáveis pela exaustão que estão localizados nos músculos exercitados ou são mecanismos determinados pelo SNC16..

(19) 18. Na literatura não há um consenso sobre qual dos mecanismos envolvidos na exaustão muscular é mais importante e não se sabe ao certo quais são todos os processos associados a ela. A grande divergência de evidências se dá em parte a ampla diversidade de exercícios, protocolos e métodos aplicados no estudo da exaustão muscular em humanos. Os pesquisadores se dividem em dois pontos de vista sobre os mecanismos da exaustão e são eles o modelo de antecipação, com origem no SNC17 e o modelo de exaustão periférica e central, produzido pela exaustão periférica muscular18. A exaustão muscular sob a visão do modelo periférico e central diminui a capacidade muscular em gerar força até a completa exaustão do sistema, isto é devido principalmente a fatores bioquímicos. O modelo propõe uma limitação de um ou mais componentes da unidade motora e se caracteriza pela perda dos processos bioquímicos e contráteis do músculo, sendo a depleção dos substratos energéticos e o acúmulo de metabólitos os motivos mais citados na literatura18. O cansaço muscular acaba protegendo assim a integridade da fibra muscular esquelética e do sistema, órgão e tecidos, como um todo. Assim antes que ocorram lesões irreversíveis, o corpo entra em cansaço. Independente da origem ser periférica e/ou central18.. 1.2.2 Bioestimulação Laser significa aplicação de luz por emissão estimulada de radiação. Os lasers são divididos em dois grupos: laser de baixa potência e laser c de alta potência. Temos também lasers utilizados para terapia fotodinâmica e diagnóstico fluorescência tecidual. A fototerapia com laser de baixa intensidade (FLBI) é baseado na utilização de baixas irradiâncias de luz capazes de influenciar o comportamento celular25. O laser em baixa potência (LBP) tem ação terapêutica, mesmo com vários estudos a literatura ainda apresenta controversas que precisam ser elucidadas. Demandando novas pesquisas a fim de entender completamente os seus mecanismos e, assim usufruir de todas as suas possíveis aplicabilidades na odontologia26. Os lasers em baixa potência (LBP) demonstram: efeitos antiedematosos, analgésicos, estimulando a liberação de endorfinas, inibindo sinais nociceptores e controlando os mediadores da dor; efeitos antiinflamatórios, reduzindo o edema.

(20) 19. tecidual e a hiperemia vascular; efeitos cicatrizantes, acelerando a cicatrização dos tecidos lesados, estimulando a remodelação, o reparo ósseo, restaurando a função neural após injúrias e modulando as células do sistema imune para favorecer o processo de reparo27. A Bioestimulação Tecidual tem sido utilizada desde 1967, hoje a maioria dos estudos focam no mecanismo de ação e determinação de protocolos clínicos efetivos27. - O Reparo de Tecido Mole possui estudos sobre Aftas, úlceras, Gengivite, pós-operatório, herpes simples e zoster, estomatite, queilite angular, língua geográfica, lesões de tecido mole e pré-anestésica. - Doenças Sistêmicas temos estudos sobre líquen plano, pênfigo, lúpus eritematoso, gengivite hiperplásica. - Tecido ósseo; os estudos focam na ortodontia, periodontia, traumatismo dentário, implantodontia, exodontia, bioestimulação óssea. - Tecido Nervoso; reportam principalmente nevralgias, paralisias e parestesias. - Reparação de tecido dental; os estudos tem um foco maior na hipersensibilidade. pós. raspagem,. hipersensibilidade. pós. clareamento. e. amelogênese imperfeita. A bioestimulação com seus protocolos efetivos vem colaborando na qualidade de vida, minimizando múltiplos desconfortos. Na tentativa de retardar o processo de desconforto e melhorar o desempenho muscular, o uso do laser de baixa potência (LBP) tem ganhado destaque nos últimos anos. Experimentos realizados em animais utilizando o comprimento de onda vermelho de 655nm e o infravermelho de 904 nm obtiveram resultados positivos na melhora da performance muscular, assim como pesquisas em humanos para treinamento de força e recuperação da exaustão28. Esta terapia desempenha papel importante na ativação de componentes da estrutura celular, convertendo a energia luminosa (irradiada) em energia fotoquímica, levando à reações bioquímicas na cadeia respiratória mitocondrial. A fotobioestimulação. promove. mudanças no. metabolismo,. assim. induzindo. mudanças moleculares, celulares e sistêmicas, promovendo então uma resposta fotobiológica no interior das céluas, ativando a produção de adenosina trifosfato (ATP), oxido nítrico (NO) e espécies reativas de oxigênio (ROS), também tem o.

(21) 20. poder de alterar as bombas de sódio e potássio, a função da bomba sódio e potássio é a manutenção da osmolaridade celular e repolarização da mebrana. Como resultado, redução do processo inflamatório e edema; altera também a resposta micro e macrovascular, o que leva a uma melhor reparação tecidual. O laser em baixa potência é um tratamento não invasivo e de baixo custo 29-31. Em avaliações radiológicas e histopatológicas, em estudos recentes, sugerem que o uso do laser em baixa intensidade promove uma aceleração no processo metabólico ativado pela energia (irradiação) do laser, aumentando a atividade osteoblástica, vascularização, organização de fibras colágenas e níveis de ATP32-33. Laser em baixa intensidade é indicado para diferentes tratamentos em variadas áreas na saúde e ultimamene tem demonstrado grande impacto positivo na odontologia32.. 1.3 Eletromiografia A Eletromiografia (EMG) é uma técnica de monitoramento do registro dos potenciais elétricos gerados pelas fibras musculares em ação, que permite a coleta de informações sobre atividade muscular através de eletrodos posicionados na pele e conectados a um equipamento (eletromiógrafo) e este é conectado a um computador para captar os sinais elétricos. É uma técnica não invasiva e possibilita a monitoria de grandes músculos ou grupo de músculos superficiais. A análise eletromiográfica permite identificar o comportamento dos músculos em diferentes situações, como em repouso, mastigação, deglutição e na contração isométrica voluntária máxima, entre outros. Conseguimos obter através dos estudos o comportamento muscular, analisando a relação entre a frequência e a intensidade dos registros elétricos34. A Eletromiografia de Superfície (EMGS) destina-se ao estudo dos fenômenos bioelétricos. Caracteriza-se por ser um método não invasivo e de fácil execução. O registro eletromiográfico permite observar o comportamento eletrofisiológico de diversos músculos em diferentes condições fisiológicas, auxiliando assim na detecção da fadiga. A EMGS tem sido largamente usada por Médicos, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas e profissionais de Educação Física para o estudo do movimento humano35..

(22) 21. A exaustão central é caracterizada por uma redução na ativação elétrica do músculo, acompanhada pela perda de força. O músculo masseter quando entra em exaustão perde força e o músculo temporal para compensar aumenta sua atividade. Isto pode ser avaliado através da eletromiografia e pode ser visto em vários estudos36. Em outro trabalho com o objetivo de associar as alterações clínicas com as eletromiográficas, os temporais apresentaram maior atividade quando comparados com os masseteres nos pacientes com DTM. Os resultados indicaram que, os músculos elevadores podem estar em hiperatividade e fraca eficiência mastigatória; a dor pode não estar refletida na atividade eletromiográfica, ainda que os movimentos mandibulares estejam enfraquecidos pelo aumento da tonicidade 37. A EMG confirma claramente e pode quantificar a presença e severidade da disfunção elétrica muscular. Os níveis de atividade eletromiográfica mostram um perfil do quanto os músculos estariam eletricamente ativos. A EMG de superfície é utilizada na clínica, em pesquisas, na ciência do esporte e em vários campos distintos. A utilização da EMG, associada aos outros métodos clínicos, permite uma melhor compreensão da ação eletroneurofisiológica dos músculos37.. 1.3.1 Parafilme "M" O Parafilme "M" é um material plástico utilizado em laboratórios para vedar tubo de ensaio, e que segundo Biasotto (2000)34 constitui em um dos melhores materiais para realização da eletromiografia dos músculos da mastigação, pois apresenta menor coeficiente de variação (CV) do eletromiograma. O Parafilme "M", foi dobrado em cinco partes, com o seu formato semelhante àquele descrito no protocolo preconizado.. 1.4 Termografia médica A temperatura está no grupo de sinais vitais do ser humano e qualquer alteração no equilíbrio térmico do corpo é um sinal de que algo não está bem. Como efeito natural do metabolismo, o ser humano libera constantemente diferentes níveis de energia no comprimento de onda infravermelho e esta informação pode ser expressa e medida na forma de calor38. A termografia médica infravermelha é um instrumento de análise não invasiva e não radioativa capaz de analisar funções fisiológicas relacionadas ao controle da.

(23) 22. temperatura da pele, importante órgão na regulação da temperatura corporal38. A termografia detecta a luz infravermelha emitida pelo corpo e visualiza mudanças na temperatura corporal relacionadas à alteração no fluxo sanguíneo 39. Não é um método que mostra anormalidades anatômicas, porém é capaz de mostrar mudanças fisiológicas40. A maioria dos instrumentos diagnósticos por imagem utiliza porções do espectro eletromagnético41. Entretanto, diferentemente de outros dispositivos médicos, a termografia é um instrumento não radioativo, permitindo, então, aplicações irrestritas e com segurança. Para realização de uma análise termográfica é importante conhecer fatores que influenciam o resultado do exame. Dentre eles estão presentes: fatores ambientais (tamanho da sala de coleta, temperatura ambiental, umidade relativa do ar, pressão atmosférica e radiação), fatores técnicos (camera, protocolo, software, análise estatística) e fatores individuais (sexo, idade, antropometria, ritmo circadiano, emissividade da pele, uso de medicamentos e prática de exercício físico). Porém, se controlados, não há prejuízo no resultado final42. A associação entre temperatura corporal humana e doença é tão antiga quanto a medicina. As imagens térmicas têm sido usadas para o estudo de várias doenças em que a temperatura da pele pode refletir a presença de inflamação tecidual, ou onde há alteração de fluxo sanguíneo devido à anormalidade clínica. Em princípio, a imagem térmica pode ser aplicada na medicina como diagnóstico e acompanhamento evolutivo da patologia40. Existem várias aplicações da termografia no campo da medicina. Anatomia, Edema, fluxos da estrutura tecidual e fisiológica, entre outras. Para todas as áreas médicas, está estabelecida a termografia como uma medida que proporciona um mapeamento visual da distribuição da temperatura da pele, mas não quantifica valores absolutos de temperatura. Além disso, a termografia não deve ser usada como ferramenta diagnóstica única. Exames clínicos devem ser realizados para interpretação dos termogramas. Nas aplicações médicas, esta técnica proporciona, somente, uma imagem da distribuição da temperatura da pele; não é capaz de mostrar dados de uma superfície profunda do corpo, como é possível por outros exames de imagem. Entretanto, é um método não-invasivo e objetivo, além de seguro e inofensivo. Várias instituições médicas.

(24) 23. mundiais entendem a necessidade de publicações de trabalhos científicos para consolidar a aplicação prática da termografia na medicina43.. 1.5 Justificativa O desconforto, dor e cansaço orofacial são uma preocupação durante os procedimentos odontológicos e a aplicação do laser previo poderá contribuir e minimizar está preocupação. tratamento pelo paciente.. Para melhor colaboração, conforto e adesão ao.

(25) 24. 2 Objetivos. 2.1 Geral Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da fototerapia aplicada previamente ao tratamento odontológico de 50 min de duração 2.2 Específico Realizou uma avaliação do efeito da fototerapia aplicada previamente ao tratamento odontológico de 50 min de duração. Avaliou dor, cansaço, contração muscular, catastrofização e aumento da temperatura nos grupos com e sem laser..

(26) 25. 3 Material e Métodos. 3.1 Tipo de estudo Trata-se de um ensaio clínico randomizado, cego com controle/placebo.. 3.2 Casuística Foram avaliados jovens sem dor orofacial, de ambos os gêneros, regularmente matriculados na Universidade Nove de Julho – São Paulo – Vergueiro. Critérios de inclusão: foram incluídos nesta pesquisa jovens na faixa etária entre 18-34 anos, sem diagnóstico de disfunção temporomandibular (DTM), sem uso de medicamentos miorelaxantes, antiinflamatórios, placas de mordida e com o termo de consentimento livre e esclarecido assinado. Critérios de exclusão: foram excluídos do estudo indivíduos em tratamento ortodôntico ou ortopédico dos maxilares, psicológico e/ou de fisioterapia. Também foram excluídos os indivíduos que fazem uso de medicamentos miorelaxantes, antiinflamatórios e placas oclusais. Com diagnóstico de disfunção temporomandibular (DTM).. 3.3 Protocolo Este estudo seguiu as normas regulamentadoras de pesquisa em seres humanos e foi submetido à Plataforma Brasil. Número do Parecer: 3.078.432. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para participação na pesquisa, após esclarecimentos quanto ao objetivo e metodologia do estudo.. 3.4 Cálculo Amostral Para estimativa do tamanho da amostra foi utilizado um software G*Power (v.3.1.9.2, Franz Faul, Universität Kiel, Alemanha). Dois grupos (controle e Laser) com medições antes e após intervenção foram simulados. Para que diferenças entre as médias fossem detectadas, foram necessários dois grupos com 15 pacientes cada, fizemos dois grupos com 16. Para o cálculo do tamanho da amostra foi especificado que o aumento no desvio padrão das respostas a partir da qual se deseja rejeitar a hipótese é de P=20%. Nestas condições, adotando um nível máximo de significância α = 0,05 e,.

(27) 26. no mínimo, um poder de teste de 80%, assim o n foi n=13,75, assumindo uma perda amostral de 20%, portanto o número de repetições em cada grupo é de 15 sujeitos.. Figura 1 – Cálculo amostral.. Tabela 1 – Variável do cálculo amostral, por gênero.. 3.5 Questionário Os questionários Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC-TMD) foram preenchidos pelos participantes que concordaram em participar da pesquisa, para pesquisa diagnóstica da DTM. Para a investigação da DTM foi realizado um exame clínico específico, sempre por um mesmo avaliador previamente. treinado,. constituído. por. palpação. dos. músculos:. trapézio,. esternocleidomastóideo, temporal, masseter, digástrico e pterigóideos mediais, palpação das ATMs e análise da movimentação mandibular, com utilização de paquímetro digital para medir os movimentos verticais e horizontais e palpação para a verificação de ruídos articulares, além de investigação sobre cefaléias freqüentes, dores na face, cansaço e dificuldade durante a mastigação, bruxismo, aspecto psicológico do adolescente, hábitos parafuncionais (Anexo D). Os voluntários que apresentaram diagnóstico no grupo I, II ou III do RDCTMD foram excluídos da pesquisa..

(28) 27. 3.6 Fluxograma. Alunos regularmente matriculados UNINOVE Vergueiro (n=20). Jovens sem DTM (n=16). Jovens com DTM (n=4). Excluídos( n=4). Avaliação da amplitude de movimentos mandibulares, Escala de dor, de cansaço, escala de pensamentos catastróficos. Fotografias térmicas. Avaliação com eletromiografo.(n=16). Placebo (01 sessão) n=16. Laser (01 sessão) n=16. Simulação de atendimento odontológico. Avaliação a cada 10 min durante 50 min.das , Escala de dor, de cansaço, e Fotografias térmicas.( n=16). Avaliação com eletromiografo.(n=16). Análise de dados (n=16). Avaliação clínica – exclusão (n=20) DTMn=20. Figura 2 – Fluxograma da condição experimental..

(29) 28. 3.7 Avaliações Os sujeitos avaliados foram divididos em 2 grupos conforme descrito no quadro 1, por meio de randomização com envelopes pardos e lacrados, que foram abertos no início da avaliação. Todos os indivíduos foram submetidos às avaliações.Os grupos são compostos pelos mesmos indivíduos, a diferença temporal entre o grupo laser e placebo é de 15 dias.. Quadro 2 – Resumo da condição experimental.. 3.7.1 Protocolo para Avaliação do eletromiógrafo O voluntário estava sentado em uma cadeira, com as costas completamente apoiadas, os olhos abertos, os pés paralelos sobre uma esteira de borracha e os braços apoiados nas coxas. O exame foi realizado sob duas condições: 1) na posição postural normal com a mandíbula em repouso; 2) durante a contração voluntária máxima (CVM) com Parafilm M ™ colocado entre os dentes. Na posição postural normal, o voluntário permaneceu com a mandíbula relaxada, os dentes separados e os lábios em contato durante 15 s. Para o CVM, o voluntário foi instruído a posicionar o Parafilm M ™ entre os pré-molares superiores e inferiores, os primeiros molares e os segundos molares bilateralmente e realizar a contração isométrica por 45 segundos seguindo um comando verbal. Para induzir o cansaço foi realizado um protocolo de contração (PC)25. O PC compreenderá uma contração voluntária máxima (CVM) com o apertamento dentário em máxima intercuspidação durante 45 s25. Sob cada condição, foram realizadas para mensurar o cansaço em dois tempos. O primeiro momento foi oclusão máxima em todos os pacientes para poder mensurar o tempo individual.

(30) 29. para cansaço do músculo masseter (avaliação por eletromiografia). E o segundo momento foi após aplicação ou não de laser. Durante todo o procedimento de coleta, os sujeitos receberam um comando verbal com o objetivo de estimular a CVM, além da informação visual do monitor para manter a máxima amplitude de contração. Antes do início de cada coleta foi realizado um treinamento dos sujeitos selecionados para o procedimento de aquisição do sinal EMG24. As atividades elétricas resultantes da ativação dos músculos masseteres temporais foram coletados, por meio do Eletromiógrafo BTS TMJOINT da BTS Engineering com 4 canais contendo amplificador de sinais bioelétricos, transmissão de dados sem fio (sistema wireless) e eletrodos bipolares de superfície descartáveis.

(31) 30. (Ag/AgCl - Medical Trace®) com 10mm de diâmetro. O sinal do EMG foi amplificado com um ganho de 2000 vezes e filtrado dentro de uma frequência de 20-450 Hz. A impedância e o modo de rejeição comum do equipamento são >1015 Ω//0.2 pF e 60/10Hz 92. dB.. Os dados foram coletados e digitalizados em. 1000. quadros/segundo usando software BTS MYOLA®52. Para a captação do sinal EMG, foram utilizados eletrodos de superfície descartáveis autoadesivos e do tipo Ag/AgCl (Medical Trace), com diâmetro de 10 mm, fixados no ventre muscular na região que apresentou maior tônus, após o voluntário realizar moderada intercuspidação dental. Os eletrodos foram fixados após limpeza com álcool 70%, para diminuir a impedância entre a pele e os eletrodos44. A distância inter-eletrodos era de 20 mm entre os centros, como sugerido pela SENIAM (Society European Recommendations for Surface Eletromyography)44. Como referência, foi utilizado um eletrodo no punho esquerdo dos voluntários para impedir o efeito de interferência de ruídos externos. Os músculos analisados com a EMG de superfície foram o masseter (direito e esquerdo) e temporal feixe anterior (direito e esquerdo). As avaliações ocorreram em três situações: i) em repouso, ii) máxima intercuspidação habitual utilizando-se uma lâmina de Parafilm M® 40 entre os dentes molares para que seja coletada a contração voluntária máxima (CVM) dos músculos estudados, iii) máxima intercuspidação (isometria) sem parafilm. Para todas as coletas foram realizadas três repetições com intervalo entre as coletas de 1 minuto. O tempo de coleta para cada condição era de 15 segundos para o repouso, 5 segundos para a CVM.. Figura 3 – Eletromiografia. Fonte: Compilação do autor1.. 1. Montagem a partir de imagens coletadas nos sites da USP e próprias do autor. Disponível em: <http://biton.uspnet.usp.br/labimph/?p=403>..

(32) 31. 3.7.2 Protocolo aplicação do laser Para a fotobiomodulação foi utilizado um aparelho Twin Flex Evolution ®, da empresa MM Optics. Foi adaptado o protocolo proposto por Godoy et al. (2015)26 para controle da dor de músculos faciais, utilizado em estudo anterior25, e que se mostrou efetivo quando realizada 12 aplicações consecutivas, com o intuito de se avaliar o efeito imediato de sua aplicação. O paciente foi acomodado sentado numa sal cuja temperatura era controlada em 21°C, em ambiente sem ruídos ou interferências sonoras e posicionado com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. A ponta ativa do laser foi revestida com plástico transparente (evitando contaminações cruzada e por motivo de higiene) e realizada limpeza facial prévia do local a ser irradiado com álcool 70%. Foram irradiados 3 pontos do músculo masseter (porção superior, médio e inferior) e 1 ponto do temporal anterior de cada lado da face nos voluntários dos grupos Laser e Placebo, utilizado o comprimento de onda de 786nm, com exposição radiante de 225 J/cm2, potência de 100 mW, irradiância de 2,493 W/cm2, durante 90 segundos por ponto, resultando em uma energia de 9J por ponto e total de 72J por voluntário24. A aplicação foi pontual, com ponta convencional e em contato com a pele, considerando a área de 0,04cm2. No grupo placebo foi utilizado o mesmo aparelho, seguindo os mesmos pontos irradiados, em contato com a pele, seguindo o mesmo tempo de aplicação por ponto, porém o aparelho não foi ligado e foi utilizado uma gravação reproduzindo o aviso sonoro do aparelho..

(33) 32. Quadro 3 – Parâmetros Laser Twin Flex Evolution Infravermelho. PARÂMETROS Comprimento de onda [nm] Largura espectral (FWHM) [nm] Modo de funcionamento Potência [mW]. LASER INFRAVERMELHO 786,94 0,65 Contínuo 100. Polarização. Random. Diâmetro de abertura [cm]. 0,226. Irradiância na abertura [mW/cm2]. 2493. Perfil do feixe. Multímodo. Área do feixe [cm2]. 0,04. Irradiância no alvo [mW/cm2]. 2493. Tempo de esposição [s]. 90. Exposição Radiante [J/cm2]. 225. Energia [J]. 9. Número de pontos irradiados. 8. Área irradiada [cm2]. 0,32. Técnica de aplicação. Contato. Número de sessões. 1. Frequência de tratamento. 1 vez. Energia total irradiada [J]. 72. Figura 4 – Aparelho Twin Flex Evolution MM Optics®. Fonte: MMO2.. 2. MMO Tecnologia para a saúde. Disponível em: <https://mmo.com.br/pt-br/#odontologia>..

(34) 33. Figura 5 – Pontos de aplicação do LBP. Fonte: Venezian et al., 2010.. 3.7.3 Avaliação da Amplitude de Movimentos Mandibulares Para avaliação da amplitude dos movimentos mandibulares seguimos as orientações da Associação Internacional de Pesquisa Odontológica para realização do RDC-TMD, onde foi recomendada uma única medição de cada movimento 31. Foi solicitado que paciente abra a boca o máximo possível e, com auxílio de paquímetro digital registrada a medida de máxima abertura voluntária (distância entre incisais de central superior e inferior homólogos). Em seguida, que o paciente repita o movimento e com o auxílio do paquímetro realizada pressão contra os dentes inferiores e superiores para poder obter a máxima abertura passiva. Esses procedimentos realizados na avaliação inicial e final, com o intuito de registrar as amplitudes dos movimentos mandibulares no pré e pós-aplicação do laser de baixa intensidade.. 3.7.4 Catastrofização (EPCD) A dor foi considerada uma experiência pessoal e subjetiva, e sua percepção é de caráter multidimensional; diversa tanto na qualidade quanto na intensidade sensorial,. sendo. ainda. inflluenciada. por. variáveis. afetivo-emocionais. A. catastrofização da dor é definida como orientação negativa a determinados estímulos dolorosos e tem sido relacionada a desfechos funcionais negativos e dor45. Embora os mecanismos específicos pelos quais a catastrofização pode influenciar a dor ainda não tenham sido determinados, parece que esse construto apresenta influência direta sobre os mecanismos neurofisiológicos envolvidos no processamento da dor46. A catastrofização da dor é caracterizada por três componentes: a ruminação, caracterizada como uma tendência a se concentrar.

(35) 34. excessivamente nas sensações de dor por pensamentos repetitivos; a magnificação, que consiste na ampliação do desprazer; e o desamparo, quando o indivíduo percebe-se como sendo incapaz de controlar os sintomas de dor45-48. Escala de Catastrofização da Dor (PCS) elaborada por Sullivan et al. (2010)46 O instrumento fornece um bom índice de catastrofização por meio das subescalas altamente correlacionadas de ruminação, magnificação e desamparo. O questionário é composto por 9 questões, que é atribuído nota de zero a cinco. Sendo zero a nota atribuída para quem nunca tem pensamentos catastróficos sobre a situação citada e cinco a nota atribuída para quem sempre tem pensamentos catastróficos sobre a situação citada.. 3.7.5 Avaliação da Dor A escala unidimensional será a EVA, a qual se limita em avaliar apenas a intensidade da dor no presente momento. As análises que utilizam apenas escalas unidimensionais são simples e limitadas. A escala visual vai de zero a dez8 em uma linha milimétrica para o paciente assinalar o grau de dor.. 3.7.6 Avaliação de Cansaço (Borg) Escala de Borg ou Tabela de Borg é uma escala criada pelo fisiologista sueco Gunnar Borg para a classificação da percepção subjetiva do esforço. Numa escala numérica de 0 a 10 readaptada da original que ia de 0 a 20, o indivíduo utiliza a escala para apontar sua própria percepção de esforço49.. 3.7.7 Avaliação da Câmera Termográfica Para uma avaliação precisa foi utilizado uma sala climatizada a temperatura de 21°C durante toda simulação e utilizado os mesmos pontos do lado direito e esquerdo de cada indivíduo a ser estudado. Foram Tiradas fotos iniciais dos lados direito e esquerdo de cada indivíduo tanto no grupo com laser quanto no sem laser. E a cada 10 minutos da simulação dos procedimentos ao longo dos 50 min. A câmera térmica utilizada foi FLIR C2. A câmera térmica C2 com 4800 pixels, possui imagem infravermelha, em tempo real. O resultado é uma imagem térmica completa, não diluída, para reconhecer onde está o padrão de calor problemático. Imagens radiométricas completas permitem que você meça a temperatura em qualquer ponto da imagem para análise posterior entre -10°C e 150°C..

(36) 35. Na avaliação houve uma calibração do equipamento, controle da temperatura da sala em 21°C, controle e posicionamento adequado dos voluntários. Foi usado a média da temperatura da foto afim de evitar viés dos resultados..

(37) 36. Figura 6 – Câmera termográfica FLIR®. Fonte: FLIR3.. Figura 7 – Sequência de fotos realizadas pela câmera termográfica durante a simulação de atendimento odontológico, a cada 10 min (totalizando 50 minutos). Fonte: Imagem arquivo pessoal.. 3. FLIR Systems, Inc. Disponível em: <https://www.flir.com.br>.

(38) 37. 4 Resultados Os resultados da presente Tese serão apresentados no formato de dois artigos. O estudo I, intitulado “Avaliação do efeito preventivo da fotobiomodulação no desconforto orofacial em procedimentos odontológicos- ensaio clínico, controlado e randomizado” e o estudo II, intitulado “Avaliação da Photobiomodulação por câmera termográfica- estudo clinico, controlado e randomizado”. 4.1 Estudo I – “Avaliação do efeito preventivo da fotobiomodulação no desconforto orofacial em procedimentos odontológicos- ensaio clínico, controlado e randomizado”. 4.1.1 Contextualização A dor é um sintoma importante que sinaliza danos ao tecido ou agentes potencialmente nocivos ao organismo, evocando respostas sensoriais e motoras protetoras1. A dor é o sintoma físico mais comum na medicina, altera a forma como uma pessoa se move, age e foi culturalmente usada para testar a coragem das pessoas. A dor tem um impacto significativo na qualidade de vida e na capacidade funcional das pessoas afetadas2-3. O tratamento inadequado da dor pode resultar em graves consequências, tanto individual quanto socialmente. Os indivíduos com dor são um fardo para a produtividade econômica e do sistema de saúde4. O Plano Nacional de Combate à Dor considera a dor como o quinto sinal vital e é avaliado através de escalas de dor para torná-la objetiva. A avaliação da dor é uma atividade que faz parte da competência dos profissionais de saúde (médicos e dentistas), pois é indispensável para a excelência em saúde5-6. Os lasers em baixa potência (LBP) demonstram efeitos de biomodulação como ação antiedematosos e analgésicos, estimulando a liberação de endorfina, inibindo os sinais nociceptivos e controlando os mediadores da dor7-8. O laser em baixa intensidade é indicado para diferentes tratamentos em diversas áreas da saúde e recentemente demonstrou grande impacto na odontologia8. O laser em baixa potência (LBP) possui ação terapêutica, mesmo com diversos estudos a literatura ainda apresenta controvérsias que precisam ser 3. FLIR Systems, Inc. Disponível em: <https://www.flir.com.br>.

(39) 38. elucidadas. Exigindo novas pesquisas para compreender plenamente seus mecanismos e, assim, aproveitar toda sua possível aplicabilidade na odontologia 910. O objetivo foi avaliar o efeito da fototerapia aplicada previamente ao tratamento odontológico de longa duração. Avaliando e comparando o desconforto oral causado em procedimentos odontológicos de longa duração com e sem o uso do laser prévio. Assim melhorando o relacionamento profissional/paciente/ambiente odontológico. Melhorar o vínculo do paciente com o dentista, sua colaboração e adesão ao tratamento. 4.1.2 Métodos Este estudo é um controle randomizado, cego/placebo. Avaliou homens e mulheres jovens e saudáveis, ambos regularmente matriculados na Universidade Nove de Julho. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado. Este estudo seguiu as normas regulatórias para pesquisa em seres humanos e foi submetido e aprovado no comitê de ética em pesquisa sob o número: 3.078.432. Critérios de inclusão: este estudo incluiu jovens de 18 a 34 anos, sem diagnóstico de disfunção temporomandibular (DTM) e com consentimento informado por escrito. Critérios de exclusão: atualmente em tratamento ortodôntico, atualmente em tratamento de mandíbula ortopédica, psicoterapia ou fisioterapia e uso de relaxante muscular, agente antiinflamatório ou placa de mordida. Com diagnóstico de disfunção temporomandibular (DTM.) Os voluntários foram divididos em dois grupos (terapia com laser e placebo) com base em um método de randomização envolvendo envelopes opacos e selados, estipulando para qual grupo um determinado voluntário seria alocado. Os envelopes foram abertos no início da sessão de avaliação. 4.1.2.1 Questionário Os participantes preencheram os questionários de Critérios de Diagnóstico para Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (RDC-TMD) para o diagnóstico de DTM. Um exame clínico específico também foi realizado por um único examinador que havia sido submetido a um exercício de treinamento. O exame envolveu a palpação dos músculos trapézio, esternocleidomastóideo, temporal, masseter,. digástrico. e. pterigóideo. medial,. palpação. das. articulações. temporomandibulares, análise dos movimentos mandibulares com auxílio de paquímetro digital e a determinação dos sons articulares com o auxílio de um.

(40) 39. estetoscópio. Cefaleia frequente, dor facial, fadiga/dificuldade na mastigação, bruxismo, aspectos psicológicos e hábitos parafuncionais também foram investigados11. Indivíduos com diagnóstico no grupo I, II ou III do RDC-DTM foram excluídos do estudo. 4.1.2.2 Protocolo de Avaliação Eletromiográfica A eletromiografia de superfície (EMGS) destina-se ao estudo de fenômenos bioelétricos. Caracteriza-se como um método não invasivo e de fácil execução 7,12. Os músculos analisados com a EMG de superfície foram o masseter (direito e esquerdo) e o feixe anterior temporal (direito e esquerdo). As avaliações ocorreram em três situações: i) em repouso; ii) posição intercuspidar máxima habitual com lâmina de Parafilm M® 40 entre os dentes molares para coletar a contração voluntária máxima (CVM) dos músculos estudados; iii) intercuspidação máxima (isometria) sem parafilme. Para todas as coletas, foram realizadas três repetições com intervalo de 1 minuto entre as coletas. O tempo de coleta para cada condição foi de 15 segundos para descanso, 5 segundos para o CVM 13. 4.1.2.3 Laser de baixa Intensidade A fotobiomodulação foi realizada com o dispositivo Twin Flex Evolution® (MM Optics). O paciente estava sentado confortavelmente em uma sala à prova de som, com o plano de Frankfurt paralelo ao chão. Os locais da pele que sofreram irradiação foram limpos com álcool a 70%. A ponta ativa do laser foi coberta com filme plástico transparente para evitar a contaminação cruzada. O laser foi aplicado seguindo o seguinte Protocolo de aplicação6. Três pontos do músculo masseter (parte superior, média e inferior) e um ponto temporal anterior em cada lado da face foram irradiados nos grupos Laser e Placebo, usando um comprimento de onda de 786nm, com exposição radiante de 225 J/cm2, potência de 100 mW, irradiância de 2.493 W/cm2 por 90 segundos por ponto, resultando em uma energia de 9J por ponto e um total de 72J por voluntário14. A aplicação será pontual, com ponta convencional e em contato com a pele, considerando a área de 0,04 cm2. Dados apresentados na tabela 1. No grupo placebo utilizou-se o mesmo aparelho, seguindo os mesmos pontos irradiados, em contato com a pele, seguindo o mesmo tempo de aplicação por ponto, mas o aparelho não estava ligado e foi utilizada uma gravação reproduzindo o aviso sonoro do aparelho. Era acionada concomitantemente á colocação da ponta do aparelho nos pontos de irradiação placebo..

(41) 40. Quadro 1 - Parâmetros Laser Twin Flex Evolution Infravermelho. PARÂMETROS Comprimento de onda [nm] Largura espectral (FWHM) [nm] Modo de funcionamento Potência [mW] Polarização. LASER INFRAVERMELHO 786,94 0,65 Contínuo 100 Random. Diâmetro de abertura [cm]. 0,226. Irradiância na abertura [mW/cm2]. 2493. Perfil do feixe. Multímodo. Área do feixe [cm2]. 0,04. Irradiância no alvo [mW/cm2]. 2493. Tempo de esposição [s]. 90. Exposição Radiante [J/cm2]. 225. Energia [J]. 9. Número de pontos irradiados. 8. Área irradiada [cm2]. 0,32. Técnica de aplicação. Contato. Número de sessões. 1. Frequência de tratamento. 1 vez. Energia total irradiada [J]. 72. 4.1.2.4 Catastrofização (EPCD) A dor foi considerada uma experiência pessoal e subjetiva, e sua percepção é de natureza multidimensional; diferente tanto na qualidade quanto na intensidade sensorial, sendo ainda influenciada por variáveis afetivo-emocionais. A dor catastrofizante é definida como orientação negativa para certos estímulos dolorosos e tem sido relacionada a desfechos funcionais negativos e dor15. Catastrophizing Pain Scale (PCS)16 é um instrumento que fornece um bom índice de catastrofização, através das subescalas altamente correlacionadas de ruminação, ampliação e desamparo17. O teste foi aplicado na folha clínica com perguntas explicadas pelo avaliador, e o paciente aponta a nota atribuída..

(42) 41. 4.1.2.5 Avaliação da dor (EVA) A escala visual analógica (EVA), que se limita a avaliar a intensidade da dor apenas no momento presente. Análises usando apenas escalas visuais são simples e limitadas. A escala visual varia de zero a dez15. A linha milimetrada estava na ficha clínica e foi assinalada pelo paciente. 4.1.2.6 Avaliação de cansaço (Borg) Escala de Borg ou Tabela de Borg é uma escala criada pelo fisiologista sueco Gunnar Borg para a classificação da percepção de esforço subjetivo. Em uma escala numérica de 0 a 10, reajustada do original de 0 a 20, o indivíduo usa a escala para indicar sua própria percepção de esforço16. A escala estava na ficha clínica e foi assinalada pelo paciente.. 4.1.3 Resultados A amostra foi constituída por 16 pacientes, sendo 8 homens e 8 mulheres. A média de idade feminina foi de 25,5 e a masculina 27,4. Tivemos 4 perdas no N inicial que eram 20 pessoas. As quatro perdas foram por critério de exclusão. A análise descritiva foi realizada para os dois grupos.. 4.1.3.1 Comparação das medidas do EVA. 4.1.3.1.1 Comparação das medidas do EVA entre os grupos Os dados da escala visual analógica da dor (EVA) ao longo dos 50 min de simulação de procedimento odontológico nos dois grupos estudados estão na tabela 1. Aqui temos uma amostra pareada, onde as medidas foram realizadas nos mesmos indivíduos (unidade amostral) em momentos diferentes. Cada unidade amostral é seu próprio controle. Também são chamadas de amostras dependentes. O EVA no momento “0” não será analisado entre os grupos, pois todos os indivíduos tiveram o mesmo valor, zero (0). Por todos os indivíduos separados (critério de inclusão) não terem dor ou disfunções temporomandibulares. Neste caso, para a comparação dos valores do EVA entre os grupos, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Este é um teste para amostras pareadas e é uma alternativa não-paramétrica para o teste t pareado..

(43) 42. O teste de Wilcoxon é um método não-paramétrico para comparação de duas amostras pareadas. A princípio são calculados os valores numéricos da diferença entre cada par, sendo possíveis três condições: aumento (+), diminuição (-) ou igualdade (=). Uma vez calculadas todas as diferenças entre os valores obtidos para cada par de dados, essas diferenças são ordenadas pelo seu valor absoluto (sem considerar o sinal), substituindo-se então os valores originais pelo posto que ocupam na escala ordenada. O teste da hipótese de igualdade entre os grupos é baseado na soma dos postos das diferenças negativas e positivas. A hipótese a ser testada é a de que os grupos têm medidas semelhantes do EVA, quando o resultado tem um p-valor inferior a 0,05 (estatisticamente significante) rejeita-se esta hipótese, ou seja, há diferença entre os grupos. Tabela 1 – Estatísticas descritivas do EVA segundo grupos e resultados do teste de Wilcoxon EVA T10 T20 T30 T40 T50. Grupos Sem laser Com laser Sem laser Com laser Sem laser Com laser Sem laser Com laser Sem laser Com laser. Mediana 1º Quartil 3º Quartil 2,00 0,00 4,00 2,00 5,00 2,00 5,00 3,00 6,00 4,00. ,00 ,00 1,00 ,00 1,00 ,00 2,00 1,00 3,00 2,00. 3,00 2,00 5,00 3,00 6,00 4,00 8,00 6,00 9,00 7,00. Média 2,24 1,47 3,82 2,12 4,12 2,35 5,24 3,29 5,76 3,76. DesvioPadrão 2,75 2,18 3,32 2,12 3,22 2,18 3,31 2,47 3,63 2,77. p-valor 0,018 0,001 0,001 0,001 0,001. Foram observados resultados estatisticamente significativos (p-valor < 0,05) na comparação da EVA entre os grupos, ou seja, os grupos não são semelhantes. Pode-se dizer que em todos os momentos o grupo sem laser apresentou resultados do EVA maiores do que o grupo com laser. O grupo que fez uso do laser présimulação do atendimento odontológico demostrou ao longo do tempo menor percepção de dor segundo a escala EVA.. 4.1.3.1.2 Comparação das medidas do EVA entre os momentos em cada um dos grupos A fim de melhorar o entendimento e verificar se houve um aumento da percepção de dor dos pacientes ao longo da simulação realizada foram comparadas.