UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
A INFLUÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DE PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DE ESMALTE NO RECOBRIMENTO RADICULAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE
LITERATURA
Niterói 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
A INFLUÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DE PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DE ESMALTE NO RECOBRIMENTO RADICULAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE
LITERATURA
VÍTOR HUGO SILVA NUNES
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Orientador: Prof. Dr. Gustavo de Oliveira Santos.
Niterói 2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Deve ser confeccionada pela bibliotecária da
FOUFF e impressa no verso da folha de
rosto.
As palavras-chave devem ser definidas em
conjunto com a bibliotecária, de acordo com
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Gustavo Oliveira dos Santos
Instituição: Faculdade de Odontologia Da Universidade Federal Fluminense
Decisão: _________________________Assinatura: ________________________ Prof. Dr. Raphael Vieira Monte Alto
Instituição: Faculdade de Odontologia Da Universidade Federal Fluminense Decisão: _________________________Assinatura: ________________________
Prof. Dr. Luiz Claudio Borges Silva de Oliveira Instituição: Universidade Veiga de Almeida
Decisão: _________________________Assinatura: ________________________
Prof. Dr. Marco Antônio Galitto
Instituição: Faculdade de Odontologia Da Universidade Federal Fluminense Decisão: _________________________Assinatura: ________________________
Prof. Dr. Flávia Barros Delbons
Instituição: Universidade do Estado do Rio de Janeiro
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Paulo e Sônia, A minha irmã Danielle e A minha noiva Sandra.
AGRADECIMENTOS
Ao meu Orientador Gustavo Oliveira dos Santos por toda a paciência e solidariedade prestadas no decorrer deste projeto
Ao meu amigo Gustavo Vicentis de Oliveira Fernandes, cujo altruísmo e a ajuda abnegada foram fundamentais para conclusão desta dissertação
À Luiz Claudio Borges por toda a sua torcida e a honra por ter aceitado fazer parte desta banca
Aos mestres Walter Machado e Joel Alves e ao meu mentor Renato Rocha
Aos professores Sergio Khan e Alexandra Dias pela solicitude e suporte.
Ao meu grande amigo Aurimar e ao meu grande mestre Raphael Hiratta Jr.
Aos meus amigos Carlos Sardenberg, Belisa Tellerman, Anna Carolina Brito, Talita Mayer e Renata Chevitarese que foram os maiores presentes que a vida acadêmica me trouxe.
Aos irmãos que a vida me deu: Renan Simas, Thiago Farias, Raphael Garibotti, Rudá França e Rowan Villar
Ao Destacamento de Saúde Para-quedista
À Odontoclínica Central Do Exército
À Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Ao Colégio Militar do Rio de Janeiro
À minha grande amiga Carolina Stoffel
À minha nova família: Sandra Maria, José Gonzalo e Joquinha
Aos meus avós Assis, José, Angelina, Edina e Ruth.
Sobretudo, aos meus pais Paulo e Sônia, à minha irmã Danielle e à minha noiva Sandra, os maiores amores da minha vida.
RESUMO
Resumo
Nunes VHS. A influência da utilização de proteínas derivadas da matriz de esmalte no recobrimento radicular: uma revisão sistemática de literatura [dissertação]. Niterói: Universidade Federal Fluminense. Faculdade de Odontologia; 2014.
A recessão gengival é definida como a migração apical da margem gengival em relação a Junção cemento esmalte. expondo a superfície radicular. O recobrimento radicular tem como objetivos primários o reposicionamento da margem gengival ao nível da junção cemento esmalte e a recuperação de nível de inserção clínica do sulco gengival compatível com saúde periodontal. Diversas modalidades terapêuticas têm sido sugeridas para a correção de recessões gengivais. O uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi considerado o padrão ouro para o recobrimento radicular. Estudos apontam, ainda, que o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte com resultados muito similares ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, contudo sem apresentar as morbidades encontradas neste com relação à área doadora. O objetivo do trabalho é, através de uma revisão sistemática, avaliar a eficácia de derivados de matriz de esmalte no recobrimento radicular, quando comparado ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo e ao uso de retalho reposicionado coronariamente somente. Um levantamento bibliográfico foi realizado por meio de pesquisa na base de dados de diferentes bibliotecas disponibilizados na internet, como da National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE), no banco de dados EBSCOhost, na biblioteca Cochrane e na SCIELO. Ao final do processo final de seleção restaram 15 artigos, tendo sido mais um escolhido por este apresentar recessões classe III de Miller. Os trabalhos tiveram suas amostras divididas dentro dos diferentes grupos (EMD. que utilizava amelogenina somente. RPC. onde apenas era realizado um retalho reposicionado coronariamente e por ETCS. que utilizavam enxertos de Tecido Conjuntivo somente). Foi obtida a Profundidade média das Recessões gengivais, separadas dentro dos grupos, tanto no t=0 assim como no t a ser avaliado. o percentual de recobrimento obtido por determinado grupo em cada tempo t também foi apreciado. As profundidades médias de recobrimento de cada um dos grupos foram comparadas entre si em todos os intervalos de reavaliação testados (após 6 meses, após 12 meses e após 24 meses) não tendo sido encontrada nenhuma diferença estatística entre os grupos. O Percentual de recobrimento Gengival de cada um dos grupos também foi testado em todos os intervalos de reavaliação, e novamente não foi encontrada uma diferença estatística significativa entre os grupos (método não paramétrico de Kruskal Wallis com pós-teste de Dunn). Dentro dos limites do nosso trabalho, podemos concluir que: o uso de proteínas derivadas de esma te obtém resultados próximos ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo no tratamento
Palavras-chave: amelogeninas, recobrimento gengival, Enxerto subepitelial de tecido conjuntivo
ABSTRACT
ABSTRACT
Nunes VHS.The influence of the use of enamel matrix derivated proteins on root recovering: a systematic review of the Literature [dissertation]. Niteroi: Universidade Federal Fluminense. Faculdade de Odontologia; 2014.
Gingival recession is defined as the apical migration of the gingival margin in relation to the cementum enamel junction, exposing the root surface. the root coverage is concerned primarily with the repositioning of the gingival margin level of cementum enamel junction and retrieval of clinical attachment level of gingival sulcus compatible with periodontal health. Several therapeutic modalities have been suggested for the correction of gingival recession. The use of subepithelial connective tissue graft was considered the gold standard for root coverage. Studies also show that the use of derived enamel matrix proteins with very similar results to the use of subepithelial connective tissue graft, however, without presenting morbidities found this regarding the donor area. The objective of this paper is through a systematic review of literature evaluate the efficacy of enamel matrix derivatives in root coverage when compared to the use of subepithelial connective tissue graft and use of coronally repositioned flap only. A literature survey was conducted by searching the database of different libraries available on the internet. such as the National Library of Medicine (PubMed/ MEDLINE), the stock EBSCOhost database. the Cochrane Library and SCIELO. At the end of the final selection process. it was remaining 15 articles. and one more were eliminated because this presents Miller class Ill recessions. The articles had divided their samples within the different groups (EMD. which used only amelogenin. PRC, where it was held just a flap coronally repositioned and ETCS. which used grafts tissue. It was obtained the average depth of gingival recessions. separate within the groups. both t = 0 as in la be evaluated, the percentage of coverage obtained by a certain time t in each group was also examined. averages depths of coating for each of the groups were compared in all ranges the revaluation tested (after 6 months, after 12 months and after 24 months) no statistical differences between groups were found. The gingival coverage percentage of each of the groups was also tested in all ranges of revaluation, and again was not found a statistically significant difference between groups (nonparametric method of Kruskal Wallis with Dunn's post-test). Within the limits of our work, we conclude that: the use of protein derived from enamel obtains Similar results to the use of subepithelial connective tissue graft in the treatment
1 - INTRODUÇÃO
A recessão gengival é definida como a migração apical da margem gengival em relação à junção cemento esmalte, expondo a superfície radicular¹. É estimado que pelo menos 50% da população apresente pelo menos um sítio com 1 mm ou mais de exposição radicular. A prevalência torna-se ainda maior em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos².
Existem vários fatores etiológicos conhecidos, dentre os quais podemos citar o mau posicionamento dentário, escovação traumática, higienização bucal deficitária e tratamento ortodôntico iatrogênico ². O recobrimento radicular tem como objetivos primários o reposicionamento da margem gengival ao nível da junção cemento esmalte e a recuperação de nível de inserção clínica do sulco gengival compatível com saúde periodontal ³ e suas principais indicações são a recuperação estética do elementos acometidos, o tratamento de hipersensibilidade dentinária, prevenção e gerenciamento de lesões cariosas radiculares, 4,5 melhora na resolução de restaurações e promover uma melhoria na capacidade de uma higienização pelo paciente.
Diversas modalidades terapêuticas têm sido sugeridas para a correção de recessões gengivais: diferentes técnicas de reposicionamento de retalho combinadas ou não com enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, enxerto gengival livre, Regeneração Tecidual Guiada 6-12. Abordagens não cirúrgicas foram estudadas, tendo, todavia, resultados muito limitados¹³. Ao final da década de 90, diversos estudos surgiram analisando o uso de materiais aloplásticos em cirurgias de recobrimento gengival14-18. O uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi considerado o padrão ouro para o recobrimento radicular ¹. Roccuzzo et al., 2002, demonstrou através de uma revisão sistemática de literatura que a utilização de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo produziu diferenças estatisticamente significantes na cobertura radicular, quando comparadas ao retalho reposicionado coronariamente e a ao uso de regeneração tecidual guiada². Entretanto, tais trabalhos não levaram em conta o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte na obtenção de seus resultados.
Apesar de reconhecidamente ser considerada a maneira mais eficaz de se obter o recobrimento radicular 19,20, o uso de enxerto subepitelial possui importantes
desvantagens: um segundo sítio cirúrgico é necessário para obtenção do tecido a se enxertado, aumento da morbidade e de dor pós- operatória pode ser associada à região doadora, o número de áreas a serem recoberta é limitada pela quantidade de tecido na área doadora 15,21. Estudos apontam, ainda, que o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte com resultados muito similares ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, contudo, sem apresentar as morbidades encontradas neste com relação à área doadora22,23.
O mecanismo de ação das proteínas derivadas da matriz do esmalte não é conhecido em detalhes, porém, acredita-se que a proteínas derivadas da matriz de esmalte, 90% dos quais são amelogeninas, são secretadas pela camada interna de revestimento epitelial de Hertwig, durante o desenvolvimento do aparato de suporte do elemento dentário induzindo a formação da ligação periodontal em sua formação embrionária. Essas proteínas são colhidas a partir de dentes de suínos em fase embrionárias e mimetizam a função das proteínas da matriz do esmalte humanas estimulando a neoformação e a regeneração do aparato periodontal24-27. É de interesse notar que a solução de veículo (alginato de propileno glicol [PGA]) tem efeitos antimicrobianos significativos sobre o biofilme e patógenos periodontais28-30.
Primeiramente, foi evidenciado o papel dessas proteínas no aumento de inserção clínica e regeneração periodontal em defeitos intraósseos em humanos31-34. Tais estudos foram posteriormente suportados por outros trabalhos que apresentaram evidências histológicas da regeneração dos tecidos periodontais em defeitos tratados com proteínas derivadas de matriz de esmalte35-38.
Em seguida, pesquisas foram realizadas testando a capacidade regenerativa das proteínas derivadas da matriz de esmalte no tratamento de recessões gengivais18,22,23,27,39-52. Resultados favoráveis ao uso destas proteínas foram encontrados em diversos trabalhos18,22,23,27,39-52.
Esta revisão sistemática de literatura se propõe a avaliar, por meio de uma meta-análise, a eficácia de derivados de matriz de esmalte no recobrimento radicular, quando comparado ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo e ao uso de retalho reposicionado coronariamente somente.
2 - METODOLOGIA
Um levantamento bibliográfico foi realizado por meio de pesquisa na base de dados de diferentes bibliotecas disponibilizados na internet, como da National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE), no banco de dados EBSCOhost, na biblioteca Cochrane e na SCIELO; buscando identificar os estudos que avaliaram o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte para o tratamento de defeitos de recessão gengival.
As palavras-chaves utilizadas para a busca foram os termos em inglês: Emdogaim; Enamel matrix derivated (EMD), Amelogenin. As buscas foram realizadas no período de janeiro a novembro de 2013, tendo somente sido considerados os ensaios clínicos em humanos, com avalição pós cirúrgica de pelo menos 6 meses, em inglês, relacionados somente ao uso do Proteínas derivada da matriz de esmalte para recobrimento gengival. Foram excluídos, portanto, artigos relacionados ao uso de derivados de proteína de matriz de esmalte em defeitos intraósseos, em lesões de furca ou em quaisquer sequelas da doença periodontal; assim como foram excluídos artigos que avaliassem o uso do amelogenina em sinergia com qualquer outro material aloplástico ou mesmo em conjunto com enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo.
3 - ARTIGOS PRODUZIDOS
A influência da utilização de proteínas derivadas da matriz de esmalte no recobrimento radicular: uma revisão sistemática de literatura
O uso de proteínas derivadas de esmalte no Recobrimento gengival
Vítor Hugo Silva Nunes,Mestrando1,* Carlos Henrique Sardenberg, Mestrando Belisa Tellerman Cruz, Mestranda
Anna Carolina Venâncio Brito, Mestranda Gustavo Vicentis Fernandes, Doutorando1 Raphael Vieira Monte Alto, Co-orientador Gustavo Oliveira dos Santos, Orientador
Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFF, Mestrado em Clínica odontológica, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil
*Endereço para Correspondência: Vítor Hugo Silva Nunes – Av. Vicente de Carvalho, 1117 aptº201, Vila da Penha Rio de Janeiro, RJ, Brazil CEP 21210-00
1 - Introdução
A recessão gengival é definida como a migração apical da margem gengival em relação a junção cemento esmalte, expondo a superfície radicular¹. É estimado que pelo menos 50% da população apresente pelo menos um sítio com 1 mm ou mais de exposição radicular. A prevalência torna-se ainda maior em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos².
Existem vários fatores etiológicos conhecidos, dentre os quais podemos citar o mau posicionamento dentário, escovação traumática, higienização bucal deficitária e tratamento ortodôntico iatrogênico². O recobrimento radicular tem como objetivos primários o reposicionamento da margem gengival ao nível da junção cemento esmalte e a recuperação de nível de inserção clínica do sulco gengival compatível com saúde periodontal ³ e suas principais indicações são a recuperação estética do elementos acometidos, o tratamento de hipersensibilidade dentinária, prevenção e gerenciamento de lesões cariosas radiculares4,5, melhora na resolução de restaurações e promover uma melhoria na capacidade de uma higienização pelo paciente .
Diversas modalidades terapêuticas têm sido sugeridas para a correção de recessões gengivais: diferentes técnicas de reposicionamento de retalho combinadas ou não com enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, enxerto gengival livre, Regeneração Tecidual Guiada 6-12. Abordagens não cirúrgicas foram estudadas, tendo, todavia, resultados muito limitados¹³. Ao final da década de 90, diversos estudos surgiram analisando o uso de materiais aloplásticos em cirurgias de recobrimento gengival14-18. O uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi considerado o padrão ouro para o recobrimento radicular ¹.Roccuzzo et al., 2002, demonstrou através de uma revisão sistemática de literatura que a utilização de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo produziu diferenças estatisticamente significantes na cobertura radicular, quando comparadas ao retalho reposicionado coronariamente e a ao uso de regeneração tecidual guiada². Entretanto, tais trabalhos não levaram em conta o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte na obtenção de seus resultados.
Apesar de reconhecidamente ser considerada a maneira mais eficaz de se obter o recobrimento radicular 19,20, o uso de enxerto subepitelial possui importantes desvantagens: um segundo sítio cirúrgico é necessário para obtenção do tecido a se
enxertado, aumento da morbidade e de dor pós- operatória pode ser associada à região doadora, o número de áreas a serem recoberta é limitada pela quantidade de tecido na área doadora 15,21. Estudos apontam ainda, que o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte com resultados muito similares ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, contudo, sem apresentar as morbidades encontradas neste com relação à área doadora22,23.
O mecanismo de ação das proteínas derivadas da matriz do esmalte não é conhecido em detalhes, porém, Acredita-se que a proteínas derivadas da matriz de esmalte, 90% dos quais são amelogeninas, são secretadas pela camada interna de revestimento epitelial de Hertwig, durante o desenvolvimento do aparato de suporte do elemento dentário induzindo a formação da ligação periodontal em sua formação embrionária. Essas proteínas são colhidas a partir de dentes de suínos em fase embrionárias e mimetizam a função das proteínas da matriz do esmalte humanas estimulando a neoformação e a regeneração do aparato periodontal24-27. É de interesse notar que a solução de veículo (alginato de propileno glicol [PGA]) tem efeitos antimicrobianos significativos sobre o biofilme e patógenos periodontais28-30.
Primeiramente, foi evidenciado o papel dessas proteínas no aumento de inserção clínica e regeneração periodontal em defeitos intraósseos em humanos31-34. Tais estudos foram posteriormente suportados por outros trabalhos que apresentaram evidências histológicas da regeneração dos tecidos periodontais em defeitos tratados com proteínas derivadas de matriz de esmalte35-38.
Em seguida, pesquisas foram realizadas testando a capacidade regenerativa das proteínas derivadas da matriz de esmalte no tratamento de recessões gengivais22,27,39,40. Resultados favoráveis ao uso destas proteínas foram encontrados em diversos trabalhos22,23,27,39,41.
Esta revisão sistemática de literatura se propõe a avaliar a eficácia de derivados de matriz de esmalte no recobrimento radicular, quando comparado ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo e ao uso de retalho reposicionado coronariamente somente.
2 - Metodologia
Um levantamento bibliográfico foi realizado por meio de pesquisa na base de dados de diferentes bibliotecas disponibilizados na internet, como da National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE), no banco de dados EBSCOhost, na biblioteca Cochrane e na SCIELO; buscando identificar os estudos que avaliaram o uso de proteínas derivadas de matriz de esmalte para o tratamento de defeitos de recessão gengival.
As palavras-chaves utilizadas para a busca foram os termos em inglês: Emdogaim; Enamel matrix derivated (EMD), Amelogenin. As buscas foram realizadas no período de janeiro a novembro de 2013, tendo somente sido considerados os ensaios clínicos em humanos, com avalição pós cirúrgica de pelo menos 6 meses, em inglês, relacionados somente ao uso do Proteínas derivada da matriz de esmalte para recobrimento gengival. Foram excluídos, portanto, artigos relacionados ao uso de derivados de proteína de matriz de esmalte em defeitos intraósseos, em lesões de furca ou em quaisquer sequelas da doença periodontal; assim como foram excluídos artigos que avaliassem o uso do amelogenina em sinergia com qualquer outro material aloplástico ou mesmo em conjunto com enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo.
3. Resultados
As buscas realizadas no PubMed/Medline utilizaram o filtro “clinical trial” objetivando que apenas ensaios clínicos fossem avaliados. O total de artigos encontrados inicialmente foi de 252, sendo 141 para o termo “Emdogaim”, 11 para “amelogenin” e 99 para o termo “Enamel matrix derivated (EMD)”. Após a observação dos critérios de exclusão e inclusão supracitados foram aproveitados tão somente 14 artigos 18,22,40 42- 52.
A Consulta realizada ao EBSCOhost resultou num total de 164 artigos, dos quais foram ainda excluídos os artigos já encontrados em na busca ao banco de dados da National Library of Medicine, resultando em apenas 1 artigo dentro dos critérios estabelecidos. As pesquisas realizadas na Cochrane library, e na SciELO, obtiveram resultados repetidos ou não suficientes para os critérios adotados neste trabalho.
Os artigos selecionados foram avaliados com relação à metodologia aplicada na redução de fatores que pudessem influenciar na eficiência do recobrimento gengival. Um dos artigos foi suprimido da análise dos resultados, pois apresentava em suas amostras retrações do tipo Classe III de Miller. Retrações desse tipo não apresentam previsibilidade com relação ao percentual de recobrimento, o que pode afetar os resultados, principalmente quando critérios de pareamento entre os grupos estudados não é explicitado, como ocorre neste trabalho.
Os demais trabalhos foram tabelados de maneira que se evidenciasse se houve ou não, em cada um dos artigos, a adoção de estratégias que pudessem minimizar o risco de influências como o fumo, forças oclusivas deletérias, a espessura gengival entre outras, que pudessem interferir nos resultados dos trabalhos estudados (Tabela 1).
No entanto, uma análise profunda dos artigos selecionados nos permitiu concluir que alguns dos trabalhos pesquisados repetiam as amostras e se tratariam, portanto, de um acompanhamento daquele mesmo grupo de pacientes em diferentes datas de reavaliação e que poderiam refletir em risco para viés, uma vez que uma mesma amostra teria seu peso dobrado durante um processo de uma análise estatística. (Tabela 2)
Como consequência disto, ao se realizar a uma apreciação quantitativa da Tabela 1, é necessário que se exclua a duplicidade de amostradas oriunda desses artigos, para tanto, quando se torna evidente que os artigos utilizados possuam amostras retiradas do mesmo grupo de pacientes, aquele que apresentar um numero menor será eliminado.
Isto feito, a análise estatística descritiva desses dados demonstrou que dos 13 artigos selecionados, 5 artigos não eliminaram por completo a influência do fumo em seus trabalhos, que representa um total de 48% da amostra total de sítios recobertos. Outro fator importante que foi a avaliação e retirada de interferências oclusais, que foi relatada em 7 dos 13 artigos, o que demonstra que 54% das amostras podem não ter sido avaliadas com relação a este fator. Apenas 3 dos 13 artigos não adotaram o modelo de bocas divididas, onde um mesmo paciente com recessões bilaterais é utilizado no grupo teste. Outro fator que pode dificultar a padronização dos dados obtidos é utilização de retrações múltiplas presente em 10 artigos, o que pode representar uma uniformização dos sítios a serem recobertos.
Por fim, nenhum dos trabalhos selecionados levou em consideração da espessura gengival na região a ser operada.
3.1Recobrimento Gengival
Todos os trabalhos foram bem-sucedidos em demonstrar que todas as técnicas testadas são capazes de restituir satisfatoriamente os diversos parâmetros clínicos testados, como a faixa de gengiva queratinizada, o nível de inserção clínica, sem que houvesse aumento da profundidade de bolsa a sondagem. Todavia, os trabalhos são divergentes no que diz respeito à capacidade de diminuição da profundidade de recessão gengival e consequentemente no percentual de recobrimento gengival.
As diferentes metodologias aplicadas com relação a intervalo de reavaliação dos projetos selecionados representavam uma dificuldade em pareá-los, pois a comparação destes artigos com tempo de acompanhamento diferente tornaria o resultado inverossímil e a simples adoção de um tempo de reavaliação padronizado excluiria um número importante de artigos que apresentavam tempo de reavaliação diferentes entre si, reduzindo a amostra e escondendo fatores importantes como a maturação tecidual. Outro fator que dificulta a análise estatística do caso incide no fato de que, como anteriormente relatado, alguns trabalhos avaliam um mesmo banco de pacientes, que poderia causar duplicidade da leitura dessas amostras resultando em uma significativa distorção nos resultados obtidos.
Objetivando a padronização dos resultados e otimização dos dados utilizados, foi proposto o desmembramento da análise estatística dos resultados de acordo com a data de reavaliação apresentadas dentro de cada artigo; não utilizando tão somente o resultado final de cada projeto, mas sim, todos os dados contidos no interior do trabalho e comparando os diferentes grupos de acordo com a data de reavaliação apresentada. Portanto, quando os resultados de dois artigos que utilizem a mesma amostra de pacientes estiverem disponíveis em um mesmo tempo t, será utilizado o que possuir maior n, descartando o outro, evitando que resultados duplicados sejam contabilizados.
Foram padronizados então os dados de reavaliação pós-operatória de 6 meses, 12 meses e 24 meses (Tabela 3a., 3b., 3c.). Com isso, dois artigos que foram inicialmente selecionados para esta meta análise não puderam ser utilizados
na análise estatística dos resultados, mesmo não apresentando nenhum critério de exclusão inicialmente proposto neste trabalho.
Os trabalhos tiveram suas amostras divididas dentro dos diferentes grupos da seguinte forma.
EMD – Grupo teste – Amostras onde foram realizados o reposicionamento coronário do retalha utilizando amelogenina
RPC – Grupo Controle Negativo- Amostras onde foram realizadas somente o reposicionamento do retalho
ETCS – Grupo Controle Positivo – amostras colhidas de sítios onde foi realizado Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial
Foi obtida a Profundidade média das Recessões gengivais, separadas dentro dos grupos, tanto no t=0 assim como no t a ser avaliado, o percentual de recobrimento obtido por determinado grupo em cada tempo t também foi apreciado. As profundidades médias de recobrimento de cada um dos grupos foram comparadas entre si em todos os intervalos de reavaliação testados (após 6 meses, após 12 meses e após 24 meses) não tendo sido encontrada nenhuma diferença estatística entre os grupos. O Percentual de recobrimento Gengival de cada um dos grupos também foi testado em todos os intervalos de reavaliação, e novamente não foi encontrada uma diferença estatística significativa entre os grupos. As amostras foram analisadas pelo método não paramétrico de Kruskal Wallis com pós-teste de Dunn.
4 – Discussão
A busca pelo recobrimento gengival tornou-se o um dos assuntos mais estudados em periodontia; o surgimento e a expansão de grande número de procedimentos que buscam esse objetivo, assim como o grande número de artigos relacionados, refletem a importância do tema na odontologia contemporânea. Em meio a tantas possibilidades que se abrem a cada pesquisa publicada, é necessário que de tempos em tempos nossos conhecimentos sejam reavaliados. O uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo em sinergia com retalho reposicionado coronariamente persiste como o padrão ouro em cirurgias plásticas
periodontais.19,23,53,54. Todavia, há uma corrida cada vez maior por um caminho alternativo que possa apresentar a previsibilidade associada ao uso do enxerto de tecido conjuntivo, sem a necessidade de um segundo sítio operado (área doadora). Estudos demonstram que pacientes aceitam melhor procedimentos que sejam mais rápidos e menos invasivos do que procedimentos que possuam alto grau de morbidades associadas55. O uso de Proteínas derivadas da matriz do esmalte tem obtidos resultados promissores no que se refere a possíveis substitutos para o enxerto de tecido conjuntivo. 42 Todavia, um número limitado de trabalhos clínicos controlados longitudinais e a grande diferença entre as metodologias empregadas, nos levam a resultados inconsistentes, fazendo com que apesar de trabalhos clínicos apresentarem recentemente o tempo de acompanhamento de pelo menos dez anos ainda não se tenha uma resposta definitiva com relação ao uso de Amelogeninas no recobrimento radicular.
Algumas revisões sistemáticas foram realizadas buscando demonstrar a melhor estratégia para o recobrimento19,23 ,54 gengival incluindo em seus objetos de estudo o uso proteínas derivadas da matriz de esmalte. Apesar do consenso entre os trabalhos de que o enxerto de tecido conjuntivo obtém os melhores resultados clínicos, quando comparados a diversos outras modalidades terapêuticas, ambas apresentam que o uso de Amelogenina como a segunda estratégia a ser utilizada. 9,23,53,54
Estudo demonstram que o uso de proteínas derivadas de esmalte, assim como o uso de enxertos de tecido conjuntivo, aumenta a possibilidade de um completo recobrimento radicular23. Este resultado vai ao encontro ao apresentado outros estudos53,54 que apresenta o uso de amelogeninas com a principal estratégia quando se busca o recobrimento total da recessão gengival. Em nossa pesquisa encontramos que, independentemente do tempo de avaliação utilizado num intervalo de 2 anos, o enxerto de tecido conjuntivo não apresenta mudanças estatísticas significativas no percentual de recobrimento radicular quando comparadas ao uso de proteínas derivadas da matriz de esmalte ao simples reposicionamento do retalho coronariamente. Contudo, diversos aspectos com relação aos estudos clínicos avaliados devem ser destacados, pois demonstram a necessidade da realização de trabalhos clínicos mais concisos e padronizados, de metodologias mais rígidas e de controles de viés mais eficazes. Dentro da amostra avaliada por nosso estudo, 48 % dos sítios recobertos pertenciam a estudos onde a utilização de até dez cigarros por dia eram tolerados. Estudos demonstram que o fumo interfere negativamente na
capacidade de recobrimento gengival por meio do uso de tecido conjuntivo, outro fator importante é que técnicas que não apresentam o uso de enxerto ou biomaterias como o reposicionamento coronário do retalho parecem ser menos sensíveis a uso rotineiro de cigarros de tabaco de todos os procedimentos56 Outro fator alarmante se dá no fato de que apenas 7 dos 13 estudos inicialmente utilizados relatam de alguma a avaliação e retirada de alguma qualquer interferência oclusal. Problemas oclusais, como a interferência durante a realização de movimentos bordejantes, estão associados com a recessão gengival.57 Em dentes anteriores inferiores a recessão gengival se apresenta em 85% dos casos que não ocorre desoclusão anterior em máxima intercuspidação.58 Por fim, nenhum dos trabalhos avaliados, relatou a tomada da espessura gengival ou dos retalhos realizados. Uma revisão sistemática sobre importância da espessura do retalho para se obter uma melhor cobertura radicular utilizando diferentes técnicas (enxerto de tecido conjuntivo, regeneração tecidual guiada e retalho posicionado apicalmente) demonstrou que retalhos com espessura maior ou igual à 1.1 mm, estavam diretamente relacionados com a cobertura total das raízes, exceto para cirurgias de reposicionamento apical do retalho.59 Outros estudos também afirmaram que a espessura de retalho inferiores a 1 mm, influenciariam negativamente na obtenção do recobrimento total em procedimentos que envolvam reposicionamento apical de retalho.59 Em um estudo prospectivo encontrou se firmam que o recobrimento radicular total em recessões maiores que 4mm, quando a espessura dos retalhos é maior que 1mm.41
5- Conclusão
Dentro dos limites do nosso trabalho, podemos concluir que: o uso de proteínas derivadas de esmalte obtém resultados próximos ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo no tratamento. Há pouca literatura sobre o assunto, e a literatura existente apresenta uma série de problemas com relação à metodologia empregada. Mais artigos deverão ser realizados, levando se conta, todavia, os demais fatores capazes de influir no resultado final, como fumo, trauma oclusal e a espessura gengival
6. Tabelas
Tabela 1. Avaliação das estratégias utilizadas para eliminação de viés dos artigos selecionados
Autores Não-fumantes ESTC RRC Avaliação
oclusal Recessões simples Espessura Gengival Split-mouth Miller Classe I Miller Classe I e II McGuire et al., 2012 X X X Ñ Ñ X X Cordaro et al., 2012 X Ñ X X
Alkan & Parlar, 2011 X X Ñ Ñ X X Abolfazi et al., 2009 X X Ñ Ñ X X Sayar et al., 2012 X X X Ñ X X Nemcovsky et al., 2004 X X Ñ Ñ X Moses et al., 2006 X X Ñ Ñ X Mcguire & Nunn, 2003 X X X Ñ X Castellanos et al., 2006 X X X Ñ X Del Pizzo et al.,
2005 X X Ñ Ñ X Hägewald et al., 2002 X Ñ Ñ X X Modica et al., 2000 X X X Ñ Ñ X X Pilloni et al., 2006 X X Ñ Ñ X X Spahr et al., 2005 X Ñ Ñ X X
Tabela 2. Tempo das reavaliações feitas em cada um dos artigos
Autores 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses 120 meses
McGuire et al., 2012 X X Cordaro et al., 2012 X X
Alkan & Parlar, 2011 X X Abolfazi et al., 2009 X X Sayar et al., 2012 X Nemcovsky et al., 2004 X X Moses et al., 2006 X Mcguire & Nunn,
2003
X X
Castellanos et al., 2006
X X
Del Pizzo et al., 2005 X X X Cueva et al., 2004 Hägewald et al., 2002 X Modica et al., 2000 X Pilloni et al., 2006 X Spahr et al., 2005 X
Tabela 3a. Profundidade média da recessões gengivais e percentual de; recobrimento Radicular (6 meses).
Autor Profundidade média
das Recessões gengivais (Desvio Padrão) Pré-Operatório Profundidade média das Recessões gengivais (Desvio Padrão) 6 meses Percentual de Recobrimento Radicular (Tamanho da Amostra) 6 meses
Grupos EMD RPC ESTC EMD RPC ESTC EMD (n) RPC (n) ESTC (n) Cordaro et al., 2012 3.12 (1.11) 2.93 (0.83) 0.62 (0.58) 0.64 (0.78) 82.8 % (29) 80.7 % (29) Alkan & Parlar,
2011 3.5 (1.00) 3.58 (0.79) 0.33 (0.49) 0.42 (0.51) 91% (12) 89% (12) Sayar et al., 2012 3.05 (0.97) 3.00 (1.25) 1.39 (1.29) 1.17 (1.2) 55% (20) 63.3% (20) Nemcovsky et al., 2004 4.30 (1.05) 4.60 (1.03) 1.00 (0.59) 0.80 (0.59) 77.4% (30) 84.1% (40) Mcguire & Nunn,
2003 4.25 (0.44) 4.25 (0.72) 0.06 (0.24) 0.29 (0.25) 98.6% (17) 93.2% (17) Castellanos et al., 2006 2.68 (2.63) 2.31 (1.52) 0.27 (0.46) 0.82 (0.92) 89.9%* (11) 62,7%* (11) Del Pizzo et al.,
2005 4.07 (0.59) 4.13 (0.74) 0.27 (0.46) 0.33 (0.62) 93.3% (15) 92% (15) Hägewald et al., 2002 3.70 (1.00) 3.90 (1.10) 0.80 (0.90) 1.00 (1.10) 80% (36) 79% (36) Modica et al., 2000 3.71 (1.68) 3.50 (1.56) 0.36 (0.50) 0.79 (1.05) 91.2% (12) 80.9% (12)
Tabela 3b. Profundidade média da recessões gengivais e percentual de; recobrimento Radicular (12 meses).
Autor Profundidade média das
Recessões gengivais (Desvio Padrão)
Pré-Operatório
Profundidade média das Recessões gengivais (Desvio Padrão) 12 meses Percentual de Recobrimento Radicular (Tamanho da Amostra) 12 meses
Grupos EMD RPC ESTC EMD RPC ESTC EMD (n) RPC
(n)
ESTC (n) Alkan & Parlar, 2011 3.5
(1.00) 3.58 (0.79) 0.33 (0.65) 0.42 (0.51) 92% (12) 89% (12) Abolfazi et al., 2009 4.33 (0.39) 4.83 (0.38) 0.83 (0.26) 0.50 (0.19) 77.7 % (20) 83.4 % (20) Nemcovsky et al., 2004 4.30 (1.05) 4.60 (1.03) 1.20 (0.73) 0.6 (0.55) 71.7% (30) 87% (40) Mcguire & Nunn,
2003 4.25 (0.44) 4.25 (0.72) 0.18 (0.27) 0.24 (0.27) 91.2% (17) 80.9% (17) Castellanos et al., 2006 2.68 (2.63) 2.31 (1.52) 0.36 (0.60) 0.90 (0.95) 88.6% (10) 62.2% (10) Del Pizzo et al., 2005 4.07
(0.59) 4.13 (0.74) 0.27 (0.59) 0.53 (0.83) 93,67% (15) 93% (15) Hägewald et al., 2002 3.70 (1.00) 3.90 (1.10) 0.8 (1.0) 1.00 (1.20) 80% (36) 79% (36)
Tabela 3b. Profundidade média das recessões gengivais e percentual de recobrimento Radicular (24 meses).
Autor Profundidade média das
Recessões gengivais (Desvio Padrão)
Pré-Operatório
Profundidade média das Recessões gengivais (Desvio Padrão) 24 meses Percentual de Recobrimento Radicular (Tamanho da Amostra) 24 meses
Grupos EMD RPC ESTC EMD RPC ESTC EMD
(n)
RPC (n) ESTC (n) Alkan & Parlar,
2011 3.5 (1.00) 3.58 (0.79) 0.33 (0.65) 0.42 (0.51) 92% (12) 89% (12) Abolfazi et al., 2009 4.33 (0.39) 4.83 (0.38) 1.00 (0.21) 0.33 (0.14) 76.9 % (12) 93.1% (12) Moses et al., 2006 4.29 (1.10) 4.57 (0.99) 1.0 (0.72) 0.7 (0.57) 76.9% (28) 84.3% (37) Del Pizzo et al.,
2005 4.07 (0.59) 4.13 (0.74) 0.4 (0.74) 0.60 (0.83) 93,7% (15) 88.3% (15) Spahr et al., 2002 3.59 (0.83) 3.81 – (0.84) 2.76 (0.82) 2.39 (0.89) 84% (24) 67% (24)
7- Figuras
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4 – CONCLUSÕES
Dentro dos limites do nosso trabalho, podemos concluir que: o uso de proteínas derivadas de esmalte obtém resultados próximos ao uso de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo no tratamento. Há pouca literatura sobre o assunto, e a literatura existente apresenta uma série de problemas com relação à metodologia empregada. Mais artigos deverão ser realizados, levando se conta, todavia, os demais fatores capazes de influir no resultado final, como fumo, trauma oclusal e a espessura gengival
