Determinantes sociais da saúde em perspectiva

(1)

Determinantes sociais da

saúde em perspectiva

Prof. Paulo Marchiori Buss

Presidente da Funda

Presidente da Fundaçção Oswaldo Cruzão Oswaldo Cruz Membro Titular da

Membro Titular da

Academia Nacional de Medicina

CRICS8

(2)

2

Determinantes sociais da sa

ú

_ú

de

_de

DSS são fatores sociais, pol

í

ticos,

econômicos, culturais,

é

tnico

-

raciais,

psicol

ó

gicos e de comportamento que

influenciam a ocorrência de problemas de

sa

ú

de e seus fatores de risco na

popula

(3)

Modelos de determina

ç

ão

social da sa

ú

_ú

de

_de

Diversos modelos explicativos analisam as

relações entre a forma como se organiza e

desenvolve determinada sociedade, a

situação de saúde de sua população e a

forma como sociedade e governo intervém

no processo ‘saúde-doença-cuidado’

Um dos mais conhecidos é o chamado ‘modelo

em camadas’, desenvolvido por

Dahlgren y

Whitehead

(4)

4

Determinantes sociais da sa

ú

de

(

(5)

Sa

ú

_ú

de: as iniq

_{de: as iniq}

ü

_ü

idades

_idades

O principal problema de saúde na maioria

dos países da AL são as

iniqüidades

nas

condições sociais e de saúde e no acesso

à serviços sociais e de saúde de

qualidade

Iniqüidades em saúde

entre grupos e

indivíduos são as desigualdades de saúde

que além de sistemáticas e relevantes são

também evitáveis, injustas e

(6)

6

Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais

da Sa

(7)

Objetivos da CNDSS

Tra

Traççar um panorama geral da situaar um panorama geral da situaçção de ão de sa

saúúde do pade do paíís, com ênfase em dados, s, com ênfase em dados, informa

informaçções e conhecimentos sobre as ões e conhecimentos sobre as iniq

iniqüüidades em saidades em saúúde geradas pelos de geradas pelos determinantes sociais

determinantes sociais

Propor pol

Propor polííticas, programas e interventicas, programas e intervençções ões relacionadas aos DSS a partir da avalia

relacionadas aos DSS a partir da avaliaçção das ão das pol

polííticas e interventicas e intervençções atualmente em curso e ões atualmente em curso e das experiências registradas na literatura

(8)

8

Estrutura da CNDSS

Brasil decide acompanhar a

iniciativa de cria

iniciativa de criaçção da ão da Comissão Global sobre

Comissão Global sobre

DSS da OMS

Decreto presidencial e

instala

instalaçção da CNDSS no ão da CNDSS no Brasil, em mar Brasil, em marçço de 2006o de 2006 Grupo de dezesseis Grupo de dezesseis especialistas e especialistas e personalidades da vida personalidades da vida

social, econômica, cultural e

cient

cientíífica do pafica do paíís, nomeado s, nomeado pelo Ministro da Sa

pelo Ministro da Saúúdede Secretaria T

Secretaria Téécnica na cnica na FIOCRUZ

(9)

Composi

ç

ão da CNDSS

Adib Jatene

Alo

Aloíísio Teixeirasio Teixeira C

Céésar Victorasar Victora Dalmo Dallari

Dalmo Dallari

Eduardo E. Gouvêa Vieira

Elza Berqu Elza Berquóó Jaguar Jaguar Jairnilson Paim Jairnilson Paim Luc

Lucéélia Santoslia Santos

Moacyr Scliar Moacyr Scliar Roberto Smeraldi Roberto Smeraldi Rubem C. Fernandes Rubem C. Fernandes Sandra de S Sandra de Sáá Sônia Fleury Sônia Fleury Zilda Arns Zilda Arns Paulo M. Buss

Paulo M. Buss (Coord.)(Coord.)

Alberto Pellegrini Filho (ST)

(10)

10

Grupo intersetorial da CNDSS

Casa Civil Casa Civil Minist

Ministéério da Fazendario da Fazenda Minist

Ministéério do rio do Planejamento

Planejamento

Minist

Ministéério da Sario da Saúúdede Minist

Ministéério do rio do

Desenvolvimento Social e

Combate

Combate à à FomeFome Minist

Ministéério da Educario da Educaççãoão Minist

Ministéério da Ciência e rio da Ciência e Tecnologia

Tecnologia

Minist

Ministéério da Culturario da Cultura Minist

Ministéério do Esporterio do Esporte Minist

Ministéério das Cidadesrio das Cidades Minist

Ministéério do Meio rio do Meio Ambiente

Ambiente

Minist

Ministéério do Trabalho e rio do Trabalho e Emprego

Emprego

Minist

Ministéério da Previdência rio da Previdência Social

Social

Minist

Ministéério do rio do

Desenvolvimento Agr

Desenvolvimento Agrááriorio Secretaria de Pol

Secretaria de Polííticas de ticas de Promo

Promoçção da Igualdade ão da Igualdade Racial

Racial

Secretaria de Pol

Secretaria de Polííticas ticas para as Mulheres para as Mulheres CONASS CONASS CONASEMS CONASEMS Conselho Nacional Conselho Nacional Sa Saúúdede OPAS/OMS OPAS/OMS

(11)

Processo de trabalho da CNDSS

Dois anos de trabalho, com informes peri

Dois anos de trabalho, com informes perióódicos dicos ao governo e

ao governo e à à sociedadesociedade Apoio

Apoio à à constituiconstituiçção de CDSS nos Estados e ão de CDSS nos Estados e Munic

Municíípiospios Mobiliza

Mobilizaçção da sociedade; mão da sociedade; míídiadia Organiza

Organizaçção de fão de fóóruns acadêmicos, de gestores runs acadêmicos, de gestores e de articula

e de articulaçção com a sociedade civilão com a sociedade civil

Edital de pesquisas em DSS: R$ 4.5 milhões, 22

projetos (em andamento)

(12)

12

Processo de trabalho da CNDSS

Informe final (provis

Informe final (provisóório) em marrio) em marçço de 2008, o de 2008, dispon

disponíível em: vel em: www.determinantes.fiocruz.brwww.determinantes.fiocruz.br Consulta p

Consulta púública entre 10 e 30 de marblica entre 10 e 30 de marççoo Cerca de 215 p

Cerca de 215 pááginas, em três partes, com ginas, em três partes, com amplo detalhamento, tabelas, gr

amplo detalhamento, tabelas, grááficos, ficos, bibliografia e anexos.

bibliografia e anexos.

Versão final ficar

Versão final ficará á dispondisponíível na pvel na páágina oficial gina oficial da CNDSS e tamb

da CNDSS e tambéém serm será á publicada em livro, publicada em livro, com CD contendo as versões integrais dos

com CD contendo as versões integrais dos

artigos que compõem a bibliografia

Apresenta

Apresentaçção ão à à seguir seguir é é sumsumáária e foi retirada ria e foi retirada do Informe Final da CNDSS, mas cont

do Informe Final da CNDSS, mas contéém m interpreta

(13)

Informe Final da CNDSS

Introdu

Introduççãoão Situa

Situaçção de saão de saúúdede

–

– SituaSituaçção e tendências da evoluão e tendências da evoluçção demogrão demográáfica, fica, social e econômica do pa

social e econômica do paííss –

– A estratificaA estratificaçção são sóóciocio--econômica e a saeconômica e a saúúdede –

– CondiCondiçções de vida, ambiente e trabalhoões de vida, ambiente e trabalho –

– Redes sociais, comunitRedes sociais, comunitáárias e sarias e saúúdede –

– Comportamentos, estilos de vida e saComportamentos, estilos de vida e saúúdede –

– SaSaúúde maternode materno--infantilinfantil

Recomenda

(14)

14

Brasil em transi

ç

ão

Brasil atravessa diversas

Brasil atravessa diversas ‘‘transitransiççõesões’’::

–

– SocialSocial –

– EconômicaEconômica –

– PolPolíítica e institucionaltica e institucional –

– DemogrDemográáficafica –

– TerritorialTerritorial –

– NutricionalNutricional

Em quase todas, verifica

Em quase todas, verifica--se uma se uma ‘‘polarizapolarizaççãoão’’, , com acentuada diversidade e conv

com acentuada diversidade e convíívio de vio de situa

situaçções extremas (exs.: riqueza/pobreza ões extremas (exs.: riqueza/pobreza extrema; DCNT/DIP; obesidade/desnutri

(15)

61 55 46 31 25 19 22 29 20 21 20 22 32 40 55 60 67 17 17 13 27 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Evolu

Evoluçção da proporão da proporçção de pessoas de 10 anos ou ão de pessoas de 10 anos ou

mais de idade na popula

mais de idade na populaçção economicamente ativa ão economicamente ativa

(PEA), por setor econômico Brasil

(16)

16

Popula

ç

ão residente (%) por situa

ç

ão do

domic

í

lio

–

Brasil, 1940 a 2000

31 36 45 56 68 76 81 69 64 55 44 32 24 19 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000 Anos % Urbana Rural

(17)

Taxa de fecundidade

Brasil, 1940

(18)

18

18 Taxa de fecundidade total, segundo

Taxa de fecundidade total, segundo

rendimento m

rendimento méédio mensal domiciliar dio mensal domiciliar per capita per capita

Brasil Brasil – – 1991, 2000 e 20041991, 2000 e 2004 5,5 3,1 2,3 1,6 1,5 1,2 2,7 1,4 1,3 1,1 2,4 3,0 2,2 1,7 1,2 1,2 1,1 2,1 1,8 3,2 2,4 1,8 4,6 4,6 0 1 2 3 4 5 6 Sem rendim ento e até 1/4 1/4 e 1/2 1/2 a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 5 5 ou + Total

Rendim entos (em s alários m ínim os )

T ax a de f ec u ndi dade t otal

(19)

Contribui

Contribuiçção da fecundidade das mulheres de ão da fecundidade das mulheres de 15 a 19 anos de idade na fecundidade total,

15 a 19 anos de idade na fecundidade total,

por grande regiões

(20)

20

Popula

ç

ão total, segundo grandes grupos

et

á

rios

–

Brasil, 1940 a 2050

0 50.000.000 100.000.000 150.000.000 200.000.000 250.000.000 300.000.000 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Anos P o pul aç ão 0-14 15-64 65+ Total Grupos Etários

(21)

Pirâmides et

Pirâmides etáárias dos grupos extremos, por faixa de rias dos grupos extremos, por faixa de renda familiar

renda familiar per capita per capita em salem saláários mrios míínimos nimos Brasil, 2000

(22)

22

Razão de renda por ano e região

Brasil

–

1993, 1999 e 2005

21,1 28,7 31,0 23,3 20,4 18,6 21,0 26,7 20,3 24,0 22,5 21,1 15,6 20,0 15,7 21,8 20,4 17,4 0 5 10 15 20 25 30 35

Norte Nordeste Centro-Oes te Sudes te Sul Bras il

R a z ão de renda 1993 1999 2005 Razão de renda: n

(23)

Evolu

ç

ão da taxa de analfabetismo

por d

(24)

24 M

Méédia de anos de estudo das pessoas de 25 anos dia de anos de estudo das pessoas de 25 anos ou mais de idade, por quintis de rendimento

ou mais de idade, por quintis de rendimento

mensal familiar

mensal familiar per capita per capita – – Brasil, 2006Brasil, 2006

6,7 3,9 5,0 6,7 10,2 5,5 0 2 4 6 8 10 12 Total 1º 2º 3º 4º 5º

Quintos de rendim ento m ens al fam iliar per capita

M é di a de anos de es tudo

(25)

Evolu

ç

ão da mortalidade infantil

Brasil e Regiões, 1960

–

2006

124,0 _122,9 164,1 96,0 115,0 27,4 31,2 56,1 22,2 24,7 36,9 16,7 19,5 110,0 33,6 74,3 44,6 48,3 24,1 34,7 35,3 18,3 25,8 25,1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 %

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

30

Evolu

ç

_ç

ão da esperan

_{ão da esperan}

ç

_ç

a de vida ao

_{a de vida ao}

nascer Brasil e Regiões, 1960

-

2006

41,0 72,4 71,3 69,4 73,8 74,4 _73,5 51,6 53,4 57,2 60,3 56,7 66,0 66,0 59,6 71,0 71,5 _71,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Bras il Norte Nordes te Sudes te Sul Centro- Oes te

E v ol uç ão da es per a nç a de v ida ao nas c er 1960 1990 2006

(31)

Emprego, trabalho e sa

ú

_ú

de

_de

(1)(1)

Problemas de sa

Problemas de saúúde dos trabalhadores estão de dos trabalhadores estão intimamente relacionados com grau de

intimamente relacionados com grau de

desenvolvimento do pa

desenvolvimento do paííss Avan

Avançços tecnolos tecnolóógicos, transformagicos, transformaçções na indões na indúústria e stria e mecaniza

mecanizaçção na atividade rural redefiniram cenão na atividade rural redefiniram cenáário do rio do trabalho no Brasil, passando de economia

trabalho no Brasil, passando de economia

primariamente agr

primariamente agráária e extrativista a economia ria e extrativista a economia industrial, com ênfase em com

industrial, com ênfase em coméércio e servircio e serviççosos Conseq

Conseqüüências: importantes problemas sociais e ências: importantes problemas sociais e econômicos que se expressam, por ex., em

econômicos que se expressam, por ex., em

crescimento constante do setor informal, sal

crescimento constante do setor informal, saláários rios baixos, maior inseguran

(32)

32

Emprego, trabalho e sa

ú

de

(2)(2)

Deteriora

Deterioraçção das condião das condiçções de trabalho e ões de trabalho e crescentes danos ambientais

crescentes danos ambientais

Acidentes do trabalho, doen

Acidentes do trabalho, doençças profissionais e as profissionais e doen

doençças relacionadas ao trabalhoas relacionadas ao trabalho ‘

‘Dupla cargaDupla carga’’: conv: convíívio de doenvio de doençças jas já á controladas em PD com as

controladas em PD com as ‘‘novasnovas’ ’ doendoenççasas Estudos demonstram estreita rela

Estudos demonstram estreita relaçção entre ão entre desemprego e doen

desemprego e doençças fas fíísicas e, sicas e, principalmente, mentais

(33)

Ambiente e sa

ú

de

Urbaniza

ç

ão e industrializa

ç

ão: polui

ç

ão

a

é

rea, oceânica, de solos e de cursos de

á

gua

Lixo urbano, dom

é

stico e industrial

–

– ‘‘NovoNovo’ ’ lixo e dengue, p.ex.lixo e dengue, p.ex.

Desflorestamento e desertifica

ç

ão

Novas fronteiras agro

-

pastoris e

‘

agro

-

-business

business

’

: danos ambientais e aos

trabalhadores

(34)

34

Saneamento e

habita

ç

_ç

ão

_ão

Melhoria nos

Melhoria nos ííndices de ndices de cobertura dos servi

cobertura dos serviçços de os de á

água (de 80% para 83%) gua (de 80% para 83%) e de esgoto (de 67% para

e de esgoto (de 67% para

70%), no per

70%), no perííodo de odo de 1999 a 2004, mas com 1999 a 2004, mas com importantes importantes desigualdades regionais, desigualdades regionais, entre munic

entre municíípios e entre pios e entre pobres e ricos

pobres e ricos

Dados de 2006: apenas

61.5% dos domic

61.5% dos domicíílios têm lios têm ‘

‘saneamento completosaneamento completo’’

78,0 91,0 83,1 80,8 44,6 44,2 85,8 75,6 67,2 54,8 72,1 51,0 6,2 3,9 1,9 2,1 4,0 4,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Bras il % 0 2 4 6 8 10 %

Proporção (%) da população coberta pela rede geral de abastecim ento de água, 2005 Proporção (%) da população coberta pela rede geral de es gotam ento sanitário, 2005 Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em m enores de 5 anos de idade, 2004

0% 10% 20% 30% 40%

Mais pobres Mais ricos

% f a m ília s Percentuais de fam

Percentuais de famíílias sem acessolias sem acesso a

a áágua potgua potáável vel – – Brasil, 2002Brasil, 2002

(35)

Prevalência de tabagismo entre maiores

de 18 anos, segundo anos de estudo

Brasil, 1989

–

2003

48,2 32,2 28,1 22,8 41,4 29,4 29,6 19,5 33,3 19,3 22,2 11,0 28,8 18,1 21,5 13,4 0 10 20 30 40 50 60 1989 2003 1989 2003

Hom ens Mulheres

P rev al ênc ia ( % )

(36)

36

Alimenta

ç

_ç

ão e nutri

_{ão e nutri}

ç

_ç

ão

_ão

Processo de transi

Processo de transiçção nutricional, que consiste na ão nutricional, que consiste na substitui

substituiçção de padrão alimentar baseado no ão de padrão alimentar baseado no consumo de cereais, feijões, ra

consumo de cereais, feijões, raíízes e tubzes e tubéérculos rculos por alimenta

por alimentaçção rica em gorduras e aão rica em gorduras e açúçúcares, cares, al

aléém da crescente ingestão de ingredientes m da crescente ingestão de ingredientes qu

quíímicosmicos Sobreposi

Sobreposiçção de padrões, temporalidade ão de padrões, temporalidade

indefinida e desigualdades, de acordo com a

estratifica

estratificaçção são sóóciocio--econômicaeconômica A transi

A transiçção nutricional no Brasil se apresenta com ão nutricional no Brasil se apresenta com uma dupla carga, ainda de desnutri

uma dupla carga, ainda de desnutriçção e, agora, ão e, agora, tamb

tambéém de obesidade, no mesmo grupo m de obesidade, no mesmo grupo

familiar, principalmente no meio urbano e em

fam

(37)

Propor

Proporçção (%) de mulheres de 25 anos de idade ão (%) de mulheres de 25 anos de idade

(ou mais) que j

(ou mais) que já á realizaram alguma vez exame de realizaram alguma vez exame de

mamografia, por anos de estudo

mamografia, por anos de estudo – – Brasil, 2003Brasil, 2003

24,3 34,4 42,0 45,9 51,5 68,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 %

(38)

38

Propor

Proporçção (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou ão (%) de mulheres de 25 anos de idade (ou mais) que realizaram alguma vez exame preventivo mais) que realizaram alguma vez exame preventivo

para câncer de colo uterino, por anos de estudo para câncer de colo uterino, por anos de estudo

Brasil, 2003 Brasil, 2003 72,6 81,5 87,9 93,1 87,0 55,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Sem ins trução e m enos de

1 ano

1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou m ais

Anos de es tudos

(39)

Propor

Proporçção (%) de nascidos vivos ão (%) de nascidos vivos por n

por núúmero de consultas de prmero de consultas de préé--natal natal e por escolaridade da mãe

e por escolaridade da mãe – – Brasil, 2005Brasil, 2005

14,4 2,7 6,4 20,9 1,2 6,9 19,9 23,7 3,8 0 5 10 15 20 25 %

(40)

40

Os caminhos para enfrentar os

determinantes sociais da sa

ú

de

(1)(1) Distais Intermediários Proximais Inter-setorialidade Participação social Intervenções sobre os DSS baseadas em evidencias e

(41)

Os caminhos para enfrentar os

determinantes sociais da sa

ú

_ú

de

_de

(2)(2)

A

Açção interão inter--setorialsetorial: trabalho, renda, educa: trabalho, renda, educaçção, ão, lazer, transporte, alimenta

lazer, transporte, alimentaçção, habitaão, habitaçção, meio ão, meio ambiente, paz e aten

ambiente, paz e atençção ão à à sasaúúde.de. Câmara Social

Câmara Social: articula: articulaçção dos programas sociais ão dos programas sociais

federais, com desdobramentos em Estados e

Munic

Municíípios. Estratpios. Estratéégia dos gia dos MunicMunicíípios Saudpios Saudááveis.veis. Aten

Atençção primão primáária de saria de saúúde de (Alma Ata, 1978)(Alma Ata, 1978)

Assistência aos problemas

prevalentes, medicamentos

b

(42)

-42

42

De que serve tratar

as pessoas doentes…

…se depois elas voltam às mesmas

condições que as adoeceram?

(43)