UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA HABILITAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS
RAFAELA MATOS COELHO DE OLIVEIRA
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DA SEGMENTAÇÃO NUCLEAR DOS NEUTRÓFILOS E SEU REFLEXO EM ESTADOS REACIONAIS E EM
MALIGNIDADES
Niterói 2019
RAFAELA MATOS COELHO DE OLIVEIRA
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DA SEGMENTAÇÃO NUCLEAR DOS NEUTRÓFILOS E SEU REFLEXO EM ESTADOS REACIONAIS E EM
MALIGNIDADES
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal Fluminense (UFF), como parte das exigências para a obtenção da habilitação em Análises Clínicas (Biomedicina).
Orientadora: Profª Drª Hye Chung Kang
Niterói 2019
AGRADECIMENTOS
À Deus, primeiramente, por ter sido fiel durante todo este período de graduação, pelo sustento e amparo em todas as minhas necessidades.
À minha família e ao meu esposo que me deram apoio financeiro e emocional durante este período de estudos, estágios e cursos. Sem a base que me proporcionaram, jamais estaria escrevendo estas linhas.
À professora Hye Chung Kang por ter sugerido o tema deste trabalho e pelo trabalho de orientação.
À aluna de Mestrado Suelen de Brito pela ajuda e orientação durante todo o desenvolvimento deste trabalho.
Aos amigos e colegas pelo incentivo e ânimo durante todo o processo para produção deste trabalho.
RESUMO
Introdução: Os neutrófilos são o grupo de leucócitos predominantes na circulação
e possuem uma grande importância na atuação em processos infecciosos e inflamatórios. Eles podem sofrer alterações morfológicas que podem ou não comprometer a sua funcionalidade. A disgranulopoiese é um termo utilizado para designar um grupo de alterações displásicas nas células da linhagem granulocítica, dentre elas pode-se destacar os neutrófilos hiposegmentados que podem apresentar dois segmentos unidos por um único filamento fino ou muitas vezes não segmentam, sendo também conhecida como neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët (NPPH). Esse tipo de alteração é frequentemente observado em pacientes com suspeita de Síndrome Mielodisplásica (SMD), sendo então considerado um padrão displásico. Há vários estudos recentes que mostram a atuação ativa dos neutrófilos em processos inflamatórios crônicos como em úlcera crônica de membros inferiores (UCMI). Devido essa atuação ativa dos neutrófilos, nesses casos, coloca-se em questão se essa hiperatividade pode levar ao desenvolvimento de padrões displásicos em pacientes com UCMI. Objetivo: avaliar a presença de NPPH em pacientes com UCMI e com SMD, comparando-os e avaliando a sua frequência.
Material e Métodos: esse é um estudo observacional, transversal e descritivo que
visa averiguar a presença de NPPH em pacientes com UCMI e com SMD. O material utilizado neste trabalho foi obtido a partir de dois projetos distintos onde os pacientes foram recrutados no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), receberam esclarecimento sobre as pesquisas e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para isso foram selecionadas lâminas de cada paciente, nos casos de SMD foram selecionadas as de sangue periférico (SP) e de medula óssea (MO). Cada material foi analisado no microscópio óptico realizando a contagem do número de lobos observados em cada neutrófilo com o seguinte critério: 1, 2, 3, 4 e 5 ou mais. Após isso foi realizado um estudo estatístico no programa GraphPad Prism 5 versão 5.02. O teste T não pareado foi utilizado para a comparação do grupo de SMD com UCMI e também para comparar os dados obtidos na análise de SP e MO dos pacientes com SMD. Os valores foram considerados estatisticamente significativos quando p for menor ou igual a 0,05. Resultados: os dados obtidos durante o estudo revelaram que a média de idade dos pacientes com SMD foi de 62,1 anos e na população com UCMI foi de 63,9 anos. Ao avaliar o grupo com SMD em relação ao grupo com UCMI é possível observar que não há diferenças significativas entre os valores de NPPH (p = 0,1350). Na população com SMD foram comparados o número de NPPH observados na MO e no SP, revelando uma diferença significativa nos resultados obtidos (p = 0,019). É possível concluir que há diferenças significativas entre os tipos de amostra, com o predomínio de NPPH na MO. Conclusão: Na abordagem da presença de NPPH na população com UCMI é possível avaliar que há valores consideráveis dessas células com alterações displásicas e nas amostras de MO e de SP dos pacientes com SMD avaliou-se que na MO há uma maior porcentagem dessas células com alterações.
Palavras-chaves: úlcera crônica, Síndrome Mielodisplásica e neutrófilos
ABSTRACT
Introduction: Neutrophils are the predominant group of leukocytes in the circulation
and have a great importance in acting in infectious and inflammatory processes. They may undergo morphological changes that may or may not compromise their functionality. Dysgranulopoiesis is a term used to denote a group of dysplastic changes in granulocytic lineage cells, among them the hyposegmented neutrophils that may have two segments joined by a single thin or often non-segmental filament, also known as neutrophils Pseudo-Pelger-Huët (NPPH). This type of alteration is frequently observed in patients with suspected myelodysplastic syndrome (MDS), and is therefore considered a dysplastic pattern. There are several recent studies showing the active role of neutrophils in chronic inflammatory processes such as chronic lower limb ulcers (CLLU). Due to this active role of neutrophils in these cases, it is questioned whether this hyperactivity may lead to the development of dysplastic patterns in patients with CLLU. Objective: to evaluate the presence of NPPH in patients with CLLU and MDS, comparing and evaluating their frequency.
Material and Methods: this is an observational, cross-sectional and descriptive
study that aims to verify the presence of NPPH in patients with CLLU and MDS. The materials used in this study were obtained from two different projects where patients were recruited at the University Hospital Antônio Pedro (UHAP) and received clarification on the research and signed the Informed Consent Form. For this, slides were selected from each patient; in cases of MDS, peripheral blood (PB) and bone marrow (BM) were selected. Each material was analyzed under the optical microscope by counting the number of lobes observed in each neutrophil with the following criteria: 1, 2, 3, 4 and 5 or more. After this, a statistical study was performed using GraphPad Prism 5 version 5.02. The unpaired t test was used to compare the MDS group with CLLU and also to compare the data obtained in the PB and BM analysis of patients with MDS. Values were considered statistically significant when p is less than or equal to 0.05. Results: The data obtained during the study revealed that the mean age of patients with MDS was 62.1 years and in the population with CLLU was 63.9 years. When evaluating the group with MDS in relation to the group with CLLU it can be observed that there are no significant differences between the NPPH values (p = 0.1350). In the population with MDS were compared the number of NPPH observed in BM and PB, revealing a significant difference in the results obtained (p = 0.019). It can be concluded that there are significant differences between the sample types, with the predominance of NPPH in BM. Conclusion: in addressing the presence of NPPH in the population with CLLU, it is possible to evaluate that there are considerable values of these cells with dysplastic alterations and in the BM and PB samples of patients with MDS, it was evaluated that in BM there is a higher percentage of these cells with alterations.
Keywords: chronic ulcer, myelodysplastic syndrome and neutrophils
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos pacientes com SMD e UCMI de acordo com a idade e o sexo
17
Tabela 2 Histórico do tempo em anos das úlceras 18
Tabela 3 Descrição das alterações observadas no hemograma 18
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Alterações na medula óssea e no sangue periférico que podem
caracterizar a disgranulopoiese 11
Figura 2 Neutrófilos com alteração na segmentação
(Pseudo-Pelger-Huët) e com segmentação normal em sangue periférico 11
Figura 3 Fotos de Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huet observados na medula
óssea e no sangue periférico 20
Figura 4 Comparação da porcentagem de neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët
em sangue periférico de pacientes com SMD e UCMI 20
Figura 5 Comparação da porcentagem de neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Hb - Hemoglobina IC - Inflamação Crônica MO - Medula Óssea
NNPPH - Neutrófilos não Pseudo-Pelger-Huët NPPH - Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët PIC - Processo Inflamatório Crônico PPH - Pseudo-Pelger-Huët
PPHA - Pseudo-Pelger-Huët adquirida SMD - Síndrome Mielodisplásica SP - Sangue Periférico
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UC - Úlcera crônica
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 10 2 OBJETIVOS 14 2.1 OBJETIVO GERAL 14 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 14 3 MATERIAL E MÉTODOS 15 4 RESULTADOS 17 5 DISCUSSÃO 22 6 CONCLUSÃO 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26
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1. INTRODUÇÃO
Os neutrófilos são o grupo predominante de leucócitos na circulação de um adulto saudável e em recém-nascidos. O seu aumento pode indicar processos infecciosos e inflamatórios agudos e sua diminuição pode ser observada em situações como infecções por certos vírus, parasitoses e malignidades. Em processos infecciosos, a medula aumenta a produção de leucócitos e lança na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos, pois não há tempo suficiente para o seu amadurecimento devido à alta demanda por essas células (AMULIC et al., 2012). Essa situação é chamada de desvio à esquerda, porque, ao realizar o hemograma, a listagem dos diferentes tipos de leucócitos e os seus valores são colocados em ordem progressiva de maturação da esquerda para direita. Como os bastonetes costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número, dizemos que há um desvio para a esquerda (HOFFBRAND, A. V. - MOSS, 2013).
Algumas alterações morfológicas podem ser observadas nessas células durante processos inflamatórios e em malignidades. A disgranulopoiese é um termo utilizado para designar um grupo de alterações displásicas observadas nas células da linhagem granulocítica, que podem indicar alguma anormalidade (figura 1). Pode-se destacar algumas modificações como, a diminuição de grânulos na célula que é definida quando há redução de 2/3 da quantidade de grânulos (GOASGUEN et al., 2014) e agregação anormal da cromatina que são identificados como a condensação de cromatina em grandes partes separados por zonas claras (GOASGUEN et al., 2014). Outra alteração que pode ser observada são os neutrófilos hiposegmentados (Pseudo-Pelger-Huët), que apresentam um padrão nuclear hipercondensado, muitas vezes não segmentam ou apresentam dois segmentos unidos por um único filamento fino (GOASGUEN et al., 2014), sendo também chamado de neutrófilos bilobados. (figura 2)
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Figura 1 - Alterações na medula óssea e no sangue periférico que podem caracterizar a
disgranulopoiese.
Sangue Periférico Medula Óssea
Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët Anisocitose
Neutrófilos Hipogranulares Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët Blastos Hipersegmentação nuclear
Formatos de núcleos diferentes
Células de linhagem granulocítica hipogranulares
(Fonte: INVERNIZZI, 2015)
Figura 2 – Neutrófilos com alteração na segmentação (Pseudo-Pelger-Huët) e com segmentação normal em sangue periférico.
A e B) Neutrófilos com segmentação alterada com um único lobo e bilobado, respectivamente. C) Neutrófilos com segmentação normal. (WANG et al., 2011)
O termo Pelger-Huët foi descrito primeiramente por dois médicos que o designaram com os seus respectivos nomes. Eles observaram essa alteração no núcleo dos neutrófilos em pacientes com tuberculose. Prosseguindo com os estudos, avaliaram que se tratava de uma anomalia hereditária, pois o mesmo padrão foi encontrado em outros membros da família sem tuberculose (CUNNINGHAM et al., 2009). Com o avanço da pesquisa observou-se que neutrófilos hiposegmentados também eram observados em pacientes com
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malignidades, como na síndrome mielodisplásica (SMD) e em algumas situações clínicas como, doenças autoimunes e infecções por certos vírus, protozoários e bactérias (DUSSE et al., 2010).
A SMD é uma doença hematológica caracterizada por hematopoiese displásica, ineficaz e neoplásica. Apresenta sinais clínicos muito indiferenciados e, por conta disso, o diagnóstico é mais complexo. Assim, como ainda não há um marcador específico, as alterações observadas na medula óssea (MO) e no sangue periférico (SP) são essenciais para a classificação diagnóstica. Em geral, apresenta-se como citopenias sanguíneas de uma ou mais linhagens, apresenta-sendo esapresenta-se um dos indicativos para a suspeita de SMD. O diagnóstico é complexo e segue um protocolo preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que tem sua última atualização em 2016. A classificação segundo a OMS segue os seguintes critérios: presença de displasia em uma ou mais linhagens, citopenias em um ou mais tipos de série celular, porcentagem de sideroblastos em anel na MO, porcentagem de blastos na MO e no SP e alterações citogenéticas (AMRIAH BUANG, 2006). A análise morfológica das células também é essencial, podendo ser observada alterações como a disgranulopoiese, que é caracterizada por várias alterações nas células granulocíticas, sendo frequente a observação de neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët (NPPH) nesses casos (R.; F.; M.G., 2015). Em adição, uma boa anamnese do paciente e os sinais clínicos também são essenciais para fechar o caso.
Na literatura, há vários relatos de casos em que se observou alteração no núcleo dos neutrófilos, além da SMD, como no caso da doença de Addison, na malária, na mononucleose, na infecção por Mycoplasma pneumoniae e após o uso de certas drogas (DUSSE et al., 2010). No caso dos medicamentos, vários relatos de casos mostram que, durante o uso de tacrolimus e micofenolato mofetil, que são administrados antes do transplante, os pacientes apresentaram Pseudo-Pelger-Huët adquirida (PPHA), mas após a redução da dose há normalidade na segmentação nuclear dos neutrófilos (GUAN; JONAH; SAVAGE, 2019). Um fato bem interessante é que, recentemente, muitos estudos têm relatado a atuação dos neutrófilos em processos inflamatórios crônicos (PIC) e em respostas imunes adaptativas, demonstrando a importância da sua função e a necessidade de maiores estudos (KOLACZKOWSKA; KUBES, 2013). Embora vários trabalhos relatem a atuação dos neutrófilos em PIC, não há dados sobre alterações nucleares
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tipo PPHA nesses casos. Assim, nesse estudo lâminas de pacientes portadores de úlcera crônica de membros inferiores (UCMI) serão utilizadas como modelo de PIC. A UCMI é muito comum em pacientes com idade superior a 65 anos, geralmente acomete o lado medial da parte inferior do membro entre o joelho e o tornozelo. Normalmente está associada à insuficiência venosa crônica e à hipertensão venosa (ŽULEC et al., 2019). Alguns estudos relatam que o surgimento da inflamação crônica (IC) nos casos de insuficiência venosa está associada ao aprisionamento de neutrófilos ativados, que secretam proteases e degradam fatores de crescimento, receptores e matriz extracelular, ocasionando uma maior destruição tecidual. Assim, a inflamação persistente resulta no retardo do avanço para a cicatrização (MCDANIEL; ROY; WILGUS, 2013). O tratamento para esse tipo de úlcera é bem difícil, muitos pacientes podem conviver com a lesão durante anos, realizando o tratamento da ferida com a orientação de um profissional (ŽULEC et al., 2019). Devido a essa atuação ativa dos neutrófilos, nesses casos, coloca-se em questão se essa hiperatividade pode levar ao desenvolvimento de padrões displásicos.
A alteração morfológica nos neutrófilos conhecida como Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët, é um assunto pouco abordado na literatura e em uma pesquisa rápida nos principais sites de procura de artigos observa-se a presença de poucos estudos sobre esse assunto. Assim, o objetivo deste trabalho é dar uma maior ênfase para esse assunto e avaliar essas alterações em dois diferentes casos.
Com base nesses questionamentos, o presente estudo visa observar em lâminas de SP de pacientes com UCMI neutrófilos hiposegmentados (Pseudo-Pelger-Huët), comparando com lâminas de SP e de MO de pacientes com SMD, já que nesses casos esse tipo de alteração normalmente é encontrado. Assim, a hipótese deste estudo é que em casos de UCMI pode-se observar NPPH. Com isso, surge o questionamento se a presença de alterações nucleares como a hiposegmentação de neutrófilos têm maior associação com fatores intrínsecos à célula ou à resposta do organismo.
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2. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Esse estudo visa realizar uma revisão sobre as alterações nucleares dos neutrófilos em processos inflamatórios crônicos e em malignidades e avaliar a segmentação nuclear dos neutrófilos em portadores de UCMI, como modelo de PIC, e em pacientes com SMD, como modelo de malignidade.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Identificar e quantificar a segmentação nuclear dos neutrófilos em lâminas de sangue periférico em pacientes com UCMI.
● Identificar e quantificar segmentação nuclear dos neutrófilos em lâminas de sangue periférico e de medula óssea de pacientes com suspeita de SMD. ● Comparar os resultados observados nas lâminas de sangue periférico dos
pacientes portadores de úlcera crônica com os obtidos nos pacientes com SMD.
● Comparar os resultados observados nas lâminas de sangue periférico e de medula obtidos nos pacientes com SMD.
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3. MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo observacional, transversal e descritivo que visa averiguar a presença de NPPH em pacientes com úlcera crônica (UC) comparando com casos de SMD.
As lâminas dos pacientes utilizados neste estudo foram obtidas a partir de dois projetos, sendo eles: ‘’INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DA PRESENÇA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS CARENCIAIS E HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS EM PORTADORES DE ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBROS INFERIORES’’ que possui o seguinte registro sob CAAE 64109316.0.0000.5243 aprovado em 20/03/2017 e o projeto ‘’AVALIAÇÃO DO CARIÓTIPO NAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS EM PACIENTES DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO’’ com o seguinte registro CAAE 69905817.0.0000.5243 e número de parecer 2.172.282, aprovado em 13/07/2017.
Os pacientes com suspeita de SMD recrutados para a biópsia de MO foram recebidos pelo Serviço de Hematologia Clínica do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). A partir das amostras foram preparadas lâminas para o mielograma e as de SP foram obtidas a partir dos exames de rotina realizados pelos pacientes no HUAP. Todos os participantes recrutados foram convidados a participar como voluntários e tiveram as dúvidas devidamente esclarecidas. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado de acordo com as normas do Comitê de Ética em pesquisa da UFF.
As amostras dos pacientes com UCMI foram obtidas através da abordagem dos mesmos no Ambulatório de Curativos no complexo ambulatorial do HUAP, para esclarecimento e convite à participação do projeto de pesquisa. Todos os participantes assinaram o TCLE, elaborado de acordo com as normas do Comitê de Ética em pesquisa da UFF.
Todas as lâminas obtidas foram analisadas e passaram por um processo de seleção. Nos casos com SMD foram selecionadas aquelas que tivessem lâminas de sangue periférico e de medula óssea em condições de análise. Aqueles que não possuíam ambas as lâminas de MO e SP e que a qualidade do material estivesse em más condições foram excluídos. Foram incluídos no estudo os materiais dos pacientes com UCMI que apresentavam um esfregaço sanguíneo de boa qualidade e aqueles que não apresentaram foram excluídos. Ao finalizar a seleção foi obtido
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um montante de 45 lâminas, sendo 15 de UCMI, 15 de SMD de SP e 15 de SMD de MO.
Os materiais foram analisados no microscópio óptico, avaliando a morfologia dos neutrófilos com a contagem do número de lobos. Foram contados 100 neutrófilos, na objetiva de 40x e, em caso de dúvidas, observava-se na de 100x. A classificação do número de lobos foi feita da seguinte maneira: 1, 2, 3, 4 e 5 ou mais, onde a cada observação de cada neutrófilo acrescentava-se ao número correspondente de lobos presentes.
Para a organização dos dados obtidos durante o estudo foi utilizado planilhas no Excel com o intuito de facilitar a análise dos resultados posteriormente. As análises estatísticas foram realizadas pelo programa GraphPad Prism 5 versão 5.02. O teste T não pareado foi utilizado para comparar os grupos de SMD e de UCMI e também para comparar os dados obtidos na análise do SP e da MO dos pacientes com SMD. Os valores foram considerados estatisticamente significativos quando p for menor ou igual 0,05.
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4. RESULTADOS
Após a definição de um critério para a seleção das lâminas foram selecionadas 30 lâminas de pacientes com SMD, sendo 15 de MO e 15 de SP de um projeto com o seguinte tema, ‘’AVALIAÇÃO DO CARIÓTIPO NAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS EM PACIENTES DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO’’. Para esse mesmo estudo também foram selecionadas 15 lâminas de SP de pacientes com UCMI de um outro projeto, ‘’INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DA PRESENÇA DAS PRINCIPAIS ANEMIAS CARENCIAIS E HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS EM PORTADORES DE ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBROS INFERIORES’’. Foram incluídos no grupo de SMD 8 pacientes do sexo feminino (53,3%) e 7 do sexo masculino (46,7%) e a idade mínima foi de 20 anos e a máxima de 90 anos com uma média de idade de 62,1 anos (Tabela 1). No grupo de UCMI foram incluídos 1 paciente do sexo feminino (6,7%) e 14 do sexo masculino (93,3%) com a idade mínima de 46 anos e a máxima de 81 anos com uma média de 63,9 anos (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes com SMD e UCMI de acordo com a idade e o sexo.
SMD UCMI N % N % Sexo Feminino 8 53,3 1 6,7 Masculino 7 46,7 14 93,3 Idade (anos) 20|--- 32 1 6,7 - 32 |--- 44 2 13,3 - 44 |--- 56 2 13,3 3 20 56 |--- 68 2 13,3 7 46,7 68 |--- 80 5 33,4 3 20 80|--- 92 3 20 2 13,3 Total 15 100 15 100 Média 62,1 63,9
A partir da análise dos prontuários dos 30 pacientes, 15 com SMD e 15 com UCMI foram descritas informações sobre dados clinicopatológicos e achados laboratoriais dos mesmos. No grupo com UCMI foi descrito o tempo do histórico de
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úlcera, sendo o tempo mínimo de 2 anos e o máximo de 44 anos com uma média de 13,6 anos (tabela 2). Em relação ao grupo com SMD foram descritas informações sobre as citopenias observadas (tabela 3). A pancitopenia foi descrita em 8 dos pacientes (53,3%) e a bicitopenia em 2 dos pacientes (13,3%). A unicitopenia foi relatada em 4 dos pacientes (26,7%) com predominância de anemia. Em 1 paciente (6,7%) foi relatado leucocitose, trombocitose e policitemia.
Tabela 2 – Descrição do tempo em anos das úlceras
Tempo de úlcera
(anos)
Tempo Mínimo 2
Tempo Máximo 44
Tempo Médio 13,6
Tabela 3 - Descrição das alterações observadas no hemograma. SMD N % Unicitopenia 4 26,7 Bicitopenia 2 13,3 Pancitopenia 8 53,3 Leucocitose/Trombocitose/Policitemia 1 6,7
Com o estudo dos prontuários dos 30 pacientes obteve-se o resultado do hemograma de cada um, especificando os valores da contagem de leucócitos totais, de neutrófilos, valores de hemoglobina (Hb) e plaquetas. Os valores de referência de Hb para a definição de anemia variam de acordo com o sexo. Dessa maneira, os anêmicos serão definidos pelo limite do nível de Hb, sendo em homens adultos abaixo de 13,0 g/dL e mulheres adultas menor que 12,0 g/dL (OMS, 1997). Assim, 11 (73,3%) dos 15 pacientes com SMD apresentaram contagem absoluta de leucócitos abaixo de 4.500/μL, 10 (66,7%) dos 15 pacientes apresentaram contagem absoluta de neutrófilos abaixo de 1.800/μL, 12 (80%) dos 15 pacientes, sendo 7 mulheres e 5 homens, apresentaram valores de Hb abaixo de 12 g/dL e 13 g/dL, e 8 (53,3%) dos 15 pacientes apresentaram uma contagem de plaquetas abaixo de 150.000/μL. No caso dos pacientes com UCMI 2 (13,3%) dos 15 pacientes apresentaram contagem absoluta de leucócitos acima de 10.500/μL, 2
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(13,3%) dos 15 pacientes apresentaram contagem absoluta de neutrófilos acima de 7.000/μL, 10 (66,7%) dos 15 pacientes, sendo 1 mulher e 9 homens, apresentaram valores de Hb abaixo de 12 g/dL e 13 g/dL, e 1 (6,6%) dos 15 pacientes apresentou contagem de plaquetas abaixo de 150.000/μL. A partir dos parâmetros mais importantes do hemograma foi descrita uma tabela a seguir.
Tabela 4 - Cálculo da mediana dos valores do hemograma
SMD UCMI
Variáveis Mediana Variação Mediana Variação
Hemoglobina Feminino 9,3 6,3 -13,0 10,1 10,1 Masculino 8,4 6,0 - 16,4 12,7 8,7 - 15,6 Contagem Global de Leucócitos 3 1,10- 15,20 6,6 4,20 - 12,70 Contagem Absoluta de Neutrófilos 1,33 0,21 - 10,36 3,9 2,48 - 8,89 Plaquetas 149 11 - 1.045 238 47 - 361
A análise morfológica dos neutrófilos foi realizada em todas as lâminas de cada paciente avaliando o número de lobos observados em cada um com o seguinte critério: 1, 2, 3, 4, 5 ou mais e durante o estudo foram realizados alguns registros dos NPPH observados (figura 3). Com o intuito de facilitar a análise estatística foi proposto uma nova padronização para a organização dos dados obtidos durante o trabalho. Esse novo padrão foi baseado em dois critérios: um grupo com os NPPH e outro com os neutrófilos não Pseudo-Pelger-Huët (NNPPH). No grupo dos NPPH foram inseridos a contagem com 1 e 2 lobos e no outro grupo 3, 4 e 5 ou mais. Esse novo padrão foi aplicado no grupo com SMD nos dois tipos de amostra e no grupo com UCMI nas amostras de SP. Esse novo critério foi definido com respaldo na literatura que descreve que NPPH podem apresentar núcleo bilobado, redondo ou oval (GUAN; JONAH; SAVAGE, 2019).
A partir da nova organização dos dados foi realizada a análise estatística utilizando apenas os valores referentes aos NPPH observados, pois este é o centro do estudo. O primeiro dado obtido foi a comparação das porcentagens de NPPH observadas em SP nos casos de SMD e UCMI, como observado na figura 4. Com isso, avaliando o grupo com UCMI é possível observar que 5 pacientes apresentaram valores acima da média do grupo com SMD e não identificamos
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diferença estatística entre os dois grupos (p=0,1350), demonstrando que ambos os grupos possuem quantidades equivalentes de NPPH.
Figura 3 - Fotos de Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët observados na medula óssea e no
sangue periférico.
A e B) Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët observados no sangue periférico de pacientes com úlcera crônica de membros inferiores. C) Neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët observados na medula óssea de pacientes com Síndrome Mielodiaplásica. (Fonte: Própria)
Figura 4 - Comparação da porcentagem de neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët em sangue periférico
de pacientes com SMD e UCMI.
Teste t não pareado comparando os valores de neutrófilos observados nos dois grupos. (n=30) (p=0,1350)
A análise dos valores obtidos nas amostras de SP e de MO dos pacientes com SMD foi realizada e, a partir dos resultados, comparamos os diferentes tipos de amostra (figura 5). Observamos que uma quantidade considerável de pacientes apresentava porcentagem de NPPH maiores dos que observados no SP (p=0,019).
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Figura 5 - Comparação da porcentagem de neutrófilos Pseudo-Pelger-Huët em SP e MO
nos pacientes com SMD.
Teste t não pareado comparando os valores de neutrófilos observados na medula óssea e no sangue periférico. (n=30) (p=0,019)
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5. DISCUSSÃO
Na literatura há poucos estudos sobre alterações morfológicas nas células. Com o intuito de dar maior relevância e destaque para esse assunto, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a disgranulopoise, especificamente os NPPH, em pacientes com UC e SMD. Os dados obtidos possibilitaram a discussão da importância de investigar com mais profundidade as alterações morfológicas das células em diferentes casos.
A partir dos resultados adquiridos pode-se analisar que a maioria dos participantes de ambos os casos foi composta por indivíduos com mais de 60 anos, com uma média de 62,1 anos e 63,9 anos, respectivamente, no grupo com SMD e UCMI. Com isso é possível inferir que grande parte da população do estudo é majoritariamente idosa. Ao analisar a literatura encontra-se outros estudos que apresentaram com similaridade a mesma média de idade dos indivíduos estudados. Em relação ao resultado do grupo com UC Zulec et al. (2019) identificaram que a média de idade era de 68,2 anos e Frade et al. (2005) apresentou uma média de 64 anos. Nos casos com SMD Bono et al. (2019) descreveu uma média de 61 anos.
O fator idade pode ser considerado um componente importante para o desenvolvimento de ambas as doenças. Isso se torna claro, porque no processo de envelhecimento a cicatrização não atua de maneira tão eficaz, pois os mecanismos de resposta inflamatória e de reparo tecidual encontram-se reduzidos. Com isso, esses fatores em conjunto com outras doenças crônicas como hipertensão arterial e diabetes podem cooperar para uma maior vulnerabilidade do indivíduo para desenvolver um quadro de úlcera (SAÚDE, 2009). Com o avanço da idade comprometimentos de ordem hematopoiéticas podem acometer os indivíduos com a idade mais avançada, pois a MO e as sinalizações celulares ficam comprometidas. Por isso é muito comum observar casos de anemia em idosos. Devido à essa menor funcionalidade da MO e das sinalizações, o risco de desenvolver displasias aumenta com o avanço da idade que dessa maneira podem cooperar para o desenvolvimento de SMD (FERREIRA et al., 2014; FULOP et al., 2004).
No presente estudo, é notável uma distinção na prevalência das doenças em relação ao sexo. Na literatura os dados sobre o sexo predominante em UCMI são bem variados. Um estudo de Evangelista et al. (2012) revelou que a maioria da população era do sexo feminino (66,7%) e um outro estudo, de Marino et al. (2013)
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demonstrou um predomínio do sexo masculino (70%). Na literatura não foi encontrado um resultado semelhante ao do presente trabalho com predominância de 93,3% do sexo masculino. Acredita-se que isso seja decorrente do pequeno número de pacientes analisados e devido a escolha aleatória dos materiais. Em relação ao grupo com SMD houve uma predominância do sexo feminino (53,3%) um fato contraditório do que é observado predominantemente na literatura. No estudo de Goldberg et al. (1990) houve um predomínio de 59% do sexo masculino e no de Craig et al. (2011) houve um predomínio de 56,9%. Entretanto, em um estudo com 61 pacientes foi observado uma predominância do sexo feminino (62,3%) resultado semelhante ao que foi encontrado no presente estudo.
Os achados laboratoriais dos pacientes com SMD revelaram baixos valores de Hb, contagem absoluta de neutrófilos e de plaquetas. Em um estudo de Manero et al. (2008) observou-se que as medianas de Hb, contagem absoluta de leucócitos e de plaquetas foram iguais a, respectivamente, 9.8 g/dL, 3,8x10³/mm³ e 90x10³/mm³. As medianas avaliadas durante o estudo foram bem parecidas sendo iguais a 9,3g/dL de Hb, 3,8x10³/mm³ na contagem absoluta de leucócitos e 149x10³/mm³ de plaquetas. Houve uma pequena discrepância na mediana das plaquetas, porém ainda se encontram abaixo dos valores de referência. A pancitopenia foi predominante no grupo analisado (53,3%) que é uma das principais alterações observadas nestes casos.
Ao analisar o hemograma do grupo com UC observa-se valores predominantemente normais na contagem absoluta de neutrófilos, de leucócitos e de plaquetas. Mas há uma quantidade significativa de pacientes (66,7%) que apresentaram valores de Hb abaixo dos valores de referência. Um estudo com 353 indivíduos descreveu que 66,9% da população estudada apresentou anemia (CHUAN et al., 2016). Ao comparar os valores observados no estudo de Chuan et al. (2016) com os obtidos neste trabalho é possível observar uma similaridade e assim concluir que esses indivíduos devido a idade que apresentam podem apresentar maiores chances de desenvolver anemia.
Durante esse trabalho, foi estudado a disgranulopoiese, especificamente os NPPH. Esse tipo de alteração é frequentemente observado em pacientes com SMD que em conjunto com outras fatores é essencial para o diagnóstico (INVERNIZZI, 2015). A partir dos dados analisados nas diferentes amostras do grupo com SMD observou-se que houve uma maior quantidade de NPPH na MO do que no SP.
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Segundo um estudo de Invernizzi et al. (2015) a classificação diagnóstica de SMD é feita, dentre outras critérios analisados, pela presença de 10% de células displásicas na MO. Sendo a MO o centro de produção dos componentes do sangue, as principais alterações celulares serão mais visualizadas nesse órgão. Assim, o resultado encontrado é compatível com o que é observado na literatura, pois a MO é o centro de produção das células e consequentemente seria a amostra que poderia apresentar uma maior porcentagem de NPPH (HOFFBRAND, A. V. - MOSS, 2013).
A análise das lâminas dos pacientes com UCMI foi feita e revelou que uma parte predominante da população apresentou NPPH. A comparação entre as amostras de SP nos dois casos demonstrou que não houve diferença significativa entre os valores de NPPH. Em casos de UC é comum que os neutrófilos atuem de forma hiperativa e essa intensa atuação pode ser um fator essencial para a apresentação de neutrófilos com perfil displásico (MCDANIEL; ROY; WILGUS, 2013). No presente trabalho foi colocado em questão se esse tipo de alteração poderia estar relacionado a fatores intrínsecos da célula ou se seria uma resposta do organismo. Na literatura há um estudo que avaliou as mudanças que podem acometer os neutrófilos durante o envelhecimento e o mesmo confirmou que com o avanço da idade essas células podem sofrer alterações na migração, na produção de radicais livres, na quimiotaxia, entre outras. Como foi discutido anteriormente, grande parte dos indivíduos do grupo com UCMI era idosa, sugerindo que essa condição fisiológica seja um fator determinante para a apresentação dessas alterações (FULOP et al., 2004). Sabe-se que com o avanço da idade o organismo decai em relação a algumas funções, devido a esses fatores, acredita-se que esse tipo de alteração esteja relacionado a uma resposta do organismo. Mas para que se possa ter uma melhor compreensão desse tipo de alteração seria necessário realizar estudos mais aprofundados e com um maior número de indivíduos.
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6. CONCLUSÃO
Com os resultados obtidos pode-se concluir que pacientes com UCMI apresentam NPPH em uma mesma proporção quando comparados aos pacientes com SMD. Diante disso, acredita-se que esse tipo de alteração esteja relacionado à uma reação do organismo às alterações sofridas com o avanço da idade. Em relação à comparação realizada dos resultados obtidos nas amostras de medula óssea e de sangue periférico, há uma diferença significativa na contagem de NPPH encontrado em cada amostra. Infere-se que esse tipo de alteração esteja relacionado às alterações hematopoiéticas que a população por ser majoritariamente idosa pode apresentar, já que a medula óssea é o centro de produção dos componentes do sangue.
O trabalho foi realizado com um pequeno grupo de pacientes, com isso, para que se pudesse ter uma melhor compreensão sobre as alterações observadas e os fatores envolvidos seria necessário realizar um estudo com um maior número indivíduos e de forma mais aprofundada.
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Ficha catalográfica automática - SDC/BIB Gerada com informações fornecidas pelo autor
Bibliotecária responsável: Vanja Nadja Ribeiro Bastos - CRB7/2522
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Importância da avaliação da segmentação nuclear dos neutrófilos e seu reflexo em estados reacionais e em
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