UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA
THAYS ALMEIDA ALFAYA
DESEMPENHO DE PULPOTOMIAS EM DENTES
DECÍDUOS COM FORMOCRESOL: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
NITERÓI
2013
THAYS ALMEIDA ALFAYA
DESEMPENHO DE PULPOTOMIAS EM DENTES
DECÍDUOS COM FORMOCRESOL: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA DA LITERATURA
NITERÓI 2013
Dissertação apresentada ao Programa de Pós graduação em Odontologia da FO-UFF, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Clínica Odontológica.
Orientador: Prof. Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa
A 385 Alfaya, Thays Almeida
Desempenho de pulpotomias em dentes decíduos com sol : uma revisão sistemática da literatura / Thays Almeida Alfaya; orientador: Profº Drº Cresus Vinicius Depes Gouvêa, co-orientador : Roberta Barcelos. – Niterói: [s.n.], 2013.
47 f.: il.
Inclui gráficos e tabelas.
Dissertação (Especialização em Clínica Odontológica) – Federal Fluminense, 2013.
Bibliografia: f. 40 - 46.
1. Odontologia baseada em evidências. 2.Pulpotomia. 3. Dente cídio. I.Gouvêa, Cresus Vinícius Depes [orien.]. II.Barcelos, Roberta orien.]. III. Título.
CDD 617.692
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho, através de processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
THAYS ALMEIDA ALFAYA
DESEMPENHO DE PULPOTOMIAS EM DENTES
DECÍDUOS COM FORMOCRESOL: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Aprovado em 02 de Dezembro de 2013.
Banca Examinadora __________________________
Prof. Dr. Cresus Vinícius Depes de Gouvea
Universidade Federal Fluminense – UFF / Niterói
__________________________
Profa. Dra. Roberta Barcelos
Universidade Federal Fluminense – UFF / Nova Friburgo __________________________
Prof. Dra. Laura Salignac de Souza Guimarães Primo
Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro
Niterói 2013
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Juan Antonio e Maria, por terem me ensinado que é possível sonhar e terem feito o possível para que os meus se tornassem realidade.
AGRADECIMENTOS
À DEUS, por ter me dado força para prosseguir a cada dia. Por nunca ter
me deixado fazer a escolha mais fácil, que é desistir.
Aos meus pais, Juan Antonio e Maria. Difícil expressar em palavras
como agradeço por tudo que fizeram por mim. Muitas vezes sacrificando os próprios sonhos para que eu realizasse os meus. Obrigada pelo apoio! Amo vocês!
,Ao Professor Doutor Cresus Vinícius Depes de Gouvëa. Obrigada por
ter me recebido como orientanda. Agradeço ao senhor pelo incentivo e apoio para que eu siga a carreira acadêmica. Esses 3 anos, incluindo a fase do estágio probatório, foram muito importantes para mim. Cresci e sei que ainda tenho um longo caminho pela frente. Obrigada por tudo!
À professora, Co-orientadora, Doutora Roberta Barcelos. Parece que
foi ontem que a conheci. Se eu pensar no meu primeiro período da graduação, não imaginaria que a professora de metodologia científica se tornaria uma pessoa tão especial na minha vida. Além de excelente professora, tenho uma grande amiga. Obrigada por sempre me motivar e ter feito com que eu buscasse o meu melhor, sempre com muita ética e determinação. Certamente, essa conquista não seria alcançada sem você. Agradeço, de coração por toda a sua paciência e por ter aceitado entrar nesse desafio que hoje se torna um presente!
À todos os professores que passaram por essa longa caminhada desde a graduação. À professora Doutora Andrea Pereira de Morais por ter me
mostrado como a pesquisa científica é encantadora. A professora Mestre Luciana
Uemoto por todo o apoio desde a graduação e incentivo durante o mestrado.
Obrigada por ter se tornado uma amiga tão especial. Aos professores Omar Efrain
Roque Martinez, Maria Elisa Oliveira dos Santos e Mônica Villela Gouvêa pela
disponibilidade para realização do meu estágio docente. Em especial, A professora
Doutora Sandra Kalil Bussadori, pelo apoio e todas as oportunidades que me
proporcionou vivenciar. Minha gratidão pelo seu carinho e atenção e meu respeito pela profissional que você é.
À Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense.
Por ter funcionários sempre dispostos a ajudar e instalações que nos permitem realizar de forma adequada as nossas pesquisas. Agradeço em especial à Luci
Sales pela sua disponibilidade durante o período de realização desse curso
Ao amigas de trabalho. Gosto dessa pela palavra, pois por mais que
cada um tenha a sua posição, nos coloca mais próximos. Em primeiro lugar as da
Clínica Odonth, amigas dentistas Fernanda de Deus Leal e Thayanna Mana por
entenderem a minha correria. As amigas, Kátia Lessa (auxiliar de saúde bucal) e
Paula Bernardo (secretária) por me ajudarem tanto. Obrigada por compreenderem
essa fase chamada, mestrado! As amigas e professoras da Associação
Brasileira de Odontologia – Regional São Gonçalo, Danielly de Sá Côrrea e Joyce Rocha do Nascimento Costa. Agradeço pelo apoio e por tornarem todos os
momentos, mesmos os de muito trabalho, inesquecíveis!
Aos amigos de turma. Obrigada pelo carinho de todos. Vocês foram
especiais. Espero que cada um consiga realizar o seu sonho. Desejo sucesso a todos!
EPÍGRAFE
“Há quem diga que todas as noites são de sonhos. Mas há também quem diga nem todas, só as de verão. Mas no fundo isso não tem muita importância.
O que interessa mesmo não são as noites em si, são os sonhos. Sonhos que o homem sonha sempre.
Em todos os lugares, em todas as épocas do ano, dormindo ou acordado”.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o desempenho de pulpotomias em dentes decíduos realizadas com formocresol comparadas a outros materiais quanto ao desfecho clinico e radiográfico após 12 meses de acompanhamento. Realizou-se pesquisa bibliográfica em bases de dados eletrônicas (Pubmed, Ovid Medline, Scielo e Lilacs) de 1946 a 2013, com os descritores: "pulpotomia", "dente decíduo" e "formocresol". Após a aplicação dos critérios de inclusão (estudos comparativos, ensaios clínicos controlados randomizados de pulpotomias de dentes decíduos vitais; avaliações realizadas através de critérios clínicos e radiográficos; avaliação prospectiva no período de 12 meses) e de exclusão (estudos retrospectivos ou sem grupo controle), 188 citações foram recuperadas e, 36 artigos permaneceram para avaliação do texto completo. Destes, 19 foram selecionados para extração de dados. Os diferentes materiais estudados apresentaram resultados que variaram (%) de 13-100,0 (Formocresol: 72,4-100,0; Sulfato férrico: 86,0-100,0; MTA: 42,0-100,0; laser: 71,4-98,0; OZE 92,0-100,0; Ca(OH)2: 33,3-95,0; Ca(OH)2 + iodofórmio: 13,0), pasta Guedes-Pinto: 90,0; hipoclorito de sódio 86,8-92,1. Em 76,5% (n=13) dos estudos o formocresol não apresentou desempenho estatisticamente inferior aos demais materiais avaliados. Conclui-se que o formocresol em 12 meses de avaliação apresenta desempenho clínico e radiográfico similar aos outros materiais disponíveis no mercado, no entanto a sua escolha deve considerar outros fatores como as respostas teciduais indesejáveis
ABSTRACT
The aim of this work was to carry out a systematic review of the literature on the performance of formocresol in pulpotomy of primary teeth compared to other materials based on the clinical and radiographic outcome after 12 months of follow up. The literature search was made on PubMed, Ovid Medline, Lilacs and SciELO for the years 1946 to 2013 with the keywords "pulpotomy", "deciduous tooth" and "formocresol". After applying the inclusion criteria (comparative studies; randomized controlled trials of pulpotomy for vital deciduous teeth; evaluations using clinical and radiographic criteria; prospective evaluation over 12 months) and the exclusion criteria (retrospective studies; studies with no control group) 188 studies were obtained and 36 articles selected for a full review. Of these, 19 were chosen for data extraction. The different materials studied presented results (%) ranging from 13 to 100.0 (Formocresol: 72.4 to 100.0; Ferric Sulfate: 86.0 to 100.0; MTA: 42.0 to 100.0; Laser: 71.4 to 98.0; ZOE 92.0 to 100.0; Ca(OH) 2: 33.3 to 95.0; Ca(OH) 2 + iodoform: 13.0; Guedes - Pinto paste: 90.0; and Sodium Hypochlorite: 86.8 to 92.1). In 76.5% (n = 13) of the studies formocresol did not show a statistically lower performance than the other materials tested. In conclusion, the 12 month evaluation of formocresol presented a clinical and radiographic performance similar to the other materials available on the market, however its choice should take into account other factors such as adverse tissue responses.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos estudos... 26
Figura 2: Desempenho do formocresol comparado aos outros materiais para
pulpotomias em dentes decíduos., considerando os resultados da estatística inferencial apresentada nos estudos... 34
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Resultados encontrados nas bases de dados... 27
Tabela 2: Descrição dos critérios de exclusão dos estudos,... 27
Tabela 3: Tabela 3: Descrição da metodologia empregada para a seleção da
amostra e sua avaliação... 28
Tabela 4: Descrição do desempenho apresentado pelos materiais avaliados... 32
Tabela 4: Frequência relativa (mínimo - máximo) do desempenho dos materiais
avaliados para pulpotomias em dentes decíduos... 33
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 13 2 OBJETIVOS... 16 3 REVISÃO DE LITERATURA... 17 4 MATERIAL E MÉTODOS... 22 5 RESULTADOS... 26 6 DISCUSSÃO... 35 7 CONCLUSÃO... 39 REFERÊNCIAS... 401INTRODUÇÃO
A dentição decídua exerce influência fundamental no desenvolvimento e crescimento da criança, seja relacionada à saúde geral ou a funções da cavidade bucal como fonação, mastigação, manutenção de espaço para os dentes permanentes, bem como a harmonia estética (Guedes-Pinto e Duarte, 1998).
A preservação dos dentes decíduos que sofreram exposição mecânica da polpa, seja por injúria traumática ou preparo cavitário é o principal objetivo da terapia pulpar (Subay et al., 2013), visando principalmente manter o elemento dentário em sua posição (Cohenca et al., 2013). A pulpotomia é um método com esta finalidade e consiste na amputação da polpa coronária e aplicação de medicamento sobre o remanescente radicular vital (AAPD, 2009), favorecendo o processo de reparo (Ansari e Ranjpour, 2010).
A literatura odontológica é rica em trabalhos sobre a filosofia e técnicas para pulpotomia em dentes decíduos. A Academia Americana de Odontopediatria propõe e periodicamente revisa referenciais sobre este assunto, porém afirma que pesquisas na área ainda são necessárias para auxiliar na definição da técnica e materiais apropriados (AAPD, 2009) Atualmente, inúmeros materiais estão disponíveis com essa finalidade e o profissional deve agregar ao procedimento um produto efetivo e biocompatível (Fuks e Papagiannoulis, 2006).
O formocresol é o material comumente utilizado em pulpotomias (Fuks, 2008, Walker et al., 2013). Entretanto, devido aos possíveis efeitos deletérios como sensibilidade a percussão, mutagenicidade e potencial carcinogênico (Casas et al., 2005, Zarzar et al., 2003), o formocresol tem sido substituído por outros materiais
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que exerçam potencial biológico semelhante e favoreçam o restabelecimento da saúde pulpar (Lourenço Neto et al., 2013).
O sulfato férrico e o agregado trióxido mineral têm demonstrado comportamento semelhante ao formocresol no que diz respeito à comparação entre os mesmos como opções medicamentosas para a pulpotomia (Havale et al., 2013, (Subramaniam et al., 2009). Outros materiais também têm sido utilizados nessa técnica, como óxido de zinco e eugenol (Erdem et al., 2011), hidróxido de cálcio (Trairatvorakul e Koothiratrakarn, 2012), iodofórmio (Alacam et al., 2009) e a terapia com laser (De Coster et al., 2012). A pasta Guedes-Pinto, que é preconizada em pulpectomias, também tem sido um opção para terapia que envolve apenas o polpa coronária (Benedetto et al., 2010)
Estabelecer a eficácia da pulpotomia envolve avaliar o procedimento por meio de aspectos clínicos e radiográfico (Smail-Faugeron et al., 2013), embora o sucesso dessa terapia não dependa apenas do diagnóstico correto, mas também da escolha do material a ser utilizado (Fuks e Papagiannoulis, 2006). As diferentes modalidades de tratamento variam, fundamentalmente, quanto aos fármacos utilizados, contudo parece não haver um consenso quanto a um padrão de tratamento. A literatura sobre o assunto é ampla, descrevendo diferentes percentuais de sucesso das técnicas propostas.
Assim o objetivo desta dissertação é realizar uma revisão sistemática de literatura sobre a efetividade das pulpotomias em dentes decíduos com formocresol.
A escolha da realização de uma revisão sistemática para avaliar o desempenho de dentes decíduos frente ao tratamento realizado com fomocresol, comparado a outros materiais, está relacionada às fortes evidências científicas que
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um estudo do tipo consegue fornecer. Uma vez que essa temática está baseada no uso consciente, explícito e judicioso das melhores e mais atualizadas evidências a respeito deste problema clínico. A busca sistematizada sobre esse tema é um recurso importante dessa prática, consistindo em uma forma de síntese dos resultados de pesquisas relacionados ao problema específico. Esse método permite consolidar um grande numero de informações, e a partir delas filtrar os estudos de modo a reduzir o risco de vieses e erros, podendo ser adaptada a qualquer contexto e passíveis de reprodução. Portanto, ao investigar a temática proposta acredita-se que seja possível nortear o panorama dos estudos disponíveis na literatura de modo a indicar novos rumos para futuras investigações a partir de um padrão específico.
2- OBJETIVOS
2.1. Geral
Realizar uma revisão sistemática da literatura sobre o desempenho de pulpotomias em dentes decíduos realizadas com formocresol comparadas a outros materiais.
2.2. Específicos
Avaliar o desfecho clínico das pulpotomias realizadas com formocresol a outros materiais no período de 12 meses de acompanhamento.
Confrontar o desfecho radiográfico das pulpotomias realizadas com formocresol a outros materiais no período de 12 meses de acompanhamento.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Cárie dentária
Crianças que não tenham recebido tratamento odontológico adequado, com instruções de higiene oral e concentrações de flúor adequadas podem se candidatas a desenvolver lesões de cárie profundas (Mc Donald et al., 2011). Apesar de haver um declínio dessa doença tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, como o Brasil, a literatura afirma que muitas lesões estão muito próximas as polpas ou a envolvendo completamente (Mc Donald et al., 2011).
A manutenção dos elementos dentários na cavidade bucal de pacientes infantis é o principal objetivo dentro da Odontopediatria. Entretanto, em alguns casos as estruturas dentárias são afetadas em grande extensão o que justifica o planejamento de uma terapia pulpar objetivando manter o espaço na cavidade bucal até o aparecimento do dente permanente (Benedetto et al., 2010).
Dessa forma, o tratamento da polpa dental é justificado por exposição a lesão de cárie, acidentes durante o preparo cavitário, injúria e trauma envolvendo fratura dentária (Mc Donald et al., 2011).
3.2 Terapia pulpar
A escolha terapia pulpar deve ser baseada em alguns fatores como a chance do elemento dentário responder de forma adequada ao que foi indicado e a
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possibilidade de reabilitação do dente em questão. Além disso, outros fatores devem ser considerados como: nível de cooperação e motivação dos pais e pacientes para receber o tratamento e em manter a saúde e higiene bucal, atividade de cárie e prognóstico geral da reabilitação bucal, estágio de desenvolvimento dental, grau de dificuldade para execução da técnica, considerações sobre o controle do espaço, extrusão excessiva do dente com envolvimento pulpar, resultante da perda de dentes antagonistas (Mc Donald et al., 2011).
Dentre as técnicas utilizadas estão tratamento pulpar indireto, capeamento pulpar direto, pulpotomia e pulpectomia (Benedetto et al., 2010). No caso, a pulpotomia consiste na remoção da polpa coronária (Hui-Derksen et al., 2013).
Essa técnica está indicada para dentes decíduos com vitalidade pulpar, ciclo biológico compatível com o estágio de maturação pulpar, ausência de lesão periapical ou na área de furca (AAPD, 2009). Além disso, o dente deve apresentar resposta normal ao teste de sensibilidade, coloração da polpa vermelho-vivo com sangramento moderado e ser possível de ser restaurado (Bussadori e Masuda, 2012).
A conduta consiste na anestesia do dente em questão, isolamento absoluto, remoção do tecido cárie e do esmalte sem suporte de dentina, permitindo assim o acesso a câmara coronária. Em seguida realiza-se a amputação coronária, com curetas afiadas e irrigação com soro fisiológico. Compressão deve ser realizada com algodão estéril com objetivo de formação do coágulo, aplicação do medicamente e restauração (Benedetto et al., 2010). Diversos medicamentos tem sido utilizados pós pulpotomia.
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3.2 Materias utilizados na pulpotomia
3.3.1 Formocresol
O formocresol é um medicamente a base de formaldeído que tem sido amplamente utilizado em pulpotomias de dentes decíduos (Lewis, 2010). Entretanto tem sido relatado que em contato com o tecido pulpar esse medicamento provoca necrose de coagulação, reação inflamatória crônica de intensidade variada e reabsorção dentinária (Antonio et al., 2002). Além disso apresenta efeitos genotóxico e carcinogênico (Lewis, 2010).
3.3.2 Glutaraldeído
O glutaraldeído é um agente que possui excelente ação bactericida e tem sido usado de forma rotineira em terapias pulpares (Mc Donald et al., 2011). Estudos evidenciam a sua superioridade quando comparados a outros materiais, o que justifica a sua utilização de forma segura na clínica odontológica (Havale et al., 2013, Waly, 1995).
3.3.3 Sulfato férrico
O sulfato férrico tem sido proposto como um agente a ser utilizado em pulpotomias de pacientes infantis com base na sua ação como coâgulo, agindo como uma barreira (Ibricevic e al-Jame, 2000). Esse fato é justificado pela sua
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propriedade de aglutinar proteínas do sangue, o que faz com que haja um controle da hemorragia (Mc Donald et al., 2011). Não apresenta efeitos tóxicos e tem manipulação fácil o que repercute diretamente no tempo clínico (Ibricevic e al-Jame, 2000).
3.3.4 Agregado trióxido mineral (MTA)
O MTA é composto de cálcio, sílica e bismuto. Foi desenvolvido e recomendado inicialmente porque os materiais retrobturadores existentes não apresentavam características consideradas ideais, como capacidade antimicrobiana, não ser-tóxico, não mutagênico, biocompatível e insolúvel (Parirokh e Torabinejad, 2010). O MTA apresenta biocompatibilidade pulpar e boa capacidade de vedação, sendo considerado uma alternativa para medicamentos tradicionais (Ng e Messer, 2008). Em dentes decíduos tem mostrado superioridade nos resultados radiográficos quando comparado a outros materiais (Doyle et al., 2010).
3.3.5 Laser
O laser é uma técnica que vem sido implementada recentemente dentro do odontologia em terapias pulpares. Esse método atua no controle da hemorragia, na estimulação de linhas de células regenerativas da polpa dentária e não apresenta contato mecânico (De Coster et al., 2013) e tem sido uma alternativa a muitos materiais para o tratamento da pulpotmia em dentes decíduos (Odabas et al., 2007).
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3.3.6 Hidróxido de cálcio
O hidróxido de cálcio é um material que mantém a vitalidade pulpar e induz a formação de barreira (Leonardo, 2005). Em dentes decíduos esse material tem sido associado a quadros de inflamação pulpar crônica e reabsorção interna (Waterhouse et al., 2000).
3.3.7 Pasta Guedes- Pinto
A pasta Guedes Pinto é constituída por iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e Rifocort®. Foi proposta, em 1981, como opção para tratamento de decíduos com polpa necrosada (Guedes-Pinto et al., 1981) e desde então seu uso tem sido bem difundido entre as universidades brasileiras (Kramer et al., 2000). É considerada biologicamente compatível e tem se mostrado eficaz, sendo indicada para dentes decíduos com segurança (Benedetto et al., 2010).
3.3.8 Óxido de zinco e Eugenol
O OZE é considerado um material que não apresenta toxicidade para as células da polpa dentária, sendo de fácil manipulação e com bom tempo de trabalho (Mc Donald et al., 2011). O óxido de zinco e eugenol também agrega o fato de não causar calcificação difusa nos canais radiculares (Harandi et al., 2013). Resultados satisfatórios têm sido observados no seu uso para pulpotomias em dentes decíduos (Hui-Derksen et al., 2013).
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo tratou-se de uma revisão sistemática da literatura sobre o desempenho de pulpotomias em dentes decíduos realizadas com formocresol comparadas a outros materiais quanto ao desfecho clinico e radiográfico.
4.1 Amostra
Para a revisão sistemática selecionou-se artigos que realizaram estudos clínicos randomizados de tratamentos pulpar de dentes decíduos efetuados por meio de pulpotomia.
4.2 Critérios de inclusão dos estudos
A seleção dos estudos foi realizada aplicando-se os seguintes critérios de inclusão: (a) estudos comparativos, ensaios clínicos e ensaios clínicos controlados randomizados de pulpotomias de dentes decíduos vitais; (b) avaliação das pulpotomias realizadas através de critérios clínicos e radiográficos; (c) avaliação prospectiva por um período de 12 meses.
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4.3 Critérios de exclusão dos estudos
Foram utilizados como critérios de exclusão: (a) estudos retrospectivos; (b) estudos sem grupo controle e (c) estudos com avaliação por período inferior a 12 meses.
4.4 Tipos de intervenção
Foram utilizados estudos com formocresol comparados a outros materiais, como sulfato férrico, agregado trióxido mineral, laser, óxido de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, iodofórmio, pasta guedes pinto.
A análise dos dados foi realizada comparando o desempenho na avaliação clínica e radiográfica.
4.5 Profissionais envolvidos e localização dos estudos
Dois revisores, Thays Almeida Alfaya e Roberta Barcelos, realizaram avaliação, independente, dos títulos e resumos de todos os relatos de ensaios clínicos identificados na busca eletrônica.
Os estudos selecionados foram obtidos na sua integralidade, quando possível, utilizando a Biblioteca Central do Centro de Ciências da Saúde, as bases da Internet que disponibilizam artigos em sua íntegra e, sistema de empréstimo entre bibliotecas como o COMUT. Na falta dos artigos nas bibliotecas realizou-se contato com autores e na ausência de resposta quanto isso, o artigo foi descartado.
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Após a obtenção destes artigos criou-se uma coleção de estudos para serem avaliados pelos revisores. No caso de discordância foi obtido auxílio com o terceiro revisor, Cresus Vinicius Depes de Gouvêa.
4.6 Fontes de estudos
Foram utilizadas como fonte de estudos as bases de dados eletrônicas Pubmed, Ovid Medline, Lilacs e Scielo, sem restrição de data e idioma. Utilizou-se na busca os descritores: "pulpotomia", "dente decíduo", e as palavras “formocresol” e “dentição primária”.
Adaptou-se a busca para cada base utilizada. No caso do Pubmed e Ovid Medline utilizou-se a seguinte combinação de descritores/palavras em uma única busca, “pulpotomy” AND “tooth, deciduous” OR “primary teeth” AND “formocresol”. A busca foi refinada para estudos comparativos, ensaios clínicos e ensaios clínicos controlados randomizados.
No Lilacs e Scielo recomendou-se em dois tempos. No primeiro tempo a busca foi da seguinte forma “pulpotomy” AND “tooth, deciduous” AND “formocresol”, e no segundo, “pulpotomy” AND “primary teeth” AND “formocresol”.
4.7 Desfechos avaliados
Serão avaliados os desfechos clínico, radiográfico e total, conforme os critérios estabelecidos por cada autor.
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4.8 Avaliações
Os revisores realizaram a avaliações sem mascaramento dos autores ou resultados de cada estudo. Contudo, os dados foram coletados independentemente pelos dois revisores e cruzados para verificar a concordância. Os resultados discordantes foram resolvidos por consenso e com o auxílio de um terceiro revisor.
4 RESULTADOS
A identificação inicial dos artigos foi realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed, OVID Medline, Lilacs e Scielo de 1946 a 2013. Na busca identificou-se 188 referências, sendo que 82 dos artigos do OVID Medline se repetiam no Pubmed. Portanto, haviam 106 artigos sem repetições. Destes, 36 foram selecionadas a partir da leitura dos títulos e resumos para que fosse realizada a leitura completa. Três artigos, sendo identificados um em cada base – Pubmed, Scielo e Lilacs – não foram analisados pela falta de acesso, mesmo após solicitação via serviços próprios para obtença de artigos ou contato com os autores através de mensagem eletrônica, restando 33 para leitura do texto completo. Na leitura completa 19 trabalhos foram selecionados para a extração dos dados (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos estudos
A Tabela 1 demonstra os resultados encontrados em cada base, bem como a evolução do processo de seleção dos estudos. Os dezesssete estudos da base OVID Medline encontravam-se na base PubMed.
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Tabela 1:Resultados encontrados nas bases de dados Base de
dados Resultados para leitura doSelecionados texto completo Excluídos por falta de acesso Selecionados após a leitura do texto completo Repetição estudos Pubmed Pubmed 93 33 1 18 -Lilacs 11 2 1 1 -Scielo 2 1 1 0 -Ovid Medline 82 29 0 17 17
Na Tabela 2 estão apresentados os motivos para a exclusão dos artigos. Foram considerados motivos para a exclusão os seguintes critérios: estudos que não apresentavam o assunto relacionado ao tema, a amostra não era composta de dentes decíduos humanos, o tipo de estudo não contemplava um ensaio clínico randomizado, apresentava resultados com tempo inferior ou superior a 12 meses, sem acompanhamento radiográfico e com resultados inadequados ou deficientes.
Tabela 2: Descrição dos critérios de exclusão dos estudos
Base de dados Motivos da exclusão Tipo de amostra Tipo de estudo Tempo inferior a 12 meses Assunto não relacionado Sem avaliação radiográfica Tempo superior ou inferior a 12 meses Resultados Pubmed 6 30 9 17 2 4 7 Lilacs 0 0 0 2 0 0 0 Scielo 0 1 0 0 0 0 0 Ovid Medline 6 26 9 14 1 2 7
Os dados relativos aos critérios de inclusão, exclusão e de avaliação clínica, radiográfica de cada estudo encontra-se na Tabela 3.
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Tabela 3: Descrição da metodologia empregada para a seleção da amostra e sua avaliação Autor (ano) Amostra
(dente) Tipo (paciente)Amostra Critérios de inclusão Critérios de exclusão Avaliação clínica Avaliaçãoradiográfica Al-Mutairi e
Bawazir (2013)
82 molares 24 Sem sintomas, com cárie extensa e estrutura para restauração NR Ausência de dor, mobilidade, sintomas a percussão, edema ou secreção Ausência de alteração no ligamento periodontal periapical e em furca, reabsorção interna e externa Havale et al (2013)
90 molares 54 Sem evidência de
necrose, com cárie extensa e estrutura para restauração Sem evidência de reabsorção Ausência de dor, mobilidade, sintomas a percussão, edema ou secreção Ausência de alteração no ligamento periodontal periapical, reabsorção interna e externa, calcificação Huth et al (2012)
200 molares 107 Ausência de dor,
secreção e mobilidade
Ausência de alteração no ligamento periodontal, pericuradicular ou em furca e sem reabsorção
Ausência de dor, abscesso, mobilidade, sensibilidade a percussão e dor Ausência de reabsorção interna, radiolucidez periapical ou interradicular Sushynski et
al (2012) 252 molares 168 Sem evidência denecrose, sem ter sido realizado outra terapia pulpar
Sem evidência de
reabsoção Ausência de mobilidadee inflamação Ausênciaalteração deno ligamento periodontal periapical, reabsorção interna e externa, calcificação Yaman et al
(2012) 60 molares 30 Cooperação do paciente,cárie extensa, possível de restaurar, menos de 2/3 de reabsorção
Doença sistêmica, dor,
sensibilidade a percussão Ausência de dor,abscesso, mobilidade e sensibilidade a percussão Ausência de reabsorção interna, radiolucidez periapical ou interadicular Jayanthi e Shrinivasan ( 2011)
100 molares NR Ausência de inflamação, secreção. Carie extensa, possível de restaurar
Ausência de alteração no ligamento periodontal periapical, reabsorções e
Ausência de dor, fístula,
secreção e mobilidade Ausênciaalteração deno ligamento
29 calcificação periodontal periapical, reabsorção interna e externa, calcificação Erdem et al (2010)
32 molares 128 Cooperação do paciente, cárie extensa, possível de restaurar, menos de 2/3 de reabsorção
Doença sistêmica, dor,
sensibilidade a
percussão, presença de reabsorção, do dente decíduos sem o sucessor e hemostasia com tempo maior que 5 minutos
Ausência de dor, abscesso, mobilidade e sensibilidade a percussão, Ausência de reabsorção interna e destruição óssea Subramaniam
et al (2009) 40 molares 19 Exposição pulpar porcárie, possível de restaurar, ausência de
dor, hemorragia
persistente após controle, sintoma ou evidencia de degeneração pulpar Ausência de alteração no ligamento periodontal periapical, reabsorções e calcificação Histórico de dor, sensibilidade a percussão, abcesso gengival, fistula ou mobilidade patológica Ausência de reabsorções radiolucidez periapical ou de furca, obliteração de canal pulpar Alaçam et al
(2008) 105 molares 105 Cáriecooperação do pacienteextensa e Dor,sensibilidade mobilidade,a percussão, fístula, secreção Ausência de sensibilidade a percussão, perda prematura do dente, sem dor e secreção
Ausência de
alterações
periapicais e de furca, reabsorções
Sonmez et al
(2008) 80 molares 16 Cooperação do paciente,cárie extensa, sem degeneração pulpar, possível de restaurar Reabsorção óssea, presença de lesão periapical ou interradicular, Ausência de sensibilidade a percussão, sem dor, fístula e secreção
Ausência de lesão periapical ou interadicular
Noorollahian
(2008) 60 molares 46 Ausência de patologiasistêmica, de sintomas em carie que levariam a exposição pulpar, sem evidencia clinica e radiográfica de e degeneração pulpar
NR Ausência de: dor,
sensibilidade percussão, edema, fistula, mobilidade patológica Nenhuma evidência de radiolucidez em furca ou periapical, reabsorção interna e externa ou aumento do espaço do ligamento. Zurn e Seale (2007)
68 molares 28 Ausência de dor
espontânea, de evidência
NR Ausência de dor,
edema dos tecidos
ausencia de
30
de reabsorção interna e externa ou doença óssea, expectativa do elemento ficar presente no arco por pelo menos dois anos
moles, mobilidade, ou outro sinais de problemas clinicos e externa, perda ossea periapical ou furca, e aumento do espaço do ligamento periodontal Odabas et al
(2007) 42 molares 30 Ao menos dois primeirosmolares levando a exposição pulpar, sem evidencia clinica de mobilidade excessiva, dor a percussão edema ou fistula, possível de restauração, ausência de reabsorções, envolvimento de furca, radiolucidez periapical e aumento do espaço do ligamento periodontal e menos de 2/3 de reabsorção
Dentes que continuavam a sangrar após 5 minutos de compressão após a pulpotomia
Ausência de dor a percussão, ausência de fistula, perda precoce do dente
Ausência de lesões de furca ou periapicais, e reabsorções
Liu (2006) 137 molares 88 Dentes com exposição
pulpar ou carie,
mobilidade normal, sem sensibilidade a percussão
edema e fistula;
radiográfico: ausência de lesões de furca e periapical e reabsorção menos que um terço da raiz
NR Ausência de dor fistula e edema e mobilidade anormal Ausência de lesões de furca, radiolucidez periapical e reabsorções Huth et al
2005) 200 molares 108 Livre de pelo menos 1sintoma, com cárie levando a exposição pulpar Sensibilidade a percussão, dor espontânea , edema, mobilidade patológica, e falha no controle de sangramento, reabsorções, lesões em furca e periapical, Ausência de sintomas
clínicos Ausência de sinaisradiográficos de patologias
31
aumento do espaco do ligamento e reabsorção fisiológica maior que 1/3
Agamy et al
(2004) 60 molares 20 Cárie extensa, semdegeneração pulpar reabsorção, possível de restaurar
NR Ausência de dor, fistula, secreção, sensibilidade a percussão, mobilidade Ausência de lesão, alteração no ligamento periodontal e reabsorção Araújo et al
(1995) 59 molares 59 Ausência de mobilidade,sensibilidade a percussão, fistula, reabsorção, exposição pulpar e lesão, possível de restaurar NR Ausência de dor, vermelhidão, edema e fístula Ausência de reabsorções e rarefação óssea
Fei et al (1991) 83 molares 67 Cárie extensa, menos de 1/3 de reabsorção, ausência de dor, lesão ou rarefação óssea
NR Sem sintomas de dor e
desconforto a percussão, edema e fistula, mobilidade patológica Ligamento periodontal normal, ausência de reabsorções e lesão periapical
32
Na tabela 4 estão disponíveis os dados referentes às avaliações clínica, radiográfica e total. Dois estudos não apresentaram valores relativos apenas a análise clínica, enquanto outros dois também na radiográfica. Do total, apenas oito apresentaram resultados referentes a avaliação total, isto é, a avalliação que considerava tanto o desempenho clinico quanto o radiográfico.
Tabela 4: Descrição do desempenho apresentado pelos materiais avaliados
Autor (ano) Material avaliado Desempenho
Clínico P valor radiográfico P
valor Total valorP Al-Mutairi e Bawazir (2013) Hipoclorito de sódio Formocresol 92,1 94,6 NR 86,8 86,5 >0,05 NR NR NR Havale et al (2013) GlutaraldeídoFormocresol 100,088,5 <0,05 100,0100,0 >0,05 NRNR NR Huth et al (2012) Formocresol 1:5Laser Ca (OH)2 100,0 98,0 95,0 NR 96,0 97,8 90,0 NR 96,0 93,4 86,4 >0,05 Sushynski et al (2012) Formocresol 1:5MTA 100,0100,0 >0,05 81,093,0 <0,05 NRNR NR Yaman et al
(2012) Extrato de plantaFormocresol NRNR NR NRNR NR 89,385,7 >0,05 Jayanthi e Shrinivasan (2011) Formocresol MTA 100,0 100,0 NR 96,5 100,0 NR NR NR NR Erdem et al
(2010) Sulfato férrico 15%MTA Formocresol 1:5 OZE 100,0 100,0 100,0 100,0 NR 100,0 100,0 100,0 92,0 NR 100,0 100,0 100,0 92,0 >0,05 Subramania m et al (2009) Formocresol MTA 100,0 100,0 NR 85,0 95,0 NR NR NR NR Alaçam et al (2008) FormocresolCa (OH)2 89,733,3 <0,05 89,733,3 <0,05 NRNR NR Sonmez et al
2008) Sulfato férrico 15,5%Formocresol 1:5 Ca (OH)2 MTA 92,3 100,0 92,3 100,0 NR 84,6 93,3 69,2 86,7 NR 84,6 93,3 69,2 86,7 NR Noorollahian (2008) FormocresolMTA 85,790,4 NR 71,490,4 >0,05 NRNR NR Durc e Seale (2007) FormocresolCa (OH)2 97,194,1 >0,05 97,179,4 <0,05 94,173,5 NR 85,7 >0,05 71,4 >0,05 NR NR
33 Odabas et al (2007) FormocresolLaser 90,4 90,4 NR Liu (2006) Laser Formocresol 97,1 96,3 <0,05 97,1 92,7 <0,05 NR NR NR Huth et al (2005) Formocresol Laser Ca (OH)2 Sulfato férrico 100,0 98,0 95,0 100,0 NR 96,0 95,7 90,9 86,0 NR 96,0 93,0 86,0 86,0 <0,05 Agamy et al (2004) Gray MTA White MTA Formocresol 100,0 80,0 90,0 NR 42,0 75,0 90,0 NR NR NR NR <0,05 Araújo et al
(1995) Pasta Guedes-PintoFormocresol NRNR NR NRNR NR 77,590,0 NR Fei et al
(1991) Sulfato férricoFormocresol 100,089,5 <0,05 100,075,8 <0,05 100,072,4 <0,05
Os diferentes materiais estudados apresentaram resultados que variaram 13,8 a 100,0%, conforme observado na Tabela 5.
Tabela 5: Frequência relativa (mínimo – máximo) do desempenho dos materiais avaliados para pulpotomias em dentes decíduos.
Materiais SucessoClínico RadiográficoSucesso Sucesso total Formocresol 88,5-100,0 75,8-100,0 72,4-100,0 Sulfato férrico 100,0 86,-100,0 86,0-100,0 MTA 80,0-100,0 42,0-100,0 86,7 – 100,0 Laser 85,7 -98,0 71,4-97,8 71,4-93,0 Óxido de Zinco e Eugenol 100,0 92,0 92,0 Hidróxido de cálcio [Ca(OH)2] 33,3- 95,0 33,3-90,0 33,3-86,4 Ca(OH)2 + iodofórmio 17,2 13,8 NR Pasta Guedes-Pinto NR NR 90,0 Hipoclorito de sódio 92,1 86,8 NR
Com relação à análise, dos 19 trabalhos, apenas 15 apresentavam análise estatística inferencial limitando-se à estatística descritiva. Ao analisar discriminando
34
os dados avaliados, observa-se que 11 não apresentaram esta análise para a avaliação clínica, 9 a radiográfica e 12 a total.
Na análise clínica observou-se que em um estudo o formocresol se comportou melhor que o material avaliado (hidróxido de cálcio). Quando comparado ao glutaraldeído (n=1), laser (n=1) e sultato férrico (n=1) o formocresol teve desempenho estatisticamente inferior. Na análise radiográfica observou-se que em um estudo comparando o formocresol com o hidróxido de cálcio, o primeiro se mostrou melhor, enquanto que em três estudos o formocresol teve desempenho inferior (laser, sultato férrico e MTA). Na análise total o formocresol teve desempenho superior em duas pesquisas quando comparado aos seguintes materiais: laser, hidróxido de cálcio, sulfato férrico e MTA. Entretanto, em um estudo também com sulfato férrico esse se mostrou melhor que o material em questão. O formocresol teve comportamento semelhantes aos outros materiais na análise clínica (n=3), radiográfica (n=4) e total (n=3), conforme Figura 2.
Figura 2: Desempenho do formocresol comparado aos outros materiais para pulpotomias em dentes decíduos, considerando os resultados da estatística
5 DISCUSSÃO
A pulpotomia apresenta grande importância dentro da Odontopediatria em função de manter a integridade e saúde dos dentes e seus tecidos de suporte (AAPD, 2009). O formocresol é um material empregado nesse procedimento e ainda é considerado por muitos como o agente terapêutico padrão (Agamy et al., 2004). Entretanto, há uma grande polêmica em torno do seu uso por conta da mutagenicidade e outros efeitos, como toxicidade e carcinogenicidade (Gahyva e Siqueira, 2005, Milnes, 2008, Zarzar et al., 2003). Portanto com o surgimento de novos medicamentos, é necessária a comprovação dos resultados obtidos com essa terapêutica em dentes decíduos.
Ao elaborar uma revisão sistemática, os pesquisadores tem objetivo de em cima de um determinado assunto racionalizar as decisões clínicas corretas, a partir dos trabalhos encontrados. Apesar da heterogeneidade dos estudos utilizados na presente revisão, tentou-se sintetizar as informações de modo a elucidar a metodologia empregada em cada estudo com relação à amostra, critérios de inclusão, exclusão e avaliação.
Em um primeiro momento, os resultados estão relacionados à busca inicial e os seus resultados preliminares, isto é, resumos selecionados e em seguida texto completo escolhido. A partir daí é possível fazer uma síntese do que foi encontrado. Portanto nessa primeira parte observou-se redução do número de estudos entre os selecionados para a leitura completa e os que se mantiveram após a mesma. Esse fato pode ser justificado pela ausência de qualidade dos estudos e a falta de seguir o preconizado pelo Consort – “Consolidated Standards of Reporting Trials”, uma vez que se trabalhou apenas com estudos randomizados.
36
Com relação à seleção da amostra, coletaram-se dados referentes aos critérios de inclusão e exclusão. Todos os estudos referiram os fatores que os fizeram incluir determinados elementos dentários. De uma forma geral, os estudos seguiram o recomendado pela Academia Americana de Odontopediatria para realização de pulpotomia, que é o elemento dentário com cárie extensa, sem sinais de degeneração pulpar e passíveis de posterior reabilitação (AAPD, 2009). Entretanto, ao analisar os critérios de exclusão observou-se que seis dos estudos não relataram qualquer observação quanto ao assunto (Agamy et al., 2004, Al-Mutairi e Bawazir, 2013, Araújo et al., 1995, Fei et al., 1991, Liu, 2006, Zurn e Seale, 2008). Deve-se levar em consideração essa questão, pois seriam regras que impediriam a participação de uma determinada amostra, mesmo que preencha todos os critérios de inclusão e poderiam comprometer os resultados do estudo.
Quanto às avaliações realizadas por cada trabalho, clínica, radiográfica e total, observa-se que todos apresentaram critérios individuais para a realização das duas primeiras, o que repercute diretamente na análise total. Levando-se em consideração a avaliação do desempenho, observou-se que poucos estudos apresentaram a avaliação total, isto é, a combinação dos resultados clínicos e radiográficos. Se avaliarmos um estudo que tenha obtido resultado significante na avaliação clínica e diferente na radiográfica, ou vice e versa, não é possível estabelecer completamente o desempenho desse material. Essa questão foi observada em três estudos (Havale et al., 2013, Sushynski et al., 2012, Zurn e Seale, 2008), por isso optou-se por avaliar a significância de acordo com resultados relatados, a partir de cada avaliação empregada.
37
Tomados em conjunto, observa-se que um número reduzido de trabalhos não fizeram a análise estatistica. Ao coletar e tabular essas informações enfatiza-se a importância em se relatar de forma adequada o tratamento estatístico. Dentre os estudos que forneceram essa informação, 3 evidenciaram na análise global que o formecresol se comportou de maneira semelhante aos outros materiais (Erdem et al., 2011, Huth et al., 2012, Yaman et al., 2012), enquanto o mesmo valor na avaliação clínica (Odabas et al., 2007, Sushynski et al., 2012, Zurn e Seale, 2008) e 4 na radiográfica (Al-Mutairi e Bawazir, 2013, Havale et al., 2013, Noorollahian, 2008, Odabas et al., 2007).
Um dos estudos utilizou em comparação ao formocresol, o extrato de uma planta medicinal denominada “Ankaferd Blood Stopper®” (Yaman et al., 2012). Essa planta é utilizada para controlar sangramentos e hemorragias. Os resultados demonstraram comportamento semelhante entre o extrato da planta e o formocresol. No entanto, essa é uma opção que deve ser avaliada em outros estudos devido ao potencial tóxico do formocresol, já que há a necessidade de hemostasia e esse extrato age diretamente na agregação dos eritrócitos sem intereferência nos fatores de coagulação (Bilgili et al., 2009).
Ao comparar a frequência relatativa dos materiais observa-se que o material que teve desempenho mais baixo foi o hidróxido de cálcio combinado ao iodofórmio. Apenas um estudo comparou essa combinação de materiais ao formocresol. Tendo a vista às propriedades do hidróxido de cálcio que consistem em manter a vitalidade pulpar e induzir a formação de barreira mineralizada sobre o tecido pulpar (Leonardo, 2005), o iodofórmio teria apenas a função de reduzir a carga de bactérias (Gautam et al., 2011). Isso significa que a incorporação do iodofórmio não
38
provocaria efeitos superiores no hidróxido de cálcio, mas possivelmente poderia alterar a sua função, o que poderia causar resultados abaixo do esperado.
Outro ponto interessante é que há uma variação entre os materiais que tiveram desempenho superior ou inferior ao fomocresol. Embora, dois deles (laser e hidróxido de cálcio) tenham se repetido na análise clínica e radiográfica de forma individualizada (Alacam et al., 2009, Zurn e Seale, 2008). Como nem todos os trabalhos tiveram análise estatística torna-se difícil afirmar qual deles sempre se mostrou melhor ou não que o formocresol. Portanto, ressalta-se o comportamento semelhante entre os eles, o que justifica a necessidade de estudos que compararem não apenas os quesitos avaliados pelos estudos analisados, mas outros fatores de variação como dados histológicos. Nessa análise poderia ser levada em conta a questão a toxicidade, o que pode ser um determinante para a escolha do produto a ser utilizado. Um dos estudos fez essa avaliação comparando o MTA branco, o cinza e o formocresol. Evidenciou-se que no grupo do formocresol havia destruição pulpar (Agamy et al., 2004), o que pode ser atribuído a características inerentes desse material como inflamação e necrose (Hill et al., 1991).
Desta forma ressalta-se que formocresol em 12 meses de avaliação apresenta desempenho clínico e radiográfico similar aos outros materiais disponíveis no mercado, no entanto a sua escolha deve considerar outros fatores como as respostas teciduais indesejáveis.
6 CONCLUSÃO
Através dessa revisão sistemática da literatura observa-se que em 12 meses de acompanhamento clínico observa-se comportamento similar entre o formocresol e os demais materiais disponíveis no mercado. Nos estudos que apresentavam diferença, o formocresol teve desempenho superior ao hidróxido de cálcio e inferior ao laser e glutaraldeído.
No acompanhamento radiográfico, a similaridade do comportamento se manteve, entretanto alguns estudos demonstram superioridade do formocresol quando comparado ao hidróxido de cálcio. E do laser e do MTA em contraste ao formocresol.
Na avaliação total observa-se o comportamento igual entre os materiais em metade dos estudos que fizeram essa análise. No entanto, o formocresol se mostra superior ao laser, hidróxido de cálcio, sulfato férrico e MTA. E inferior ao sulfato férrico em outro estudo.
Os estudos tiveram critérios de inclusão e exclusão muito semelhantes, bem como os de avaliação o que repercute de forma positiva na confiabilidade dos resultados encontrados.
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