FERNANDA NUNES DE SOUZA
Disfunção Temporomandibular - Correlação
entre alinhamento corporal, força voluntária
máxima de mordida e uso de contraceptivo
oral
Orientador: Professor Doutor Cresus Vinicius Depes de Gouvêa
Universidade Federal Fluminense
Niterói
2011
Tese apresentada ao Programa de Pós - Graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre. Área de concentração: Clínica Odontológica
S729 Souza, Fernanda Nunes de
Disfunção Temporomandibular - Correlação entre alinhamento corporal, força voluntária máxima de mordida e uso de contraceptivo oral / Fernanda Nunes de Souza; orientador: prof. Dr. Cresus Vinicius Depes de Gouvêa. – Niterói : [s.n.],
2011. 98 f.
Tese (Mestrado em Odontologia – Clínica
Odontológica) – Universidade Federal Fluminense - 2011
1. Eletromiografia. 2. Equilíbrio postural. 3. Transtornos da articulação. I. Gouvêa, Cresus Vinicius Depes de. II. TÍTULO
FERNANDA NUNES DE SOUZA
Disfunção Temporomandibular – Correlação
entre alinhamento corporal, força voluntária
máxima de mordida e uso de contraceptivo
oral
Orientador: Professor Doutor Cresus Vinicius Depes de Gouvêa
Aprovado em ___ de __________ de ______.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Prof. Dr. Cresus Vinícius Depes de Gouvêa
Universidade Federal Fluminense
__________________________________________________ Prof. Dr. Ângela Alexandre Meira Dias
Universidade Veiga de Almeida
_________________________________________________ Prof Dr. Amauri Favieri Ribeiro
Universidade Federal Fluminense
Niterói
2011
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica Odontológica
Dedico este trabalho aos meus pais, Terezinha e Oscar (in memorian) e a toda a minha família, pelo amor, carinho, incentivo e dedicação com que sempre me cercaram.
Ao meu querido esposo Hélio pelo apoio e compreensão que fazem parte desta conquista; por confiar nos meus sonhos e fazer de nossas diferenças nosso ponto de união.
Aos meus filhos Isabella e Leonardo por darem sentido à minha vida e me fazerem crer no melhor sempre.
À minha irmã Carolina e à sobrinha Ana Carolina pelo apoio digital e físico.
Aos primos Dalva, Alexandre e família pela ajuda fundamental, obrigada por tudo
À amiga Glayce pela parceria e apoio incondicionais
Às amigas Cíntia e Lídia pelo apoio e incentivo que marcaram minha vida.
Às amigas Márcia e Mara cujo apoio e torcida marcaram essa caminhada.
Aos amigos Isabel Cristina, Omar e família por serem sempre tão verdadeiros, hospitaleiros e amáveis. Que Deus os abençoe sempre.
Às amigas Simone Oliveira, Luciana Uemoto, Elisabeth Aguiar, Isabel Cristina Cordeiro e Daniela Favalli pela força, profissionalismo e bom humor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar sempre presente em minha vida, pelo fôlego de vida e pela segunda chance que me foi dada ao me permitir escapar ilesa de uma intoxicação com gás.
Meus sinceros agradecimentos a todos que me ajudaram, de forma direta ou indireta, a realizar este trabalho.
Gostaria de agradecer, em especial, ao meu orientador Professor Doutor Cresus Vinicius Depes de Gouvêa pela contribuição à minha formação pessoal e acadêmica.
Agradeço à CAPES/ REUNI pelo apoio e suporte.
Agradeço aos professores Marcos Garcia e Aureliano do Laboratório de Biomecânica da Escola de Educação Física e Desportos da Universidade Federal Fluminense (UFRJ) pelo incentivo e orientações que viabilizaram este trabalho.
Ao Laboratório de Biotecnologia Aplicada (LABA) da UNIVERSIDADE FEDERAL FLUUMINENSE (UFF) na pessoa do Professor Waldimir Carvalho e dos técnicos Marco Antônio, Welington e André.
Aos Técnicos em informática Jonatas Gabriel e Helder.
Ao Professor Lícínio Esmeraldo da Silva (Departamento de Estatística da UFF), cuja atenção e profissionalismo marcaram minha formação pessoal e acadêmica, contribuindo significantemente na realização deste trabalho.
Aos funcionários Maria e Martins pelo apoio e compreensão que atuaram como fator facilitador para o desenvolvimento da pesquisa, muitas vezes ficando no setor de trabalho além dos seus horários de saída.
Ao corpo discente da UFF, principalmente às alunas participantes, pelo apoio e divulgação que viabilizaram a pesquisa.
“Se não houver frutos, Valeu a beleza das flores... Se não houver flores, Valeu a sombra das folhas... Se não houver folhas,
Valeu a intenção da semente... O fruto pertence àqueles que
acreditam na beleza de seus sonhos” Eleonor Roosevelt
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas e siglas 8
Lista de ilustrações 10 Resumo 13 Abstract 14 1.Introdução 15 2.Revisão de Literatura 17 2.1. Disfunção Temporomandibular 17
2.2. Postura Corporal e Biofotogrametria 20
2.3. Uso do Contraceptivo Oral e DTM 23
2.4. Eletromiografia 25 3. Objetivos 30 3.1. Objetivo Geral 30 3.2. Objetivos Específicos 30 4. Material e Método 31 4.1. Amostra 31 4.2. Análise Postural 31 4.3. Eletromiografia 40
4.3.1. Dinamômetro de Força Mandibular- Calibragem 44
5. Resultados 47
6. Discussão 71
7. Conclusão 77
8. Referências Bibliográficas 78
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATM – Articulação temporomandibular AC - Alinhamento corporal
ACR - Acrômio
C7 – Sétima vértebra cervical
CEP – Comitê de ética em pesquisa CO - Contraceptivo oral
FVMM – Força voluntária máxima de mordida D – Direita
DIN - Dinamômetro
DTM – Disfunção Temporomandibular E – Esquerda
EIAS – Espinha ilíaca ântero-superior EMG – Eletromiografia
G – Grupo
HUAP - Hospital Universitário Antônio Pedro Hz - Hertz
ISEK - International Society of Electromyograph and Kinesiology MAS – Músculo masseter
MASD - Músculo masseter direito MASE - Músculo masseter esquerdo MMII – Membros inferiores
MID – Membro inferior direito MIE – Membro inferior esquerdo PAR - Parafilm
RDC/TMD – Critério de diagnóstico em pesquisa para disfunções temporomandibulares
REP - Repouso
RMS – Root Mean Square – Raiz Quadrada da Média RMSREPMD - RMS em Repouso Masseter Direitor RMSREPME - RMS em Repouso Masseter Esquerdo RMSREPTD - RMS em Repouso Temporal Anterior Direito
RMSREPTE - RMS em Repouso Temporal Anterior Esquerdo RMSPARMD - RMS com Parafilm Masseter Direito
RMSPARME- RMS com Parafilm Masseter Esquerdo RMSPARTD - RMS com Parafilm Temporal Anterior Direito RMSPARTE- RMS com Parafilm Temporal Anterior Esquerdo RMSDINMD - RMS com Dinamômetro Masseter Direito RMSDINME - RMS com Dinamômetro Masseter Esquerdo RMSDINTD - RMS com Dinamômetro Temporal Anterior Direito RMSDINTE - RMS com Dinamômetro Temporal Anterior Esquerdo SAPO – Software de Avaliação Postural
SE – Sistema Estomatognático
sEMG – Eletromiografia de superfície
SENIAM – Surface EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles – European Commission
TA – Músculo temporal anterior
TAD - Músculo temporal anterior direito TAE - Músculo temporal anterior esquerdo
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido T3 – Terceira vértebra torácica
UFF – Universidade Federal Fluminense VP - Variáveis posturais
μV – Microvolts
Figura 1. Posicionamento do tripé para apoio da máquina fotográfica 32 Figura 2. Posicionamento do fio de prumo preso ao Teto 32 Quadro 1. Ângulos das vistas anterior, posterior, lateral direita e
esquerda. Denominação de valores positivos e negativos.
39
Figura 3. Base giratória 32
Figura 4. Marcadores de isopor com diferentes diâmetros 32 Figura 5. Pontos marcados de acordo com o protocolo SAPO (USP) 34 Gráfico 1. Descrição gráfica dos valores RMS dos músculos avaliados 49
Figura 6. Ângulos avaliados na vista anterior 37
Figura 7. Ângulos avaliados na vista Posterior 38
Figura 8. Ângulos avaliados na vista Lateral 38
Figura 9. Posicionamento da voluntária nos testes de Mordida com Parafilm e repouso
41
Figura 10. Posicionamento da voluntária no teste de Mordida com Dinamômetro
41
Figura 11. Posicionamento do eletrodo monopolar 41 Figura 12. Posicionamento do eletromiógrafo e computador 42 Figura 13. Marcação do ponto inicial do corte do sinal 43 Figura 14. Marcação do ponto final do corte do sinal 44 Figura 15. Obtenção dos dados estatísticos por canal 44 Figura16. Máquina de ensaios universal para calibração do
Dinamômetro
46
Figura17. Dinamômetro 46
Figura18. Posicionamento do Dinamômetro na máquina de ensaios 46 Figura19 e 20. Computadores utilizados na calibragem do Dinamômetro 46 Quadro 2. Parâmetros estatísticos dos valores RMS dos músculos
avaliados em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro. 48
Gráfico 1. Descrição gráfica por meio de diagramas de caixa dos valores RMS dos músculos avaliados em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro do Grupo I
49
Gráfico 2. Descrição gráfica por meio de diagramas de caixa dos valores RMS dos músculos avaliados em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro do Grupo II
Gráfico 3. Descrição gráfica por meio de diagramas de caixa dos valores RMS dos músculos avaliados em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro do Grupo III
50
Gráfico 4. Descrição gráfica por meio de diagramas de caixa dos valores RMS dos músculos avaliados em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro do Grupo IV
50
Quadro 3. Comparação dos valores RMS dos músculos masseter direito e esquerdo e Temporal Anterior direito e esquerdo em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro no GI (COM DTM E COM CO)
51
Quadro 4. Comparação dos valores RMS dos músculos masseter direito e esquerdo e Temporal Anterior direito e esquerdo em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro no GII (SEM DTM E COM CO)
56
Quadro 5. Comparação dos valores RMS dos músculos masseter direito e esquerdo e Temporal Anterior direito e esquerdo em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro no GIII (COM DTM E SEM CO)
56
Quadro 6. Comparação dos valores RMS dos músculos masseter direito e esquerdo e Temporal Anterior direito e esquerdo em repouso e mordida máxima com Parafilm e dinamômetro no GIV (SEM DTM E SEM CO)
56
Gráfico 5. Média dos valores FVMM entre os grupos 55 Gráfico 6, Angulação entre acrômio e espinha ilíaca entre os grupos 57 Gráfico 7. Representação das variáveis posturais estudadas no Grupo I (Com DTM e com CO)
57
Gráfico 8. Representação das variáveis posturais estudadas no Grupo II (Sem DTM e com CO)
58
Gráfico 9. Representação das variáveis posturais estudadas no Grupo III (Com DTM e semCO)
58
Gráfico 10 Representação das variáveis posturais estudadas no Grupo IV (Sem DTM e sem CO)
59
no grupo I (média, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo, mediana, intervalo interquartílico) por grupos
Quadro 8 Parâmetros estatísticos dos valores de cada variável postural no grupo II
61
Quadro 9 Parâmetros estatísticos dos valores de cada variável postural no grupo III
62
Quadro 10 Parâmetros estatísticos dos valores de cada variável postural no grupo IV
59
Tabela 1. Comparação com valores de referência GRUPO I 60 Tabela 2. Comparação com valores de referência GRUPO II 61 Tabela 3. Comparação com valores de referência GRUPO III 62 Tabela 4. Comparação com valores de referência GRUPO IV 63
Quadro 11. Correlações GRUPO I 70
Quadro 12. Correlações GRUPO II 71
Quadro 13. Correlações GRUPO III 72
Quadro 14. Correlações GRUPO IV 73
A etiologia da Disfunção Temporomandibular (DTM) é tão variada quanto seus sintomas, considerando que vários fatores podem modificar a dinâmica dos componentes do sistema mastigatório. O objetivo do presente trabalho é avaliar a correlação entre alinhamento corporal (AC), uso de contraceptivo oral (CO) e força voluntária máxima de mordida (FVMM) através da análise eletromiográfica (EMG) dos músculos masseter (M) e temporal anterior (TA) em mulheres sintomáticas ou não de disfunção temporomandibular (protocolo nº 035/09). Quarenta universitárias da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense com o ciclo menstrual regular responderam ao questionário RDC-TMD, após fotografia frontal, sagital perfil direito (D) e esquerdo (E) e posterior em Software para Avaliação Postural (SAPO-USP) foram divididas em grupos: GI com DTM e com uso de Contraceptivo Oral (CO), GII sem DTM e com o uso de CO, GIII com DTM e sem o uso de CO e GIV sem DTM e sem o uso de CO. Foi feita uma avaliação EMG bilateral nos músculos M e TA, avaliando o repouso (REP), a FVMM com parafilm (PAR) e com o dinamômetro (DIN). O estudo foi duplo cego. Foi calculado o valor RMS de cada músculo com cortes simétricos. Os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística (Teste de Kruskal-Wallis) para avaliar existência de diferença estatisticamente significativa entre os grupos e não houve diferença significante para os valores RMS da EMG dos músculos avaliados; entretanto o GII apresentou média maior que os demais, seguido no repouso pelo GI. Nos grupos com o uso de CO, as não portadoras de DTM apresentaram maiores valores RMS e FVMM que as sintomáticas de DTM. Já nos grupos sem o uso de CO as portadoras de DTM apresentaram os maiores valores. Quando comparados os valores RMS pareados para cada músculo D e E, o G I apresentou diferença significativa entre os valores DIN do músculo TAD e TAE; o GII diferença significativa entre os valores do repouso do MD e ME e para o DIN nos músculos MD e ME e TAD e TAE, o G III diferença significativa entre os valores do repouso MD e ME; o G IV diferença significativa entre os valores do REP MD e ME; TAD e TAE (p<0,05). Em relação à análise postural, foram usados os Testes de Kruskal-Wallis e o Mann-Withney para verificar dois a dois os grupos que diferem entre si, concluindo que o Grupo III apresenta angulação entre Acrômio (ACR) e Espinha Ilíaca Antero Superiores (EIAS) significativamente menor do que os grupos com DTM (independente do uso de CO). Não havendo outras duplas de grupos com diferença estatisticamente significativa e para cada um das demais variáveis posturais (VP) entre os grupos (p>0,05). Avaliou-se a correlação entre EMG, VP e FVMM em todos os grupos nos níveis = 000,05(bilateral) e = 000,01 (bilateral): Coeficiente de correlação de Spearman (versão não paramétrica do coeficiente de Pearson). Portanto foram observadas diferenças entre as alterações posturais em mulheres sintomáticas e as não sintomáticas de DTM. Os resultados sugerem influência do uso do contraceptivo oral na atividade eletromiográfica dos músculos avaliados e foi constatada a ocorrência de correlações fortes e moderadas entre postura da cabeça, atividade elétrica dos músculos avaliados e DTM.
Palavras-chave Transtornos da Articulação Temporomandibular, Contraceptivo Oral, Equilíbrio Postural, Transtornos, Força Muscular, Dinamômetro de Força Muscular, Eletromiografia.
ABSTRACT
The etiology of Temporomandibular Disorder (TMD) is as varied as its symptoms, considering that various factors may change the dynamics of the masticatory system components. The aim of this study was to evaluate the correlation between bodily alignment (BA), use of oral contraceptive (OC) and maximum voluntary bite force (MVBF) by Electromyographic analysis (EMG) of the masseter (M) and anterior temporal (AT) muscles in women with or without symptoms of temporomandibular disorder (Protocol No. 035/09). Forty university students from the School of Dentistry, Federal Fluminense University, with regular menstrual cycle answered the RDC-TMD questionnaire, after having frontal, Sagittal right (R) and (L) profile and posterior photographs taken by Software for Postural Evaluation (SAPO-USP), and were then divided into groups as follows: GI with TMD and use of Oral Contraceptive (OC), GII without TMD and with use of OC, GIII with TMD without use of OC and GIV without TMD and without use of OC. Bilateral EMG evaluation was performed in the M and AT muscles, at rest (REP), at MVBF with parafilm (PAR) and with a dynamometer (DIN). This was a double-blind study. The RMS value of each muscle was calculated with symmetrical cut-offs. Data were tabulated and submitted to statistical analysis (Kruskal-Wallis Test) to evaluate whether there were statistically significant differences among the groups. There was no significant difference for the REMS values of EMG of the evaluated muscles, however, GII presented a higher mean than the other groups, followed by GI at rest. In groups with use of OC and without TMD, higher RMS and MVBF values were presented than in those with TMD symptoms, whereas in groups without use of OC subjects with TMD presented the highest values. When the RMS values paired for each R and L muscle were compared, G I presented significant difference between the DIN values of ATR and ATL muscles; GII significant difference between the values at rest of MR and ML and for DIN of MR and ML, ATR and ATL muscles; G III significant difference between the values at rest of MR and ML; G IV significant difference between the REP values of MR and ML; ATR and ATL (p<0.05). As regards postural analysis, Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests were used to verify the groups that differed between them two by two, concluding that Group III presented significantly less angulation between the Acromion (ACR) and Anterior Superior Iliac Spine (ASIS) than that in groups with TMD (irrespective of OC use). There was no statistically significant difference shown for any other pairs of groups, and for each of the other postural variables (PV) among the groups (p>0.05). The correlation between EMG, PV and MVBF was evaluated in all groups at the levels of = 000.05 (bilaterally) and
= 000.01 (bilaterally): Spearman‟s correlation coefficient (non parametric version of Pearson‟s coefficient). Therefore, as differences were observed between the postural alterations in women with and without TMD symptoms, the results suggest influence of oral contraceptive use on electromyographic activity of the evaluated muscles; and strong and moderate correlations were found between the posture of the head, electrical activity of the evaluated muscles and TMD.
Key Words Temporomandibular Joint Disorders, Oral Contraceptives, Postural
Balance, Disorders, Muscular Force, Muscular Force
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, percebe-se que um importante desafio para os profissionais da área de saúde é a percepção do indivíduo como um todo, no sentido de uma avaliação criteriosa e no correto programa de tratamento proposto.
Dentro da área de motricidade orofacial, a relação da atuação muscular da face com a cabeça e desta com o corpo, que lhe dá suporte, muitas vezes, é desconsiderada pelos profissionais de Odontologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Medicina, os quais têm uma visão parcial das patologias que se propõem tratar, interferindo negativamente nas propostas terapêuticas e nos seus resultados.
Contudo, sabe-se que o sistema estomatognático integra o sistema músculoesquelético, portanto, a correção da postura corporal constitui um dos aspectos fundamentais para o sucesso do tratamento de seus desvios. Assim, torna-se importante conhecer suas inter-relações, pois os distúrbios nestorna-se sistema descompensam a harmonia postural, assim como os desvios posturais desequilibram o sistema estomatognático, particularmente, a articulação temporomandibular (ATM) e são um obstáculo à realização adequada de suas funções.
Além dos músculos mastigatórios (masseter, temporal, pterigóideo lateral e medial), os músculos reto anterior (região cervical superior), longo do pescoço, supra e infra - hióideos, esternocleidomastóideo, escaleno, trapézio (parte superior), levantador da escápula e paravertebrais cervicais, são necessários para estabilizar o crânio, permitir movimentos controlados e posicionar corretamente a cabeça (KENDALL et al., 2007). Isso vem demonstrar a inteireza funcional que norteia o equilíbrio estrutural do organismo.
As disfunções temporomandibulares (DTMs) representam um termo coletivo relacionado a um grupo de problemas músculo-esqueléticos e articulares que afetam a ATM e estruturas associadas. Dessa forma, faz-se necessária a utilização de instrumentos diagnósticos confiáveis para detectar a ocorrência dessa disfunção, bem como o grau de sua evolução. Assim, o instrumento Critérios de Diagnósticos em Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares - RDC/TMD (Eixo I e II), universalmente aceito e validado, contempla essa finalidade, pois reflete a interação complexa entre as dimensões físicas e psicológicas da dor orofacial. A prevalência
das DTMs em relação ao sexo e à idade reprodutiva apontam para um possível envolvimento da sua patogênese com os hormônios reprodutivos. Para LERESCHE
et al. (1997), usuárias de CO têm maior risco de desenvolverem DTM.
A eletromiografia e a biofotogrametria digital são métodos para avaliação muscular e postural, respectivamente, que fornecem informações objetivas tanto para fins diagnósticos como para quantificar resultados terapêuticos. Contudo, importa observar a metodologia de aplicação e a adequada instrumentação a fim de obter informações seguras e corretas.
Na literatura, encontra-se um número crescente de estudos que destacam a importância da correção postural nas disfunções da ATM (NICOLAKIS et al., 2000; MACLEAN, 2005; MALUF, 2006). O objetivo do presente trabalho é avaliar a correlação entre alinhamento corporal, uso de contraceptivo oral e força voluntária máxima de mordida (FVMM) através da análise eletromiográfica (EMG) dos músculos masseter e temporal anterior em mulheres sintomáticas ou não de disfunção temporomandibular.
2 Revisão de Literatura
2.1 Disfunção Temporomandibular
Unidade morfofuncional anatomicamente integrada e fisiologicamente coordenada, o sistema estomatognático (SE) é formado pelos dentes e estruturas que os rodeiam e que servem de suporte, pelos maxilares, pelas articulações temporomandibulares (ATM), pelos músculos que se inserem na mandíbula, pelos músculos labiais e linguais, e pelos vasos e nervos correspondentes a esses tecidos. Tais estruturas encontram-se interligadas e relacionadas e, quando em função, visam a alcançar a maior eficiência mantendo a proteção de todas as estruturas envolvidas (VISSCHER et al., 2002; AMANTÉA et al., 2004). Esse sistema pode ser definido como um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, os quais devem atuar de forma integrada e harmônica, de tal maneira que seus envolvimentos fisiológicos e patológicos sejam absolutamente interdependentes, participando da mastigação, deglutição, respiração, fonação e, por conseqüência, da postura corporal (MATTA e HONORATO, 2003; OLIVO et al., 2006).
O SE pode ser influenciado por vários fatores, sejam eles morfológicos, associados à integridade das estruturas orofaciais, à função muscular e à capacidade articular, e também pelas características dos alimentos ingeridos. Portanto, uma lesão em alguma de suas partes pode influenciar negativamente o padrão funcional de todo o sistema (FERRARIO e SFORZA, 1993, SATO et al., 2002).
A amplitude dos movimentos mandibulares relaciona-se com a integridade da ATM e ação dos músculos esqueléticos. Entretanto, condições desfavoráveis são frequentes, pois a articulação precisa suportar e acomodar adaptações funcionais, musculares e cervicais. Se a demanda de adaptações funcionais excederem a tolerância estrutural e funcional da ATM, podem surgir as DTMs, acarretando alterações nos movimentos mandibulares e nas funções estomatognáticas a elas associadas. A presença de dor leva à redução da amplitude dos movimentos mandibulares (NICOLAKIS et al., 2000).
Pesquisas observaram que a ATM representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio (FERRARIO et al., 1993; FUENTES et al., 1999; AMANTÉA et al., 2004; CORRÊA e BÉRZIN, 2004). Este, por sua vez, faz conexões
ligamentares e neuromusculares com a região cervical e, assim, formam um sistema funcional referido como sistema crâniocérvicomandibular (RIES et al., 2008). As pesquisas também confirmam que, devido à íntima relação existente entre os músculos da cabeça e a região cervical com o sistema estomatognático, podem ocorrer desvios posturais na cabeça e no corpo, como um todo. Esses desvios possibilitam a ocorrência de um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de DTM (AMANTÉA et al., 2004; RIES et al., 2008). Assim, não é difícil compreender que uma dor, originalmente cervical possa ser referida na face ou, ao contrário, uma DTM possa acarretar secundariamente desvios cervicais.
A inter-relação entre o sistema estomatognático (SE) e os músculos cervicais demonstra que alterações dos músculos mastigatórios podem comprometer a atividade dos músculos do pescoço, como os suboccipitais, esternocleidomastóideo, supra e infra-hióideos, trapézio (fibras superiores), levantador da escápula, escaleno, entre outros (KENDALL et al. 2007). Além disso, estudos evidenciam que desvios na postura corporal influenciam a função estomatognática (FERRARIO et
al., 1993; NICOLAKIS et al., 2000).
YI et al. (2003) afirmam que a hiperatividade dos músculos da mastigação corresponde à grande parte da etiologia das DTMs. Em seu estudo, as autoras encontraram relação entre a hiperatividade dos músculos da mastigação e a postura corporal, sendo que os desvios estão localizados principalmente no tronco superior. Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo usado para descrever um grupo de condições que envolvem alterações da estrutura e/ou função do sistema mastigatório – ATM e músculos mastigatórios (MUNHOZ et al., 2005).
A DTM pode, também, ser definida como um conjunto de disfunções articulares e musculares na região orofacial, caracterizados principalmente por dor, ruídos nas articulações, sensibilidade nos músculos da cabeça, cervicais e mastigatórios, e função mandibular irregular ou com desvio. A DTM inclui, portanto, disfunções relacionadas à articulação e às do complexo muscular mastigatório-cervical (RIES et al., 2008).
A etiologia é multifatorial, envolvendo fatores de predisposição, início e perpetuação, sendo que a ordem entre eles não é rigorosa e, em alguns casos, um único fator pode desempenhar todos esses papéis. Os fatores predisponentes são subdivididos em sistêmicos, psicológicos (personalidade, comportamento) e estruturais (discrepâncias oclusais, lassidão articular, outros). Os fatores iniciadores
relacionam-se a traumas, estruturas articulares adversas ou sobrecarregadas e hábitos deletérios. Os fatores de perpetuação, ou continuidade, são as tensões mecânicas e musculares, os problemas metabólicos e, principalmente, as dificuldades comportamentais, sociais e emocionais (ZARB et al., 2000; MATTA e HONORATO, 2003).
NICOLAKIS et al. (2000) afirmam que diversos fatores influenciam o desenvolvimento das DTMs, como a hiperatividade dos músculos temporal e masseter, bruxismo e estresse. Acrescentam, ainda, que posturas anormais podem contribuir para o desenvolvimento ou perpetuação das DTMs. Estudos relatam que desvios posturais, como anteriorização da cabeça, retificação da coluna cervical e assimetria de ombros, influenciam no surgimento e perpetuação das DTMs, bem como nos consequentes sintomas dolorosos (MUNHOZ et al., 2005; IUNES et al., 2009). BEVILAQUA-GROSSI et al. (2007) sugerem que sinais e sintomas cervicais podem estar associados à severidade da DTM; entretanto, não consideram o inverso verdadeiro, pois os sinais e sintomas da DTM não aumentam com a severidade dos desvios da coluna cervical. As autoras referem que a sintomatologia cervical pode ser melhor definida como um fator perpetuante da DTM.
COOPER E KLEINBERG (2007) realizaram estudo, num período de 25 anos, em média, com 4.528 sujeitos com DTM, entre homens, mulheres e crianças. Os autores encontraram, em 4.351 dos sujeitos pesquisados, sintomas frequentes, como: dores de cabeça (79,3%), sintomas otológicos (82,4%), dor muscular, ruídos articulares e limitação de abertura da boca (75,0%), dor de garganta (42,4%), seguidos de dor facial, cervical e atrás dos olhos. Concluíram, então, que a grande maioria dos indivíduos com DTM apresenta algum sintoma doloroso envolvendo a função mandibular e/ou músculos mastigatórios e cervicais.
Devido ao expressivo número de portadores de DTM e à diversidade dos sinais e sintomas, pesquisas são realizadas utilizando diversos instrumentos e índices anamnésicos para avaliação, diagnóstico e adequadas propostas terapêuticas. Encontram-se na literatura, entre outros, o Índice Anamnésico e Clínico de Disfunção de Helkimo, amplamente utilizado em estudos de grandes populações, o qual possibilita a caracterização numérica do nível de severidade da disfunção do sistema estomatognático; e o Índice Anamnésico de Fonseca, que apresenta importante correlação com o índice de Helkimo, porém com proposta adequada à população brasileira (BEVILAQUA-GROSSI e CHAVES, 2004; MALUF, 2006).
Particularmente, DWORKIN E LERESCHE (1992) classificaram as DTMs em diferentes grupos, de acordo com suas características: condições musculares (Grupo I), deslocamento de disco articular (Grupo II) e outras condições das articulações temporomandibulares, como artralgia, artrose e/ou artrite, (Grupo III). A partir daí, propuseram os Critérios de Diagnóstico em Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares – RDC/TMD.
O RDC/TMD foi desenvolvido com o objetivo de estabelecer critérios confiáveis e válidos para diagnosticar e definir subtipos de DTM. Esse sistema de classificação consta de um questionário autoaplicável com 31 questões e de um formulário para exame físico com 10 itens. O resultado refletirá a interação complexa entre as dimensões físicas e psicológicas da dor crônica, pois evolui por meio de um sistema de duplo eixo, em que permite classificar os casos: de acordo com as condições físicas, no Eixo I, condições psicológicas e os fatores psicossociais, no Eixo II (DWORKIN e LERESCHE, 2002; LUCENA et al., 2006; TOLEDO et al., 2008).
Estudos recentes utilizaram o instrumento Critérios de Diagnóstico em Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD) para classificar o tipo de disfunção, ou seja, miogênica, artrogênica e mista (RODRIGUES-BIGATON et
al., 2008), com o objetivo de relacionar a avaliação da postura da cabeça e coluna
cervical com o tipo de disfunção (IUNES et al., 2009), e verificar o comportamento eletromiográfico dos músculos mastigatórios entre os grupos com disfunção em relação ao grupo assintomático (TOSATO et al., 2006).
2.2 Postura Corporal e Biofotogrametria
O SE integra o sistema postural, sendo o osso hióide o traço de união entre as cadeias musculares, anterior e posterior. A mandíbula e a língua estão diretamente ligadas à cadeia muscular anterior; a maxila, por intermédio do crânio, está em relação com a cadeia posterior. Ainda existem conexões nervosas entre os núcleos dos nervos do sistema estomatognático e aferências desse sistema para as informações que intervêm no equilíbrio tônico postural.
A coluna vertebral é o eixo do corpo humano e agrega duas forças opostas: a rigidez e a flexibilidade. Na porção cervical, ela suporta o peso do crânio, situando-se desta maneira bem próxima ao centro de gravidade. Na porção dorsal, suporta os
órgãos do mediastino com atenção ao coração, que proporciona um deslocamento da coluna vertebral para trás, e, por fim na porção lombar, a coluna suporta todas as estruturas superiores do tronco, recuperando a posição central e formando uma proeminência na cavidade abdominal (KAPANDJI, 2000)
A boa postura se dá pelo equilíbrio entre as estruturas ósseas e musculares, pois elas protegem o corpo contra algum tipo de lesão ou deformidade que independe da posição – deitado, sentado ou em pé (KNOPLICH, 1985; KENDALL, 1995). MAGEE (2002)traz que a postura correta é a posição de menor estresse nas articulações, onde a mínima atividade muscular será necessária para manutenção da posição ereta.
Portanto, todo o desequilíbrio do SE poderá, por meio dessas vias, repercutir sobre o conjunto do sistema postural, do mesmo modo que alterações posturais poderão interferir negativamente no sistema estomatognático (BRICOT, 2001; YI et
al., 2003; AMANTÉA et al., 2004; CORRÊA e BÉRZIN, 2004).
A manutenção do equilíbrio postural é fundamental. A desorganização de um segmento do corpo implicará em uma nova organização de todos os outros, assumindo, então, uma postura compensatória, a qual também influenciará as funções motoras dependentes. Tal afirmação comunga com estudos que evidenciam que os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das cadeias musculares, cujos comportamentos elásticos caracterizam a postura. Assim, um encurtamento muscular, por retrações musculares e fasciais, pode ser responsável por uma sucessão de encurtamentos associados (MARQUES, 1996; SOUCHARD, 2003; YI et al., 2003).
Os desequilíbrios entre a postura mandibular, em relação ao sistema musculoesquelético, aparecem, frequentemente, como fatores contribuintes para o surgimento de problemas do quadrante superior do corpo, com efeitos nas funções estomatognáticas. Por outro lado, desvios posturais possibilitam o surgimento de disfunções na coluna cervical, osso hióide e no grupo de músculos mandibulares, influenciando na posição e nos movimentos mandibulares, diminuindo a capacidade de adaptação fisiológica, possibilitando, assim, a ocorrência de DTM (YI et al., 2003; MATTA e HONORATO, 2003).
FUENTES et al. (1999) realizaram estudo que se propunha correlacionar as DTMs com desvios da postura corporal. Os autores avaliaram, por meio de acromiopelvímetro, 177 indivíduos (136 estudantes de odontologia, sendo 41 com
DTM). Os resultados da pesquisa nos estudantes demonstraram relação significante entre sensibilidade e dor na ATM e desvio postural dos ombros; entre dor à palpação do músculo temporal e desvio postural dos ombros e da pelve; dor à palpação do músculo masseter e desvio postural da pelve; dor à palpação dos músculos do sistema crânio-mandibular e desvio postural da pelve e dos ombros, e prevalência de DTM e desvio postural da pelve e dos ombros. Quanto aos portadores de DTM, o estudo verificou relação, estatisticamente significante, entre dor à palpação do músculo masseter e desvio postural da pelve, e prevalência de DTM e desvio postural da pelve e dos ombros. Os autores concluíram que em pacientes com DTM é importante buscar outros fatores etiológicos, além dos originados no sistema crânio-mandibular, uma vez que alterações na simetria corporal podem, por meio de alterações musculares, produzir dor na região orofacial. Alguns sintomas, como sensibilidade muscular, estiveram mais pronunciados nos estudantes de odontologia com assimetria pélvica e de ombros do que nos portadores de DTM.
OLIVO et al. (2006) realizaram estudo sobre a postura da cabeça e cervical e as DTMs, por meio de pesquisa em banco de dados computadorizado, em bibliotecas de Ciências da Saúde, onde foram compulsados 20 estudos. Referem, porém, deficiente qualidade metodológica em seus achados e propõem cautela na interpretação dos dados. A associação entre as DTMs intra-articulares e musculares e a postura da cabeça e cervical, segundo os autores, ainda não está clara, de modo que estudos melhor controlados com diagnósticos de DTM mais abrangentes, amostras maiores e avaliação posturais objetivas são necessários.
O método de avaliação postural descrito por KENDALL et al. (2007) determina possíveis desvios da postura corporal por meio de um protocolo baseado em técnicas e pontos referenciais. Este consiste na análise visual dos aspectos anterior, lateral e posterior, com o indivíduo em trajes de banho, analisando as assimetrias posturais (AMANTÉA et al., 2004; KENDALL et al., 2007). Contudo, a utilização de métodos confiáveis de avaliação da postura corporal torna possível quantificar os desequilíbrios posturais, tais como: anteriorização da cabeça, retificação cervical, protrusão de ombros, entre outros. A avaliação fotogramétrica digital possibilita analisar as posições das estruturas corporais (ZONNENBERG e VAN MAANEN, 1996). Encontra-se nesse método, ainda, a facilidade no processo de arquivamento de dados, com economia de tempo e espaço para acesso aos registros arquivados (SACCO et al., 2007).
A biofotografia digital, por meio de conexão a computadores, possibilita processos computadorizados de mensuração, ou seja, utiliza a combinação da fotografia digital a softwares, caracterizando a biofotogrametria computadorizada (SACCO et al., 2007). Vale ressaltar que se encontra no Portal do Projeto Software para Avaliação Postural – SAPO® – um programa que permite traçar digital e automaticamente as retas que determinam valores angulares em graus para pontos de referência nas estruturas corporais.
SACCO et al. (2007) realizaram análise fotogramétrica e goniométrica (avaliação da amplitude de movimento articular) em 26 voluntários, com idade entre 18 e 45 anos. Os registros fotográficos foram efetivados com câmera digital e os ângulos foram analisados no plano frontal anterior, posterior e sagital direito e esquerdo. Posteriormente, foi realizada avaliação fotogramétrica por meio dos
softwares Corel Draw® v.12 e SAPo® v.0.63. O estudo mostrou que, para os
ângulos avaliados em sujeitos jovens assintomáticos, a fotogrametria é confiável. As medidas feitas, independente do software utilizado, foram semelhantes, portanto, não interferindo nas avaliações.
Em estudo recente, IUNES et al. (2009) utilizaram fotogrametria, radiografias e observação visual para avaliar postura corporal de indivíduos com DTM miogênica e artrogênica comparada com indivíduos sem DTM. Os autores não observaram diferença entre os grupos estudados e concluíram que a presença de DTM não influencia a postura da cabeça e da coluna cervical.
RAINE e TWOMEY (1997) estudaram as variações da postura da cabeça e ombros, por medidas em registros fotográficos, em 160 mulheres e homens assintomáticos. Os autores concluíram que a postura da cabeça e ombros é semelhante entre os sexos. No plano sagital, a postura da cabeça em relação ao tronco é influenciada pelo aumento da idade. A anteriorização da cabeça não foi associada com o aumento da curva torácica ou com a extensão da coluna cervical superior.
2.3 USO DO CONTRACEPTIVO ORAL E DTM
A prevalência das DTMs em relação ao sexo e à idade reprodutiva apontam para um possível envolvimento da sua patogênese com os hormônios reprodutivos. Em um estudo limitado, onde foram avaliadas amostras da articulação
temporomandibular (ATM) de 14 mulheres e 8 homens, foram encontrados receptores de estrógeno e progesterona em frequências variadas em ambos os sexos, com e sem sintomatologia de DTM (ABUBAKER et al., 1993). No entanto, CAMPBELL et al. (1993) concluíram que as DTMs podem não ser moduladas hormonalmente pelo estrógeno, pois o estudo com 14 pacientes não revelou a presença significante de receptores de estrógeno nesse tecido.
Outro possível fator hormonal, envolvido na patogênese das DTMs, está associado à relaxina, um hormônio polipeptídico feminino, produzido pelo corpo lúteo. Ele está presente na corrente sanguínea, nos últimos dias do ciclo menstrual (antes do início da menstruação) e durante a gravidez, e causa o afrouxamento ligamentar durante o parto. A relaxina, no entanto, não explica completamente a distribuição pelo gênero e pela idade das DTMs, mas segundo KAPILA e XIE, (1998), a relaxina aumenta a expressão de enzimas que degradam a matriz e por isso, pode predispor a mulher à remodelação articular anormal. Em contrapartida, LERESCHE et al. (2005) demonstraram que a dor orofacial músculoesquelética melhora durante a gestação. Esta melhora se justifica pelo aumento da frouxidão articular, devido às variações hormonais decorrentes da gravidez.
Muitos estudos evidenciaram, além da relação dos hormônios reprodutivos com a patogênese das DTMs, a relação entre os hormônios reprodutivos e as diferentes respostas à dor entre homens e mulheres. Tem sido indicado que as mulheres reportam dores mais severas, mais frequentes e de maior duração do que os homens (ROBINSON et al., 1998). O papel dos hormônios gonádicos no mecanismo da dor também foi apoiado por dados demonstrando o efeito de hormônios exógenos (tais como os contraceptivos ou os hormônios usados na terapia de reposição hormonal), e o seu envolvimento na dor. Em mulheres na pós-menopausa, a terapia de reposição de estrogênio demonstrou exacerbar a enxaqueca (KUDROW, 1975) e aumentar a prevalência de DTM em 30% (LERESCHE et al.,1997). Efeitos comparáveis têm sido observados com o uso de contraceptivos orais (CO).
Usuárias de CO têm maior risco de desenvolverem DTM (LERESCHE et al., 1997) e os CO podem modificar as características e a frequência das enxaquecas pela indução, modificação ou até pelo alívio das crises de cefaléia (KUDROW, 1975). O papel dos hormônios endógenos e dos hormônios exógenos no mecanismo da dor demonstrou, portanto, alterações cíclicas ao longo do ciclo menstrual. No
entanto, o padrão varia, consideravelmente, entre os estudos e não há consenso a respeito da fase do ciclo hormonal associada com a maior sensibilidade dolorosa, ou seja, o menor limiar de dor. Um trabalho investigou o padrão de dor miofascial nos músculos da mastigação durante três ciclos menstruais consecutivos entre mulheres que utilizavam ou não CO. A dor, entre as usuárias de CO, foi mais constante e com baixa variação. Por outro lado, as mulheres que não tomavam CO apresentaram oscilações na intensidade da dor ao longo do ciclo menstrual (períodos alternados com dor e sem dor) (DAO et al., 1998).
2.4 Eletromiografia
Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange problemas clínicos, os quais envolvem a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM) e as estruturas associadas.
A atividade dos músculos mastigatórios, durante a mastigação, possui um padrão rítmico alternado de contrações isotônicas e isométricas. A ação dos músculos elevadores da mandíbula é dinâmica nos movimentos de abertura e fechamento, assim como nos isométricos submáximos na fase oclusal. Em geral, os músculos masseter e temporal funcionam em conjunto. O temporal tem maior probabilidade de responder pelo equilíbrio mandibular e pelo controle da postura, enquanto que o masseter é usado para uma maior força de fechamento.
A fisiologia dos músculos mastigatórios tem sido avaliada por meio de registros eletromiográficos (SOBOLEVA et al., 2005). Na clínica odontológica, a EMG é usada para avaliar pacientes com reclamações de dor e/ou disfunção dos músculos mastigatórios e cefaléias tensionais. Quando um conhecimento mais abrangente se faz necessário, este é o único método disponível para o registro objetivo da função muscular de um paciente (WILDMAM et al., 2007).
Segundo PORTNEY (1993), a EMG é, essencialmente, o estudo da unidade motora, que se compõe de uma célula do corno anterior da medula espinhal, um axônio, suas junções neuromusculares e todas as fibras musculares inervadas por esse axônio.
O axônio simples conduz um impulso para todas as fibras musculares, fazendo com que sofram despolarização de modo, relativamente, simultâneo. Essa
despolarização produz atividade elétrica, a qual se manifesta como potencial de ação da unidade motora e é graficamente registrada no eletromiograma.
A utilização da eletromiografia de superfície (sEMG) tem como objetivo auxiliar no diagnóstico e terapêutica dos distúrbios motores posturais e orofaciais; nas alterações das funções estomatognáticas, e nas disfunções temporomandibulares, durante a contração muscular. É importante, por ser um método objetivo e quantificador que avalia a função muscular durante ou como resultado de exercícios e terapias; porque promove biofeedback, avalia o início e a duração da contração muscular ou a estabilidade dos disparos das unidades motoras e a fadiga muscular (FERRARIO et al., 1993; HARPER et al., 1997; WILDMALM et al., 2007; RITZEL et al., 2007).
A sEMG pode ser considerada uma excelente forma de avaliar, de maneira não invasiva, os processos bioquímicos e fisiológicos dos músculos esqueléticos, bem como verificar alterações da atividade mioelétrica, as quais proporcionam distúrbios motores posturais e alterações orofaciais (DE LUCA, 1997; CRAM et
al.,1998; BÉRZIN, 2004; TARTAGLIA et al., 2007; ARMIJO-OLIVO et al., 2007).
BASMAJIAN e DE LUCA (1985) relatam que, para facilitar a quantificação dos dados brutos, o sinal eletromiográfico pode ser manipulado, sendo que uma das formas de análise do sinal é a determinação da raiz quadrada da média (Root Mean
Square – RMS). DE LUCA (1997) explica, também, que o sinal EMG pode ser processado no domínio do tempo, por meio de dois parâmetros: valor em RMS ou pela média retificada. Ambos são apropriados e fornecem medidas úteis da amplitude do sinal. Neste trabalho optou-se pelo uso do valor RMS.
A ISEK1 e o SENIAM2 estabeleceram e publicaram normas para guiar estudos em eletromiografia, vista a importância da correta utilização da sEMG. As normas respeitam determinados aspectos que interferem diretamente na captação do sinal e na interpretação dos exames, como a instrumentação adequada, localização do eletrodo no ventre muscular, preparação prévia da pele, postura do indivíduo, entre outros (DE LUCA, 1997; CORRÊA e BÉRZIN, 2004).
Pesquisas referem que a normalização pela contração voluntária máxima possibilita a comparação do sinal eletromiográfico em diferentes indivíduos, situações e músculos (BÉRZIN e SAKAI, 2004; RITZEL et al., 2007). A amplitude e a frequência desse sinal podem sofrer influência de fatores intrínsecos, como as variações morfológicas dos tecidos ósseos, músculos e ligamentos; o tipo, a
profundidade e o diâmetro da fibra muscular, e a localização dos eletrodos. Isto tem o objetivo de evitar o crosstalk, ou seja, a interferência da captação elétrica de músculos vizinhos; a espessura do tecido entre o músculo e o eletrodo, bem como, os fatores extrínsecos como a distância entre os eletrodos, seu formato, entre outros (BEVILAQUA-GROSSI et al., 2004; CORRÊA e BÉRZIN, 2004).
DE LUCA (1997), no entanto, refere que a estabilidade dos registros EMG relaciona-se com a área e a superfície de captação da atividade EMG, e também com a distância entre as superfícies de detecção do sinal miográfico. Dessa forma, os potenciais de ação das pequenas fibras musculares são estáveis, ou seja, não necessitam de normalização pela contração isométrica, uma vez que este procedimento pode ocasionar variação dos valores de atividade EMG dos mesmos músculos em sujeitos diferentes. Por outro lado, a normalização pode aproximar os valores dos registros EMG pré e pós-terapia, neutralizando a distinção entre estes valores de RMS.
ARMIJO-OLIVO et al. (2007) realizaram estudo por meio de revisão da literatura e verificaram que, aproximadamente, apenas 40% dos estudos referem o uso de procedimentos de normalização e, mesmo os achados que citam a normalização, são pobres em seus relatos. Referem, ainda, que o RMS é a medida fundamental do sinal EMG no domínio do tempo (amplitude). Este método é considerado padrão ouro devido a sua consistência, validade e acurácia. O RMS não é influenciado pelo cancelamento causado pela superposição dos potenciais de unidades motoras. Portanto os autores sugerem que seja o método escolhido para a quantificação dos registros EMG.
Diversos autores realizaram, recentemente, estudos com eletromiografia e quantificaram os sinais coletados no domínio da amplitude, RMS (μV) (PINHO et al., 2000; SATO et al. 2002; CENEVIZ et al., 2006).
Assim, a sEMG pode ser aplicada no estudo da função muscular, em atividades específicas, como: repouso, contração voluntária máxima (CVM), mastigação, entre outras, de indivíduos com ou sem disfunção temporomandibular (PINHO et al., 2000; SATO et al., 2002; RODRIGUES et al., 2004; RODRIGUES-BIGATON et al., 2008). A sua aplicação também pode ser útil em estudos da postura corporal, uma vez que esta interfere nas características do sinal da sEMG, principalmente, nas situações de alteração da relação crânio-coluna cervical (RITZEL et al., 2007).
O sinal eletromiográfico possui algumas características que podem indicar disfunção muscular, como a hiperatividade muscular, que pode ser analisada por meio da amplitude ou da frequência desse sinal em indivíduos portadores de DTM e de desvios posturais (CARLSON et al., 1991; CRAM et al.,1998; PINHO et al., 2000; BÉRZIN e SAKAI, 2004).
No entanto, ZARB et al. (2000) atentam para alguns cuidados em classificar a hiperatividade durante a posição de repouso, pois valores do sinal EMG normalizados em torno de 1% a 2% da contração voluntária máxima podem ser considerados um pequeno aumento de atividade EMG e não hiperatividade. CRAM
et al. (1998) observam que uma elevação do tônus de base pode ser causada por
um aumento no estado emocional ou, ainda, refletir um desvio postural. Explicam que o repouso é definido como uma atividade eletromiográfica em torno de 5 V.
TOSATO et al. (2006) realizaram pesquisa com 40 voluntários caucasianos. Os participantes responderam aos Critérios de Diagnóstico em Pesquisa para Disfunção temporomandibular (RDC/TMD), efetuaram exame clínico e EMG dos músculos masseteres e temporais em contração isométrica. Os voluntários foram classificados em grupos: assintomático, DTM artrogênica, DTM miogênica e DTM mista. Nos seus resultados encontraram que o grupo DTM miogênica apresentou maior atividade EMG nos músculos estudados, principalmente o temporal; o grupo DTM artrogênica apresentou maior atividade nos músculos masseter direito e temporal bilateralmente; no grupo DTM mista os masseteres apresentaram menor atividade EMG e os temporais mostraram padrão semelhante ao grupo assintomático. Os autores concluíram que houve diferença no comportamento EMG dos músculos mastigatórios entre os grupos com disfunção em relação ao grupo assintomático.
Esse fato pode contribuir para o melhor conhecimento das características morfofuncionais da musculatura avaliada e facilitar o diagnóstico e tratamento das DTMs.
CENEVIZ et al. (2006) pesquisaram o efeito imediato da alteração da posição vertical da mandíbula, com o uso de placas de acrílico, na atividade eletromiográfica dos músculos masseter, temporal, esternocleidomastóideo e trapézio em 33 indivíduos sem DTM e anormalidades do alinhamento postural. Os resultados demonstraram que a alteração imediata na posição mandibular afeta o sistema
crâniocervical, com redução da atividade EMG dos músculos mastigatórios e cervicais, durante as posições em relaxamento e apertamento dentário.
RIES et al. (2008) estudaram 40 sujeitos, classificaram conforme o Critério de Diagnóstico em Pesquisa para DTM (RDC/TMD) e realizaram registro da atividade mioelétrica dos músculos temporal, masseter e esternocleidomastóideo (ECOM). A pesquisa indicou que indivíduos com DTM apresentam importante assimetria dos músculos mastigatórios e cervicais e que alterações cervicais devem ser investigadas na avaliação das DTMs. A ativação assimétrica dos músculos cervicais e mandibulares pode ser interpretada como uma estratégia de compensação para se obter estabilidade do sistema cérvico-mandibular.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações posturais e a atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal anterior presentes em pacientes com e sem sintomas de disfunção na articulação temporomandibular que usam ou não contraceptivo oral (CO), avaliando a força voluntária máxima de mordida presente em cada caso.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar se há diferenças entre as alterações posturais presentes em mulheres sintomáticas e as não sintomáticas de disfunção temporomandibular e compará-las com os valores de referência.
Analisar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre o valor RMS dos músculos mastigatórios e de força voluntária máxima de mordida entre os grupos.
Comparar a atividade eletromiográfica entre os músculos masseter D e E e temporal anterior D e E.
Avaliar a influência do uso de CO na atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal anterior presente em pacientes com e sem sintomas de disfunção.
Correlacionar alterações posturais, presença de DTM e alterações na força de mordida.
4 . MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Amostra
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), protocolo nº 035/09.
A amostra utilizada neste estudo foi constituída por pacientes do sexo feminino, com faixa etária compreendida entre 20-40 anos, que foram acompanhadas no período de outubro de 2009 a dezembro de 2010. Inicialmente foi feita uma pré-seleção com as fichas de triagem (Anexo 2) das alunas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, sendo selecionadas as universitárias (Com autorização do Coordenador do Curso de Graduação em Odontologia da UFF, Anexo 3) que possuíam o ciclo menstrual regular; às pacientes pré-selecionadas foram explicados os propósitos do estudo, procedimentos experimentais, duração, riscos e benefícios. As que se mostraram dispostas a seguirem as orientações e os cronogramas apresentados. Pacientes com doenças sistêmicas graves ou com alguma deficiência mental ou motora, doenças sistêmicas, terapia medicamentosa de longa duração, reação alérgica ao politetrafluoretileno e grávidas foram excluídos deste trabalho. Se de acordo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Responderam ao questionário RDC-TMD (Anexo 3, 4, 5) e submetidas ao exame clínico, foram divididas em grupos GI (com DTM e com CO), GII (sem DTM e com uso de CO), GIII (Com DTM e sem CO) e G IV (sem DTM e sem CO. O estudo foi duplo cego.
4.2. Análise Postural
As pacientes selecionadas foram submetidas a uma Avaliação Postural, através de fotografias digitalizadas e do software de Avaliação Postural (SAPO). Nesta etapa, os procedimentos foram os mesmos para todos os grupos, com base no protocolo de coleta do software (disponível em:http://sapo.incubadora.fapesp.br), que consistiu em quatro vistas fotográficas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e lateral esquerda, sendo que as voluntárias se posicionavam sobre uma base giratória em posição habitual (Figuras 2 e 3) usada com o intuito de garantir o mesmo posicionamento em todas as vistas. Para cada
uma dessas vistas, pontos livres anatômicos específicos foram selecionados nas regiões da cabeça, tronco, membros superiores e inferiores. Durante o procedimento de análise das imagens digitalizadas, foi feita a marcação dos pontos segundo o protocolo para realização da avaliação postural adequada (figura 4).
Figura 1. Figura 2. Posicionamento do tripé para Posicionamento do fio de
apoio da máquina fotográfica. prumo preso ao Teto
Figura 3. Figura 4.
Base giratória Marcadores de isopor com
diferentes diâmetros
Para padronizar a localização específica dos pontos anatômicos, identificados por marcadores de isopor com diâmetro de 20mm, 10mm e 5mm (Figura 4), além de minimizar a margem de erro, utilizou-se como base um tutorial científico disponível gratuitamente na internet. A intenção foi propor medidas que fornecessem informações objetivas sobre o posicionamento da cabeça, cintura escapular, cintura pélvica e tronco. Optou-se por utilizar medidas em ângulos, que fazem referência à
alteração postural presente (Quadro1). A análise postural foi realizada através de quatro protocolos: protocolo 1 ou de vista anterior, que teve como pontos de referência o trago, acrômio, espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), trocânter maior do fêmur, face lateral da interlinha articular do joelho, ponto medial da patela, tuberosidade tibial e maléolos medial e lateral, todos bilateralmente; foram analisados os alinhamentos horizontais da cabeça, dos acrômios, das EIAS, o ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS, o alinhamento horizontal das tuberosidades da tíbia e os ângulos Q direito e esquerdo.
Os protocolos 2 ou de vista lateral direita e o 3 ou de vista lateral esquerda tiveram os mesmos pontos de referência demarcados que foram: o trago, acrômios, processo espinhoso de sétima vértebra cervical (C7), T3, EIAS, espinhas ilíacas posterossuperiores (EIPS), trocânteres maiores do fêmur, faces laterais das interlinhas articulares dos joelhos, maléolos laterais e ponto entre a cabeça dos segundos e terceiros metatarsos; para análise do alinhamento horizontal da cabeça relacionado à C7, o alinhamento vertical da cabeça relacionado ao acrômio, o alinhamento vertical de tronco, o ângulo do quadril (tronco e coxa), o alinhamento vertical do corpo, o alinhamento horizontal da pelve. E o protocolo 4 ou de vista posterior teve como pontos de referência o ângulo inferior de ambas as escápulas, o processo espinhoso de T3, ponto sobre a linha média das pernas, ponto sobre os tendões de Aquiles, na altura dos dois maléolos e calcâneos; foi analisada a assimetria horizontal da escápula em relação à T3 (Figura 5).
Figura 5. Pontos marcados de acordo com o Protocolo SAPO
VISTA ANTERIOR - Referências
:
2 Tragus D 14 Trocanter D 20 Centro da patela E 3 Tragus E 15 Trocanter E 21 Tuberosidade tíbia E 5 Acrômio D 16 Linha articular joelho D 22 Maléolo lateral D
6 Acrômio E 17 Centro da patela D 23 Maléolo medial D 12 EIAS D 18 Tuberosidade Tíbia D 25 Maléolo lateral E 13 EIAS E 19 Linha articular joelho E 26 Maléolo medial E
Mensurações:
Cabeça
Alinhamento horizontal da cabeça: 2-3 e a horizontal. Ângulo positivo é anti-horário (significa que a cabeça está rodada para o lado direito).
Tronco
Alinhamento horizontal dos acrômios: 5-6 e a horizontal. Ângulo positivo é anti-horário (significa que o acrômio esquerdo está mais alto que o direito)
Alinhamento horizontal das espinhas ilíacas antero-superiores: 12-13 e a horizontal. Ângulo positivo é anti-horário (significa que a EIAS esquerda está mais alta que a direita).
Ângulo entre os dois acrômios e as duas espinhas ilíacas antero-superiores: 5-6 e 12-13. Ângulo positivo é anti-horário (significa que a distância entre o acrômio e EIAS direito é menor do que a do lado esquerdo).
Membros inferiores
Alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias: 18-21 e a horizontal Ângulo Q Direito: ângulo entre 12-17 e 17-18
Ângulo Q Esquerdo: ângulo entre 13-20 e 20-21 Membros inferiores
Alinhamento horizontal das tuberosidades das tíbias: 18-21 e a horizontal Ângulo Q Direito: ângulo entre 12-17 e 17-18
VISTA POSTERIOR - REFERÊNCIAS:
7 Ângulo inferior escápula D 32 Região central perna D 8 Ângulo inferior escápula E 33 Região central perna E 17 Terceira vértebra torácica 35 Região Intermaleolar D 37 Inserção do tendão calcâneo D 39 Região Intermaleolar E 41 Inserção do tendão calcâneo E
MENSURAÇÕES TRONCO
Assimetria horizontal da escápula em relação à T3: IA ([7X – 17X]; [8X – 17X]).
VISTA LATERAL - REFERÊNCIAS:
2 Tragus 22 EIPS E
8 Processo espinhoso C7 23 Trocanter E
5 Acrômio E 24 Linha articular joelho E
21 EIAS E 30 Maléolo lateral E
31 Região entre 2º e 3 º metatarsos
MENSURAÇÕES
Cabeça
Alinhamento horizontal da cabeça C7: 2- 8 e horizontal Alinhamento vertical da cabeça (acrômio): 5-2 e vertical
Tronco
Alinhamento vertical do tronco: 5-23
Alinhamento do Quadril (tronco e membro inferior): 5-23-30 Alinhamento vertical do corpo: 5-30 e vertical
Figura 6. Ângulos avaliados na vista anterior
Figura 8. Representação esquemática dos ângulos avaliados em vista lateral.
Quadro 1. Ângulos das vistas anterior, posterior, lateral direita e esquerda. Denominação de valores positivos e negativos.
Vista Alteração
Postural
Valores Positivos Valores Negativos Anterior Desalinhamento da cabeça Inclinação à direita Inclinação à esquerda Desnivelamento dos ombros Ombro Esquerdo mais elevado Ombro Direito mais elevado Desalinhamento do quadril com relação a horizontal Inclinação à direita Inclinação à esquerda Inclinação lateral do tronco Inclinação à direita Inclinação à esquerda Posterior Desnivelamento das escápulas Inclinação à esquerda Inclinação à direita Desnivelamento pélvico posterior Inclinação à esquerda Inclinação à direita
Lateral Direita Protusão da cabeça ___ ___ Protusão do ombro ___ ___ Lateral Esquerda
4.3. Eletromiografia
Foi feita uma avaliação eletromiográfica avaliando a mordida voluntária máxima com parafilm e com o dinamômetro e repouso. Durante a coleta de dados as voluntárias permaneceram sentadas em uma cadeira com apoio para as costas, plano de Frankfurt paralelo ao chão, olhos abertos, membros superiores apoiados nos inferiores e pés apoiados no chão.
Para a obtenção do sinal eletromiográfico, foram utilizados eletrodos de superfície bipolares (MACALUSO e DE LAAT, 1995). Estes foram colocados por um mesmo operador e não foram removidos durante o experimento, para minimizar erros nas gravações (CIUFFOLO et al., 2005). Os dois eletrodos ativos foram posicionados paralelamente e na direção das fibras musculares (BURNETT et al. 2000; FERRARIO et al., 2000; OKANO et al., 2002), sendo respeitada uma distância de 10 mm entre os eletrodos (MATSON, 1976; HOLMGREN, SHEIKHOLESLAM e RIISE, 1985; McCARROL et al., 1989; BUZINELLI e BERZIN, 2001). O local de fixação foi determinado por palpação (MATSON, 1976; McCARROL et al., 1989; FERRARIO et al., 1993; BABA et al., 2000; BUZINELLI e BERZIN, 2001; LANDULPHO et al., 2004), sendo escolhida a região da protuberância muscular (WILLIAMSON e LUNDQUIST, 1983; ALQURAN e LYONS (1999); GRUBWIESER
et al., 1999; FERRARIO et al., 2000; CASTROFLORIO et al., 2004). O eletrodo
monopolar, eletrodo terra, foi posicionado no antebraço (FERRARIO et al., 2000; OKANO et al., 2002), a fim de se evitar qualquer interferência muscular (Figura 11). A pele foi previamente limpa com álcool 70%, na porção média dos músculos masseter e temporal anterior bilateralmente.
Figura 10. Figura 11.
Posicionamento da voluntária no teste Posicionamento do eletrodo de Mordida com Dinamômetro monopolar
A avaliação eletromiográfica utilizou o Sistema EMG System do Brasil : Modelo EMG-800C (EMG System do Brasil,São José dos Campos, SP Brasil Figura 6) com as seguintes características:
Placa de conversão Analógico / Digital de 16 bits de resolução;
Amplificador de EMG com ganho de amplificação total de 2000 vezes;
Filtro passa-banda de 20 a 500 Hz;
Eletrodos bipolares ativos de superfície, com pré-amplificação de ganho 20 vezes, cabo blindado e clipe de pressão na extremidade, Rejeição de modo Comum >100 dB;
Software de coleta e análise de sinais com frequência de amostragem de 2000 Hz por canal; plataforma Windows;
Módulo de rejeição comum = > 100 dB;
Ganhos dos pré-amplificadores (cabos) = ganho 20 (com amplificador diferencial);
Ganho de cada canal = ganho 100 vezes (configuráveis);
Impedância do sistema = impedância 109 Ohms;
Noise ratio = taxa de ruído do sinal < 3 µV RMS.;
Filtros de hardware no equipamento= FPA (passa alta) com freqüência de corte de 20 Hz e FPB (passa baixa) com freqüência de corte de 500 Hz, realizada por um filtro analógico do tipo Butterworth de dois pólos.
Figura 12. Posicionamento do eletromiógrafo e computador
Os eletrodos foram posicionados na pele previamente limpa com álcool 70%, na porção média dos músculos masseter e temporal anterior bilateralmente, ficando paralelos ao direcionamento das fibras musculares para maximizar a captura e minimizar as interferências (Anexo 9).
Foi calculado o valor Root Mean Square (RMS), que é uma medida estatística da magnitude de uma quantidade variável especialmente útil quando as variáveis estatísticas são positivas e negativas como o sinal EMG. Isto em cada canal com cortes simétricos que foram tabulados e submetidos à analise estatística. (Figuras 7,8 e 9)
Figura 14. Ponto final
