UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM
CAMILA ADRIANA BARBOSA COSTA
BUNDLE DE CATETER VENOSO CENTRAL:
CONHECIMENTO E COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO DE UM HOSPITAL DE GRANDE
PORTE
BELO HORIZONTE 2017
CAMILA ADRIANA BARBOSA COSTA
BUNDLE DE CATETER VENOSO CENTRAL:
CONHECIMENTO E COMPORTAMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO DE UM HOSPITAL DE GRANDE
PORTE
BELO HORIZONTE 2017
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Área de concentração: Saúde e Enfermagem Linha de pesquisa: Cuidar em Saúde e Enfermagem
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Bruna Figueiredo Manzo
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna – Campus Saúde UFMG Costa, Camila Adriana Barbosa.
C837b Bundle de cateter venoso central [manuscrito]: conhecimento e comportamento dos profissionais de saúde da unidade de terapia intensiva adulto de um hospital de grande porte. / Camila Adriana Barbosa Costa. -- Belo Horizonte: 2017.
121f.: il.
Orientador: Bruna Figueiredo Manzo. Área de concentração: Saúde e Enfermagem.
Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem.
1. Infecções Relacionadas a Cateter/ prevenção & controle. 2. Cateterismo Venoso Central. 3. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. 4. Segurança do Paciente. 5. Unidades de Terapia Intensiva. 6. Dissertações Acadêmicas. I. Manzo, Bruna Figueiredo. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem. III. Título.
Ao meu amado esposo, Carlos, pelo incentivo diário, por todo amor, cumplicidade e paciência, por caminhar ao meu lado vivenciando os desafios e as conquistas dessa trajetória. A minha amada mãe e melhor amiga, Lêda, pelo amor incondicional, pelo apoio em todos os momentos e por ser meu grande exemplo. Ao meu amado pai, por me impulsionar a viver todos os momentos intensamente, mostrando que é preciso ter perseverança e determinação para alcançar o que sonhamos. Aos meus amados avôs, meus anjos de amor, Áureo e Jair, pelos ensinamentos, pelo carinho e por demonstrarem tanto orgulho pela neta enfermeira. A todos os pacientes que me permitem cumprir a minha missão de cuidar com respeito e dedicação.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por sempre guiar meus caminhos, ouvir-me, proteger-me, encher minha vida de bênçãos e fazer-me enxergar o Seu amor e misericórdia em cada luta e vitória.
A Nossa Senhora, mãe de amor, por sempre me envolver no seu manto de paz, acalmando meu coração e rogando por mim.
A Dr ª Bruna Manzo, minha querida orientadora, por acreditar no meu trabalho e me fazer capaz. Por tornar este grande sonho realidade, partilhando com tanta generosidade e carinho seu conhecimento, apoio e confiança. Uma gratidão imensurável e uma honra tê-la como orientadora.
Aos meus irmãos Pedro, Dudinha e Lucas, amigos da vida inteira, por toda alegria e por serem descoberta de amor a cada dia.
A minha vovó Socorro, minha segunda mãe, por todo amor, pelas incansáveis orações e palavras de acalento, sempre acreditando e vibrando a cada conquista. Grande exemplo de superação!
A minha vovó Tereza, por todo amor, por transbordar vitalidade e alegria, sempre incentivando e valorizando o meu trabalho.
A minha querida família, minha base, por compreender as ausências, por proporcionar momentos de alegria e amor e pelas constantes demonstrações de reconhecimento e orgulho das minhas escolhas.
Aos meus queridos sogros Toninho e Regina pelo carinho e toda a torcida.
A minha querida amiga, madrinha e eterna professora, Meire Chucre, por ser a grande inspiração profissional. Uma pessoa iluminada e abençoada. Obrigada pelo carinho de sempre e confiança.
A todos os profissionais da UTI onde foi realizado o estudo e à diretoria da Instituição, pela oportunidade valiosa em construir conhecimento científico e compartilhar experiências. Em especial agradeço a gerente Mara Moura pela confiança, as coordenadoras de enfermagem, coordenador médico e secretárias por todo suporte.
A Dr.ª Allana Allana dos Reis Corrêa e Dr.ª Adriana Cristina de Oliveira por aceitarem a participar da minha banca de mestrado e contribuírem para o meu crescimento.
Aos alunos de iniciação científica e colegas de mestrado, por toda ajuda e partilha de conhecimento, em especial a Fernanda Machado Assunção e Fernanda Fioreti.
A todos os amigos e as Flores da PUC Minas por ouvirem os desabafos, pelo incentivo e carinho. Em especial agradeço a Camila Guimarães, Andressa Siuves e Rhanera Martins.
Ao Grupo Santa Casa de Belo Horizonte, onde atuo com enfermeira, por me possibilitar vivenciar tantos momentos de amor e profissionalismo, por ter me transformado em uma pessoa melhor, por permitir realizar o mestrado e sentir realizada a cada dia.
RESUMO
INTRODUÇÃO: As infecções primárias da corrente sanguínea por cateter venoso central
(CVC) estão entre as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais frequentes, acarretando em maior tempo de internação, elevada morbimortalidade e impacto nos custos das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adulto. O conhecimento e adoção de bundles pela equipe de profissionais de saúde durante a inserção e manutenção do CVC, podem prevenir e diminuir a incidência dessas infecções. A hipótese desse estudo é que a maioria dos profissionais de saúde que atuam em UTI adulto, independente da categoria, desconhece parcialmente e/ou negligencia as medidas de prevenção de infecção por CVC. OBJETIVO: Avaliar o conhecimento e o comportamento autorrelatados dos profissionais da Unidade de Terapia Intensiva adulto de um hospital de grande porte quanto às recomendações do bundle de inserção e manutenção do cateter acesso venoso central. METODOLOGIA: Estudo transversal realizado em unidade de terapia intensiva adulto de um hospital de grande porte em Belo Horizonte, Minas Gerais (MG). A coleta de dados deu-se sob a forma de questionários aplicados face a face, em 292 profissionais de saúde, dentre eles médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, com questões elaboradas conforme as recomendações de prevenção de infecção de corrente sanguínea por CVC descritas pelo Centers for Disease
Control and Prevention, em 2011 e Agência Nacional de Vigilância Sanitária, em 2010. Para
análise descritiva das variáveis qualitativas foi usado o cálculo das frequências absoluta e relativa, enquanto que para análise descritiva das variáveis quantitativas foram utilizadas medidas de tendência central e dispersão. Para verificar a comparação entre as categorias profissionais sobre os motivos atribuídos à infecção de corrente sanguínea por cateter venoso central e sobre o conhecimento e comportamento autorrelatados diante do bundle de CVC, foram utilizados para as variáveis qualitativas os testes de Qui-Quadrado e Qui-Quadrado Simulado. Enquanto que para as variáveis quantitativas foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis; e quando o teste indicou diferença significativa foi utilizado o teste de Nemenyi para comparações múltiplas. Para todas as análises deste trabalho foi utilizado o software R versão 3.3.1. RESULTADOS: Dos 292 profissionais entrevistados, a maioria era do sexo feminino (77,74%) e com mediana de idade de 32 anos. Entre os profissionais, 61,30% eram técnicos de enfermagem, 20,55% médicos e 18,15% enfermeiros. Como fatores atribuídos para ocorrência de infecção de CVC durante a inserção, 61,70% dos profissionais atribuíram tempo aumentado de permanência do cateter, seguido de ausência e erro da técnica de
higienização das mãos (preparo cirúrgico) e técnica incorreta de antissepsia da pele, ambos com 58,51%. Em relação à manutenção, 97,95% dos respondentes atribuíram à falta de higienização das mãos antes da manipulação do dispositivo e deixar de trocar o curativo quando úmido e bordas soltas (96,58%) como motivos à ocorrência de infecção de CVC; a ausência de limpeza do hub ou conectores com álcool a 70% foi pontuada por 81,51% dos profissionais. Em relação ao conhecimento geral sobre o bundle de prevenção de infecção por CVC, mais da metade dos entrevistados (52,40%) reportou conhecer bem bundle, seguido por conhecimento moderado (40,75%). Dentre os itens de conhecimento autorrelatado, a higienização das mãos foi o de maior concordância tanto para inserção (92,46%), como para manutenção (97,27%). O uso de degermante seguido por alcoólico para o preparo da pele (47,94%) e datar hub ou conectores (64,04%) foram os de menor concordância. Sobre o comportamento autorrelatado, 84,25% dos profissionais reportaram que sempre é realizado a paramentação completa para inserção do cateter, seguida de higienização das mãos (80,48%). Quando questionados sobre a espera do efeito do antisséptico antes de inserir o CVC, 25,34% disseram que nunca é cumprida essa recomendação e 23,86 % apontaram que nunca é realizada a limpeza do hub ou conectores com álcool 70%. CONCLUSÃO: Os profissionais reportaram ter bom conhecimento e comportamento adequado em relação a alguns itens, porém não da forma que o bundle prevê. Sendo assim, ficou evidente a necessidade de investimento em capacitações permanentes sobre essa temática. A avaliação do conhecimento e comportamento favorece o planejamento de intervenções para a melhoria da segurança e da qualidade do cuidado prestado ao paciente que usa CVC na UTI.
Palavras-chave: Infecções relacionadas a cateter. Prevenção e controle. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Cateteres. Cateterismo Venoso Central. Infecção. Segurança do Paciente. Unidades de terapia intensiva.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Primary bloodstream infections in a patient with a Central Venous
Catheter (CVC) are among the frequently Health Care-Related Infections and can be associated to a longer hospitalization, higher morbidity and mortality, and the cost impacts in Adult Intensive Care Units (ICUs). Preventive measures such as having knowledge and the adoption of bundles by the health care team during the insertion and maintenance of CVC can reduce infections incidence. The hypothesis of this study is that the majority of health professionals working in an adult ICU, regardless of the category, are partially unknown and / or neglect the CVC infection prevention measures.OBJECTIVE: Evaluate the knowledge and behavior self-reported of professionals from an Adult Intensive Care Unit (ICU) of a large hospital considering the recommendations of the bundle insertion and maintenance of the central venous access catheter. METHODOLOGY: Cross-sectional study carried out in an Adult Intensive Care Unit (ICU) of a large hospital in Belo Horizonte city, MG. Data collection was done in the form of face-to-face questionnaires, applied to 292 health professionals, among them physicians, nurses and nursing technicians, with questions elaborated according to recommendations for prevention of bloodstream infection by CVC described by the Centers for Disease Control and Prevention in 2011 and the National Sanitary Surveillance Agency in 2010. For the descriptive analysis of the qualitative variables, it was used absolute and relative frequencies calculation, while for the descriptive analysis of the quantitative variables, central tendency and dispersion were used. To verify the comparison between the professional categories on the reasons attributed to central venous catheter bloodstream infection, on the knowledge and behavior self-reported related to the CVC bundle, the Chi-square and Qui-Square Simulated tests were used for the qualitative variables. The Kruskal-Wallis test was used and when the test indicated a significant difference the Nemenyi test was used for the multiple comparisons. For all analyzes of this work, software R version 3.3.1 was used. RESULTS: Regarding the 292 interviewed professional, most of them were women (77,74%) and with a median age of 32 years old. Among the professionals 61,30% were nursing technicians, 20,55% were physicians and 18,15% were nurses. As a contributing factor to CVC infection during insertion, 61,70% of the professionals attributed to a high time permanence of the catheter followed by absence and error in the technique of hand hygiene (surgical preparation) an error in the technique of hand and also of incorrect skins antisepsis technique, both with 58,51 %. Regarding
maintenance, 97,95% of the respondents attributed to hand’s lack of hygiene before handling the device, and don’t change the dressing when wet or with loosing edges (96,58%) as reasons for the occurrence of CVC infection; the lack of cleaning of the hub or connectors with alcohol at 70% was scored by 81.51% of professionals. Regarding the general knowledge about the CVC infection prevention bundle, more than a half of the interviewees (52,40%) reported to know bundle well, followed by moderate knowledge (40,75%). Among the items of knowledge self-reported, hands hygiene was the one with the highest agreement for insertion (92,46%) and also for maintenance (97,27%). The use of chlorhexidine degermante followed by alcoholic To prepare the skin (47,94%) and insert date on the hub /connectors (64,04%) were the ones with the lowest concordance. Regarding the behavior self-reported, 84,25% of the professionals reported always using the correct paramentation for insertion of the catheter, followed by hands hygiene (80,48%). When questioned about waiting for the effect of the antiseptic before inserting the CVC, 25,34% said they never proceeded with this recommendation and 23,86% never performed the cleaning of the hub /connectors with 70% alcohol. CONCLUSION: The professionals reported having good knowledge and appropriated behavior regarding some items, but not in the way the bundle predicts. Thus, the need for investments in training on this subject becomes evident. The evaluation of knowledge and behaviors favors the planning of interventions to improve the safety and quality of care provided to patients using CVC in the ICU.
Keywords: Catheter-Related Infections. Prevention e control. Health Knowledge, Attitudes, Practice. Catheters. Catheterization. Central Venous. Infection. Patient Safety. Intensive Care Units.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Cateter Venoso Central mono, duplo e triplo lúmen... 24 Figura 2 - Fisiopatogenia da infecção de corrente sanguínea por Cateter Venoso Central... 27 Figura 3 - Fluxograma de inclusão e determinação da população estudada... 56 Quadro 1 - Classificação das recomendações por nível de evidência de acordo com a
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination... 34 Quadro 2 - Resultado de estudos que apontam os benefícios da utilização do bundle ... 41 Quadro 3 - Variáveis sociodemográficas dos participantes do estudo... 49 Quadro 4 - Variáveis para avaliação dos fatores atribuídos à infecção de corrente sanguínea
na inserção e manutenção do CVC pelos profissionais... 50 Quadro 5 - Variáveis do conhecimento autorrelatado dos profissionais sobre o bundle de
inserção e manutenção... 51 Quadro 6 - Variáveis do comportamento autorrelatado dos profissionais sobre bundle de
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das características dos profissionais de saúde em relação ao local de atuação, categoria profissional, turno de trabalho e carga horária semanal. (N=29)... 57 Tabela 2 - Tempos de formação profissional, atuação na unidade e atuação na instituição
dos profissionais (N= 292) - Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016... 58 Tabela 3 - Distribuição dos motivos atribuídos pelos profissionais à ocorrência de
infecção de corrente sanguínea na inserção e manutenção do cateter venoso central (N=292)- Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016... 58 Tabela 4 - Conhecimento autorrelatado dos profissionais sobre bundle de inserção de
cateter venoso central - Belo Horizonte, 2016... 60 Tabela 5 - Conhecimento autorrelatado dos profissionais sobre bundle de manutenção de
cateter venoso central (N=292) - Belo Horizonte, 2016... 60 Tabela 6 - Comportamento autorrelatado dos profissionais sobre bundle de inserção de
cateter venoso central (N= 292)- Belo Horizonte, 2016... 61 Tabela 7 - Comportamento autorrelatado dos profissionais sobre bundle de manutenção
de cateter venoso central (n=292) - Belo Horizonte, 2016... 62 Tabela 8 - Comparação das categorias profissionais em relação aos motivos atribuídos à
ocorrência de infecção de corrente de cateter nos processos de inserção e
manutenção do cateter venoso central- Belo Horizonte, 2016... 63 Tabela 9 - Comparação entre as categorias profissionais em relação ao conhecimento
geral e sobre o bundle de inserção de cateter venoso central - Belo Horizonte, 2016... 65 Tabela 10 - Comparação entre as categorias profissionais em relação ao conhecimento
autorrelatado e sobre o grau de concordância relacionado às recomendações do
bundle de manutenção de cateter venoso central - Belo Horizonte, 2016... 67 Tabela 11 - Comparação entre as categorias profissionais em relação ao comportamento
autorrelatado quanto ao bundle de inserção de cateter venoso central- Belo
Horizonte, 2016... 69 Tabela 12 - Comparação das categorias profissionais em relação ao comportamento
autorrelatado quanto ao bundle de manutenção de cateter venoso central- Belo Horizonte, 2016... 70
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANVISA Agência de Vigilância Sanitária
CDC Center of Disease Control and Prevention
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNS Conselho Nacional de Saúde
CVC Cateter venoso central EUA Estados Unidos da América
IAV Infecção Relacionada ao Acesso Vascular
IAVC Infecção Relacionada ao Acesso Vascular Central
ICSAC Infecção de Corrente Sanguínea Associada a Cateter Venoso Central ICSRC Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter
IHI Institute for Healthcare Improvement
IPCS Infecção Primária de Corrente Sanguínea
IPCSL Infecção Primária de Corrente Sanguínea Laboratorialmente confirmada IRAS Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
MARSA Staphylococcus aureus resistente à meticilina MG Minas Gerais
NHSN National Healthcare Safety Network
NPT Nutrição Parenteral Total OMS Organização Mundial de Saúde PVPI Polivinilpirrolidona-iodo
SCoN Staphylococcus coagulase Negativa
SCOPE Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 14 2 OBJETIVOS... 19 2.1 Objetivo Geral... 19 2.2 Objetivos Específicos... 19 3 REVISÃO DE LITERATURA... 20
3.1 Infecção Relacionada à Assistência à Saúde nas Unidades de Terapia Intensiva... 20
3.2 Infecção da corrente sanguínea por Cateter Venoso Central... 21
3.2.1 Cateterismo Venoso Central... 23
3.2.2 Fisiopatogenia... 25
3.2.3 Diagnóstico da Infecção da Corrente Sanguínea por Cateter Venoso Central... 30
3.3 Estratégias para prevenção de infecção de corrente sanguínea: bundle de Cateter Venoso Central... 32
3.3.1 Recomendações para inserção e manuseio do cateter venoso central... 33
3.3.1.1 Higienização das mãos... 36
3.3.1.2 Limpeza do sítio de inserção/antissepsia da pele... 38
3.3.1.3 Uso de barreiras máximas de proteção... 39
3.3.1.4 Sítio de inserção recomendado... 39
3.3.1.5 Fricção do hub e conectores do cateter com solução alcoólica antisséptica... 39
3.3.1.6 Cuidados com curativos... 40
3.3.1.7 Educação continuada e treinamento dos profissionais... 40
3.3.2 Resultado prático na utilização do bundle... 41
4 MATERIAL E MÉTODO... 46
4.1 Delineamento do estudo... 46
4.2 Local do estudo... 46
4.3 População do estudo... 47
4.4 Instrumento para a coleta de dados... 47
4.5 Variáveis... 49
4.6 Coleta de dados... 53
4.8 Aspectos ético-legais... 55
5 RESULTADOS... 56
5.1 Características sociodemográficas dos profissionais das Unidades de Terapia Intensiva adulto... 56
5.2 Fatores atribuídos à ocorrência de infecção de corrente sanguínea por CVC na inserção e manutenção do dispositivo... 58
5.3 Conhecimento autorrelatado de profissionais sobre o bundle de inserção e manutenção de CVC... 59
5.4 Comportamento autorrelatado dos profissionais sobre o bundle de inserção e manutenção de CVC... 61
5.5 Comparação entre as categorias profissionais sobre os motivos atribuídos à infecção de corrente sanguínea por cateter venoso central e conhecimento e comportamento autorrelatados diante do bundle de CVC... 63
6 DISCUSSÃO... 72
6.1 Características sociodemográficas dos profissionais das Unidades de Terapia Intensiva adulto... 72
6.2 Fatores atribuídos à ocorrência de infecção de corrente sanguínea por CVC na inserção e manutenção do dispositivo... 74
6.3 Conhecimento autorrelatado dos profissionais sobre o bundle de inserção e manutenção de CVC... 77
6.4 Comportamento autorrelatado dos profissionais sobre o bundle de inserção e manutenção de CVC... 83
6.5 conhecimento e comportamento autorrelatados diante do bundle de CVC ... 86
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO... 93
8 POTENCIALIDADES E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO... 94
9 CONCLUSÃO... 95
REFERÊNCIAS... 97
APÊNDICES... 110
1 INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são setores destinados a prestar uma assistência de alta complexidade a pacientes em condições críticas de saúde, utilizando tecnologia avançada e mão de obra especializada de forma ininterrupta (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2010). Os pacientes admitidos nessas unidades demandam tratamento e cuidados específicos e, habitualmente, são expostos a vários procedimentos invasivos, sendo um dos principais e mais comuns a inserção do cateter venoso central (CVC) (SANTOS et al., 2014; NEVES et al., 2010).
O dispositivo de assistência CVC é utilizado, principalmente, para monitorização hemodinâmica, administração de medicamentos, fluidos, hemoderivados, nutrição parenteral (NPT) e terapia renal substitutiva. É indicado também para pacientes que não apresentam condições de acesso venoso periférico, podendo permanecer para uso por períodos prolongados (FERRER; ALMIRANTE, 2014; AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a). Apesar de necessário, o procedimento de cateterismo venoso central não está isento de complicações, pelo contrário, expõe os pacientes a diversos riscos, inclusive a Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS).
As IRAS são complicações comuns nos pacientes hospitalizados e acarretam impacto na morbimortalidade, no tempo de internação e nos custos hospitalares (JARDIM et al., 2013; SANTOS et al., 2014).Os incidentes decorrentes das IRAS atualmente têm sido incorporados ao tema segurança do paciente, e a prevenção desses eventos é uma das metas da Organização Mundial da Saúde (OMS) (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a).
Dentre as IRAS, a infecção de corrente sanguínea relacionadas a CVC é apontada como causa principal de infecções nos setores de terapia intensiva (NATIONAL HEALTHCARE SAFETY NETWORK, 2014). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) buscou conhecer a incidência das IRAS nas UTIs dos hospitais brasileiros e no ano de 2015 levantou dados sobre a Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) associada a CVC, o que resultou na notificação de 33.481 casos desse tipo de infecção. A densidade de incidência da IPCS em UTI adulto, obtida a partir das notificações, foi de 0,6 por 1000 cateter-dia (2.206 casos) com confirmação por critérios clínicos, e de 4,8 por 1000 cateter-dia (16.558 casos) com confirmação laboratorial (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2016).
Nos Estados Unidos da América (EUA), a Rede de Segurança Nacional de Saúde (National Healthcare Safety Network [NHSN]) estimou uma densidade 1,2 IPCS Laboratorialmente confirmada/CVC por 1.000 CVC/dia, em UTI adulto (DUDECK et al., 2015). Em países europeus, a densidade de incidência por 1000 CVC/dia varia de 1,23 na França a 4,2 na Inglaterra (TACCONELLI et al., 2009).
A maior parte das infecções de corrente sanguínea relacionada a cateter é atribuída a microrganismos da microbiota cutânea, sobretudo pela contaminação do local de inserção do cateter, por infusão de soluções intravenosas contaminadas, pelas conexões do dispositivo, por via hematogênica, pelas mãos da equipe de saúde, tempo de permanência do cateter, além da experiência do profissional no atendimento ao paciente (ARAGON; SOLE, 2006; FERRER; ALMIRANTE, 2014).
Diante da ocorrência e apesar do grande impacto que essas infecções proporcionam ao paciente e aos serviços de saúde, a infecção de corrente sanguínea é considerada a de maior potencial preventivo. Boa parte dos casos poderia ser evitada com a implantação de intervenções adequadas na inserção e manutenção do cateter (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017).
Diferentes estratégias voltadas para a prevenção e redução dessas infecções são relatadas e praticadas pelas instituições hospitalares, embasadas em recomendações específicas de órgãos oficias e guidelines, que englobam treinamento das equipes, padronização de procedimentos, uso de checklists para procedimentos invasivos, protocolos de cuidados e avaliação por meio de indicadores (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011). Dentre essas estratégias pesquisadas e desenvolvidas para reduzir o risco e a ocorrência das IPCS relacionadas a CVC, ressaltam-se as medidas descritas no Guideline for the Prevention
of Intravascular Catheter-Related Infections, publicado em 2011, pelo Center of Disease Control and Prevention (CDC), que devem ser instituídas na prática clínica por meio de um
pacote (bundle) ou conjunto de intervenções (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
A execução de um bundle de prevenção proporciona benefícios à qualidade da assistência e segurança do paciente, por meio da estruturação e padronização de processos baseados em evidências científicas. Desse modo, essa estratégia reúne cuidados específicos e fundamentais para a segurança do paciente por promover resultados significativamente melhores quando aplicados em conjunto e de modo sistematizado para todos os pacientes
(DALLÉ et al., 2012). O bundle também é uma das ferramentas utilizadas para avaliar os processos da instituição, e a sua verificação possibilita a análise de indicadores que evidenciam a prática assistencial, são denominados indicadores de processo (BRACHINE; PETERLINE; PEDREIRA, 2012; INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2012).
Nos bundles, diferente dos protocolos convencionais, nem todas as medidas terapêuticas possíveis precisam estar inclusas, porém é necessário um agrupamento mínimo e simples de práticas baseadas em evidências. A escolha das intervenções a serem incluídas nessa estratégia deve considerar custo, facilidade de implementação e adesão a essas medidas (RESAR et al., 2012).
Estudo sobre as recomendações determinadas como elementos do bundle de prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC evidenciou um mínimo de três e o máximo de seis intervenções que contribuíram para a redução das taxas de infecção, sendo elas higienização das mãos, uso de barreiras máximas de precaução para inserção do cateter, antissepsia da pele com gluconato de clorexidina, seleção do local de inserção evitando veia femoral, revisão diária da necessidade de permanência do cateter e remoção imediata quando não mais indicado (BRACHINE; PETERLINE; PEDREIRA, 2012).
Outros estudos apresentam essas recomendações divididas em dois momentos: bundle de inserção e bundle de manutenção de prevenção de IPCS relacionada a CVC. O bundle de inserção compreende a higienização das mãos, aplicação com fricção de gluconato de clorexidina para preparo da pele e secagem por 20 segundos, uso de barreira máxima de precaução e sítio de inserção recomendado (evitar veia femoral quando possível). O bundle de manutenção compreende a higienização das mãos antes de manipular o dispositivo, fricção dos conectores e conexão do cateter com álcool 70%, cuidados com curativo e verificação diária da necessidade da permanência do cateter (BRACHINE; PETERLINE; PEDREIRA, 2012; DALLÉ et al., 2012; SANTOS et al., 2014).
Associar as práticas de controle de infecção a fim de atenuar o potencial risco para as infecções hospitalares e se preciso realizar intervenções corretivas é necessário para garantir qualidade e melhorias no desempenho dos processos de saúde (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013). Principalmente quando é levado em consideração que algumas condições externas ao paciente, como realização incorreta das técnicas, não cumprimento de normas de proteção ao paciente e os profissionais de saúde não realizarem educação
permanente, interferem consideravelmente no aumento do risco de IPCS relacionada a CVC (SANTOS et al., 2014).
O cumprimento de programas de educação direcionados aos profissionais de saúde responsáveis pela inserção e cuidados na manutenção do cateter é uma medida com boa recomendação para prevenção de infecção de corrente sanguínea, bem como a avaliação periódica do conhecimento dessa equipe e a adesão às medidas de controle na prática profissional (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017). Um levantamento realizado pela ANVISA identificou 12 estudos de coorte sobre prevenção de IPCS que utilizaram diferentes programas educacionais e mostraram redução das taxas de infecção variando de 21 a 95%, especialmente, associada à presença do CVC, evidenciando a importância do conhecimento e da adoção de um conjunto de medidas de prevenção de infecções (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a).
A importância do conhecimento dos profissionais sobre as ações de prevenção de infecção de CVC, por meio de treinamentos e capacitações que busquem a segurança na técnica de inserção e manipulação do CVC por parte da equipe, a fim de minimizar eventos adversos com esse dispositivo, também foi pontuada em revisão integrativa que teve como objetivo levantar as melhores evidências na literatura sobre as intervenções mais eficazes para a prevenção de infecção de corrente sanguínea em pacientes em uso de CVC (SANTOS et al., 2014). A educação continuada ou permanente no contexto da terapia intensiva é determinante para que os resultados esperados sejam atingidos de maneira eficaz, assegurando a qualidade da assistência. Essa medida auxilia os profissionais a tomarem decisões apropriadas, aprimorando os cuidados e o tratamento estabelecido aos pacientes críticos internados nesse setor, desde que o programa de educação seja bem planejado, baseado em resultados observacionais e em processos padronizados e estratégias que reforçam o comportamento adequado (GODINHO; TAVARES, 2009; MESIANO; MERCHÁN-HAMANN, 2007; LOBO et al., 2005).
A mudança de comportamento é um dos principais objetivos dos programas educativos sobre cuidados na inserção e manutenção de cateteres, e um grande desafio. Na maioria dos projetos de melhoria há um enfoque no trabalho técnico, e falhas nos desafios adaptativos, como falta de apoio dos profissionais e não adesão na prática ou a falta de suporte da liderança (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017).
Sabendo-se que o conhecimento e o comportamento dos profissionais de saúde podem influenciar a redução da infecção de corrente sanguínea por cateter venoso central, torna-se
necessário que as informações baseadas em evidências científicas sejam disponibilizadas para as equipes multiprofissionais que atuam nas UTIs e que esses profissionais tenham comportamentos coerentes com as recomendações do bundle de inserção e manutenção do CVC, contribuindo para prevenção e minimização desse evento e consequentemente para a segurança do paciente. Nesse sentido, observa-se uma escassez na literatura acerca de estudos que avaliam conhecimento e comportamento dos profissionais de saúde em relação às recomendações de prevenção e controle de infecção relacionada a cateter venoso central.
Em pesquisa realizada com enfermeiros em uma UTI no Piauí, mostrou que, apesar de os profissionais reportarem conhecimento acerca das ações de prevenção de infecção da corrente sanguínea associado a CVC, eles reconhecem que existem falhas no seu comportamento e execução das medidas para a prevenção desse agravo. Evidenciando que é imprescindível que as instituições de saúde disponibilizem recursos humanos e materiais adequados, padronizem os cuidados através de protocolos, bem como esses conhecimentos embasados em evidências científicas estejam presentes na prática clínica dos profissionais. (SANTOS, 2013).
Apesar de os estudos mostrarem a importância dos profissionais terem conhecimento apropriado e comportamento seguro diante das recomendações de prevenção de infecção, a hipótese desse estudo é que a maioria dos profissionais de saúde que atuam em UTI adulto, independente da categoria, desconhece parcialmente e/ou negligencia as medidas de prevenção de infecção por CVC.
Assim, foi proposta a realização deste estudo com o objetivo de avaliar o conhecimento e o comportamento autorrelatados dos profissionais da Unidade de Terapia Intensiva adulto no que se refere a ações recomendadas no bundle de prevenção de infecção do cateter venoso central.
O desenvolvimento de pesquisas que mostrem resultados sobre conhecimento e comportamento dos profissionais acerca do bundle na prática assistencial pode contribuir para avaliar a implementação de protocolos e repensar as estratégias de capacitação e adequação do processo de trabalho, visando à efetivação das medidas recomendadas para a prevenção de infecção da corrente sanguínea decorrente da utilização do cateter central.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar o conhecimento e o comportamento autorrelatados dos profissionais da Unidade de Terapia Intensiva adulto quanto às recomendações do bundle de inserção e manutenção do cateter venoso central.
2.2 Objetivos Específicos
Caracterizar o perfil sociodemográfico da população estudada
Identificar os motivos atribuídos pelos profissionais para a ocorrência de infecção de cateter venoso central durante inserção e manutenção do dispositivo;
Descrever o conhecimento autorrelatado dos profissionais acerca das recomendações do bundle de inserção e manutenção do CVC
Descrever o comportamento autorrelatado dos profissionais acerca das recomendações do bundle de inserção e manutenção do CVC
Comparar o conhecimento e o comportamento autorrelatados acerca das recomendações do bundle de inserção e manutenção do CVC e os motivos atribuídos à infecção de corrente sanguínea por CVC entre as categorias profissionais.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Infecção Relacionada à Assistência à Saúde nas Unidades de Terapia Intensiva
As UTIs são setores caracterizados por dispor de complexo aparato tecnológico e de profissionais especializados que prestam atendimento interdisciplinar e ininterrupto a pacientes críticos, que apresentam uma patologia de base ou motivo da admissão graves (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2010; MARTINS et al., 2009; CAMELO, 2012). Nesse contexto, os pacientes estão expostos a eventos adversos e complicações, destacando-se as infecções (PERIN, 2015).
As infecções adquiridas e vinculadas aos cuidados de saúde assegurados ao paciente, em qualquer ambiente em que ele se encontre, são denominadas infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), antes conhecidas como infecções hospitalares (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c; OLIVEIRA; DAMASCENO; RIBEIRO, 2009; HORAN; ANDRUS; DUDECK, 2008).
Os pacientes assistidos nas UTIs apresentam de cinco a dez vezes maior risco em desenvolver infecções se comparados àqueles internados em outros setores. Alguns fatores que conferem esse risco a esses pacientes estão relacionados à própria gravidade das doenças e quadro clínico, ao prejuízo nutricional, ao uso de ventilação mecânica, ao uso de imunossupressores e antimicrobianos, a estarem mais susceptíveis a procedimentos invasivos e a cirurgias complexas para a terapêutica, a apresentarem maior tempo de internação e contato com profissionais da saúde e instrumentos/materiais hospitalares (OLIVEIRA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2015a; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; AGÊNCIA NACIONAL VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; FERREIRA; ANDRADE; FERREIRA, 2011; ANDRADE; LEOPOLDO; HAAS, 2006; VICENT, 2003; PILONETTO et al., 2004).
As IRAS representam importante questão para a saúde pública mundial, repercutindo na segurança do paciente, contribuindo para aumento da resistência dos microrganismos aos antibióticos, elevando a mortalidade hospitalar, além de impactar os custos e prolongamentos das internações, num cenário de pacientes críticos e imunocomprometidos, atendidos por profissionais nem sempre qualificados, em estruturas físicas e serviços inadequados (PADOVEZE; FORTALEZA, 2014; PRADO et al., 2012; OLIVEIRA; DAMASCENO; RIBEIRO, 2009; ANDRADE; LEOPOLDO; HAAS, 2006; PITTET, 2005).
Anualmente, nos Estados Unidos, calcula-se cerca de 1.7 milhões de casos de infecções relacionadas à assistência à saúde e aproximadamente 100.000 óbitos associados (KLEVENS, et al., 2007). No Brasil, cerca de 5 a 15% dos pacientes hospitalizados adquirem alguma IRAS, sendo que essa ocorrência de infecção, nos setores de terapia intensiva, pode chegar de 25 a 35% dos pacientes admitidos, considerada a quarta maior causa de óbito (LEISER; TOGNIM; BEDENDO, 2007; RUTALLA et al., 2006).
As principais IRAS presentes nos serviços de saúde e discutidas em manuais, protocolos e estudos mundiais são: infecção do trato respiratório, infecção do trato urinário, infecção do sítio cirúrgico e infecção de corrente sanguínea (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013b).
A infecção primária de corrente sanguínea (IPCS) é considerada uma das mais comuns dentre as IRAS, principalmente nas UTIs. Um dos principais fatores de risco para as IPCS é a utilização de algum dispositivo intravascular, destacando o CVC, que está relacionado com 90% dos casos desse tipo de infecção, sendo que 45 % desses são identificados em UTIs (ALLEN-BRIDSON, 2014; THE JOINT COMMISSION, 2012). O risco do uso do CVC para a ocorrência dessa infecção está relacionado à técnica de inserção, ao não uso de barreiras de precaução na inserção e manutenção, à solução infundida, ao tempo de permanência do dispositivo e aos tipos de cateteres (KHANNA et al., 2013).
Cabe ressaltar que as infecções relacionadas à assistência à saúde podem ser prevenidas mediante utilização de diretrizes baseadas em evidências científicas, capacitação adequada dos profissionais e checagem do cumprimento das recomendações que confiram assistência segura ao paciente (CAPUÑAY; CÁCERES; DÍAZ-VELEZ, 2015; GRIGONIS et al., 2016). O CDC estimou que aproximadamente 200.000 infecções de corrente sanguínea associada a CVC foram prevenidas, no período entre 1990 e 2010, através da aplicação de programas de prevenção baseados em evidências científicas ( WISE et al., 2013).
3.2 Infecção da corrente sanguínea por cateter venoso central
A infecção da corrente sanguínea pode decorrer de várias causas, apresentando assim diferentes fisiopatogenias, critérios diagnósticos, terapêuticas, prognósticos e ações preventivas (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013b). O uso dos cateteres venosos centrais é considerado um dos fatores mais recorrentes para desencadear as
infecções primárias de corrente sanguínea (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; OLIVEIRA et al., 2015a).
As IPCS são consideradas umas das infecções mais comuns relacionadas à saúde, representando cerca de 60% das IRAS. Esse tipo de infecção impacta expressivamente na mortalidade, no aumento do tempo de internação e nos custos da assistência, mesmo quando são considerados fatores específicos do paciente e variações entre países e unidades em que este se encontra (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a); NATIONAL HEALTHCARE SAFETY NETWORK, 2014; THE JOINT COMMISSION, 2012).
Em relação ao impacto no tempo de internação que essa infecção acarreta, foi evidenciado em estudo epidemiológico-analítico tipo coorte prospectivo um resultado de 40,3 dias de internação em pacientes que apresentaram infecção de cateter enquanto que pacientes sem esse tipo de infecção apresentaram uma permanência na UTI de 11,5 dias. Além disso, a diferença do tempo de permanência do cateter foi significativamente estatística em relação à ocorrência de infecção da corrente sanguínea relacionada ao dispositivo, mostrando que, em 62,5% dos pacientes que apresentaram infecção da corrente sanguínea, manteve-se o CVC por período maior que 21 dias; e em 52 % dos pacientes que não apresentaram esse tipo de infecção foi utilizado o CVC por até 7 dias (MESIANO; HAMANN, 2007).
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) levantou dados sobre a utilização de CVC em UTIs, identificando 48% dos pacientes internados utilizando esse dispositivo, o que representa 15 milhões de cateteres/dia por ano. As infecções de corrente sanguínea relacionadas a CVC geraram 28.000 óbitos por ano, aumento em 7 dias de internação e custo médio entre 3.700 a 29.000 dólares (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2012). Outras pesquisas nos EUA e na Europa indicam que em UTIs a taxa média de infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC foi de 4,4 por 1000 cateteres/dia e 13,3 infecções por 1000 cateteres/dia, respectivamente (DUDECK et al., 2013; O’GRADY et al., 2011; WEAVER, et al., 2014).
Em UTIs brasileiras, analisando as notificações de infecção primária de corrente sanguínea associada a CVC, no ano de 2015, obteve-se uma taxa de utilização de CVC-dia de 4.671.815, e um número de pacientes-dia de 8.807.989, sendo notificadas 33.481 IPCS; dentre essas, 25.265 tiveram confirmação laboratorial. As UTIs adultos e pediátricas apresentaram 75 % das notificações, sendo que a densidade de incidência de IPCS clínica, nas UTIs adulto, foi de 0,6 por 1000 cateter-dia (2.206 casos) e de infecção primária de corrente sanguínea
laboratorialmente confirmada (IPCSL) de 4,8 por 1000 cateter-dia (16.558 casos) (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2016). Em relação a mortalidade, o estudo Brazilian SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance) apontou 40% de taxa de mortalidade entre os pacientes com infecção de corrente sanguínea (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2017).
3.2.1 Cateterismo venoso central
Os cateteres venosos centrais são dispositivos de saúde importantes na assistência à saúde, principalmente nas UTIs, considerando o perfil de paciente atendido e cuidados requeridos (SILVA; OLIVEIRA, 2016). A inserção do CVC na UTI adulto é de competência médica; para sua indicação, deve-se levar em consideração os possíveis riscos e complicações envolvidos (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013).
Os cateteres centrais são indicados principalmente em situações em que o paciente não apresenta condições de acesso venoso periférico, para monitorização hemodinâmica, administração rápida ou contínua de medicações, soluções hipertônicas ou irritativas para veias periféricas, expansores de volume e hemocomponentes em casos de instabilidade hemodinâmica, administração de drogas incompatíveis simultaneamente, administração de nutrição parenteral, coleta de amostra sanguínea, dentre outros (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; CAMARGO et al., 2004; AKMAL; HANSAN; MARIAM, 2007).
O tipo de cateter deve ser definido de acordo com o tempo de terapia, tipo de solução a ser infundida e quadro clínico do paciente, assim como a quantidade de lúmens deve estar relacionada com as terapias adicionais (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013).
Figura 1- Cateter venoso central mono, duplo e triplo lúmen
Os vários tipos de cateteres vasculares existentes são classificados segundo o modo e o local de inserção, a utilização, o tamanho, o número de lúmens e o risco de infecção associados. Dentre os tipos de cateteres vasculares, destacam-se os venosos centrais, que se dividem em:
Cateter venoso central não tunelizado: é mais utilizado para tratamentos temporários; pode ter um ou múltiplos lúmens; ocasiona maior parte das infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres, em UTIs. A inserção é percutânea, sendo as veias subclávias, jugulares e femorais mais comuns para sítio de inserção. A ponta do cateter se localiza na veia cava inferior, permitindo terapêutica que necessite de acesso a veias centrais, como administração de medicamentos, imunossupressores, nutrição parenteral. Pode ser trocado de local em determinadas situações utilizando-se guias metálicas (FERRER; ALMIRANTE, 2014; GALLIENI; PITTIRUTI; BIFFI, 2008; CRNICH; MAKI, 2004; BEEKMANN; HENDERSON, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Cateter venoso central tunelizado: é inserido em veias centrais através de via subcutânea em procedimento cirúrgico; pode ter mais de um lúmen. É utilizado em terapias mais longas; o cuff impede a migração de microrganismos no trato do cateter, tem risco baixo de infecção (FERRER; ALMIRANTE, 2014 GALLIENI; PITTIRUTI; BIFFI, 2008; CRNICH; MAKI, 2004; BEEKMANN; HENDERSON, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Cateter venoso central com reservatório implantável: apresenta um reservatório totalmente implantado no subcutâneo, debaixo da pele do tórax, a que se tem acesso por uma membrana através de uma punção. A inserção e remoção do cateter é mediante procedimento cirúrgico; as complicações infecciosas são raras (FERRER; ALMIRANTE, 2014 GALLIENI; PITTIRUTI; BIFFI, 2008; CRNICH; MAKI, 2004; BEEKMANN; HENDERSON, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
A ocorrência de complicações pode estar relacionada ao material utilizado na cânula dos cateteres e a outros componentes do mesmo. As recomendações dos fabricantes devem ser seguidas na técnica de inserção, considerando as especificidades dos materiais que compõem esses dispositivos (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013).
Os materiais mais comumente utilizados para produzir os cateteres são politetrafluoretileno, poliuretano, silicone, poliamida e poliéster (POLEDRMAN; GIRBES, 2002; ALEXANDER et al., 2010; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a). O aço inoxidável é utilizado na produção das cânulas metálicas, introdutores bipartidos para inserção de cateteres e dispositivos com asas; para a fabricação dos introdutores pode ser utilizado o cloreto de vinil e poliuretano (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013).
Estudos com alta evidência científica indicam que cateteres de poliuretano estão relacionados a complicações infecciosas menos significativas se comparados a cateteres de cloreto de polivinil ou polietileno (MILLER; O’GRADY, 2012; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013). Em cateteres de longa duração, como os centrais de inserção periférica, cateteres tunelizados, totalmente implantáveis, e cateteres centrais, o material mais utilizado é o silicone, que é resistente a dobras, mais flexível e mais estável em períodos prolongados se comparado ao poliuretano; além de ter estabilidade térmica, química e enzimática, mas com resistência à pressão restrita. O poliuretano é mais rígido e mais resistente à pressão se comparado ao silicone, porém ambos proporcionam consideráveis hemocompatibilidade e biocompatibilidade (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a) De maneira geral, recomenda-se que os cateteres sejam radiopacos, hemocompatíveis e biocompatíveis, além de apresentarem alta resistência a dobras, rigidez na estrutura compatível à inserção na veia, baixa trombogenicidade e aderência bacteriana, boa integridade estrutural e estabilidade por longo período, não sendo recomendado reutilizar e/ou reprocessá-los (INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL, 2013; MILLER; O’GRADY, 2012).
Diante do exposto, a escolha adequada do dispositivo já configura uma importante medida de prevenção e controle de infecção de cateter, uma vez que o material pode predispor a colonização de microrganismos e o tempo de permanência com aumento da manipulação aumenta o risco de ocorrência dessa infecção (MILLER; O’GRADY, 2012; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; HAJJEJ et al., 2014; FERRER; ALMIRANTE, 2014).
As infecções por uso de dispositivos intravasculares, dentre esses os CVC, estão relacionadas a alguns fatores de risco:
Condições inerentes ao paciente: granulocitopenia; quimioterapia imunossupressora; perda da integridade cutânea como por exemplo em queimaduras; doenças de base graves; outras infecções agudas em outros locais; alteração da flora cutânea (FERRER; ALMIRANTE, 2014; RAAD; HANNA; MAKI, 2007);
Tipo de cateter: composição do cateter: trombogenicidade; aderência de microrganismos; local de inserção; tamanho do cateter; número de lúmens (quanto mais lúmens, maior o risco de infecção); tipo de inserção; duração da inserção; procedimento em situação de emergência. Alguns microrganismos, principalmente estafilococos e Candida, têm maior capacidade de aderência aos cateteres de polivinil comparados aos de teflon. Os cateteres inseridos nas femorais e jugulares têm risco maior de colonização e estão associados a maiores taxas de infecções quando comparados aos inseridos nas veias subclávias (FERRER; ALMIRANTE, 2014; MAKI; KLUGER; CRNICH, 2006; ALMIRANTE et al., 2012);
Local em que o paciente se encontra hospitalizado: as unidades de hematologia e nefrologia e as UTIs apresentam taxas mais elevadas das infecções por cateter, destacando dentre essas as UTIs (GALLIENI; PITTIRUTI; BIFFI, 2008; CALFEE, 2001). Esse tipo de infecção também é influenciado pelo tipo de hospital. Os hospitais terciários, por admitirem pacientes com casos mais complexos, e os universitários têm uma incidência de infecção três vezes maior em comparação aos hospitais não universitários. Outro fator de impacto é o número de leitos da instituição; hospitais com mais de 500 leitos têm uma taxa global de 0,36 casos de infecção por 1000 dias de hospitalização; aqueles entre 200 e 500 leitos apresentam 0,17 casos e nos hospitais com menos de 200 leitos a taxa é de 0,09 casos de infecção por 1000 dias de hospitalização (FERRER; ALMIRANTE, 2014; ALMIRANTE et al., 2012; COELLO, 2003).
Os microrganismos que causam as infecções relacionadas aos dispositivos intravasculares podem alcançá-los por via extralúmen ou intralúmen. A aderência desses microrganismos e sua estruturação formando biofilmes causam a colonização dos cateteres, com a possibilidade de desencadear disseminação por via hematogênica (FERRER; ALMIRANTE, 2014; PASCUAL, 2002).
Nas duas primeiras semanas, após a formação dos “biofilmes” externamente ao dispositivo intravascular, ocorre a contaminação da corrente sanguínea pelas bactérias da pele do paciente. Passado esse período, a colonização da via intraluminal, principalmente em cateteres de longa permanência, passa a ser local predominante de origem das bactérias para ocasionar a IPCS (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; MERMEL, 2011).
A colonização da ponta dos cateteres por disseminação hematogênica proveniente de outro foco (como por exemplo, trato urinário e gastrointestinal) e a infusão de soluções contaminadas são causas menos comuns desse tipo de infeção (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013a; RAAD; HANNA; MAKI, 2007).
Figura 2 – Fisiopatogenia da infecção de corrente sanguínea por Cateter Venoso Central
Fonte: BENNET; BRACHMAN, 1992. Nota: Adaptado
O Center of Disease Control and Prevention, (2011) destaca quatro rotas de contaminação bacteriana do dispositivo intravascular CVC:
Migração dos microrganismos da pele no sítio de inserção ao longo da superfície do cateter: é o mecanismo patogênico mais importante para a colonização do cateter e consequente infecção. Essa via de contaminação é possivelmente a única nos cateteres inseridos por menos de 8 dias. Através do ponto de inserção do cateter, os microrganismos progridem pela superfície extraluminal e formam um biofilme até chegar ao extremo intravascular do dispositivo (FERRER;
ALMIRANTE, 2014; PASCUAL, 2002; MERMEL, 2011; CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Contaminação do hub do cateter devido manipulação: é segunda causa mais frequente de infecção de cateter, sendo mais comum em cateter com permanência superior a 2 semanas, tanto nos cateteres venosos centrais tunelizados quanto nos não tunelizados. Nessa via de colonização, os microrganismos prosseguem através da superfície intraluminal dos cateteres formando um biofilme em todo o trajeto até o extremo intravascular; pode ser referida á técnicas assépticas inadequadas dos profissionais de saúde (LIÑARES et al., 1985; MERMEL, 2011; FERRER; ALMIRANTE, 2014; CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Contaminação hematogênica: via de contaminação menos comum; o cateter pode ser colonizado a partir de outro foco de infecção que o paciente apresente (CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Contaminação da solução de infusão: é uma via de contaminação rara, devido aos controles rigorosos de esterilidade e validade a que os produtos são submetidos. Entretanto, nos casos de contaminação, pode ocorrer por bactérias gram negativas, do tipo epidêmicas e graves. As soluções de nutrição parenteral que contêm lipídios são as de maior risco, sobretudo se forem preparadas em instituições de saúde que não cumprem as normas de esterilidade no processo de produção da solução (CRNICH; MAKI, 2004; BEEKMANN; HENDERSON, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Resultados do programa espanhol VinCat apontam que os agentes etiológicos mais frequentes das infecções relacionadas aos dispositivos intravasculares são os Staphylococcus, principalmente coagulase negativos, e em menor frequência Staphylococcus aureus. Os bacilos gram negativos (enterobactérias, Pseudomonas aeruginosas) causam cerca de vinte por cento dos casos de infecção e o restante dos casos é causado por gram positivas e leveduras, principalmente Candida (ALMIRANTE et al., 2012; FERRER; ALMIRANTE, 2014).
Os cateteres de curta permanência, principalmente os CVCs de inserção percutânea, são colonizados por qualquer desses microrganismos, enquanto que a maioria dos pacientes com cateteres de longa permanência apresentam maior frequência de estafilococos, principalmente Staphylococcus epidermidis (mais que 90% dos casos). Vale ressaltar que a
existência de surtos ou endemias por certos microrganismos, no hospital ou em determinadas unidades hospitalares, pode aumentar a frequência de colonização de agentes etiológicos específicos (WIDMER, 2001; FERRER; ALMIRANTE, 2014).
Em UTIs, por exemplo, podem ser isolados agentes com resistência a alguns antimicrobianos, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MARSA), Candida ssp resistente a fluconazol, Escherichia coli e klebsiella pneumoniae resistentes à cefalosporina de terceira geração, o que prolonga o tempo de internação do paciente, impacta o tratamento e o controle da infecção de corrente sanguínea por cateter venoso central e consequentemente os custos e a qualidade de vida dos pacientes e familiares ( DRASKOVIC et al., 2014;
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011; OLIVEIRA;
DAMASCENO; RIBEIRO, 2009; SIEGEL et al., 2007).
Em UTIs adulto brasileiras, no ano de 2015, foram identificados alguns microrganismos como agentes etiológicos das IPCS laboratoriais, avaliadas cerca de 22.499 notificações desse tipo de infecção, sendo que o microrganismo klebsiella pneumoniae apresentou a maior frequência (16,9%), seguido do Staphylococcus coagulase negativa (SCoN) (16,5%), Staphylococcus aureus (13,2%), Acinetobacter spp. (12,2%), Pseudomonas
aeruginosa (10%), Candida spp. (7,6%), Escherichia coli (7,2%) e Enterococcus spp. (5,4%).
Entre os cocos gram-positivos, a resistência a oxacilina foi observada em 74,9% das amostras de SCoN e em 57,4% das amostras de Staphylococcus aureus; enquanto que a resistência a vancomicina foi observada em 28,8% dos Enterococcus spp. Nos gram-negativos não fermentadores, a resistência aos carbapenêmicos foi apontada em 77,4% dos Acinetobacter
spp. e 39,1% das Pseudomonas aeruginosa; nos gram-negativos da família Enterobacteriaceae, as taxas de resistência aos carbapenêmicos e às cefalosporinas de amplo
espectro (terceira e ou quarta gerações foi de 9,7% para Escherichia coli, 43,3% para
klebsiella pneumoniae e 21,6% para Enterobacter spp. (AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2016).
O local de inserção do cateter também pode influenciar a colonização de microrganismos. Os cateteres inseridos nas veias femorais, por exemplo, são colonizados com maior frequência por flora intestinal, enquanto naqueles inseridos em outras veias predomina a flora da pele de cada paciente (ALMIRANTE et al., 2012; FERRER; ALMIRANTE, 2014).
Os sinais e os sintomas locais das infecções por cateteres são eritema, dor, drenagem de secreção purulenta pela inserção, podendo evoluir para bacteremia, com sinais e sintomas característicos de sepse, como febre alta, taquicardia, taquidispneia e leucocitose. As
infecções por Staphylococcus aureus, por bacilos gram negativos e por Candida spp estão relacionadas a quadros de maior gravidade e frequentemente levam a complicações importantes tanto locais quanto sistêmicas, podendo culminar em óbito do paciente quando não tratada corretamente (focos primários e secundários) e quando não retirado o cateter do foco de infecção (FERRER; ALMIRANTE, 2014; BEEKMANN; HENDERSON, 2010; CRNICH; MAKI, 2004; RAAD; HANNA; MAKI, 2007).
Fatores como sítio e técnica de inserção do cateter, tipo de cateter, material e número de lúmens do dispositivo, tempo de permanência, tipo de solução administrada, condições individuais do paciente e competência da equipe de saúde irão impactar significativamente as taxas de infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011; BONVENTO, 2007; ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2005). Isso vem reforçar a necessidade de padronização de medidas na inserção e manutenção desse dispositivo, bem como de estratégias para adesão da equipe de saúde às mesmas.
3.2.3 Diagnóstico da infecção da corrente sanguínea por cateter venoso central
Os termos usados para descrever o diagnóstico das infecções de corrente sanguínea por cateter intravascular podem causar alguma confusão, pois frequentemente os termos infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter e infecção de corrente sanguínea associada a cateter são usados indistintamente, mesmo apresentando definições diferentes (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011). A infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, por exemplo, tem uma definição clínica, utilizada para diagnóstico e tratamento de pacientes, requer testes laboratoriais específicos que identificam o cateter como a fonte de infecção sanguínea e não é utilizado para fins de vigilância (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2011).
Definições mais objetivas foram apontadas em documento publicado em 2017 pela National Healthcare Safety (NHSN):
Infecção primária da corrente sanguínea (IPCS): infecção de corrente sanguínea laboratorialmente confirmada (IPCSL), ou seja, foi necessário confirmação por exames laboratoriais; não é secundária a uma infecção em outro local do corpo;
Infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (ICSAC): infecção de corrente sanguínea laboratorial; o cateter central estava implantado há mais de dois
dias (48 horas) da data do evento; o dia da inserção é considerado o “dia 1” se o cateter também estava implantado na data do evento ou no dia anterior. Caso o paciente seja admitido na unidade com o dispositivo, o “dia 1” de cateter é o dia do primeiro acesso (manipulação ou infusão de solução).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, considerando a prática do manejo das infecções, também diferencia do ponto de vista conceitual as infecções primárias de corrente sanguínea e as infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV).
As infecções primárias de corrente sanguínea não apresentam foco primário identificável e são de consequências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse; o cateter venoso central pode estar associado se estiver presente no diagnóstico. Podem ser divididas nas que apresentam hemocultura positiva (IPCS laboratorialmente confirmada) e nas que apresentam critérios clínicos (IPCS clínica). As infecções relacionadas ao acesso vascular ocorrem no sítio de inserção do cateter, porém não geram consequências sistêmicas; a maior parte dessas infecções são infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), podendo também ocorrer devido ao acesso periférico. A IAVC é determinada por presença de sinais locais de infecção, em pacientes sem diagnóstico coexistente de IPCS, não sendo necessária hemocultura para diagnosticá-la, por ser exame de baixa especificidade (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).
De acordo com o National Healthcare Safety Network (2017) e com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013c), critérios são definidos para determinar as IPCS laboratoriais associadas a cateter venoso central, em adulto. Pelo menos um desses critérios deve ser identificado para definição do diagnóstico:
Critério 1: Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas preferencialmente de sangue periférico e o patógeno não relacionado com infecção em outro sítio;
Critério 2: Pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário <20 ml/h), hipotensão, sendo que esses sintomas não estão relacionados com infecção em outro sítio e duas ou mais hemoculturas (em diferentes punções com intervalo máximo de 48 horas) com contaminante comum de pele (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2017; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).
As IPCS clínicas também são definidas por critérios em pacientes adultos e pediátricos. Nos pacientes adultos, deve-se cumprir o seguinte critério:
Pelo menos de um dos sinais ou sintomas: febre (>38°), tremores, oligúria (volume urinário <20 ml/h), hipotensão (pressão sistólica de 90 mmHg) ou (não relacionados com infecção em outro sítio) e todos com hemocultura negativa ou não realizada, nenhuma infecção aparente em outro sítio, médico institui terapia antimicrobiana para sepse (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c).
Os serviços de saúde precisam acompanhar os casos das infecções de corrente sanguínea por cateter, independente dos critérios de diagnósticos utilizados. Umas das formas desse acompanhamento, que também proporciona uma avaliação da qualidade da assistência prestada, é a realização de indicadores (OTTONI, 2009; OLIVEIRA et al., 2015a). Para as infecções de corrente sanguínea, a vigilância epidemiológica deve ser sistemática e desempenhada de forma contínua ou periódica, os indicadores devem expressar os riscos definidos, como a presença do cateter venoso central (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c). Sendo assim, para as infecções primárias de corrente sanguínea, o cálculo dos indicadores deve considerar pacientes com o CVC no momento do diagnóstico ou até 48 horas após a retirada (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013c; NATIONAL HEALTHCARE SAFETY NETWORK, 2017).
A partir do acompanhamento dos casos de infecção por cateter e análise dos indicadores associados, é possível criar e estabelecer estratégias para melhor controle e prevenção dessas infecções.
3.3 Estratégias para prevenção de infecção de corrente sanguínea: bundle de Cateter Venoso Central
Diante da complexidade que envolve tanto a inserção quanto a manutenção do cateter venoso central, a equipe de saúde dever ter como prioridade a padronização e a adesão às técnicas assépticas, bem como monitorização constante e eficaz de forma interdisciplinar, para que ocorra o controle e a prevenção da infecção de corrente sanguínea por cateter venoso central (MENDONÇA, 2011).
Nos últimos anos, tem-se discutido e buscado a redução das taxas de infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC. Em 2004, o Institute for Health Improvement (IHI) realizou a campanha “Salve 100.000 vidas”, que propagou o Central Line bundle, um
