UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA RAMILI MENDES IZIDORIO
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA
Tubarão 2017
RAMILI MENDES IZIDORIO
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Henrique Damian Rosário.
Tubarão 2017
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me dado saúde e inteligência para superar todas as dificuldades e conseguir chegar onde hoje estou.
Agradeço de forma especial ao meu pai Vilton e à minha mãe Catarina, por não medirem esforços para que eu pudesse levar meus estudos adiante.
Ao meu marido Wagner, por toda paciência, compreensão, carinho, amor e por me ajudar muitas vezes a achar soluções quando elas pareciam não aparecer. Você foi a pessoa que compartilhou comigo os momentos de tristezas e alegrias.
Agradeço ao meu orientador Henrique Rosário pela paciência, dedicação e ensinamentos que possibilitaram que eu realizasse este trabalho.
Agradeço à minha amiga e dupla de faculdade Bianca Pires Correa por confiar em mim e estar do meu lado em todos os momentos e para a minha vida.
“Algumas pessoas marcam a nossa vida para sempre. Umas porque nos vão ajudando na construção, outras porque nos apresentam projetos de sonho e outras ainda porque nos desafiam a construí-los” Rommel Castro
RESUMO
A Expansão Rápida de Maxila (ERM) é um recurso muito utilizado na ortodontia para corrigir discrepâncias transversais da maxila, entretanto, devido ao complexo processo de ossificação da sutura palatina mediana, esta técnica pode ser ineficaz em pacientes mais velhos, nos quais a maturação da sutura está completa. Nestes casos, a separação cirúrgica da maxila seria normalmente indicada, mas estudos recentes demonstram que o uso do MARPE (ERM com ancoragem esquelética através de mini-implantes) pode ser indicado como alternativa para tal. Desta maneira, o presente trabalho tratou-se de uma revisão de literatura com o objetivo de explanar a respeito da técnica de ERM com ancoragem esquelética, bem como protocolos de ativação, vantagens, desvantagens, possíveis complicações e benefícios. Foi concluído que o MARPEé uma opção de tratamento não-cirúrgica indicada para tratar deficiências transversais da maxila em pacientes que se encontrem entre os estágios A e C de maturação da sutura palatina mediana, tendo, como vantagens, efeitos esqueléticos mais notáveis, minimização dos efeitos produzidos nos dentes e níveis de dor e desconforto sem diferenças significativas em relação ao tratamento convencional. Embora não haja, na literatura, relatos de complicações graves, dificuldade na limpeza da área, invasividade dos mini-implantes, aumentado risco de infecção, aumento no custo geral do tratamento e possíveis complicações advindas da cirurgia são citados como desvantagens.
ABSTRACT
Rapid Maxillary Expansion (ERM) is a resource commonly used in orthodontics to correct transverse maxillary discrepancies. However, due to the complex process of ossification of the median palatine suture, this technique may be ineffective in older patients, in whom suture maturation is complete. In these cases, surgical separation of the maxilla would normally be indicated, but recent studies have shown that the use of MARPE (Miniscrew-Assisted rapid palatal expander) can be indicated as an alternative. In this way, the present work was a review of the literature with the objective of explaining about the technique of ERM with skeletal anchorage, as well as protocols of activation, advantages, disadvantages, possible complications and benefits. It was concluded that MARPE is a non-surgical treatment option indicated to treat transverse maxillary deficits in patients who are between stages A and C maturation of the median palatine suture, having, as advantages, more remarkable skeletal effects, minimization of effects produced on the teeth and levels of pain and discomfort without significant differences in relation to conventional treatment. Although there are no reports of serious complications in the literature, difficulty in cleaning the area, invasiveness of the mini-implants, increased risk of infection, increase in the overall cost of treatment and possible complications arising from surgery are cited as disadvantages.
LISTA DE ABREVIATURAS
ERM – Expansão Rápida da Maxila
ERMAI – Expansão Rápida da Maxila Ancorada em Implantes MARPE – Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expander
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - MARPE. ... 16
Figura 2 - Aparelho expansor com ancoragem esquelética. ... 17
Figura 3 - Aparelho expansor com ancoragem esquelética. ... 18
Figura 4 - Fotografias extra e intra-orais pós-tratamento. ... 18
Figura 5 - Cortes tomográficos no (A) pré e (B) pós tratamento em relação à angulação dental ... 19
Figura 6 - (A) aparelho MARPE recém instalado e (B) ao final do período de ativação. ... 20
Figura 7 - Fabricação e aplicação do MARPE: (A) fabricação do aparelho sobre modelo de gesso e (B) posicionamento e instalação do aparelho. ... 20
Figura 8 - Aplicação dos expansores (A) Hyrax e (B) Expansor em C. ... 21
Figura 9 - Componentes do aparelho para ERMAI: (A) implantes de titânio, (B) parafuso para fixação, (C) anel intermediário de aço, (D) expansor tipo Hyrax e (E) bandas. ... 25
Figura 10 - Procedimento cirúrgico para instalação dos implantes para a ERMAI. ... 26
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 OBJETIVOS ... 12 2.1 OBJETIVO GERAL ... 12 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 12 3 METODOLOGIA ... 13 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 14
4.1 SUTURA PALATINA MEDIANA ... 14
4.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA... 14
4.3 INDICAÇÕES ... 21
4.4 CONTRAINDICAÇÕES ... 22
4.5 VANTAGENS ... 23
4.6 DESVANTAGENS ... 24
4.7 LOCAIS DE INSERÇÃO DOS MINI-IMPLANTES ... 24
4.8 PROTOCOLOS DE INSTALAÇÃO ... 25
4.9 COMPLICAÇÕES ... 27
5 DISCUSSÃO ... 28
6 CONCLUSÃO ... 30
1 INTRODUÇÃO
A Expansão Rápida de Maxila (ERM), também conhecida como disjunção palatina, é muito utilizada na Ortodontia como recurso para aumentar a largura da maxila. Este tratamento pode ser muito útil para aumentar as dimensões transversais da maxila de pacientes com palato estreito, corrigir mordida cruzada posterior uni ou bilateral, além de auxiliar nas funções como respiração, nos respiradores bucais, dentre outras vantagens.
O ortodontista pode utilizar um disjuntor palatino do tipo Hyrax ou tipo Haas para realizar a expansão rápida, sendo esses aparelhos fixados aos dentes, junto ao palato. Um aparelho disjuntor é dividido no centro e com uma aplicação de força de forma rápida estas duas metades se separam a medida em que o parafuso central é ativado. Com isso, ocorre a ruptura da sutura palatina e assim a arcada se expande, sendo visível através do aparecimento de diastema central entre os incisivos centrais superiores (SUZUKI et al., 2016)
Esta alternativa de tratamento é geralmente indicada para paciente em crescimento na correção de alterações transversais da maxila de forma não-cirúrgica. Em pacientes adultos, a sutura palatina tende a estar ossificada, havendo assim a necessidade de se fazer uma separação cirúrgica. Realizada em ambiente hospitalar com anestesia geral, a disjunção palatina assistida cirurgicamente torna-se um desafio, devido ao elevado número de pacientes em relutância em passar pelo procedimento.
Os mini-implantes surgiram como um recurso que torna possível a disjunção não-cirúrgica em pacientes adultos. Estes dispositivos de ancoragem permitem que os expansores sejam fixados no palato ao invés de se apoiar nos dentes. MARPE, como esta técnica é mundialmente conhecida, vem obtendo excelentes resultados bem documentados na literatura. Seu tempo de tratamento e intervalos de ativação são semelhantes a uma disjunção convencional. Os índices de inclinação dentária e recessões gengivais são menores, quando não são inexistentes, e é um tratamento menos invasivo, sendo uma ótima opção, quando indicada, para aqueles pacientes adultos que não desejam passar por uma intervenção cirúrgica (GARIB et al., 2007).
Tendo como base o exposto, o presente trabalho visa revisar a literatura a respeito da utilização do MARPE, bem como suas vantagens, desvantagens, indicações e contra-indicações.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever, por meio de uma revisão de literatura, a expansão rápida da maxila com MARPE.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Apresentar as indicações e contraindicações da utilização do MARPE; • Relatar as vantagens e desvantagens do uso do MARPE;
• Expor os possíveis locais para inserção de mini parafusos no MARPE; • Apresentar os protocolos de instalação MARPE;
3 METODOLOGIA
Para alcançar os objetivos propostos neste estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica em bases de dados tais quais: MEDLINE, LILACS, PubMed, SciELO, BIREME e Portal Capes.
Foram utilizados os seguintes descritores: “expansão da maxila”, “mini implante”, “mini parafuso” e “ancoragem”. A pesquisa também foi realizada com os mesmos descritores na língua inglesa “MARPE”, “mini implant”, “mini screw”, “anchorage”, “maxillary expansion” e “bone-borne”.
A pesquisa nas bases de dados aconteceu entre julho de 2017 e outubro do mesmo ano. Não houve restrição quanto ao período de publicação do periódico.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 SUTURA PALATINA MEDIANA
Segundo Garcez et al. (2016), é de suma importância compreender a biologia dos eventos envolvidos em procedimentos ortodônticos, ortopédicos e cirúrgicos envolvendo a sutura, bem como seus efeitos nas diferentes faixas etárias. Pois mesmo não sendo um centro de crescimento ósseo maxilar, a sutura palatina mediana responde a estímulos osteogênicos.
O processo osteogênico na sutura palatina mediana é semelhante ao crescimento e remodelação óssea providos pelo periósteo em outras superfícies ósseas e fornece os requisitos dos tecidos adjacentes por meio de estímulos externos também conhecidos como demandas funcionais (CONSOLARO, 2012).
A sutura palatina mediana possuir um padrão de maturação sobreposto e sinuoso, com margens ósseas interpostas por tecido conjuntivo denso em três a cinco camadas que representam, além da união dos processos palatinos da maxila, a união dos processos alveolares das maxilas e das lâminas horizontais dos ossos palatinos. Em decorrência disto, modificações na sutura implicam em efeitos não apenas sobre a mesma, bem como modificações nas áreas circundantes (GARCEZ et al., 2016).
Suzuki e colaboradores citaram, em um trabalho publicado em 2016, as conclusões do estudo de Mann et al. (1991) que, após analisar a idade esquelética das suturas palatinas de 186 crânios humanos, identificaram sua sequência de ossificação. Ficou definido que esta começa com a sutura incisiva, seguido pelo segmento posterior, sutura palatina transversal e finalmente é seguido pelo segmento médio da sutura. Os autores ainda afirmam que a maturação da sutura foi considerada como um fator limitante para a ERM.
4.2 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ESQUELÉTICA
Haas (1961) realizou um estudo avaliar as modificações que um expansor maxilar provocaria nas estruturas ósseas e dentárias. Para tal, selecionou 6 porcos e realizou o procedimento até obter uma abertura entre 12 e 15mm no parafuso do expansor (1,8mm por dia). Após o procedimento, radiografias e modelos de gesso foram obtidos antes, durante e após o experimento. Os animais foram sacrificados em diferentes períodos para avaliação tecidual. Após o teste em animais, o autor sentiu-se confiante em realizar o procedimento em10 pacientes com idade entre 9 e 18 anos. Modelos de gesso, radiografias panorâmica e oclusais e
telerradiografia lateral foram realizados em diferentes momentos. Aumento do perímetro do arco superior, aumento da largura nasal e abaixamento da cavidade nasal foram efeitos observados pelo autor.
Contudo, a ideia de realizar uma expansão óssea maxilar não foi preconizada por Haas. Angle, um século antes, (1860) desenvolveu o primeiro aparelho com a finalidade de realizar a expansão palatina. Naquela época, o procedimento não foi incorporado à prática ortodôntica, pois foi considerado inadequado pelos colegas do autor que, por sua vez, foram influenciados pelos medos dos médicos otorrinos. Contudo, após o trabalho de Haas (1961), o procedimento foi considerado seguro, sendo utilizado como alternativa para os casos mais complicados como má oclusão de Classe II associada à mordida cruzada posterior (SUZUKI et al., 2006).
A partir disso, abriram-se as portas para realização de novos projetos de aparelhos propostos como alternativa de tratamento para correção de más oclusões associadas à maxila atrésica, a fim de aumentar cada vez mais o seu uso, melhorando ou inovando os aparelhos já utilizados (CONSOLARO, 2012).
MacGinnis et al. (2014) descreveram o MARPE como uma modificação de um aparelho de ERM convencional, sendo que sua principal diferença é a incorporação de mini-implantes no parafuso palatal para garantir expansão do osso basal subjacente, minimizando a inclinação e expansão dento-alveolar (Figura 1). Segundo os autores, a distribuição do estresse gerado pelas forças transversais com o Hyrax convencional se propagaria, além das regiões dentoalveolares, para o complexo nasomaxilar anterior, enquanto que com o uso do MARPE os efeitos resultantes estariam concentrados mais perto do ponto de aplicação. Além disso, as forças transversais geradas pelo Hyrax convencional causariam uma maior rotação horizontal do complexo maxilar em relação ao MARPE. Ao término da pesquisa, concluíram que o estresse gerado pela expansão convencional é distribuído ao longo dos três pilares maxilares: zigomático maxilar, nasomaxilar e pterigomaxilar. Em comparação, com o uso do MARPE, há uma menor propagação para estes pilares e locais adjacentes no complexo maxilar. Também observaram que ao colocar as forças de expansão mais próximas do centro de resistência da maxila, menor inclinação ocorre.
Figura 1 - MARPE. Fonte: MacGinnis et al. 2014.
Choi et al. (2016) avaliaram a estabilidade da ERM assistida com mini-implantes em adultos jovens com deficiência transversal da maxila. Foram selecionados 14 pacientes (média de idade de 20,1 ± 2,9 anos) submetidos ao procedimento e posteriormente ao tratamento ortodôntico para a avaliação. A separação da sutura foi observada em 86,96% dos indivíduos. Em suma, os autores concluíram que esta pode ser uma modalidade de tratamento clinicamente interessante e estável para adultos jovens com deficiência transversal de maxila.
O estudo de Yilmaz et al. (2015), visando avaliar os efeitos dento-esqueléticos da expansão maxilar com suporte de mini-implante em comparação com dois tipos de métodos de expansão convencionais, contou com uma amostra de 42 pacientes com mordida cruzada uni ou bilateral que foi dividida em três grupos. No grupo 1 (média de idade de 13,2 +/- 2,1 anos), quatro mini-implantes foram colocados na região palatina e um dispositivo de expansão confeccionado em acrílico foi ligado a estes parafusos. Um aparelho de McNamara, com ancoragem apenas dentária, foi utilizado no grupo 2 (média de idade de 12,1 +/- 2,1 anos),e um aparelho de expansão com bandas (HYRAX) foi utilizado no grupo 3 (média de idade de 13,4 +/- 1,7 anos). As medidas cefalométricas, radiografias póstero-anteriores e modelos de gesso de antes e após a expansão foram avaliados estatisticamente. Os resultados obtidos foram que o ângulo ANB aumentou significativamente nos grupos 1 e 3. O grupo 1 também mostrou aumento do ângulo SNA. As medidas relativas à dimensão vertical não se alteraram com a expansão com ancoragem esquelética, mas a rotação posterior significativa foi encontrada nos grupos 2 e 3. O valor de sobremordida mostrou uma diminuição significativa no grupo 2 e 3, mas permaneceu estável no grupo 1. A diferença entre o grupo cuja expansão era ancorada esqueleticamente e os de expansão convencional, avaliando a largura maxilar, foi significativa,
indicando maior expansão esquelética no grupo 1. Os molares superiores apresentaram inclinação significativa no grupo 2 e 3, enquanto a inclinação lingual de molares foi encontrada no grupo 1. Desta maneira, concluíram que a expansão com ancoragem esquelética pode ser uma alternativa melhor à expansão convencional, particularmente em pacientes com padrões de crescimento vertical e falta de dentes de ancoragem.
No relato de caso descrito por Carlson et al. (2016), a opção de tratamento selecionada para um paciente de 19 anos de idade que apresentava constrição maxilar e mordida cruzada posterior unilateral foi um dispositivo MARPE com 4 mini implantes (figura 2). O dispositivo apresentava ranhuras de inserção a fim de garantir ajuste de precisão com os mini-implantes, garantindo que estejam em uma posição perpendicular segura. O comprimento de 11 mm foi escolhido considerando a altura de 2 mm das ranhuras de inserção, o espaço de 1 a 2 mm entre o aparelho e a superfície palatina, a espessura gengival de 1 a 2 mm e os 5 a 6 mm de osso necessários para uma mínima ancoragem. Optou-se por promover uma ancoragem bicorticaldos mini implantes no palato. A posição dos mini-implantes foi determinada com o intuito de aplicar forças laterais contra o pilar pterigomaxilar, que é um importante fator de resistência na expansão maxilar.
Figura 2 - Aparelho expansor com ancoragem esquelética. Fonte: Carlson et al. 2016.
Foi observada redução da inclinação dentária, mas a integridade do osso alveolar foi preservada. Estes resultados apoiam a ideia de que a correta escolha e aplicação do MARPE podem alcançar a expansão transversal bem-sucedida da maxila e estruturas circundantes em um paciente além da idade tipicamente considerada aceitável para ERM convencional, conforme demonstram as figuras 3 e 4 das fotografias extra e intra-orais pré e pós tratamento respectivamente. De acordo com a comparação das secções transversais de tomografia computadorizada pré e pós tratamento (figura 5), houve expansão de 4 a 6 mm das estruturas maxilofaciais, incluindo o zigomático e osso nasal. (CARLSON et al., 2016)
Figura 3 - Aparelho expansor com ancoragem esquelética. Fonte: Carlson et al. 2016.
Figura 4 - Fotografias extra e intra-orais pós-tratamento. Fonte: Carlson et al. 2016.
Figura 5 - Cortes tomográficos no (A) pré e (B) pós tratamento em relação à angulação dental Fonte: Carlson et al. 2016.
Em um caso apresentado por Cunha et al. (2017), o tratamento não-cirúrgico e sem extrações utilizando a técnica de expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes foi adotado para resolver a deficiência transversa de maxila, apinhamento das arcadas superior e inferior e má oclusão de Classe II, 1a divisão, subdivisão direita de uma paciente de 24 anos de idade. Um aparelho MARPE foi confeccionado a partir de um expansor Hyrax convencional ancorado em quatro mini-implantes (figura 6A). Após 40 dias, final do período de ativação (figura 6B), os registros demonstraram um aumento de 5,0 mm na distância intermolares, relação bilateral de Classe I de molares e caninos, resolução do apinhamento superior e inferior, linhas médias dentárias coincidentes e intercuspidação adequada. Dessa maneira, os autores puderam concluir que a técnica de ERM com ancoragem esquelética é efetiva enquanto abordagem de tratamento para resolução de discrepância transversal da maxila em pacientes adultos.
Figura 6 - (A) aparelho MARPE recém instalado e (B) ao final do período de ativação. Fonte: Cunha et al. (2017)
No relato de caso apresentado por Lee et al., em 2010, um paciente de 20 anos de idade, diagnosticado com grave discrepância transversal e prognatismo mandibular, foi tratado, antes da cirurgia ortognática de correção sagital, com um aparelho expansor fixo no palato por meio de mini implantes (MARPE), conforme apresentado na figura 7. Após um período de ativação de 6 semanas, a expansão foi alcançada com danos mínimos nos dentes e periósteo, apresentando resultados estáveis confirmados por exame clínico e radiográfico. Os autores deste estudo concluíram que o uso do MARPE é uma modalidade de tratamento efetiva usada para correção transversa da maxila e que pode eliminar a necessidade de alguns procedimentos cirúrgicos em pacientes com discrepâncias craniofaciais.
Figura 7 - Fabricação e aplicação do MARPE: (A) fabricação do aparelho sobre modelo de gesso e (B) posicionamento e instalação do aparelho.
Fonte: Lee et al. (2010)
Lin et al, (2015) avaliaram os efeitos imediatos da ERM nas alterações transversais esqueléticas e dentoalveolares em adultos jovens, comparando o uso de expansor convencional (Hyrax, apresentado na figura 8A) e de ancoragem esquelética (Expansor em C – figura 8B)
através de TCFC. Para tal, uma amostra de 28 pacientes do sexo feminino foi dividida em dois grupos de acordo com o tipo de aparelho: expansor C (média de idade de 18,1 +/- 4,4 anos) e Hyrax (média de idade de 17,4 +/- 3,4 anos). Tomografias foram realizadas antes do tratamento (T1) e 3 meses após a ERM (T2). Foram avaliadas, nos pré-molares e molares superiores, a expansão transversal esquelética e dentária, inclinação alveolar, eixo dentário, altura vertical do dente e deiscência bucal. Os autores obtiveram os seguintes resultados: o expansor C produziu uma expansão esquelética quase duas vezes maior, exceto na região do primeiro pré-molar, que apresentava pouca inclinação bucal do osso alveolar. Além disso, o padrão de expansão foi diferente entre os dois grupos, sendo triangular (base mais larga na região anterior da maxila) com o Hyrax e paralela no expansor C. O grupo Hyrax teve mais inclinação vestibular do osso alveolar e dos eixos dentários, exceto na região do segundo molar. As mudanças de altura vertical foram evidentes no segundo pré-molar no grupo Hyrax. Uma deiscência gengival vestibular significativa ocorreu no primeiro pré-molar no grupo Hyrax. Desta maneira, os autores concluíram que, para os pacientes no final da adolescência, os expansores com ancoragem esquelética produziram maiores efeitos ortopédicos e menos efeitos colaterais dentoalveolares em comparação aos expansores de Hyrax.
Figura 8 - Aplicação dos expansores (A) Hyrax e (B) Expansor em C. Fonte: Lin et al. (2015)
4.3 INDICAÇÕES
De acordo com Garcez e colaboradores (2016), a ERM com ancoragem esquelética pode ser recomendada para pacientes no estágio final de crescimento puberal, pacientes adultos com atresia maxilar e pacientes em crescimento com deficiência maxilar transversal e anteroposterior.
Segundo MacGinnis et al. (2016), o uso de aparelhos expansores com ancoragem esquelética é indicado em pacientes com suturas fusionadas. Ademais, crianças e adolescentes dolicofaciais podem se beneficiar do uso destes aparelhos ao auxiliar na prevenção de inclinação dentária e deformação óssea.
Winsauer et al. (2013) sugerem o uso de Hyrax com ancoragem em 4 ou 6 mini-implantes em adultos com atresia maxilar moderada ou severa.
Chen et al. (2016) recomendam o uso de um expansor modificado ancorado em 4 mini-implantes de 4-5mm em adolescentes em final de crescimento para se obter uma correção transversal da maxila sem impacto na inclinação dos dentes posteriores.
Cunha et al. (2017) indicam o MARPE como método a ser considerado em pacientes adultos com discrepância de modelo negativa.
Para Choi et al. (2016), o MARPE deve ser utilizado em adultos jovens quando se deseja uma correção transversal da maxila sem cirurgia, mas com resultados estáveis.
Park et al. (2017) propõem o tratamento não cirúrgico da atresia maxilar em adultos jovens com Hyrax suportado em mini-implantes.
4.4 CONTRAINDICAÇÕES
Angelieri et al. (2016) relataram que definir o tratamento adequado para expansão da maxila em pacientes mais velhos tem sido, historicamente, uma decisão difícil. Escolher entre a ERM convencional, com ancoragem esquelética ou assistida cirurgicamente depende da avaliação individual da maturação da sutura palatina mediana e, segundo os autores, as imagens obtidas através da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) podem ser boas preditoras para auxiliar nesta escolha. Por isso, realizaram um estudo a fim de classificar a maturação da sutura em estágios que vão do A até o E, definindo até qual estágio a ERM com ancoragem esquelética seria indicada. No estágio D, a fusão da sutura ocorreu no osso palatino e ainda aparece como duas linhas de alta densidade separadas por pequenos espaços de baixa densidade, enquanto que no estágio E, é perceptível uma fusão parcial da sutura na maxila e a densidade óssea parasutural é aumentada, com o mesmo nível que em outras regiões do palato. Nesses casos, apesar de ser possível visualizar o diastema interincisal promovido após o protocolo de ERM, é comprovado que não há expansão do palato, ou seja, a ERM com ancoragem esquelética seria ineficaz. Segundo os autores, a fusão das porções palatinas (estágio D) e/ou maxilares (estágio E) da sutura palatina mediana indicam que a ERM ancorada
esqueleticamente é contraindicada, sendo estes pacientes tratados de forma mais eficaz através da ERM assistida cirurgicamente (ANGELIERI et al., 2016).
Em um estudo recente, conduzido por Tonello et al. (2017), foram utilizadas TCFC para avaliar os estágios de maturação das suturas palatinas medianas de crianças entre 11 e 15 anos de idade. Sabendo que a expansão maxilar é geralmente bem-sucedida nos pacientes nesta faixa etária, os autores buscaram identificar o estágio da maturação da amostra, utilizando a classificação dos estágios de A ao E também utilizada por Angelieri et al. (2016), a fim de verificar o prognóstico de expansão maxilar rápida em pacientes mais velhos.
Como resultado, os autores obtiveram os dados de que 90,3% dos pacientes com menos de 13 anos de idade estão no estágio C, os levando a acreditar que estar no estágio A, B ou C fornece um bom prognóstico para os pacientes que precisam de ERM. Uma vez que o estágio C ainda é o mais prevalente em pacientes com idade entre 13 e 15 anos, este estudo justifica o uso rotineiro da ERM convencional nesta faixa etária.
Apesar de não considerar uma contraindicação absoluta, consideram que em pacientes que possuem um palato extremamente atrésico a instalação de expansores implantossuportados torna-se dificultada pela proximidade e angulação das cabeças dos mini-implantes. Os autores também sugerem cuidado adicional em pacientes com incisivos laterais posicionados lingualmente, devido a uma possível injúria às raízes durante a instalação dos dispositivos de ancoragem esquelética (TONELLO et al, 2017).
4.5 VANTAGENS
A Expansão Rápida da Maxila com ancoragem esquelética representa uma solução de tratamento que visa evitar a intervenção cirúrgica, quando possível. Em associação com expansores rápidos da maxila, pode aumentar os efeitos esqueléticos. (CURADO et al.; 2015; SUZUKI et al; 2016).
A MARPE aumenta os efeitos esqueléticos produzidos, pois os mini-implantes estão ancorados no osso basal da maxila, resultando em movimento ortopédico intenso com efeitos dentários minimizados (LUDWIG, 2013).
Segundo Carlson et al. (2016), o MARPE é mais vantajoso em relação à ERM convencional porque dirige as forças de expansão para a sutura palatina mediana, longe dos molares, resultando em uma correção ortopédica mais notável e com menor movimento dentário.
Para MacGinnis et al. (2014), aparelhos de ERM têm apresentado resultados clínicos satisfatórios e, muitas vezes, previsíveis quando associados a mini-implantes para se obter uma expansão esquelética mais eficaz e com efeitos dentários indesejados reduzidos.
Num estudo realizado por Feldmann e Bazargani (2017), os níveis de dor e desconforto durante a primeira semana de ERM foram avaliados através de questionário, comparando pacientes tratados com expansor Hyrax convencional e com expansor Hyrax aliado a dois mini-implantes. O protocolo de ativação foi o mesmo para os dois (2/4 de volta por dia até que as cúspides palatinas dos primeiros molares superiores contatassem as cúspides vestibulares dos primeiros molares inferiores). Foram examinados cinquenta e quatro pacientes com idade média de 9,8 anos, que apresentavam mordida cruzada uni ou bilateral e maxila atrésica. Ao término da pesquisa, os autores concluíram que embora o MARPE geralmente apresente menores achados de dor e desconforto, não houveram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. De maneira geral, ambos os tipos de aparelhos foram bem tolerados pelos pacientes na primeira semana de tratamento.
4.6 DESVANTAGENS
Segundo MacGinnis et al. (2014), as desvantagens do MARPE são: dificuldade em manter a área limpa, a invasividade dos mini-implantes e o aumento do risco de infecção. Além disso, Cunha et al. (2017) incluem o aumento do custo geral do tratamento e possíveis complicações de um procedimento cirúrgico.
4.7 LOCAIS DE INSERÇÃO DOS MINI-IMPLANTES
No método de ERM com ancoragem esquelética descrito por Garib et al. (2007), realizados em crânio seco, foram instalados dois mini-implantes ortodônticos, de 3mm de diâmetro cada, na região anterior do palato, lateralmente à sutura palatina mediana nos dois lados (Figura 9).
Em um estudo recente, realizado por Cunha et al. (2017), o aparelho MARPE foi produzido através da transferência dos primeiros molares e pré-molares em modelo de gesso para adaptar ainda mais um expansor Hyrax convencional. Em seguida, quatro grampos foram adaptados passivamente no palato e soldados na base do parafuso Hyrax, localizado anteriormente ao palato e posteriormente na área parasagital. Depois de adaptar e cimentar o aparelho MARPE, quatro mini-implantes ortodônticos (1,8 mm de diâmetro x 8 mm e 7 mm de
comprimento, para regiões anterior e posterior, respectivamente) foram colocados no centro dos grampos sob anestesia local e cobertos por um composto (figura 6).
4.8 PROTOCOLOS DE INSTALAÇÃO
Garib et al. (2007) descreveram um método de expansão rápida da maxila com auxílio de mini-implantes no palato. Os procedimentos cirúrgicos foram demonstrados em crânio seco. Dois mini-implantes ortodônticos (3mm de diâmetro) devem ser instalados na região anterior do palato (Figura 9), permitindo que o aparelho Hyrax fique justaposto e que a expansão seja ancorada esqueleticamente e nos primeiros molares permanentes (Figura 10). Segundo os autores, é importante utilizar um trans-mucoso de 1 a 2 mm. Para tal, radiografias panorâmicas e oclusal total da maxila são importantes na determinação do comprimento do parafuso a fim de evitar pneumatizações. Fatores como posicionamento radicular dos dentes e densidade óssea da maxila devem ser considerados.
Os autores puderam concluir que, apesar do método parecer potencializar a ação ortopédica da expansão maxilar, questões como velocidade da ativação do parafuso, estabilidade dos implantes diante de forças ortopédicas expansoras e o protocolo para adequada inserção dos parafusos devem ainda ser mais bem elucidadas (GARIB et al., 2007).
Figura 9 - Componentes do aparelho para ERMAI: (A) implantes de titânio, (B) parafuso para fixação, (C) anel intermediário de aço, (D) expansor tipo Hyrax e (E) bandas.
Figura 10 - Procedimento cirúrgico para instalação dos implantes para a ERMAI. Fonte: Garib et al. (2007)
Em uma revisão sistemática realizada por Winsauer et al. (2012), a respeito da espessura óssea palatal para inserção dos mini-implantes, ficou evidente que, devido à grande variabilidade individual, as tomografias computadorizadas de feixe cônico devem ser utilizadas em pacientes cuja cefalometria de rotina indica a possibilidade de insuficiência de osso ou outros fatores complicadores. A compilação também indica que a região anterior do palato, na área paramediana, 3 mm atrás do forame incisivo e de 3 a 9 mm lateral à sutura palatina mediana, geralmente fornece altura vertical do palato suficiente para inserção dos mini-implantes. Além disso, na área até 12 mm posterior ao forame incisivo e lateral de 9 a 12 mm à sutura palatina mediana, há altura óssea vertical adequada para colocação segura dos mini-implantes.
A fim de testar o nível de deformação dos componentes de três expansores híbridos (HE) comuns, observados na figura 11 (HEs; (A) WILMES-HE, (B) LUDWIG-HE, e (C) WINSAUER-HE), Walter et al. (2017) realizaram estudo in vitro. Nesta pesquisa, braços de fio simples e duplo foram testados individualmente. Mini-implantes foram inseridos 8 mm e submetidos a 6 mm de carga lateral estática contínua. Os ângulos de deformação foram medidos e os mini-implantes e pilares foram analisados por microscópio eletrônico. Os resultados obtidos foram que os braços duplos (idealmente posicionados "uns em cima dos outros") devem ser utilizados obrigatoriamente nos expansores do tipo HEs em pacientes com uma situação
óssea mais madura. Idealmente, não há fios, mas apenas acessórios de encosto, soldados a laser diretamente no corpo do parafuso de expansão. As fixações dos mini-implantes são estáveis e confiáveis até 250 N. Uma sobreposição completa do pilar na cabeça do parafuso evita o desprendimento antecipado durante o carregamento lateral máximo. Para cargas mais elevadas, os mini-implantes com diâmetros de haste internos superiores a 1,36 mm devem ser obrigatórios, visto que deformam menos. Como o sistema de transmissão de forças de braço duplo testado demonstrou grande estabilidade, os expansores de desse tipo podem representar uma opção viável, pois não têm efeitos colaterais dentários.
Figura 11 - Demonstração dos aparelhos expansores em posição. Fonte: Walter et al. (2017)
4.9 COMPLICAÇÕES
Segundo Brunetto et al. (2017), nenhuma complicação grave do MARPE foi relatada na literatura. A complicação mais frequente, geralmente associada à higiene local inadequada, é a inflamação e hiperplasia da mucosa ao redor do mini-implante. Assim sendo, visando prevenir que ocorra, é fundamental orientar o paciente sobre a importância da higiene. A hiperplasia também pode ocorrer quando não há distância suficiente do expansor e/ou dos seus fios para a mucosa, geralmente associada à dor local. Em pacientes com remodelação óssea lenta, como aqueles com diabetes tipo II, deve-se ter cuidado adicional para evitar a comunicação bucosinusal após a remoção do mini-implante.
5 DISCUSSÃO
A presente revisão de literatura buscou reunir os resultados e conclusões de diversos estudos, visando elucidar a respeito da utilização e implicações clínicas do MARPE como alternativa de tratamento para discrepâncias transversais da maxila em pacientes adultos.
A correção de deficiências transversais da maxila através da ERM convencional é bem descrita na literatura, bem como seus efeitos adversos. Em busca de minimizar a inclinação dental e expansão dento-alveolar, consequências das forças transversais geradas pelos aparelhos convencionais, vários autores sugerem a incorporação de mini-implantes a fim de promover uma ancoragem esquelética, havendo melhor propagação de forças (MACGINNIS et al., 2014; CHOI et al., 2016; YILMAZ et al.; 2015; CARLSON et al., 2016; CUNHA et al., 2017; LEE et al., 2010).
Para indicar ou contraindicar o uso da ERM com ancoragem esquelética, se faz necessário entender não apenas sobre o aparelho utilizado e seus protocolos de ativação, mas também sobre a sutura palatina mediana, importante estrutura envolvida neste processo. Possuindo padrão de maturação sobreposto e sinuoso, com união dos processos palatinos e alveolares da maxila e das lâminas horizontais dos ossos palatinos, modificações na sutura implicam em efeitos não apenas sobre a mesma, mas também nas áreas circundantes. Com sequência de ossificação iniciando na região anterior, seguindo para posterior, vários autores afirmam que é essencial determinar em qual estágio de maturação a sutura se encontra para determinar se o MARPE é um tratamento viável (GARCEZ et al., 2016; SUZUKI et al., 2016; CONSOLARO, 2012).
Alguns autores descrevem como dificultosa a definição de tratamento para discrepâncias transversais da maxila em pacientes mais velhos. Isso se deve às variações encontradas nos estágios de maturação da sutura palatina mediana, fazendo-se necessária uma avaliação individual e cuidadosa de cada paciente. Segundo a literatura consultada, as imagens de TCFC são boas preditoras para auxiliar nesta escolha. Tendo conhecimento de qual estágio de maturação o paciente se encontra, torna-se mais fácil determinar um tratamento adequado (ANGELIERI et al., 2016; TONELLO et al., 2017)
A ERM com ancoragem esquelética surge como uma alternativa de tratamento não-cirúrgico para pacientes com atresia maxilar moderada ou severa, deficiência maxilar transversal, discrepância de modelo negativa em pacientes que se apresentem nos estágios A, B ou C de maturação da sutura, assim como para crianças e adolescentes dolicofaciais. Pode também ser recomendada para pacientes no estágio final de crescimento puberal, pacientes adultos, com suturas fusionadas. (GARCEZ et al., 2016; MACGINNIS et al., 2016;
WINSAUER et al., 2013; CHEN et al., 2016; CUNHA et al., 2017; CHOI et al., 2016; PARK et al., 2017; ANGELIERI et al., 2016).
De acordo com alguns autores, a ERM com ancoragem esquelética não é indicada para pacientes que se encontram no estágio D ou E de maturação, sendo comprovado que não há expansão do palato nesses casos. Pacientes com palato extremamente atrésico também contraindicam a instalação de expansores implantossuportados, devido à dificuldade gerada pela proximidade e angulação das cabeças dos mini-implantes (ANGELIERI et al., 2016; TONELLO et al., 2017).
Quando às desvantagens do MARPE, os autores citam dificuldade na limpeza da área, podendo gerar acúmulo de resíduos, aumentando o risco de infecção, além da invasividade dos mini-implantes em comparação à ERM convencional, incluindo o custo geral do tratamento e possíveis complicações advindas da cirurgia (MACGINNIS et al., 2014; CUNHA et al., 2017). Corroborando com isto, não há relatos na literatura de complicações graves resultantes do uso do MARPE, sendo a complicação mais frequente associada à má higiene local, tal qual inflamação e hiperplasia da mucosa ao redor do mini-implante (BRUNETTO et al., 2017).
Por sua vez, as vantagens descritas na literatura incluem aumento nos efeitos esqueléticos, minimização dos efeitos produzidos nos dentes e níveis de dor e desconforto sem diferenças significativas em relação ao tratamento convencional. Além disso, o direcionamento da força de expansão utilizando ancoragem esquelética é mais voltada para a sutura palatina mediana, longe dos molares, resultando em uma correção ortopédica mais notável, com movimento dentário mínimo (CURADO et al., 2015; SUZUKI et al., 2016; LUDWIG, 2013; CARLSON et al., 2016; MACGINNIS et al., 2014; FELDMAN e BAZARGANI, 2017).
6 CONCLUSÃO
Após conclusão desta pesquisa, tornou-se claro que o MARPE é uma opção de tratamento não-cirúrgica indicada para tratar deficiências transversais da maxila em pacientes que se encontrem entre os estágios A e C de maturação da sutura palatina mediana.
Esta modalidade de tratamento apresenta, como vantagens, efeitos esqueléticos mais notáveis, minimização dos efeitos produzidos nos dentes e níveis de dor e desconforto sem diferenças significativas em relação ao tratamento convencional.
Embora não haja, na literatura, relatos de complicações graves, dificuldade na limpeza da área, invasividade dos mini-implantes, aumentado risco de infecção, aumento no custo geral do tratamento e possíveis complicações advindas da cirurgia são citados como desvantagens.
Quanto aos protocolos de instalação, alguns autores indicam a utilização de dois mini-implantes na região anterior do palato, lateralmente à sutura palatina mediana nos dois lados. Também há, na literatura, relatos de sugestão de instalação de quatro mini-implantes nas regiões anterior e posterior.
Devido à grande variabilidade individual, as TCFC devem ser utilizadas em pacientes cuja cefalometria de rotina indica a possibilidade de insuficiência de osso ou outros fatores complicadores.
REFERÊNCIAS
BRUNETTO et al. Non-surgical treatment of transverse deficiency in adults using Microimplant-assisted Rapid Palatal Expansion (MARPE). Dental Press Journal of Orthodontics. v. 22, n. 1, p. 110-25, 2017.
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MACGINNIS, M. et al. The effectsofmicro-implants assistedrapid palatal expansion (MARPE) onthenasomaxillarycomplex: a finiteelementmethod (FEM)
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SUZUKI et al. Expansão rápida da maxila assistida com mini-implantes ou MARPE: em busca de um movimento ortopédico puro. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press. v.15, n. 1, p. 110-25, 2016.
TONELLO et al. Midpalatal suture maturation in 11- to15-year-olds: A cone-beam computed tomographic study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 152, n. 1, p. 42-9, 2017
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