UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
EFEITOS DA GAMETERAPIA E DO TREINAMENTO
FUNCIONAL NO EQUILÍBRIO E NA FUNCIONALIDADE EM
PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
PATRÍCIA ALMEIDA FONTES
São Cristóvão 2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
EFEITOS DA GAMETERAPIA E DO TREINAMENTO
FUNCIONAL NO EQUILÍBRIO E NA FUNCIONALIDADE EM
PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
PATRÍCIA ALMEIDA FONTES
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Educação Física da
Universidade Federal de Sergipe como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Educação Física.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Brandão Wichi
São Cristóvão 2018
PATRÍCIA ALMEIDA FONTES
EFEITOS DA GAMETERAPIA E DO TREINAMENTO
FUNCIONAL NO EQUILÍBRIO E NA FUNCIONALIDADE EM
PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós Graduação em Educação Física da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Educação Física
Aprovada em ____/____/____ ___________________________________________________ 1º Examinador. Prof. Dr. Rogério Brandão Wichi
___________________________________________________ 2º Examinador. Prof. Dr. Dr. Silvan Silva de Araújo
___________________________________________________ 3º Examinador. Prof. Dr.ª Júlia Guimarães Reis Costa
Dedico este trabalho a minha amiga/ irmã/anjo da guarda, Tassinha, que nunca desistiu de me incentivar a fazer este mestrado e estar ao meu lado durante estes dois anos. Ao meu esposo, Robson Donato, por todo amor e companheirismo. Aos meus filhos Lara e Miguel, por serem o farol da minha vida e por me ensinarem a ser melhor a cada dia. É por vocês meus filhos que todo sacrifício vale a pena. E minha amada mãe, Zenaide, por ser minha maior fã e por me amar incondicionalmente. Sem vocês ao meu lado essa conquista não teria o mesmo gostinho
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS, por ter me dado a permissão de chegar até aqui, e por toda a força concedida na concretização desta etapa de vida. Além disso,
agradeço a Ele por todas as pessoas que cruzaram meu caminho e que estão aqui citadas, todas muitíssimo especiais.
Aos meus pais, Deraldo (in Memorian) e Zenaide, que me ensinaram a ousar, questionar e, acima de tudo, ser curiosa. Muito Curiosa!!
A meus irmãos, Patrick e Pablo, meu agradecimento especial, pois, a seu modo, sempre se orgulharam de mim e confiam em meu trabalho. Obrigada pela confiança! Ao meu orientador, Professor Dr. Rogério Brandão Wichi, agradeço, primeiramente, por ter me aceitado, sem, ao menos, me conhecer, e por ter acreditado em mim desde sempre. Obrigada pela orientação, compreensão e ensinamentos, os quais foram essenciais para o desenvolvimento desta dissertação.
Aos amigos/irmãos que o mestrado me deu, Akeline e Rural, juntos formamos uma tríade perfeita. Levarei comigo para sempre, toda ajuda, dedicação e apoio
incondicional.
Aos meus queridos alunos, Eline, Viviane, Matheus, Larissa, Nadilson, Alana, Ingredi, Luana, Igor e Iasmin, por se entregarem de corpo e alma à execução deste projeto. Vocês deram vida aos nossos planos.
A todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa, obrigada pela confiança e entrega.
À família mestrado-2016.1, pela união, amizade, risadas e companheirismo. Desde o primeiro dia de aula que agradeci ao universo por fazer parte desta turma TOP. Ao querido professor Dr. Roberto Jerônimo, por me apresentar a bioestatística e por se este “Ser Humano” Ímpar, disposto sempre a ajudar ao próximo.
Aos professores do Departamento de Educação Física por todos os ensinamentos dentro e fora de sala de aula. Que nossos almoços ás sextas-feiras se perpetuem. A Amiga e professora Drª Olga Sueli por disponibilizar os pacientes de seus projetos, para que pudéssemos concretizar o nosso.
À todos os meus amigos, de longe, de perto.... Que de alguma maneira contribuíram para a conquista desta etapa e aos amigos da confrapelomundo, por diminuírem meu stress através de nossas reuniões mensais.
“Depois de termos conseguido subir a
uma grande montanha, só descobrimos que existem ainda mais grandes
montanhas a subir” Nelson mandela
RESUMO
Introdução: A doença de Parkinson é uma doença neurológica degenerativa,
idiopática, ou seja, de origem desconhecida. É caracterizada pela diminuição da produção do neurotransmissor da dopamina, localizada predominantemente na substância negra e em regiões do cérebro envolvidas com a função motora. Os exercícios físicos na doença de Parkinson favorecem a realização de atividades funcionais como: sentar, levantar, caminhar, bem como, reduz a bradicinesia, a instabilidade postural e o índice de quedas. Objetivos: Os objetivos desta dissertação foram: (1) Revisar sistematicamente a literatura para identificar os instrumentos de avaliação de equilíbrio mais utilizados em indivíduos com doença de Parkinson; (2) avaliar e comparar os efeitos do exercício físico através da gameterapia e treinamento funcional no equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com doença de Parkinson.
Resultados: (1) Cinco são os métodos que merecem destaque por terem sido os
mais utilizados e os mais sensíveis na avaliação do equilíbrio de indivíduos com a doença de Parkinson (Time up and Go, Berg Balance Scale, Plataformas de equilíbrio e pressão, Mini-BESTest e a Falls Efficacy Scale-International); (2) Observou-se que o exercício físico através da gameterapia e treinamento funcional mostrou-se eficaz para a melhora do equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com doença de Parkinson.
Conclusões: Conclui-se, que existe na literatura uma grande variedade de testes que
buscam mensurar o equilíbrio, porém, cinco são os métodos que merecem destaque por terem sido os mais utilizados e os mais sensíveis na avaliação do equilíbrio de indivíduos com doença de Parkinson. E que o exercício físico através da gameterapia e treinamento funcional mostrou-se eficaz para a melhora do equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com doença de Parkinson, sugerindo ser uma alternativa terapêutica viável para o tratamento desta patologia.
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Exercício; Jogos de vídeo; Equilíbrio
Postural; Funcionalidade.
ABSTRACT
Introduction: Parkinson's disease is a degenerative, idiopathic neurological disease,
that is, of unknown origin. It is characterized by decreased production of the dopamine neurotransmitter, located predominantly in the substantia nigra and in regions of the brain involved with motor function. Physical exercises in Parkinson's disease favor the performance of functional activities such as: sit, stand up, walk, as well as reduce bradykinesia, postural instability and falls index. Objectives: The objectives of this dissertation were: (1) Systematic review of the literature to identify the most used balance evaluation instruments in individuals with Parkinson's disease; (2) evaluate and compare the effects of physical exercise through game therapy and functional training in the balance and functionality of individuals with Parkinson's disease.
Results: (1) Five methods are worth mentioning because they have been the most
used and most sensitive in assessing the balance of individuals with Parkinson's disease (Time Balance, (2) It was observed that physical exercise through game therapy and functional training proved to be efficient for the improvement of the balance and functionality of individuals with Parkinson's disease.Conclusions: that there is a great variety of tests in the literature that seek to measure the balance, but four are the methods that deserve to be highlighted because they have been the most used and most sensitive in assessing the balance of individuals with Parkinson's disease.And that physical exercise through game therapy and functional training has proved to be effective in improving the balance and functionality of individuals with Parkinson's disease, suggesting er a viable therapeutical alternative for the treatment of this pathology.
Keywords: Parkinson's disease; Exercise; Video games; Postural equilibrium; Functionality.
SUMÁRIO
RESUMO...vii ABSTRACT...viii 1.INTRODUÇÃO...1 2.OBJETIVOS...4 2.1.Geral...4 2.2.Específicos...4 3.REFERÊNCIAS...4 4.DESENVOLVIMENTO...7 4.1.Capítulo1(Estudo1)...7 4.2.Capítulo2(Estudo2)...23 5.CONSIDERAÇÕES FINAIS...48 ANEXO ...50 APÊNDICE ... 62ÍNDICE DE FIGURAS Estudo 1
Figura 1. Diagrama de fluxo para busca e triagem de literatura...12
Figura 2. Avaliação do risco de viés utilizando a ferramenta da colaboração Cochrane. Representação em porcentagem do risco de viés de todos estudos incluídos na revisão sistemática. ...17
Estudo 2
Figura 1. Fluxograma do estudo. Participantes recrutados nos serviços de fisioterapia e por meio de divulgações em redes sociais...29
Figura 2. Médias estimadas do medo de cair, risco de queda e equilíbrio, pré e pós-intervenção no grupo controle (C), grupo treinamento funcional (TF) e grupo gameterapia (G)...37
Figura 3. Médias estimadas do Antepé D, Retropé D, Velocidade do passo e centro de pressão, pré e pós-intervenção no grupo controle (C), grupo treinamento funcional (TF) e grupo gameterapia (G)...38
Figura 4. Médias estimadas da função motora, pré e pós-intervenção no grupo controle (C), grupo treinamento funcional (TF) e grupo gameterapia (G)...39
ÍNDICE DE TABELAS
Estudo 1
Tabela 1. Características dos estudos e das amostras...15
Tabela 2. Representação dos desfechos primários e secundários dos estudos...16
Estudo 2
Tabela 1. Médias e desvios padrão das características antropométricas e clínicas dos participantes da pesquisa no grupo controle (C), grupo treinamento funcional (TF) e grupo gameterapia (G)...36
1. INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é definida como uma doença neurodegenerativa progressiva dos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais, resultante da morte de neurônios dopaminérgicos localizados na zona compacta da substância negra. Foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James Parkinson, sendo conhecida também por Parkinsonismo ou paralisia agitante. Seus sintomas principais são: alterações tônicas, posturais e de mobilidade (Budzinska; Andrzejewski, 2014; Frazão et al., 2014).
O início do quadro clínico ocorre entre os 50 e 70 anos de idade. Sua etiologia é multifatorial e associa-se a fatores genéticos, ambientais e ao envelhecimento. A ação de neurotoxinas ambientais, a produção de radicais livres e anormalidades mitocondriais também trazem implicações na degeneração neuronal (Souza et al., 2011).
Clinicamente a DP é evidenciada por bradicinesia, distúrbios da marcha, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural. No entanto, com a progressão da doença outras alterações motoras destacam-se como: diminuição da velocidade e cadência do passo; diminuição do balanço dos braços; além de alterações não motoras como: algias, hipotensão ortostática, fadiga, depressão e demência (Heldman et al. 2011). Essas alterações levam a uma progressiva limitação física e déficit no desempenho funcional que, consequentemente, são os responsáveis pela perda progressiva de qualidade de vida (Costa et al., 2016).
A instabilidade postural em pacientes com DP se manifesta em diferentes estágios da doença, inclusive na inicial, o que leva a incapacidade física com quedas e imobilizações da marcha (Toole et al., 2005). Apesar do equilíbrio estar geralmente preservado no início da DP idiopática, têm-se mostrado maior incidência de quedas com taxas próximas a 70% nos pacientes em estágios iniciais (Smania et al., 2010).
Por ser um dos sintomas mais comuns em pessoas com DP, o déficit de equilíbrio tem como consequência danos motores ocasionados pela degeneração da via nigroestriatopalidal. A atrofia e degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, que faz com que o indivíduo encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio. O “parkinsoniano” apresenta um conflito constante devido ao processo sensitivo central, pois entra em contato com
informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exacerbadas (ChristofolettI et al., 2010).
Tais alterações são ocasionadas pelo comprometimento da interação dos sistemas responsáveis, o que determina o deslocamento do centro de gravidade anteriormente e a incapacidade de realizar movimentos compensatórios, para readquirir o equilíbrio. Decorrente disso, há uma maior predisposição a quedas, o que compromete diretamente o desempenho nas atividades de vida diária, na funcionalidade e corresponde a um dos fatores mais debilitantes da DP (Miranda, 2009).
Em função dos déficits significativos do equilíbrio postural apresentados pelos indivíduos com Parkinson, torna-se fundamental a avaliação do controle postural pautado na especificidade das intervenções terapêuticas (Goulart et al., 2005). Tais instrumentos são importantes tanto no nível clínico quanto científico, pois, permitem monitorizar a progressão da doença; a eficácia de tratamentos e drogas; bem como avaliar com acurácia o tipo de equilíbrio acometido em portadores desta doença (Scalzo et al., 2009). Após a avaliação, objetiva-se minimizar os riscos de quedas e buscar o tratamento específico para as disfunções apresentadas (Texeira, 2010).
A prática de exercício físico evita o agravamento dos sintomas motores nos indivíduos com DP, auxilia na redução da incapacidade de realizar algumas tarefas, ameniza as disfunções na marcha e no equilíbrio e diminui os riscos de quedas, tendo a finalidade de manter a independência funcional (Santos et al., 2016). Dado o exposto, o exercício físico funcional passa a ser um importante aliado no controle destas manifestações clínicas, pois possibilita o retardo do aparecimento dos sintomas, promove maior independência e melhora a qualidade de vida dos acometidos (Dias et al., 2009).
Os exercícios aeróbios e de equilíbrio também auxiliam de maneira efetiva na melhora da marcha, na diminuição do risco de quedas, na manutenção da capacidade cardiovascular, no aumento do período de efeito do medicamento, além de diminuir o estresse oxidativo (Maciel, 2010). Tais exercícios atuam como um fator neuroprotetor e colaboram para o aumento no nível de dopamina no encéfalo (Soares; Peyré, 2010). Desse modo, os exercícios funcionais com atividades proprioceptivas utilizados neste estudo se destacam no tratamento da DP, pois
melhoram a independência, a estabilidade postural e a qualidade de vida (Yamashita et al., 2012).
A gameterapia é um método terapêutico eficaz no campo da neuroreabilitação. Esta é utilizada através de jogos de videogames, que exigem a interação do sujeito com o computador em um ambiente virtual de forma extremamente realista e natural, desenvolvendo assim, sua capacidade visual, física, cognitiva, auditiva e psicológica (Cruz; Lima., 2015).Diante dos tratamentos existentes através de exercícios físicos, a gameterapia se destaca por apresentar jogos que simulam atividades esportivas e básicas de vida diária, que levam o paciente a desempenhar sua funcionalidade sem maiores riscos à saúde e melhoram sua qualidade de vida.
A intervenção precoce se torna importante para retardar a incapacidade funcional e rastrear déficits de equilíbrio e marcha (Vieira, 2014). Portanto, a gameterapia se mostra eficiente, principalmente, em relação à motivação dos pacientes, pois além do feedback visual, fornece também informações auditivas, que aumentam a percepção do ambiente durante as tarefas orientadas e ajudam no controle postural em idosos como uma forma de prevenir quedas (Junior, 2011).
Para Almeida e Bhatt (2012), a gameterapia predispõe ao favorecimento da melhoria da performance de atividades cognitivo-motoras, além de ser capaz de exercitar áreas cerebrais pertinentes à concentração, atenção, memorização, organização, criatividade, sequência lógica e aprendizagem (Galna et al. 2014).
A eficácia da gameterapia está comprovada no âmbito da reabilitação, uma vez que ela possibilita interligar os sistemas visual, auditivo, muscular e cardiovascular, todos diretamente associados à consciência corporal e ao equilíbrio, de forma lúdica e motivacional, além de enfatizar um grande potencial de interação social, já que a gameterapia pode ser utilizada por várias pessoas ao mesmo tempo. (Sousa, 2011).
Este trabalho justifica-se pela complexidade e multifatorialidade existentes no tratamento e estadiamento da DP e da necessidade de se propor novas ferramentas, protocolos e técnicas para avaliação e tratamento dos sintomas da doença de Parkinson, com os menores efeitos colaterais possíveis e, assim, proporcionar ao paciente maior independência funcional e equilíbrio.
2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral
Analisar os efeitos do exercício físico através da gameterapia e treinamento funcional no equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com doença de Parkinson. 2.2 Objetivos específicos
Revisar sistematicamente a literatura para identificar os instrumentos de avaliação de equilíbrio mais utilizados em indivíduos com DP (Estudo 1);
Investigar o efeito da gameterapia na função motora em indivíduos com DP (Estudo 2);
Inserir a Gameterapia como proposta terapêutica para a doença de Parkinson.
Comparar os efeitos da gameterapia e treinamento funcional.
3 REFERÊNCIAS
Almeida, QJ; Bhatt H. A Manipulation of Visual Feedback during Gait Training in Parkinson's Disease. Parkinsons Dis. 2012;2012:508720.
Budzinska K, Andrzejewski K. Respiratory activity in the 6-hydroxydopamine model of Parkinson's disease in the rat. Acta Neurobiol. 2014; 74: 67-81.
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Costa, ANF, Piazza L, Gregório EC, Dos Santos APM, Mesquita KGFA, Neto FR. Efeitos dos programas de exercícios físicos e fisioterapia em indivíduos com Parkinson. Revista Fisioterapia Brasil, v.17, n.1, 2016. p. 79-83.
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Frazão M, Cabral E, Lima I, Resqueti V, Florêncio R, Aliverti A, Fregonezi G. Assessment of the acute effects of different PEP levels on respiratory pattern and operational volumes in patients with Parkinson's disease. Respirat Physiol & Neurobiol. 2014; 198: 42-47.
Galna B; Jackson D; Schofield G; Mcnaney R; Webster M; Barry G; Mhiripiri D; Balaam M; Olivier P; Rochester L. Retraining function in people with Parkinson's disease using the Microsoft kinect: game design and pilot testing. Journal Neuroengineering Rehabilitation, v. 11, p. 60, 2014.
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Yamashita FC, Saito TC. Effectiveness of physiotherapy associated with a music therapy in Parkinson’s disease. ConScientiae Saúde, 2012;11(4):677-684.
4 DESENVOLVIMENTO 4.1. Capítulo 1 (Estudo 1)
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO NA DOENÇA DE PARKINSON: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
EVALUATION OF PARKINSON DISEASE BALANCE: A SYSTEMATIC REVIEW
Patrícia Almeida Fontes 1*, Akeline Santos de Almeida 1, Rodrigo Miguel dos Santos 1, Rogério Brandão Wichi1
1 Universidade Federal de Sergipe. Departamento de Educação Física. São Cristóvão, Sergipe, Brasil.
RESUMO
Introdução: A maioria dos indivíduos com doença de Parkinson apresentam um
déficit nos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal, tornando-se incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, gerando situações de quedas. A avaliação de equilíbrio desses pacientes é de suma importância tanto no nível clínico quanto científico, pois permitem monitorar a progressão da doença e a eficácia de tratamentos. Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura para identificar os instrumentos de avaliação de equilíbrio mais utilizados em indivíduos com doença de Parkinson Método: Foi realizada uma revisão sistemática durante o período de outubro a dezembro de 2017, através do levantamento bibliográfico de artigos indexados nas bases: Science Direct, Scopus, MEDLINE-PubMed, Web of Science, empregando os indicadores booleanos: Parkinson Desease OR Parkinsonism AND Postural Balance OR Dynamic Balance OR StaTic Balance OR Evaluation of the Balance. Foram utilizados como critérios de inclusão: ensaios clínicos que analisaram o equilíbrio de indivíduos com doença de Parkinson nos últimos dez anos, bem como trabalhos publicados em três idiomas (inglês, português e espanhol) independente de idade e gênero. Resultados: Foram encontrardos um total de 427 artigos, onde, após leitura e analíse criteriosa de dois revisores, finalizou-se em 15 artigos, com o total de participantes de 922 indivíduos, com idade média de 67,3 anos, duração da doença de 6,9 anos e sem padronização quanto ao tempo de diagnóstico da doença. Os métodos mais utilizados pelos estudos para avaliar o equilíbrio de indivíduos com Parkinsom foram o Time Up and Go (TUG), Berg Balance Scale (BBS), Plataformas de equilíbrio e pressão, Mini-BESTest e a Falls Efficacy Scale-International (FES-I).
Conclusão: Conclui-se que existe na literatura uma grande variedade de testes que buscam mensurar o equilíbrio, porém quatro foram os métodos que tiveram destaque nos estudos avaliados por terem sido os mais utilizados e os mais sensíveis na avaliação do equilíbrio de indivíduos com doença de Parkinson.
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) compromete o sistema nervoso central e envolve os gânglios da base e é ocasionada pela redução da dopamina, um neurotransmissor na via nigroestriatal e cortical, que interfere principalmente no sistema motor. É comum encontrarmos os primeiros achados da doença em indivíduos com idade entre 50 e 60 anos (Cholewa; Oczarskajedynak; Opala, 2013; Haase; Machado; Oliveira, 2008).
Os principais sinais e sintomas desta doença são: alterações no controle motor, tremor de repouso, acinesia, rigidez, alteração dos reflexos posturais, instabilidade, distúrbios do equilíbrio e da marcha. Além destes, pode haver comprometimento das habilidades do sistema nervoso central em relação aos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos, que são responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal (Flores; Rossi; Schmidt. 2011) (Haase; Machado; Oliveira, 2008).
O déficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns na DP devido à degeneração da via nigro-estriatopalidal. A atrofia e degeneração dos núcleos da base levam a um padrão inibitório, fazendo com que o indivíduo tenha dificuldade em manter o equilíbrio. O indivíduo com esta doença, apresenta dificuldades no processamento sensitivo central, pois entra em confronto com informações visuais e somatossensoriais íntegras. A maioria dos indivíduos com DP apresentam um déficit nos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal, tendendo a deslocar o centro de gravidade para frente. Além disso, tornam-se incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo gerando situações de quedas (Freitas et al. 2017).
A avaliação do equilíbrio na DP é realizada através de escalas que avaliam desde a condição clínica geral, incapacidades, função motora e mental até a qualidade de vida destes indivíduos. Tais instrumentos são importantes tanto no nível clínico quanto científico, pois permitem monitorar a progressão da doença e a eficácia de tratamentos e drogas (Goulart et al. 2004).
A busca por escalas que avaliam especificamente o tipo de equilíbrio que acomete os indivíduos com DP, torna-se extremamente relevante, pois através dos resultados destas, tenta-se minimizar os riscos de quedas e buscar o melhor tratamento para a disfunção apresentada (Scalzo et al., 2009). O estudo justifica-se pela necessidade de encontrar um método referenciado e utilizado pela literatura
para avaliar o equilíbrio em indivíduos com a DP, servindo como referencial para as futuras pesquisas, já que esta patologia compromete drasticamente o equilíbrio da população acometida por esta doença. O objetivo deste trabalho foi revisar sistematicamente a literatura para identificar os instrumentos de avaliação de equilíbrio mais utilizados em indivíduos com doença de Parkinson.
MÉTODOS
Esta revisão sistemática (RS) é baseada nas recomendações da colaboração Cochrane e seguiu os itens de relatório preferencial propostos para revisão sistemática e metanálises: a recomendação PRISMA. Para a pesquisa nas bases de dados, os termos de busca foram estruturados usando a abordagem de população, intervenção e resultado (PICO). A população do estudo foi: Sujeitos com DP; I: avaliação do equilíbrio; C: método para avaliar o equilíbrio O: melhora do equilíbrio estático e dinâmico.
Quatro bases de dados eletrônicas foram usadas para pesquisar documentos adequados que preenchessem o objetivo deste estudo. Foram inclusas a Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE-PubMed), Science Direct, Web of Science e Scopus, utilizando os termos de busca combinados: (( Parkinson Desease OR Parkinsonism) AND (Postural Balance OR Dynamic Blance OR Static Balance OR Evaluation of the Balance)). Durante as buscas foi selecionada a opção “todo o texto”. As pesquisas foram realizadas durante o período de outubro a dezembro de 2017 e a estratégia de busca estruturada foi projetada para identificar ensaios clínicos realizados nos últimos dez anos e que avaliassem especificamente o equilíbrio (estático e/ou dinâmico) de indivíduos com DP. Os artigos foram manualmente limitadas a estudos publicados em três idiomas: inglês, português e espanhol, independente de idade e sexo ou gênero. Foram incluídos artigos adicionais neste estudo após análise de todas as referências dos artigos selecionados. Não foi feito contato com pesquisadores, bem como, também não foi realizada busca por dados não publicados.
Seleção dos estudos
Todos os títulos de pesquisa eletrônica, resumos selecionados e artigos de texto completo foram revisados de forma independente por um mínimo de dois revisores (P.A.F, F.F.C.). Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos que apresentaram avaliação do equilíbrio em indivíduos com DP nos últimos dez anos. Os estudos foram excluídos de acordo com os seguintes critérios: qualquer outra doença que não DP, qualquer outro método avaliativo que não fosse de equilíbrio, artigos de revisão, metanálises, resumos, trabalhos de conferência, editoriais / cartas, relatos de casos (Tabela 1).
Os artigos resultantes foram analisados utilizando a ferramenta da colaboração Cochrane ( Figura 2), com o objetivo de avaliar a qualidade metodológica e o risco de viés dos estudos. Essa ferramenta foi desenvolvida entre os anos de 2005 a 2007, por um grupo de indivíduos especialistas em metodologia e revisão sistemática, composta por sete domínios que abordam: “geração da sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento de participantes e profissionais, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e outras fontes de vieses”. O ponto principal desta avaliação é a transparência do método utilizado para se avaliar do risco de viés, onde esta garante uma alta reprodutibilidade das revisões sistemáticas e impacta diretamente na qualidade das mesmas (De Carvalho et al., 2013). Desacordos sobre os critérios de inclusão / exclusão foram resolvidos com o alcance de um consenso entre os dois avaliadores e se necessário era solicitado a presença de um terceiro pesquisador.
Extração de dados
Os dados foram extraídos por dois pesquisadores, que fizeram separadamente a busca e leitura dos títulos e resumos, com o objetivo de identificar os estudos que preenchiam os critérios de elegibilidade. Em todos os estudos foram extraídos a seguinte informação: autores, ano, país, desenho do estudo, média de idade, diagnóstico da doença, instrumentos de avaliação do equilíbrio, pontuação das escalas utilizadas, resultados, limitações do estudo e conclusões.
Figura 1: Diagrama de fluxo para busca e triagem de literatura
Características dos estudos incluídos
Após a elegibilidade dos 15 artigos, os dados foram catalogados e identificados com um total de 922 participantes, com média de idade de 67,3 anos, contendo 09 indivíduos saudáveis no grupo controle do estudo de Esculier et al., (2012) e os demais abrangendo indivíduos com doença de Parkinson. Os artigos restantes eram compostos por indivíduos com DP com duração média da doença de 6,9 anos. Nenhum estudo trouxe no texto a caracterização por gênero, bem como, não houve padronização dos estudos no quesito nível de estadiamento da doença, que variou entre 1 a 5 na escala de Hoehn e Yahr, porém o estadiamento de 2 a 3
Registros identificados: SCIENCE DIRECT = 93; PUBMED = 278;
WEB OF SCIENCE = 15; and SCOPUS = 41: (n = 427)
262 estudos considerados potencialmente relevantes pela revisão do título
169 estudos considerados relevantes por título ou texto
completo
19 estudos incluídos
101 artigos excluídos por não se enquadrarem nos critérios de inclusão
93 artigos excluídos após leitura na integra
152 artigos excluídos: não relevantes por revisão de texto completo
64 artigos duplicados
4 artigos excluídos: A avaliação do equilíbrio foi encontado como
desfecho secundário e desenho do estudo fora do critério de inclusão
foi o mais predominante nos estudos (Sparrow et al. 2016; Volpe et al. 2014; Ganesan, 2010). Somente os artigos de Wong-Yu and Mak (2015) incluíram sujeitos com estadiamento de 1-5 na Hoehn e Yahr e o trabalho de Gobbi (2009) que recrutou somente pacientes com estadiamento de 1 a 3.
Na tabela 1, ficam evidenciados os métodos utilizados pelos estudos para avaliar o equilíbrio dos indivíduos com DP. Foi encontrada uma variedade de vinte escalas, onde o teste Time Up and Go (TUG), foi o mais utilizado como ferramenta avaliativa, por nove estudos (Matinolli et al., 2009; Volpe et al., 2014; Wong-Yu and Mak. 2015; Wong-Yu and Mak. 2015, Ebersbach et al., Nieuwboer et al., 2007; Esculier et al., 2012; Fernandes et al.2015 e Gobbi 2009), seguido das plataformas de equilíbrio e pressão, presente em seis estudos (Smania et al., 2010; Volpe et al., 2014; Wong-Yu and Mak. 2015, Ebersbach et al., 2008; Fernandes et al., 2015; Esculier et al., 2012 e Ganesan, 2010) e a Falls Efficacy Scale-International (Sparrow et al., 2016; Volpe et al., 2014; Nieuwboer et al., 2007; Allen et al., 2010 e Ginis, 2016).
Observou-se que quatro estudos utilizaram o Berg Balance Scale (Smania et al., 2010; Volpe et al., 2014; Ducan et al., 2015; Gobbi, 2009), assim como a Mini-BESTest (Sparrow et al., 2016; Wong-Yu and Mak. 2015; Ducan et al., 2015; Ginis, 2016), Três artigos aplicaram o Activities-Specific Balance Confidence Scale (Smania et al., 2010; Volpe et al., 2014; Wong-Yu and Mak. 2015) e o teste de caminhada de 10 metros (Nieuwboer et al., 2007; Ebersbach et al., 2008 e Esculier et al., 2012).
Dois estudos utilizaram o Functional Reach (Wong-Yu and Mak. 2015 e Nieuwboer et al., 2007) e apenas um estudo utilizou a escala de Tineti (Ebersbach et al., 2008), a five-time-sit-to-stand (Ginis, 2016); one-leg stance time (Wong-Yu and Mak. 2015); Short Physical Performance Battery (Allen et al., 2010); Freezing of Gait Questionnaire (Allen et al., 2010); BESTest (Ducan et al., 2015); Performance Oriented Mobility (Esculier et al., 2012) e o Community Balance and Mobility scale (Esculier et al., 2012). Outro resultante extremamente importante e significativo encontrado nesta RV, foi que não ficou evidente na maioria dos estudos o tipo de equilíbrio avaliado (estático/dinâmico), onde apenas um artigo relatou o tipo de equilíbrio avaliado, que foi o equilíbrio dinâmico (Esculier et al., 2012).
Na tabela 2 estão apresentados os desfechos primários e secundários, onde a capacidade motora não apresentou modificação pós intervenção nos trabalhos de
Smania et al., (2010) e Fernandes et al., (2015). No entanto a qualidade de vida no trabalho de Volpe et al., (2014) melhorou em ambos os grupos, experimental e controle; Porém o mesmo não foi encontrado no estudo de Ginis, (2016), onde esta variável no grupo experimental permaneceu inalterada, enquanto que no grupo controle deteriorizou-se. A velocidade de caminhada no artigo de MatinolliI et al., (2009), foi associada positivamente ao uso da medicação dopamina. Ficou evidenciado no trabalho de Smania et al., (2010), que o grupo experimental, no que se refere a evolução da doença, avaliado através da escala de Hoehn e Yahr, não evoluiu, o mesmo não aconteceu com o grupo controle. Ao se analisar o diário de quedas, variável esta que está diretamente ligada ao equilíbrio, Volpe et al., (2014), encontraram após intervenção, melhora em ambos os grupos. Já o questionário de congelamento de marcha, avaliado por Allen et al., (2010), só obteve progresso no grupo teste. Os estudos evidenciaram que as melhorias dos desfechos primários e secundários foram superiores nos grupos que sofreram algum tipo de intervenção
Tabela 1. Características dos estudos e das amostras Autor, ano, País Desenho
Do estudo Amostra Idade ( x±s)
Tempo de diagnóstico
da DP Instrumentos de avaliação do equilíbrio Matinolli et al,
2009 Finlândia EC simples n= 119 67.6 ± 10.3 6.0 ± 4.8 TUG
Smania et al,
2010 Itália ECR
n= 55 GT 67.64 7.41); GC 67.26 (7.18)
GT 10.39 (4.76);
GC 8.63 (5.39) BBS; ABC; CFP; Transferências Posturais. Sparrow et al.
2016 EUA
ECR
cross-over n= 23 66.7 ± 5.7 4.3 ± 3.3 MiniBESTest; FES-I Volpe et al. 2014 Itália Estudo piloto n= 34 GE = 68 ± 7
GC = 66 ± 8
GE = 7.5 ± 5.1
GC = 7.6 ± 4.63 PE; TUG; BBS; ABC; FES-I Wong-Yu and
Mak. 2015 China ECR n=70
GE 60.2±9.0 GC= 61.9±8.5
GE = 7.3±4.6
GC = 5.4±3.6 Mini-BESTest; FR; FTSTS; OLS; TUG Wong-Yu and
Mak. 2015 China ECR follow up de 12 meses
n= 83 GT = 59.4 ± 9.0; GC =62.6 ± 8.9
GT = 7.1 ± 4.3;
GC = 5.6 ± 3.8 BESTest; ABC; TUG. Nieuwboer et al. 2007 Bélgica ECR crossover aleatório n= 153
Entre 41 e 80 anos GIP 7 (4–11); GIT 8 (4–
12) TC DE 10 minutos; FR; TUG; FES-I Allen et al. 2010 Austrália ECR n= 48 GT=66±10; GC= 68 ±7 GT= 7±5; GC = 9±6 SPPB; FOGQ; FES-I.
Ducan et al. 2015 Estados
Unidos EPC n= 80 68.2 ± 9.3 NR o tempo de PD BBS; Mini-BESTest; BESTest. Ebersbach et al.
2008 Alemanha ECR
n= 27 GE=72.5±6.0; GFT=75.0±6.8
GE=7.0±3.3;
GFT= 7.5±2.7 Tinetti; TC de 10 metros; POST; TUG Esculier et al.
2012 Canadá Estudo Piloto n=20
GP = 63.5 (12.0); GS =
61.9 (11.0) GP = 8.5 (3.6)
ABC; TUG; STST; POMA; CBM; TC de 10 metros; A Kistler force platform
Ganesan, 2010 India ECR n=40 GP 58.3 (8.7); GC57.9
(8.5) GRUPO DP (3,6 anos) Posturografia dinâmica Fernandes et al.
2015 Portugal Estudo Piloto N= 15 GTU (62.3 2.9); GTD (63.4 (9.5)
GTU 7.7 (7.5);
GTD 8.8 (4.3) TUG; Plataforma de pressão
Gobbi, 2009 Brasil ECR n=34 GP(67 ± 9); GC(69 ± 8) NR BBS e TUG
Ginis, 2016 Bélgica ECR n=40 NR NR MiniBESTest; FSST; FES-I
ECR= Ensaio clínico randomizado; NR= Não relatou; GT= Grupo Teste; GC= Grupo controle; GE= Grupo experimental; GFT= Grupo Fisioterapia convencional; GP= Grupo Parkinson; GS= Grupo Saudável; GTU= Grupo tarefa única; GTD= Grupo Tarefa dupla; BBS= Berg Balance Scale; TUG= Time Up and Go; FR=
Functional Reach; PPA= Physiological Profile Assessment; ABC= Activities-Specific Balance Confidence Scale; CFP= Centro de Pressão do Pé; FES-I= Falls Efficacy Scale; PE= Posturographic Evaluation; FTSTS= five-time-sit-to-stand; OLS= one-leg stance time; TC= Teste de caminhada; SPPB= Short Physical Performance Battery; FOGQ= Freezing of Gait Questionnaire; POST= Posturografia; STST= the sit-to-stand test; POMA= Performance Oriented Mobility; CBM= Community Balance and Mobility scale; FSST= Four Square Step Test.
Tabela 2. Representação dos desfechos primários e secundários dos estudos.
Autor, ano Desfechos primários Desfechos secundários
MatinolliI et al. 2009 O GE teve score menor no teste TUG que o GC e uma VC mais lenta. O uso de dopamina foi positivamente associado à VC; Smania et al. 2010 O GE melhorou em todas as variáveis; Com o GC isso não aconteceu. GE nao evoluiu na escala UPDRS e H & Y. A;
Sparrow et al. 2016 Foram encontradas melhorias no Mini-BESTest e FES Não foram relatados
Volpe et al. 2014 GE superior ao GC para: CAIPF, BBS, ABC e FES Ambos os grupos melhoraram no DP Quetionnaire-39 e DQ. Wong-Yu and Mak,
2015
GE superior ao GC no PTI E PTT para: Mini-BESTest, FR, OLS,
FTSTS e TUG. Não foram relatados
Wong-Yu and Mak,
2015 O GT foi superior ao GC para: VM e TUG no PT6m e PT12m. Não foram relatados
Nieuwboer et al. 2007 Pequeno aumento pós intervenção para: VM, CP e TBC. A GRC reduziu em apenas 5% em congeladores.
Allen et al. 2010 Melhora do GT ao GC no risco das quedas. Houve melhora do GT em comparação com o GC no QCM. Ducan et al. 2015 Diminuição do BESTest e Mini-BESTest em 6 e 12 meses. BBS não
mudou. Não foram relatados.
Ebersbach et al. 2008 A POST Só melhorou no GE. As medidas secundárias melhoraram em ambos os grupos. Esculier et al. 2012 O GP e GS melhoraram nos testes: TUG, STST, PO e CBM. O TC de
10 m, POMA e plataforma de força só no GP. Não foram relatados
Fernandes et al. 2015 Não houve diferença entre os grupos no TUG, COPx, COPY. Não houve diferença entre os grupos na UPDRS - parte III. Ganesan, 2010 Não houve DS na Post. entre GP e GC Não foram relatados
Ginis, 2016 Ge e GC melhoraram a VM e TUG; O GE melhorou o MiniBESTest. O GE manteve a QV enquanto que o GC deteriorou-se. Gobbi, 2009 Ambos os grupos melhoraram sua mobilidade e equilíbrio. Não foram relatados
TF´s= Testes funcionais; TUG= Time Up and Go; PPA= = Physiological Profile Assessment; VC= Velocidade de caminhada; FR= Fator de risco; DP= Doença de
Parkinson; DQ= diário de quedas; GE= Grupo experiemntal; GC= grupo controle; GT= Grupo Teste; GP= Grupo Parkinson; GS= Grupo saudável; H & Y. A= Hoehn e Yahr; FES= Falls Efficacy Scale; CAIPF=centro da área de influência da pressão fechada; BBS= Berg Balance Scale; ABC=Activities-Specific Balance Confidence Scale; PTI= pós-treinamento imediato; PTT= pós-treinamento tardio; PT6m= pós-treinamento 6meses; PT12m= pós-treinamento 12meses; QV= Qualidade de Vida;
GRC= grau de congelamento; FR= Functional Reach; OLS= one-leg stance time; FTSTS= five-time-sit-to-stand; VM=Velocidade de marcha; QCM= Questionário de
congelamento de marcha; CP= comprimento do passo; TBC= e testes de balanço cronometrado; POST= Posturografia; CBM= Community Balance and Mobility scale; TC= Teste de caminhada; PO= Posição unipodal; POMA= Performance Oriented Mobility; COP= velocidade e a trajetória do baricentro; DS=Diferença significativa.
Qualidade Metodológica
Ao se utilizar aferramenta da colaboração Cochrane, que avalia o risco de viés, observou-se houve uma predominância de estudos com alta qualidade metodológica, com desenhos experimentais, protocolos reprodutíveis e baixo risco de viés (Sparrow et al. 2016; Wong-Yu and Mak. 2015; Nieuwboer et al., 2007; Allen et al., 2010; Fernandes et al., 2015; Smania et al., 2010; Volpe et al., 2014), seguido de duas pesquisas com risco incerto (Ducan et al., 2015 e Ebersbach et al., 2008;) e dois estudos com alto risco de viés e baixa qualidade metodológica (Ginis, 2016; Matinolli et al., 2009).
Figura 2. Avaliação do risco de viés utilizando a ferramenta da colaboração Cochrane. Representação em porcentagem do risco de viés de todos estudos incluídos na Revisão sistemática.
Discussão
Os resultados encontrados nesta revisão sistemática destacam existir uma grande variedade de ferramentas utilizadas para se avaliar o equilíbrio de indivíduos com DP. Das vinte escalas encontradas, quatro tiveram destaque por serem instrumentos com propriedades psicométricas bem estabelecidas: o teste “Time Up and Go” (TUG), a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), as plataformas de força e pressão e a Falls Efficacy Scale-International- FES-I.
O TUG é um teste rápido, simples, útil e prático, aplicado sem a necessidade de equipamentos especiais e muito utilizado para verificar a mobilidade funcional do geronte e a mudança clínica deste ao longo do tempo. O teste avalia a velocidade de execução, realização de tarefas comumente realizadas no seu dia a dia (Podsialo e
Richardson, 1991). Nesta revisão sistemática, os achados mostram que quatro estudos obtiveram melhora do TUG, ao final do protocolo, somente no grupo experimental (Matinolli et al., 2009; Volpe et al., 2014; Wong-Yu and Mak. 2015 e o Nieuwboer et al., 2007) e três evidenciaram melhora em ambos os grupos: experimental e controle (Ebersbach et al., 2008; Esculier et al., 2012 e Fernades et al., 2015). Corroborando os achados desta revisão, Rodrigues et al., (2016) avaliaram em seu estudo a segurança e reprodutibilidade do TUG em idosos hospitalizados e concluíram que ele é um teste eficiente na predição de quedas em idosos, visto que existe uma relação direta entre a ocorrência de quedas e sua classificação de acordo com o teste. Contradizendo os achados, Campos et al., (2013) que afirmam que o TUG não é um teste sensível para identificar risco de quedas em idosos. O presente estudo ratifica os resultados encontrados por Rodrigues et al., (2016) e Podsialo e Richardson, (1991), por entender que o TUG é um teste prático, rápido e fácil de se executar, além de reproduzir uma atividade funcional cotidiana.
Segundo Alfieri et al., (2010), o EEB é um instrumento validado e confiável para avaliar o equilíbrio de idosos brasileiros. Este constitui-se por uma escala de quatorze tarefas, que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico, tais como alcançar, girar, permanecer em pé, levantar-se e fazer transferências. A pontuação varia de 0-4, totalizando um máximo de 56 pontos, ou seja, quanto maior a pontuação obtida melhor o equilíbrio. Godi et al. (2013) tiveram como objetivo comparar o desempenho psicométrico entre o Mini-BESTest e a EEB e concluíram existir altos níveis de confiabilidade e validade em ambas as escalas para medir a função de equilíbrio e sua mudança ao longo do tempo. Corroborando com o estudo de Godj et al. ( 2013), Scalzo et al.(2009) afirmam que a escala de Berg é um instrumento eficaz para avaliar o equilíbrio de pacientes com DP e que atua na correlação da gravidade dos sintomas, no estágio da doença e no nível de independência, resultado este que pode ter influenciado três estudos desta revisão a escolher esta escala como método avaliativo em indivíduos com DP em diferentes estágios e níveis diversos de limitações funcionais (Smania et al., 2010; Volpe et al., 2014; Ducan et al., 2015).
Os estudos, nos quais os indivíduos com Parkinson foram submetidos à avaliação através das plataformas de força e pressão, revelaram que ao usar a posturografia não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos: experimental e contole (Ebersbach et al., 2008; Ganesan, 2010; Fernandes et al., 2015). Entretanto, no estudo de Esculier et al., (2012), onde foram avaliados
indivíduos com DP e indivíduos normais, a melhora do equilíbrio só foi evidenciada através da plataforma de força no grupo Parkinson. Portanto, pode-se sugerir que este método, por ser extremamente sensível, acurado e tecnológico, promova uma grande aplicabilidade e sensibilidade deste método na avaliação do equilíbrio em indivíduos com alta instabilidade postural e risco de quedas.
O medo de vir a cair pode gerar inúmeros transtornos na vida do indivíduo com DP, pois pode levá-lo à perda de independência, diminuição das atividades de vida diária, imobilidade, diminuição do equilíbrio, da força muscular e, como consequência, aumentar o risco de quedas. Nesta revisão sistemática, cinco estudos (Sparrow et al. 2016; Volpe et al. 2014; Nieuwboer et al. 2007; Allen et al. 2010 e Ginis, 2016) se propuseram a utilizar a escala FES-I, que é um teste adaptado culturalmente para a população brasileira, com um questionário simples que simulam atividades cotidianas da população, onde estes devem relatar sua preocupação em cair (Sousa et al. 2016). Estes fatores elencados por Souza et al. 2016, torna esta escala avaliativa atrativa como ferramenta coadjuvante da avaliação do equilíbrio, pois envolve questões não só físicas, mas também emocionais.
No tocante aos desfechos secundários, os artigos também avaliaram a capacidade motora-UPDRS III, qualidade de vida; velocidade de caminhada; escala de progressão da doença-Hoehn e Yahr; diário de quedas; questionário de congelamento de marcha e resposta postural, limite de estabilidade e orientação sensorial.
Os artigos incluídos nesta pesquisa discordaram quanto à apresentação dos desfechos secundários, onde a grande maioria nada relataram além de apresentarem resultados em gráficos sem os valores das médias e os desvios-padrão. Ressaltam-se como pontos positivos uma busca abrangente na literatura, pautada nos últimos dez anos, e somente com artigos que realizaram ensaios clínicos.
CONCLUSÃO
Conclui-se que as escalas: Time Up And Go, Plataformas de equilíbrio e pressão, Berg Balance Scale e a Falls Efficacy Scale-international foram o métodos mais utilizados para avaliar o equilíbrio de indivíduos com doença de Parkinson.
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4. DESENVOLVIMENTO
4.2. Capítulo 2 (Estudo 2)
EFEITOS DA GAMETERAPIA E DO TREINAMENTO
FUNCIONAL NO EQUILÍBRIO E NA FUNCIONALIDADE EM
PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
Patrícia Almeida Fontes 1*, Akeline Santos de Almeida 1, Rodrigo Miguel dos Santos 1, Rogério Brandão Wichi1
1 Universidade Federal de Sergipe. Departamento de Educação Física. São Cristóvão, Sergipe, Brasil.
RESUMO
Introdução: A Doença de Parkinson é uma doença do Sistema Nervoso Central, crônica
e progressiva, caracterizada pela morte dos neurônios dopaminérgicos e identificada por sintomas motores como: bradicinesia, distúrbios de marcha, rigidez e alta instabilidade postural. A gameterapia e o treinamento funcional surgem como uma proposta terapêutica não farmacológica inovadora no tratamento desta doença. Objetivo: Analisar os efeitos do exercício físico através da gameterapia e treinamento funcional no equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com doença de Parkinson. Método: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, controlado e duplocego, composto por 34 sujeitos, distribuídos aleatoriamente em três grupos: 12 indivíduos no grupo gameterapia (G), 12 indivíduos no grupo treinamento funcional (C) e 10 no grupo sem intervenção (SI). Todos os grupos foram submetidos a uma avaliação pré e pós-intervenção utilizando os instrumentos: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson, Timed Up and Go, Escala de Equilíbrio Funcional de Berg, Baropodometria e a Falls Efficacy Scale-International. A intervenção foi realizada 3 vezes por semana, com 60 minutos de duração, totalizando doze sessões. Os dados foram analisados através da ANOVA fatorial para medidas repetidas, seguido de post hoc de Sidak. A significância estatística adotada foi p<0,05.
Resultados: Verificou-se que o exercício físico, através do grupo Gameterapia e
Treinamento Funcional, melhorou a função motora [(G): p ≤ 0,01)] [(TF): p ≤ 0,01)] e o equilíbrio [(G): p ≤ 0,01)] [(TF): p = 0,002)] após intervenção, porém no que se refere ao risco de quedas e mobilidade dos membros inferiores, permaneceram inalterados após intervenção[(G): p = 0,712)] [(TF): p = 0,368)]. O risco de queda aumentou somente para o grupo de indivíduos que não sofreram intervenção física [(SI): p = 0,009)]. Conclusão: O exercício físico através da gameterapia mostrou-se superior para a melhora do equilíbrio e funcionalidade em indivíduos com doença de Parkinson quando comparado ao treinamento funcional. Porém é importante citar que o grupo exercícios funcionais também promoveram alterações significativas para as mesmas variáveis, sugerindo que ambas as técnicas são uma alternativa terapêutica viável para o tratamento desta doença.
Descritores: Doença de Parkinson; Equilíbrio Postural; Terapia por exercício; Terapia
ABSTRACT
Introduction: Parkinson's disease is a chronic and progressive central nervous system
disease characterized by the death of dopaminergic neurons and identified by motor symptoms such as bradykinesia, gait disorders, stiffness and high postural instability. The game therapy and the functional training appear as an innovative non-pharmacological therapeutic proposal in the treatment of this pathology Objective: To analyze the effects of physical exercise through game therapy and functional training in the balance and functionality of individuals with Parkinson's disease. Methods: This was a randomized, controlled, blind trial of 34 subjects randomly divided into three groups: 12 subjects in the game therapy group (G), 12 individuals in the functional training group (TF), and 10 in the control group (C). All groups were submitted to a pre- and post-intervention evaluation using UPDRS, Timed Up and Go, Berg Balance Scale, Baropodometry and Falls Efficacy Scale-International. The intervention was performed 3 times a week, with 60 minutes duration, totaling twelve sessions. Data were analyzed using factorial ANOVA for repeated measures, followed by Sidak post hoc. The statistical significance was set at p <0.05.
Results: It was verified that physical exercise, through the group Game therapy and
Functional Training, improved the motor function [(G): p ≤ 0.01)] [(TF): p ≤ 0.01)] and the balance [ (G): p ≤ 0.01)] [(TF): p = 0.002)] after intervention but with regard to the risk of falls and mobility of the lower limbs remained unchanged after intervention [(G): p = 0.712)] [(TF): p = 0.368)]. The risk of falls was only increased for the group of individuals who did not undergo physical intervention [(C): p = 0.009)]. Conclusion: Conclusion: Physical exercise through game therapy proved to be superior for improving balance and functionality in individuals with Parkinson's disease when compared to functional training. However, it is important to mention that the functional group also promoted significant changes for the same variables, suggesting that both techniques are a viable therapeutic alternative for the treatment of this pathology.
Keywords: Parkinson's disease; Postural balance; Exercise therapy; Therapy computer
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa do sistema nervoso central, envolvendo os gânglios da base, causada pela redução da dopamina, que é um neurotransmissor na via nigroestriatal e cortical, interferindo principalmente no sistema motor (Cholewa; Boczarskajedynak; Opala, 2013). É comum encontrar os primeiros sintomas da doença em indivíduos com idade acima dos 60 anos de idade (Haase; Machado; Oliveira, 2008).
Esta é uma das doenças neurológicas mais comuns e intrigantes dos dias de hoje. Estima-se uma prevalência de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes, com distribuição universal e que atinge todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente 1% da população mundial com idade acima de 65 anos tem a doença. Só no Brasil, estima-se que cerca de 200 mil pessoas sofram com o problema (Ministério da Saúde, 2014).
Clinicamente a DP caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Além disso, os pacientes com esta doença podem apresentar alterações musculoesqueléticas como fraqueza e encurtamento muscular, alterações neurocomportamentais como demência, depressão com tendência ao isolamento e comprometimento cardiorrespiratório, o que interfere diretamente na performance funcional e independência destes indivíduos (Miranda, 2009).
O déficit de equilíbrio é um dos sintomas que mais acometem pessoas com DP, como consequência dos danos motores ocasionados pela degeneração da via nigroestriatopalidal. A atrofia e degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o indivíduo encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio. O “parkinsoniano” apresenta um conflito constante devido ao processo sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestibulares exacerbadas (Christofoletti et al., 2010).
Estes indivíduos com DP apresentam maior probabilidade de quedas em relação aos idosos saudáveis. As dificuldades apresentadas na marcha e no equilíbrio impactam significativamente em sua qualidade de vida e as quedas frequentes estão associadas a gravidade da doença. Consequentemente, ocorrem maiores limitações das atividades de
vida diária (AVD), restrição no convívio social e redução da qualidade de vida reforçados pelo sentimento de medo e insegurança. Assim, a avaliação do equilíbrio em indivíduos com DP é importante por orientar quanto ao processo de reabilitação (Almeida, 2015).
Na tentativa de minimizar as repercussões da instabilidade postural na DP, evidencia-se que a realização do exercício físico, em associação a terapia farmacológica, pois este, promove vantagens benéficas para o indivíduo com DP e por isso, torna-se fundamental na promoção da saúde, melhora das habilidades motoras, na performance de atividades da vida diária, além de postergar a evolução da doença (Santos et al., 2010).
A prática de exercício físico regular nestes indivíduos possibilita o retardo do aparecimento dos sintomas, promovendo maior independência funcional e melhora na qualidade de vida dos acometidos. Como também possibilita uma melhora na oxigenação e no aporte de glicose cerebral, favorece a neuroplasticidade e intensifica a produção de dopamina. Desta forma, as funções cognitivas, estruturais e cerebrais são beneficiadas, promovendo consequentemente melhora psicológica, cognitiva e motora destes indivíduos (Silva, 2011; Gonçalves et al., 2011).
Portanto, o exercício físico mostra-se como recurso terapêutico não farmacológico fundamental desde os primeiros sintomas da DP, tendo como base os exercícios funcionais, que promovem manutenção dos músculos, preservação da mobilidade, melhora da marcha e equilíbrio (Almeida et al., 2015).
O treinamento funcional é caracterizado como exercícios físicos que tem como objetivo aumentar o desempenho dos indivíduos na realização de suas atividades de vida diária (La Scala et al., 2017). Esta modalidade de exercício não necessita de equipamentos, mas sim, de treinamentos que levam em consideração o desempenho funcional, como: ficar em ortostase, caminhar, puxar, empurrar, agachar e rolar. Esta modalidade de exercício baseia-se sempre na frequência de treinamento; volume das sessões, intensidade e densidades; relação entre duração do exercício e intervalo de recuperação e organização das tarefas (Silva-Grigoletto et al., 2014)
Outra forma de exercício muito utilizada nos dias atuais é a gameterapia, também conhecida como exergames, que constitui um avanço importante para o campo da neurorreabilitação (Pereira et al., 2018). Esta técnica promove importantes estímulos ao paciente, proporcionando a este um feedback que incentiva e impulsiona sua melhora funcional e é considerada uma das mais inovadoras e promissoras tecnologias aplicadas
